BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat

pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata
Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan
prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non
medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas
sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan
perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan
pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas.
Dalam rangka memenuhi persyaratan ISO 9001:2008 serta sesuai dengan Permenkes
nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas
meliputi : paradigma sehat, pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat,
pemerataan, pemanfaatan tekhnologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program
dengan tujuan tercapainya kecamatan sehat di wilayah kerjanya. Dalam melaksanakan
fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara
komprehensif, berkesinambungan dan bermutu. Puskesmas mengutamakan upaya promotif
dan preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan
pengunjung.
Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral,
melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan dan
senantiasa meningkatkan kompentensi petugas.
Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain
baik administrasi maupun fungsional terkait. Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang tertuang dalam manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan
pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan.Pedoman ini menjelaskan garis
besar Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara. Semua ketentuan/
persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam pedoman mutu ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.
Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 1 Maret 2019. Penyusunan Manual
Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di Puskesmas
Kepulauan Seribu Utara. Manual ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan
program di Puskesmas Kepulauan Seribu Utara. Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan
secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Kepulauan Seribu Utara. Semua
ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Kepulauan Seribu
Utara. Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran secara

1
umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu, serta kepuasan
pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Kepulauan Seribu Utara secara keseluruhan dalam
aspek mutu tercapai.

1. Profil Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

a. Gambaran Umum
- Berdasarkan Keputusan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 1986 Tahun
2000 tentang luas Wilayah Kecamatan Kepulauan Seribu Utara adalah 565,99
Ha dengan jumlah pulau 82 pulau. Sedangkan secara admininistrasi Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara terbagi atas 3 Wilayah Kelurahan, dengan rincian nama,
luas wilayah dan jumlah pulau sebagai berikut :

- Adapun batas-batas wilayah Kecamatan Kepulauan Seribu Utara terbagi dalam

titik-titik koordinat sebagai berikut :
- Sebelah Utara dibatasi oleh titik 1 sampai dengan titik 2 dengan koordinat
batas :
Titik 1: 050 10’ 00” LS dan 1060 44’ 50” BT
Titik 2: 050 10’ 00” LS dan 1060 19’ 30” BT
- Sebelah Timur dibatasi oleh titik 4 sampai dengan titik 10 dengan koordinat
batas :
Titik 4: 05047’ 00” LS dan 1060 26’00” BT
Titik 10 05046’ 00” LS dan 1060 26’ 00” BT
Titik 9: 05046’ 00” LS dan 1060 44’ 50” BT
Titik 1: 050 10’ 00” LS dan 1060 44’ 50” BT
- Sebelah Selatan dibatasi oleh titik 3 sampai dengan titik 4 : titik 10 sampai
dengan titik 9 dengan koordinat batas :
Titik 3: 050 47’ 00” LS dan 1060 19’ 30” BT
Titik 4: 050 47’ 00” LS dan 1060 26’ 30” BT
Titik 10 050 46’ 00” LS dan 1060 26’ 50” BT
Titik 9: 050 46’ 00” LS dan 1060 44’ 50” BT
- Sebelah Barat dibatasi oleh titik 2 sampai dengan titik 3 dengan koordinat batas :
Titik 2: 050 10’ 00” LS dan 1060 19’ 30” BT
Titik 3: 050 47’ 00” LS dan 1060 19’ 30” BT

Peta Wilayah Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

2
 Pulau Kelapa

Pulau Harapan

Pulau Panggang

b. Gambaran Puskesmas

Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara merupakan Unit Pelaksana

Teknis Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, yang membawahi 2 Puskesmas
Kelurahan yaitu Puskesmas Kelurahan : Pulau Harapan dan Pulau Panggang

3
 - Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara berlokasi di Jalan Dermaga
Pulau Kelapa Kelurahan Pulau Kelapa , Kota Administrasi Kepulauan Seribu
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
- Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara berdiri tahun 2003 dan
diresmikan tahun 2003, sesuai dengan foto copy SERTIFIKAT TANAH dari
Depatemen Dalam Negeri dengan hak pakai, dengan No : Sertifikat P. 847
Tahun 1983, dengan luas bangunan 766 m2
- Pada Tahun 2000 berdirilah Puskesmas Kepulauan Seribu kemudian tahun
2003 puskesmas kepulauan seribu dipecah menjadi 2 pkm kec. Kepulauan
seribu utara dan pkm kepulauan seribu selatan sampai dengan sekarang
- Puskesmas Kecamatan menerapkan Pengelolaan Keuangan – Badan Layanan
Umum Daerah( PK-BLUD)
- Bangunan puskesmas kecamatan terdiri dari 2 lantai :
1) Lantai 1 :
Loket pendaftaran dan sekaligus penyimpanan buku status/rekam
medis dan kasir, Poli BPU dan Ruang Tindakan, Poli MTBS, Poli
KIA/KB, Poli Edelwais, Pelayanan obat, Laboratorium,
2) Lantai 2 :
Poli BPG, Ruang kerja Kepala Puskesmas, ruang tata usaha, ruang
arsip keuangan, ruang aula/ ruang rapat, ruang kesmas dan kesling.
- Sejak berdirinya Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara sampai saat
ini telah beberapa kali pergantian Kepala Puskesmas, adapun pergantian
Kepala Puskesmas sbb:
- Edwin Nasli,MKM : Tahun 2003 s/d 2006
- H. Muksan Ali Munawar : Tahun 2006 s/d 2008
- (Plh) Asbel : Tahun 2008 s/d 2009
- dr. Agus Aryanto Hariyoso : Tahun 2009 s/d2011
- dr. Heludi Wahyu Aryoso : Tahun 2011 s/d 2014
- Edwin Nasli,MKM : Tahun 2014 s/d Maret 2019
- dr.R.Achmad Sigit Mustika Adi : Maret 2019 s/d Sekarang

c. Visi , Misi , Tata Nilai, Motto, Janji Layanan, Struktur Organisasi Puskesmas
Kecamatan Kepulauan Kecamatan Seribu Utara.
1) Visi Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara
“Pelayanan Prima untuk Kepulauan Seribu Sehat 2021”

2). MISI Puskemas

1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat.
2. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat untuk
hidup sehat.
3. Melaksanakan kerjasama dengan seluruh pemangku kepentingan.

4
 4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan memanfaatkan teknologi
tepat guna.
5. Melaksanakan kebijakan kesehatan yang sudah ditetapkan.

3). TATA NILAI Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

“ S E H A T” dengan uraian sbb :
S: SEMANGAT
Bekerja dengan penuh dedikasi,hasrat dan antusias sebagai
perwujudan komitmen integritas setiap individu.
E: EMPATI
Bekerja dengan penuh ketulusan, perhatian, dan rasa toleransi
terhadap sesama manusia.
H: HANDAL
Bekerja dengan profesional, tekun, ulet dan tidak mudah
menyerah dalam mencapai tujuan.
A: AMANAH
Bekerja dengan keikhlasan dan penuh tanggung jawab dalam
menjalankan tugas dan fungsinya
T: TAAT
Bekerja dengan tertib dan senantiasa mematuhi peraturan yang
berlaku

4). Motto Puskesmas Kepulauan Seribu Utara

“Kesehatan Anda Prioritas Kami”

5). JANJI LAYANAN

“Kami siap melayani dengan ramah, tepat waktu dan profesional”

6). Budaya Kerja Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

“ 4 S dan 1I ”

Senyum, Sapa, Salam, Santun dan Ikhlas

7). Struktur Organisasi Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara mengacu pada
Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 334 Tahun
2014 Tentang Pembentukan, Organisasi Dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat; ( Terlampir )
Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara dipimpin oleh seorang Kepala
Puskesmas, dengan Jabatan Struktural Esselon III . Untuk memperlancar dan
mengoptimalkan tugas dan fungsi puskesmas maka kepala Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara dibantu oleh :
1. Kasubbag Tata Usaha, jabatan struktural Esselon III
2. Kepala Satuan Pelaksana ( Kasatpel ) Upaya Kesehatan Perorangan
5
 3. Kepala Satuan Pelaksana ( Kasatpel ) Upaya Kesehatan Masyarakat
4. Satuan Pengawas Internal ( WMM ),
5. Kepala Puskesmas Kelurahan
6. Ketua Jabatan Fungsional

2. Kebijakan Mutu

a. Pimpinan Puskesmas, Kepala Satuan Pelaksana UKP dan UKM, Satuan Pelaksana
poli/program/unit, pelaksana dan seluruh karyawan Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara berkomitmen untuk :

” Melakukan peningkatan serta perbaikan kualitas SDM, sarana dan

prasarana untuk menghasilkan pelayanan bermutu dan terjangkau, secara
konsisten disertai perbaikan berkesinambungan sehingga memenuhi
kepuasan pelanggan”

b. Kebijakan teknis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

1). Proses Pelayanan

(a) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
*Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang esensial meliputi 5 program yaitu
:
- Promosi Kesehatan
- Upaya Penyehatan Lingkungan.
- Upaya Perbaikan Gizi.
- Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.
- Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

*Upaya Kesehatan Masyarakat yang pengembangan sbb:

- Upaya Kesehatan Lansia
- Upaya Kesehatan Jiwa
- Upaya Kesehatan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

(b) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)

Pelayanan klinis yang diberikan di Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu
Utara meliputi :
1). Rawat jalan
(a) Pelayanan dasar :
- Poli Umum,
- Poli Gigi
- Poli KIA/KB

6
- Poli MTBS
- Poli Gizi
- Poli IMS
- Poli Pelayanan 24 Jam,
(b) Kunjungan Rumah/Perkesmas

2) Rumah Bersalin
Pelayanan Rumah bersalin buka selama 24 jam, pelayanan Rumah bersalin
pasien mendaftar melalui loket pendaftaran pada hari kerja, setelah jam kerja
pendaftaran melalui pelayanan 24 jam.

3) Pelayanan 24 Jam
Pelayanan 24 jam melayani pasien berobat, penanganan kecelakaan
ringan, melakukan pemeriksaan jenazah di luar jam kerja, dan observasi
pasien.
Jam buka pelayanan loket pada hari kerja dimulai pukul 16.00 sd jam 7.30
pagi, sedangkan pada hari libur buka 24 jam. Pelayanan 24 jam terdiri dari :
- Dokter
- Perawat
- Petugas Obat ( apoteker/asisten apoteker)
- Nahkoda dan Anak Buah Kapal (ambulance)

Proses Pelayanan Klinis yang dilakukan adalah :

1) Semua pasien yang berkunjung harus melewati unit pendaftaran, untuk
memudahkan akses ke unit penunjang pelayanan kesehatan dan poli layanan
maka diatur dalam Standar Prosedur Operasional di masing masing poli.

2) Di unit pendaftaran pasien menyebutkan tujuannya (ke Poli pengobatan

umum, Poli pengobatan gigi, Poli KIA/KB, Poli MTBS, Poli Lansia, Poli
Remaja atau ke unit Penunjang palayan kesehatan), dan petugas loket
pendaftaran melakukan identifikasi pasien minimal :
- Nama Pasien
- Tanggal Lahir Pasien
- Alamat Pasien

3) Atas indikasi, bisa dilaksanakan konsultasi / rujukan antar unit :

a) Dari Poli pengobatan umum bisa ke :
- Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
- Poli KIA dan sebaliknya
- Poli KB dan sebaliknya
- Poli MTBS dan sebaliknya
7
 - Unit penunjang laboratorium/radiologi dan kembali ke Poli
pengobatan umum
- Klinik Gizi dan sebaliknya
- Poli IMS dan sebaliknya
- Konsultasi dan rujukan sesuai kebutuhan
b) Dari Poli pengobatan Gigi bisa ke :
- Poli pengobatan umum dan sebaliknya
- Poli KIA dan sebaliknya
- Poli Edelweis
- Unit penunjang dan kembali ke Poli pengobatan gigi
- Poli MTBS dan sebaliknya

c) Dari Poli KIA/KB bisa ke :

- Poli pengobatan umum dan sebaliknya
- Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
- Unit penunjang laboratorium/radiologi dan kembali ke Poli KIA/KB
- Unit Gizi/ Promkes kembali ke poli KIA
- Poli Edelweis, kembali ke poli KIA
- Ke Rumah Bersalin untuk kehamilan mulai 28 minggu

d) Dari Poli MTBS bisa ke :

- Poli pengobatan gigi dan sebaliknya
- Poli KIA/KB dan sebaliknya
- Poli Imunisasi dan sebaliknya
- Unit penunjang laboratorium/radiologi dan kembali ke MTBS
- Unit Gizi/Sanitasi/ promkes kembali ke poli MTBS

e) Dari Rumah Bersalin bisa ke

- Ke pelayanan 24 jam, konsultasi ibu hamil, bersalin, dan bayi di luar jam
kerja
- Ke Poli KIA untuk konsultasi masalah ASI, dan kembali ke Rumah
Bersalin

f) Setelah mendapatkan pelayanan dari unit – unit, pasien Umum membayar

biaya retribusi sesuai PERDA Retribusi terbaru, ke Loket/Kasir. Sedangkan
pasien dengan Jaminan Kesehatan Nasional tidak dipungut biaya, begitu
juga dengan anak sekolah dan pasien gratis sesuai kebijakan /Regulasi, dan
pasien bisa langsung menuju unit penunjang Obat.

g) Apabila pasien mendapatkan resep obat, setelah dari unit kasir pasien
dapat mengambilnya di unit obat.
8
 h) Setelah selesai semua, pasien bisa pulang.

4) Pembelian barang/alkes terkait pelayanan

1). Proses pengadaan barang/alkes melalui perencanaan yang disusun oleh
unit terkait, dimana kebutuhan dalam setahun diajukan melalui pengurus
barang
2) Proses pembelian barang/alkes diproses oleh tim pengadaan
puskesmas, sesuai aturan yang berlaku
3) Setiap barang yang dibeli/dipesan oleh unit, maka akan dilakukan
verifikasi oleh tim pengadaan barang yang ditetapkan oleh pimpinan , jika
barang yang dibeli tidak sesuai spesifikasi, maka akan dikembalikan
4). Untuk penggunaan alat yang diperlukan oleh puskesmas dapat dibuat
kerjasama dengan pihak ketiga, untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
( Seperti alat laboratorium ), dan untuk pengadaan yang diatur
pengadaannya melalui pihak ketiga , mengikuti aturan /regulasi
Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara melakukan
pengendalian dan pemantauan peralatan yang digunakan dalam
pelayanan
2) Pengendalian dan pemantauan alat ukur
- Untuk memastikan keabsahan dari peralatan yang digunakan dalam
pelayanan dilakukan kalibrasi terhadap peralatan ukur sebelum
digunakan, yaitu 2 kali dalam setahun, adapun alat alat yang
dikalibrasi ditetapkan masa interval dari masing-masing alat, dan
tergantung dari pemanfaatan alat kesehatan tersebut.
- Alat ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
- Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya.
- Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang
rusak.
- Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua produk,
yang telah diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang
rusak.
- Catatan mutu kalibrasi alat dipelihara.

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001 : 2008 dan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi :
a. persyaratan umum sistem manajemen mutu
b. tanggung jawab manajemen
c. manajemen sumber daya
9
 d. proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien
dengan menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu
Utara dalam membangun sistem manajemen mutu dan Akreditasi baik untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis.

D. Landasan Hukum

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. UU RI No. 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
2. UU RI No. 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. UU RI No. 20 tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian
5. UU RI No. 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
6. Perpres No. 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12
tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Perpres N0 2 tahun 2015 tentang RPJMN 2015 -2019
8. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
9. Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
10. Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama.
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
11. Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Manajemen puskesmas

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008, Serta regulasi yang terkait dengan Puskesmas
dan keselamatan pasien

E. Istilah dan Definisi

a. Pelanggan adalah
Setiap orang yang menggunakan jasa layanan puskesmas
b. Kepuasan pelanggan adalah
Tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara apa yang dia terima dan
harapannya.
c. Pasien adalah
Orang yang memerlukan pelayanan klinis
d. Koreksi adalah
Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian terhadap standar yang berlaku
e. Tindakan korektif / Perbaikan adalah
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan atau
situasi yang tidak dikehendaki, dan mencegah terulangnya ketidaksesuaian
f. Tindakan preventif adalah
Tindakan yang diambil untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian berdasarkan hasil
identifikasi potensi ketidaksesuaian
g. Pedoman mutu adalah
Merupakan dokumen induk organisasi, berfungsi untuk pernyataan tujuan yang ingin
dicapai oleh puskesmas dan berisi tentang kebijakan perusahaan untuk memuaskan
pelanggannya
h. Dokumen adalah
10
 Sebuah tulisan yang memuat informasi
i. Rekaman adalah
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar
j. Efektivitas adalah
Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari beberapa alternatif lainnya
k. Efisiensi adalah
Penggunaan sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil yang optimum
l. Proses adalah
Urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain, mungkin
menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya, yang menghasilkan
suatu hasil
m. Sasaran mutu/Indikator
Target dari masing masing bagian / departemen yang ingin dicapai dalam jangka
waktu tertentu
n. Perencanaan mutu
Aktivitas pengembangan produk dan proses yang mengarah pada pemenuhan
kebutuhan pada pelanggan
o. Kebijakan mutu
Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan dengan arah dan
tujuan kinerja mutu (quality performance) yang hendak dicapai
p. Sarana
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau tujuan;
alat; media
q. Prasarana
Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses
r. Masyarakat
Sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan terikat oleh suatu kebudayaan yang
mereka anggap sama
s. Sasaran
Suatu keadaan/kondisi yang ingin dicapai oleh suatu organisasi
t. Program
Yaitu rangkaiajn kegiatan kegiatan /seperangkat tindakan untuk mencapai tujuan.

11
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
1. Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara berkomitmen untuk membangun sistem
manajemen mutu.
2. Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi :
a. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan dan program
b. Kejelasan penanggung jawab,
c. Penyediaan sumber daya,
d. Penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan
kebutuhan masyarakat/pelanggan,
e. Verifikasi terhadap rencana yang disusun,
f. Pelaksanaan pelayanan,
g. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
h. Monitoring dan evaluasi
i. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
1. dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas dan Pedoman Mutu
2. dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur,
3. dokumen level 3 : Kerangka acuan kerja dan Panduan, pengorganisasian unit kerja,
tata tertib dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan
koordinasi di dalam pelaksanaan kebijakan sebagaimana
ditetapkan dalam pedoman, atau adanya SK Gubernur atau Kepala
Dinas dan Pedoman Dinas Kesehatan / Suku Dinas Kesehatan.
4. dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur

Pengendalian dokumen di Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara adalah sebagai

berikut :
1.Penyusunan dokumen
Penyusunan dokumen di mulai dari identifikasi kebutuhan dokumen dari usulan dari unit,
penanggung jawab/tim mutu, kemudian membuat rencana dalam bentuk draft dan
diserahkan untuk diperiksa, dan selanjut diberi nomor dan disahkan.
2.Pengesahan dokumen

12
 Pengesahan dokumen akreditasi di tanda tangani oleh kepala Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara dan sebelumnya diberi paraf oleh Kasubbag TU
3.Penomoran
Penomoran dokumen dikendalikan oleh dokumen kontrol, dengan penomoran
berdasarkan nomor urut unit sbb :
a. Keputusan kepala Puskesmas diberi Nomor : No. SK dan Tahun.
b. Prosedur Mutu/Instruksi Kerja/Prosedur Klinis diberi nomer sebagai berikut :
SOP - 00 /AAA-KSU/xx – yyyy
Keteterangan :
SOP : Standar Operasional Prosedur
00 : Nomor urut dokumen
AAA : Identitas unit ( Bab I, II, III, IV dst )
xx : Bulan terbit dokumen
yyy : Tahun terbit dokumen
c. Kerangka Acuan Kerja : KAK-No Urut/ Identitas unit-KSU/ Bulan-Tahun
d. Dokumen Eksternal : Dok- Nomor urut/ Identitas Unit-KSU/Ext
e. Formulir : F-No Urut/Identitas Unit-KSU/Nomor urut/ Bulan-Tahun.
f. Catatan mutu penomorannya sama dengan penomoran prosedur

4.Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen merupakan tanggal terbit dokumen.

5.Pendistribusian
Pendistribusian dokumen dilakukan oleh Dokumen control, dibantu oleh admen dari
masing-masing Pokja.

6.Penyimpanan
Penyimpanan dokumen master disimpan di sekretartia mutu dan akreditasi puskesmas,
sedangkan dokumen salinan disimpan di unit penerima dokumen, sedangnkan dokumen
rekaman mutu/catatan mutu disimpan di unit pelaksana.

7.Pencarian kembali
Pencarian dokumen dilakukan oleh dokumen control, sesuai daftar pemegang dokumen
dan dicatat tanggal penarikannya.

8.Penarikan dokumen yang kadaluwarsa

Penarikan dokumen kadaluwarsa, dokumen kadaluarsa hanya disimpan yang revisi
terakhir. Kegiatan nomor urut 3 – 8 dilakukan atau dikendalikan oleh dokumen kontrol,

13
 dibantu oleh pokja Admen, pokja UKM dan pokja UKP dikoordinir oleh Dokumen
Kontrol.

9. Dokumen eksternal ditetapkan serta diberi stempel terkendali di halaman depan dan di
cap disetujui dan di paraf oleh Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara.

C. Pengendalian Rekam Implementasi / Catatan Mutu

Rekam implementasi disimpan dan dipelihara sesuai dengan prosedur terdokumentasi
sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, dan dapat dimanfaatkan
sebagai bahan analisis data dan pengukuran kinerja, disimpan oleh unit terkait.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
14
 Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara , Kasubbag Tata Usaha, Wakil
Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Mutu, Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakat ( UKM ), Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP ),
Kepala Puskesmas Kelurahan, Satuan Pelaksanan Program / Poli / Unit dan pelaksana /
karyawan Puskesmas, bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada pedoman ini, dan masing masing karyawan selalu mengawasi seluruh kegiatan
berkaitan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas

1. Komitmen Top Manajemen

a. Memberikan bukti komitmennya terhadap penyusunan dan implementasi sistem
manajemen mutu
b. Menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu untuk
mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan 　 Puskesmas. Rencana
Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
- Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap
fungsi yang berhubungan dalam puskesmas
- Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara memiliki komitmen terhadap
pengembangan, penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Manajemen Mutu dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara:
- Mengkomunikasikan kepada seluruh Kepala Satuan Pelaksana UKM dan UKP,
Satuan pelaksana program / poli / unit terkait, pelaksana / seluruh karyawan
tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan lain.
- Menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara dan
memastikan sasaran mutu dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 6 bulan sekali
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia dan pelatihan, peralatan kesehatan & pengobatan, obat – obatan, teknologi
dan infrastruktur, sesuai kemampuan organisasi, termasuk puskesmas kelurahan
f. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses baru, atau
adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

B. Fokus pada sasaran program/ pelanggan/ masyarakat

1. Pelanggan Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara adalah:
- Seluruh masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan Puskesmas
Kecamatan Kepulauan Seribu Utara
- Seluruh masyarakat yang mendapatkan pelayanan dari program puskesmas baik itu
kader, TOMA dan pamong di luar Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

15
 - Pemasok dan semua yang terkait proses dengan unit atau Puskesmas di Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara. Dan yang dimaksud dengan pasien adalah seluruh
masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan kesehatan Puskesmas di Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara dengan tujuan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai lingkup pelayanan Puskesmas di Kecamatan Kepulauan Seribu Utara.
2. Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi
dengan tujuan untuk meningkatkan kepuasan pelanggan, sesuai dengan kemampuan
Puskesmas
3. Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Keamatan Kepulauan Seribu Utara
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan atau sasaran dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan mutu
1. Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara memastikan Kebijakan Mutu :
- Sesuai dengan Nilai Nilai Organisasi ; Visi, Misi & Janji Layanan.
- Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan terus menerus
memperbaiki untuk efektifitas sistem manajemen mutu.
- Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu.
- Dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh karyawan melalui rapat minlok, rapat
koordinasi, dan rapat khusus.
- Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
2. Seluruh karyawan Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu
dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

Sasaran mutu / Indikator program ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga dilakukan setahun sekali
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
16
 Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1. Perencanaan tanggung jawab untuk pencapaian sasaran mutu pada setiap fungsi
yang berhubungan dalam puskesmas.
2. Kebijakan mutu ditinjau minimal 3 tahun sekali dan Sasaran mutu ditinjau minimal 1
Tahun sekali dalam Rapat Tinjauan Manajemen Mutu atau jika diperlukan perubahan
3. Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, proses baru, atau
adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

E. Tanggung Jawab Dan Wewenang Manajemen Mutu

a. Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem
manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna memenuhi
harapan pelanggan
b. Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu
Utara diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Nomor : 4 Tahun 2011 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat, serta dalam Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas
c. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber
daya manusia untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara
efektif yang tertuang dalam uraian tugas
d. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan finansial Puskesmas
e. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas di Kecamatan Kepulauan
Seribu utara maka:
1. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP berwenang menetapkan, memverifikasi
dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem Menajemen Mutu
2. Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP / Satuan Pelaksana Program /pol i/unit
penunjang / pelaksana atau seluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan /
perbaikan yang berkaitan dengan ketidak sesuaian dan mengidentifikasi,
mengusulkan, melaksanakan perbaikan yang berkaitan dengan penerapan sistem
manajemen mutu di unit /program /poli yang berada di bawah tanggung jawabnya.

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Wakil Manajemen Mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
17
  Memastikan sistem Manajemen Mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem Manajemen Mutu dan kinerja
pelayanan.
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/
pasien/ masyarakat.

G. Komunikasi internal dan Eksternal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara rapat mini lokakarya puskesmas,
pertemuan, diskusi, email, sms, dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi. Komunikasi internal didokumentasikan.
Komunikasi eksternal dilakukan melalui rapat minilokakarya lintas sektoral ,
pertemuan kader dan TOMA, media elektronika, dan melalui media poster, leaflet dan
banner.

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara menetapkan dan melaksanakan

Tinjauan Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat
Tinjauan Manajemen dengan cara :

1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk

memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu.
18
 2. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi:
- Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya
- Hasil audit internal dan eksternal
- Umpan balik Pelanggan, hasil pengukuran kepuasan pelanggan dan keluhan
pelanggan.
- Kinerja proses
- Pembahasan Kebijakan dan sasaran mutu
- Status perbaikan dan pencegahan
- Perubahan dan usulan-usulan peningkatan dalam SMM
- Masalah-masalah yang dihadapi dalam peningkatan mutu pelayanan seperti sumber
daya dan lain-lain/ Rekomendasi untuk perbaikan
3. Memastikan hasil – hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
Keluaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
a. peningkatan efektivitas system manajemen mutu
b. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan,
c. dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara berkewajiban menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan maupun program di
puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis

19
B. Manajemen sumber daya manusia
a. Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara berkewajiban menyediakan
sumber daya manuasia yang diperlukan untuk pelayanan dan pelaksanaan program
di Puskesmas
b. Kasubbag Tata Usaha menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam
pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai dengan persyaratan
pelanggan tentang pelayanan maupun program berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan, pelatihan, pengalaman dan kemampuan
c. Bagian pendidikan dan pelatihan
- Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi pegawai dengan persyaratan
tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
- Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran
mutu/indikator melalui pembinaan karyawan baik formal dan non formal agar
tercapainya kepuasan pelanggan.
- Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan melalui atasan langsung
peserta latihan
- Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang
sesuai.
d. Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.

C. Infrastruktur
Kepala Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
menunjang pelayanan dan program kesehatan meliputi :
1. Bangunan, ruang kerja dan utilitas
2. Sarana pendukung yang menjamin kesesuaian pelayanan dan program
- Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara memperhatikan persyaratan
prasarana dan sarana seperti :
a. Ventilasi
b. Pencahayaan
c. Sanitasi, baik air bersih dan air kotor dan pembuangan limbah infeksius dan
non infeksius
d. Sistem kelistrikan, dilakukan pengecekan
e. Sistem komunikasi
f. Sistem proteksi petir
g. Sistem penanganan kebakaran
h. Tersedia alat transportasi ambulance
- Puskesmas kecamatan Kepulauan Seribu Utara berupaya memenuhi persyaratan
peralatan puskesmas yang di persyaratkan dalam Permenkes RI No 75 Tahun
2014 Tentang Puskesmas

20
 - Untuk kepentingan kaum disabilitas/ kelompok khusus /lansia disediakan jalur
khusus untuk dilalui oleh kursi roda, dan ada pegangan buat pasien lansia
- Untuk ibu hamil > 28 minggu di periksa di Rumah Bersalin
3. Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan dan program,
dan pengendalian sistem data yang terkait dengan pelayanan dan program
kesehatan di Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara.

D. Lingkungan kerja
Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara :

a. Menetapkan dan mengelola lingkungan kerja seperti : kebisingan, kelembaban,

penerangan dan temperatur yang mendukung pelayanan yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan;
b. Menciptakan budaya kerja sesuai dengan program 5R ( Ringkas, Rapi, Resik,
Rawat, dan rajin)
c. Melaksanakan kegiatan pendukung guna menciptakan lingkungan kerja yang sehat
dan rapi seperti kegiatan Capacity building, gerakan pemberantasan sarang nyamuk
dan olah raga Karyawan PKC Kepulauan Seribu Utara.
d. Menciptakan lingkungan puskesmas hijau, bersih dan nyaman

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan masyarakat yang
tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey , masukan dan saran dari masyarakat
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
- Persyaratan dan Indikator program.
- Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifikasi layanan.
- Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan
b. Indikator esensial dan Pengembangan

INDIKATOR PROGRAM TAHUN 2016

21
NO PROGRAM INDIKATOR PROGRAM TARGET

22
PROGRAM ESENSIAL
Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 90%
Penjaringan Murid Kelas 1 ( siswa baru )
100%
terskreening
1 PROMKES
Penjaringan SMP - SMA 70%

Penyuluhan Dalam Gedung/Luar Gendung 12 Kali /thn

Cakupan balita ditimbang (D/S) 85%

Cakupan balita gizi buruk yang mendapat perawatan 100%

Cakupan Pemberian Vitamin A bulan Februari dan
90%
Agustus
2 GIZI Cakupan Asi Eklusif 80%

Cakupan Pemberian Tablet FE Ibu Hamil 95%

Cakupan rumah tangga yang mengkonsumsi garam
90%
beryodium
Cakupan Pemberian MP asi 100%

Cakupan Bumil K1 100%

Cakupan Bumil K4 97%

Cakupan penanganan Ibu hamil dengan komplikasi 90%

Cakupan Persalinan oleh tenaga kesehatan difasilitas
98%
Kesehatan
Kunjungan ibu nifas 98%

3 KIA KN 1 100%

KN 97%

Komplikasi Neonatus Tertangani 82%

Kunjungan Bayi 97%

Kunjungan Balita 92%

Contraceptif Prevalensi Rate (KB Aktif) 70%

4 KESLING ABJ 95%

5 P2P
JMLH Posbindu Wilayah Kelurahan Kec.Kep Seribu
a. PTM 3
Utara minimal 1 posbindu
b. PENYAKIT MENULAR

1. Tuberkulosis Penemuan Penderita baru TBC BTA Positif 100%

2. Malaria ACD 100%
23
 Surveilans Migrasi 100%
Penjaringan Pneumonia ( dr Jumlah Penduduk Usia
3. ISPA 100%
Balita)
4. Kusta Penemuan Kasus Baru tanpa Cacat 95%
5. Diare Penemuan Penderita Diare (10% dari Jumlah Balita) 100%
Skrining HIV pada Ibu Hamil Di puskesmas
6. HIV 100%
Kecamatan Kepulauan Seribu Utara
Skrining Hepatitis pada Ibu Hamil Di puskesmas
7. Hepatitis 100%
Kecamatan Kepulauan Seribu Utara
8. Surveilans Penanganan PE DBD dilakukan kurang dari 24 jam 100%
Cakupan UCI ( Universal child Immunization) 100%
Cakupan Imunisasi DPT/HB/HiB 3 100%
9. Imunisasi
Cakupan Imunisasi Polio 4 100%
Cakupan Imunisasi Campak 100%
PROGRAM PENGEMBANGAN
Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan
1 Jiwa 100%
dan tidak di terlantarkan
2 Lansia Posyandu lansia yang dibina 100%

c. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

1). Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan minimal 6 bulan sekali terintegrasi
dengan UKP
2). Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :
- Tinjauan manajemen sebelumnya (Selama ini belum pernah melakukan RTM)
- Hasil audit internal
- Umpan balik pelanggan
- Kinerja proses
- Pencapaian sasaran mutu administrasi manajemen, UKM
- Status tindakan terhadap layanan tidak sesuai
- Perubahan terhadap kebijakan mutu
- Perubahan yang diperlukan terhadap sistem manajemen mutu atau sistem
pelayanan.
3). Luaran Tinjauan : hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan termasuk penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan

d. Komunikasi dengan sasaran

Komunikasi dengan sasaran dapat dilakukan melalui :
1). Rapat Lintas sektoral/Rapat kader/Toma
2). Penyuluhan dalam gedung maupun luar gedung,
3). Survei mawas diri dan Musayarah masyarakat desa ( MMD )
4). Melalui Survei Program
5). Melalui alat media seperti SMS, Faksimil, Telefon dan WA.

e. Pembelian (jika ada)

Kebijakan Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara :
- Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa sesuai dengan
Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor 70 tahun 2012 dan Perpres
nomor 5 tahun 2015.
24
 - Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan, obat –
obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud jasa adalah
perawatan / perbaikan alat-alat baik medis maupun non medis.
- Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk yang dibeli
termasuk persyaratan – persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari
barang dan jasa yang dibutuhkan.
- Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum dikomunikasikan ke
pemasok.
- Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang diperlukan
untuk memastikan dan menjamin bahwa barang dan jasa yang dibeli sesuai
dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
- Mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kemampuan mereka untuk
menyediakan barang dan jasa yang sesuai persyaratan puskesmas.
- Mendelegasikan kewenangan penetapan kriteria untuk pemilihan , evaluasi
dan reevaluasi kepada tim evaluasi pemasok.
- Memelihara dan menyimpan rekaman / catatan hasil evaluasi dan tindakan-
tindakan yang timbul akibat evaluasi pemasok.
f. Penyelenggaraan UKM
1). Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu kegiatan yang
ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali meliputi :
- Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis program
- Ketersediaan referensi tempat kerja
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
- Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan
2). Validasi proses penyelenggaraan upaya
-Menerapkan validasi proses untuk pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan
pada setiap upaya program.
3). Identifikasi dan mampu telusur
-Mengendalikan dan mencatat identifikasi dari setiap hasil rekaman
kegiatan baik dalam gedung maupun luar gedung, untuk kemudahan
penelusuran
4). Hak dan kewajiban sasaran
1).Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik pelanggan.
Jenis barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur. (Hasil Laborat
ibu hamil di KIA, Bayi baru lahir di RB, arsip pegawai dan pelatihan)
2). Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti
penerimaan dari pasien dengan menandatangani di buku register
/formulir
5). Manajemen risiko dan keselamatan

25
 Penerapan manajemen resiko diterapkan pada program prioritas yaitu DBD ,
kegiatan fogging, Program surveilance
Menerapkan manajemen resiko memperhatikan Case Root Analisis (CRA)
3. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Pedoman ini menjelaskan perencanaan, penerapan pemantauan dan pengukuran serta
analisa dan peningkatan terus menerus dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

b. Pemantauan dan pengukuran

1). Kepuasan pelanggan
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan kepuasan
pelanggan
2). Audit internal
Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal Audit
- Pemantauan dan pengukuran proses
Melaksanakan dan memelihara pengukuran , pemantauan proses dan
produk dalam unit kerjanya masing-masing
3). Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis dan proses peningkatan terus
menerus untuk :
a). Memperlihatkan kesesuaian layanan
b). Melaksanakan audit mutu internal minimal 6 bulan sekali, sesuai
prosedur yang berlaku
c). Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu dengan persyaratan
SMM
d). Mencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan efisien

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Pedoman ini menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan di
dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh pelanggan untuk
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu
Utara.
Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang akan dilakukan terhadap
layanan yang tidak sesuai.
Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian ketidaksesuaian layanan yang
di terima oleh sasaran program

d. Analisis data
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk mengetahui kemajuan pencapaian
indikator, hasil survei, SMD dan MMD, keluhan pelanggan, tindakan perbaikan dan
26
 pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisa data
yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.

e. Peningkatan berkelanjutan
Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan keefektifan
sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan mutu, Indikator program,
hasil audit, analisis data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.

f. Tindakan korektif
1). Menetapkan tindakan perbaikan untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
perbaikan harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.

2). Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan

perbaikan dengan :
- Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
- Menetapkan penyebab ketidaksesuaian:
- Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
- Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang kembali
- Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
- Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
- Mengevaluasi keefektifan tindakan tersebut

g. Tindakan preventif
Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang potensial unuk mencegah sebelum terjadi. Tindakan pencegahan harus sesuai
dengan pengaruh masalah potensial
1). Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2). Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
3). Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4). Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5). Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan

27
B. Upaya Kesehatan Perorangan
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien meliputi pelayanan Rawat jalan,
pelayanan 24 jam dan pelayanan Rumah Bersalin, Gawat Darurat
b. Penunjang pelayanan klinis yaitu meliputi unit penunjang pelayanan Unit
penunjang pelayanan laboratorium dan pelayanan gizi, Rekam medis,
Pelayanan Obat dan Peralatan, lingkungan kerja

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :

a. Melaksanakan Pelayanan Kesehatan sesuai Rencana Mutu kegiatan yang
ditetapkan & di bawah kondisi yang terkendali meliputi :
- Ketersediaan informasi yang menjelaskan tentang jenis pelayanan
- Ketersediaan referensi tempat kerja
- Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang tepat
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan pengukuran dan pemantauan
- Pelaksanaan pengukuran dan pemantauan

3. Pembelian (jika ada)

Kebijakan Kepala Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara :
- Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa sesuai dengan
Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor 70 tahun 2012 dan Perpres
nomor 5 tahun 2015.
- Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan, obat –
obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud jasa adalah
perawatan / perbaikan alat-alat baik medis maupun non medis.
- Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk yang dibeli
termasuk persyaratan – persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari
barang dan jasa yang dibutuhkan.
- Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum dikomunikasikan ke
pemasok.
- Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang diperlukan
untuk memastikan dan menjamin bahwa barang dan jasa yang dibeli sesuai
dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
- Mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kemampuan mereka untuk
menyediakan barang dan jasa yang sesuai persyaratan puskesmas.
- Mendelegasikan kewenangan penetapan kriteria untuk pemilihan , evaluasi dan
reevaluasi kepada tim evaluasi pemasok.
- Memelihara dan menyimpan rekaman / catatan hasil evaluasi dan tindakan-
tindakan yang timbul akibat evaluasi pemasok
a. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara mengidentifikasi dan
melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang diperlukan untuk
28
 memastikan bahwa barang yang dibeli memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
b. Kontrak dengan pihak ketiga
1). Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk yang
dibeli, termasuk :
2). Persyaratan - persyaratan untuk persetujuan atau kualifikasi dari
barang yang dibutuhkan.
3). Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik pelanggan. Jenis
barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1). Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara mengatur hak dan
kewajiban pelanggan puskesmas
2) Memenuhi hak dan kewajiban pelanggan
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
1).Menerapkan prosedur untuk mengendalikan barang milik pelanggan. Jenis
barang milik pelanggan ditetapkan dalam prosedur.
2).Setiap penyerahan barang milik pelanggan disertai dengan bukti penerimaan
dari pasien dengan menandatangani di buku register / formulir
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara menerapkan manajemen risiko
dengan memperhatikan 6 sasaran keselamatan pasien yaiitu :
1). Ketepatan identifikasi pasien;
2). Peningkatan komunikasi yang efektif;
3). Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4). Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5). Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6). Pengurangan risiko pasien jatuh.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan setiap bulan dilakukan oleh masing
masing pelaksana unit/poli
- Dilakukan evaluasi setiap 3 bulan sekali bersama tim mutu terintegrasi
dengan program UKM
29
 INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017
PUSKESMAS KECAMATAN KEPULAUAN SERIBU UTARA
KLINIS

NO UNIT INDIKATOR MUTU TARGET

1 Organisasi 1. Kepuasan Pelanggan 80 %

CR 2. Keluhan Pelanggan ditangani dalam waktu 2 x 100 %

24 Jam
Kepegawaian Ketepatan kedatangan pegawai 80 %

Poli Umum Kesesuaian Diagnosa dan Terapi 80 %

Poli Ruang Setiap Tindakan Hecting / Suntik ada Inform 100%

Tindakan Consent

Poli Gigi Tidak adanya kejadian komplikasi pasca 100%

pencabutan gigi

Poli KB Kelengkapan Pengisian Kartu Status KB 80%

Poli KIA Kelengkapan penulisan catatan medis pemeriksaaan 80%

ANC

Poli Gizi Seluruh bumil dengan kadar Hb <11 gr% dan ibu 100%
hamil KEK baru mendapatkan konsultasi gizi

Poli MTBS Kelengkapan Pengisian buku status MTBS 80%

Poli Edelweis Kelengkapan status SIHA klien yang di konseling 80%

Poli Paru Kelengkapan pencatatan TB 04, TB 05 dan TB 06 80%

seluruh pasien suspect TB

Loket Tidak ditemukan status ganda 0 status

Apotek Kesesuaian pemberian obat terhadap resep 80%

Laboratorium Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan 80%

laboratorium

IGD Penanganan pasien gawat darurat 80%

RB 1. Kepatuhan penolong persalinan dalam 80%

memakai APD

2. Penanganan kegawadaruratan obstetri dan 70%

neonatal

Ranap Kepatuhan paramedis atas instruksi dokter dan visit 80%

dokter

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

1). Ketepatan Identifikasi Pasien
Indikator : Kesesuaian pengiriman buku status ke unit pelayanan 100 %
2). Peningkatan komunikasi yang efektif
Indikator : Ketepatan Pelaksanaan Verifikasi Oleh Dokter Untuk Instruksi
Dokter per Telepon Pada Unit RB 100 %
3). Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Indikator : tidak ada obat kadaluarsa : 100 %
- Obat kadaluwarsa 0
30
 4). Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien tindakan
Indikator : Ketepatan Lokasi Pencabutan Gigi pada Poli Gigi
5). Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Indikator : Kepatuhan Tenaga Kesehatan Melakukan Cuci Tangan Higienis
6). Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator : Tidak ada pasien jatuh

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan oleh setiap petugas
yang menemukan adanya insiden kepada tim mutu dan keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
Untuk semua indikator dan laporan insiden dilakukan analisa data dan
dilakukan perbaikan.
Analisa data pencapaian dilakukan tiap 6 bulan untuk melihat cakupan dan
menentukan rencana tindak lanjut.
e. Penerapan manajemen risiko
Penerapaan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas pelayanan sesuai
hasil identifikasi faktor risiko. Menerapkan manajemen resiko memperhatikan
CRA (Case Root Analisis)

f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1). Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis dan proses peningkatan
terus menerus untuk :
- Memperlihatkan kesesuaian layanan
- Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu dengan persyaratan
ISO 9001 : 2008 dan akreditasi
- Mencapai peningkatan terus menerus secara efektif dan efisien
Untuk jelasnya proses pengukuran dan pemantuan perlu dikuatkan dengan
adanya prosedur audit internal, pengukuran kepuasan pelanggan dan
pemantauan layanan medis
2). Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
Wakil manajemen mutu (WMM) menetapkan dan memelihara
pengukuran dan pemantauan kepuasan pelanggan
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan,
minimal 1 Tahun sekali. Metode untuk memperoleh indeks kepuasan
pelanggan melalui survey kepuasan pelanggan, dan melakukan
pengukuran melalui pengumpulan koin dari beberapa poli

b. Melaksanakan kegiatan temu pelanggan untuk mendapatkan

informasi kebutuhan dan harapan pelanggan melalui wawancara

31
 dengan pelanggan / sasaran / masyarakat Puskesmas di Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara . Temu pelanggan dilaksanakan setahun
sekali

b) Audit internal
Wakil Manajemen Mutu menetapkan dan memelihara pengukuran
dan pemantauan Internal Audit.
1). Penanggung Jawab Audit menyelenggarakan audit internal setiap
bulan diatur dengan jadwal audit, untuk menentukan apakah
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :

- Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan
persyaratan ISO 9001 : 2008.

- Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan

informasi dari hasil audit kepada manajemen.

- Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status dan

pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil
audit sebelumnya .

- Menetapkan prosedur audit yang meliputi cakupan audit,

frekuensi, metodologi, tanggung - jawab, persyaratan untuk
penyelenggaraan audit dan pelaporan hasil.

- Menerapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan

pemantauan proses pelayanan.

- Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa

persyaratan layanan dipenuhi.

- Memastikan bahwa tindakan perbaikan dan pencegahan sudah

dilaksanakan dan effektif menghilangkan akar penyebab masalah

c) Pemantauan dan pengukuran proses

Menjelaskan pengendalian terhadap layanan yang ditemukan di
dalam organisasi maupun pelayanan yang sudah diterima oleh
pelanggan untuk penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Kecamatan Kepulauan Seibu Utara.

Wakil Manajemen Mutu dan Kasatpel UKM/UKP dan Satuan pelaksana

program/poli/unit

32
 1). Mengeluarkan PTPP kepada personal apabila ketidaksesuaian
layanan sudah diterima oleh pelanggan kepada unit yang
memberikan ketidaksesuaian pelayanan,
2).Melakukan verifikasi terhadap penyelesaian tindakan perbaikan dan
pencegahan PTPP yang dikeluarkan

Kepala Satuan Pelaksana UKP dan Penanggung Jawab UKM

1). Meninjau & menyetujui tindakan pengendalian yang akan
dilakukan terhadap layanan dan program yang tidak sesuai
2). Melakukan validasi terhadap laporan penyelesaian ketidaksesuaian
layanan dan program yang di terima oleh pelanggan /sasaran Kepala
Satuan pelaksana UKP dan UKM / Satuan pelaksana Unit
3). Melaksanakan pengendalian terhadap layanan / program yang tidak
sesuai berdasarkan keputusan yang telah ditetapkan .
Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

-. Menetapkan jenis Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian yang tidak diinginkan yang
terjadi pada pasien ( Medis ) dan kesalahan administratif yang langsung ataupun
tidak langsung berdampak kepada persyaratan pelanggan.
- Memastikan bahwa Layanan yang tidak sesuai dengan persyaratan
diidentifikasi dan dikendalikan sampai penyelesaian ketidaksesuaian dapat
diterima.
- Penanganan layanan yang tidak sesuai :
* Melakukan tindakan untuk menghilangkan ketidaksesuaian yang didapat.
* Memberi wewenang penggunaan, pengeluaran atau penerimaan melalui
kesepakatan untuk ketidaksesuaian yang administratif & dapat diterima oleh
pelanggan .
* Melakukan tindakan untuk menghindari / mencegah layanan tidak sesuai
berlanjut ke proses berikutnya, tanpa pengendalian yang sesuai.
1) Analisis data
Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara menjelaskan analisis data untuk
mengetahui kemajuan pencapaian sasaran mutu, hasil survei , keluhan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
dan Akreditasi Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

1) Wewewnang dan Tanggung Jawab Koordinator UKM dan UKP / Satuan

pelaksana
- Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisa data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Kebijakan Operasional Puskesmas Kec. Kepulauan Seribu Utara :

33
 a) Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisis data untuk menunjukkan
kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta
mengevaluasi apakah perbaikan berkesinambungan dari sistem manajemen
mutu dapat dilakukan. Hal ini harus mencakup data yang dihasilkan dari
pemantauan dan pengukuran serta sumbert lain yang relevan

b) Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :

1. Kepuasan Pelanggan
2. Kesesuaian pada persyaratan layanan
3. Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk
tindakan pencegah
- Pemasok ( Kecamatan )
Dokumen terkait : Prosedur Pemantauan Layanan Medis dan
Analisa Data
2) Peningkatan berkelanjutan
a. Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan,
tindakan perbaikan & tindakan pencegahan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan kinerja Puskesmas Kecamatan dan Puskesmas
Kelurahan di Wilayah Kecamatan Kepulauan Seribu Utara.

b. Wewenang dan Tanggung Jawab

Koordinator / Penanggung Jawab UKP / UKM / Satuan pelaksana Unit
& dan fungsi terkait
- Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan
yang berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kebijakan Operasional
Puskesmas Kecamatan Kpulauan Seribu Utara :
- Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem manajemen mutu melalui penerapan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisis data , tindakan perbaikan
dan pencegahan serta tinjauan manajemen .
6. Tindakan Korektif/ Perbaikan

- Menetapkan tindakan perbaikan untuk meghilangkan penyebab

ketidaksesuaian potensial untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
perbaikan harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.

- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan perbaikan

dengan :

* Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )

34
 * Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
* Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
*Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang kembali
* Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
* Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
* Mengevaluasi keefektifan tindakan tersebut
7. Tindakan Preventif/Pencegahan
- Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab ketidak-
sesuaian yang potensial unuk mencegah terjadinya. Tindakan pencegahan harus
sesuai dengan pengaruh masalah potensial itu.
- Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan
dengan :
* Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
* Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian
*Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
*Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
*Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
* Catatan mutu hasil tindakan perbaikan dipelihara

35
 BAB VII
PENUTUP

Dokumen peningkatan pedoman mutu sudah tersusun, dimana dapat digunakan sebagai
acuan dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara, dengan adanya pedoman ini dapat meningkatkan pelayanan puskesmas
kepada masyarakat sehingga dapat meningkatkan kepuasan pelanggan dan memberikan
pelayanan prima.

Ka. Puskesmas
Kec. Kepulauan Seribu Utara

Dr. R. Achmad Sigit Mustika Adi

NIP : 196911241997031005

36