C

RUANG :
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 C

RUANG :IGD
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih ✓
2 Rambut bersih dan rapih ✓
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan ✓
4 Kuku pendek dan bersih ✓
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments ✓
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping) ✓
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi ✓
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan ✓
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin ✓
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih ✓
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih ✓
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1 ✓
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2 ✓
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3 ✓
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai ✓
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup ✓
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh ✓
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1 ✓
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai ✓
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih ✓
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan ✓
2 Kran air berfungsi dengan baik ✓
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel ✓
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli. ✓
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel ✓
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup ✓
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan ✓
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya ✓

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5 ✓
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis) ✓
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya. ✓
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai ✓
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi ✓
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai ✓
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman ✓
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar ✓
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh ✓
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat ✓
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam ✓
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat ✓
h. Tersedia alur paska pajanan ✓
TOTAL NILAI 41

Skoring Nilai Kepatuhan : 41

Keterangan : 53
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal : 1 November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN

× di temukan debu dan kertas, kayu di ats lemari

× tampak jelas sebagian dinding berjamur

× di temukan perlengkapan c.s di dalam kamar mandi

× tidak di temukan adanya grafik kulkas
× tirai dan gorden tampak kotor

× di temukan makanan di meja perawat

× di temukan kucing di area igd

temuan mengunakan hand scon saat tidak melakukan tindakan, masker di letak di leher
×

× temuan salah mengunakan APD

 × tidak tersedia tisu
× tidak smuanya breket ter sedia handruf

× wastafel 1 tidak berfungsi dengan baik (bocor)

kalau ada line kotor dr pasien penyakit infeksius di pisahkan atau

dibungkus dalam plastik tersendiri dan di tulis lebel infeksius

12 0

x100% = 77%
 REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst

tidak boleh ada barang apapun di ats lemari

mengusulkan pengecat an ulang

sebaiknya alat c.s di simpan di gudang c.s

segera siapkan atau minta kebagian terkait grafik kulkas
segera lakukan pencucian oleh pihak loundry
makan di kantin

segera panggil tim keamanan untuk mengusir kucing di area rumah sakit

gunakan apd sesuai dgan standar ppi

gunakan apd sesuai dgan standar ppi

 amprah kebagian terkait
amprah dan lengkapi handruf di setiap breket

laporkan ke pihak terkait, untuk segera dilakukan perbaikan

 C

RUANG :
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal : November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 C

RUANG :
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal : November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 C

RUANG :
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal : November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 C

RUANG :IGD
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal : 1 November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 C

RUANG :
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 C

RUANG :
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 C

RUANG :
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 C

RUANG :
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 C

RUANG :
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 C

RUANG :
No. INDIKATOR TEMUAN
Ya
A.    PERSONEL
1 Pakaian rapih
2 Rambut bersih dan rapih
3 Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Kuku pendek dan bersih
5 Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments
6 Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping)
7 Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit infeksi
B.    MANAJEMEN LINGKUNGAN
1 Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada debu
2 Plafon, dinding tidak berjamur
3 Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
4 Pintu, jendela kaca, Lantai bersih, kering dan tidak licin
5 Kamar mandi bersih dan tidak berbau
6 Suhu kulkas obat selalu dicek, dibuktikan dengan grafik
7 Gorden dicuci setiap 3 bulan/ jika sudah kotor
Tidak terdapat makanan dan minuman di nurse station,
8
tempat penyiapan obat dan kulkas obat
9 Tidak ada binatang vektor (seperti: kecoa, tikus, semut, lalat, kucing)
10 Troli tindakan rapi dan bersih
11 Lemari penyimpanan obat dan alkes rapi dan bersih
C.    MANAJEMEN LIMBAH
Tersedianya tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
1
(infeksius dan non infeksius dan benda tajam)
Tempat sampah dalam kondisi bersih dan terlapisi
2
dengan kantong plastik yang sesuai dengan jenis limbah
Pembuangan limbah sesuai dengan jenis limbah
3
(limbah padat infeksius dan non infeksius, limbah cair dan benda tajam)
4 Ada spilkit, lengkap dan siap pakai
5 Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup
6 Sampah diambil dari unit setiap hari atau ¾ penuh
D.    ALAT PELINDUNG DIRI
Tersedianya APD sesuai kebutuhan (kacamata, apron,
1
sepatu boot, sarung tangan, tutup kepala, dan masker)
2 Petugas memakai APD sesuai indikasi
Cara memakai sudah benar (tidak menggantungkan masker di leher, di jidat,
3
disaku dan menulis, menerima telepon, tidak menggunakan sarung tangan).
4 APD yang tidak disposable dibersihkan setiap hari/setiap selesai dipakai
 5 Tersedianya tempat APD yang baik dan bersih
E.    FASILITAS HAND HYGIENE
1 Tersedia wastafel untuk cuci tangan
2 Kran air berfungsi dengan baik
3 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
4 Tersedia tissue towel di setiap wastafel
5 Tersedianya handrub di setiap kamar pasien dan koridor ruangan
6 Tersedia alkohol han run di setiap troli.
8 Tersedianya tempat sampah di setiap wastafel
9 Semua fasilitas berfungsi dengan baik dan dalam kondisi bersih

F.    MANAJEMEN LINEN

1 Penyiapan linen tertata rapi di lemari tertutup
2 Ada dokumen pendistribusian dan penerimaan
3 Pemisahan linen kotor sesuai jenisnya

4 Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius

Pada waktu mengganti linen, tidak ada linen yang diletakkan dilantai
5
atau tempat yang tidak semestinya, tapi langsung ke troley linen kotor sesuai jenisnya
G.    MANAJEMEN PERALATAN PERAWATAN PASIEN
1 Alat kotor dikelola dengan baik sesuai jenisnya (non kritis, semi kritis dan kritis)
2 Peralatan steril disimpan dengan baik pada tempatnya.
3 Semua peralatan kebutuhan pasien selalu siap pakai
4 Tempat penyimpanan alat selalu bersih dan rapi
I. PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sudah ¾ septy box ditutup rapat
h. Tersedia alur paska pajanan
TOTAL NILAI 0

Skoring Nilai Kepatuhan : 0

Keterangan : 0
✓ YA : Ada/tersedia/dikerjakan/sesuai indikator
× TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
✓ NA : Not Aplicable/tidak dapat dikerjakan
100%
 CHEK LIST SUPERVISI IPCN DI INSTALASI RAWAT INAP / JALAN
RSUD MUHAMMAD ALI KASIM KABUPATEN GAYO LUES
TAHUN 2022

Tanggal November 2022

TEMUAN
Tidak NA KETERANGAN
 0 0

x100% = #DIV/0!
REKOMENDASI / RTL Paraf karu / ka.inst
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI KAMAR OPE
RSUD KABUPATEN GAYO LUES
Bulan :

Cek P
NO Indikator Materi Tgl
Ya Tidak

Perabot (meja, almari, kursi,trolly tindakan dll) bersih

tidak ada debu

Plafon, dinding tidak berjamur

Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan

Lantai bersih, kering dan tidak licin

Suhu OK 19-24ºC,Kelembaban 40-60%

Tidak ada barang, makanan, minuman di dalam

area OK

Manajemen Petugas yang ada di dalam ruang OK dibatasi

1 secukupnya
Lingkungan
Tidak keluar masuk ruangan OK selama operasi
berlangsung (pintu ditutup kembali)

Dilakukan pembersihan setelah operasi selesai

Kamar mandi bersih, tidak berbau

baik (ada bukti maintenance, filter diganti tiap 6

bulan)
Exhaust berada di sisi bawah dan berfungsi dengan
baik

Sandal OK tidak digunakan untuk kamar mandi

Almari linen bersih

Linen bersih dipisah menurut jenisnya,

Manajemen didistribusikan menurut ketentuan FIFO
2
Linen
Linen kotor dipisah menurut jenisnya

Tidak memakai baju luar dirangkap baju seragam

OK

Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah

3 Manajemen
Ada spoelhok dalam kondisi bersih
Limbah
Ada Almari B3 dan Spill Kit lengkap

Tersedia APD sesuai kebutuhan

4 APD Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

Sepatu/alas kaki OK tertutup dan mudah

dibersihkan
 Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan sabun
5 Fasilitas Hand CHG 4%,
Hygiene
Ada handrub di setiap OK

Peralatan medis dalam kondisi bersih

Suction dalam kondisi bersih, kering (jika tidak

dipakai) dan diganti setiap selesai operasi (satu
6 Manajemen pasien)
Peralatan OK
Manset dicuci setiap minggu/tampak kotor

Instrumen steril disimpan dengan aman, bersih,

bebas debu dan bebas dari benda lain
IST SUPERVISI PPI DI KAMAR OPERASI
RSUD KABUPATEN GAYO LUES
Ruang :

Paraf
Temuan Rekomendasi / RTL karu /
ka.inst
 Pembuat Laporan
IPCN

( )
 KARTU MONITORING PRO
NAMA PASIEN :
NO RM :
TANGGAL LAHIR :
OBSERVER :

NO TANGGAL REUSE MANUAL CLEANING dgn RO KALIBRASI MESIN ADR

1 R-1
2 R-2
3 R-3
4 R-4
5 R-5
6 R-6
7 R-7

KETERANGAN :
1. Kolom di isi dengan tanda (√) jika data normal, jika tidak normal di isi (X)
2. Jika alat sudah tidak layak pakai / habis re-use Buang alat/musnahkan dan paraf pada kolom keterangan
KARTU MONITORING PROSES RE-USE DIALIZER

UNIT : HEMODIALISA

JUMLAH MAXSIMAL RE-USE 7X

KETERANGAN
CLEANING BLOOD LEAKE TEST DISINFEKTAN PENGEMASAN PELABELAN
LAYAK

supervisor KA UNIT

paraf pada kolom keterangan

( ) (
 KETERANGAN
TIDAK

KA UNIT

(
 JADWAL DEKONTAMINASI PERMUKAAN LUAR MESIN HD
NO
JAM HARI/TANGGAL/TAHUN CAIRAN DEKONTAMINASI
MESIN

IPCN Petugas
NASI PERMUKAAN LUAR MESIN HD

KETERANGAN PARAF

Ka Unit
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI R
RSUMAK KABUPATEN GAYO LU
Bulan :
Cek P
NO Indikator Materi Tgl
Ya Tidak

Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak

ada debu, Tidak ada lawa-lawa

Manajemen Lantai bersih, kering dan tidak licin

1
lingkungan
Jendela kaca bersih

Toilet bersih, tidak berbau

Tersedia almari linen bersih yang bersih dan

tertutup

2 Manajemen Tersedia baju ganti untuk pasien, diganti

linen setiap hari
Ada tempat linen kotor, dalam keadaan
bersih dan tertutup
Tersedia tempat sampah sesuai dengan
kebutuhan
Manajemen Pembuangan sampah sesuai dengan jenis
Limbah sampah

Ada almari B3 dan spilkit lengkap

3
Tersedia APD sesuai kebutuhan
APD
Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

Fasilitas Hand Ada wastafel cuci tangan lengkap, dan

Hygiene handrub di setiap ruangan tindakan
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI RADIOLOGI
RSUMAK KABUPATEN GAYO LUES

Temuan Rekomendasi / RTL

Pembuat Laporan
IPCN

( )
Paraf karu /
ka.inst
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI LABORATORIUM D
RSUD KABUPATEN GAYO LUES
Bulan :
Cek P
NO Indikator Materi Tgl
Ya Tidak
Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak
ada debu
Manajemen Jendela kaca bersih,
1
Lingkungan Tidak ada lawa-lawa di sudut ruangan
Lantai bersih, kering dan tida klicin
Suhu ruangan 22-26ºC
Tersedia tempat sampah dalam kondisi
bersih sesuai dengan kebutuhan
2 Manajemen
Pembuangan sampah sesuai dengan jenis
Limbah
sampah
Limbah cair ke Spoolhoek
Tersedia APD sesuai kebutuhan

3 Petugas menggunakan APD sesuai indikasi

APD
APD yang re-use dibersihkan setiap hari /
setiap selesai dipakai
Tersedia handrub, wastafel lengkap
Tersedia eye wash
4 Fasilitas
Kamar mandi bersih, tidak berbau
Ada Almari B3 dan spilkit lengkap
RVISI PPI DI INSTALASI LABORATORIUM DAN BANK DARAH
RSUD KABUPATEN GAYO LUES

Paraf
Temuan Rekomendasi / RTL karu /
ka.inst

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI CSSD
RSUD KABUPATEN GAYO LUES

Cek P
NO Indikator Materi Tgl
Ya Tidak
Pintu penerimaan dan pendistribusian
berbeda
1 Alur Lokasi masing-masing proses berbeda
(pencucian, pengemasan, sterilisasi
dan penyimpanan)

Penampilan bersih

Memakai APD
2 Petugas
Berkuku pendek dan tidak pakai cat
kuku
Tidak memakai perhiasan di tangan
Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan

Tanda indicator di bubuhkan

Pengemasan
3
dan Labeling Seal kondisi rapat

Petugas menggunakan APD

Kondisi bersih

4 Sterilisator Alat selalu siap pakai

Ada bukti kalibrasi alat

Ada kamar khusus untuk penyimpanan

alat steril
Temperature ruangan 20 – 24 0 dan
kelembaban 40 – 60%
Tempat Ada kartu control temperature dan
5 Penyimpanan kelembaban
Alat
Penyimpanan alat dalam rak / lemari
khusus dengan jarak dari lantai ±
60cm, dari dinding ± 25 cm

Pintu ruangan penyimpanan selalu

tertutup
Ada pencatatan / pendokumentasian
alat yang didistribusikan
6 Pendistribusian
Alat yang didistribusikan sesuai dengan
alat yang dikirim dari unit
Sarana cuci tangan lengkap

Tersedia APD lengkap

Fasilitas lain
 Toilet dalam kondisi bersih

Ada tempat / lemari B3

Fasilitas lain Tersedia eye wash

7
dan kebersihan
Tersedia Spill Kit

Alat kebersihan disimpan rapi

Penataan ruangan baik

Tidak terdapat makan dan minuman di

tempat kerja
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI CSSD
RSUD KABUPATEN GAYO LUES

Paraf
Temuan Rekomendasi / RTL karu /
ka.inst
 Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI F

Bulan :
Cek P
NO Indikator Materi Tgl
Ya Tidak
Perabot (meja, almari, kursi dll) bersih tidak ada
debu. Tidak ada lawa-lawa
Lantai bersih, kering dan tidak licin
Rak obat dalam kondisi bersih tidak berdebu
Kardus obat/alat di lantai dialasi palet dan tertata
Manajemen
1 Lingkungan
rapi
Tidak terdapat makan dan minuman di tempat
penyiapan obat dan di kulkas obat
Tidak ada binatang vector (seperti : kecoa, tikus,
semut, lalat , kucing dll)
Suhu ruangan 22-26ºC
Tersedia tempat sampah sesuai dengan kebutuhan
Manajemen
2 Limbah Pembuangan sampah sesuai dengan jenis sampah
Ada almari B3 dan spilkit lengkap
Tersedia APD sesuai kebutuhan
Petugas menggunakan APD sesuai indikasi
3 APD
APD yang re-use dibersihkan setiap hari/setiap
selesai dipakai
Tersedia fasilitas hand hygiene lengkap
Fasilitas Hand
4 Hygiene Petugas tidak ber kuku panjang dan memakai
perhiasan tangan
T SUPERVISI PPI DI INSTALASI FARMASI

Paraf
Temuan Rekomendasi / RTL karu /
ka.inst

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI G
RSUMAK KABUPATEN GAYO LUES

Cek P
NO Indikator Materi Tgl
Ya Tidak

Daging / ikan sebelum disimpan dilakukan

pembersihan
Sayuran sebelum dismpan dilakukan
Bahan pembersihan
1
Makanan Telur sebelum disImpan dilakukan
pembersihan
Bumbu masak sebelum disimpan dilakukan
pembersihan
Barang yang disimpan mudah diambil dan
mudah disimpan

Pengaturan Ada rotasi penyimpanan (First In First Out

2
Penyimpanan Ada kartu stock / chek di setiap barang

Penyimpanan barang rapi dan sesuai dengan

jenisnya

Bebas binatang (serangga,kecoa,tikus)

Tinggi rak dari permukaan lantai ± 30 cm

Keamanan dan Jarak antar penyimpanan barang paling atas
3 Kebersihan dengan langit - langit ±60 cm
Gudang
Jarak penyimpanan barang dengan dinding
± 15 cm

Suhu ruangan 20º-24ºC

Air tidak terkontaminasi

Pembuangan air kotor lancar

Tempat Tempat sampah tertutup

4 pengolahan
makanan Rapat dari serangga dan tikus

Tempat penyimpanan bahan makanan

tertutup dan bersih

Penyimpanan alat tertata rapi

Penampilan bersih

Selalu mencuci tangan sebelum menjamah

makanan

Memakai APD (tutup kepala, masker,

Tenaga celemek, sarung tangan plastik, penjepit) saat
5 menjamah makanan
Pengolah
 Tenaga
5
Pengolah

Berkuku pendek

Tidak memakai perhiasan di tangan

Petugas uji kuman E.Coli

Cara pengolahan makanan bersih

Bahan makanan yang diolah sesuai dengan

jenis dan spesifikasi
Proses
6
Pengolahan Tempat persiapan meja peracikan bebas
semut, kecoa, tikus dan kucing
Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan
cara penggunaanya

Alur pengangkutan makanan sesuai standar

Cara Alat pengangkutan makanan bersih

7
Pengangkutan Trolley membawa makanan terpisah dengan
alat makan kotor
Makanan dibawa dalam kontainer tertutup

Kebersihan alat penyajian baik

Penampilan petugas bersih

Penyajian
8 Tehnik pelayanan ramah, sopan dan
Makanan
menghormati
Tehnik penyajian yang baik, makanan
dilakukan wrapping
Sesuai dengan bahan makanan

Sesuai suhu
Penyimpanan
Isi pendingin tidak penuh, rapi dan tidak
9 di lemari
sering buka tutup
Pendingin
Ada form pengontrol suhu

Fomulir diisi secara rutin

Fasilitas kebersihan tangan lengkap dan
berfungsi
10
APD lengkap
Fasilitas
Dish washer dengan air panas, suhu sesuai

Poster kebersihan tangan

Lantai tidak licin

Permukaan tidak berdebu

Tidak ada lawa-lawa

Tempat sampah tertutup

Kebersihan
11
Tangan
 Kebersihan Penempatan tempat sampah tertutup sesuai
11 lokasi
Tangan
Kamar mandi bersih, tidak berbau

Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas

dari peralatan

Rak penyimpanan bersih

Kelengkapan APD kebersihan ruangan

HEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI GIZI
RSUMAK KABUPATEN GAYO LUES

Temuan Rekomendasi / RTL

 Pembuat Laporan
IPCN

( )
Paraf karu /
ka.inst
 CHEK LIST SU
RSU
Bulan :
Cek P
NO Indikator Materi Tgl
Ya Tidak
Pintu penerimaan dan pendistribusian berbeda
1 Alur
Area bersih dan kotor terpisah
Mesin cuci infeksius terpisah
Tersedia chemical sesuai standar & kebutuhan
2 Pencucian
Tersedia air panas
Petugas menggunakan APD
Troli linen bersih dan kotor terpisah
3 Distribusi
Ada dokumen pendistribusian
Petugas menggunakan APD yang sesuai
Tidak menggunakan perhiasan tangan
4 Petugas
Kuku pendek dan tidak menggunakan cat kuku
Tersedia sarana cuci tangan lengkap
Tersedia APD lengkap
Tersedia tempat / lemari B3 / Spillkit
Fasilitas dan kebersihan Temperature ruang penyimpanan 22-27 C dan
0
5
kelembaban 45-75 %
Kamar mandi bersih, tidak berbau
Penyimpanan linen bersih tertata rapi di lemari
tertutup
CHEK LIST SUPERVISI PPI DI INSTALASI LOUNDRY
RSUD KABUPATEN GAYO LUES

Temuan

(
 Rekomendasi / RTL Paraf karu / ka.inst

Pembuat Laporan
IPCN

( )
 MONEV KEPATUHAN PENANGANAN DAN PEMBUANGAN DAR
RSUD KABUPATEN GAYO LUES
Bulan :
Cek P
NO Indikator Materi Tgl
Ya Tidak
Petugas mengidentifikasi jenis
limbah
Tersedia tempat sampah sesuai
dengan kebutuhan
1 Manajemen
Limbah Ada almari B3 dan spilkit lengkap

Memisahkan sumber limbah :

sarung tangan, tisue, kapas,
spuit, dll.
Pembersihan tabung darah
Limbah Darah sesuai SPO
dan Melakukan kebersihan tangan
2
Komponen Petugas cleaning service
darah membuang sampah setiap hari di
TPS RS.

Tersedia APD sesuai kebutuhan

3 APD
Petugas menggunakan APD
sesuai indikasi
Ada wastafel cuci tangan
4 Fasilitas Hand
lengkap, dan handrub di setiap
Hygiene
ruangan tindakan
HAN PENANGANAN DAN PEMBUANGAN DARAH SERTA KOMPONEN DARAH
RSUD KABUPATEN GAYO LUES
Ruangan :

Temuan Rekomendasi / RTL

Pembuat Laporan
IPCN
Paraf karu / ka.inst
 CHEK LIST AUDIT BUNDLES PENCEGAHAN HAIS DI RAW
RSUD KABUPATEN GAYO LUES
Bulan :
Cek P
NO Indikator Materi Tgl
Ya Tidak
Mandi pagi dan sore sebelum operasi
Pencukuran rambut dilakukan jika mengganggu
jalannya operasi / sesuai advis dpjp, segera sebelum
tindakan operasi menggunakan clipper
Pemberian antibiotic profilaktik 1 jam sebelum insisi

Kadar gula darah < 200 mg/dl

1 IDO Temperatur tubuh normal sebelum operasi
Hand hygiene
Ganti balutan teknik aseptik
Kebersihan diri baik
Edukasi pencegahan infeksi sebelum pasien pulang

Kebersihan lingkungan baik

Hand hygiene
Pengguanaan APD tepat
Pemilihan lokasi insersi aman
Preparasi kulit dg alkohol swab
2 PLEBITIS Pencukuran rambut jika diperlukan
Penggunaan dressing steril
Posisi botol infus selalu lebih tinggi, aliran terjaga
Tidak melakukan pemencetan karet dan flushing
ketika infus macet
Pemasangan sesuai indikasi
Penggunaan APD yang tepat
Pemasangan menggunakan alat steril
3 ISK Hand Hygiene
Segera dilepas setelah tidak diperlukan
Penis / vulva hygiene
Urine bag menggantung tidak menyentuh lantai
Mobilisasi pasien tiap 2 jam
4 DEKUBITUS Jaga kelembaban kulit
Pasien dimandikan setiap hari
Posisi kepala 30°-45°
Oral Hygiene setiap 4-6 jam
Sikat gigi/hari
Hand Hygiene
5 VAP Manajemen oral dan sekresi trakheal
Penggunaan APD saat suction
Pengkajian setiap hari “sedasi dan ekstubasi”
Penggunaan profilaktik DVT
5 VAP

Penggunaan profilaktik Peptic ulcer

ES PENCEGAHAN HAIS DI RAWAT INAP / JALAN
KABUPATEN GAYO LUES
Ruang :
Paraf
Temuan Rekomendasi / RTL karu /
ka.inst
 Pembuat Laporan
IPCN

( )
 AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

Ruangan/Unit :
NO LIMA MOMENT YA
1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan
TOTAL

NO LIMA MOMENT YA
1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan

TOTAL

NO LIMA MOMENT YA
1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan

TOTAL

NO LIMA MOMENT YA
1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan

TOTAL

NO LIMA MOMENT YA
1 Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik
3 Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah
4 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien
5 Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan

TOTAL
GIENE

TIDAK NA

TIDAK NA

TIDAK NA

TIDAK NA

TIDAK NA