Lingkungan, Keselamatan, dan Kesehatan Kerja (LK3) Checklist Bulanan

Operasional Gudang, Perumahan, dan Fasilitas Umum

Page 1 of 2

Lokasi :………………………………….. Departement :……………………………..

Diispeksi Oleh :…………………………………. Tanggal :……..……………………….

No Checklist Y N Comments / Actions

KANTOR
1 Secara umum: apakah seluruh ruangan kantor bersih & rapi?
2 Kebijakan Perusahaan dan HIV/AIDS sudah terpasang dan mudah terlihat?
3 Struktur organisasi ada, di-update & ditempatkan pada lokasi yang mudah dilihat?

4 Apakah struktur P2K3 ada, di-update & ditempatkan pada lokasi yang mudah dilihat?
5 Struktur Team Tanggap Darurat ada, diupdate & mudah dilihat?
6 Apakah semua kabel-kabel tertata dengan baik & rapi?
7 Apakah tempat sampah tersedia & memadai di seluruh lingkungan kantor?
8 Apakah toilet dalam kondisi bersih?
9 APAR tersedia dan dalam kondisi baik (penempatan, tinggi, tanda segitiga, dan bukti
inspeksi)
10 Apakah tersedia peta, jalur evakuasi, dan tempat berkumpul dalam keadaan darurat?
Persentase Pemenuhan
GUDANG PESTISIDA
1 Apakah semua bahan pestisida/herbisida disimpan terpisah dengan material lain
terutama makanan?
2 Apakah alat pelindung diri (APD) tersedia di depan pintu masuk dan dalam kondisi
yang siap pakai (tidak rusak)?
3 Apakah tersedia air pencucian / emergency shower dalam jumlah yang cukup ?
4 Apakah tersedia alat pembersih tumpahan (Spill Kit) dalam jumlah yang memadai ?

5 Apakah kondisi gudang tidak berbau pestisida dan fentilasi yang cukup memadai?

6 Apakah terdapat tanggul pengaman jika terjadi tumpahan?

7 Apakah bahan kimia dilengkapi dengan MSDS/Lembar Keselamatan Bahan?

8 APAR tersedia & dalam kondisi baik (penempatan, tinggi, tanda segitiga, dan
inspeksi)?
9 Apakah terdapat safety sign yang memadai seperti (Dilarang masuk yang tidak
berkepentingan, tanda/symbol bahaya berbahaya, dan lain-lain yang relevan)?
10 Apakah semua kemasan pestisida dalam keadaan tertutup rapat?
Persentase Pemenuhan
GUDANG/TEMPAT PENYIMPANAN PUPUK
1 Apakah pupuk terlindungi dari hujan dan sinar matahari?

2 Apakah tidak terdapat ceceran pupuk di lantai penyimpanan?

3 Apakah dilakukan pemisahan berdasarkan jenis / tipe pupuk?
4 Apakah tumpukan ketinggian penumpukan pupuk < 5 m ?
5 Apakah terdapat tanda-tanda/simbol bahan berbahaya dan MSDS yang memadai?

6 Apakah pupuk tidak langsung menyentuh lantai / tanah dan diberi galangan/pallet?
 Lingkungan, Keselamatan, dan Kesehatan Kerja (LK3) Checklist Bulanan
Operasional Gudang, Perumahan, dan Fasilitas Umum
Page 2 of 2

Persentase Pemenuhan
RUMAH GENSET
1 Apakah rumah genset dalam kondisi bersih, rapi dan tidak ada tumpahan bahan
bakar/oli di dalam rumah dan di sekeliling rumah genset?
2 Apakah lantai lokasi atau dibawah mesin genset terdapat penampung jika terjadi
tumpahan oli atau bbm?
3 Apakah tidak ada kerusakan pada rumah genset dan lantai rumah genset ?
4 Apakah ada tanda / simbol areal berbahaya sepert, Dilarang Masuk yang tidak
berkepentingan, areal wajib menggunkan pelindung telinga, dan bahaya kebakaran di
rumah genset?
5 Apakah operator dilengkapi dengan pelindung telinga?
Persentase Pemenuhan
PERUMAHAN
1 Apakah tidak terdapat sampah berserakan di perumahan?

2 Apakah terdapat tempat/tong sampah yang memadai?

3 Apakah tidak terdapat pembakaran sampah?
4 Apakah drainase/parit bebas dari sampah atau tidak terdapat genangan air?

5 Apakah septik tank dalam kondisi baik dan tidak ada kebocoran/rusak?

6 Apakah secara umum kondisi perumahan memadai dan dalam kondisi baik?
7 Apakah lokasi Tempat Pembuangan Sampah minimal berjarak 50 meter dari
perumahan dan sungai alam?
8 Apakah fasilitas umum seperti sarana olah raga, Tempat Penitipan Anak, rumah
ibadah, dan klinik tersedia dan memadai?
Persentase Pemenuhan

RATA-RATA PERSENTASE SEMUA PARAMETER

Diinspeksi Oleh, Diketahui Oleh, Diperiksa Oleh, Disetujui Oleh,

HSE Wilayah.... Asisten Lapangan Estate Manager GEM Wilayah...