INSPEKSI TERKAIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Tanggal: ________________ RUMAH SAKIT X Lokasi: _________________

HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH KET TINDAK LANJUT
YA TIDAK
1 Panel listrik Rusak
2 Kabel Mengelupas
3 Lokasi penempatan Kurang Optimal
Kabel dan Stop kontrak berdekatan dengan
4
sumber air
Panel Listrik tidak berdekatan dengan wastafel, air
5
1 Elektrikal atau bahan kimia
6 Pelabelan alat-alat yang tidak berfungsi
7 Peralatan Listrik tersertifikasi
8 Petunjuk Teknis Terhadap peralatan
Pemahaman staff tentang prosedur keselamatan
9
penggunaan alat medis
10 Genset Berfungsi dengan baik
1 Area Kotor
2 Kebersihan 2 Pintu Mudah di buka
3 Peralatan rumah tangga perlu dibersihkan : Kulkas
HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH KET TINDAK LANJUT
YA TIDAK
 4 Troli berfungsi dengan baik
5 Penempatan barang tidak sesuai
6 Penyimpanan bahan Kimia baik
7 Ruang Janitor Tertutup
8 Kondisi tabung gas LPG tersegel baik
1 Tangga darurat mudah terjangkau
APAR (Alat Pemadam Api Ringan) belum
2
Kedaluarsa
3 Fire alarm berfungsi baik
4 Panel listrik berfungsi baik
Penyimpanan barang tidak lebih dari 18 inci dari
5
Potensi langit-langit
3
Kebakaran 6 Bahan mudah terbakar di sekitar sumber panas
7 Koridor bebas hambatan
8 Kondisi Pemasangan APAR (Jenis APAR)
Penyimpanan barang di daerah yang mudah
9
terbakar
Penyimpanan barang-barang yang mudah terbakar
10
melebihi stok

NO KATEGORI NO MASALAH HASIL OBSERVASI KET TINDAK LANJUT

 YA TIDAK
11 Rambu keselamatan tidak jelas
12 Kondisi tata Ruang baik
13 Ditemukan puntung rokok
1 Ruang Panel tidak terkunci
2 Pembersihan exhouse fan
3 kondisi wastafel
Dinding retak pada lantai, dinding, langit-langit, dan
4
kaca
4 Engineering
5 Kondisi Pintu Bersih
6 Kondisi Plafon Bersih
7 Kekuatan braket hand rub Aman
8 Furnitur yang perlu diperbaiki
9 Pencahayaan tidak optimal
1 Kabel yang berantakan
Resiko
5 2 Penyimpanan peralatan tidak pada tempatnya
jatuh/terpeleset
3 lantai licin

HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH KET TINDAK LANJUT
YA TIDAK
 APD : Hilang, tidak layak pakai dan tidak
1
digunakan
6 APD
2 Kesesuaian penggunaan APD
3 Apakah persediaan APD mencukupi
1 Kondisi kulkas Terkunci
2 Suhu kulkas Sesuai
3 Makan dan minum di area kerja
Pelatakan linen bersih, linen kotor dan linen
4
infeksius sesuai
5 Pemisahan sampah medis dan sampah non medis
Pengendalian
7 6 Tempat perletakan linen kotor tertutup
Infeksi
7 Kondisi limbah pembuangan jarum Terbuka
8 Pemantauan suhu ruangan Sesuai
Pemahanan staff terhadap pelaporan dan
9
penanganan tertusuk jarum dan limbah medis
Pemahaman staff terhadap penanganan limbah
10
medis/berbahaya

HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH KET TINDAK LANJUT
YA TIDAK
8 Kebersihan 1 Ada Pelaksananaan cuci tangan
 Tangan 2 Ada Ketersedian tisu, sabun dan hand rub
1 Ada Pelabelan bahan kimia
2 Penyimpanan bahan kimia di lantai
Ada pencatatan tanggal terhadap bahan kimia
3
Bahan yang di buka
9
Berbahaya 4 Ada tempat Pembuangan Limbah Berbahaya
5 Ada Pemisahan limbah berbahaya
6 Peletakan kotak limbah tajam Sesuai
7 Ada Frekuensi penggantian
Pelabelan/rambu yang hilang, tidak sesuai dan
1
longggar
2 Rambu keselamatan hilang/tidak jelas
Pelabelan dan 3 Pelabelan terhadap bahan yang mudah terbakar
10
Rambu 4 Rambu evakuasi tidak jelas
5 Ada Rambu cuci tangan
Pemahaman staff terhadap jalur evakuasi dan
6
lokasi dan cara penggunaan APAR

HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH KET TINDAK LANJUT
YA TIDAK
11 Keamanan 1 Karyawan tidak menggunakan tanda Pengenal
 2 Pintu Area dapat terkunci dengan baik
3 Sistem Keamanan berfungsi baik
4 Keamanan pada area publik
Ada Pemahaman staff terhadap prosedur
5
keselamatan
Ada Pemahaman staff terhadap tindakan
6
pencegahan penculikan bayi
7 Ada Pemahaman staff tentang kode emergency
Terdapat Larangan merokok pada semua area
1
Konstruksi rumah sakit
12
Bangunan 2 Kondisi alat pemadam kebakaran Berfungsi baik
3 Kabel terkelupas

HASIL OBSERVASI
NO KATEGORI NO MASALAH KET TINDAK LANJUT
YA TIDAK
13 Mudah Terbakar 1 Bahan berbahaya dipisahkan berdasarkan sifatnya
2 Ada Penanganan terhadap tumpahan bahan yang
mudah terbakar
 Terdapat Sumber air yang mudah terjangkau
3
apabila terjadi pajanan zat yang mudah terbakar
4 Tersedia APAR (Alat Pemadam Api Ringan)
Adanya Handrail di tangga, dan daerah berisiko
1
jatuh (bed, kamar mandi)
2 Kondisi ventilasi Baik
14 Lingkungan
3 Pengontrolan engineering Terjadwal
Outlet listrik yang perlu di tutup Dilakukan
4
pengerjaan

Dilaporkan, Oleh,
K3RS

Nama