Form : 02

LEMBARAN OBSERVASI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA DI

INDUSTRI
1. NAMA PERUSAHAAN :

2. ALAMAT PERUSAHAAN :

3. PRODUCT :

4. TAHUN BERDIRI PERUSAHAAN :

I. MANAJEMEN KESELAMATAN KERJA

NO JENIS KEGIATAN/DOKUMENT KONDISI SAAT INI KETERANGAN

ADA TIDAK ADA
SMK3
1 Sertifikat Sistem Manajemen K3LL (OHSAS 18001
dan ISO 14001) yang sesuai dengan tipe
pekerjaan anda
2 Kebijakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
3 Kebijakan Lindung Lingkungan
4 Peraturan-Peraturan, Kode Etik, Standar
Internasional & Standar Industri yang
berhubungan dengan aktifitas tenaga kerja
5 Audit kepatuhan hukum yang menunjukkan
kepatuhan anda pada perundangan K3LL
6 Pelaksanaan pelatihan mengenai
perundangan K3LL dan tanggung jawabnya
7 Prosedur & sistem tertulis untuk pelatihan dan
kompetensi
8 Program orientasi awal untuk suatu tugas/
pekerjaan
9 Orientasi awal tersebut berbasis kompetensi
10 Sistem yang memastikan bahwa karyawan baru
atau yang belum berpengalaman diawasi dengan
benar di lokasi (mis. sistem mentor/rekanan, dll)
11 Rencana/ program/jadwal pelatihan tahunan
untuk semua karyawan
12 Sistem untuk mendata pelatihan yang diperoleh
setiap karyawan
TOTAL
IDENTIFIKASI BAHAYA, ANALISA DAN
PENGENDALIAN RESIKO K3LL
1 prosedur tertulis dan sistem untuk
mengidentifikasi bahaya
2 Prosedur tertulis dan sistem untuk melakukan
analisa resiko
3 Prosedur tertulis dan sistem untuk melakukan JSA
4 Daftar bahaya K3LL
5 Program untuk inspeksi tempat kerja secara rutin
6 program perawatan yang bersifat preventif
7 izin bekerja mis. untuk ruangan tertutup,
pekerjaan panas, dll
TOTAL
Kesiapan & Tanggap Darurat dalam system K3LL
1 Rencana tanggap darurat
2 Pengidentifikasian semua hal darurat yang terkait
3 Pelatihan tanggap darurat untuk karyawan
4 Latihan tanggap darurat setidaknya setahun sekali
5 Rencana keadaan darurat diperbaharui setidaknya
2 tahun sekali
TOTAL
Investigasi Insiden & Tindak Perbaikan dalam
system K3LL
1 investigasi insiden dan cedera (termasuk insiden
lingkungan dan hampir terjadinya kecelakaan)
2 tindak perbaikan telah diterapkan,
ditindaklanjuti, ditinjau dan ditutup
3 proses resmi untuk investigasi insiden dan cedera
(termasuk insiden lingkungan dan hampir
terjadinya kecelakaan)
TOTAL
PROMOSI K3
1 Perusahaan memiliki rambu2 peringatan akan K3
2 Perusahaan telah melaksanakan
pelatihan/seminar mengenai K3
3 Perusahaan mempunyai tenaga Promotor K3
TOTAL
GIZI KERJA
1 Perusahaan memperhatikan asupan nutrisi
pegawainya
2 Perusahaan sudah memberikan nutrisi sesuai
beban kerja TK
3 Memiliki kantin perusahaan
4 Bila terdapat kantin dlm perusahaan, Apakah
dilakukan pemeriksaan keamanan dan kesehatan
makanan/minuman yg akan dikonsumsi

TOTAL

Pertanyaan umum Kesehatan & keselamatan

Kerja
* Apakah diadakan pemeriksaan kesehatan bg tng
kerja
Pemeriksaan sebelum bekerja
Pemeriksaan secara berkala
Pemeriksaan secara khusus
* perusahaan memiliki klinik kesehatan
* perusahaan melakukan penempatan pegawai
 sesuai keahlian masing2 TK
* perusahaan memberlakukan shift kerja
* perusahaan memiliki organisasi K3
* perusahaan mengikutsertakan pegawainya pd
asuransi kes.
* Jika tdk ikut asuransi, apakah TK diberi tunjangan
kesehatan
* perusahaan memiliki sistem tanggap darurat
* perusahaan memiliki laporan angka kec &
kesakitan TK
* perusahaan memiliki APD sesuai potensi bahaya
yang dpt terjadi