SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR PPSDMK

Nomor : 445/TU/2019/XII/.....

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

NIP : 19710527 200501 2 008
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur
Instansi Kerja : RSUD Bangka Tengah
Provinsi : Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Ryan Kurniadi, A.Md.Kep

Tempat & Tanggal Lahir : Pangkalpinang, 22 Februari 1991
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I /II d
NIP : 19910222 201212 1 001
Jabatan : Perawat
Instansi Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah
Alamat : Jalan Sinar Raya Desa Sempan Kecamatan
Pemali Bangka
Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan
sumber biaya DIPA Pusat Peningkatan Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan
PPSDM Kesehatan Kemenkes RI pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya
Program Studi : Keperawatan + Ners
Peminatan : Keperawatan + Ners
Jenjang Pendidikan : Sarjana (S1) + Profesi
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
DIREKTUR RSUD BANGKA TENGAH,

dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

NIP. 19710527 200501 2
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Raya By Pass Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / RSUD/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ryan Kurniadi, A.Md.Kep

Tempat & Tanggal Lahir : Pangkalpinang, 22 Februari 1991
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I /II d
NIP : 19910222 201212 1 001
Jabatan : Perawat
Instansi Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia melepaskan jabatan fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan
pada unit kerja asal dengan ketentuan 2N (N = masa tugas belajar)
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain
sesuai dengan pengajuan seleksi/berdasarkan usulan unit kerja.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bersedia

mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

Mengetahui/Menyetujui Koba, Desember 2016

Direktur RSUD Bangka Tengah Yang Membuat

dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM Ryan Kurniadi, A.Md.Kep

PEMBINA / IV a NIP.19910222 201212 1001
NIP. 19710527 200501 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Komplek Perkantoran Terpadu Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah
Jl. Raya By Pass Koba Telp/Fax (0718) 7362046 Kode Pos 33181

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / RSUD/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

NIP : 19710527 200501 2 008
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Direktur
Instansi Kerja : RSUD Bangka Tengah
Menyatakan bahwa :
Nama : Ryan Kurniadi, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Pangkalpinang, 22 Februari 1991
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I/II d
NIP : 19910222 201212 1 001
Jabatan : Perawat
Instansi Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh
kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukum disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Rencana Penugasan kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan
diambil relevan dengan rencana penugasan kembali.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

Koba, Desember 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANGKA TENGAH,

dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

PEMBINA / IV a
 NIP. 19710527 200501 2 008

SURAT IZIN ISTRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Eni, A.Md.Kep
Tempat & Tanggal Lahir : Sengir, 20 Agustus 1989
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Sinar Raya Desa Sempan Kecamatan
Pemali Bangka

Dengan ini memberikan izin kepada suami saya :

Nama : Ryan Kurniadi, A.Md.Kep

NIP : 19910222 201212 1 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Perawat
Instansi kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah

Untuk mengikuti tugas belajar Tahun 2016 di Universitas Brawijaya Malang,

peminatan sarjana profesi keperawatan.
Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar.

Pangkalpinang, Desember 2016

Yang Membuat

Eni, A.Md.Kep
 SURAT PERMOHONAN

Kepada,
Yth. Bupati Bangka Tengah
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Bangka Tengah
di
Tempat
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Asep Mulyadi, Amd Kep
2. NIP : 198401012010011021
3. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I/ II d
4. Jabatan : Perawat
5. Instansi kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti tugas belajar di Universitas Indonesia
jurusan S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Indonesia.
Berikut saya lampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS dan SK Pangkat terakhir
2. Fotocopy SK jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional/struktural
3. Fotocopy SKP satu tahun terakhir
4. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai terakhir
5. Fotocopy Surat Edaran Kemenkes tentang Tubel 2020
6. Biodata peserta tugas belajar
7. Surat izin mengikuti seleksi administrasi tugas belajar dari atasan
8. Surat pernyataan bersedia melepaskan jabatan fungsional
9. Surat pernyataan tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjejangan
10. Surat keterangan rencana penugasan kembali
11. Surat keterangan tidak pernah gagal dalam tugas belajar
12. Surat keterangan tidak akan pindah program studi
13. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari atasan
14. Profil universitas

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, semoga dapat dipertimbangkan.

Hormat Saya
 Asep Mulyadi, Amd Kep.

NIP. 198401012010011021

SURAT PERMOHONAN

Kepada,
Yth. Bupati Bangka Tengah
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Bangka Tengah
di
Tempat
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Ratna Juwita, AMF
2. NIP : 198802242010012005
3. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I/ II d
4. Jabatan : Asisten Apoteker
5. Instansi kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti tugas belajar di Universitas Sumatera
Utara jurusan S1 Farmasi Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara.
Berikut saya lampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS dan SK Pangkat terakhir
2. Fotocopy SK jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional/struktural
3. Fotocopy DP 3 satu tahun terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya baik
4. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai terakhir
5. SK dari Kemenkes
6. Biodata peserta tugas belajar
7. Surat keterangan lulus dari Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara
8. Rekomendasi dari Bupati Bangka Tengah
9. Biaya ditanggung DIPA Pusat Standarisasi Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM
Kesehatan Badan PPSDM Kementerian Kesehatan
10. Surat pernyataan bersedia melepaskan jabatan fungsional
11. Surat pernyataan tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjejangan
12. Surat keterangan rencana penugasan kembali
13. Surat keterangan tidak pernah gagal dalam tugas belajar
14. Surat keterangan tidak akan pindah program studi
15. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari atasan
Demikianlah surat permohonan ini saya buat, semoga dapat dipertimbangkan.

Hormat Saya

Ratna Juwita, AMF

NIP 198802242010012005

SURAT PERMOHONAN

Kepada,
Yth. Bupati Bangka Tengah
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Bangka Tengah
di
Tempat
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Vero Suci Dian Putra, Amd Kep
2. NIP : 198401012010011021
3. Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I/ II d
4. Jabatan : Perawat
5. Instansi kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti tugas belajar di Universitas Sriwijaya
jurusan S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sriwijaya.
Berikut saya lampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS dan SK Pangkat terakhir
2. Fotocopy SK jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional/struktural
3. Fotocopy DP 3 satu tahun terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya baik
4. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai terakhir
5. Fotocopy Surat Edaran Kemenkes tentang Tubel 2014
6. Biodata peserta tugas belajar
7. Surat izin mengikuti seleksi administrasi tugas belajar dari atasan
8. Surat pernyataan bersedia melepaskan jabatan fungsional
9. Surat pernyataan tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjejangan
10. Surat keterangan rencana penugasan kembali
 11. Surat keterangan tidak pernah gagal dalam tugas belajar
12. Surat keterangan tidak akan pindah program studi
13. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari atasan

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, semoga dapat dipertimbangkan.

Hormat Saya

Vero Suci Dian Putra, Amd Kep

NIP 198401012010011021
 SURAT PERMOHONAN

Kepada,
Yth. Bupati Bangka Tengah
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Bangka Tengah
di
Tempat
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Asep Mulyadi, Amd Kep
NIP : 198401012010011021
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Perawat
Instansi kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Bangka Tengah

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti tugas belajar di Universitas Indonesia
jurusan S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Indonesia.
Berikut saya lampirkan :
1. Fotocopy SK CPNS, SK Pengangkatan PNS dan SK Pangkat terakhir
2. Fotocopy SK jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan fungsional/struktural
3. Fotocopy DP 3 satu tahun terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya baik
4. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai terakhir
5. Fotocopy Surat Edaran Kemenkes tentang Tubel 2014
6. Biodata peserta tugas belajar
7. Surat izin mengikuti seleksi akademik tugas belajar dari atasan
8. Surat pernyataan bersedia melepaskan jabatan fungsional
9. Surat pernyataan tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjejangan
10. Surat keterangan rencana penugasan kembali
11. Surat keterangan tidak pernah gagal dalam tugas belajar
12. Surat keterangan tidak akan pindah program studi
13. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari atasan

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, semoga dapat dipertimbangkan.

Hormat Saya

Asep Mulyadi, Amd Kep.

NIP. 198401012010011021