MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI

“DI RUANG ISOLASI”

Tanggal/Bulan/Tahun : Nilai Ya = 1, Tidak = 0

No DESKRIPSI YA TIDAK MASALAH/TEMUAN TINDAK
KETIDAKSESUAIAN LANJUT
A PENULARAN LEWAT
AIRBORNE/DROPLET
1 Ruang isolasi bertekanan negative
2 Ada hepafilter/ exhaust fan
3 Ada alat pengukur suhu dan kelembapan
ruangan
4 Semua petugas melakukan cuci tangan 6
langkah dan 5 moment
5 Setiap petugas menggunakan APD (sarung
tangan disposible dan masker bedah rangkap
2/masker N 95)
6 Pasien dan penunggu memakai masker bedah
7 Pintu ruangan selalu tertutup
B PEMBERSIHAN RUANGAN
1 Petugas cuci tangan 6 langkah sebelum
membersihkan ruang isolasi
2 Setiap petugas menggunakan APD (sarung
tangan disposible dan masker bedah rangkap
2)
3 Pembersihan total setelah pasien isolasi
pulang :
a. Mengepel ruangan dengan larutan
desinfektan (klorin 0,05%)
b. Membersihkan peralatan pasien dengan
larutan desinfektan (klorin 0,05) Meja,
kursi, bed, dll
c. Membersihkan kamar mandi dengan
larutan desinfektan kreolin
4 Pembersihan rutin ruang isolasi dengan
larutan klorin 0,05%
5 Air sisa pengepelan dibuang di spoolhoeck
6 Kain pel yang digunakan khusus untuk ruang
isolasi
7 Petugas cuci tangan 6 langkah setelah
melakukan pembersihan ruang isolasi
Total Nilai

Perhitungan : RUMUS NILAI = Nilai yang dicapai x 100%

Nilai maksimal (100)
TARGET NILAI = %
IPCN/IPCLN
............................