PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANABATUE
A alamat: Jl.Poros Bone Maros Kelurahan Tanabatue Kecamatan Libureng Kabupaten Bone
Kode Pos.92766 Email.Uptd_Pkm_Taba@yahoo.com9KKKK0kjk0

SURAT TUGAS
Nomor : ………………………………….

Berdasarkan Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Bone Nomor

800/1053/V/BKPSDM/2022 tanggal 27 Mei 2022 perihal Pemanggilan Calon Peserta Pelatihan
Dasar CPNS Golongan II dan III Pemerintah Kabupaten Bone Tahun 2022, maka kami :

Nama : Hj. Masdiana, SKM. M.Kes

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanabatue

MENUGASKAN :

Kepada : Nama : Ely Yanti

Nip : 199806242022032002
Jabatan : Perawat

Untuk : 1. Mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Golongan II dan III yang dilaksanakan di
Kampus BPSDM Provinsi Sulawesi Selatan Jl. Sultan Alauddin No. 105B /
Jl. Cendrawasih No. 233 Makassar.
2. Selama mengikuti Pelatihan Dasar CPNS Golongan II dan III yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas jabatan selama On Campus.
3. Tetap memperhatikan Protokol Covid 19 selama mengikuti Pelatihan Dasar
CPNS Golongan II dan III sesuai edaran pemerintah.

Demikian Surat Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan :
Pada Tanggal : 2 Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Tanabatue

Hj. Masdiana, SKM. M.Kes

Pangkat : Pembina Tk I
Nip : 19660417 198803 1 014

Catatan:

*) Nama Kepala OPD

**) Nama Peserta
 Lampiran IV

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Jenderal Ahmad yani No.3 Watampone Kode Pos 92733
Telepon 0481. 26096 Fax. 0481. 26096

FORMULIR ISIAN
PELATIHAN DASAR

1. NAMA LENGKAP ( SESUAI SK) : ELY YANTI, A.Md.Kep

2. NIP : 199806242022032002
3. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : TALAGA,24 JUNI 1998
4. PANGKAT / GOLONGAN : II C
5. JABATAN : PELAKSANA/TERAMPIL-PERAWAT
6. MENTOR (ATASAN LANGSUNG) : Hj. Masdiana, SKM. M.Kes
7. UNIT KERJA / INSTANSI : UPT PKM TANABATUE/DINAS KESEHATAN
8. PENDIDIKAN UMUM TERAKHIR : DIPLOMA III
9. AGAMA : ISLAM
10 ALAMAT KANTOR / TELP. : KEL. TANABATUE, KEC. LIBURENG, KAB.
BONE
11 ALAMAT RUMAH / HP/WA : DUSUN TALAGA, DESA SENGENGPALIE, KEC.
LAPPARIAJA, KAB. BONE/ 082396672398
12 EMAIL PRIBADI : elyy12340@gmail.com
13 STATUS KELUARGA : KAWIN
14 NAMA ISTERI /SUAMI : ANDIKA PUTRA
15 RIWAYAT PENYAKIT : ASMA
16 HOBBY : MEMBACA NOVEL
17 UKURAN PAKAIAN OLAHRAGA : L

Watampone, 2 Juni 2022

PESERTA,

ELY YANTI

 Coret yang tidak perlu*)

 Harap disi lengkap
 Lampiran V
Formulir 2: Surat Pernyataan Kesediaan
Mematuhi Ketentuan yang
Berlaku

SURAT PENYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar
Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan II / III Pada Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kabupaten Bone Tahun 2022. Saya yang bertanda tangan di Bawah
ini :

Nama Lengkap (dengan gelar) : Ely Yanti, A.Md.Kep

NIP : 199806242022032002
Unit Kerja / Instansi : UPT PKM Tanabatue/ Dinas Kesehatan
Jabatan : Pelaksana / Terampil- Perawat

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar baik tertulis maupun tidak tertulis. Apabila dikemudian hari ternyata saya
ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara
hukum di pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watampone, 2 Juni 2022

Yang menyatakan,

Materai 10.000

Ely Yanti
 Lampiran VI

SURAT PENYATAAN MENTOR

(PELATIHAN DASAR)

Yang bertanda tangan di Bawah ini :

Nama Lengkap (dengan gelar) : Hj. Masdiana, SKM. M.Kes

NIP : 19660417 198803 1 014
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk.I/ IV.b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanabatue
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tanabatue

Dengan ini bersedia mendukung sepenuhnya penyusunan Aktualisasi Pelatihan Dasar

Golongan II dan III atas nama :

Nama Lengkap (dengan gelar) :Ely Yanti, A.Md. Kep

NIP : 199806242022032002
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tanabatue

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watampone, 2 Juni 2022

Yang menyatakan,
Atasan langsung

Hj. Masdiana, SKM. M.Kes

19660417 198803 1 014