PERENCANAAN PE

TANGGAL SURVEY : …......... s.d ….........

FKTP : …...........................

NO STANDAR / KRITERIA ELEMEN PENILAIAN / EP REKOMENDASI

Petunjuk Pengisian:
1 Tanggal Survey diisi sesuai tanggal saat survey
2 FKTP diisi sesuai nama Puskesmas atau Klinik Pratama yang disurvey
3 Standar Kriteria - Elemen Penilaian - Rekomendasi diambil dari form Rekomendasi Surveyor
4 Analisa ketidaksesuaian diisi dengan menggali faktor penyebab masalah untuk menindaklanjuti temuan yang tidak terpe
5 Tindakan perbaikan diisi dengan penjelasan tindakan spesifik yang akan dilakukan untuk menindaklanjuti rtemuan yang ti
6 Indikator pencapaian diisi dengan target hasil kerja secara kualitas dan kuantitas yang dicapai dalam melaksanakan perba
7 Waktu adalah batas tanggal atau bulan penyelesaian tindakan perbaikan, minimal 3 bulan setelah rekomendasi surveyor
8 PIC (Personal In Contact) diisi oleh petugas / pelaksana / koordiantor / penanggungjawab yang melaksanakan tindakan p
yang telah disepakati UNTUK MEMASTIKAN PERUBAHAN BERJALAN SESUAI DENGAN YANG DIHARAPKAN
9 Keterangan diisi untuk mencatat bahwa tindakan perbaikan telah selesai dilaksanakan dan di evaluasi
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

ANALISA KETIDAKSESUAIAN TINDAKAN PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

temuan yang tidak terpenuhi atau terpenuhi sebagian terhadap EP terkait

daklanjuti rtemuan yang tidak terpenuhi atau terpenuhi sebagian terhadaop EP terkait sesuai hasil analisa ketidaksesuaian
alam melaksanakan perbaikan ( contoh: tercapainya…., tersedianya…..)
ah rekomendasi surveyor diterima sudah ditindaklanjuti
melaksanakan tindakan perbaikan disertai memonitor proses dan mengumpulkan hasil perbaikan dari tindakan perbaikan
 No. CM
Revisi

WAKTU PIC KET

isa ketidaksesuaian

tindakan perbaikan