DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPTD PUSKESMAS BAHAGIA

Jln. KH. Tajuddin No. 2 Ujung Harapan Kelurahan Bahagia
Kecamatan Babelan – Bekasi 17612 Jawa Barat

FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 800/2199/PKM BHG/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ. SUMIAH, S.ST, MSi
NIP/NRP : 19680111.198901.2.003
Jabatan
Instansi : KEPALA PUSKESMAS BAHAGIA
: DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : KIKI SEFTIARNI DEDY
Nomor Registrasi PKHI : NR144000001245
NIP/NRP : 198109232015032001
Jabatan : DOKTER PERTAMA
Pangkat Golongan : III/b – PENATA MUDA TK. 1
Unit Kerja : PUSKESMAS BAHAGIA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan
untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H / 2019 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, BEKASI, 12 OKTOBER 2018
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

DR. HJ. SRI ENNY MAINIARTI, MKM HJ. SUMIAH, S.ST, MSi

NIP : 1970525.200003.2.004 NIP : 19680111.198901.2.003

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPTD PUSKESMAS BAHAGIA
Jln. KH. Tajuddin No. 2 Ujung Harapan Kelurahan Bahagia
Kecamatan Babelan – Bekasi 17612 Jawa Barat

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/2200/PKM BHG/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ. SUMIAH, S.ST, Msi
NIP/NRP : 19680111.198901.2.003
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BAHAGIA
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : KIKI SEFTIARNI DEDY
Nomor Registrasi PKHI : NR144000001245
NIP/NRP : 198109232015032001
Jabatan : DOKTER PERTAMA
Pangkat Golongan : III/b – PENATA MUDA TK. 1
Unit Kerja : PUSKESMAS BAHAGIA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS BAHAGIA terhitung
Tanggal 1 MARET 2015 s.d SEKARANG, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai dokter. Demikian, surat izin ini
dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, BEKASI, 12 OKTOBER 2018
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

DR. HJ. SRI ENNY MAINIARTI, MKM HJ. SUMIAH, S.ST, M.Si

NIP : 19700525.200003.2.004 NIP : 19680111.198901.2.003

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES