PANDUAN

MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT SURYA ASIH

PRINGSEWU
2019
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
Jl. Jend. A. Yani No. 51 Pringsewu Telp. (0729) 22036 Fax. (0729) 22036
KABUPATEN PRINGSEWU - LAMPUNG

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA ASIH

NOMOR: 010/RSSA/AKR-PMKP/VII/2019

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

DI RUMAH SAKIT SURYA ASIH

DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA ASIH

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan kepatuhan pasien dan kepercayaan

masyarakat, rumah sakit dituntut untuk senantiasa meningkatkan
mutu pelayanan dengan menitikberatkan keselamatan pasien di
semua unit pelayanan;
b. Bahwa Rumah Sakit Surya Asih melaksanakan kegiatan
manajemen risiko demi kelancaran operasional dan peningkatan
mutu pelayanan;
c. Bahwa berdasarkan poin a dan b di atas, perlu ditetapkan
Panduan Manajemen Risiko dengan Keputusan Direktur Rumah
Sakit Surya Asih;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintahan Nomor 32 Tahun 32 Tahun 1996

tentang Tenaga Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintahan Nomor 27 Tahun 2002 tentang
Pengelolaan Limbah Radiologi;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/VI/2002 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12304/Menkes/Per/IX/2004 tentang Persyaratan Kesehatam
Lingkungan Rumah Sakit;
 6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO DI RUMAH SAKIT
SURYA ASIH;

Kesatu : Panduan Manajemen Risiko di Rumah Sakit Surya Asih

sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini;

Kedua : Panduan ini menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan
kegiatan manajemen risiko di rumah sakit;

Ketiga : Keputusan berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian

hari didapatkan kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana
semestinya.

Ditetapkan di Pringsewu
Pada tanggal 11 Juli 2019

DIREKTUR RS SURYA ASIH

dr. Hetti Frawati Br. Simamora

NIK. 01.43052013
 KATA PENGANTAR

Berkat rahmat Allah SWT, dengan ini kami mengucapkan puji syukur atas
selesainya Panduan Manajemen Risiko di Rumah Sakit Surya Asih sehingga rumah
sakit dapat lebih meningkatkan mutu pelayanannya.
Demikian panduan ini kami buat, kami sadar manusia tidak ada yang sempurna
maka besar harapan kami semoga ini bisa membantu memberikan sedikit ilmu dan
wawasan akan manajemen risiko di Rumah Sakit Surya Asih.

Pringsewu, 11 Juli 2019

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................

SK PEMBERLAKUAN ..................................................................................
KATA PENGANTAR .....................................................................................
DAFTAR ISI ...................................................................................................

BAB I DEFINISI ........................................................................................1

A. Pendahuluan .............................................................................1
B. Tujuan.......................................................................................1
C. Batasan Operasional..................................................................2
BAB II RUANG LINGKUP .........................................................................4
BAB III TATA LAKSANA...........................................................................9
A. Identifikasi Risiko ....................................................................9
B. Analisa Risiko...........................................................................12
C. Evaluasi Risiko..........................................................................13
D. Kelola Risiko.............................................................................16
E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan ........................................35
F. Komunikasi dan Konsultasi......................................................35
BAB IV PELAPORAN..................................................................................37

LAMPIRAN
 BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban
untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun
fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, dan juga area klinis.
Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan
pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit.
Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan.
Hal ini meliputi dua hal:
 Identifikasi pro-aktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat
mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
 Re-aktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan
insiden serta respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk:
 Identifikasi risiko
 Analisa risiko
 Evaluasi risiko
 Pengendalian risiko/ mengelola risiko
 Mencatat risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku di
rumah sakit.
2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi, analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat
bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara
keseluruhan.
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif
demi tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.
C. Batasan Operasional
1. Risiko: peluang/ probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO) yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit Surya Asih: upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan/ mengelola risiko
tersebut baik secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif
terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negatif
seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada
pasien. IKP terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial
Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): insiden yang berpotensi menimbulkan
cidera pada pasien tetapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga
tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): insiden yang berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak
menimbulkan cidera pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel: kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkan
kematian atau cidera fisik/ psikologis serius atau kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam Kejadian Sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit
pasien atau kondisi medis dasar pasien, bunuh diri, kehilangan permanen
dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit
dasar pasien, pembedahan yang salah lokasi/ salah prosedur/ salah pasien,
dan penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang
salah.
9. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien: sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi/
mengelola/ mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa: sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian/ tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko: upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan
klasifikasi dan derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai
akibat dari terpapar risiko tersebut.
12. Penilai Risiko: anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab
manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit
satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.
14. Eksternal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari
rumah sakit.
Tahap persiapan mencakup: ruang lingkup kegiatan manajemen risiko,
personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria risiko, prosedur/
mekanisme pelaporan, pemantuan, serta review dokumentasi yang terkait.
Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting. Beberapa teknik
identifikasi bahaya seperti observasi/ survei, inspeksi, pemantauan, audit,
kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, dan Walk
Through Survei.
Penilaian risiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan se-objektif
mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup: informasi tentang
suatu aktifitas, tindakan pengendalian risiko yang ada, peralatan/ mesin yang
digunakan untuk melakukan aktifitas, data Material Safety Data Sheet/ MSDS,
data statistik kecelakaan/ penyakit akibat kerja, hasil studi atau survei, studi
banding pada industri sejenis, dan penilaian dari pihak spesialis/ tenaga ahli.
Analisa risiko adalah kegiatan analisa suatu risiko dengan cara menentukan
besarnya kemungkinan/ probability dan tingkat keparahan (severity) dari akibat
atau konsekuensi suatu risiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas
pengendalian risiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa:
 Mengidentifikasi besarnya risiko
  Penentuan besar risiko: berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko

Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah
Surya Asih, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja, dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di rumah sakit.
Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit
tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi, dan pengelolaan risiko:
 Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
 Insiden yang telah terjadi (re-aktif/ responsif)

B. Tanggung Jawab Manajemen Risiko

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan
risiko, Rumah Sakit Surya Asih mengatur kewenangan dan tanggung jawab
manajemen rumah sakit:
 Level rumah sakit oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko dari Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien.
 Level unit kerja/ bagian dalam rumah sakit oleh Kepala Unit/ Instalasi/
Bagian dari masing-masing unit kerja.
Uraian tanggung jawab manajemen risiko:
1. Tanggung Jawab Direktur Rumah Sakit Surya Asih
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit.
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit.
c. Mengawasi dan memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan
baik dan berkesinambungan.
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan/ pengendalian risiko
serta menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk
pendanaannya.
 e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian Insiden
Keselamatan Pasien sesuai grading risiko.

2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk
menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti
area-area utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.

3. Tanggung Jawab Tim Manajemen Risiko

a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Menyediakan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian
yang tidak lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko, dan jadwal
waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, Kepala Unit Kerja, dan pihak
eksekutif perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan
manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan
proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko

Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan
bahwa penilai risiko yang dipilih mempunyai keterampilan kerja,
pengetahuan, dan pengalaman yang memadai untuk memenuhi perannya.
Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan
peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit Kerja. Penilai
risiko bertanggung jawab untuk:
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang
diselenggarakan oleh Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian
Risiko, mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan
 memastikan bahwa Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap
risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang
asli dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk
disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap
dengan jadwal waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak
memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat.

5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja

a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja
boleh mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota
tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk:
1) Melaksanakan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area
tanggung jawab mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa
mereka diijinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi
pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang
memadai untuk melakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan dan
melakukan tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi
sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/ menyetujui
pemeringkatan matriks, menyatakan tindakan apa yang diperlukan/
diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah
yang mungkin dicapai).
7) Membuat jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah
pengendalian (pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah
pelaksanaan tindakan/ peningkatan langkah pengendalian: apakah
 risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja/ rumah
sakit).
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan, dan
supervisi bagi staf untuk mendukung penurunan risiko. (Hal ini
mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang
terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk
mencatat perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan
perbaikan yang direncanakan.
10) Kepala Unit Kerja harus mengingatkan Tim Manajemen Risiko jika
penilai risiko meninggalkan/ tidak lagi memenuhi perannya
sehingga Tim Manajemen Risiko mempunyai tanggung jawab
untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.

Berikut adalah yang disarankan:

Tingkat Kategori Risiko Warna Pelaksana Tinjauan Frekuensi
Sisa Risiko Penilaian Risiko Tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah Direktur RS Bulanan
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang/ Seksi Tiap 3 bulan
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ruang/ Seksi Tiap 6 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan

a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi
kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja.
Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf
menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada
atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus
melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan
efektif, setiap karyawan harus:
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka
atau oleh rumah sakit (misal orientasi dan prosedur baru, pelatihan
wajib: keselamatan kebakaran, keselamatan personal, dan lain-lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman,
protokol, dan kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan
kesehatan pasien serta manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang
dapat mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan/ penilai
risiko lokal dan melengkapi Form Insiden Report dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang
disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian/ tindakan
setelah penilaian dilakukan.
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan
pendekatan pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif/
responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
1. Informasi internal (rapat bagian/ koordinasi, audit, incident report, klaim,
komplain)
2. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
3. Pemeriksaan atau audit eksternal
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
No Area Risiko
1. Akses Pasien
a. Proses pemulangan pasien lama
b. Pasien pulang paksa
c. Kegagalan merujuk pasien
d. Ketidaktersediaan tempat tidur
e. Proses transfer pasien yang tidak baik
2. Kecelakaan
a. Tersengat listrik
b. Terpapar dengan bahan berbahaya
c. Tertimpa benda jatuh
d. Tersiram air panas
e. Terpeleset
3. Asesmen dan Terapi
a. Kesalahan identifikasi pasien
b. Reaksi transfusi darah
c. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
d. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
e. Code blue
4. Masalah Administrasi Keuangan Pasien
a. Kesalahan estimasi biaya
b. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
c. Kesalahan input data tagihan
d. Perbedaan tarif dan tagihan
e. Transaksi tidak terinput
5. Kejadian Infeksi
a. Kegagalan/ kontaminasi alat medis
b. Infeksi luka operasi
c. Needlestick injury
d. Kesalahan pembuangan limbah medis
e. Infeksi nosokomial
6. Rekam Medik
a. Kegagalan memperoleh informed consent
b. Kesalahan pelabelan rekam medik
c. Kebocoran informasi rekam medik
d. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
e. Kehilangan/ kesalahan penyimpanan rekam medik
7. Obat
a. Penulisan resep yang tidak baik
b. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
c. Kesalahan dosis obat
d. Obat rusak/ expired
e. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
f. Kegagalan memonitor

8. Keamanan
a. Pencurian
b. Pasien hilang
c. Lingkungan yang tidak aman
 Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya
(grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang/ frekuensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat/ sudah ditimbulkan (consequence)

CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO UNIT/ BAGIAN

Periode Januari 2019 - Desember 2019

NAMA UNIT: Rawat Inap

No Jenis Risiko Peringkat Risiko Score
Dampak Peluang (P)
DxP
(D)
1 Flebitis 5 5 25
2 Angka kejadian pasien tanpa gelang 5 5 25
3 Pasien jatuh 5 5 25
4 Kepatuhan identifikasi pasien 5 5 25
5 Angka ketidakhadiran dokter 5 5 25
6 Angka kejadian pasien jatuh 5 3 15
7 Tertukar obat 5 3 15
8 Komplain pelanggan 3 5 15
9 Angka kejadian ISK 5 3 15
10 Ketidakmampuan pemenuhan privasi 5 3 15
pasien
11 Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP 3 5 15
12 Kelengkapan informed consent 3 4 12
13 Angka kejadian tertusuk jarum 5 2 10
14 Angka kejadian ILO 5 2 10
15 Petugas tidak cuci tangan 5 2 10
16 Terjadi kebakaran/ gempa 5 2 10
17 Rawat inap infeksius 2 3 6
18 Risiko tersetrum listrik (ada instalasi 3 2 6
listrik)
19 Pasien pulang tanpa sepengetahuan 2 2 4
perawat
 Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan
jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel
berikut:
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
(KPC)
Error, no B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/ digunakan
harm
pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan
dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat
lebih lama di RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya
sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien,
contoh: syok anafilaktik (KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan skor risiko atau insiden tersebut
untuk menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus
bertanggung jawab untuk mengelola/ mengendalikan risiko/ insiden tersebut
termasuk dalam kategori biru/ hijau/ kuning/ merah.

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG/ FREKUENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/ kali)
2 Jarang/ unlikely (> 2 - 5 tahun/ kali)
3 Mungkin/ posible (1 - 2 tahun/ kali)
4 Sering/ likely (beberapa kali/ tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

Tingkat Deskripsi Dampak

Risiko
1 Tidak Tidak ada cedera
signifikan
 2 Minor • Cedera ringan, misal: luka lecet
• Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat • Cedera sedang, misal: luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel)
• Tidak berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yang meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/ berat, misal: cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel)
• Tidak berhubungan dengan penyakit
5 Katastropi Kematian yang tidak berhubungan dengan
k perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk
risiko/ insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan
investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu
dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root cause analysis -
reaktif/ responsif) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis -
proaktif).

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai
skor dan grading yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai,
meliputi proses berikut:
a. Menilai secara obyektif beratnya/ dampak/ akibat dan menentukan suatu
skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan/ peluang/ frekuensi suatu
peristiwa terjadi dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko.
3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap:
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang
akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi, dan
pemeringkatan risiko.
 b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang
akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana
tindakan untuk mengatasi risiko.

Probabilitas Tak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(tiap minggu/ bulan)
1
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa kali/ tahun)
2
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 - < 2 tahun/ kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 tahun/ kali)
4
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 5 tahun/ kali)
5

Dari contoh terdahulu pada Unit Rawat Inap dapat dibuat evaluasi sebagai
berikut.

NAMA UNIT: Rawat Inap

Peringkat Risiko Total Skor
Dampak Peluang Extrem Tingg Sedan Renda
No Jenis Risiko Tindakan PJ
(15- i g h
25 ) (8- (4-6) (1-3)
12)
1 Flebitis 5 5 25
2 Angka kejadian 5 5 25
pasien tanpa
gelang
3 Pasien jatuh 5 5 25
4 Kepatuhan 5 5 25
identifikasi pasien
5 Angka 5 5 25
ketidakhadiran
dokter
6 Angka kejadian 5 3 15
pasien jatuh
7 Tertukar obat 5 3 15
8 Komplain 3 5 15
pelanggan
Peringkat Risiko Total Skor
No Jenis Risiko Dampak Peluang Extrem Tingg Sedan Renda Tindakan PJ
(15- i g h
25 ) (8- (4-6) (1-3)
12)
9 Angka kejadian ISK 5 3 15
10 Ketidakmampuan 5 3 15
pemenuhan privasi
pasien
11 Perintah lisan yang 3 5 15
tidak diverifikasi
DPJP
12 Kelengkapan IC 3 4 12
13 Angka tertusuk 5 2 10
jarum
14 Angka kejadian ILO 5 2 10
15 Petugas tidak cuci 5 2 10
tangan
16 Terjadi kebakaran/ 5 2 10
gempa
17 Rawat inap 3 3 9
infeksius
18 Risiko tersetrum 2 2 4
listrik (ada instalasi
listrik)
19 Pasien pulang 3 2 6
tanpa
sepengetahuan
perawat

D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan maka tahap selanjutnya
adalah pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau
menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak
atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.
LEVEL/ BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari,

(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
RS.
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
(TINGGI) detail dan perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan
 top manajemen.
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
(SEDANG) minggu. Manajer/ pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak
terhadap bahaya dan kelola risiko.
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
(RENDAH) minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.
KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING
DAN JENIS IKP

SENTINEL RCA

KTD

MERAH & KUNING

RISK GRADING

BIRU & HIJAU

KTC

KUNING INVESTIGASI
SEDERHANA

D1. Investigasi Sederhana

Dalam pengelolaan risiko/ IKP yang masuk dalam kategori biru atau
hijau maka tindak lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan
investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan degrading
2. Mengumpulkan data dan informasi: observasi, telaah dokumen, wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. Penyebab langsung: individu, peralatan, lingkungan tempat kerja,
prosedur kerja
 b. Penyebab tidak langsung: individu, tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Untuk Bands Risiko BIRU/ HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab : Tanggal :

Tindakan yang dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager/ Kepala Bagian/ Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai investigasi :
Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :
Manajemen Investigasi lengkap : YA/ TIDAK Tanggal :
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/ TIDAK
Risiko
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/ Kuning/ Merah

Perbedaan penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi/ dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi/ koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?
Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor
Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab
langsung tetapi harus terus menggali hingga kepada akar masalah sehingga
penyelesaian yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian
simptomatik semata melainkan benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat
mencegah berulangnya insiden yang sama di kemudian hari.

Contoh kasus:
Pasien setelah menjalani fisioterapi pemanasan dengan alat mengalami luka
bakar derajat satu. Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1
bulan. Langkah yang dilakukan:
 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi,
wawancara, telaah RM)
  Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
(lampiran 1)
 Nilai Dampak = 3, karena cidera sedang
 Nilai Probabilitas = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2-5 tahun
sekali)
 Skor risiko = 3 x 2 = 6
 Kategori risiko moderate dengan warna bands hijau
 Maka dilakukan investigasi sederhana

Penyebab langsung insiden :

1. Peralatan, sarana/ prasarana: intensitas berlebihan pada alat transduser
2. Petugas: fisioterapis kurang memahami penggunaan alat

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana/ prasarana: pemeliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi,
kredensial, dan training

Rekomendasi : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Semua tenaga staf klinis baru harus Bagian pelayanan 29 Mei 2019
menjalani kredensial dan orientasi. medis Diklat
2. Secara berkala mengikuti diklat
penyegaran.

Tindakan yang dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Training penggunaan alat bagi fisioterapis Atasan langsung 29 Mei 2019
baru
2. Monitoring kinerja profesi

Manager/ Kepala Bagian/ Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai investigasi :
Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :
Manajemen Investigasi lengkap : YA/ TIDAK Tanggal :
Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/ TIDAK
Risiko
Investigasi setelah grading ulang : Hijau/ Kuning/ Merah
 D2. RCA (Root Cause Analysis)
Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
No Langkah-langkah RCA
1 Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi INVESTIGASI
2 Tentukan tim investigator
3 Kumpulkan data
(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4 Petakan kronologis kejadian
(Narratif Chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5 Identifikasi masalah (CMP) ANALISA
(Brain storming, Brain writing, Nominal Group Technique)
6 Analisis Informasi
(5 why’s, analisis perubahan, analisis penghalang, fish bone, dll)
7 Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement IMPROVE

1. Identifikasi insiden: root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan

mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
a. Tim Keselamatan Pasien
b. Tim Mutu dan Manajemen Risiko
c. Bidang keperawatan dan perwakilan Kepala Ruang
d. Perwakilan Kepala Unit/ Bagian
e. Perwakilan klinisi
f. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI,
administrasi keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik, dll sesuai IKP
yang terjadi)
INSIDEN : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

TIM INVESTIGATOR:

Ketua : _______________________________________________________________
Anggota : 1. ________________________ 4. _________________________
2. ________________________ 5. _________________________
3. ________________________ 6. _________________________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? o YA o TIDAK

Apakah macam tingkat pengetahuan sdh terwakili? o YA o TIDAK

Notulen :_____________________________
Tanggal dimulai : _______________________ Tanggal dilengkapi : _________________

Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
a. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar
belakang medis).
b. Senior management expert (misal Direktur Medis)
c. Senior clinical expert (misal konsultan senior)
d. Orang yang mengetahui unit kerja/ bagian terkait dengan baik namun
tidak terlibat langsung dalam insiden tersebut
Tim ini dibentuk oleh Komite PMKP yang akan bertanggung jawab kepada
Direksi RS Surya Asih. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading
untuk memberikan laporan kepada Ketua Komite PMKP.
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai
cara:
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian.
b. Telaah Dokumen
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh
pedoman/ panduan/ SPO terkait dengan insiden untuk korelasi
keduanya.
c. Wawancara
 Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara
terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan/ pasien dalam insiden
tersebut.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
a. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan.
b. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan.
c. Menggambarkan insiden secara akurat.
d. Mengorganisasi informasi.
e. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus
dikumpulkan sesegera mungkin:
a. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
b. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang
diagnostik
c. Incident report (laporan keselamatan pasien)
d. Kebijakan dan prosedur
e. Integrated care pathway yang berhubungan
f. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
g. Bukti fisik
h. Daftar staf yang terlibat
i. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
j. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya
insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih,
kecukupan tenaga, dll)
4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:
a. Kronologi naratif: berguna pada laporan akhir insiden.
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna
untuk menemukan bagian dalan proses di mana insiden terjadi.
c. Tabular Timeline: seperti timeline tetapi lebih detail terutama dalam hal
good practice dan CMP (care management problem), berguna untuk
kejadian yang berlangsung lama.
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan
seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada
 kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu
pendek.

Contoh Tabular Timeline:

WAKTU KEJADIAN 30 Juli 2019 4 Agustus 2018 8 Agustus 2018
Jam15.00 Jam 09.00 Jam 14.00
KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di Pasien datang di
ruang RS ruang
penerimaan penerimaan,
untuk operasi diterima petugas.
TKR ulang Residen 1 dibuat
dilakukan inform consent
inform consent

INFORMASI Pasien pulang

TAMBAHAN karena tempat
penuh, pasien
diberitahu
pembatalan
GOOD PRACTICE Risiko tindakan Risiko tindakan
telah dijelaskan telah dijelaskan
dan dan
terdokumentasi terdokumentasi

MASALAH
PELAYANAN

5. CMP (Care Management Problem)

Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan
yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada
pasien.
Contoh:
6. Analisa Informasi
a. Teknik 5 Whys (Teknik Why-why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab
masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor
kontributor, dan akhirnya akar masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun
sudah menemukan pneyebab langsung sebelum menemukan akar
penyebab masalah.
Contoh:

b. Analisis Perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur
yang seharusnya. Contoh: kasus salah area operasi.
c. Analisis Barrier
Contoh dari kasus di atas:

d. Analisis Fish Bone

D3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)
Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode
HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses)
yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul
diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukan redisain proses untuk
meminimalisir risiko modus kegagalan/ dampaknya kepada pasien.
HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan
keselamatan pasien. (F=failure yaitu saat sistem tidak bekerja sesuai yang
diharapkan, M=mode yaitu cara yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut,
E=effect yaitu dampak/ konsekuensi dari modus kegagalan tadi, A=analysis yaitu
upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:
1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
2. Bentuk Tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS)
a. Brain storming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan
dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah
diprioritaskan tadi
5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut (ACTION
AND OUTCOME MEASURE)

I. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum
dilakukan (pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redesain
kamar bedah), proses yang sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum
menimbulkan insiden (pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (proses
pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non medik (pembayaran tagihan
pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis dengan
HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor
risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).
 II. Langkah 2. TIM INVESTIGASI
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-
orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang),
memahami proses yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa,
dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan
agenda sebagai berikut:
Pertemuan Bahasan Pertemuan Waktu
Tim
Pra Pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim
Pertemuan 1 Gambarkan proses, identikasi sub proses, verifikasi ruang
lingkup
Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi
semua langkah dan sub proses apakah sudah benar
sesuai Langkah 3)
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan anggota tim utk
 berdiskusi dengan petugas yang terlibat dalam proses
(Langkah 3)
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan
anggota tim utk berdiskusi dengan petugas yg terlibat
dalam proses untuk informasi tambahan (Langkah 3)
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada
lembar kerja HFMEA (Langkah 3).
Lakukan analisa hazard (Langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti
tanggung jawabnya (Langkah 5)
Pertemuan 6-8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti.
plus 1 Tunjuk PIC utk setiap tindakan perbaikan.
Pertemuan Tindakan perbaikan berbasis umpan balik.
plus 2
Pertemuan Uji perubahan yang diajukan.
plus 3
Pertemuan Pertemuan dengan pimpinan untuk persetujuan semua
plus 4 tindakan perbaikan.
Post Konsultan menindaklanjuti sampai pebaikan lengkap.
pertemuan

III. Langkah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES

Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses
dari masing-masing tahapan proses:

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing

tahapan dalam alur proses tersebut.
 Contoh Diagram Alur Proses:

SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS SUB-PROCESS

A. Order A. ID patient A. Review order Report A. Telephone

written B. Select B. Centrifuge Received B. Visit set up
Entered proper Specimen C. Result given
B.
in CPRS tube/ C. Verify
equip Calibration
C. Received
C. Draw D. Run OC
in lab E. Run sample
blood
F. Report result
D. Label
G. Enter in CPRS
blood

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

1. Wrong test 1. Equipment 1. Instrument QC result 1. Mechanical 1. Computer crashed

ordered broken not unacceptable error 2. Result entered for
2. Order not 2. Wrong calibrated 2. Technical wrong pts
speed 2. Bad
received error 3. Computer interface
3. Specimen calibrated
error
not clotted stored
4. No power 4. Results not entered

5. No wrong
test tube

IV. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS

Failure Mode (kegagalan proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan
lebih detail dalam table berikut:
Pengunjun • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas • Kematian
g • Tidak ada • Ada berat • Terjadi pada
penanganan penanganan • Perlu dirawat >6
• Terjadi pada 1-2 ringan • Terjadi pada pengunjung
oran pengunjung • Terjadi pada 2- 4 -6
4 pengunjung pengunjung
Staf • Tidak ada cedera • Cedera ringan • Cedera luas • Kematian
• Tidak ada • Ada berat • Perawatan
penanganan penanganan/ • Perlu dirawat pada > 6 staf
• Terjadi pada 1-2 tindakan • Kehilangan
staf • Kehilanga waktu/
• Tidak ada waktu/ kecelakaan
kerugian waktu/ kecelakaan kerja pada
kecelakaan kerja kerja 2-4 staf 4-6 staf
Fasilitas Kerugian < 1. Kerugian Kerugian Kerugian >
000.000 1.000.000 s.d 10.000.000 s.d 50.000.000
atau tanpa 10.000.000 50.000.000
menimbulkan
dampak terhadap
pasien

LEVEL DESKRIPSI CONTOH

4 Sering Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif
(Frequent) singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1
tahun)
3 Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul
(Occasional) (dapat terjadi bebearapa kali dalam 1 sampai 2
tahun)
2 Jarang Kemungkinan akan muncul
(Uncommon) (dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Hampir Tidak Pernah Jarang sekali terjadi
(Remote) (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
 TINGKAT BAHAYA
KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR
4 3 2 1
SERING
4 16 12 8 4
KADANG
3 12 9 6 3
JARANG
2 8 6 4 2
HAMPIR TIDAK
PERNAH 4 3 2 1
1
Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat
dituliskan sebagai berikut:
 Untuk setiap hazard dengan score ≥ 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon
Keputusan (Decision Tree)
.

Bila dari analisa pohon keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu
lagi meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti
hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan hazard yang berakhir pada titik
hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke-
5.
 V. Langkah 5. ACTION AND OUTCOME MEASURE
1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol,
eliminasi, atau terima.
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan
dieliminasi atau dikontrol.
3. Identifikasi ukuran outcome yang digunakan analisa dan uji redisain
proses.
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut.
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk
melaksanakan rekomendasi.
D4. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa
tindakan dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang
dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk
memulai tindakan.
Tingkat Risiko Target Waktu Untuk Memulai Pengendalian
Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
Risiko Rendah (1-3) Sampai 12 minggu

D5. Daftar Risiko

Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakit.
Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan
rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam
daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko “rendah” tidak
perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan
sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar
risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani
penilaian risiko di dalam unit kerja mereka masing-masing.
1. Daftar Risiko Unit Kerja
Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan
ditinjau, didiskusikan, dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen
Risiko setiap bulan.
 2. Daftar Risiko Korporat
a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk
memberi informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat
tertinggi di rumah sakit dan menjamin pengendalian serta tindakan telah
dilakukan berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai
pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja
akan dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan
dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko
korporat sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

N Div Risiko Tindakaan Peringk Tingkat Peringk PJ Tangg Tanggal

o isi Teridentifik Pengendalian at Pengendalian at Risi al Dikeluark
asi Risiko Yang Risiko Risiko Yang Risiko ko Tinjau an
Ada Diusulkan Sisa an
D P R D P R
1 KP Salah 1. Prosedur 4 5 2 1. Prosedur
identifikasi identifikas 0 identifikasi
pasien i positif (+)
2. Gelang 4 3 1 Kar Mei Juni 2019
pasien 2 u 2019
3. Training
staf
4. Pelaksanaa
n program
5. Monitoring
harian
6. Evaluasi
bulanan
2 KP Pasien
jatuh
3 KP Tertusuk
jarum
suntik

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel
Form Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja, dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari Tim Unit Kerja, Komite PMKP, serta Direksi rumah
sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.
F. Komunikasi dan Konsultasi
Di dalam melaksanakan tugasnya Tim Manajemen Risiko harus terus-
menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung
dengan risiko/ insiden maupun yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan
mengenai risiko/ insiden yang sedang dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik
secara internal maupun eksternal sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari
masalah yang sedang dievaluasi.
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen
sehingga mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat
rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
 BAB IV
PELAPORAN

Pengelolaan Risiko

Insiden
Buat laporan insiden

- Isi formulir KPRS

Penemu - Waktu pelaporan paling lambat 2x24 jam
Insiden Lapor atasan langsung

Melakukan grading risiko

Atasan
Investigasi sederhana yang
dilaporkan
Melapor Sub. Komite KPRS
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Direktur RS

DIREKTUR RS SURYA ASIH

 dr. Hetti Frawati Br. Simamora
NIK. 01.43052013

FORM PENILAIAN RISIKO

No : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko/ insiden/ komplain/ temuan audit:

Risiko teridentifikasi:

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi RS)

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal: peralatan, kesiapan staf,
lingkungan, kebijakan/ prosedur, pelatihan, dokumentasi):
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………...

1 2 3 4 5
Consequenc Tidak Kecil Sedang Besar Malapetak
e Bermakn a
a
 Likelihood 5-10 2-5 Setahu Triwula Sebulan
Tahun Tahu n n
n

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

Extreme (15-25) High (8-12) Medium (4-6) Low (1-3)
Rencana tindakan untuk mencegah mengurangi risiko (misal: perubahan dalam
pelaksanaan, peralatan, kesiapan staf, lingkungan, kebijakan/ prosedur, pelatihan, dan
dokumentasi) :

NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU

JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko: Diperiksa Oleh: Menyetujui Catatan:

( ) ( ) ( )
Nama & TT Kepala Manajemen Resiko Kepala Unit Kerja