RUMAH SAKIT TK. IV DR.

SUMANTRI
14.07.02

CHECK LIST MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Waktu :
Ruangan :

SECURITY YA TIDAK KETERANGAN

1 Penjaga Pasien dijaga oleh satu orang dan keadaan
tertentu boleh dijaga oleh 2 orang dan memiliki kartu
jaga.
2 Pengunjung dan penjaga pasien menggunakan ID card
3 Semua Petugas Menggunakan name tag/ id card
5 Barang-barang elektronik tidak ada diruangan pasien
6 Patroli keamanan berjalan lancar dan rutin sesuai
jadwal
7 CCTV berfungsi baik
a.n. Karumkit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri
Waka
u.b
Paurtuud

Amir, SE
Penda Tk. III/b NIP 197412231997011001
 RUMAH SAKIT TK. IV DR. SUMANTRI
14.07.02

CHECK LIST MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Waktu :
Ruangan :
AREA KESELAMATAN GEDUNG YA TIDAK KETRANGAN
1 Perhatikan Halaman, Ruangan, dan gedung apakah
dalam kondisi bersih ?
2 Perhatikan Lantai Gedung ,licin atau tidak
3 Kondisi plafon bocor dan berjamur atau tidak
4 Lantai banyak lubang terbuka, pecah
5 Penataan peralatan sudah baik dan bersih
6 Peralatan yang sudah tidak digunakan disimpan
dengan rapi
7 Rambu-rambu keselamatan dan rambu lainnya
terpasang
8 Lampu Exit (Neon Box Menyala)
9 Peralatan dilengkapi dengan SOP (tata cara
pengoperasian peralatan)
10 SOP peralatan dipasang pada semua peralatan kerja
11 Tersedia kotak P3K ( Khusus Untuk Non Perawatan
dengan isi lengkap
12 Perlengkapan APD lengkap
13 Kepatuhan Petugas untuk menggunakan APD
14 Ada SOP penggunaan APD
15 Penerangan untuk kamar mandi cukup
16 Pintu kamar mandi pasien tidak terkunci (dapat dibuka
dari luar)
17 Tersedia Film Badge (TLD) bagi petugas radiasi
18 Tersedia APRON bagi petugas radiasi
19 Tersedia APD Khusus (IC, Atoclove, Incenerator
20 Tempat tidur pasien dilengkapi dengan pengaman yang
berfungsi baik

a.n. Karumkit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri

Waka
u.b
Paurtuud

Amir, SE
Penda Tk. III/b NIP 197412231997011001