SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : Wina Indah Hariyani

2. NIP : 19820604 200501 2 011
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Bidan Penyelia
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat dan tanggal lahir : Klaten, 4 Juni 1982
7. Pendidikan terakhir : D IV Kebidanan ( S.Tr.Keb )
8. Instansi bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
b. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kaliori
c. Alamat Instansi unit kerja : Desa Tambak Agung 5/2 Kecamatan Kaliori
d. Kabupaten : Rembang
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Nomor telepon : ( 0295 ) 4790104

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar-
benar hasil karya saya sendiri dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Rembang, Juni 2022

Peserta Uji Kompetensi

Wina Indah Hariyani

NIP. 19820604 200501 2 011

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Kaliori Kepala Tata Usaha

Dr. Prihantini Dwi Marliana Sari Sadi

NIP. 19850331 201412 2 001 NIP. 196406171987031011
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4790104 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Nomor : 800 / 206.A / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Prihantini Dwi Marliana Sari
NIP : 19850331 201412 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kaliori

Dengan ini menyatakan bahwa nama di bawah ini :

Nama : Wina Indah Hariyani, S.Tr.Keb
NIP : 19820604 200501 2 011
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan kebidanan, pengembangan profesi, pendidikan dan pelatihan
serta kegiatan penunjang lainya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang dilampirkan dalam
persyaratan Uji Kompetensi Kategori Jabatan Bidan periode V bulan Juni tahun 2022.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Rembang, 2 Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Kaliori

dr. Prihantini Dwi Marliana Sari

NIP. 19850331 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4790104 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 207. D / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Prihantini Dwi Marliana Sari
NIP : 19850331 201412 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kaliori

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Wina Indah Hariyani, S.Tr.Keb
NIP : 19820604 200501 2 011
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia

Untuk dapat mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Bidan.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Rembang, Juni 2022

Kepala UPT Puskesmas Kaliori

dr. Prihantini Dwi Marliana Sari

NIP. 19850331 201412 2 001
Perihal : Permohonan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Bidan

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
di
Rembang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : Wina Indah Hariyani
NIP : 19820604 200501 2 011
Pangkat / Golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : Bidan Penyelia
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kaliori
No HP : 081390546472
Email : winhariyan82@gmail.com

Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan maka bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji
kompentensi jabatan fungsional Bidan pada periode V bulan Juni tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti registrasi online
2. Surat permohonan uji kompetensi
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
4. Penilaian Kinerja PNS tahun 2021
5. Fotocopi Sasaran Kinerja Pegawai tahun 2022
6. SK Jabatan Fungsional Bidan terakhir
7. SK Pangkat terakhir.
8. Ijasah terakhir.
9. Surat Pernyataan melakukan kegiatan
10. Surat pernyataan peserta uji kompetensi
11. Fotocopi STR, KTP
12. Fotocopi Log book
13. Dokumen Portopolio sesuai dengan SKP tahun 2021

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kebijakannya kami sampaikan terima kasih.

Rembang, 2 Juni 2022

Pemohon

Wina Indah Hariyani

NIP. 19820604 200501 2 011
 DOKUMEN PORTOPOLIO UJI KOMPETENSI
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

NAMA : WINA INDAH HARIYANI

NIP : 19820604 200501 2011
PANGKAT / GOL RUANG : PENATA TK I / III d
JENJANG SAAT INI : BIDAN PENYELIA
JENJANG YANG AKAN DIDUDUKI : BIDAN AHLI MUDA
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS KALIORI

UPT PUSKESMAS KALIORI PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

Ds. Tambak Agung Rt 5 Rw 2 KecamatanDINAS KESEHATAN
Kaliori Kabupaten Rembang
Telp ( 0295 ) 4790104 kode pos 59252 UPT PUSKESMAS KALIORI
Email : puskesmaskaliori@gmail.com
Ds.Tambak Agung Rt. 05 Rw. 02 Kec, Kaliori Rembang
Telp. ( 0295 ) 4790104 Kode Pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com
 SKP TAHUN
2021

UPT PUSKESMAS KALIORI

Ds. Tambak Agung Rt 5 Rw 2 Kecamatan Kaliori Kabupaten
Rembang
Telp ( 0295 ) 4790104 kode pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com
LEMBAR BIMBINGAN UJI KOMPETENSI

NAMA PESERTA UJI KOMPETENSI : WINA INDAH HARIYANI

NIP : 19820604 200501 2 011
PANGKAT / GOL : PENATA TK I / III d
JENJANG SAAT INI : BIDAN PENYELIA
JENJANG YANG AKAN DIDUDUKI : BIDAN AHLI MUDA
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS KALIORI

HARI / MATERI TANDA

NO TANGGAL BIMBINGAN URAIAN HASIL BIMBINGAN TANGAN
PEMBIMBING
 Mengetahui Rembang, Juni 2022
Pembimbing Uji Kompetensi Peserta Uji Kompetensi

Darminah, S.SiT Wina Indah Hariyani

NIP. 19700405 198903 2 002 NIP. 19820604 200501 2 011

BUTIR 10
Melakukan KIE asuhan kebidanan pada
kelompok atau masyarakat sesuai dengan
kebutuhan
UPT PUSKESMAS KALIORI
Ds. Tambak Agung Rt 5 Rw 2 Kecamatan Kaliori Kabupaten Rembang
Telp ( 0295 ) 4790104 kode pos 59252
Email : puskesmaskaliori@gmail.com