Untuk Pegawai

Puskesmas kelurahan

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. IDHAM HAMID

Jabatan : Dokter Umum BLUD

Tempat Tugas : PUSKESMAS Kelurahan

Unit Kerja : Pulau Panggang

Mohon izin untuk :

1. Tidak Masuk Kerja.

2. Meninggalkan Kantor ( Pulang Cepat ).
3. Terlambat Datang ke Kantor.

Keperluan : Rumah tinggal mengalami musibah atap plafon rubuh akibat hujan
angin.

Waktu : 6 - 8 Januari 2020

Jakarta, 9 Januari 2020

Pemohon
Kepala Sub Bag Tata Usaha

Sugiyanto, SKM (dr. Idham Hamid)

NIP. 197507151997031003

Menyetujui
Kepala Puskesmas Kelurahan Pulau Panggang

Hj. Susilowati, SKM

NIP. 196202231981122001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara

dr. R. A Sigit Mustika Adi

NIP. 196801242007011020
LAMPIRAN
 Untuk Pegawai
Puskesmas Kecamatan

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….

Jabatan : ………………………………………….

Tempat Tugas : ………………………………………….

Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

Mohon izin untuk :

1. Tidak Masuk Kerja.

2. Meninggalkan Kantor ( Pulang Cepat ).
3. Terlambat Datang ke Kantor.

Keperluan :

Waktu :

Jakarta, …………… 2020

Kepala Sub Bag Tata Usaha Pemohon

Sugiyanto, SKM
NIP. 197507151997031003 ( ………………………………… )

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara

dr. R. A Sigit Mustika Adi

NIP. 196801242007011020