BAB 1

PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan pada hakekatnya merupakan bagian integral
daripembangunan nasional. Pada era globalisasi dimana kemajuan tehnologi yang
sedemikianpesat, pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab menjadi tuntutan yang sangat
wajarseiring dengan kesadaran pasien akan hak-haknya.
Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padatpakar,
dan padat modal.Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakitmenyangkut
berbagai tingkatan maupun jenis disiplin.Agar rumah sakit mampumelaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, rumah sakit harus memiliki sumber daya,manusia yang profesional baik
di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan.Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yangmenjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.Dalam kegiatan peningkatan mutupelayanan keperawatan perlu ada suatu program
yang terencana dan berkesinambungansebagai pedoman bagi pelayanan keperawatan dalam
mengevaluasi dan membuat rencanatindak lanjut sehingga tercapai peningkatan mutu
pelayanan yang diharapkan.Salah satuprogram yang dibuat adalah Program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).

A. LATAR BELAKANG
Kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang didapat atau timbul pada
waktupasien dirawat di rumah sakit.Beberapa kejadian infeksi rumah sakit mungkin tidak
menyebabkan kematian pasien akantetapi dapat menjadi penyebab penting pasien dirawat
lebih lama dirumah sakit. Penyebabnya oleh kuman yang berada di lingkungan rumah sakit
atau oleh kuman yang sudah dibawa oleh pasien sendiri, yaitu kuman endogen.Dari batasan
ini dapat disimpulkan bahwa kejadian infeksi rumah sakit adalah infeksi yang secara
potensial dapat dicegah.Salah satu hal yang perlu disadari bersama bahwa kualitas
pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit yang masih sangat rendah, berdampak
pada rendahnya mutu pelayanan rumah sakit maupun bertambahnya beban yang harus
ditanggung oleh penderita.
Upayapencegahandanpengendalianinfeksi di rumah sakit adalahsalahsatu focus
pentingdalam menjaga mutudankeselamatanpasien. Olehkarenaitudiperlukan program kerja
yang komprehensif, menjangkaupasiendantenagakesehatan,
dandapatdikendalikanuntukmengidentifikasidanmengaturmasalah-masalahinfeksi yang
Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 1
secaraepidemiologisyang pentinguntukrumahsakit.Dibutuhkan perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, dan pembinaan suatu program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit Kusuma Hospital dengan baik dan terarah sehingga rumah sakit dapat meningkatkan
mutu, cakupan dan efesiensi pelayanannya kepada masyarakat.

B. TUJUAN
1. TujuanUmum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui
setiap aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien
olehpetugas kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit untuk mencapai
kondisilingkungan rumah sakit yang memenuhi persayaratan dalam pencegahan
danpengendalian infeksi serta membantu proses pengobatan dan penyembuhan
penderita sehingga rumah sakit dapat meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan.
2. TujuanKhusus
a. Mencegah dan mengendalikan kejadian infeksi rumah sakit melalui kegiatan
surveilans, investigasioutbreak/KLB, audit kepatuhan PPI dan edukasi tentang
PPI.
b. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman, panduan dan atau SOPtentang
PPI melaui kegiatan monitoring di semua unit pelayanan.
c. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-
unitpelayanan.
d. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI

BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya program PPI. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan
yang dilakukan adalah sebagai berikut:

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 2

A. Program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untukmengurangi risiko tertular
infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada
pasien, staf klinis, dan nonklinis yang terdiri dari:
1. Kebersihan tangan
2. Surveilans risiko infeksi
3. Investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
4. Meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman
(kerjasama dengan Tim PPRA)
5. Asesmen berkala terhadap risiko
6. Menetapkan sasaran penurunan risiko
7. Mengukur dan me-review risiko infeksi

B. Program PPI yang berkaitan dengan kegiatan penunjang di rumah

sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
sertamelaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksiyang terdiri dari:
1. Sterilisasi alat
2. Pengelolaan linen/londri
3. Pengelolaan sampah
4. Penyediaan makanan
5. Kamar jenazah

C. Pengelolaan limbah dengan benar untukmeminimalkan risiko infeksi melalui

kegiatan:
1. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
3. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
4. Pengelolaan limbah cair
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius.

D. Program PPI yang berkaitan dengan pelayanan makanan

E. Program PPI yang berkaitan dengan risiko konstruksi dengan
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta padasaat
melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung
F. Program PPI yang berkaitan dengan transmisi infeksi
Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 3
G. Integrasi program PPI dengan peningkatan mutu dan program edukasi

H. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SPO tentang PPI di semua
unit pelayanan dengan kegiatan:
1. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
2. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
3. Monitoring di Ruangan Intensif
4. Monitoring di kamar operasi
5. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan

I. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/penerapan PPI di unit-unit

pelayananmelalui:
1. Membuat usulan untuk pengadaan sarana pendukung penerapan PPI diunit
pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel,
sabun,larutan desinfektan/antiseptik, tissu, handrub), pengadaan bedpan washer,
diswasher, dll
2. Melakukan koordinasi dengan unit terkait pengadaan sarana pendukungpenerapan
PPI
J. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI yang meliputi:
1. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruhpetugas rumah sakit (medis dan non medis )
2. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional
maupuninternasional

BAB III
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Menurunkan dan mengendalikan angka insiden infeksi rumah sakit (HAIs)
1. Surveilans Data Infeksi RS
Data akan dikoleksi setiap bulan sesuai dengan yang telah ditetapkan dan telah
diinformasikan kepada unit yang terkait. Ruang lingkup pelaksanaan surveilans
Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 4
 diRumah Sakit Kusuma Hospitaladalah di semua unit pelayanan
perawatan/kesehatan langsung kepada pasien dengan mengumpulkan dan
mengevaluasi data yang terkait dengan risiko infeksi pada:
a. Kejadian Plebhitis pada pemasangan Infus
b. Kejadian Infeksi Saluran Kencing pada pemasangan Urine Catheter
c. Kejadian Infeksi luka Operasi pada sayatan lokasi operasi
d. Kejadian Decubitus pada pasien tirah baring
Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) dibantu oleh IPCLN
yang ada di setiap unit perawatan dengan menggunakan format harian rumah
sakit yang mencakup semua variabel (satuan) yang ada dalam formula dari
seluruh jenis infeksi rumah sakit yang ada.Pencatatan dilakukan bila ditemukan
kelainan sesuaijenis infeksi rumah sakit yang ada maka petugas ruangan atau
IPCLN yang pertama kali menemukan pasien terinfeksi harus langsung mencatat
dan melaporkannya kepada IPCN.
Indikasi adanya infeksi rumah sakit juga dapat dengan melakukan
telaah/kajian laboratorium untuk mengetahui apakah ada hasil kultur atau isolasi
positif pada waktu tersebut di ruang perawatan dimana dilakukan kegiatan
surveilans. Data infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan
dokter yang merawat untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan
sebagai data infeksi rumah sakit.
2. Investigasi outbreak/wabah/KLB
Surveilans atau investigasi outbreak/KLB dilaksanakan terhadap
temuanadanya kasus infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau
reemerging) serta kuman multi resisten lain yang dipantau melalui pemantauan
hasillaboratorium mikrobiologi seperti ESBL (Extended Spectrum Beta
Lactamase), MDRO (Multi Drug Resistant Organism), MRSA (Meticllin
Resistant Staphylococcusaureus), VRE (Vancomycin Resistant Enterococcus).
Suatu kejadian disebut outbreak/KLB adalah meningkatnya suatu
kejadian,kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu
kelompok pasien dalam kurun waktu tertentu.Kriteria yang digunakan adalah :
a. Timbulnya penyakit/infeksi dan atau kuman yang sebelumnya tidak ada.
b. Adanya peningkatan kejadian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah yang
terjadipada kurun waktu yang sama pada periode/tahun sebelumnya.
3. Melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 5
 Monitoring kesehatan karyawan/petugas dilakukan dengan berkoordinasi
denganunit terkait yang meliputi beberapa kegiatan antara lain :
a. Pemeriksaan berkala
b. Pemberian imunisasi yang pelaksanaannya tergantung pada:
 Risiko ekspos petugas
 Kontak petugas dengan pasien
 Karakteristik pasien Rumah Sakit
 Dana Rumah Sakit
c. Pelaporan pajanan dan insiden kecelakaan kerja (tertusuk jarum)
d. Pengobatan dan atau Konseling
4. Membuat Infection Control Risk
Pengkajian resiko pengendalian infeksi terdiri dari tiga tahapan : identifikasi
resiko,analisa resiko dan evaluasi resiko.
5. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap bulan
meliputiprosedur penerimaan alat kotor, pembersihan alat,
pengeringan,sterilisasidekontaminasi, pengemasan, pelabelan kadaluarsa steril
alat,penyimpanan dan pendistribusian alat. Monitoring juga dilakukan
terhadapkepatuhan petugas dalam penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan
dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring akan dilaporkan tiap bulan. (Blanko
monitoring terlampir)
6. Monitoring pelaksanaan manajemen loundry dan linen rumah sakit.
Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur
penerimaanlinen kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius,
pencucian,pengeringan, penyimpanan dan pendistribusian linen serta alur linen
kotor danbersih. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil
monitoring
dilaporkan tiap bulan. (Blanko monitoring terlampir).
7. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa, single use yang
menjadire-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use
menjadire-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan
jumlahalat single use yang bisa dilakukan re-use, prosedur ujikimia/biologi,

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 6

 pelabelan steril alat, penyimpanan dan pendistribusian alat. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
8. Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh, dan darah
Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan
cairantubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk
kantong sampah yang digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah.Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.
9. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan
pengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan
kunjunganruangan, meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda
tajam danprosedur yang benar tentang penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.
10. Monitoring pelayanan makanan
Monitoring pelayanan makanan meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan
bahan makanan mentah, penataan/penyususunan bahan makanan,
pengolahanmakanan, penyajian makanan dan pendistribusian makanan ke ruang
perawatan.Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam
penggunaan APD,kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan, prosedur
pencucian dan penyimpananalat-alat makan, pencatatan suhu dan kelembaban
ruangan serta pemeliharaanalat yang digunakan.Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
11. Monitoring pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
Monitoring pelaksanaan pembongkaran, pembangunan, dan renovasi
bangunan diRumah Sakit Kusuma Hospitaldilakukan bila ada kegiatan seperti
pembongkaran gedung, perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung
utama dan atau pembangunan gedung baru.Monitoring dilakukan sebelum,
selama dan setelah dilakukan renovasi/rekontruksi bangunan. Hasil monitoring
yang dilakukan IPCN Komite PPI akan dituangkan dan disusun dalam Laporan
ICRA (Infections ControlRisk Assessment) renovasi/rekontruksi yang akan
dilaporkan kepada DirekturUtama.
12. Monitoring pelaksanaan isolasi pasien.
Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 7
 Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang
meliputiketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan
dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
13. Monitoring hand hygiene pada pasien, penunggu dan petugas/staf
a. Monitoring hand hygiene pada pasien dilakukan dengan memberikan
informasikepada pasien tentang kapan harus cuci tangan dan bagaimana cara
melakukankebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan harus
melakukan handhygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand rubb.
Ketersediaan fasilitasuntuk melakukan kebersihan tangan pada area pasien
juga dimonitor ketersediaannya.
b. Monitoring hand hygiene pada penunggu/pengunjung dilakukan dengan
memberikaninformasi kepada penunggu tentang kapan harus cuci tangan dan
bagaimanacara melakukan kebersihan tangan, juga diberikan informasi kapan
harusmelakukan hand hygiene dengan cuci tangan dan kapan dengan hand
rubb.Ketersediaan fasilitas untuk melakukan kebersihan tangan pada area
pasien jugadimonitor ketersediaannya.
c. Monitoring hand hygiene pada petugas/ staf dilakukan dengan Audit
kepatuhanmelakukan kebersihan tangan yang dilakukan setiap hari dan
analisanya dibuatsetiap 3 (tiga) bulan. Audit dilakukan terhadap petugas yang
terlibat langsungdalam pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar
operasi dan rawat inap, IGD.
14. Monitoring penggunaan alat pelindung diri (APD)
Monitoring penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di
unitperawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan
kunjungan ruangan.Hasil monitoring dilaporkan tiap 1 bulan. (blangko terlampir)

15. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.

Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan
lingkunganrumah sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur
penatalaksanaan pengendalian lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan
dinding dandekontaminasi permukaan termasuk prosedur

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 8

 pembuatan/pencampuran larutandesinfektan.Kegiatan monitoring dilaksanakan
tiap hari dan hasil monitoring dilaporkan tiap bulan. (blanko terlampir)
16. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat
dankadaluarsa obat.
Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan
dispensingobat, kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan
sekitar, penataanobat-obatan, dan penatalaksanaan obat kadaluarsa.Kegiatan
monitoring dilakukanminimal 1 kali tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan
tiap bulan.
17. Monitoring ruang intensif
Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan
kunjunganlapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang
meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan
APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu,
tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap
bulan.Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan
18. Monitoring kamar operasi
Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan
kunjunganlapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang
meliputiketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan
dan kelembaban ruangan.Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.
19. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan ke unit ambulan oleh IPCN terkait
ketersediaan/kelengkapansarana/prasarana yang mendukung penerapan PPI,
prosedur dekontaminasi dan kebersihan serta kepastian ambulan bisa
dipergunakan kembali ditinjau dari PPI.
Hasil monitoring dilaporkan tiap bulan.

20. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan
(wastafel,sabun, larutan desinfektan/antiseptik, tisu, handrub), pengadaan bedpan
washer, diswasher, dll. Rekomendasi PPI dalam pengadaan sarana pendukung

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 9

 PPI akandibuat dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang disusun oleh
Komite PPI untukdiajukan kepada Direktur Utama yang selanjutnya akan
dimasukkan ke dalam RABrumah sakit.
21. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Program in house training PPI akan berkoordinasi dengan Bagian Diklat
yangdilaksanakan rutin dan berkesinambungan. Setiap petugas yang sudah
mengikuti kegiatan in house training akan mendapatkan sertifikat sebagai bukti
keikutsertaannya dan masa berlaku sertifikat adalah satu tahun.
22. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional
maupuninternasional.
Agar lebih cepat mendapatkan up date tentang PPI, Komite PPI membuat usulan
supaya Tim PPI sebagai pelaksanaan kegiatan operasional Program PPI
bisamengikuti seminar/simposium/work shop yang berhubungan dengan PPI, baik
Nasional maupun internasional. Usulan ditujukan kepada Direktur Utama yang
ditembuskan kepada SDM dan Diklat.

BAB IV
SASARAN
A. Sasaran program dengan melibatkan:
1. Seluruh staf RS

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 10

 Seluruh staf RS dilibatkan dalam penerapan PPI dalam memberikan
pelayanankepada pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya
masing- masing.
2. Pasien, keluarga dan pengunjung
Pasien,keluarga dan pengunjung diberikan edukasi tentang PPI dengan
harapan ikut serta dalamupaya pencegahan dan pengendalian infekiterutama tentang
aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi ketika mengunjungi pasien-pasien dengan
penyakit menular, immunocompromissed, maupun tentang upaya lain yang
berhubungan dengan PPI.Edukasi diberikan secara langsung(face to face) ataupun
dikumpulkan dalam suatu pertemuan dalam bentukpenyuluhan yang berkaitan dengan
PPI.
B. Menurunkan Angka Insiden HAIs
Sasaran yang ingin dicapai dari kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk menurunkan angka insiden infeksi nosocomial adalah:
1. Surveilans
 Angka Kejadian Plebhitis< 1,5 permill dalam satu periode tertentu dalam 1
bulan pada ruang rawat inab
 Angka Kejadian ISK< 1,5 permillpada pemakaian kateter urine menetap
dalam satu periode tertentu 1 bulan diruang rawat inab
 Angka Kejadian Decubitus <1,5 permill kasus pada perawatan dengan
tirah baring
 Angka infeksi Luka Operasi <1,5 %dalam tindakan operasi meliputi semua
pasien post operasi
2. Investigasi outbreak/KLB
Sasaran surveilans kuman multiresisten adalah menurunnya angka insiden
sepertiESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi Drug
ResistentOrganism), MRSA (Methicyllin Resistant Staphylococcus aureus), yaitu
pada pasien yang sudah dinyatakan infeksi dan atau dicurigai infeksi yang sedang
dirawat di semua ruang perawatan, dengan pemeriksaan kultur mikrobiologi.
Sasaranpencapaiannya adalah tidak ditemukan kuman multiresisten (0%) dalam 6
bulan.
3. Audit Kepatuhan

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 11

 a. Sasaran audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan adalah semua petugasbaik
medis dan non medis seperti dokter, perawat, petugas radiologi, petugas
laboratorium, petugas fisioterapi, petugas kebersihan dan peserta didik yang
terlibat langsung dalam pelayanan pasien meliputi di unit rawat jalan, kamar
operasi dan rawat inap. Sasaran pencapaian kepatuhan kebersihan tangan adalah
>80% dalam jangka waktu 3 bulan.
b. Sasaran audit kepatuhan penggunaan APD petugas di unit perawatankhususnya di
ruangan isolasi, intensif dan kamar operasi dilakukan bersamaandengan
kunjungan ruangan. Sasaran pencapaiannya adalah 100% dalam 1bulan.
c. Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/setiap minggu/setiap
waktutertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-
unitpelayanan/perawatan untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung
disemua unit tersedia, tidak lengkap atau salah/tidak digunakan.
Sasaranpencapaiannya adalah >80% dalam waktu 3 bulan.
4. Edukasi
Sasaran yang ingin dicapai Komite PPI dalam pelaksanaan program edukasi
dibagi dalam kategori yaitu staf baru dan staf lama (medis dan non medis),
pasien,keluarga pasien/pengunjung serta petugas/pekerja non petugas RS yang
tidak melayani pasien langsung tetapi berada di lingkungan RS seperti petugas
parkir dan petugas kantin.
C. Memaksimalkan Kepatuhan Dalam Penerapan Kebijakan, Pedoman Dan atau
SOPTentang PPI Di Semua Unit Pelayanan
1. Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah seluruh lingkungan rumah sakit yaitu
semualingkungan di unit-unit pelayanan/perawatan dan lingkungan di sekitar
rumahsakit.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi CSSD yang meliputipetugas, alat-alat,
mesin dan lingkungan CSSD.

c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit.

Sasaran yang dicapai adalah di unit Linen & Loundry yang meliputi petugas,
linen,alat-alat/mesin dan lingkungan.
Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 12
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi
Sasaran yang dicapai adalah di unit Gizi meliputi petugas, bahan
makananmentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
e. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Pemulasaraan jenazah meliputi petugas,
bahan makananmentah, makanan jadi, alat-alat/mesin dan lingkungan.
f. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa
khususnyatentang peralatan single use yang menjadi re-use.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit CSSD meliputi peralatan single use
yangbisa dilakukan re-use seperti pada yang tersebut dalam panduan
g. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing
obatdan kadaluarsa obat.
Sasaran yang dicapai adalah di Instalasi Farmasi khususnya di bagian
Depomeliputi petugas, alat-alat dan lingkungansekitar Farmasi.
h. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang-ruang perawatan dan laboratorium.
i. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
Sasaran yang dicapai adalah di laboratorium dan UTD PMI.meliputi
petugas,darah dan komponen darah serta lingkungan di sekitarnya.
j. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di ruang perawatan, laboratorium meliputi
petugas, tempat sampah benda tajam/sharp box dan lingkungan.
k. Monitoring penggunaan ruang isolasi.
Sasaran yang dicapai adalah di Ruang Mina khususnya di ruangan untuk
pasien dengan Droplet Infection
l. Monitoring ruang intensif
Sasaran yang dicapai adalah petugas dan pengelolaan pasien di ruang intensif.

m. Monitoring kamar operasi

Sasaran yang ingin dicapai adalah pada petugas dan pengelolaan pasien
dikamar operasi terutama tentang pengelolaan pasien dengan kasus
penyakitmenular.
n. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan
Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 13
 Sasaran yang dicapai adalah bila ada kegiatan renovasi/rekontruksi
sepertipembongkaran gedung (demolution), perbaikan gedung, penambahan
bagiandari gedung utama dan atau pembangunan gedung baru.
o. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/dekontaminasi ambulan.
Sasaran yang dicapai adalah di Unit Ambulan khusunya ambulan
transportpasien dari dan keluar Rumah Sakit Kusuma Hospital.
2. Area Staf
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.
Sasaran yang dicapai adalah di IGD, ruang perawatan, laboratorium dan
radiologimeliputi hasil dokumentasi pencatatan dan pelaporan insiden
sehingga semuainsiden dapat terlaporkan (100%).
b. Monitoring kesehatan karyawan.
Sasaran yang dicapai adalah di semua unit pelayanan meliputi semua
petugasRumah Sakit Kusuma Hospital terutama di unit pelayanan yang
berisiko sangat Tinggi, Tinggi, dan sedang.
3. Area Pengunjung
a. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/kafetaria rumah sakit
Sasaran yang dicapai adalah di kantin meliputi karyawan kantin,
bahanmakanan mentah, makanan jadi, alat-alat dan lingkungan kantin.
b. Monitoring penerapan PPI di area pengunjung
Sasaran yang ingin dicapai adalah seluruh pengunjung yang datang ke RS.
D. Meningkatkan kualitas/kompetensi petugas Tim PPI
1. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI
bagiseluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis).
Sasaran yang dicapai adalah >80% petugas di Rumah Sakit Kusuma Hospitaldapat
mengikutikegiatan in house training dan kegiatan dapat terlaksana minimal 1 kali
dalamsetahun.

2. Mengikuti seminar/simposium/work shop tentang PPI baik nasional maupun

internasional
Sasaran yang dicapai adalah 30% dari semua petugas Tim PPI (2 orang)
dapatmengikuti seminar/simposium/work shop dalam 1 tahun

Program Kerja Pencegahan & Pengendalian Infeksi Rumah Sakit | 14

 BAB V

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No KEGIATAN PIC BULAN KET

Jan Fe Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
b
1 Surveilens Infeksi RS IPCN √ √ √ √ √ √
2 Investigasioutbreak/wabah/KLB IPCN √ √ √ √ √ √
3 Monitoring Kesehatan IPCN √ √ √ √ √ √
Karyawan
4 Monitoring pelaksanaan IPCN √ √ √ √ √ √
sterilisasi
5 Monitoring Pelaksanaan linen IPCN √ √ √ √ √ √
dan loundry
6 Monitoring pelaksanaan IPCN √ √ √ √ √ √
peralatan kadaluarsa, single use
yang menjadi re-use
7 Monitoring pembuangan IPCN √ √ √ √ √ √
sampah infeksius, cairan tubuh,
dan darah
8 Monitoring pembuangan benda IPCN √ √ √ √ √ √
tajam dan jarum
9 Monitoring Pelayanan makanan IPCN √ √ √ √ √ √
I. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Monitoring danevaluasipelaksanaankegiatandilaksanakanoleh IPCN.Monitoring
danevaluasiterhadappelaksanaan program kerjadilaporkan 1
bulansekalidalambentuklaporanbulanan.Pembahasanhasilpelaksanaan program
kerjadilaksanakan 3 bulansekalibersamaandenganpembahanhasilsurveilance
PPI.Laporanbulanan PPI tertuangdalambentukdokumentertulis yang ditandatangioleh
IPCO dan IPCN.LaporanbulanandiserahkankepadaDirekturdankomite mutu dan
keselamatan pasien.

II. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatandanpelaporan evaluasipelaksanaankegiatandisusunoleh IPCN
danditandatanganiolehketua PPIRS. Adapunisilaporanmeliput:
- Jeniskegiatan program
- Waktupelaksanaankegiatan
- Jumlahpartisipan
- Analisahasilkegiatan
- Kesimpulandanrekomendasi.
Laporanpelaksanaan program kerjadilampirkan buktidokumenpelaksanaan
program seperti, daftarhadir, materisosialisasiataunotulensi.Biladiperlukanfoto-
fotodokumentasipelaksanaankegiatan program.Evaluasikeseluruhan program
dilaksanakanpadaakhirtahun program.
III. PENUTUP
Program kerjaupayapencegahandanpengendalianinfeksi di
rumahsakitmerupakan program kerja yang terintegrasidengan sub komite yang lain
khususnya dengan KMKP RS. Koordinasidankomunikasi yang efektifdengan KMKP
RS dan unit kerjaterkaitmenjadikunciutamadalampelaksanaan program kerjaPPI di
RumahSakitKusuma Hospital Pamekasan.

Rumah Sakit Kusuma Hospital

Komite PPI

…………