CHECK LIST MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

NAMA RUANGAN / LANTAI :

N
PERIHAL YA TIDAK NILAI KET
O

AREA KESELAMATAN GEDUNG

1 Perhatikan Halaman, Ruangan, dan gedung apakah
dalam kondisi bersih ?
2 Perhatikan Lantai Gedung, apakah dalam keadaan
licin?
3 Apakah kondisi plafon bocor dan berjamur?
4 Lantai banyak lubang terbuka, pecah?
5 Penataan peralatan sudah baik dan bersih?
6 Apakah peralatan yang sudah tidak digunakan disimpan
dengan rapi?
7 Rambu-rambu keselamatan dan rambu lainnya sudah
terpasang?
8 Lampu Exit (Neon Box Menyala) (kalau ada)
9 Peralatan dilengkapi dengan SOP (tata cara
pengoperasian peralatan)
10 SOP peralatan dipasang pada semua peralatan kerja
11 Tersedia kotak P3K ( Khusus Untuk Non Perawatan
dengan isi lengkap. (kalau ada)
12 Perlengkapan APD lengkap?
13 Apakah petugas patuh dalam penggunaan APD?
14 Ada SOP penggunaan APD?
15 Apakah Penerangan untuk kamar mandi memenuhi
syarat?
16 Pintu kamar mandi pasien tidak terkunci (dapat dibuka
dari luar)
17 Tersedia Film Badge (TLD) bagi petugas radiasi
18 Tersedia APRON bagi petugas radiasi
19 Tersedia APD Khusus teknisi
20 Tempat tidur pasien dilengkapi dengan pengaman yang
berfungsi baik
FIRE SAFETY
1 Ada Rambu larangan merokok terpasang
2 Pintu darurat tidak terhalang
3 Fire Alarm berfungsi baik
4 Smoke detector berfungsi baik
5 APAR di control setiap bulan
6 Ada prosedur tertulis tentang tata cara pengoperasian
APAR
7 Ada jalur Evakuasi yang terpasang
8 Tangga darurat tidak terhalang oleh barang
9 Tangga darurat tidak licin / basah
10 Tersedia Kode emergency (Kode darurat) berupa desk
information
11 Ada denah Evakuasi ruangan (setiap kamar)
12 Ada petunjuk kedaruratan didalam Lift
13 Tersedia Fire Blangket (gizi, Loundry, lab, farmasi, )
14 Tersedia apar AF 11 (khusus Server dan Radiologi)
LISTRIK, AIR, DAN GAS MEDIK (SITEM UTILITY)
1 Apakah ada barang di dalam panel listrik?
2 Apakah rambu tegangan listrik terpasang dipanel?
3 Lampu emergency dalam kondisi baik?
4 Apakah tersedia air yang cukup?
5 Kran Air bocor ?
6 Wastafel dalalm kondisi baik?
7 Tabung O2 Diamankan dengan mengunakan Rantai
8 Ada Tanda untuk tabung yang berisi dan tidak berisi
9 Tabung O2 tersedia dan cukup jumlahnya (sesuai
tingkat resiko pasien)
10 Tersedia Rambu mudah meledak diatas
penyimpananTabung
11 Tempat sampah medik dan non medik dalam jumlah
yang cukup?
12 Sampah medik & non medik dibuang terpisah?
13 Tersedia desinfektan untuk mencuci tangan?
14 Wastafel dalam kondisi baik dan bersih?
15 Tersedia Towel tissyue?
 BAHAN BERBAHAYA (HAZARD MATERIAL)
1 Apakah terpasang tanda khusus untuk tempat
penyimpanan bahan berbahaya?
2 Bahan-bahan berbahaya diberi label?
3 Tersedia MSDS untuk setiap bahan berbahaya?
4 Ada Rambu khusus untuk B3?
5 Tersedia set Spill kit yang lengkap?
6 Bahan kimia disimpan ditempat yang memenuhi syarat
(Suhu, Kelembaban, Sirkulasi udara/Ventilasi, cahaya.
KEGAWAT DARURATAN ( EMERGENCY)
1 Apakah pintu darurat tidak terkunci?
2 Pintu kamar mandi pasien tidak terkunci (dapat dibuka
dari luar)
3 Tangga darurat/jalurevakuasi tidak terhalang oleh
barang?
4 Tangga darurat tidak licin?
5 Tersedia Kode emergency (Kode darurat) Information
Desk?
6 Jalur Evkuasi tidak terhalang?
7 Lampu darurat darurat berfungsi baik (Menyala)?
PERALATAN MEDIK
1 Apakah kartu kontrol terpasang di masing-masing alat?
2 Peralatan medik dan Non medik di kalibrasi?
3 Tersedia Manual pengoperasian alat ?
4 Dilakukan Pengujian Alat-alat emergency (contoh
defibrilator)?
SECURITY
1 Penjaga Pasien dijaga oleh satu orang dan keadaan
tertentu boleh di jaga oleh 2 orang dan memiliki kartu
jaga?
2 Pengunjung dan penjaga pasien menggunakan ID
card?
3 Semua Petugas Menggunakan name tag/ id card?
5 Barang-barang elektronik tidak ada diruangan pasien?
6 Patroli keamanan berjalan lancar
7 CCTV berfungsi baik?