Form Inspeksi Bangunan

Tanggal :
Waktu :
Inspector :
KONDISI
NO. ITEM CHECK KETERANGAN
BAIK TIDAK
A. Gedung Office
Apakah Kebersihan kantor sudah
1
terlaksana?

Apakah Pencahayaan ruangan sudah

2
cukup memadai?

3 Apakah kondisi Lantai tidak licin?

Lemari arsip dalam keadaan aman dan

4
rapi?

Apakah didalam kantor terdapat poster

5
K3?

6 Ada No. Darurat yang bisa dihubungi?

Karyawan mengetahui prosedur

7
keadaan darurat?

Apakah APAR mudah diakses, mudah

8
ditemukan, dan dalam jangkauan?

apakah seluruh kabel listrik dalam

9
kondisi yang aman?

Apakah panel listrik terdapat label

10
tanda bahaya?

11 Kabel listrik tidak ada yang rusak?

Apakah bahan kimia disimpan dengan

12
benar dan aman ?

13 Apakah terdapat tanda emergency exit?

Apakah tempat sampah dalam keadan

14
tertutup?
 Apakah sampah dipisahkan sesuai
15
dengan jenisnya?

16 Apakah kebersihan toilet terjaga?

B. Dermaga

Seluruh area kerja (lantai, pakaian,

sanitasi, dan lingkungan kerja sudah
1
bersih dan dinyatakan aman dan
nyaman??

Tidak ada bahan berbahaya

2
tumpahan/cairan?

Apakah Bahan muda terbakar, puing-

puing dan sampah disimpan dengan
3
aman dan dibuang dari area tempat
kerja sesegera mungkin?
a. Semua kotak panel listrik switch
diberi label untuk tujuan penggunaan?
4
b. Apakah panel listrik dalam
kondisi yang aman?

Apakah rambu-rambu keselamatan

5
jelas?

Apakah tempat sampah dalam keadaan

6
tertutup?

Apakah ada APAR, Kotak P3K, jalur

7
evakuasi jelas?

Apakah karyawan menggunakan APD

8
lengkap?

C. Toilet

1 Apakah toilet dalam keadaan bersih?

2 Apakah penerangan cukup?

Apakah lantai bebas dari tumpahan,

3 tidak licin, dan tidak ada ceceran cairan
didalam ruangan?

4 Adakah poster HSE

5 Apakah sirkulasi udara lancar?

 5 Apakah sirkulasi udara lancar?

Apakah tempat sampah dalam keadaan

6
tertutup?

Apakah tedapat serangga dilingkungan

7
sekitar toilet?

D. Gudang
Apakah penumpukan barang sudah
1
sesuai dengan prosedur?

Apakah kondisi lantai dalam keadaan

2
aman?

Apakah kebersihan tempat kerja

3
terjaga?

4 Apakah penerangannya memadai?

5 Apakah sirkulasi udaranya lancar?

6 Apakah tersedia APAR diarea gudang?

Apakah terdapat kotak P3K didalam

7
area gudang?

Apakah terdapat jalur evakuasi didalam

8
gudang?

Apakah kebersihan tempat kerja

9
terawat?

10 Apakah dinding mengalami keretakan?

Apakah atap kidak mengalami

11
kerapuhan?

E. Lingkungan

Bagaimana kondisi tanah di lingkungan

1
sekitar perusahaan?

Apakah rambu-rambu keselamatan

2
jelas?

3 Adakah tumpahan minyak pada tanah?

Apakah dihalaman gedung terdapat

4
hydran?

Apakah jalan dibedakan antara pejalan

5
kaki dan untuk kendaraan berat?

6 Apakah terdapat KIPS?

 7 Apakah kebersihan lingkungan terjaga?

F. Hasil Temuan lain

Inspector, Mengetahui,

Civil Group Leader HRGS Sec. Head