VISI

”Melayani dengan sepenuh

hati, Kepuasan pasien adalah
kebahagiaan kami.”

MISI
KEBIJAKAN PENCEGAHAN
1. Memberikan pelayanan
kesehatan ibu dan anak
yang berkualitas.
DAN PENGENDALIAN
2. Meningkatkan mutu
pelayanan medis, maupun
non medis, rumah sakit
berstandart keselamatan
INFEKSI (PPI)
pasien.
3. Meningkatkan fasilitas
baik sarana prasarana
yang menyangkut
peralatan medis dan non
medis, dengan berorientasi
kepada keselamatan
pasien.
4. Meningkatkan mutu
profesionalisme dan
komitmen, sumber daya
manusia baik dalam
bidang medik,
keperawatan, maupun non
medik

MOTTO
” 5S ”
Senyum 
Salam 
RSIA AMALIA SIDAYU
Sapa  Jl. Raya Deandles Rt 01, Rw 01Golokan, Sidayu,Gresik,61153
Sopan  Tlp (031)99112451
Santun  Email: rsiaamaliasidayu@gmail.com

2018
 SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSIA AMALIA SIDAYU

Nomor : 01/RSIA-AMALIA/KEP/G/III/2018

TENTANG

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

DI RSIA AMALIA SIDAYU

Menimbang : a Bahwa rumah sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan dan tempat
berkumpulnya orang sakit dapat berpotensi menyebabkan terjadinya
penularan penyakit infeksi

b Bahwa untuk mewujudkan maksud huruf pada a diatas perlu adanya

Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Lingkungan RSIA
Amalia Sidayu

c Bahwa untuk melaksanakan pertimbangan diatas perlu ditetapkan dalam

Surat Keputusan Direktur RSIA Amalia Sidayu

Mengingat 1 Undang – undang Nomor. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2 Undang – undang Nomor. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

3 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

4 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

5 Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit, Depkes, 2001

Memperhatikan Pertimbangan Direktur RSIA Amalia Sidayu

Memutuskan : MEMUTUSKAN

Keputusan Direktur RSIA AMALIA SIDAYU Tentang Kebijakan

Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Lingkungan RSIA AMALIA
SIDAYU

Kesatu : Memberlakukan Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSIA

Amalia Sidayu sebagaimana terdapat dalam rincian terlampir

Kedua : Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSIA Amalia Sidayu

sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu dipergunakan sebagai acuan
yang harus dilakasanakan oleh semua pegawai di RSIA Amalia Sidayu

Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat dari dikeluarkannya surat keputusan ini,
menjadi tanggung jawab RSIA Amalia Sidayu

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya surat keputusan ini

dengan ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapannya, akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sidayu

Pada tanggal : 09 April 2018

Direktur

dr. Rizki Septi Amalia

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSIA Amalia Sidayu

Nomor : /01/RSIA-AMALIA/G/KEP/III/20182018

Tanggal : 09 April 2018

DAFTAR ISI

Halaman

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSIA AMALIA SIDAYU ……

DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………………..

A. KEBIJAKAN UMUM..........................................................................................................................

B. KEBIJAKAN KHUSUS.......................................................................................................................

1. Organisasi Pencegahan Dan Pengendalaian Infeksi......................................................................

2. Kebijakan Tentang Kewaspadaan Standar....................................................................................

C. KEBIJAKAN TENTANG KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI…………………..

D. KEBIJAKAN PENGEMBANGAN SDM DALAM PPI.....................................................................

E. KEBIJAKAN PENGADAAN BAHAN DAN ALAT KESEHATAN...............................................

F. KEBIJAKAN TENTANG PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL DAN

PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIK…………………………………………………...

G. KEBIJAKAN TENTANG PELAKSANAAN SURVEILANS ..........................................................

H. KEBIJAKAN TENTANG PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA..............................

I. KEBIJAKAN TENTANG PENANGANAN KLB.............................................................................

J. KEBIJAKAN UPAYA PENCEGAHAN INFEKSI...........................................................................

K. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKOLOSIS (PPI TB)…………………

L. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN DAN MATERIAL SEKALI PAKAI

(SINGLE USE YANG DI RE-USE )………………………………………………………………

M. PENGELOLAAN MAKANAN……………………………………………………………………..

N. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS......

O. PENDIDIKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN,

KELUARGA DAN PENGUNJUNG 15..............................................................................................

P. PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI & RENOVASI DI RS………………….

Q. PEMERIKSAAN KULTUR DAN SWAB MIKROBIOLOGI DI LINGKUNGAN…………………

R. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BAYI, KAMAR

BERSALIN, dan KAMAR BEDAH...........................................................................................................

S. PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING)……………………………….

T. MANAGEMEN RISIKO PPI................................................................................................................

U. SIRS.......................................................................................................................................................
 KEBIJAKAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSIA AMALIA SIDAYU

A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu
layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi pasien,
keluarga dan masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan
RSIA Amalia Sidayu
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien
dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan, memenuhi hak
pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian pelayanan pasien, serta memberikan
edukasi kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
3. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa unit
pelayanan tertentu
4. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di rumah sakit
dan melibatkan berbagai individu.
5. Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh Komite PPI.
6. Program PPI di RSIA Amalia Sidayu dilakukan secara bertahap. Fokus program
ditentukan dengan melakukan Assesmen Risiko setiap tahun.
7. Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan melalui program kerja komite
PPI
8. Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan melalui program kerja komite
PPI Rumah Sakit yang terintegrasi dengan Komite Mutu Pelayanan dan K3RS.
9. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar kompetensi,
standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit dan semua peraturan
rumah sakit yang berlaku.
10. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai sumber
informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan pelayanan
kepada masyarakat.
11. Koordinasi dan evaluasi pelayanan dilaksanakan melalui rapat rutin dan insidentiil.
12. Komite PPI membuat laporan bulanan, semester dan tahunan kepada manajemen rumah
sakit.
B. KEBIJAKAN KHUSUS :
1. ORGANISASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
a. RSIA Amalia Sidayu melaksanakan program pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk melindungi pasien, pengunjung dan petugas terhadap penularan infeksi di
Rumah Sakit.
b. Direktur membentuk Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI). Komite
PPI RSIA Amalia Sidayu bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
c. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai
dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
fasilitas kesehatan lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia Tahun 2011.
d. Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan fungsional disemua
unit dan menjadi tanggung jawab seluruh staf dan karyawan.
e. Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berjalan lancar, maka RSIA
Amalia Sidayu memiliki 1 IPCN (Infection Prevention and Control Nurse), yang
bertugas mengawasi seluruh kegiatan pencegahan pengendalian infeksi.
f. Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN (Infection Prevention and
Control Link Nurse) dan IPCLS (Infection Prevention and Control Link Staf ) sebagai
pelaksana harian/penghubung di unit masing-masing.
g. Pengorganisasian PPI dijelaskan lebih lanjut dalam pedoman pengorganisasian PPIRS

2. KEBIJAKAN TENTANG KEWASPADAAN STANDAR

2.1 Kebersihan Tangan

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan dengan ketentuan:

a. Semua staf mampu melakukan cuci tangan (HAND HYGIENE) dengan benar
sesuai panduan WHO.
b. Semua staf memahami bahwa Hand Hygiene yang efektif merupakan
pengurangan berkelanjutan dari risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
c. Semua petugas wajib memahami dan mengerjakan FIVE MOMENTS OF HAND
HYGIENE.
d. Setiap ruangan harus tersedia fasilitas :
- Wastafel dengan air yang mengalir dengan kran bergagang panjang
- Cairan Handrub
- Pengering tangan (tissue)
 - Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas, pasien,
keluarga dan pengunjung yang merupakan salah satu bagian dari proses
penerimaan pasien baru.
- Melakukan monitoring kepatuhan petugas dalam melaksanakan kebersihan
tangan.

2.2 Penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri)

Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan dengan menggunakan alat pelindung diri
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap petugas yang melakukan tindakan yang berpotensi terpapar bahan infeksius
harus menggunakan alat pelindung diri (APD).
b. Unit Kerja wajib menyediakan peralatan dan material alat pelindung diri yang
memadai bagi petugas sesuai Panduan Alat Pelindung Diri

2.3 Peralatan atau material yang digunakan untuk perawatan pasien dilaksanakan dengan
ketentuan sebagai berikut:

a. Setiap peralatan disposable yang digunakan pada pasien yang diduga menderita
penyakit menular harus dikelola sebagai bahan infeksius sesuai dengan panduan
yang telah ditetapkan.
b. Setiap peralatan disposable yang digunakan pada pasien yang diduga menderita
penyakit menular tidak boleh digunakan kembali (re-use).
c. Pengawasan terhadap sterilitas peralatan dan material kadaluwarsa dilaksanakan
secara berkala dibawah koordinasi Unit Sterilisasi.
d. Pemantauan Mutu Sterilisasi dengan menggunakan :
1. Pemberian indikator pada setiap instrumen yang di sterilisasi.
2. Pemeriksaan swab pada instrumen yang sudah di sterilisasi ke BPFK setahun
sekali.
e. Peralatan dan bahan material yang digunakan lagi dalam pelayanan asuhan
pasien harus dilakukan proses dekontaminasi sesuai panduan yang telah
ditetapkan (o-zyme).
f. Proses sterilisasi mengacu pada standar sterilisasi yang telah ditetapkan oleh
Pedoman Sterilisasi yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
dengan tahap dekontaminasi dan pencucian, pengemasan, sterilisasi,
penyimpanan, dan distribusi.
g. Pemprosesan alat / instrumen paska pakai berdasarkan kriteria alat yaitu Kritikal,
Semi Kritikal dan Non Kritikal
2.4 Pengendalian lingkungan dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Pembersihan lingkungan:
1. Pembersihan lingkungan perawatan pasien dilaksanakan oleh petugas cleaning
servise yang telah dilatih upaya pencegahan dan pengendalian infeksi.
2. Proses pembersihan lingkungan dilaksanakan sesuai dengan panduan yang
telah ditetapkan.
3. Sterilisasi ruang kamar operasi dilaksanakan sesuai panduan yang telah
ditetapkan.
4. Proses pengelolaan lingkungan pasien dilakukan dengan menggunakan
desinfektan yang telah ditetapkan.
b. Pengelolaan limbah:
Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :

1. Semua limbah berisiko tinggi harus diberi label/ tanda yang jelas.
2. Wadah /kontainer diberi alas kantong plastik dengan warna : kuning untuk
limbah infeksius & B3,hitam untuk limbah non infeksius / domestika.
3. Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan > 24 jam
4. Kantong plastik tempat limbah tidak diisi terlalu penuh ( cukup 3/4)
5. Wadah / kontainer harus tertutup, tahan bocor, tidak berkarat, mudah
dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan berada ditempat yang
terlindungi dari binatang atau serangga.
6. Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan
tahan tusukan ( safety box), tanpa memperhatikan terkontaminasi atau tidak.
7. Benda tajam dan jarum dan syringe setelah dipakai tidak dilakukan recapping
dan langsung dibuang ke dalam Safety Box.
8. Pengangkutan limbah harus menggunakan troli yang tertutup. Pengangkutan
dilakukan 2 kali / hari.
9. Pembuangan atau pemusnahan limbah infeksius padat harus dilakukan di
tempat pengelolaan sampah infeksius dalam hal ini Rumah Sakit bekerjasama
dengan pihak ketiga
10. Pembuangan limbah cair darah dan komponennya dibuang di spoelhoeck
melalui saluran IPAL (Instalasi Pengelolaan Air Limbah). Pengawasan
dilakukan oleh Unit Kesehatan Lingkungan serta Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
11. Petugas yang menangani limbah harus mengunakan APD seperti sarung
tangan khusus, masker, sepatu boot, apron dan pelindung mata.
2.5 Pengelolaan Linen
a. Jenis linen di RSIA Amalia Sidayu dikualifikasikan menjadi linen bersih, linen
kotor infeksius, linen kotor non infeksius.
b. Di setiap unit penghasil linen kotor harus menyediakan tempat dan sudah diberi
kantong plastik sehingga memudahkan pengangkutan dan menghindari risiko
tercecer.
c. Linen infeksius dimasukkan kantong warna kuning dan linen kotor non
infeksius dimasukkan dalam kantong warna hitam.
d. Untuk mencegah kontaminasi, pengangkutan linen menggunakan troli yang
berbeda antara troli bersih dan troli kotor.
e. Pembersihan troli dilakukan setiap selesai digunakan dengan menggunakan
cairan desinfektan dan petugas harus menggunakan APD sesuai potensi risiko
selama bekerja.

2.6 Pengelolaan/ perlindungan petugas kesehatan mengacu pada beberapa hal sebagai
berikut:
a. Pengelolaan terhadap occupational incident dilakukan sesuai dengan panduan
pengelolaan pajanan yang telah ditetapkan.
b. Edukasi terkait upaya pencegahan dan pengendalian infeksi diberikan dalam
rangka upaya meningkatkan kesehatan karyawan.

2.7 Penempatan Pasien

a. Terhadap pasien yang menderita penyakit menular secara droplet, kontak
maupun airborne diupayakan untuk dirawat secara terpisah di ruang isolasi
bertekanan negative. Dalam kondisi terbatas, dimana pasien tidak
dimungkinkan dirawat secara tersendiri, diterapkan system kohorting.
b. Penyakit menular yang ditempatkan di ruang isolasi adalah KP, Difteri,
Morbili, Varicela, Herpes. Setiap petugas dan keluarga pasien yang memasuki
ruangan memakai APD yang sesuai.
c. Pasien menular secara airborne yang bersifat fatal seperti flu burung atau
SARS, pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap, misalnya
RSUD Ibnu Sina.
d. Pasien dengan penyakit menular harus didokumentasikan dan dikomunikasikan
kepada petugas terkait yang terlibat dalam perawatan pasien langsung maupun
tidak langsung.
 2.8 Hygiene Respirasi / Etika Batuk
a. Komite PPI adalah koordinator dalam pelaksanaan edukasi hygiene respirasi/
etika batuk.
b. Pasien, keluarga dan petugas rumah sakit yang sedang batuk disarankan untuk
menggunakan masker.

2.9 Praktek Menyuntik yang Aman

a. Praktek menyuntik aman harus dilakukan oleh dokter dan perawat yang
mempunyai kompetensi
b. Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan untuk mencegah
kontaminasi pada peralatan injeksi dan terapi.
c. Vial/ampul/botol infus untuk single use harus dapat digunakan dengan cara
yang dapat menjaga syarat aseptik.
d. Multi dose vial digunakan
1. Hanya digunakan untuk satu orang pasien
2. Setiap mengakses via multi dose harus menggunakan jarum dan spuit yang
steril
3. Tidak disimpan atau dibawa ke kamar pasien atau ruang tindakan kecuali
vial tersebut hanya diperuntukkan untuk satu orang pasien tertentu.
4. Setelah digunakan untuk pertama kali, harus dicantumkan tanggal pertama
kali vial dibuka pada etiket obat dan batas waktu hanya 1 x 24 jam.
5. Cairan infus dalam botol (plastik atau kaca) tidak dapat digunakan bersama
sama untuk beberapa pasien.
3. KEBIJAKAN TENTANG KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1. Merupakan tambahan kewaspadaan standar diterapkan pada pasien rawat inap yang
suspek atau telah ditentukan jenis infeksinya, berdasarkan cara transmisi kontak,
droplet atau airbone.
2. Tatalaksana administratif meliputi percepatan akses diagnosis, pemisahan
penempatan pasien, mempersingkat waktu pelayanan di rumah sakit, penyediaan
paket perlindungan petugas ; tatalaksana lingkungan meliputi penataan alur pasien,
3. penataan sistem ventilasi (natural maupun mekanikal) tatalaksana penyediaan dan
penggunaan alat pelindung diri.
4. Pasien dengan imuno supressed hanya di lakukan stabilisasi keadaan untuk
selanjutnya dirujuk kefasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
 5. RSIA Amalia Sidayu menyiapkan ruang kohort untuk perawatan pasien airbone
disease, yang terpisah dari pasien non infeksi dan khususnya terpisah dari pasien
dengan kondisi imunocompromise.
6. Tatalaksana perawatan pasien infeksi diterapkan berdasarkan prinsip kewaspadaan
isolasi sesuai cara transmisi spesifiknya. Petugas menerapkan prinsip kewaspadaan
kontak atau droplet atau airbone atau kombinasinya.
7. Transportasi pasien infeksi dari satu unit ke unit lain harus dibatasi seminimal
mungkin dan bila terpaksa harus memperhatikan prinsip kewaspadaan isolasi.
8. Pembersihan ruang kohort dilakukan setelah pembersihan ruang perawatan umum
dengan menggunakan bahan desinfektan.
9. Prosedur penunjang medik (pengambilan darah, pemberian gizi) dilakukan setelah
pasien yang tidak menular.
10. Keluarga dan pasien ruang kohort harus dilakukan edukasi penggunaan APD,
kebersihan tangan, etika batuk.

4. KEBIJAKAN PENGEMBANGAN SDM DALAM PPI

1. Adanya program orientasi tentang PPI untuk karyawan baru dan mahasiswa praktek
2. Tim PPI harus mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan mengembangkan
diri dengan mengikuti seminar, workshop dan sejenisnya.
3. Tim PPI secara berkala melakukan sosialisasi / simulasi PPI.
5. KEBIJAKAN PENGADAAN BAHAN DAN ALAT KESEHATAN
Tim PPI memberikan masukan / usulan tentang pengadaan bahan dan alat yang akan
digunakan oleh rumah sakit.
6. KEBIJAKAN TENTANG PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL DAN
PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIK
1. Setiap dokter yang merawat pasien di RSIA Amalia Sidayu dalam memberikan
antibiotik yang rasional berpedoman pada Pedoman Praktek Klinis dengan mengacu
pada formularium yang telah ditetapkan rumah sakit.
2. Pemilihan terapi antibiotik secara rasional kepada pasien didasarkan tujuan dan
indikasi (profilaksis atau terapi).
3. Ketepatan pemberian antibiotika agar aman bagi pasien meliputi :
b. Tepat indikasi, obat benar-benar dibutuhkan
c. Tepat pemilihan obat dengan perbandingan biaya efektivitas yang baik
d. Tepat pasien, tidak ada kontra indikasi, efek sampingi minimal
e. Tepat dosis, tepat cara pemberian, tepat durasi pemakaian
f. Tepat informasi, kepada pasien dan keluarganya.
 7. KEBIJAKAN TENTANG PELAKSANAAN SURVEILANS
1. Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN dan IPCLN untuk menggambarkan
tingkat kejadian infeksi, target sesuai Pedoman Surveilans Infeksi Rumah Sakit.
2. Surveilans yang dilakukan di RSIA Amalia Sidayu adalah surveilans hasil dan
surveilans proses.
3. Melakukan analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut data infeksi yang
dilakukan Komite PPIRS untuk tujuan pengendalian, manajemen risiko dan
kewaspadaan terhadap kejadian luar biasa (KLB).
4. Pengendalian angka IRS menggunakan target sasaran sesuai program PPI. Sasaran
angka IRS dievaluasi setiap tahun.
5. Laporan Infeksi RS disampaikan Komite PPI RS kepada Direktur.
6. Pemantauan penerapan bundles Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (ISK, ILO,
Phlebitis) adalah sebagai salah satu tolak ukur keberhasilan program PPI.
7. Tim PPI harus melaksanakan surveilans untuk mendapatkan data dasar yang
sistematik, analisis dan interpretasi yang meneruskan dari data kesehatan yang
penting untuk digunakan dalam perencanaan, penerapan dan evaluasi suatu tindakan
yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat yang di desiminasikan secara
berkala kepada pihak-pihak yang memerlukan.
8. Memenuhi standar mutu askep dan pelayanan medis yang dapat dipakai sebagai
sarana mengidentifikasi terjadinya mal praktek.
9. Tim PPIRS melakukan identifikasi risiko infeksi terhadap beberapa tindakan invasif /
tindakan perawatan sebagai berikut :
a. Pemasangan kateter intravena terhadap risiko infeksi luka infus (phlebitis).
Pemasangan kateter urine terhadap risiko infeksi saluran kemih (ISK)
b. Tindakan operasi terhadap risiko infeksi luka operasi (ILO)

6. KEBIJAKAN TENTANG PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

1. Tim PPI memberi usulan / masukan dalam pembuatan prosedur pemeliharaan fisik dan
sarana pelayanan kesehatan.
2. Melakukan pengawasan terhadap hasil swab bakteri dan jamur di unit khusus (OK, NEO,
VK)
3. Melakukan pengawasan pada hasil kualitas udara
4. Melakukan pengawasan terhadap hasil swab lantai di unit rawat inap dan unit khusus
5. Melakukan pengawasan pada hasil pemeriksaan mutu air di unit OK, NEO dan VK pada
musim kemarau dan musim hujan ( setahun 2 kali)
6. Melakukan pengawasan terhadap mutu sterilisasi dengan melakukan Swab linen dan
instrumen setahun sekali.
 7. Pengawasan hasil mutu pengolahan air limbah tiap 3 bulan
8. Dilakukan satu tahun sekali ke BPFK atau perusahaan swasta yang di tunjuk.

7. KEBIJAKAN TENTANG PENANGANAN KLB

a. Agar kejadian KLB dapat dikendalikan dan segera ditangani, RSIA Amalia Sidayu perlu
mempunyai sistem pengendalian dan penanganan KLB.
b. Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, dilakukan surveilans infeksi di rumah sakit.
Selain untuk deteksi dini, surveilans secara aktif juga bertujuan untuk mencegah supaya
KLB tidak terulang lagi.
c. Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan IPCLN. Data yang didapat dari
surveilans diolah oleh komite PPIRS, disertai analisis, rekomendasi dan tindak lanjut, dan
d. digunakan sebagai bahan laporan kepada Direktur rumah sakit, dan bahan komunikasi
dengan bagian yang terkait.
e. Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
pertimbangan Komite PPI RSIA AMALIA SIDAYU pada hasil evaluasi epidemiologik
kecenderungan peningkatan angka IRS secara signifikan selama 3 bulan berturut-turut.
Peningkatan signifikan angka kejadian IRS pada suatu waktu pengamatan tertentu
diwaspadai sebagai KLB.
f. Penanganan KLB IRS harus dilakukan dengan segera dan secara terpadu oleh seluruh unsur
yang terkait, dikoordinasikan oleh Komite PPIRS. Selama terjadi KLB, Petugas
Ruangan/Bagian terkait, Kepala Bagian, dan IPCLN, harus berkoordinasi secara intensif
dengan Tim dan Komite PPI Rumah Sakit untuk menangani KLB tersebut.
g. Meningkatkan sediaan obat-obatan dan perawatan medis gratis sesuai dengan ketentuan
pemerintah / Dinkes yang berlaku dan dilengkapi dengan system pelaporan kasus baru
secara cepat.
h. Bekerja sama dengan antar lintas sektor.

8. KEBIJAKAN UPAYA PENCEGAHAN INFEKSI

1. Upaya pencegahan infeksi ILO
1.1 Mandi dan keramas dengan cairan antiseptik yang mengandung chlorhexidine 4 %.
1.2 Bila diperlukan pencukuran pra bedah segera sebelum pembedahan
1.3 Persiapan kulit pra bedah
1.4 Profilaksis anti mikrobial
1.5 Pemprosesan instrumen ( pencucian, DTT atau sterilisasi )
1.6 Benda asing di tempat pembedahan
1.7 Pengaturan alur pasien
1.8 Tehnik pembedahan yang baik yaitu meminimalisasi trauma jaringan
 1.9 Ventilasi kamar bedah intra operatif harus bertekanan positif
1.10 Penggunaan pakaian bedah steril dan duk yang bersifat tahan basah
1.11 Membatasi alur lalu lintas selama proses pembedahan berlangsung
1.12 Menutupi insisi bersih yang di jahit pada pembedahan lebih dari 48 jam
1.13 Pengaturan alur barang bersih dan barang kotor
2. Upaya Pencegahan ISK
Melakukan pemasangan, pelepasan dan penggantian kateter urine sesuai prosedur
3. Upaya Pencegahan Pneumoni
1. Untuk pasien yang menggunakan kateter penghisap harus di dekontaminasi di
bersihkan dan di desinfeksi.
2. Motivasi mobilisasi dini
3. Membatasi penggunaan analgesic narkotika
4. Atur posisi pasien tiap 2 jam.

9. PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKOLOSIS (PPI TB)

Merupakan bagian tidak terpisahkan dari PPIRS, khususnya kewaspadaan infeksi airbone,
dimaksudkan untuk lebih memprioritaskan kewaspadaan terhadap risiko transmisi penyakit
TB.
1. Semua pasien yang berobat ke UGD dengan keluhan batuk akan diberikan edukasi oleh
petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta higiene respirasi dan diharuskan memakai
masker bedah, jika keluhan pasien mengarah ke TB ( batuk ≥ 2 minggu atau batuk darah )
2. Semua pasien yang datang berobat ke poli rawat jalan dengan keluhan batuk akan
diberikan edukasi oleh petugas RS terlatih mengenai etika batuk serta higiene respirasi
dan diharuskan memakai masker bedah
3. Petugas rumah sakit memberikan pelayanan baik administrasi maupun medis segera
(maksimal 30 menit) bagi pasien suspek TB dan pasien TB sehingga mengurangi waktu
pasien tersebut berada di fasilitas pelayanan kesehatan.
4. Pasien TB yang perlu dirawat inap ditempatkan di ruang terpisah dari pasien lain (ruang
isolasi), jika tidak memungkinkan bisa menggunakan sistem kohorting dengan lama
perawatan maksimal 2 minggu.
5. Rumah sakit menggunakan sistem ventilasi alamiah dan campuran (menggunakan
ekshaust) di ruang perawatan infeksi (Poli DOTS dan ruang isolasi rawat inap serta UGD)
untuk mengurangi penyebaran dan menurunkan kadar penularan percik renik sehingga
tidak menularkan orang lain.
6. Penampungan sputum oleh pasien harus dilakukan dalam ruangan dengan konsep AII
(Airbone Infection Isolation).
 7. Pasien disarankan untuk membersihkan tangan setelah menampung sputum dengan air
mengalir dan sabun atau dengan larutan handrubs.
8. Saat memproses spesimen, petugas laboratorium tetap mengacu padakewaspadaan standar
dan kewaspadaan berdasarkan transmisi melalui udara(airbone) dan transmisi melalui
kontak.
9. Semua petugas kesehatan yang menangani pasien TB akan dilakukan pemeriksaan
kesehatan rutin secara berkala bekerjasama dengan Sumber Daya Manusia dan
K3 RS.
10. Apabila pasien akan ditransportasikan keluar dari ruang isolasi, pasien harus mengenakan
masker bedah untuk melindungi lingkungan sekitar.
11. Rumah sakit menjamin dilaksanakannya upaya perlindungan diri yang adekuat bagi
petugas kesehatan dan mereka yang bertugas di tempat pelayanan.

10. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN DAN MATERIAL SEKALI PAKAI (SINGLE

USE YANG DI RE-USE ).
Peralatan yang disteril dianggap kadaluwarsa jika telah melebihi waktu satu tahun setelah
disterilkan atau jika kemasan bocor / rusak.Setiap kemasan yang tidak utuh (robek,
berlubang, rusak) dianggap telah kadaluwarsa dan tidak layak digunakan.
Dapat digunakan kembali sesuai dengan rekomendasi manufactur-nya. Alat Medis Sekali
Pakai dapat digunakan ulang (reuse of single use devices) sesuai kebijakan RS.
1. AMSP ( Alat Material Sekali Pakai ) dapat diproses secara benar/tepat (rasional) dan
hasil sterilisasi masih efektif dan efisien baik secara fisik /fungsi, kualitas serta aman
digunakan bagi pasien.
2. AMSP sangat dibutuhkan penggunaannya, tetapi sulit diperoleh atau sangat mahal
harganya.
3. AMSP yang non steril dilakukan pengawasan mutu dengan melihat secara visual dan
fungsi dari alat / bahan.
4. Daftar AMSP yang akan digunakan kembali ditentukan oleh RS yang tercantum dalam
SPO.
5. Adanya form daftar peralatan alat single use yang di re-use.
11. PENGELOLAAN MAKANAN
Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar sanitasi makanan minuman, alat,
lingkungan produksi dan higiene perorangan penjamah makanan.

1. Sanitasi dapur dilakukan dengan cara memelihara dan menjaga kebersihan individu,
lingkungan dan peralatan. Penyiapan makanan dilakukan dengan pemilihan kualitas bahan
makanan, pengolahan bahan makanan dilihat terhadap kematangan, penyajian
makanan dengan menggunakan APD (sarung tangan, celemek, masker), tempat / wadah
tertutup. Dan distribusi makanan ke setiap ruangan menggunakan kereta makanan
tertutup.
2. Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih,
terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan hewan lain serta suhu penyimpanan
disesuaikan dengan jenis bahan makanan.
3. Penjamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai dari proses penyiapan
bahan sampai dengan penyajiannya dilakukan surveilans higiene pribadi berupa
monitoring kultur mikrobiologi swab rektal, dikoordinasikan dan di bawah tanggung
jawab Komite K3 RS. Tempat penyimpanan bahan makanan (Chiller dan Freezer) di
kontrol suhunya setiap hari menggunakan termometer dan dicatat dalam form suhu
kulkas. Termometer dilakukan kalibrasi setiap 1 tahun sekali.
4. Unit gizi menyediakan bank food sebagai pertanggung jawaban apabila terjadi KLB.

12. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI RS
Direncanakan dan dilaksanakan secara periodik dan berkesinambungan oleh bagian
Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) bekerjasama dengan Komite PPI RS untuk menjamin
setiap petugas yang berada dan bekerja di RS (termasuk peserta didik dan karyawan kontrak)
memahami dan mampu melaksanakan program PPI RS, khususnya kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berbasis transmisi.

1. Seluruh SDM baru di RS wajib mengikuti program orientasi, termasuk materi PPIRS
2. Setiap ada mahasiswa yang akan praktek harus diberikan materi orientasi PPIRS.
3. Monitoring dan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan dilakukan oleh bagian SDM
bersama Komite PPI RS sesuai ketentuan yang berlaku sebagai dasar perencanaan program
selanjutnya.
4. Dalam program diklat target pencapaian Seluruh staff harus mencapai 80% dalam setahun.
13. PENDIDIKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN,
KELUARGA DAN PENGUNJUNG
1. Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit melibatkan seluruh karyawan
dari seluruh unit pelayanan, pasien, keluarga pasien serta pengunjung rumah sakit.
2. Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit adalah kepedulian
terhadap pasien, keluarga dan pengunjung rumah sakit.
3. Untuk pasien rawat inap disampaikan oleh perawat saat orientasi pasien baru masuk,
meliputi kebersihan tangan, etika batuk dan ketertiban membuang sampah.
4. Edukasi pada pasien tentang hand hygiene dan etika batuk dilakukan pada setiap pasien
baru bekerjasama dengan IPCLN menggunakan metode ceramah dan brosur
5. Pasien ,keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang PPIRS.
6. Masing –masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, perawat, Laboratorium, Farmasi dll )
maupun non kesehatan ( Pekarya, petugas kebersihan , dll ) pasien ,keluarga dan
pengunjung turut ambil bagian dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
7. Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di RSIA Amalia Sidayu harus mentaati
peraturan yang ada di RSIA Amalia Sidayu sesuai dengan peraturan tata tertib pasien.
8. Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter, Perawat, Laboratorium, Pekarya,
dll ) bila tidak melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien dan
lingkungan pasien.
9. Anak-anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi pasien

14. PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI & RENOVASI DI RS

1. Sebelum melakukan kontruksi atau renovasi bangunan dilakukan analisis terhadap
kualitas udara, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi.
2. Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan di RS harus mengutamakan
keselamatan pasien, pengunjung dan petugas berdasarkan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi .
3. Pengkajian risiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan Infection Control Risk
Assesment (ICRA).
4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (KPPIRS) melakukan
pengkajian risiko infeksi dan tindak lanjut berkolaborasi dengan bagian pemeliharaan dan
K3 RS.
5. Melakukan analisis dampak renovasi dan konstruksi terhadap kualitas udara,tingkat
kebisingan .
6. Melakukan edukasi (pemasangan rambu2 atau gambar diarea renovasi) kepada
petugas,pengunjung dan pasien.
 7. Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi semua permukaan, termasuk
dinding, langit-langit, jendela dan sistem ventilasi berisiko tinggi.
8. Melakukan swab ruangan dan uji kualitas udara, khususnya di area berisiko tinggi
sebelum ruangan digunakan.

15. PEMERIKSAAN KULTUR DAN SWAB MIKROBIOLOGI DI LINGKUNGAN

a) Swab lantai dilakukan satu tahun sekali untuk area kritis (zona risiko tinggi dan sangat
tinggi)
b) Area lain bila diperlukan sewaktu-waktu atau bila terjadi wabah/KLB.
c) Persiapan pemakaian ruangan baru paska renovasi atau konstruksi rumah sakit.
d) Kultur dilakukan pemeriksaan pada pasien yang dicurigai menderita infeksi rumah sakit,
yaitu infeksi,ILO dan ISK.

16. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BAYI, KAMAR

BERSALIN, KAMAR BEDAH.
Penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi diunit khusus di jelaskan dalam pedoman
pelayanan.

17. PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING)

1. Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal ( antar unit) maupun eksternal
(dengan Rumah Sakit lain yang sejenis atau dengan praktik terbaik / bukti ilmiah yang
diakui).
2. Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
setiap bulan (benchmarking internal) dan setahun sekali (benchmarking eksternal).
3. Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking eksternal adalah rumah sakit lokal /
nasional yang setara dan se-type dengan RSIA Amalia Sidayu Serta memiliki profil
indikator yang sama.
4. Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan kepada Direksi secara tertulis
dalam bentuk laporan bulanan PPI (benchmarking internal) dan laporan surveilans tahunan
(benchmarking eksternal).
5. Hasil perbandingan data dasar infeksi internal maupun eksternal dikoordinasikan dalam
rapat tim PPI setiap 3 bulan sekali.
18. MANAGEMEN RISIKO PPI
1. Setiap unit melakukan pengkajian risiko PPI
2. Pengkajian didasarkan pada managemen risiko.
3. Dilakukan analisis managemen risiko PPI oleh IPCN bersama komite PPI.
4. Komite PPI menetapkan hasil analisa untuk dijadikan program kerja PPIRS RSIA Amalia
Sidayu
5. Risiko PPI juga terkait kejadian KLB.
19. SIRS
1. Pelaksanaan SIRS dibuat berdasarkan pemantauan hasil surveilans.
2. Input data dilakukan ditiap unit dan diolah tersentral di kantor PPI menggunakan File
Sharing