DAFTAR PERTANYAAN :

NO JENIS PERTANYAN HASIL

YA TIDAK
1. Manajemen K3.
a) Apakah ada kebijakan umum / safety policy
keselamatan dan kesehatan kerja yang dikeluarkan oleh
pimpinan puncak /direktur secara tertulis
b) Apakah telah terdapat ketentuan umum keselamatan
dan kesehatan kerja yang disusun dan ditetapkan oleh
pihak perusahaan
c) Apakah ada dukungan / fasilitas dari pihak manajemen
dalam pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja
d) Apakah para petugas keselamatan dan kesehatan kerja
mempunyai sertifikat dalam bidang keselamatan dan
kesehatan kerja
e) Apakah petugas keselamatan dan kesehatan kerja
menggunakan teknik manajemen keselamatan dan
kesehatan kerja
f) Apakah para manajer sudah mendapatkan pendidikan
dan atau penilaian mengenai keselamatan dan
kesehatan kerja
g) Apakah petugas keselamatan dan kesehatan kerja telah
memahami peraturan perundang – undangan dibidang
keselamatan dan kesehatan kerja sesuai dengan tempat
kerja
h) Apakah para manajer mentargetkan peningkatan
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja
i) Apakah perusahaan menggunakan teknik – teknik
identifikasi bahaya dan rugi
j) Apakah para manajer menerapkan manajemen risiko
k) Apakah ada prosedur keselamatan dan kesehatan kerja
standard operaton prosedur ( SOP )
l) Apakah ada petunjuk – petunjuk teknik untuk
melaksanakan pekerjaan bahaya

m) Apakah perusahaan telah mempunyai perizinan

keselamatan dan kesehatan kerja yang diperlukan dari
instansi berwewenang
2. Manajemen risiko
a) Apakah dilakukan analisis risiko terhadap operasional
perusahan
b) Apakah hasisl analisis risiko dlaporkan kepada tingkat
manajemen atas untuk ditindak lanjuti
c) Apakah pihak perusahaan mengasuransikan setiap
kejadian kebakaran , peledakan dan ganti rugi lainnya
d) Apakah ada peringatan yang dipasang ditempat bahaya
e) Apakah ada prosedur untuk memasuki ruang tertutup
yang mencakup pengecekan pendahuluan, ventilasi dan
alat pelindung diri
3. Kesehatan kerja
a) Apakah perusahaan mempunyai program Kesehatan
kerja
b) Apakah ada petugas kesehatan kerja yang
berkualifikasi
c) Apakah secara teratur dilakukan pemeriksaan untuk
mengendalikan bahan – bahan beracun
d) Apakah secara teratur dilakukan pemeriksaan untuk
evaluasi dan mengendalikan bahan – bahan berbahaya
e) Apakah hasil pemeriksaan kesehatan kerja dilaporkan
pada instansi yang berwewenang
f) Apakah ditempat kerja / perusahaan ada tenaga ahli
Hyperkes dan keselamatan kerja
g) Apakah pekerja diberikan penyuluhan mengenai
pentingnya hyperkes dan keselamatan kerja
h) Apakah pekerja disediakan alat pelindung diri yang
sesuai dengan jenis pekerjaan
i) Apakah ditempat kerja tersedia fasilitas P3K
j) Apakah ditempat kerja ada material pengamanan untuk
mengendalikan bahan kimia berbahaya
k) Apakah ditempat kerja ada prosedur tetap untuk
mengendalikan bau
l) Apakah ditempat kerja ada prosedur tetap untuk
mengendalikan asap
m) Apakah ditempat kerja ada prosedur tetap untuk
mengendalikan debu
n) Apakah ditempat kerja ada prosedur tetap untuk
mengendalikan uap
o) Apakah ada aturan / prosedur untuk memusnahkan
barang / bahan yang sudah tidak dipakai
4. Pengamanan :
a) Apakah ada pintu penyelamat baha ditempat kerja yang
jumlahnya sesuai bentuk ruangan
b) Apakah ada jalan penyelamat bahaya ditempat kerja
c) Jika terdapat platform yang portable / sementara apakah
pengamanannya sudah memadai
d) Jika terdapat platform yang portable / sementara apakah
pengamanannya sudah diperiksa
e) Apakah semua tutup saluran pembuangan dalam
keadaan baik
f) Apakah semua saluran pembuangan aliranya berjalan /
lancer / bersih
g) Apakah bagian dari mesin yang berputar / bergerak
diberi pelindung yang baik
h) Apakah semua alat pelindung tetap dalam posisi
terkunci / utuh / kondisi baik
i) Apakah semua pengaman interlock mesin dalam
keadaan baik
j) Apakah semua pengaman interlock listrik dalam
 keadaan baik
k) Apakah semua tombol stop berfungsi dengan baik
l) Apakah semua tombol stop diberi label dengan jelas
m) Apakah setiap mesin dan peralatan dapat dihentikan /
dimatikan
n) Apakah setiap mesin dan peralatan dilakukan
pemeliharaan
o) Apakah ditempat kerja ada program pemeliharaan
peralatan pelindung / pengaman perkakas dan alat
tangan
p) Apakah ditempat kerja ada program pemeliharaan
peralatan pelindung / pengaman alat tangan
5. Tempat dan cara penyimpanan material :
a) Apakah tersedia tempat khusus untuk penyimpanan
benda yang tidak terpakai
b) Apakah peralatan angkat dan angkut cukup tersedia
c) Apakah penempatan penyusunan barang cukup stabil
d) Apakah penempatan penyusunan barang cukup aman
e) Apakah penempatan penyusunan barang cukup bebas
dari bahaya runtuh
f) Apakah petugas angkat / angkut sudah pernah dilatih
g) Apakah tersedia tenaga khusus untuk angkat / angkut
barang
h) Apakah penyimpanan tabung bertekanan memenuhi
syarat
i) Apakah muatan rak tidak melebihi kapasitas
j) Apakah gudang sebagai tempat penyimpanan barang
memenuhi syarat
k) Apakah gudang dilakukan pemeriksaan secara rutin
l) Apakah semua bahaya bahan kimia yang disimpan
telah diketahui dan dicatat
m) Apakah dipasang tanda peringatan bahan kimia
berbahaya
n) Apakah disediakan tempat penyimpanan yang aman
o) Apakah bahan kimia yang berbahaya diberi label
p) Apakah dilakukan pengujian kandungan bahan
berbahaya pada contoh produk
q) Apakah tersedia alat pelindung diri dan digunakan
r) Apakah tali dan jaringan penyelamat tersedia dan
digunakan bila kemungkina terjadi keelakaan
6. Pemeriksaan kecelakaan :
a) Apakah setiap kecelakaan diperiksa walaupun sangat
ringan
b) Apakah kecelakaan yang mengakibatkan cedera lebih
dari satu hari tidak bekerja diperiksa oleh petugas K3
dan pengawas yang bersangkutan

c) Apakah kecelakaan yang mengakibatkan cedera lebih

dari satu hari tidak bekerja diperiksa oleh pengawas
 yang bersangkutan
d) Apakah sarana kecelakaan yang menimbulkan korban
manusia diperiksa
e) Apakah sarana kecelakaan yang menimbulkan
kerusakan harta benda diperiksa
f) Apakah manajemen menaruh perhatian terhadap
kondisi berbahaya yang ada
g) Apakah manajemen menaruh perhatian terhadap
perbuatan berbahaya yang ada
h) Apakah pihak manajemen mempersiapkan satu tim
dengan program penyelidikan yang teliti terhadap
semua kerusakan harta benda akibat kecelakaan
7. Analisis kecelakaan :
a) Apakah kecelakaan yang terjadi diklassifikasikan
dengan baik menurut tempat kejadian kecelakaan
b) Apakah kecelakaan yang terjadi diklassifikasikan
dengan baik menurut sebab kecelakaan
c) Apakah kecelakaan yang terjadi diklassifikasikan
dengan baik menurut bagian tubuh yang cedera
d) Apakah kecelakaan yang terjadi diklassifikasikan
dengan baik menurut bentuk / corak dari kecelakaan
e) Apakah disiapkan iktisiar analisis kecelakaan
f) Apakah diperhitungkan kerugian langsung akibat
kecelakaan
g) Apakah diperhitungkan kerugian tidak langsung akibat
dari kecelakaan
h) Apakah dilakukan perhitungan tingkat kekerapan dari
kecelakaan
i) Apakah dilakukan perhitungan tingkat keparahan dari
kecelakaan
j) Apakah hasil analisis dari kecelakaan disebarluaskan
kepada manajemen
k) Apakah hasil analisis dari kecelakaan disebarluaskan
kepada pekerja
l) Apakah hasil analisis dari kecelakaan disebarluaskan
kepada anggota P2K3
m) Apakah statistic hasil kecelakaan dan hasil analisis
kecelakaan digunakan sebagai bahan pertimbangan
dalam menyusun program K3
8. Lingkungan kerja dan kebersihan :
a) Apakah daerah kerja terpelihara kebersihan dan
keapihannya
b) Apakah tempat kerja diberi penerangan yang memadai
c) Apakah tersedia tempat pembuangan sampah
d) Apakah fasilitas yang dipenuhi demi kesehatan telah
memenuhi ketentuan
e) Apakah dilakukan pemeliharaan halaman
f) Apakah tangga – tangga sudah memadai untuk segala
jenis pekerjaan
g) Apakah tangga – tangga berada dalam kondisi yang
baik
h) Apakah tangga – tangga dilengkapi dengan pengaman
i) Apakah tangga yang permanent berada dalam kondisi
yang baik
j) Apakah tangga permanent dilengkapi pengamanan
berupa pegangan tangan
k) Apakah tirai pengaman tersedia bila diperlukan
l) Apakah peraturan ditegakkan dalam cara berpakaian
antara lain larangan mengunakan pakaian lengan
panjang,
m) Apakah peraturan ditegakkan dalam cara berpakaian
antara lain larangan mengunakan rambut panjang
n) Apakah peraturan ditegakkan dalam cara berpakaian
antara lain larangan mengunakan untaian perhiasan,
seperti cincin.