LAPORAN

Audit Mutu Internal (AMI) Program Studi

Jenjang :
Fakultas :
Program studi :
Ketua Program Studi :
Ketua Auditor :
Anggota Auditor :
:

Tahun :

Semua berkas dicetak empat kali dan dikontribusikan sesuai distribusi dokumen

LEMBARAN PENGESAHAN
 Pelaksanaan Audit Mutu Internal
Siklus Semester.............................

Pamulang, ..................Agustus 2020

Pimpinan Auditi Ketua Auditor

(......................................) (..........................................)
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT sehingga ”Laporan Audit Mutu
Internal Hasil Visitasi Unit Pengelola Program Studi .................Fakultas ...............................
Universitas Pamulang Tahun 2021” ini dapat diselesaikan. Laporan ini disusun
sebagai laporan hasil audit oleh Tim Auditor AMI dalam kegiatan Audit Mutu Internal
Siklus Semester................ Tahun 2021 Universitas Pamulang

Berdasarkan hasil audit terdapat ......... temuan yang keseluruhannya sudah

mendapat tanggapan dari pihak UPPS/Fakultas ........................ Harapan kami temuan
tersebut dapat segera ditindaklanjuti sehingga dapat meningkatkan kualitas dan
kinerja Program Studi.

Apresiasi kami sampaikan kepada auditi yang telah kooperatif dalam

pelaksanaan kegiatan audit ini. Ucapan terima kasih kami berikan bagi semua pihak
yang telah membantu terlaksananya kegiatan.

Pamulang , ............Agustus 2021

Ketua Auditor

....................................................
 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Identitas Program Studi
Laporan Audit Mutu Internal
Daftar Tilik
Daftar Temuan
Permintaan Tindakan Koreksi
Daftar Hadir Auditor
 IDENTITAS UNIT PENGELOLA PROGRAM STUDI

Nama Program Studi : ..................................................................

PerguruanTinggi : .................................................................
Alamat Auditei : ....................................................................
Website UPPS/ Prodi : ......................................................................

LAPORAN AUDIT MUTU INTERNAL Prodi

I. PENDAHULUAN
Fakultas : ....................................................................................
Program Studi : (diisi seluruh program studi pada UPPS)
Alamat : ....................................................................................
Nama Kepala UPPS : ....................................................................................
Tanggal Audit : .....................................................................................
Ketua Auditor : ...................................................................................
AnggotaAuditor : ...................................................................................
TandaTangan : .................................
KetuaAuditor
Tanda Tangan : .................................
Kepala UPPS

II. TUJUAN AUDIT

Beri tanda X sesuai yang dikerjakan.
a. Memastikan apakah temuan/rencana tindakan koreksi pada Siklus Audit
X
tahun sebelumnya telah ditindaklanjuti.
b. Memastikan kesesuaian arah dan pelaksanaan penjaminan mutu Program
Studiterhadap Dokumen Akademik Fakultas dan Dokumen MutuFakultas
c. Memetakan kesiapan Program Studi dalam melaksanakan program
Akreditasi
d. Memastikan kelancaran pelaksanaan pengelolaan Program Studi
e. Memetakan peluang peningkatan mutu Program Studi
f. Memastikan Pelaksanaan Proses Pembelajaran x
g. ,,,,,,,dll sesuai standar Mutu

SPMI AMI
Lembaga Penjaminan Mutu (LPM)
Universitas Pamulang
III. LINGKUP AUDIT
1. Standar isi pembelajaran(kurikulum)
2. Standar proses pembelajaran
3. Standar penilaian pembelajaran
4. Standar dosen dan kependidikan
5. Standar sarana dan prasarana pembelajaran
6. Standar pembiayaan pembelajaran(SPI)
7. Standar penelitian
8. Standar Pengabdian kepadamasyarakat
9. Standar lain (terlampaui) untuk mencapai Luaran dan Capaian Tri Dharma PT
10. .......dsb

Untuk kegiatan audit tanggal.............................

Lingkup Audit: : (CONTOH: Kelengkapan Dokumen Proses pendidikan dan
pembelajaran)

IV. JADWALAUDIT (sesuaikan) Hari/Tanggal Audit :............................

No. Jam Kegiatan
1. 10.00-10.20 Pembukaan
2. 10.20-12.00 Proses Audit
3. 12.00-12.30 Formulasi Temuan
4. 12.30-12.40 Penyampaian Hasil Temuan denganAuditi
5 12.40-13.00 Penyusunan PTK
6 13.00-13.30 Penyerahan Dokumen AMI

V. HASIL TEMUAN AUDIT

A. TEMUAN POSITIF – TP (tuliskan temuan audit yang masuk dalam klasifikasi TP,
kesesuaian atau prestasi yang ditemukan pada program studi)

B. RINGKASAN TEMUAN AUDIT (tuliskan temuan audit yang masuk dalam klasifikasi
OB, KTS Ma, dan KTS Mi yang ditemukan pada program studi, ringkasan dari form)

SPMI AMI
Lembaga Penjaminan Mutu (LPM)
Universitas Pamulang
 Kategori Temuan (beri
tanda v yang sesuai ) Saran
No Deskripsi / Uraian Temuan
OB KTS KTS Perbaikan
Mi Ma
1
2
3
4
5

Note:

KTS Mi = Kategori Temuan Minor (sedang )

KTS Ma = Kategori Temuan Mayor(Berat)
OB = Observasi

C. KESIMPULAN AUDIT
Tim audit menyimpulkan (pada kolom beri centang yang sesuai)

a. Sistem dokumentasi cukup lengkap dan terstruktur untuk mendukung pelaksanaan

Sistem Penjaminan Mutu Internal.
Ya
Tidak
Lainnya, (sebutkan……………………………………..)

b. Program Studi/ UPPS telah menjalankan Sistem Penjaminan Mutu Internal secara
konsisten dan berkelanjutan.
Ya
Tidak
Lainnya, (sebutkan……………………………………..)

c. PTK pada temuan audit sebelumnya telah ditindak lanjuti secara efektif.
Ya
Tidak
Lainnya, (sebutkan……………………………………..)
Jika tidak, sebutkan rekomendasi tim auditor : Prodi melakukan PTK sesuai tanggal
realisasi yang disepakati.

d. Temuan pada periode audit ini adalah : 5 Temuan KTS, 1 Temuan Obervasi

SPMI AMI
Lembaga Penjaminan Mutu (LPM)
Universitas Pamulang
VIII. LAMPIRAN AUDIT
a. Daftar pertanyaan audit (check list audit);
b. Daftar Temuan Audit;
c. Permintaan Tindakan Koreksi(PTK);
d. Verifikasi Tindak Lanjut temuan audit periode sebelumnya (bila ada);
e. Form Wawancara Dosen/Mahasiswa;
f. Daftar Hadir Audit;
g. Dokumen Foto;

SPMI AMI
Lembaga Penjaminan Mutu (LPM)
Universitas Pamulang
 LAMPIRAN
A. CONTOH DAFAR WAWANCARA ADA DI FILR EXEl

SPMI AMI
Lembaga Penjaminan Mutu (LPM)
Universitas Pamulang
B. DAFTAR TEMUAN AUDIT

FORMULIR DAFTAR TEMUAN

AUDIT MUTU INTERNAL (AMI)
SIKLUS SEMESTER ......... F-DT
Lembaga Penjaminan Mutu
UNIVERSITAS PAMULANG
Jl. Surya Kencana No. 1 Pamulang, Tangerang Selatan, Provinsi Banten, Tlp/Fax: 012-74125566; 74709855

PROGRAM KERJA AUDIT MUTU INTERNAL BIDANG PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
Kode : FRM /01 /SPMI-AMI/LPM/2021.01 Tanggaldikeluarkan : 01 April 2021
TanggalRevisi : 01 maret 2021 NomorRevisi : 1

Perguruan Tinggi : Universitas Pamulang

UPPS/Prodi/ Unit KerjaAuditi : Misal Fakultas/Prodi ……………………………….…
Kepala UPPS/Kaprodi/Unit Kerja : Diisi Pimpinan Auditi (Kepala UPPS/kaprodi)
Tipe Audit /Ruang Lingkup : Mutu Pendidikan dan Pengajaran / Akademik.....
Kriteria : Standar Mutu Unpam dan BAN PT
Fokus Audit : Kinerja Mutu Akademik UPPS dan Program Studi
Nama Auditor : Diisi nama Ketua Auditor
Nama Anggota Auditor : 1.
2.
dst
Tangal Audit : Diisi tangal dilakukan Audit
Paraf Auditor : Paraf Ketua Auditor

TUJUAN AUDIT
Untuk memastikan kegiatan akademik sesuai dengan Standar Mutu Unpam dan BAN PT 4.0

JenisTemuan
Referensi
(Butir
No Kekurangan Kategori *
Mutu Peluang untuk
Kelebihan KTS KTS
Standar) OB Peningkatan
Minor Mayor
1 Kurikulum Kurikulum telah - Tidak ada SK tim Prodi memperbaiki
KKNI penyusun kurikulum Kurikulum Sesuai
KKNI
2 Dst

TempatPersetujuan

Pimpinan Ketua
Sebutkan Nama Lengkap TandaTangan Sebutkan Nama Lengkap TandaTangan
Auditi Auditor

Direview Oleh :

Ketua SPMI/AMI Unpam ...............................................

Catatan :
 Seluruh temuan di atas HARUS dikonfirmasi kepada AUDITI saat pelaksanaan audit.
 WAJIB ditandatangani oleh Auditi dan Auditor.
*Keterangan :
- Katagori : KTS Minor (temuan sedang ); KTS mayor (temuan berat ); OB (observasi) (centang dikolom).
- Unit Penaggung Jawab : unit dimana terjadi temuan dan penaggung jawab terhadap penyebab te
SPMI AMI
Lembaga Penjaminan Mutu (LPM)
Universitas Pamulang
C. DAFTAR TINDKAN KOREKSI
FORMULIR PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI
AUDIT MUTU INTERNAL (AMI)
SIKLUS SEMESTER ......... F-PTK
Lembaga Penjaminan Mutu
UNIVERSITAS PAMULANG
Jl. Surya Kencana No. 1 Pamulang, Tangerang Selatan, Provinsi Banten, Tlp/Fax: 012-74125566; 74709855

PROGRAM KERJA AUDIT MUTU INTERNAL BIDANG PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Kode : FRM /01/SPMI-AMI/LPM/2021.01 Tanggaldikeluarkan : 01 April 2021
TanggalRevisi : 01 Maret 2021 NomorRevisi : 1

Perguruan Tinggi : Universitas Pamulang

UPPS/Prodi/ Unit KerjaAuditi : Misal Fakultas/Prodi……………………………….…
Kepala UPPS/KaProdi/Unit Kerja : Diisi Pimpinan Auditi (Kepala UPPS/ kaprodi)

Fokus Audit : Kinerja Mutu Pendidikan dan Pengajaran UPPS dan Program Studi
Nama Auditor : Diisi nama Ketua Auditor
Hari dan Tanggal Audit : Diisi hari dan tanggal dilakukan Audit
Paraf Auditor : Paraf Ketua Auditor

TUJUAN PTK
Untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang terjadi sesuai dengan tingkatketidaksesuaian dengan
Standar Mutu

PERMASALAHAN
Rencana
Referensi Akar Penyebab *Tindakan Tindakan Disusun
No Jenis Temuan
(Butir Mutu) ketidaksesuiaan Pencegahan Perbaikan Oleh
(RTP)
1 Standar isi Tidak ada SK tim SK tim penyusun Mempelajari Format Semester Ka Prodi
pembelajaran penyusun Kurikulum kurikulum dan genap dan SGM
Kurikulum diletakkan tepisah tersedia SOP 2019/2020 PRODI
penyusunan
kurikulum .
3
4
5 DST

TempatPersetujuan

Pimpinan Ketua
Sebutkan Nama Lengkap TandaTangan Sebutkan Nama Lengkap TandaTangan
Auditi Auditor

Direview Oleh :

Ketua SPMI-AMI Unpam .........................................

Catatan :
 Seluruh pertanyaan di atas HARUS dikonfirmasi kepada AUDITI saat pelaksanaan audit.
 WAJIB ditandatangani oleh Auditi dan Auditor.
Keterangan :
Tindakan pencegahan adalah tindakan preventif terhadap kemungkinan terjadinya penyimpangan atau ketidaksesuaian dalam

D. DAFTAR VERIFIKASI TINDAK LANJUT

SPMI AMI
Lembaga Penjaminan Mutu (LPM)
Universitas Pamulang
 VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN F-VTB
AUDIT MUTU INTERNAL (AMI)
SIKLUS SEMESTER..............
Lembaga Penjaminan Mutu
UNIVERSITAS PAMULANG
Jl. Surya Kencana No. 1 Pamulang, Tangerang Selatan, Provinsi Banten, Tlp/Fax: 012-74125566;
74709855

PROGRAM KERJA AUDIT MUTU INTERNAL BIDANG PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
Kode : FRM /01/SPMI-AMI/LPM/2021.01 Kode : FRM /01/SPMI-AMI/LPM/2021.01
TanggalRevisi : 01 Maret 2021 TanggalRevisi : 01 Maret 2021

Perguruan Tinggi : Universitas Pamulang

UPPS/Prodi/ Unit Kerja Auditi : Misal Fakultas/ Prodi……………………………….…
Tipe Audit /Ruang Lingkup : Mutu Pendidikan dan Pengajaran / Akademik.....
Kriteria : Standar Mutu Unpam dan BAN PT 4.0
Fokus Audit : Kinerja Mutu Pendidikan dan Pengajaran UPPS dan
Program Studi
Tanggal : Isi tanggal verifikasi

VERIFIKASI TINDAKAN PERBAIKAN

TempatPersetujuanVerifikasi
Bidang yang **Status
diaudit(sesuai
No Kategori Tindakan
dengan Permasalahan *Verifikasi
Temuan Temuan Perbaikan S TS
RefErensi/Butir
Mutu)
1 KTS Standar Mutu Nama RPS Dokumen RPS Dokumen √
minor pembelajaran dan tidakstandar telah dibuat dan RPS telah
Kriteria 6 (ada yang seragam dibuat dan
namanya seragam
RPPKPS,RPPS
) dan
pembuatannnya
tidak seragam
dan tidak sesuai
format
2 dst

Diverifikasi Oleh

...................................................
Ketua SPMI-AMI Unpam
.

Keterangan :
* Diisi oleh verifikator dari SPMI-AMI uNPAM;
**Diisi Selesai (S) atau Tidak Selesai (TS);
Lampirkan Laporan Rapat Tinjauan Manajemen (LRTM);

SPMI AMI
Lembaga Penjaminan Mutu (LPM)
Universitas Pamulang
 E. DAFTAR HADIR AUDIT
FORMULIR DAFTAR HADIR AUDITOR
AUDIT MUTU INTERNAL (AMI)
SIKLUS SEMESTER............
Lembaga Penjaminan Mutu F-DHA
UNIVERSITAS PAMULANG

Jl. Surya Kencana No. 1 Pamulang, Tangerang Selatan, Provinsi Banten, Tlp/Fax: 012-74125566;
74709855

PROGRAM KERJA AUDIT MUTU INTERNAL BIDANG PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Kode : FRM /01/SPMI-AMI/LPM/2021.01 Tanggal dikeluarkan : 01 April 2021
TanggalRevisi : 01 Maret 2021 NomorRevisi : 1

Perguruan Tinggi : Universitas Pamulang

UPPS/Prodi/Unit kerja Auditi : Misal Fakultas/ Prodi……………………………….…
Tipe Audit /Ruang Lingkup : Mutu Pendidikan dan Pengajaran / Akademik.....
Kriteria : Standar Mutu Unpam dan BAN PT 4.0
Fokus Audit : Kinerja Mutu Pendidikan dan Pengajaran UPPS dan
Program Studi
Hari/Tanggal Audit /jam : Diisi hari , tanggal dan jam dilakukan Audit

Auditor yang bertugas

No Nama Jabatan HP / Telepon TandaTangan
1. Ketua Auditor

2. Sekretaris Auditor

3. Anggota Auditor

4. Anggota Auditor

5. Anggota Auditor

6. Anggota Auditor

7. Anggota Auditor

8. Anggota Auditor

9. Anggota Auditor

10. Anggota Auditor

11. Anggota Auditor

12. Anggota Auditor

Pimpinan Auditee Ketua Tim AMI

...................................................................... ………………………………………….…..

SPMI AMI
Lembaga Penjaminan Mutu (LPM)
Universitas Pamulang