MANAJEMEN RESIKO KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk

mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang
penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional,
termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu
menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Manajemen risiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan pasien
rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran mutu rumah sakit.
Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Kemenkes RI, 2011).

Risiko adalah “peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat
berpengaruh negatif terhadap perusahaan”. Pengaruhnya dapat berdampak
terhadap kondisi :
 Sumber Daya (human and capital)
 Produk dan jasa , atau
 Pelanggan,
 Dapat juga berdampak eksternal terhadap masyarakat,pasar atau lingkungan.

Risiko adalah “fungsi” dari probabilitas (chance, likelihood) dari suatu kejadian yang
tidak diinginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari kejadian
tersebut.

Risk = Probability (of the event) X Consequence

Risiko di Rumah Sakit:

a. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
b. Risiko non klinis/corporate risk adalah semua issu yang dapat berdampak
terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit
sebagai korporasi.

Kategori risiko di rumah sakit ( Categories of Risk ) :

 Patient care related risks
 Medical staff related risks
 Employee related risks
 Property related risks
 Financial risks
 Other risks
 Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai
dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa
identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien,
karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri (The Joint Commission
on Accreditation of Healthcare Organizations/JCAHO).

Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, penilaian, analisis dan

pengelolaan semua risiko yang potensial dan kejadian keselamatan pasien.
Manajemen risiko terintegrasi diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah
sakit pada setiap level.

Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu rumah
sakit, pemilik dan para praktisi untuk menentukan prioritas dan perbaikan dalam
pengambilan keputusan untuk mencapai keseimbangan optimal antara risiko,
keuntungan dan biaya.

Dalam praktek, manajemen risiko terintegrasi berarti:

 Menjamin bahwa rumah sakit menerapkan system yang sama untuk mengelola
semua fungsi- fungsi manajemen risikonya, seperti patient safety, kesehatan
dan keselamatan kerja, keluhan, tuntutan (litigasi) klinik, litigasi karyawan, serta
risiko keuangan dan lingkungan.
 Jika dipertimbangkan untuk melakukan perbaikan, modernisasi dan clinical
governance, manajemen risiko menjadi komponen kunci untuk setiap desain
proyek tersebut.
 Menyatukan semua sumber informasi yang berkaitan dengan risiko dan
keselamatan, contoh:“data reaktif”seperti insiden patient safety, tuntutan
litigasi klinis, keluhan, dan insiden kesehatan dan keselamatan kerja,“data
proaktif”seperti hasil dari penilaian risiko; menggunakan pendekatan yang
konsisten untuk pelatihan, manajemen, analisis dan investigasi dari semua risiko
yang potensial dan kejadian aktual.
 Menggunakan pendekatan yang konsisten dan menyatukan semua penilaian
risiko dari semua jenis risiko di rumah sakit pada setiap level.
 Memadukan semua risiko ke dalam program penilaian risiko dan risk register
 Menggunakan informasi yang diperoleh melalui penilaian risiko dan insiden
untuk menyusun kegiatan mendatang dan perencanaan strategis.

Identifikasi risiko adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat

menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara finansial. Identifikasi akan
membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap risiko tersebut.

Instrument:
1. Laporan Kejadian - Kejadian (KTD+KNC+Kejadian Sentinel dan lain - lain)
2. Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian untuk memeriksa dan mencari
penyimpangan - penyimpangan pada praktik dan prosedur)
3. Pengaduan (Complain) pelanggan
4. Survey/ Self Assessment, dan lain-lain

Pendekatan terhadap identifikasi risiko meliputi:

a. Brainstorming
b. Mapping out proses dan prosedur perawatan atau jalan keliling dan
menanyakan kepada petugas tentang identifikasi risiko pada setiap lokasi.
c. Membuat checklist risiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik

Penilaian risiko (Risk Assessment) merupakan proses untuk membantu organisasi

menilai tentang luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan
dampak risiko risiko. RS harus punya Standard yang berisi Program Risk Assessment
tahunan, yakni Risk Register:

1) Risiko yg teridentifikasi dalam 1 tahun

2) Informasi Insiden keselamatan Pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi
eksternal & internal, external assessments dan Akreditasi
3) Informasi potensial risiko maupun risiko actual (menggunakan RCA&FMEA)

Penilaian risiko Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yang terlibat
termasuk Pasien dan publik dapat terlibat bila memungkinkan. Area yang dinilai:
 Operasional
 Finansial
 Sumber daya manusia
 Strategik
 Hukum/Regulasi
 Teknologi

Manfaat manajemen risiko terintegrasi untuk rumah sakit, antara lain :

1. Informasi yang lebih baik sekitar risiko sehingga tingkat dan sifat risiko terhadap
pasien dapat dinilai dengan tepat.
2. Pembelajaran dari area risiko yang satu, dapat disebarkan di area risiko yang
lain.
3. Pendekatan yang konsisten untuk identifikasi, analisis dan investigasi untuk
semua risiko, yaitu menggunakan RCA.
4. Membantu RS dalam memenuhi standar-standar terkait, serta kebutuhan
clinical governance.
5. Membantu perencanaan RS menghadapi ketidakpastian, penanganan dampak
dari kejadian yang tidak diharapkan, dan meningkatkan keyakinan pasien dan
masyarakat.

Risk Assessment Tools yang digunakan dalam menangani risiko yang terjadi :
 Risk Matrix Grading
 Root Cause Analysis
 Failure Mode and Effect Analysis
A.Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)
Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan
pro-aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).

Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:

a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim,
komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya

(grading) dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekuensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)
Pengukuran kualitatif frekuensi /kemungkinan (likelihood)

Pengukuran kualitatif konsekuensi / dampak

Identifikasi dampak

Nilai

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan :

NO. AREA RISIKO
Akses Pasien:
1 1. Proses pemulangan pasien lama
2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
2 1. Tersengat listrik
2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
3 1. Kesalahan identifikasi pasien
2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
4 Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
 4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
5 Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
6 Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medic
7 Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
8 Keamanan
1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung
jawab untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam
kategori hijau / kuning /orange/ merah.
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko /
insiden dengan kategori hijau dan kuning maka evaluasi cukup dengan investigasi
sederhana sedangkan untuk kategori orange dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih
mendalam dengan metode RCA (root cause analysis) atau HFMEA (healthcare failure
mode effect analysis)

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor
dan grading yang didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan

meliputi proses berikut :
a) Menilai secara objektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu
skor
b) Menilai secara objektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa
 terjadi dan menentukan suatu skor
c) Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a) Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan
risiko.
b) Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan
untuk mengatasi risiko.

D. Kelola Risiko
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko
hingga ke level terendah (resiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang
timbul dari insiden yang sudah terjadi.

E. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan resiko yang masuk dalam kategori hijau dan kuning, maka tindak
lanjut evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui
tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi:
a. Observasi
b. Telaah dokumen
c. Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung:
 individu
 peralatan
 lingkungan tempat kerja
 prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung:
 individu
 tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

Rekomendasi :

Penanggung Jawab : Tanggal :

 Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung Jawab : Tanggal :

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit

: Tanggal mulai investigasi :

Nama : Tanggal selesai investigasi :

Tanda Tangan :
Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal :

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Orange/Merah

Perbedaan Penyebab akar masalah dan faktor kontributor:

Tanyakan:
1. Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2. Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi?
3. Akahkah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi?

 Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA: faktor kontributor

Di dalam menganalisa penyebab masalah, jangan berhenti hanya pada penyebab

langsung namun harus terus menggali hinga kepada akar masalah sehingga penyelesaian
yang direkomendasikan nantinya bukanlah penyelesaian simptomatik semata melainkan
benar-benar penyelesaian etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama di
kemudian hari.

Untuk kejadian yang berdampak berat (konsekuensinya 4 atau 5), tetapi sangat jarang
terjadi, peringkat resikonya disamakan dengan ekstrim dan dilakukan prosedur RCA.

RCA (Root Cause Analysis)

Langkah-langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA):
1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan
mengevaluasi IKP pada derajat Ungu dan merah.

2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:

a. Subkomite keselamatan pasien
b. Subkomite mutu dan manajemen risiko
c. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang
d. Perwakilan kepala instalasi / bagian
e. Perwakilan klinisi
f. Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi
keuangan, kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

 a. Observasi : Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat
kejadian
b. Telaah Dokumentasi : Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan
seluruh pedoman / panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi
keduanya
c. Wawancara : Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait
secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden
tersebut.

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan

sesegera mungkin. Data – data yang diperlukan sebagai bukti dokumentasi antara
lain :
a. Semua catatan medis dan catatan keperawatan
b. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostic
c. Incident report (laporan keselamatan pasien)
d. Kebijakan dan prosedur
e. Integrated care pathway yang berhubungan
f. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
g. Bukti fisik
h. Daftar staf yang terlibat
i. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
j. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk
menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good
practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang
berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang
sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang
melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

5. Analisa Informasi
a. Tehnik 5 Why’s
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah,
dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan
akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti
bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum
menemukan akar penyebab masalah.
b. Analisis perubahan
 Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang
seharusnya
c. Analisis Barrier
d. Analisis Fish Bone

CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKO

Kasus pertama :
Seorang pasien datang ke RS. KH dengan keluhan gangguan lambung yang sangat
mengganggu, dokter Poli Umum meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi.
Obat diantar oleh Kurir IF ke Poli Umum, dan oleh perawat asisten poli umum di suntikkan
ke pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas blankar pasien.
Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan, ternyata obat yang
disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun, pasien tersebut
merasa segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu kalau obat yang diberikan salah. Box
obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama.

Langkah yang dilakukan:

 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)
Setelah ditelusuri, bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh petugas Instalasi
Farmasi diambil dari box obat Acran inj. Valisanbe inj diduga kuat adalah merupakan
obat yang direturn dari pasien rawat inap, namun terjadi kesalahan pengembalian obat
yang semestinya masuk ke lemari obat tempat penyimpanan obat khusus Obat
Kategori Tertentu yaitu di box valisanbe injeksi, tapi ternyata di masukkan dalam box
obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Injeksi dan Valisanbe injeksi hampir
sama (LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat,
obat tidak di cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari
petugas yang menerima return obat, petugas yang memberikan obat ke dokter serta
tidak ada cross check ulang dari perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien.

 Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian

 Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak
terlalu mahal)
 Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang,
dapat terjadi sewaktu-waktu
 Skor risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)
 Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.
 Maka dilakukan investigasi sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: penempatan obat di lemari obat yang tidak teratur
2. Petugas: kurang teliti dalam penempatan obat dan pada saat pengambilan obat
tidak dilakukan double check.
3. Perawat Asisten poli tidak melakukan cross check ulang pada saat akan
menyuntikkan obat ke pasien.
Penyebab yang melatar belakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: Lemari penempatan obat kurang memadai, ruang
pelayanan yang sempit.
2. Manajemen (diklat): kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi :
1. Semua tenaga petugas Instalasi Farmasi harus memahami dan menjalankan alur
proses dan SPO yang ada Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur
proses pelayanan obat ke pasien
2. Semua tenaga perawat yang akan melakukan penyuntikan obat ke pasien harus
melakukan cross check ulang obat yang akan di suntikkan.

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :
1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Monitoring kinerja petugas di Instalasi Farmasi
3. Monitoring kinerja perawat

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal :

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Orange/Merah

Kasus Kedua :
Pasien rawat inap mendapat obat Ronazol sirup, pada saat akan di berikan oleh perawat
ternyata obat tersebut sudah kadaluarsa satu bulan yang lalu. Obat di cross check ulang
oleh perawat sehingga belum sempat di minum oleh pasien.

Langkah yang dilakukan:

 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara) :
Setelah ditelusuri, bahwa obat Ronazol sirup yang diberikan oleh petugas Instalasi
Farmasi adalah obat yang dibeli oleh Instalasi Farmasi dari apotek luar karena pada
saat itu terjadi kekosongan obat di Instalasi Farmasi.
 Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
 Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak ada cedera karena obat belum diminum oleh
pasien, kerugian keuangan kecil
 Nilai Probabilitas (Likelihood) = 2, Kadang-kadang karena kejadiannya jarang terjadi (2-
5 tahun sekali)
 Skor resiko = 1 x 2 = 2 (Risiko Rendah)
 Kategori risiko rendah dengan warna bands hijau.
 Maka dilakukan investigasi sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: terjadi kekurangan obat karena pemesanan yang
masih mengandalkan system manual sehingga masih ada obat yang kurang.
2. Petugas kurir : kurang teliti pada saat membeli obat di apotek luar (rekanan)
3. Petugas Instalasi Farmasi : kurang teliti dalam mengecek kembali obat yang dibeli
oleh kurir farmasi dari apotek luar.
Penyebab yang melatar belakangi/akar masalah insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: Sistem komputer belum bisa menyediakan data obat
yang akan limit stocknya sehingga masih terjadi kekosongan obat
2. Manajemen (diklat): petugas kurang memahami SPO yang ada
Rekomendasi :
1. Perbaikan system computer (SIM) yang bisa menunjang sehingga bisa memperbaiki
system Inventory control.
2. Semua petugas IF harus memahami dan menjalankan alur proses dan SPO yang ada
Secara berkala perlu diingatkan mengenai SPO dan alur proses penyediaan dan
penyiapan obat ke pasien

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

 Tindakan yang akan dilakukan :
1. Sosialisasi dan penyegaran kembali mengenai alur proses dan SPO yang ada
2. Penyempurnaan SIM
3. Monitoring kinerja petugas di IF

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Instalasi Farmasi

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal :

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Orange/Merah

Kasus 3 :
Pasien BPJS di UGD mengalami phlebitis karena mengalami kegagalan pemasangan infuse
oleh perawat

Langkah yang dilakukan:

 Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara, telaah RM)
Petugas UGD yang melakukan pemasangan infuse ke pasien adalah tenaga yang baru
bekerja 1 bulan
 Membuat laporan insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian
 Nilai Dampak (Consequence) = 2, Pertolongan pertama dapat diatasi, kerugian
keuangan sedang
 Nilai Probabilitas (Likelihood) = 3, Mungkin (Possible), mungkin terjadi sewaktu-waktu
 Skor risiko = 2 x 3 = 6
 Kategori risiko moderate (sedang) dengan warna bands Kuning.
 Maka dilakukan investigasi sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

Penyebab Langsung Insiden :
1. Peralatan, sarana / prasarana: alat infuset yang tersedia untuk pasien BPJS kualitas
nya kurang memadai sehingga banyak keluhan dari perawat karena butuh keahlian
yang tinggi untuk mengurangi terjadinya kegagalan pemasangan infus
2. Petugas UGD : kurang berpengalaman karena baru bekerja 1 bulan

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden :

1. Peralatan, sarana / prasarana: perbaikan System pengadaan alat kesehatan untuk
pasien BPJS yang berkualitas dengan harga murah
2. Manajemen (diklat): pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima
orientasi, kredensial, dan training
Rekomendasi :
1. Perbaikan sistem - sistem pengadaan alat kesehatan yang berkualitas dengan harga
yang terjangkau oleh pasien asuransi BPJS
2. Semua tenaga staf klinis baru harus menjalani kredensial dan orientasi. Secara berkala
mengikuti diklat penyegaran
3. Perawat baru sebaiknya jangan ditempatkan di ruangan tindakan terlebuh dahulu,
tetapi diruang perawatan.

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Bagian Penunjang Medis

Tindakan yang akan dilakukan :
1. Pemilihan alat kesehatan yang lebih berkualitas
2. Monitoring kinerja perawat baru

Penanggung Jawab : Tanggal :

Kepala Ruang UGD

Manager/Kepala Bagian/Kepala Unit :

Nama : Tanggal mulai investigasi :

Tanda Tangan : Tanggal selesai investigasi :

Manajemen Resiko :

Investigasi lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK Tanggal :

Investigasi setelah grading ulang : Hijau/Kuning/Orange/Merah