FORMULIR INSPEKSI K3 DAN LINGKUNGAN

Tanggal :
Waktu :
Inspektor :
Unit :

CEKLIS
NO. ITEM CHECK LOKASI TEMUAN
YA TIDAK
A.    Keselamatan dan Keamanan
1 Apakah setiap staf memakai ID card?

2 Apakah setiap outsourcing memakai ID card?

Apakah setiap penjaga pasien menggunakan

3
kartu tunggu pasien?

Apakah terdapat pengunjung diluar jam

4
besuk?

Bila ada pengunjung di luar jam besuk

5
apakah memakai kartu visitors?

6 Ada terdapat daftar nomor darurat?

Apakah staf menggunakan APD yang

7 lengkap dan sesuai dengan resiko
pekerjaannya?

8 Apakah ketersediaan APD cukup?

9 Apakah terdapat CCTV?

Apakah security memiliki catatan pengunjung

10
yang berkunjung di luar jam besuk?

11 Apakah unit memiliki SPO K3?

12 Apakah ruangan sudah menerapkan 5R?

13 Apakah sampah ditempatkan sesuai jenisnya?

14 Apakah safety box sudah sesuai standar?

Apakah staf sudah mengetahui alur pelaporan
15
insiden?
Apakah staf sudah menggunakan
16 perlengkapan dan peralatan kerja yang
sesuai?
Apakah housekeeping/kebersihan ruangan
17
terjaga?
Apakah ruangan bebas dari kegiatan
18
renovasi?
Bila terdapat renovasi/kontruksi/demolish
19 apakah sudah ada pembatas/cover terhadap
area renovasi?

Apakah dalam sebulan terakhir ada kasus

20 kecelakaan kerja yang terjadi pada staf atau
pengunjung ruangan?

21 Apakah ada poster K3 di ruangan?

 22 Apakah lantai toilet licin?
Terdapat poster/sign bila di ruangan terdapat
23 ruangan yang butuh APD ketika bekerja di
dalamnya

Ketinggian monitor komputer telah sesuai

24
dengan meja kursi staf

Tersedia cukup ruang untuk lalu lalang bagi

25
staf, pengunjung dan pasien
Papan saklar dan peralatan listrik dalam
26
kondisi aman
Peralatan listrik terletak di tempat aman dan
27 bebas dari kerusakan (longgar, patah, panas
berlebih)
Apakah dokumen ruangan sudah tersusun
28
dengan rapi?
B. Pengelolaan Bahan Beracun dan Berbahaya

Apakah B3 sudah disimpan di tempat

29
penyimpanan tersendiri?

Apakah tempat penyimpanan B3 sudah

30
standar?
Apakah terdapat nama dan label di tempat
31
penyimpanan B3?
Apakah terdapat data inventaris B3 yang
32
disimpan di tempat penyimpanan?

33 Apakah semua B3 sudah dilengkapi MSDS?

Apakah terdapat logbook/catatan penggunaan

34
B3?

35 Apakah setiap B3 sudah diberi label?

Apakah terdapat prosedur keselamatan bila

36
terjadi paparan B3 ke petugas?

Apakah tempat penyimpanan B3 terlindung

37
dari hujan dan sinar matahari langsung?

Apakah ruangan tempat penyimpanan B3

38
terdapat sistem ventilasi/exhaust?
Apakah penyimpanan B3 tidak tergabung
39
dengan bahan/alat lain?
Apakah tempat penyimpanan B3 sudah diberi
40
alas/diatas palet/tergantung?
Apakah B3 sudah tersusun rapi di
41
penyimpanan?
Apakah B3 sudah dipisah sesuai dengan
42
klasifikasi dan bahayanya masing-masing?
Apakah bahan B3 yang disimpan tidak
43
expired?
Apakah lokasi tempat penyimpanan B3
44 terpisah dan tidak semua orang bisa
mengaksesnya?
 Apakah lokasi tempat penyimpanan B3 bebas
45
banjir dan kebocoran?

Apakah seluruh bahan B3 sudah memuat

46
identitas pada kemasannya?

Apakah bahan B3 dalam kondisi baik, tidak

47
bocor dan rusak?
Apakah tempat penyimpanan B3 memiliki
48 penutup yang kuat untuk mencegah
tumpahan?

Apakah jumlah B3 di tempat penyimpanan

49
sesuai dengan logbook?
Apakah ruangan memiliki regulasi yang
50
berkaitan dengan B3?
Apakah ruangan memiliki spillkit yang
51
lengkap?
Apakah seluruh staf sudah bisa menggunakan
52
spillkit?
53 Apakah kebersihan area B3 sudah baik?
Apakah limbah B3 sudah dibuang sesuai
54
standar?
Apakah limbah B3 sudah dipisahkan sesuai
55
jenisnya?
Apakah ruangan sudah bebas dari tumpahan
56
B3?
C. Kewaspadaan Bencana
Apakah regulasi yang berkaitan dengan
57 kewaspadaan bencana ada dan sudah dimiliki
unit?
Apakah ada poster terkait kewaspadaan
58
bencana?

Apakah setiap ruangan sudah memiliki

59
mapping jalur evakuasi?

Apakah ruangan sudah memiliki stiker

60
penunjuk arah evakuasi?

Apakah jalur evakuasi sudah bebas

61
hambatan?

Apakah semua staf sudah mendapatkan

62 pelatihan/edukasi/simulasi penanggulangan
bencana?

Apakah staf sudah mendapatkan pelatihan

63
evakuasi pasien?

Apakah staf sudah mengetahui prosedur bila

64
dibunyikan code red?

Apakah staf sudah mengetahui prosedur bila

65
dibunyikan code green?
 Apakah staf sudah mengetahui prosedur bila
66
dibunyikan code pink

Apakah staf sudah mengetahui prosedur bila

67
dibunyikan black?

Apakah staf sudah mengetahui prosedur bila

68
dibunyikan code grey?

D. Proteksi Kebakaran

Apakah staf sudah mendapatkan pelatihan

69
penanggulangan kebakaran?

Apakah staf bisa menggunakan alat pemadam

70
api ringan?

Apakah semua bahan mudah terbakar

71
tersimpan dengan benar?

Apakah semua sumber pemantik api

72
dikendalikan atau dikelola secara efektif?

Apakah bahan mudah terbakar sudah diberi

73
label/sign

Apakah terdapat APAR sudah dilakukan

74
pemeliharaan secara berkala?

Apakah terdapat detektor asap/api semuanya

75 sudah dilakukan pemeliharaan secara
berkala?

Apakah terdapat hydrant sudah dilakukan

76
pemeliharaan secara berkala?

Apakah rute penyelamatan diri saat

77
kebakaran tidak terhambat?

Apakah kebijakan Kawasan Tanpa Rokok

78
(KTR) dijalankan dengan benar?

Apakah kerusakan yang berkenaan dengan

79 alat elektronik atau instalasi listrik sudah
dilakukan tindak lanjut?

Apakah ada poster terkait penanggulangan

80
kebakaran?

81 Apakah jadwal tim code red sudah update?

Apakah regulasi yang berkaitan dengan

82 proteksi kebakaran ada dan sudah dimiliki
unit?
E. Pengelolaan Utilitas

83 Lantai dalam keadaan bersih

Lantai Sudah aman untuk dilalui

84
orang/barang

85 Dinding bersih dari kotoran / jamur

86 Langit-langit bersih dari kotoran / jamur

87 Jaringan kabel sudah tertata ringkas dan aman

88 Pencahayaan sudah standar

89 Suhu ruangan sudah standar

90 Kelembaban ruangan sudah standar

91 Air bersih tersedia dengan baik

92 Instalasi gas medis berfungsi dengan baik

93 Instalasi listrik berfungsi dengan baik

94 Ruangan bebas dari hama

Terdapat lampu emergency yang berfungsi

95
dengan baik?

Terdapat pintu darurat yang menuju jalur

96
evakuasi?

97 Apakah rambu-rambu keselamatan jelas?

Apakah panel listrik dalam kondisi yang

98
aman?

99 Ruangan harum dan tidak bau

 Terdapat tempat sampah infeksius/non
100
infeksius atau organik/non-organik

Apakah semua lampu dalam kondisi baik dan

101
tidak ada yang mati?

Apakah semua AC dalam keadaan baik dan

102
tidak ada yang rusak?

Apakah semua telepon berfungsi dengan

103
baik?

Apakah perlengkapan fasilitas, sarana dan

104
prasarana untuk staf tidak ada yang rusak?

Apakah fasilitas, sarana dan prasarana untuk

105
pasien tidak ada yang rusak?

106 Apakah kursi roda dalam keadaan baik?

Apakah gorden dan sprei di ruangan dalam

107
keadaan bersih?

Apakah pintu dan jendela dalam keadaan

108
baik?

Apakah box kunci dalam keadaan bersih, rapi

109
dan kunci diletakkan sesuai tempatnya?

Apakah akses ramp di unit dalam kondisi

110
baik?

Apakah sistem ventilasi sudah berfungsi

111
dengan baik?

Apakah kamar isolasi (bila ada) sudah sesuai

112
standar?

Apakah sistem nurse call di setiap bed

112
berfungsi dengan baik?

Sistem paging di ruangan berfungsi dengan

113
baik

Apakah terdapat sumber listrik, air dan gas

114 medis cadangan bila utilitas utama sedang
bermasalah?
F. Pengelolaan Peralatan Kesehatan

Apakah seluruh alat medis yang digunakan

115
oleh staf ke pasien berfungsi dengan baik?
 116 Apakah seluruh alat medis sudah terkalibrasi?

Apakah staf sudah dilatih bila terdapat alat

117
medis baru?

Apakah sudah dilakukan

118 pemantauan/pemeriksaan alat medis secara
berkala oleh petugas elektromedis?

Apakah setiap alat medis yang digunakan

119 oleh pasien sudah dilakukan inspeksi terlebih
dahulu?

Apakah terdapat petunjuk operasional di

120
setiap alat medis?

Total Ya
Total Tidak
Prosentase Nilai
G. Hasil Temuan lain

Jakarta,
Inspektor, Mengetahui,

Tim Ronde Kingkungan Ketua Komite K3

* Catatan :
1. Skor Ya bernilai 1 poin, Tidak bernilai 0 poin
2. Bila item check tidak bisa dinilai, tuliskan TDD di kolom Temuan
3. Prosentase nilai dihitung dengan cara : Total Ya/120 x 100
4. Kategori penilaian :
a. Sangat Baik : 91 - 100
b. Baik : 81 - 90
c. Sedang : 61 - 80
d. Buruk : 41 - 60
e. Sangat Buruk : 0 - 40