DAFTAR PERIKSA PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA (K3) LINGKUNGAN NON MEDIS

a. Identitas Perusahaan
Nama Perusahaan :
Alamat :
Tahun Pendirian :
Bidang Usaha :
Hasil Produksi :
Jumlah Tenaga Kerja :
b. Daftar Pertanyaan Pemeriksaan

Score
No Daftar Pertanyaan Pemeriksaan
Ya Tidak
A Manajemen K3
I Lingkungan Fisik
Apakah disediakan alat pelindung diri yang sesuai dengan
1
bahaya kerja serta dalam keadaan baik untuk digunakan?
2 Apakah tersedia fasilitas P3K sesuai ketentuan?
Apakah ada materials safety data sheet untuk pengendalian
3
bahaya kimia berbahaya?
Apakah ada prosedur tetap untuk pengendalian bahan-bahan
4
yang mudah terbakar dan meledak?
Untuk menentukan bahaya-bahaya potensial apakah
5
digunakan “HAZOPS” (hazard operability studies)?
Apakah ada petunjuk tertulis pengendalian dan
6
penanggulangan keadaan darurat?
Apakah tanda-tanda peringatan dipasang di tempat-tempat
7
berbahaya?
Apakah ada prosedur untuk memasuki ruangan tertutup
8 (confined space) yang mencakup pengecekan pendahuluan,
ventilasi, alat-alat pelindung diri dan lain-lain?
Apakah nomor-nomor telepon untuk keadaan darurat dipajang
9
dengan jelas?
Apakah saran ventilasi untuk pengendalian bau, uap, asap,
10
dan debu memenuhi syarat?
Apakah ada prosedur untuk memusnahkan barang/bahan yang
11
sudah tidak dipakai?
Apakah ada pintu dan jalan penyelamatan dengan jumlah
12
yang memadai?
Jika terdapat platform yang portable atau sementara, apakah
13
penanganannya sudah memadai dan diperiksa secara teratur?
Apakah semua tutup saluran pembuangan dalam keadaan baik
14
dan sambungan serta control alirannya dibersihkan?
 Apakah bagian-bagian dari mesin yang berputar (bergerak)
15
diberi pelindung yang baik?
Apakah semua pelindung tetap dalam posisi terkunci dan
16
dalam kondisi yang baik?
Apakah semua pengaman “interlock” mesin maupun listrik
17
dalam keadaan baik?
18 Apakah semua pengaman otomatis telah distel dengan baik?
Apakah semua tombol-tombol “STOP” berfungsi dengan baik
19
dan diberi label dengan jelas?
Apakah setiap mesin dan peralatannya dapat
20
dihentikan/dimatikan dan diisolasi untuk pemeliharaan?
Apakah ada bagian-bagian peralatan mesin yang
21
bergerak/berputar tidak berpengalaman?
Apakah ada program pemeliharaan peralatan
22
pelindung/pengaman, perkakas dan alat-alat tangan?
Apakah system pengangkatan dan pengangkutan material
23
dengan tenaga mesin telah sesuai dengan ketentuan?
Apakah semua peralatan angkat diberi tanda beban
24
maksimum yang diizinkan (safe working load = SWL)?
Apakah pemeriksaan pengukuran pesawat/alat angkat
25
diadakan secara teratur?
26 Apakah tersedia alat angkat yang memadai sesuai kebutuhan?
27 Apakah semua “sling/Rantai Baja” dalam kondisi yang baik?
Apakah elevator hoist, conveyor peralatan angkat dan lainnya
28 dioperasikan secara benar dengan tanda-tanda peringatan
yang sesuai?
Apakah operator alat angkat telah mempunyai kualifikasi
29
cukup?
30 Apakah semua alat angkut dalam kondisi baik?
Apakah dipasang rambu-rambu/tanda peringatan secukupnya
31 untuk para pemakai jalan, pejalan kaki dan pengemudi dalam
areal operasi kendaraan pengangkut?
Apakah permukaan daerah operasi alat angkut dalam keadaan
32
baik?
33 Apakah gang-gang diberi marka dan tanda dengan jelas?
34 Apakah semua gang bebas dari rintangan?
Apakah lantai, gang dan lintasan terpelihara kebersihannya
35
dan tidak licin?
Apakah permukaan daerah yang basah ditutup dengan anti
36
slip?
Apakah landasan-landasan (platform) kondisinya terpelihara
37
dengan baik dan terkait kuat untuk mencegah slip?
38 Apakah fasilitas penyimpana cukup memadai?
Apakah tersedia secara khusus tempat penyimpanan benda-
benda yang tidak terpakai?
Apakah tempat penyimpanan tersebut sudah direncanakan
39
sebelumnya?
40 Apakah peralatan angkat dan angkut material cukup tersedia?
41 Apakah penempatan/penyusunan barang-barang cukup stabil,
 aman dan bebas dari bahaya runtuh?
Jika diperlukan pengangkatan dan pengangkutan secara
42 manual, apakah para petugas yang melakukan sudah diberi
pelatihan ?
Apakah penyimpanan tabung-tabung bertekanan memenuhi
43
ketentuan-ketentuan peraturan?
Apakah dipasang tanda kapasitas maksimum yang
45 diperbolehkan untuk rak dan lantai yang dipakai penempatan
barang?
46 Apakah muatan rak dan lantai tidak melampaui kapasitasnya?
Apakah gudang/tempat penyimpanan barabg diatas maupun
47
dibawah permukaan tanah memenuhi ketentuan?
48 Apakah tempat penyimpanan barang diperiksa secara berkala?
Apakah semua bahaya-bahaya bahan kimia yang disimpan
49
telah diketahui dan dicatat?
Apakah disediakan tempat penyimpanan yang aman,
50
pemberian label dan prosedur penggunaan bahan berbahaya?
Apakah tali dan jaring penyelamat (safety belt and safety net)
51 tersedia dan dipergunakan bila karyawan mengerjakan sesuatu
dan kemungkinan bisa jatuh?
Apakah setiap ruangan dan atau bangunan diberi system tanda
52 bahaya dan system komunikasi untuk keadaan darurat,
penyelamatan dan lain-lain/
Apakah semua pintu keluar dibuatkan tanda yang mudah
53
dilihat dan diberi penerangan yang memenuhi syarat?
54 Apakah pintu-pintu keluar (exit) berfungsi dengan baik?
Apakah semua bahan-bahan yang mudah terbakar dan
55
meledak disimpan dan digunakan secara aman ?
Apakah tersedia tempat yang tertutup untuk bahan buangan
56
yang mudah terbakar ?
Apakah instruksi-instruksi yang jelas telah dipasang ditempat
57 penyimpanan maupun pembuangan bahan-bahan yang mudah
trbakar dan meledak ?
Apakah alat pemadam kebakaran tersedia dengan jumlah dan
58 jenis yang cukup serta dengan penempatan yang baik , mudah
terlihat dan terjangkau ?
Apakah disediakan gelondongan selang (hose rell) yang
59 cukup jumlahnya dan dalam penggunaan dapat mencapai
seluruh bagian bangunan ?
Apakah hidran kebakaran dan persediaan air selalu cukup
60
untuk digunakan oleh regu pemadam kebakaran ?
Bila terdapat resiko kebakaran khusus misalnya kebakaran
61 magnesium, sodium, dan lain-lain, apakah tersedia peralatan
khusus untuk pemadamnya ?
Apakah terdapat system peringatan kebakaran (alarm) yang
62
baik terdengar dan terlihat dengan jelas ?
Apakah secara teratur diadakan latihan peran evakuasi /
63
penyelamatan bagi seluruh tenaga kerja ?
64 Apakah system alarm / alat pemadam dites / dicoba secara
 teratur dan diberikan label ?
Apakah tanda “ Dilarang Merokok ” dipajang ditempat /
65 disekitar tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya
kebakaran ?
Apakah disediakan sarana penyelamatan diri dengan cepat
67
dan / atau jalan penyelamatan yang bebas rintangan ?
Apakah terdapat system komunikasi dan pemanggilan regu
68
pemadam kebakaran yang andal ?
Apakah terpasang instruksi-instruksi dan nomor-nomor
69
telepon dalam keadaan bahaya ?
Apakah terdapat kotak P3K yang lengkap dan memadai
70
ditempat-tempat strategis ?
Apakah terdapat petugas P3K secara khusus dan dalam
71
jumlah yang memadai ?
Apakah dipekerjakan seorang dokter secara tetap atau dengan
72
system kontrak dengan pusat pelayanan kesehatan tertentu ?
Apakah tempat-tempat kerja diberi penerangan yang memadai
73
?
Apakah tersedia tempat pembuangan sampah dan bahan yang
74
tidak terpakai lagi ?
Apakah tangga-tangga (Portable ladders) sudah memadai
75 untuk segala jenis pekerjaan dan kondisinya dalam keadaan
baik serta dilengkapi pengaman ?
Jika terdapat tangga pengaman , apakah dalam keadaan baik
76 dan dilengkapi dengan pengaman pegangan tangan dan
sebagainya ?
77 Apakah tirai pengaman tersedia bila diperlukan ?
Apakah alat pelindung diri yang tersedia dipelihara sesuai
78
denngan ketentuan ?
II Lingkungan Biologis
Apakah dilakukan pemeliharaan halaman , jalan-jalan
1
kendaraan pagar pembatas dan sebagainya ?
Apakah daerah kerja terpelihara kebersihan dan kerapihannya
2
?
3 Apakah terdapat instalasi pengolahan air limbah (IPAL)?
4 Apakah dilakukan penanganan terhadap limbah padat?
5 Bagaimana penanganan limbah padat?
6 Apakah ada tempat sampah disetiap ruangan?
7 Bagaimana sistem pembuangan sampah yang berlaku?
8 Sumber air bersih berasal dari mana?
Apakah peraturan ditegakkan dalam hal cara berpakaian?
9

10 Apakah alat pelindung diri dipelihara sesuai ketentuan?

11 Apakah daerah kerja terpelihara kebersihan dan kerapiannya?
12 Suhu udara dilingkungan kerja cukup nyaman?
13 Cukupkah pertukaran udaranya diruangan ?
III Lingkungan Kimiawi
1 Apakah ditempat kerja terdapat bahan yang bersifat korosif
 dan beracun , terdapat fasilitas untuk membrsihkan /
membilas tubuh yang segera dapat dipakai dalam keadaan
bahaya ?
Apakah secara teratur diadakan pemeriksaan untuk evaluasi
2 dan mengendalikan bahan-bahan beracun dan berbahaya
(toxic and hazardous materials)?
Jika perusahaan mengunakan bahan kimia berbahaya, apakah
3 para pekerja yang bersangkutan sudah dididik dan dilatih serta
mengetahui cara-cara menanganinya?
Apakah dilakukan pengujian kandungan bahan berbahaya
4
pada contoh produk?
Bilamana terdapat bahan beracun apakah disediakan
5
“antidotes”
Apakah tempat penyimpanan bahan beracun dan bahan
6
berbahaya sudah sesuai dengan ketentuan?
IV Lingkungan Psikososial
Apakah para anggota Panitia Pembina Keselamatan dan
1 Kesehatan Kerja mendapat latihan K3 sesuai tugas dan
fungsinya menurut Undang-undang No. 1 Tahun 1970?
Apakah perusahaan telah mempunyai perizinan keselamatan
2
dan kesehatan kerja yang diperlukan dari instansi berwenang?
Apakah perusahaan telah ikut serta dalam program
3
JAMSOSTEK?
Apakah para manajer menerapkan manajemen risiko(risk
4
management)?
Apakah perusahaan mengasuransikan kebakaran, peledakan,
5
dan ganti rugi lainnya?
Apakah keselamatan dan kesehatan kerja dimasing-masing
6 bidang pekerjaan secara teratur dikaji ulang dan
dimutakhirkan?
Apakah perusahaan mempunyai Panitia Pembina Keselamatan
7
dan Kesehatan Kerja?
Apakah diadakan pertemuan berkala antara pekerja dengan
petugas keselamatan dan kesehatan kerja untuk
8
mendiskusikan masalah-masalah keselamatan dan kesehatan
kerja ?
Apakah pemasangan poster K3 sebelumnya sudah
9
direncanakan dengan baik ?
Apakah terdapat sarana dan fasilitas (film,video,dan lain-lain )
10
untuk dan pembinaan pekerja ?
Apakah pemutaran film atau video tentang keselamatan dan
11
kesehatan kerja diadakan secara berkala ?
Apakah prinsip-prrinsip ergonomic sudah diterpkan dalam
12
pengaturan peralatan dan tempat kerja ?
Apakah secara berkala ada publikasi , edaran (bulletin)
13
tentang keselamatan dan kesehatan kerja ?
Apakah peraturan ditegakkan dalam hal cara berpakaian
14 antara lain : larangan pakaian lengan panjang , untaian
perhiasan , dan lain-lain ?
 Kesehatan merupakan suatu anugerah yang sangat penting yang diberikan Tuhan
Yang Maha Esa, karena dengan kesehatan kita dapat melakukan banyak aktivitas
dengan mudah. Keselamatan dalam bekerja juga penting untuk menjaga kesehatan kita,
oleh karena itu berhati-hatilah dalam melakukan suatu pekerjaan.
Kecelakaan biasanya terjadi karena tindakan yang salah atau kondisi yang tidak
aman, diantara kondisi yang kurang aman adalah pencahayaan, ventilasi, peralatan yang
rusak, peralatan perlindungan yang tidak memadai, dan lain-lain. oleh karena itu, kami
melakukan observasi K3 di sebuah instansi pendidikan yang terletak di Jalan
Pagesangan Indah Mataram untuk mengetahui kondisi lingkungan instansi tersebut. Di
daerah itu, terdapat sebuah universitas islam swasta bernama Universitas
Muhammadiyah Mataram, yang mana kami berfokus untuk mengobservasi salah satu
fakultas UMM yaitu Fakultas Keguruan Ilmu Pendidikan. Lingkungan FKIP ini cukup
luas dan ramai. Reni Mardianti selaku mahasiswa FKIP di universitas ini memberikan
sedikit penjelasan tentang apa saja yang ada dan tidak ada di lingkungan ini.
Universitas ini sudah berdiri sekitar 37 tahun silam, dan memiliki kurang lebih sekitar
800 orang mahasiswa per FKIP.
Untuk kesehatan dan keselamatan mahasiswa, dosen, dan pegawai di lingkungan
ini, kampus telah menyediakan beberapa fasilitas seperti, tempat parkir, pencahayaan
didalam ruangan, P3K, ventilasi udara dalam ruangan yang cukup. Tetapi, ditempat ini
ditemukan kondisi yang tidak mendukung kesehatan dan keselamatan bagi para
mahasiswa dan pegawai kampus, seperti atap plafon yang rusak, pencahayaan yang
kurang, bangku-bangku yang berserakan diluar ruang kelas, debu dan sarang laba-laba
dimana-mana. Di fakultas ini juga tidak disediakan APAR untuk pencegahan resiko
kebakaran yang mungkin terjadi, disetiap ruangan memang disediakan tempat sampah
tetapi tidak dipisah antara sampah organik dan non-organik, ruang parkir yang
disediakan cukup luas tetapi tidak tertata dengan baik dan rapi. Dari hasil observasi,
sedikit sekali tanda atau simbol safety sign yang dipasang seperti tidak adanya tanda
jalur evakuasi disetiap tangga, dan tidak adanya tanda atau simbol parkir teratur
dibeberapa tempat.
Seharusnya adanya kesadaran dari pihak instansi kampus bahwa kesehatan dan
keselamatan adalah hal yang sangat penting, kesadaran itu dimulai dari memberikan
fasilitas yang memadai seperti tersedianya APAR, rambu keselamatan, lingkungan fisik
yang nyaman serta dalam keadaan tidak rusak, ventilasi udara dan pencahayaan yang
cukup, dan alat perlindungan diri untuk hal yang beresiko kecelakaan.
Dari hasil wawancara dengan narasumber, beberapa data yang ditemukan bahwa :
1) Tidak disediakan alat pelindung diri yang sesuai untuk digunakan
2) Tersedianya fasilitas P3K sesuai ketentuan
3) Tidak adanya materia safety data sheet untuk pengendalian bahaya kimia
4) Tidak adanya petunjuk tertulis pengendalian dan penanggulangan keadaan darurat
5) Tidak adanya pintu dan jalan penyelamatan dengan jumlah memadai
6) Alat pemadam kebakaran tidak tersedia
7) Tidak adanya sistem peringatan kebakaran (alarm)
8) Tidak adanya pemasangan poster K3 sebelumnya yang direncanakan dengan baik,
dll.