CHECKLIST MFK

TIM K3RS
1. Keselamatan Area dan Gedung ( Safety)
NO PERIHAL YA TID KET
AK NILAI
1 Perhatikan Halaman , Ruangan, dan gedung
apakah dalam kondisi bersih ?
2 Perhatikan Lantai Gedung ,licin atau tidak

3 Kondisi plafon bocor dan berjamur atau

tidak
4 Lantai banyak lubang terbuka, pecah
5 Penataan peralatan sudah baik dan bersih
6 Peralatan yang sudah tidak digunakan
disimpan dengan rapi
7 Rambu-rambu keselamatan dan rambu
lainnya terpasang
NO PERIHAL YA TIDAK KET

9 Lampu Exit (Neon Box

Menyala)
10 Peralatan dilengkapi dengan
SOP (tata cara
pengoperasian peralatan)
11 SOP peralatan dipasang pada
semua peralatan kerja

13 Tersedia kotak P3K ( Khusus

Untuk Non Perawatan
dengan isi lengkap
15 Perlengkapan APD lengkap

16 Kepatuhan Petugas untuk

menggunakan APD
17 Ada SOP penggunaan APD
NO PERIHAL YA TIDAK KET

18 Penerangan untuk kamar

mandi cukup
19 Pintu kamar mandi pasien
tidak terkunci (dapat dibuka
dari luar)
20 Tersedia Film Badge (TLD)
bagi petugas radiasi

21 Tersedia APRON bagi

petugas radiasi
22 Tersedia APD Khusus (IC, disesuaikan
Atoclove, Incenerator

23 Tempat tidur pasien

dilengkapi dengan pengaman
yang berfungsi baik
 Potensi Bahaya Kebakaran (fire Safety)

NO PERIHAL YA TIDAK KET

1 Ada Rambu larangan merokok
terpasang cukup
2 Pintu darurat tidak terhalang
3 Fire Alarm berfungsi baik
4 smoke detector berfungsi baik
5 APAR di kontrol setiap bulan
6 Ada prosedur tertulis tentang
tata cara pengoperasian APAR
7 Ada jalur Evakuasi yang
terpasang
8 Tangga darurat tidak terhalang
oleh barang
9 Tangga darurat tidak licin /
basah
NO PERIHAL YA TIDAK KET

10 Tersedia Kode emergency

(Kode darurat) berupa desk
information

11 Denah Evakuasi ruangan

(setiap kamar)

12 Ada petunujuk kedaruratan disesuaikan

didalam Lift

13 Tersedia Fire Blangket (gizi,

Loundry, lab, farmasi, )

14 Tersedia apar AF 11 (khusus

Server dan Radiologi)
LISTRIK, AIR, DAN GAS MEDIK (SITEM UTILITY)
NO PERIHAL YA TIDAK KET
1 Tidak ada barang didalam panel
listrik
2 Rambu tegangan listrik terpasang
dipanel
3 Lampu emergency dalam kondisi
baik
4 Tersedia air yang cukup
5 Kran Air tidak bocor
6 Wastafel dalalm kondisi baik
7 Tabung O2 Diamankan dengan
mengunakan Rantai
8 Ada Tanda untuk tabung yang
berisi dan tidak berisi
9 Tabung O2 tersedia dan cukup
jumlahnya (sesuai tingkat resiko
pasien)
10 Tersedia Rambu mudah meledak
diatas penyimpanan Tabung
NO PERIHAL YA TIDAK KET
11 tempat sampah medik dan non
medik dalam jumlah yang cukup
12 Sampah medik & non medik
dibuang terpisah
13 Tersedia desinfektan untuk mencuci
tangan
14 Wastafel dalam kondisi baik dan
bersih
15 Tersedia Towel tissyue
BAHAN BERBAHAYA (HAZARD MATERIAL)
NO PERIHAL YA TIDAK KET
1 Terpasang tanda khusus untuk tempat
penyimpanan bahan berbahaya.
2 Bahan-bahan berbahaya diberi label
3 Tersedia MSDS untuk setiap bahan
berbahaya
4 Ada Rambu khusus untuk B3
5 Tersedia set Spill kit yang lengkap
6 Bahan kimia disimpat di tempat yang
memenuhi syarat (Suhu, Kelembaban,
Sirkulasi udara/Ventilasi, cahaya.
 KEGAWAT DARURATAN ( EMERGENCY)

NO PERIHAL YA TIDAK KET

1 Pintu darurat tidak
terkunci
2 Pintu kamar mandi pasien
tidak terkunci (dapat
dibuka dari luar)
3 Tangga darurat/jalur
evakuasi tidak terhalang
oleh barang
4 Tangga darurat tidak licin
5 Tersedia Kode
emergency (Kode
darurat) Information
Desk
6 Jalur Evkuasi tidak
terhalang
7 Lampu darurat darurat
berfungsi baik (Menyala)
 PERALATAN MEDIK
NO PERIHAL YA TIDAK KET

1 Kartu kontrol terpasang di masing-

masing alat

2 Peralatan medik dan don medik

dilaklibrasi

3 Tersedia Manual pengopersian alat

4 Dilakukan Pengujian Alat-alat

emergency (contoh devibrilator)
 SECURITY
NO PERIHAL YA TIDAK KET
1 Penjaga Pasien dijaga oleh satu orang
dan keadaan tertentu boleh diga oleh 2
orang dan memiliki kartu jaga.

2 Pengunjung dan penjaga pasien

menggunakan ID card
3 Semua Petugas Menggunakan name tag/
id card
5 Barang-barang elektronik tidak ada
diruangan pasien
6 Patroli keamanan berjalan lancar

7 CCTV berfungsi baik

Selamat melaksanakan Tugas
Sebagai Surveyor Internal
 Terima Kasih
• Cheklist ini boleh dikembangkan
sesuai dengan temuan yang ada
dilapangan

Selamat Melaksanakan Tugas

Sebagai Surveyot Internal