PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIPAYUNG
Jalan Hang Tuah No. 02 Kelurahan Sekip Hilir
email:pkmsipayung@gmail.com
RENGAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MUHAMMAD ZUHDI, SKM

NIP : 19870319 206604 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

2. Nama : YESSI NAFRIDHA YANTI, SKM

NIP : 19770618 200312 2 004
Jabatan : Epidemilogi kesehatan Ahli Muda
Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pengajuan pencairan dana Kegiatan Bulan Mei dan Juni, Agustus, September,
Oktober, November 2022 berdasarkan permintaan pencairan dana Puskesmas.
2. Dokumen yang dipersyaratkan pengajuan Dana Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota Sub
Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Gangguan Jiwa (ODGJ)
Berat Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Dana Alokasi Khusus (DAK) Non
Fisik UPTD Puskesmas Sipayung TA. 2022 sudah lengkap dan benar.
3. SPJ pencairan dana Kegiatan Bulan Juni, Agustus, September, Oktober,
November 2022 akan diserahkan Paling Lambat tanggal 25 November 2022.
4. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, saya selaku kepala Puskesmas bersedia mengembalikan
kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum.

Yang Membuat pernyataan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala UPTD Puskesmas Sipayung

YESSI NAFRIDHA YANTI, SKM MUHAMMAD ZUHDI, SKM

19770618 200312 2 004 NIP. 19870319 206604 1 002NIP

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

HJ. ELDA FITRIANI, S. Farm, Apt

NIP. 19741022 199503 2 002