PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
RSUD. ABUYA - KANGEAN
Jl. Raya Pantai Celgung Desa Sambakati Kecamatan Arjasa
e-mail : rsudabuya@gmail.com

SUMENEP
Kode Pos 69491

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : ……. /……../ 435.102.134 / 20 …..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MOHAMMAD IMAM WAHYUDI, Sp. PD

NIP : 198202 12200901 1 008
Pangkat/Gol : penata Tingkat 1 (III/d)
Jabatan : Direktur RSUD Abuya Kangean

Memberi rekomendasi kepada :

Nama : INAYATUS SHALIHAH, A.Md.Keb
NIP : 19881021 201704 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur / II/c
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : RSUD Abuya Kangean

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Bidan Terampil di Rumah Sakit
Umum Daerah Abuya Kangean. Dan selanjutnya kami tidak keberatan dan atau
memberikan izin kepada yang namanya tersebut diatas untuk melanjutkan Jenjang
Pendidikan S1-Kebidanan di Universitas Wiraraja Sumenep, selama tidak mengganggu
tugas dinas sebagai kewajibannya dan tidak bertentangan dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Dikeluarkan di : Arjasa
Pada Tanggal :

Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Abuya Kangean

dr. MOHAMMAD IMAM WAHYUDI, Sp. PD

NIP : 198202 12200901 1 008
 SURAT PERNYATAAN
( Izin Belajar di Luar Jam Dinas )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INAYATUS SHALIHAH, A.Md.Keb

NIP : 19881021 201704 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur / II/c
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : RSUD Abuya Kangean
Instansi Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana

Menyatakan dengan sesungguhnya atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk

mendapatkan izin belajar sebagai berikut :
1. Bahwa pembelajaran / kuliah saya lakukan diluar jam dinas, tidak mengganggu
tugas-tugas kegiatan kedinasan dan saya akan mengutamakan kepentingan
kedinasan dan tugas dinas sehari-hari.
2. Bahwa jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam
waktu yang tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan.
3. Bahwa saya akan mengikuti Program Pendidikan yang telah ditetapkan dalam
surat izin belajar ini dan akan bersungguh-sungguh mengikuti dan
menyelesaikan program pendidikan selama kurun waktu yang ditetapkan sesuai
peraturan yang berlaku.
4. Bahwa saya akan menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan serta tidak menuntut bantuan biaya dari Pemerintah Kabupaten
Sumenep.
5. Bahwa saya akan melaporkan hasil pendidikan kepada Kepala Bidang
Kepegawaian Daerah Kabupaten Sumenep, paling lambat 2(dua) bulan setelah
dinyatakan lulus oleh lembaga pendidikan.
6. Bahwa saya tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah
menyelesaikan pendidikan apabila formasi belum memungkinkan.
7. Bahwa saya selama mengikuti pendidikan akan menjaga nama baik Pemerintah
Kabupaten Sumenep, sanggup menjalani seluruh kewajiban serta mentaati
segala peraturan, intruksi, tata tertib, serta bersedia menerima sanksi akademis
maupun sanksi kepegawaian apabila tidak mematuhi ketentuan dan peraturan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Yang membuat penyataan,

Materai 10.000

INAYATUS SHALIHAH, A.Md.Keb

NIP. 19881021 201704 2 002
Nama :
INAYATUS SHALIHAH , A.Md.Keb
NIP : 19881021 201704 2 002

Tempat / Tgl Lahir : Sumenep, 21 Oktober 1988

Jabatan : Bidan Terampil
RSUD Abuya Kangean
Instansi : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana
Eselon : -
Pangkat / Golongan : Pengatur / II/c
Agama : Islam
Jenis Kelamin : L / P *)

Status : MENIKAH / BELUM MENIKAH / DUDA / JANDA *)

Pendidikan Terakhir : D III Kebidanan

Jalan Raya Pelabuhan Patapan, Puskesmas kangayan,
Alamat Kantor :
Kecamatan Kangayan Kabupaten Sumenep
Dusun Batu Payung Rt 001 RW 001
Alamat Rumah :
Desa Sawah Sumur Kec.Arjasa Kab. Sumenep

No. HP : 081235554328

Sumenep,……………………

Diketahui oleh,

KEPALA DINAS KESEHATAN PESERTA

KABUPATEN SUMENEP

INAYATUS SHALIHAH , A.Md.Keb

AGUS MULYONO, MCH NIP. 19881021 201704 2 002
Pembina Tk. I
NIP. 19630801 198603 1 019
 BIODATA PEMOHON
SURAT IJIN BELAJAR

NO
1 Nama lengkap
2 Tempat & Tanggal lahir
3 Jenis kelamin
4 Nomor HP
5 Pendidikan Terakhir
6 Gelar Akademik
7 Status Kepegawaian
8 NIP
9 Nomor KTP/NIK
10 e-mail baru untuk login
DATA PRIBADI
: INAYATUS SHALIHAH , A.Md.Keb
: Sumenep, 21 Oktober 1988
: Perempuan
: 081235554328
: D III Kebidanan
: A.Md.Keb
: PNS
: 19881021 201704 2 002
: 3529246110880003
: Irenaydi13@gmail.com

Sumenep, …………………..

Pas foto PEMOHON

3x4
4X6

INAYATUS SHALIHAH , A.Md.Keb

NIP19881021 201704 2 002