FORM AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

N Indikasi/waktu Ya Tdk Ket

o
1 Sebelum kontak pasien
2 Sebelum memberikan suntikan
3 Sebelum memakai sarung
tangan steril
4 Sebelum memasang infus
5 Sebelum mengukur tanda-tanda
vital
6 Setelah menyentuh pasien
7 Setelah menyentuh darah atau
cairan tubuh
8 Setelah kontak dengan benda-
benda disamping pasien
Total

ya
Scoring = jumlah indikator x 100% =

FORM AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

N Item Ya Td Ke
o k t
1 Tersedia Sabun cair disetiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas disetiap wastafel
3 Tersedia cairan antibakterial di wastafel
ruang tindakan invasif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak
tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedia handrub di setiap ruangan
8 Tersedia poster kebersihan tangan
Total
ya
Scoring = jumlah indikator x 100% =
 FORM AUDIT FASILITAS APD

N PERNYATAAN YA TIDA KET

O K
1 Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit
2 Tersedia masker di ruang perawatan
,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di
ruangan ,intensif dan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
6 Tersedia sandal yang tertutup bagian depan di
ruang tindakan