RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH DADI

PROVINSI SULAWESI SELATAN

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN

CHECK LIST MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

RUANGAN/ UNIT : CSSD

MASA BERLAKU : AGUSTUS 2020

TANGGAL PEMERIKSAAN : 03 AGUSTUS 2020

NO PERIHAL YA TIDAK KET

AREA KESELAMATAN GEDUNG
1 Perhatikan Halaman, Ruangan, dan gedung apakah
dalam kondisi bersih ?
2 Perhatikan Lantai Gedung ,licin atau tidak
3 Kondisi plafon bocor dan berjamur atau tidak
4 Lantai banyak lubang terbuka, pecah
5 Penataan peralatan sudah baik dan bersih
6 Peralatan yang sudah tidak digunakan disimpan
dengan rapi
7 Rambu-rambu keselamatan dan rambu lainnya
terpasang
8 Lampu Exit (Neon Box Menyala)
9 Peralatan dilengkapi dengan SOP (tata cara
pengoperasian peralatan)
10 SOP peralatan dipasang pada semua peralatan kerja
11 Tersedia kotak P3K ( Khusus Untuk Non Perawatan
dengan isi lengkap
12 Perlengkapan APD lengkap
13 Kepatuhan Petugas untuk menggunakan APD
14 Ada SOP penggunaan APD
15 Penerangan untuk kamar mandi cukup
16 Pintu kamar mandi pasien tidak terkunci (dapat dibuka
dari luar)
17 Tersedia Film Badge (TLD) bagi petugas radiasi
18 Tersedia APRON bagi petugas radiasi
19 Tersedia APD Khusus (IC, Atoclove, Incenerator
 20 Tempat tidur pasien dilengkapi dengan pengaman yang
berfungsi baik

FIRE SAFETY
1 Ada Rambu larangan merokok terpasang cukup
2 Pintu darurat tidak terhalang
3 Fire Alarm berfungsi baik
4 smoke detector berfungsi baik
5 APAR di kontrol setiap bulan
6 Ada prosedur tertulis tentang tata cara pengoperasian
APAR
7 Ada jalur Evakuasi yang terpasang
8 Tangga darurat tidak terhalang oleh barang
9 Tangga darurat tidak licin / basah
10 Tersedia Kode emergency (Kode darurat) berupa desk
information
11 Denah Evakuasi ruangan (setiap kamar)
12 Ada petunujuk kedaruratan didalam Lift
13 Tersedia Fire Blangket (gizi, Loundry, lab, farmasi, )
14 Tersedia apar AF 11 (khusus Server dan Radiologi)
LISTRIK, AIR, DAN GAS MEDIK (SITEM UTILITY)
1 Tidak ada barang didalam panel listrik
2 Rambu tegangan listrik terpasang dipanel
3 Lampu emergency dalam kondisi baik
4 Tersedia air yang cukup
5 Kran Air tidak bocor
6 Wastafel dalalm kondisi baik
7 Tabung O2 Diamankan dengan mengunakan Rantai
8 Ada Tanda untuk tabung yang berisi dan tidak berisi
9 Tabung O2 tersedia dan cukup jumlahnya (sesuai
tingkat resiko pasien)
10 Tersedia Rambu mudah meledak diatas penyimpanan
Tabung
11 tempat sampah medik dan non medik dalam jumlah
yang cukup
12 Sampah medik & non medik dibuang terpisah
13 Tersedia desinfektan untuk mencuci tangan
14 Wastafel dalam kondisi baik dan bersih
15 Tersedia Towel tissyue
BAHAN BERBAHAYA (HAZARD MATERIAL)
1 Terpasang tanda khusus untuk tempat penyimpanan
bahan berbahaya.
2 Bahan-bahan berbahaya diberi label
3 Tersedia MSDS untuk setiap bahan berbahaya
4 Ada Rambu khusus untuk B3
5 Tersedia set Spill kit yang lengkap
6 Bahan kimia disimpat di tempat yang memenuhi
syarat (Suhu, Kelembaban, Sirkulasi udara/Ventilasi,
cahaya.
KEGAWAT DARURATAN ( EMERGENCY)
1 Pintu darurat tidak terkunci
2 Pintu kamar mandi pasien tidak terkunci (dapat dibuka
dari luar)
3 Tangga darurat/jalur evakuasi tidak terhalang oleh
barang
4 Tangga darurat tidak licin
5 Tersedia Kode emergency (Kode darurat) Information
Desk
6 Jalur Evkuasi tidak terhalang
7 Lampu darurat darurat berfungsi baik (Menyala)
PERALATAN MEDIK
1 Kartu kontrol terpasang di masing-masing alat
2 Peralatan medik dan don medik dilaklibrasi
3 Tersedia Manual pengopersian alat
4 Dilakukan Pengujian Alat-alat emergency (contoh
devibrilator)
SECURITY
1 Penjaga Pasien dijaga oleh satu orang dan keadaan
tertentu boleh diga oleh 2 orang dan memiliki kartu
jaga.
2 Pengunjung dan penjaga pasien menggunakan ID card
3 Semua Petugas Menggunakan name tag/ id card
5 Barang-barang elektronik tidak ada diruangan pasien
6 Patroli keamanan berjalan lancar
7 CCTV berfungsi baik

Dibuat Oleh: Mengetahui :

Staff Komite K3 Ketua Komite K3

Fachrul Ichsan Ilham drg. Agus Susilo, M.Tr, Adm. Kes