Fakta dan Ada/Tidak

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Analisis (✔) Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, Regulasi tentang vsi, misi, 0 0.00%
dan tata nilai Puskesmas yang tujuan dan tata nilai
menjadi acuan dalam Puskesmas.
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)

1.1.1
2 Ditetapkan jenis-jenis Regulasi tentang penetapan Bukti identifikasi dan analisis Kepala Puskesmas, Tim 0
pelayanan yang disediakan jenis-jenis pelayanan yang data yang menjadi dasar Manajemen Puskesmas, para
berdasarkan hasil identifikasi disediakan puskesmas. penetapan jenis-jenis penanggung jawab tentang
dan analisis sesuai dengan Regulasi ini dapat disusun pelayanan sesuai yang diminta proses penetapan jenis-jenis
yang diminta dalam pokok dalam bentuk Surat Keputusan pada pokok pikiran. Bukti pelayanan berdasar analisis
Kepala Puskesmas tentang pertemuan untuk melakukan data
pikiran pada paragraf terakhir.
Kebijakan Kepemimpinan dan identifikasi dan analisis
(R, D, W) Manajemen Puskesmas
dilengkapi dengan Pedoman
Manajemen Puskesmas sebagai
lampiran. Baik dan Kebijakan
maupun pedoman juga
memuat tentang identifikasi
dan analisis data sebagai dasar
untuk penetapan jenis-jensi
pelayanan dan perencanaan
puskesmas.

3 Rencana Lima Tahunan Rencana lima tahunan Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, Tim 0
Puskesmas disusun dengan puskesmas rencana limat tahunan. Bukti Manajemen Puskesmas, para
melibatkan lintas program dan keterlibatan lintas program penanggung jawab tentang
lintas sector, dengan dan lintas sektor dalam proses penyusunan rencana
berdasarkan pada rencana penyusunan rencana lima lima tahunan
tahunan. Bukti Kesesuaian
strategis Dinas Kesehatan
rencana lima tahunan dengan
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, rencana strategis Dinas
D,W) Kesehatan

4 Rencana Usulan Kegiatan Rencana Usulan Kegiatan Bukti pertemuan (lokmin) Kepala Puskesmas, Tim 0
(RUK) disusun dengan penyusunan rencana usulan Manajemen Puskesmas, para
melibatkan lintas program dan kegiatan. Bukti keterlibatan penanggung jawab tentang
lintas sektor, berdasarkan lintas program dan lintas proses penyusunan rencana
rencana strategis Dinas sektor dalam penyusunan usulan kegiatan
rencana usulan kegiatan. Bukti
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kesesuaian rencana lima
Kota, Rencana Lima Tahunan tahunan dengan rencana
Puskesmas dan hasil penilaian strategis Dinas Kesehatan dan
kinerja. (R, D, W). rencana lima tahunan
puskesmas
 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana pelaksanaan kegiatan Bukti pertemuan (lokmin) Kepala Puskesmas, Tim 0
(RPK) Puskesmas disusun tahunan penyusunan rencana Manajemen Puskesmas, para
bersama lintas program sesuai pelaksanaan kegiatan. Bukti penanggung jawab tentang
dengan alokasi anggaran yang keterlibatan lintas program proses penyusunan rencana
ditetapkan oleh Dinas dalam penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
usulan kegiatan. Bukti
Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kesesuaian rencana lima
Kota. (R, D, W) tahunan dengan rencana
alokasi anggaran yang
ditetapkan Dinas Kesehatan

6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bukti pertemuan lokmin Kepala Puskesmas, Tim 0
Bulanan disusun sesuai bulanan bulanan untuk menyusuan Manajemen Puskesmas, para
dengan Rencana Pelaksanaan rencana pelaksanaan kegiatan penanggung jawab tentang
Kegiatan Tahunan serta hasil bulanan. Kesesuaian rencana proses lokmin bulanan dan
pemantauan dan capaian pelaksanaan kegiatan bulanan evaluasi kinerja bulanan, dan
dengan RPK tahunan dan hasil penyusunan rencana
kinerja bulanan. (R, D, W)
capaian kinerja bulanan (lihat pelaksanaan kegiatan bulanan
notulen lokmin bulanan)

7 Apabila ada perubahan Bukti dokumen revisi rencana Kepala Puskesmas, Tim 0
kebijakan Pemerintah dan pelaksanaan kegiatan tahunan Manajemen Puskesmas, para
Pemerintah Daerah dilakukan dan atau bulanan sebagai penanggung jawab tentang
revisi perencanaan sesuai akibat terjadinya perubahan proses revisi rencana
kebijakan yang ditetapkan. (D, kebijakan pelaksanaan kegiatan
tahunan dan atau bulanan
W).
bila ada perubahan kebijakan
pemerintah

1 SK Kepala Puskesmas tentang 0

Ditetapkan kebijakan tentang
hak dan kewajiban pasien, dan
jenis-jenis pelayanan serta
kegiatan yang disediakan oleh
Puskesmas. (R)
kebijakan pelayanan UKP,
didalamnya memuat hak dan
kewajiban pasien. SK tentang
penetapan jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan
Puskesmas baik UKM maupun
UKP

1.1.2
2 SK tentang strategi dan media Bukti sosialisasi tentang hak Kepala Puskesmas, PJ UKP, P{J 0
Dilakukan sosialisasi tentang komunikasi yang digunakan dan kewajiban pasien dan UKM petugas pendaftaran:
hak dan kewajiban pasien
untuk sosialisasi/pemberian jenis-jenis pelayanan serta bagaimana melakukan
informasi kegiatan puskesmas, dapat sosialisasi tentang hak dan
kepada petugas dan pengguna berupa tetap muka, media kewajiban pasien, dan jenis-
layanan, jenis-jenis pelayanan cetak dan atau media jenis pelayanan, kepada
serta kegiatan yang disediakan elektronik pasien, sasaran UKM, lintas
oleh Puskesmas dengan program, lintas sektor
menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
(R, D, O, W)
 3 Bukti evaluasi terhadap 0
penyampaian informasi dan
tindak lanjutnya, evaluasi
Dilakukan evaluasi dan tindak dapat dilakukan dengan anket
lanjut terhadap penyampaian surver oleh puskesmas
informasi kepada petugas dan terhadap kejelasan,
pengguna layanan terkait hak kelengkapan informasi, mudah
dan kewajiban pasien, jenis- tidak dipahami, manfaat
jenis pelayanan dan kegiatan- informasi, menarik atau tidak,
kegiatan Puskesmas terhadap
dsb sesuai dengan media yang
digunakan untuk
pengguna layanan, lintas menyampaikan informasi
program maupun lintas sektor
serta pemanfaatan pelayanan
dan kesesuaian pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ
kegiatan dengan jadwal yang UKM: tentang evaluasi dan
disusun. (D, W) tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien,
4 Dilakukan upaya untuk Bukti adanya upaya untuk Kegiatan terkait Kepala Puskesmas, PJ UKP, PJ 0
memperoleh umpan balik dan mendapat umpan balik dari dengan upaya UKM: tentang bagaimana
pengukuran kepuasan pasien, keluarga, sasaran UKM, untuk mendapat mendapat umpan balik
pengguna layanan serta masyarakat sesuai metoda umpan balik, masyarakat, bagaimana
penanganan aduan/keluhan yang digunakan, bukti survei kegiatan pelaksanaan survei kepuasan,
kepuasan, bukti penerimaan penanganan bagaimana penanganan
dari pengguna layanan
aduan/keluhan, bukti analisis, aduan/keluhan, aduan/keluhan
maupun tindak lanjutnya yang dan bukti tindak lanjutnya kegiatan tindak
didokumentasikan sesuai lanjut yang
dengan aturan yang telah dilakukan
ditetapkan dan dapat akses
oleh public (D, O, W)

1 Ada struktur organisasi SK Bupati/Walikota atau SK 0

Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang
ada dalam struktur organisasi
yang memuat uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang,
dan persyaratan jabatan. (R)
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
struktur organisasi puskesmas
yang dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab,
wewenang, dan persyaratan
jabatan

1.2.1
2 Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang 0
menetapkan Penanggung pengisian jabatan penanggung
jawab dan Koordinator jawab dan koordinator
pelayanan Puskesmas. (R)

3 Ditetapkan pedoman perilaku
Pimpinan dan pegawai yang
ada di Puskesmas dan
dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaannya (R, D,W)
SK penetapan kode perilaku
Pimpinan dan pegawai
(Penilaian perilaku sesuai (Kepala Puskesmas, Tata 0
dengan kode perilaku yang Usaha, semua PJ tentang
ditetapkan) penyusunan kode perilaku,
sosialisasi, pelaksanaan dan
evaluasinya)
 4 Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP tentang Bukti-bukti kegiatan 0
prosedur yang jelas dalam pendelegasian wewenang pendelegasi wewenang
pendelegasian wewenang dari struktural. Kebijakan ini dapat struktural yang pernah
Kepala Puskesmas kepada dituangkan dalam SK tentang dilakukan
Penanggung jawab upaya, dari kebijakan Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas (lihat
Penanggung jawab upaya
1.1.1 EP 2)
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau
terdapat kekosongan pengisian
jabatan. (R, D)

1 Ditetapkan pedoman tata SK tentang pedoman tata 0

naskah Puskesmas naskah yang memuat a sd g
sebagaimana diminta dalam pada pokok pikiran
pokok pikiran mulai dari huruf
a sampai huruf g. (R)
1.2.2
2 Ditetapkan kebijakan, Kumpulan SK, Pedoman, 0
pedoman/panduan, prosedur Panduan, Kerangka Acuan, SOP
dan kerangka acuan untuk terkait dengan KMP, UKM dan
KMP, penyelenggaraan UKM UKPP
serta penyelenggaraan UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium
didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-
undangan dan berbasis bukti
ilmiah terkini. (R)

1 Ditetapkan indikator kinerja

1.2.3 pembinaan (R, D)
2 Dilakukan identifikasi jaringan Bukti dokumen identifikasi 0
pelayanan Puskesmas dan jaringan dan jejaring yang ada
jejaring Puskesmas di wilayah di wilayah kerja Puskesmas
kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan
atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D)

3 Disusun dan dilaksanakan Kerangka acuan program Bukti pelaksanaan pembinaan Kepala Puskesmas, semua PJ, 0
program pembinaan terhadap pembinaan jaringan dan jaringan dan jejaring sesuai dan koordinator, bagaimana
jaringan pelayanan dan jejaring dengan kerangka acuan yang proses pembinaan jaringan
jejaring Puskesmas dalam disusun dan jejaring
rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan
jadwal dan penanggung jawab
yang jelas serta terdapat bukti
dilakukan pembinaan
sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R, D, W)
 4 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti pencatatan kegiatan, 0
lanjut terhadap indikator evaluasi dan tindak lanjut
kinerja pembinaan. (D) pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan
jejaring

1 Dilaksanakan pengumpulan, SK Kepala Puskesmas dan atau Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, tata 0
penyimpanan, analisis data pedoman tentang sistem pengumpulan, usaha, petugas yang diberi
dan pelaporan serta distribusi informasi puskesmas, yang penyimpanan, analisis data tanggung jawab mengelola
informasi sesuai dengan memuat pengumpulan, dan pelaporan serta sistem informasi, para PJ
ketentuan perundang- penyimpanan, analisis data dan distribusi informasi manual tentang pelaksanaan
pelaporan serta distribusi pengumpulan, penyimpanan,
undangan terkait Sistem dan atau elektronik sesuai
informasi. Kebijakan tentang analisis data, pelaporan dan
Informasi Puskesmas (R, D, sistem informasi dapat juga dengan ketersediaan sistem distribusi informasi di
W). disatukan dalam satu SK informasi yang ada di Puskesmas
tentang kebijakan Puskesmas
Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas (lihat
1.1.1 EP 2)

1.2.4
2 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi
lanjut terhadap penyelenggaraan sistem
penyelenggaraan Sistem informasi dan tindak lanjutnya.
informasi Puskesmas secara Evaluasi dapat dilakukan
periodik. (D, W) melalui pertemuan evaluasi,
ataupun meminta masukan
dari PJ dan pelaksana terhadap
sistem informasi yang ada, dan
manfaatnya, yang kemudian
dibahas bersama untuk
perbaikan dan tindak lanjut
Kepala Puskesmas, tata 0
usaha, petugas yang diberi
tanggung jawab mengelola
sistem informasi, tentang
evaluasi sistem informasi
mulai dari pengumpulan,
penyimpanan, analisis data,
pelaporan dan distribusi
informasi dan
pemanfaatannya di
Puskesmas

3 Terdapat perbaikan kinerja Bukti dilakukan secara periodik Kepala Puskesmas, para
dan peningkatan mutu upaya perbaikan kinerja dan penanggung jawab dan
pelayanan kesehatan berbasis peningkatan mutu dengan koordinator tentang
data dan informasi secara menggunakan data dan pelaksanaan dan proses
periodik. (D,W) informasi perbaikan kinerja dan
peningatan mutu berbasi data
dan informasi

1 Puskesmas mempunyai sistem
pelaporan dan solusi bila
terjadi dilema etik dalam
asuhan pasien dan dalam
pelayanan UKM (R,D,W).
SK Kepala Puskesmas dan atau Bukti form-form yang tersedia Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ 0
pedoman, SOP pelaporan dan untuk pelaporan dan tindak UKP, tata usaha tentang
tindak lanjut bila terjadi dilema lanjut jika terjadi dilema etik sistem pelaporan dan solusi
etik dalam pelayanan tindak lanjut jika terjadi
dilema etik

1.2.5
2 Dilaksanakan pelaporan Bukti pelaksanaan pelaporan Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ 0
apabila terjadi dilema etik jika terjadi dilema etik UKP, tata usaha tentang
dalam pelayanan UKP dan pelaporan jika terjadi dilema
dalam pelayanan UKM. (D, W) etik
 3 Manajemen etik yang Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ UKM, PJ 0
mendukung hal-hal yang jika ada pelaporan terkait UKP, tata usaha tentantindak
dikonfrontasi pada dilema etik dengan dilema etik lanjut jika terjadi pelaporan
dalam pelayanan UKP dan terkait dengan dilema etik
pelayanan UKM telah
dilaksanakan sesuai regulasi
(D,W).

1 Dilakukan analisis jabatan Rencana kebutuhan tenaga Bukti pelaksanaan analisis 0

dan analisis beban kerja berdasarkan analisis jabatan jabatan dan beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan analisis beban kerja, yang
dan ketentuan peraturan meliputi jenis, jumlah dan
perundang-undangan. (R, D) kompetensi

1.3.1
2 Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan dan
analisis beban kerja. (R, D, W)
SK Bupati/Walikota atau Kepala
Dinas Kesehatan tentang
Struktur organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan uraian
jabatan untuk setiap jabatan
yang ada pada strktur
Peta jabatan, bukti analisis
kebutuhan tenaga yang
disusun berdasar analisis
jabatan dan analisis beban
kerja
Kepala Puskesmas, tata 0
usaha: proses analisis jabatan,
analisis beban kerja,
penyusunan uraian jabatan,
dan peta jabatan,
penyusunan kebutuhan
tenaga

3 Dilakukan upaya untuk Bukti upaya untuk pemenuhan kepala Puskesmas: upaya 0
pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga, baik jenis, untuk memenuhi kebutuhan
baik dari jenis, jumlah dan jumlah dan kompetensi tenaga
kompetensi sesuai dengan peta
jabatan dan hasil analisis
beban kerja, (D, W) .

4 Tersedia mekanisme yang Bukti evaluasi pendidikan, kepala Puskesmas: 0

menjamin pegawai memiliki keterampilan, kompetensi, bagaimana mekanisme dan
pendidikan, keterampilan dan pengalaman dan orientasi upaya untuk menjamin
kompetensi, pengalaman, serta pendidikan untuk setiap pegawai memiliki pendidikan,
orientasi dan pelatihan yang pegawai terhadap persyaratan keterampilan dan
jabatan, dan bukti tindak kompetensi, pengalaman,
relevan dan terkini (D, W)
lanjutnya orientasi dan pelatihan yang
relevan dan terkini

5 Tersedia hasil kredensialing Bukti pelaksanaan kredensial 0

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi (D,W)

1 Ada penetapan uraian tugas SK penetapan uraian tugas 0

yang berisi tugas pokok dan untuk tiap pegawai yang berisi
tugas tambahan untuk setiap tugas pokok dan tugas
pegawai. (R) tambahan
1.3.2
2 Ditetapkan indikator penilaian SK penetapan indikator 0
kinerja pegawai sebagaimana penilaian kinerja pegawai
diminta dalam pokok pikiran.
(R)
3 Dilakukan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan penilaian Kepala Puskesmas, tata 0
pegawai minimal setahun kinerja dan tindak lanjutnya usaha: pelaksanaan penilaian
sekali dan tindak lanjut kinerja dan tindak lanjutnya
terhadap hasil penilaian
kinerja pegawai untuk upaya
perbaikan. (D, W)
 4 Ditetapkan indikator dan SK penetapan survei dan 0
mekanisme survei kepuasan indikator kepuasan pegawai.
pegawai terhadap SOP Survei kepuasan pegawai
penyelenggaraan terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan kepemimpinan dan
manajemen, UKM, UKPP dan
manajemen, UKM, UKPP dan
kinerja pelayanan Puskesmas
kinerja pelayanan Puskesmas.
(R)

5 Dilakukan pengumpulan data, Bukti pelaksanaan survei Kepala Puskesmas, tata 0

analisis dan upaya perbaikan kepuasan pegawai, analisis dan usaha, para PJ tentang
dalam rangka meningkatkan tindak lanjutnya pelaksanaan survei kepuasan
kepuasan pegawai. (D, W) pegawai, analisis dan tindak
lanjutnya

1 Tersedia informasi mengenai Kerangka acuan program diklat Bukti penyampaian informasi 0
peluang Pendidikan dan pegawai Puskesmas peluang diklat kepada semua
pelatihan bagai semua tenaga pegawai yang ada di
yang ada di Puskesmas (R,D). puskesmas

1.3.3
2 Ada dukungan dari Bukti dukungan kepala Kepala puskesmas, tata 0
manajemen bagi semua tenaga puskesmas, para PJ untuk usaha, para PJ tentang
Puskesmas untuk mendorong atau mengusulkan dukungan untuk
memanfaatkan peluang atau menyediakan memanfaatkan peluang diklat
tersebut (D,W) fasilitas/biaya untuk bagi pegawai puskesmas
memanfaatkan peluang diklat

3 Jika ada tenaga yang Bukti evaluasi sesudah Kepala puskesmas, tata 0
mengikuti Pendidikan atau mengikuti diklat usaha, para PJ tentang
pelatihan , dilakukan evaluasi evaluasi setelah mengikuti
penerapan hasil pelatihan di diklat
tempat kerja (D,W)

4 Dilakukan pendokumentasian Bukti dokumentasi 0

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan diklat dalam file
Pendidikan dan pelatihan yang kepegawaian
dilakukan oleh pegawai
Puskesmas (D)

1 Ditetapkan dan tersedia SK Kepala Puskesmas tentang file kepegawaian setiap Mencocokkan Tata usaha upaya untuk 0
kelengkapan isi file kelengkapan isi file karyawan dan lengkap sesuai kelengkapan file melengkapi file kepegawaian
kepegawaian untuk tiap kepegawaian dengan kebijakan yang kepegawaian untuk tiap pegawai
pegawai yang bekerja di ditetapkan beberapa sampel
Pukesmas yang terpelihara file kepegawaian
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (R, D, O, W)

1.3.4
2 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi kelengkapan isi Tata usaha tentang 0
lanjut secara periodik terhadap file kepegawaian bagaimana evaluasi
kelengkapan dan kelengkapan isi file
pemutakhiran data kepegawaian dan tindak
kepegawaian. (D, W) lanjut untuk melengkapi file
kepegawaian tiap pegawai
 1 Kegiatan orientasi
dilaksanakan sesuai kerangka
acuan yang disusun. (D, W)
1.3.5
2 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi (D.W)
(kerangka acuan orientasi
pegawai)
Bukti pelaksanaan orientasi Kepala puskesmas, tata 0
pegawai usaha, PJ tentang
pelaksanaan orientasi
pegawai
Bukti evaluasi dan tindak lanjut Kepala puskesmas, tata 0
pelaksanaan orientasi pegawai usaha, PJ tentang evaluasi
dan tindak lanjut pelaksanaan
orientasi pegawai

1 Program K3 bagi pegawai kerangka acuan program K3 Bukti pelaksanaan kegiatan petugas yang diberi tanggung 0
disusun, ditetapkan, (sebaiknya diintegrasikan program K3 sesuai dengan jawab K3/MFK tentang
dilaksanakan, dan dievaluasi. dengan program MFK) kerangka acuan yang disusun) penyusunan dan pelaksanaan
(R, D, W) program K3
1.3.6
2 Dilakukan pemeriksaan Bukti pelaksanaan tata usaha, dan petugas yang 0
kesehatan berkala terhadap pemeriksaan kesehatan diberi tanggung jawab
pegawai untuk menjaga berkala K3/MFK tentang pelaksanaan
kesehatan pegawai sesuai dan tindak lanjut
dengan program yang telah pemeriksaan kesehatan
berkala
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. (D, W)

3 Ada program dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan tata usaha, dan petugas yang 0
imunisasi bagi pegawai sesuai imunisasi pegawai diberi tanggung jawab
dengan tingkat risiko dalam K3/MFK tentang pelaksanaan
pelayanan. (D, W) imunisasi pegawai

4 Dilakukan konseling dan Bukti pelaksanaan konseling tata usaha, dan petugas yang 0
tindak lanjut terhadap pegawai dan tindak lanjut jika terjadi diberi tanggung jawab
yang terpapar penyakit infeksi, paparan penyakit infeksi, K3/MFK tentang pelaksanaan
kekerasan, atau cedera akibat kekerasan, dan cedera akibat konseling dan tindak lanjut
kerja. (D, W) kerja jika terjadi paparan penyakit
infeksi, kekerasan, dan cedera
akibat kerja pada pegawai

1 Terdapat petugas yang SK penetapan petugas yang 0

bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko.
(R)
bertanggung jawab dalam MFK,
Kerangka Acuan Program MFK
(sebaiknya diintegrasikan
dengan program K3)

1.4.1
2 Puskesmas menyediakan Bukti dokumentasi upaya- Fasilitas yang Kepala Puskesmas, PJ, 0
akses yang mudah dan aman upaya yang dilakukan untuk diberikan untuk pegawai puskesmas: upaya
bagi pengguna layanan dengan menyediakan akses yang memudahkan yang dilakukan puskesmas
keterbatasan fisik. (D,W) mudah dan aman bagi akses yang aman untuk memudahkan akses
pengunjung dengan pada pengunjung yang aman bagi pengguna
keterbatasan fisik, dapat dengan layanan dengan keterbatasan
identifikasi pengunjung keterbatasan fisik fisik
dengan keterbatasan fisik, dan
upaya untuk membantu,
penyampaian informasi
tentang layanan untuk
pengunjung yang mempunyai
keterbatasan fisik
 3 Dilakukan identifikasi Bukti identifikasi area berisiko Kepala Puskesmas, PJ, 0
terhadap area-area berisiko petugas yang diberi tanggung
yang meliputi huruf a sampai jawab MFK/K3 tentang
huruf f pada pokok pikiran. identifikasi area berisiko dan
(D,W) upaya untuk mengatasi

4 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan evaluasi dan 0

lanjut per tri wulan terhadap tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program MFK pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf
f pada pokok pikiran. (D)

1 Dilakukan identifikasi Bukti pelaksanaan identifikasi Kepala Puskesmas, tata 0

terhadap pengunjung, petugas pengunjung, petugas dan usaha, pegawai: proses
dan petugas alih daya petugas alih daya identifikasi pengunjung,
(outsourcing) (D,O,W) petugas, dan petugas alih
daya
1.4.2
2 Dilakukan inspeksi fasilitas Bukti pelaksanaan inspeksi Kondisi failitas: Kepala Puskesmas, PJ sarana 0
secara berkala meliputi fasilitas secara berkala dengan bangunan, dan prasarana: pelaksanaan
bangunan, prasarana dan menggunakan check list prasarana, dan inspeksi fasilitas secara
peralatan (D,O,W) peralatan berkala

3 Dilakukan simulasi terhadap Bukti dokumentasi Tanda-tanda dan Kepala Puskesmas, PJ sarana 0
kode darurat secara berkala. pelaskanaan simulasi kode simbol terkait dan prasarana, PJ UKP:
(D, O,W). darurat dengan kode pelaksanaan simulasi kode
darurat darurat

1 Dilaksanakan program Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program 0

pengelolaan limbah B3 (angka (sebaiknya diintegrasikan pengelolaan limbah B3
satu sd tujuh huruf b kriteria dengan program K3)
1.4.1) dan sampah (R, D) didalamnya memuat program
pengelolaan limbah B3
1.4.3
2 Pengolahan limbah B3 dan Bukti pelaksanaan pengelolaan Kepala Puskesmas, petugas 0
sampah dilakukan sesuai limbah B 3 dan sampah mulai yang diberi tanggung ajwab
standar (pemilahan, dari pemilahan, pewadahan, MFK, PJ Sarana dan
pewadahan dan penyimpanan, dan transportasi prasarana: pengelolaan
penyimpanan/TPS, serta pengolahan akhir, limbah B3 dan sampah
termasuk PKS dengan pihak
transportasi serta pengolahan
ketiga transporter dan
akhir) (D,W) pengolah akhir

3 Tersedia IPAL sesuai dengan Izin IPAL yang masih berlaku Kondisi IPAL 0
ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O)

4 Ada laporan, analisis, dan Bukti pencatatan laporan Kepala Puskesmas, petugas 0
tindak lanjut terhadap tumpahan dan atau pajanan, yang diberi tanggung jawab
penanganan tumpahan dan analisis dan tindak lanjutnya MFK, PJ UKP, PJ Sarana dan
paparan/pajanan B3 dan atau prasarana: pelaporan dan
limbah B3. (D,W) tindak lanjut jika terjadi
tumpahan dan atau pajanan
 1 Dilakukan identifikasi risiko Bukti identifikasi risiko 0
terjadinya bencana internal bencana
dan eksternal sesuai dengan
letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan.
(D)

1.4.4
2 Dilaksanakannya program
manajemen bencana meliputi
angka satu sampai dengan
angka tujuh huruf c pada
kriteria 1.4.1. (D, W).
(Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program Kepala Puskesmas, petugas 0
yang sebaiknya diintegrasikan manajemen bencana yang diberi tanggung jawab
dengan program K3, MFK, tim penanggulangan
didalamnya memuat program bencana: pelaksanaan
manajemen bencana) program manajemen bencana

Dilakukan simulasi dan (disaster plan kesiapan Bukti simulasi dan evaluasi Kepala Puskesmas, petugas 0
evaluasi tahunan meliputi menghadapi bencana) tahunan terhadap disaster yang diberi tanggung jawab
angka dua sampai dengan plan. Bukti dilakukan MFK, tim penanggulangan
angka enam huruf c pada debriefing, bukti perbaikan bencana: penyusunan
kriteria 1.4.1. terhadap disaster plan berdasar hasil disaster plan, pelaksanaan
simulasi simulasi disaster plan,
program kesiapan menghadapi
debriefing dan perbaikan
bencana yang telah disusun, disaster plan
dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W)

Dilakukan perbaikan terhadap Bukti perbaikan disater plan 0

program kesiapan menghadapi berdasar hasil simulasi
bencana sesuai hasil simulai
dan evaluasi tahunan. (D)

1 Dilakukan program (Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program 0

pencegahan dan yang sebaiknya diintegrasikan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran dengan program K3, penanggulangan kebakaran
angka satu sampai angka didalamnya memuat program
empat huruf d pada kriteria pencegahan dan
penanggulangan kebakaran)
1.4.1. (D, O, W)

1.4.5
2 Dilakukan inspeksi, pengujian Bukti pelaksanaan inspeksi, Periksa alat deteksi Kepala Puskesmas, petugas 0
dan pemeliharaan terhadap pengujian, dan pemeliharaan kebakaran yang yang diberi tanggung jawab
alat deteksi dini, alarm, jalur alat deteksi kebakaran ada MFK tentang pelaksanaan
evakuasi, serta keberfungsian inspeksi, pengujian, dan
alat pemadam api. (D, O, W) pemeliharaan alat deteksi
kebakaran

3 Dilakukan simulasi dan Bukti dilakukan simulasi Kepala Puskesmas, petugas 0

evaluasi tahunan terhadap kebakaran dan evaluasi yang diberi tanggung jawab
program pengamanan terhadap simulasi yang MFK tentang pelaksanaan
kebakaran. (D, W) dilakukan simulasi kebakaran, evaluasi
dan tindak lanjutnya

4 Ditetapkan kebijakan larangan SK larangan merokok Bukti pelaksanaan kebijakan 0

merokok bagi petugas, larangan merokok: sosialisasi,
pengguna layanan, dan teguran, papan pengumuman
pengunjung di area
Puskesmas. (R)
 1 Dilakukan inventarisasi alat (Kerangka Acuan Program MFK Bukti inventarisasi alat 0
kesehatan sesuai dengan yang sebaiknya diintegrasikan kesehatan pada ASPAK
ASPAK. (R, D) dengan program K3,
didalamnya memuat program
pengelolaan peralatan
kesehatan)
1.4.6
2 Dilakukan inspeksi dan Bukti inspeksi, pemeliharaan kondisi peralatan Kepala Puskesmas, petugas 0
pengujian terhadap alat dan pengujian terhadap alat kesehatan yang yang diberi tanggung jawab
kesehatan secara periodik kesehatan secara periodik ada, dan bukti- MFK, PJ Sarana dan Prasaran
(D,O,W) bukti terkait tentang pelaksanaan inspeksi
inspeksi, pemeliharaan dan pengujian
pemeliharaan dan alat kesehatan
pengujian yang ada
pada peralatan
tersebut

3 Dilakukan pelatihan bagi staf Bukti pelatihan staf untuk Kepala Puskesmas, petugas 0
agar kompeten untuk mengoperasikan peralatan yang diberi tanggung jawab
mengoperasikan peralatan tertentu MFK, PJ Sarana dan
tertentu (D, W) Prasarana, petugas yang
mengoperasikan peralatan
tertentutentang pelaksanaan
pelatihan untuk
mengoperasikan peralatan
tertentu

4 Dilakukan pemeliharaan dan Bukti pelaskanaan bukti-bukti yang Kepala Puskesmas, petugas 0
kalibrasi terhadap alat pemeliharaan dan kalibarasi ada pada peralatan yang diberi tanggung jawab
kesehatan secara periodik peralatan kesehatan terkait MFK, PJ Sarana dan
(D,O,W) pemeliharaan dan Prasarana, tentang
pengujian pelaksanaan pemeliharaan
peralatan tersebut dan kalibrasi peralatan

1 Dilakukan inventarisasi (Kerangka Acuan Program MFK Bukti inventarisasi sistem 0

system utilitas sesuai dengan yang sebaiknya diintegrasikan utilitaspad a ASPAK
ASPAK (R) dengan program K3,
didalamnya memuat program
pengelolaan sistem utilitas)

1.4.7
2 Dilaksanakan program (Kerangka Acuan Program MFK Bukti pelaksanaan program 0
pengelolaan sistem utilitas yang sebaiknya diintegrasikan pengelolaan sistem utilitas dan
dan sistem penunjang lainnya dengan program K3, penunjang lainnya
sesuai huruf f pada kriteria didalamnya memuat program
1.4.1. (R) pengelolaan sistem utilitas)

3 Sumber air, listrik dan gas Bukti pemantauan Ketersediaan air, 0

medik tersedia selama 7 hari ketersediaan air, listrik, gas linstrik, dan gas 7 x
24 jam untuk pelayanan di medis 7 x 24 jam, bukti laporan 24 jam di
Puskesmas. (D,O) jika terjadi gangguan puskesmas.
ketersediaan dan tindak Adanya sumber
lanjutnya. PKS untuk listrik, sumber air,
ketersediaan air, listrik, dan dan gas cadangan
gas medis
 1 Ada rencana program (Kerangka Acuan Program MFK 0
pendidikan Manajemen yang sebaiknya diintegrasikan
Fasilitas dan Keselamatan bagi dengan program K3,
petugas. (R) didalamnya memuat program
pendidikan dan pelatihan MFK
bagi petugas)

1.4.8
2 Dilaksanakan program Bukti-bukti pelaksanaan Petugas yang diberi tanggung 0
pendidikan Manajemen kegiatan program pendidikan jawab MFK/K3, PJ sarana dan
Fasilitas dan Keselamatan bagi dan pelatihan MFK prasarana: proses
petugas sesuai rencana. (D,W) pelaksanaan program
pendidikan dan pelatihan
MFK

3 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut Petugas yang diberi tanggung 0
lanjut perbaikan dalam pelaksanaan program jawab MFK/K3, PJ sarana dan
pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan MFK prasarana: proses evaluasi
Manajemen Fasilitas dan bagi petugas dan tindak lanjut pelaksanaan
Keselamatan bagi petugas. program pendidikan dan
pelatihan MFK bagi petugas
(D,W)

1 Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan petguas 0

Keuangan Puskesmas dengan pengelolaan keuangan
kejelasan tugas, tanggung Puskesmas (SK
jawab dan wewenang serta Bupati/Walikota), disertai
kebijakan dan prosedur uraian tugas dan tanggung
jawab
manajemen keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan
Puskesmas. ®

1.5.1
2 Dilaksanakan pengelolaan Bukti pelaksanaan pengelolaan proses Kepala Puskesmas, pengelola 0
keuangan yang tersedia di keuangan sesuai dengan pelaksanaan keuangan
Puskesmas sesuai dengan regulai yang ditetapkan pengelolaan
kebijakan dan prosedur keuangan
manajemen keuangan yang
telah ditetapkan (D, O, W)

1 Ditetapkan indikator kinerja SK tentang penetapan indikator 0

Puskesmas sesuai dengan kinerja Puskesmas (dapat
jenis-jenis pelayanan yang disatukan juga dengan SK
disediakan dan kebijakan Indikator mutu)
pemerintah Pusat dan Daerah
(R)
1.6.1
2 Dilakukan pengawasan, SK tentang kebijakan Bukti pengawasan, Kepala Puskesmas, para Pj: 0
pengendalian dan penilaian pengawasan ,pengendalian dan pengendalian, dan penilaian proses penilaian kinerja,
kinerja secara periodik sesuai penilaian kinerja, dan SOP-SOP kinerja: baik melalui supervisi, hasil-hasil dan tindak
dengan kebijakan dan pengawasan, pengendalian, pertemuan, lokakarya mini, lanjutnya
prosedur yang ditetapkan, dan penilaian kinerja, baik melalui audit, dsb
supervisi, pertemuan,
hasilnya diumpanbalikkan
lokakarya mini, audit, RTM dsb
pada lintas program dan lintas
sektor (R, D, W)
 3 Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi terhadap hasil 0
lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja, dan
dan penilaian kinerja terhadap bukti tindak lanjutnya: baik
target yang ditetapkan dan tindak lanjut supervisi, tindak
lanjut pertemuan, tindak lanjut
hasil kaji banding dengan
lokakarya mini, tindak lanjut
Puskesmas lain (D) audit, tindak lanjut RTM

4 Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis terhadap hasil 0

hasil pengawasan, pengawasan, pengendalian
pengendalian dan penilaian dan penilaian kinerja, dan
kinerja untuk digunakan bukti tindak lanjutnya: baik
dalam perencanaan kegiatan yang dilakukan dengan
supervisi, pertemuan,
masing-masing upaya
lokakarya mini, audit,
Puskesmas, dan untuk rekomendasi RTM
perencanaan Puskesmas (D)

5 Hasil pengawasan, Bukti tindak lanjut perbaikan 0

pengendalian dalam bentuk kinerja, berdasar hasil hasil
perbaikan kinerja disediakan pengawasan, pengendalian
dan digunakan sebagai dasar dan penilaian kinerja. Bukti
untuk memperbaiki kinerja revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan berdasar
pelaksanaan kegiatan
hasil pengawasan,
Puskesmas dan revisi pengendalian, dan penilaian
perencanaan kegiatan bulanan kinerja
(D, W)

6 Hasil pengawasan, Laporan penilaian kinerja 0

pengendalian dan penilaian Puskesmas dan tindak lanjut
kinerja dalam bentuk Laporan perbaikan ke Dinas Kesehatan
Penilaian Kinerja Puskesmas Kabupaten/Kota
(PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)

1 Dilakukan lokakarya mini
bulanan dan tribulanan secara
konsisten dan periodik untuk
mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya –
upaya Puskesmas (D,W)
Bukti pelaksanaan lokmin Kepala Puskesmas, para PJ: 0
bulanan dan tribulanan pelaksanaan lokmin bulanan
sebagai sarana untuk dan tribulanan
komunikasi, koordinasi dan
integrasi upaya-upaya
Puskesmas

1.6.2
2 Dilakukan pembahasan Bukti pembahasan Kepala Puskesmas, para PJ: 0
permasalahan, hambatan permasalahan, hambatan, pelaksanaan pembahasan
dalam pelaksanaan kegiatan rekomendasi tindak lanjut dalam lokmin bulanan dan
dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini, dilihat tribulanan
dalam lokakarya mini (D,W) pada notulen rapat lokmin
 3 Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, para PJ: 0
terhadap rekomendasi rekomendasi lokmin, surveior pelaksanaan tindak lanjut
lokakarya mini bulanan dan mencocokkan pelaksanaan terhadap rekomendasi lokmin
triwulan dalam bentuk tindak lanjut dibandingkan bulanan dan tribulanan
perbaikan pelaksanaan dengan rekomendasi tindak
lanjut pada lokmin
kegiatan. (D,W)

1 Kepala Puskesmas membentuk SK pembentukan tim audit 0

tim audit internal dengan internal
uraian tugas, wewenang, dan
tanggung jawab yang jelas. (R)

1.6.3
2 Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
audit dan dilakukan kegiatan
audit sesuai dengan rencana
yang telah disusun. (R)
Kerangka Acuan Program Audit 0
internal, Kerangka Acuaan
kegiatan Audit internal untuk
setiap kegiatan audit yang
direncanakan pada kerangka
acuan program audit

3 Ada laporan dan umpan balik Bukti pelaksanaan dan laporan 0

hasil audit internal kepada serta umpan balik hasil audit
Kepala Puskesmas, Tim Mutu,
pihak yang diaudit dan unit
terkait. (D)
4 Tindak lanjut dilakukan Bukti tindak lanjut terhadap 0
terhadap temuan dan temuan dan rekomendasi dari
rekomendasi dari hasil audit hasil audit internal
internal baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)

5 Kepala Puskesmas bersama Bukti rencana dan pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, 0
dengan Tim Mutu RTM dengan agenda sesuai para PJ, Auditor Internal:
merencanakan pertemuan dengan yang diminta pada rencana dan pelaksanaan
tinjauan manajemen dan pokok pikiran RTM
pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda
sebagaimana pokok pikiran.
(D, W)

6 Rekomendasi hasil pertemuan Bukti pelaksanaan kegiatan 0

tinjauan manajemen sebagai tindak lanjut RTM,
ditindaklanjuti dan dievaluasi. bukti evaluasi terhadap tindak
(D) lanjut yang dilakukan

1 SK Struktur Organisasi (lihat 0

Dinas Kesehatan Daerah 1.2.1 EP 1)
Kabupaten/ Kota menetapkan
struktur organisasi Puskesmas
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan. (R)
1.7.1
2 Dinas Kesehatan Daerah SK Kepala Dinas Kesehatan Bukti pelaksanaan pembinaan 0
Kabupaten/Kota menetapkan tentang Pembinaan Puskesmas Dinas Kesehatan
kebijakan pembinaan secara periodik Kabupaten/Kota pada
Puskesmas secara periodik. (R, puskesmas yang disurvei
D)
3 Bukti pelaksanaan pembinaan Perwakilan dari Dinas 0
Ada bukti Dinas Kesehatan secara terpadu termasuk Kesehatan, TPCB, Kepala
Daerah Kabupaten/ Kota pembinaan oleh TPCB. Puskesmas, para PJ: tentang
melaksanakan pembinaan
Rekomendasi hasil pembinaan proses pelaksanaan
kepada kepala Puskesmas pembinaan oleh tim TPMDK
secara terpadu melalui TPCB dari Dinas Kesehatan
sesuai ketentuan, kepada Kabupaten/Kota
Puskesmas secara periodik,
dengan menggunakan
instrumen pembinaan.

4 Bukti penyampaian laporan Tim TPCB, Kepala Puskesmas

Ada bukti TPCB pembinaan TPCB kepda kepala tentang pelaporan hasil
menyampaikan hasil Dinas Kesehatan pembinaan dan umpan balik
pembinaan kepada Kepala Kabupaten/Kota. Bukti hasil pembinaan
Dinas Kesehatan Daerah penyampaian umpan balik
Kabupaten/Kota dan hasil pembinaan kepada
memberikan feedback kepada Puskesmas
Puskesmas. (D,W)

5 Ada bukti TPCB melakukan Bukti pendampingan TPCB Perwakilan dari Dinas 0
pendampingan penyusunan dalam penyusunan RUK dan Kesehatan, tim TPMDK,
Rencana Usulan Kegiatan RPK Kepala Puskesmas, para PJ:
Puskesmas dan Rencana tentang proses
Pelaksanaan Kegiatan. (D, W) pendampingan dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
pada waktu penyusunan RUK
dan RPK

6 Bukti tindak lanjut TPCB Perwakilan dari Dinas 0

Ada bukti TPCB terhadap masalah kesehatan Kesehatan, tim TPCB, Kepala
menindaklanjuti pelaksanaan yang tidak dapat diselesaikan Puskesmas, para PJ: tentang
lokakarya mini Puskesmas di tingkat Puskesmas tindak lanjut terhadap
yang menjadi wewenang dalam masalah yang tidak dapat
rangka membantu diselesaikan di tingkat
menyelesaikan masalah Puskesmas
kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)
7 Ada bukti TPCB melakukan Bukti verifikasi dan umpan Perwakilan dari Dinas 0
verifikasi dan memberikan balik dari TPCB terhadap Kesehatan, TPCB, Kepala
umpan balik evaluasi kinerja laporan evaluasi kinerja Puskesmas, para PJ: tentang
Puskesmas. (D, W) Puskesmas verifikasi dan umpan balik
terhadap laporan evaluasi
kinerja Puskesmas

8 Puskesmas menerima dan Bukti-bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, para PJ: 0
menindaklanjuti umpan balik terhadap hasil pembinaan oleh pelaksanaan tindak lanjut
hasil pembinaan dan evaluasi TPCB terhadap rekomendasi hasil
kinerja oleh TPCB. (D, W) pembinaan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
 Fakta dan
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Analisis
1 Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))

2.1.1
2 2Hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM. (D,W)
 3 Data capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja.
(D,W)

4 Tersedia Rencana Usulan

Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)

1 Terdapat kegiatan fasilitasi

pemberdayaan masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas dan
sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D,
W)

2.1.2
 2 Terdapat bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya.
(D.W)

3 Terdapat kegiatan
pemberdayaan masyarakat
dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta yang
tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM.
(D,W)

4 Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan pemberdayaan
masyarakat. (D)

1 Tersedia Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku. (R)

2.1.3
 2 Tersedia RPK bulanan
untuk masing-masing
pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana
tiap kegiatan. (R)

3 Tersedia Kerangka Acuan

Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-
masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang
disusun (R)

4 Dilakukan evaluasi terhadap

rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)

5 Jika terjadi perubahan

rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu maka
dilakukan penyesuaian RPK
(D)

1 Tersedia jadwal pelaksanaan

kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

2.2.1
 2 Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D,
W).

3 Tersedia bukti penyampaian

informasi perubahan jadwal
jika terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D,W)

4 Hasil penyampaian
informasi jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)

1 Dilakukan penyampaian
informasi tentang kegiatan
UKM Puskesmas, mulai dari
tujuan, pentahapan, dan
jadwal kegiatan pada
kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor
terkait. (D,W)

2.2.2
 2 Pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal
oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)

3 Umpan balik/keluhan dari

masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan
ditindaklanjuti. (D,W)

1 Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melakukan
komunikasi dan koordinasi
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai
kebijakan, panduan dan
prosedur yang ditetapkan.
(D,W)

2.3.1
2 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang sudah
dilaksanakan (D.W).
 1 Penanggung jawab UKM
melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati.(D,W)

2.4.1
2 Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi
dan menganalisis
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
(D,W)

3 Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)

4 Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil
pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)

1 Dibentuk Tim Pembina

Keluarga, tenaga
administrasi dan surveior
dengan uraian tugas yang
jelas. (R)
2.5.1
2 Tim Pembina Keluarga
melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan,
dan didokumentasikan.
(D,W)

3 Tim Pembina Keluarga

melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat). (D)

4 Tim Pembina Keluarga

menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
dikomunkasikan kepada PJ
Mutu. (D,W)

5 Tim Pembina Keluarga

bersama Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi
lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
 6 Penanggung jawab UKM
mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut. (D,W)

1 Tim pembina keluarga

bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)

2.5.2
2 Rencana intervensi lanjut
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan
Puskesmas.(D,W)

3 Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,W)

4 Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring
Pelayanan Puskesmas
melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan
(D,W)
 5 Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)

6 Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya
dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)

1 Ditetapkannya sasaran
Germas dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas. (R)
2.5.3
2 Dilaksanakan perencanaan
pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas. (D,O,W)

3 Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas.
(D,W)
 4 Dilakukan pemberdayaan
masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya
UKBM. (D,W)

5 Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)

1 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran. (R,D).

2.6.1
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D.W.O)
 4 Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK. (D,W)

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan
Lingkungan (R.D)
2.6.2
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D.W.O)
 4 Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan
Keluarga (R.D)
2.6.3
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan.
(D.W.O)
 4 Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi. (R.D)
2.6.4
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan
(D.W.O)
 4 Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit. (R.D)

2.6.5
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan
(D.W.O)

3 Dilakukan pemantauan dan

penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan.
(D.W.O)
 4 Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
pemantauan dan penilaian
yang terintegrasi ke dalam
RUK (D.W.O)

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisa. (R)
2.7.1
2 Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Pengembangan. (R,D) (lihat
juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)

3 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)
 4 Dilakukan pemantauan dan
penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan.
(D.W.O)

5 Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)

1 Penanggung Jawab UKM

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas. (R,D)

2.8.1
2 Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)

3
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan. (D,W)

4 Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
 5 Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)

6 Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan. (D,W)

1 Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM. (D, W)

2.8.2
2 Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulan. (D,W)

3 Penanggung jawab UKM

Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
 4 Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM
bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan
dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)

5 Penanggung jawab UKM

Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas
sektor terkait. (D,W)

1 Ditetapkan indikator kinerja

pelayanan UKM. (R)
2.8.3
2 Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pengumpulan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (D,W)

3 Penanggung Jawab UKM

dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas
program. (D,W)
 4 Disusun rencana
tindaklanjut berdasarkan
hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM.
(D,W)

5 Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja beserta
kegiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
6 Ada bukti umpan balik
(feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)

7 Dilakukan tindak lanjut

terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)

1 Kepala Puskesmas,
Penanggung Jawab UKM ,
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun
(D,W)
2.8.4
2 Disusun rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM
(D,W).

3 Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D)
4 Ada bukti umpan balik
(feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D)

5 Hasil umpan balik

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
Ada/Tidak
(✔) Informasi tambahan Regulasi
SK tentang kebijakan
Pelayanan UKM, didalamnya
termasuk mengatur tentang
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat sebagai
dasar untuk Perencanaan
pelayanan UKM Puskesmas.
SOP identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu sasaran pelayanan
UKM (lihat juga 1.1.1 EP 2)
RPK Tahunan Puskesmas yang
di dalamnya memuat Rencana
Pelaksanaan Kegiatan tiap
pelayanan UKM secara
terintegrasi
RPK bulanan untuk tiap-tiap
pelayanan UKM

KAK-KAK untuk setiap kegiatan

yang direncanaan dalam RPK
bulanan
SK Tim Pembina Keluarga,
lengkap dengan uraian tugas
SK Kepala Puskesmas tentang
sasran Germas

(Kerangka Acuan Kegiatan

Pembinaan Germas dan
cocokkan dengan yang ada
pada RPK)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi
Kesehatan (lihat 1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan
Lingkungan (lihat 1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga (lihat 1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Gizi (lihat 1.6.1.
EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendaian Penyakit (lihat
1.6.1. EP 1)
SK Indikator kinerja pelayanan
UKM Pengembangan (lihat
1.6.1. EP 1)
KAK supervisi
SK indikator pelayanan UKM
(lihat 1.6.1 EP 1)
 Dokumen Bukti
Bukti dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga, dan
individu sasaran pelayanan
UKM
Bukti dilakukan analisis
terhadap hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor, baik melalui pertemuan
pembahasan dalam lokakarya
mini atau pertemuan yang lain,
serta laporan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan analisisnya.
Rencana Lima Tahunan,
Rencana Usulan Kegiatan, dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(lihat 1.1.1 EP 3, 4, 5)
Observasi Wawancara
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang cara, proses dan
hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang cara, proses dan
hasil analisis terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu, dan
bagaimana pemanfaatannya
untuk perencanaan UKM
Puskesmas oleh masing-
masing koordinator
pelayanan UKM
Bukti dilakukan analisis data PJ UKM dan para
capaian kinerja bersama lintas koordinator pelayanan UKM
program dan lintas sektor baik tentang analisis data
melalui pertemuan capaian kinerja, data PIS PK
pembahasan dalam lokakarya dan pemanfaatannya untuk
mini atau pertemuan yang lain, perencanaan UKM
serta laporan hasil identifikasi Puskesmas
kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan analisisnya.
data capaian kinerja, data PIS
PK dan analisisnya sebagai
dasar untuk perencanaan UK
Puskesmas. Rencana Lima
Tahunan, Rencana Usulan
Kegiatan, dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (lihat
1.1.1 EP 3, 4, 5)

RUK Puskesmas yang memuat PJ UKM dan para

rencana untuk masing-masing koordinator pelayanan UKM
pelayanan UKM. Surveyor tentang penyusunan RUK
perlu melihat keterkaitan hasil
analisis kebutuhan masyarakat,
hasil capaian kinerja, dan data
PIS-PK yang digunakan sebagai
dasar penyusunan RUK

RUK dan RPK Puskesmas yang PJ UKM dan para

memuat rencana kegiatan koordinator pelayanan UKM
pemberdayaan masyarakat tentang penyusunan
rencana kegiatan
pemberdayaan masyarakat
Bukti keterlibatan masyarakat PJ UKM dan para
pelaksanaan kegiatan koordinator pelayanan UKM
pemberdayaan masyarakat, tentang bagaimana dan
mulai dari perencanaan, dalam bentuk apa saja
pelaksanaan, sampai dengan keterlibatan masyarakat
evaluasi, dapat berupa dalam kegiatan
masukan yang diperoleh secara pemberdayaan masyarakat
langsung atau melalui
pertemuan, keikut sertaan
dalam kegiatan yang
direncanakan, aktif dalam
kegiatan UKBM, partisipasi
dalam bentuk dana, terlibat
dalam pertemuan-pertemuan
perencanaan, pertemuan-
pertemuan monitoring dan
evaluasi, dsb

Bukti keterlibatan masyarakat PJ UKM dan para

yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi
swasta baik dalam bentuk
dana, kegiatan yang dibiayai
dan diselenggarakan dari
swadaya masyarakat atau
kontribusi swasta, sarana,
prasarana, peralatan, barang,
dsb
koordinator pelayanan UKM
tentang kegiatan
permberdayaan masyarakat
yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan
atau kontribusi swasta

Bukti dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut: laporan evaluasi
dan tindak lanjut, bukti-bukti
pelaksanaan pertemuan, bukti-
bukti pelaksanaan tindak lanjut
hasil evaluasi
Bukti evaluasi terhadap
rencana pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM dalam
lokakarya mini bulanan
berdasar hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM
Kepala Puskesmas, PJ UKM:
tentang evaluasi rencana
pelaksanaan kegiatan
berdasar hasil pemantauan
pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti perubahan rencana

pelaksanaan kegiatan
pelayanan UKM yang dibahas
melalui forum lokakarya mini
berdasar hasil pemantauan
atau bila terjadi perubahan
kebijakan

Jadwal pelaksanaan kegiatan PJ UKM dan para

UKM, bukti koordinasi untuk
kesepakatan jadwal
koordinator pelayanan UKM
tentang proses penyusunan
jadwal dan kesepakatan
jadwal, termasuk jika terjadi
perubahan jadwal kegiatan
Bukti penyampaian informasi
tentang jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor baik melalui
pertemuan, media cetak,
media elektronik
Bukti penyampaian informasi
tentang perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
kepada sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, lintas sektor baik
melalui pertemuan, media
cetak, media elektronik
Bukti evaluasi terhadap
penyampaian informasi dan
tindak lanjutnya, yang dapat
dilakukan melalui angket survei
dan dibahas dalam lokakarya
mini atau pertemuan yang lain
Bukti penyampaian informasi
tentang kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor baik melalui
pertemuan, media cetak,
media elektronik
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
penyampaian informasi
tentang jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program, lintas sektor
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
penyampaian informasi
tentang perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM
kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi
tentang jadwal dan
perubahan jadwal
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang proses
penyampaian informasi
tentang kegiatan pelayanan
UKM kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program,
lintas sektor
Kejelasan metoda dan
tehnologi yang digunakan
dalam pelayanan UKM yang
dilihat pada KAK tiap kegiatan
pelayanan UKM. Dapat
dilakukan juga anket survei
oleh Puskesmas untuk
mendapat masukan tentang
metoda dan tehnologi yang
digunakan apakah sesuai atau
tidak
Bukti umpan balik dari
masyarakat, kelompok
masyarakat, sasaran UKM yang
dapat disampaikan secara
langsung melalui tatap muka,
anket survei, kotak saran,
media elektronik. Bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap
umpan balik yang diberikan
untuk perbaikan pelayanan
UKM
Bukti pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor baik melalui
tatap muka, pertemuan,
komunikasi lewat telpon, SMS,
WA
Bukti evaluasi terhadap
koordinasi dan komunikasi
yang dilakukan, yang dapat
diperoleh melalui tatap muka,
pertemuan, anket survei dsb.
Bukti tindak lanjut untuk
perbaikan koordinasi dan
komunikasi
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
memastikan bahwa metoda
dan tehnologi yang
digunakan dikenal oleh
masyarakat
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
memperoleh umpan balik
dari masyarakat, analisis,
dan tindak lanjutnya
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimana
komunikasi dan koordinasi
dengan lintas program dan
lintas sektor untuk kegiatan
pelayanan UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
tentang bagaimaa evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi dan
komunikasi kegiatan
pelayanan UKM
Bukti pelaksanaan pembinaan
oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM, dapat
berbentuk tatap muka
langsung, supervisi, pertemuan
pembinaan, melalui telpon,
SMS, WA, dsb. Log book
pembinaan
Bukti pelaksanaan pembinaan
oleh PJ UKM terhadap para
koordinator dan pelaksana
kegiatan UKM, dapat
berbentuk tatap muka
langsung, supervisi, pertemuan
pembinaan, melalui telpon,
SMS, WA, dsb. Log book
pembinaan menunjukkan
identifikasi masalah, analisis
masalah dan hambatan
Bukti tindak lanjut berdasar
hasil pembinaan sesuai dengan
rekomendasi terhadap masalah
dan hambatan yang dibahas
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut
pembinaan. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
tersebut
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM, apa saja yang dibahas
pada saat pembinaan
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
tindak lanjut terhadap
kegiatan pembinaan oleh PJ
UKM
PJ UKM dan para
koordinator pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
evaluasi terhadap tindak
lanjut kegiatan pembinaan
oleh PJ UKM
Laporan kegiatan Tim Pembina
Keluarga: pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal
Hasil penghitungan IKS tingkat
keluarga, RT, RW dan
Puskesmas
Laporan kegiatan Tim Pembina
Keluarga. Bukti pertemuan
dengan Kepala Puskesmas, PJ
UKM, koordinator pelayanan
UKM, PJ Mutu pelaksana
pelayanan UKM untuk
menganalisis hasil kunjungan
keluarga
Bukti dilakukan intervensi
lanjut pada keluarga
Tim Pembina Keluarga
tentang pelaksanaan
kunjungan keluarga dan
intervensi awal
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ Mutu, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
hasil kunjungan keluarga
yang dilakukan oleh Tim
Pembina Keluarga
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi
lanjut pada tingkat keluarga
Bukti dilakukan koordinasi oleh
PJ UKM untuk pelaksanaan
intervensi lanjut, baik melalui
tatap muka, SMS, telpon, WA
dsb
Bukti dilakukan pertemuan
lintas program dan lintas
sektor untuk analisis IKS awal,
pemetaan masalah di tingkat
wilayah. Bukti penyusunan
rencana intervensi lanjut
tingkat wilayah. Rencana
Intervensi Lanjut
Bukti dilakukan komunikasi dan
koordinasi melalui lokmin
bulanan dan lokmin triwulan
tentang rencana intervensi
lanjut
Bukti-bukti pelaksanaan
intervensi lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun
Bukti PJ UKM melakukan
koordinasi dengan PJ UKP, PJ
Jaringan dan Jejaring untuk
pelaksanaan intervensi lanjut
baik melalui tatap muka,
pertemuan, telpon, WA dsb
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana
koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
PJ UKP, koordinator, dan
pelaksana pelayanan UKM
tentang bagaimana analisis
terhadap IKS awal, dan
penyusunan rencana
intervensi lanjut tingkat
pukesmas
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang bagaimana
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut PIS
PK kepada lintas program
dan lintas sektor
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang bagaimana
pelaksanaan intervensi
lanjut PIS PK k
PJ UKM: bagaimana
koordinasi dengan PJ UKP,
PJ Jaringan dan Jejaring
untuk pelaksanaan
intervensi lanjut
Bukti pelaksanaan supervisi, Kepaa Puskesmas, PJ UKM,
bukti laporan, bukti Tim Pembina Keluarga
pelaksanaan loka karya mini tentang evaluasi dan tindak
dan pertemuan kinerja sebagai lanjut untuk setiap tahapan
evaluasi dan tindak lanjut pada kegiatan PIS PK
setiap tahapan PIS PK

Laporan intervensi lanjut oleh PJ UKM, Koordinator dan

koordinator dan pelaksana pelaksana kegiatan
kegiatan pelayanan UKM. pelayanan UKM tentang
Bukti updating dokumentasi laporan intervensi lanjut
pelaksanaan PIS PK dan updating dokumentasi
pelaksanaan PIS PK

Bukti pelaksanaan Pembinaan Pelaksanaan pembinaan PJ UKM tentang

Germas Germas di lapangan perencanaan dan
pelaksanaan pembinaan
Germas

Bukti koordinasi dan PJ UKM: bagaimana

komunikasi dengan lintas komunikasi dan koordinasi
program dan lintas sektor lintas program dan lintas
untuk pelaksanaan pembinaan sektor untuk pelaksanaan
Germas Pembinaan Germas
Bukti-bukti kegiatan PJ UKM tentang kegiatan
pemberdayaan masyarakat, pemberdayaan yang terkait
keluarga, dan individu terkait dengan kegiatan Germas.
dengan kegiatan Germas. Hasil
Evaluasi IKS yang menunjukkan
perbaikan

Bukti evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, PJ UKM

pelaksanaan pembinaan tentang evaluasi dan tindak
Germas. Bukti tindak lanjut lanjut terhadap pelaksanaan
terhadap hasil evaluasi pembinaan Germas

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial
mencapai kinerja pelayanan lapangan Promosi Kesehatan tentang
UKM Esensial Promosi pelaksanaan upaya upaya
Kesehatan sesuai dengan RPK promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Promosi Kesehatan tentang
Laporan pemantauan, laporan pemantauan dan evaluasi
evaluasi, bukti-bukti pelaksanaan upaya upaya
pertemuan untuk memantau promotif dan preventif yang
dan melakukan evaluasi, serta dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial
penilaian. Rencana tindak Promosi Kesehatan tentang
lanjut untuk penyusunan RUK rencana tindak lanjut
yang akan datang terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Promosi
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Kesehatan tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Lingkungan

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial
mencapai kinerja pelayanan lapangan Kesehatan Lingkungan
UKM Esensial Kesehatan tentang pelaksanaan upaya
Lingkungan sesuai dengan RPK upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Kesehatan Lingkungan
Laporan pemantauan, laporan tentang pemantauan dan
evaluasi, bukti-bukti evaluasi pelaksanaan upaya
pertemuan untuk memantau upaya promotif dan
dan melakukan evaluasi, serta preventif yang dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial
penilaian. Rencana tindak Kesehatan Lingkungan
lanjut untuk penyusunan RUK tentang rencana tindak
yang akan datang lanjut terhadap hasil
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Kesehatan
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Lingkungan tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan RPK
promotif dan preventif di pelaksana UKM Kesehatan
lapangan Keluarga tentang
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Kesehatan Keluarga tentang
Laporan pemantauan, laporan pemantauan dan evaluasi
evaluasi, bukti-bukti pelaksanaan upaya upaya
pertemuan untuk memantau promotif dan preventif yang
dan melakukan evaluasi, serta dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM Kesehatan
penilaian. Rencana tindak Keluarga tentang rencana
lanjut untuk penyusunan RUK tindak lanjut terhadap hasil
yang akan datang pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Kesehatan
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Keluarga tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial Gizi

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial Gizi
mencapai kinerja pelayanan lapangan tentang pelaksanaan upaya
UKM Esensial Gizi sesuai upaya promotif dan
dengan RPK preventif yang dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial Gizi
terhadap capaian indikator. tentang pemantauan dan
Laporan pemantauan, laporan evaluasi pelaksanaan upaya
evaluasi, bukti-bukti upaya promotif dan
pertemuan untuk memantau preventif yang dilakukan
dan melakukan evaluasi, serta
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial Gizi
penilaian. Rencana tindak tentang rencana tindak
lanjut untuk penyusunan RUK lanjut terhadap hasil
yang akan datang pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM Gizi tentang
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, pencatatan dan pelaporan
apakah sesuai dengan kegiatan
yang diminta dalam
pedoman

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk promotif dan preventif di pelaksana UKM Esensial
mencapai kinerja pelayanan lapangan Pencegahan dan
UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit sesuai tentang pelaksanaan upaya
dengan RPK upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM Esensial
terhadap capaian indikator. Pencegahan dan
Laporan pemantauan, laporan Pengendalian Penyakit
evaluasi, bukti-bukti tentang pemantauan dan
pertemuan untuk memantau evaluasi pelaksanaan upaya
dan melakukan evaluasi, serta upaya promotif dan
bukti upaya tindak lanjut preventif yang dilakukan
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM Esensial
penilaian. Rencana tindak Pencegahan dan
lanjut untuk penyusunan RUK Pengendalian Penyakit
yang akan datang tentang rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Pencegahan dan
apakah sesuai dengan Pengendalian Penyakit
yang diminta dalam tentang pencatatan dan
pedoman pelaporan kegiatan

Capaian indikator kinerja

pelayanan UKM
Pengembangan

Bukti dilaksanakan upaya Pelaksanaan upaya PJ UKM, koordinasi dan

promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Pengembangan sesuai
dengan RPK
promotif dan preventif di pelaksana UKM
lapangan Pengembangan tentang
pelaksanaan upaya upaya
promotif dan preventif yang
dilakukan

Bukti pemantauan dan Pelaksanaan pemantauan PJ UKM, koordinasi dan

penilaian serta tindak lanjut di lapangan pelaksana UKM
terhadap capaian indikator. Pengembangan tentang
Laporan pemantauan, laporan pemantauan dan evaluasi
evaluasi, bukti-bukti pelaksanaan upaya upaya
pertemuan untuk memantau promotif dan preventif yang
dan melakukan evaluasi, serta dilakukan
bukti upaya tindak lanjut
terhadap capaian yang tidak
tercapai
Rencana tindak lanjut terhadap PJ UKM, koordinasi dan
hasil pemantauan dan pelaksana UKM
penilaian. Rencana tindak Pengembangan tentang
lanjut untuk penyusunan RUK rencana tindak lanjut
yang akan datang terhadap hasil pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
upaya upaya promotif dan
preventif yang dilakukan

Bukti-buki pencatatan dan Lihat dokumen PJ UKM, koordinator

pelaporan ke Dinas Kesehatan pencatatan dan pelayanan UKM
Kabupaten/Kota pelaporan yang ada, Pengembangan tentang
apakah sesuai dengan pencatatan dan pelaporan
yang diminta dalam kegiatan
pedoman

Bukti penyusunan KAK dan

Jadwal bersama Kepala
Puskesmas. Jadwal supervisi

Bukti penyampaian KAK dan Kepala Puskesmas, PJ UKM

jadwal supervisi kepada tentang penyampaian
koordinastor dan pelaksana informasi jadwal supervisi

Bukti pelaksanaan analisis Koordinator masing-masing

mandiri kegiatan pelayanan UKM
dan pelaksana tentang
analisis mandiri sebelum
supervis dilakukan

Bukti dokumentasi Kepala Puskesmas dan PJ

pelaksanaan supervisi oleh UKM, koordinator, dan
Kepala Puskesas dan PJ UKM pelaksana kegiatan
pelayanan UKM tentang
pelaksanaan supervisi
Bukti dokumen rekomendasi
hasil supervisi
Bukti tindak lanjut terhadap
rekomendasi hasil supervisi
Bukti-bukti pelaksanaan
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM sesuai dengan
jadwal dan kerangka acuan
kegiatan, baik melalui
supervisi, pemantauan
terhadap laporan kegiatan, dsb
Bukti pembahasan hasil
pemantauaun dan capaian
kinerja dalam lokmin bulanan
dan lokmin triwulan. Lihat
pada agenda dan notulen
lokmin
Bukti tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan
Kepala Puskesmas dan PJ
UKM, koordinator, dan
pelaksana kegiatan
pelayanan UKM tentang
hasil supervisi pelaksanaan
supervisi
PJ UKM, koodinator, dan
pelaksana kegiatan UKM
tentang tindak lanjut
terhadap hasil supervisi
Kepala Puskesmas, PJ UKM:
tentang pemantauan
kegiatan pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, PJ UKM:
tentang pembahasan hasil
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM
PJ UKM, koordinator dan
pelaksanan kegiatan
pelayanan UKM: tentang
tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan kegiatan
pelayanan UKM
Bukti penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
pemantauan, dapat dilihat
pada notulen lokmin tentang
perubahan rencana
pelaksanaan kegiatan bulan
berikutnya berdasar hasil
pemantauan
Bukti penyampaian informasi
penyesuaian rencana kegiatan
berdasar hasil pemantauan
Bukti pengumpulan data
kinerja. Bukti laporan capaian
indikator kinerja pelayanan
UKM
Bukti pembahasan capaian
indikator kinerja pelayanan
UKM, baik melalui pertemuan
dengan koordinator,
pertemuan dengan PJ, maupun
dalam lokakarya mini
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang penyesuaian
rencana kegiatan berdasar
hasil pemantauan
Kepala Puskesmas, PJ UKM
tentang bagaimana
menyampaikan informasi
penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
pemantauan
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator masing-masing
pelayanan UKM tentang
pengumpulan data dan
pelaporan data capaian
indikator
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator masing-masing
pelayanan UKM tentang
pembahasan capaian
indikator kinerja UKM
Bukti pembahasan tindak
lanjut terhadap capaian
indikator kinerja pelayanan
UKM, baik melalui pertemuan
dengan koordinator,
pertemuan dengan PJ, maupun
dalam lokakarya mini
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator masing-masing
pelayanan UKM tentang
pembahasan tindak lanjut
terhadap capaian indikator
kinerja UKM

Bukti laporan capaian kinerja

UKM ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP
6)

Umpan balik dari Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
terhadap laporan capaian
kinerja UKM

Bukti tindak lanjut terhadap

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Bukti pelaksanaan Pertemuan Kepala Puskesmas, PJ Mutu

Tinjauan Manajemen tentang pelaksanaan
membahas capaian kinerja Pertemuan Tinjauan
UKM Manajemen membahas
capaian kinerja UKM

Bukti rencana tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu

terhadap capaian kinerja yang tentang tindak lanjut
tidak tercapai dari hasil Pertemuan Tinjauan
pertemuan tinjauan Manajemen terkati dengan
manajemen capaian kinerja UKM

Bukti laporan kinerja UKM ke

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (lihat 1.6.1 EP
6)
Umpan balik dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
terhadap laporan capaian
kinerja UKM

Bukti tindak lanjut terhadap

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Simulasi Nilai Capaian
0 0.00%

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 KRITERIA No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis
1 Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
diphamai dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, alur dan proses
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap (D,W).

3.1.1
2 Pendaftaran dilakukan
sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol
kesehatan dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)

3 Persetujuan umum diminta

saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap
(D,W)
4 Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
 5 Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mangatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala dan
kebutuhan khusus.(R)

1 Dilakukan penapisan
(skrining) dan pengkajian
awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai panduan
praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medik (R, D, O,
W)

3.2.1
2 Dalam keadaan tertentu jika
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegatif
yang diberikan. (R,D)

3 Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan di
monitor, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan
pasien (D,W).
 4 Dilakukan asuhan pasien
termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan dan
panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)

5 Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga. (D,O)

1 Pasien diprioritaskan atas

dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan. (W,O,S)
3.3.1
2 Pasien gawat darurat yang
perlu dirujuk ke FKRTL,
diperiksa dan dilakukan
stabilisasi terlebih dahulu
sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)

1 Pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur . (D, O, W)

3.4.1
 2 Jenis, dosis dan teknik
anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas
dan dicatat dalam rekam
medis pasien (D)

1 Disusun rencana asuhan gizi

berdasar kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien. (D)

3.5.1
2 Makanan disiapkan dan
disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan
pembusukan (D, O, W).

3 Distribusidan pemberian
makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan
didokumentasikan. (D, W)

4 Pasien dan/ atau keluarga

diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
 5 Proses kolaboratif digunakan
untuk merencanakan,
memberikan dan memantau
terapi gizi. (D,W)

6 Respons pasien terhadap

terapi gizi dipantau dan
dicatat dalam rekam
medisnya. (D)

1 Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan. (D)

3.6.1
2 Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak
yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan.
(D, O, W)

1 Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W)
3.7.1
 2 Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
dan tindakan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)

3 Dilakukan serah terima

pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas.(D,
W)
1 Dokter/dokter gigi
penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
(D,O)

3.7.2
2 Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)

3 Monitoring dalam proses

rujukan balik harus di catat
dalam form monitoring. (D)
 1 Penyelenggaraan Rekam Medis
dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai
pasien pulang, dirujuk atau
meninggal, meliputi kegiatan:
registrasi pasien,
pendistribusian rekam medis,
isi rekam medis dan pengisian
informasi klinis, pengolahan
data dan pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam
medis, termasuk iwayat alergi
obat dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D,O,W)

3.8.1
2 Rekam Medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan,
serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan
pencatatan di rekam medis
dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O,
W)

1 Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium. (R)

3.9.1
 2 Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia. (D,
O, W)

3 Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium yang meliputi a
sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D, O, W)

4 Dilakukan pemantapan
mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan
laboratorium sesuai
ketentuan peraturan
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan
(D,O,W)

5 Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. (D,W)

1 Tersedia daftar formularium

obat puskesmas. (D)
3.10.1
2 Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat,
dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D,O,W)

4 Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)

5 Dilakukan edukasi pada

setiap pasien tentang
indikasi dan cara
penggunaan obat. (D,O,W)

6 Obat emergensi tersedia

pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

7 Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut ketersediaan
obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
Ada/Tidak
(✔) Informasi tambahan Regulasi

Regulasi tentang pelayanan UKP

di dalamnya termasuk
kebijakan, pedoman/panduan,
SOP tentang pendaftaran, dan
tentang penyampaian informasi
hak dan kewajiban pasien
Regulasi tentang pelayanan UKP
di dalamnya termasuk
kebijakan, pedoman/panduan,
SOP yang mengatur tentang
pembenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus

Regulasi tentang pelayanan

UKP, di dalamnya termasuk
yang mengatur tentang skrining
oleh tenaga yang kompeten
untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan, dan
penanganan nyeri.
Ketersediaan panduan praktik
klinis

Regulasi tentang pelayanan

UKP, didalamnya memuat
pengaturan tentang
pelimpahan wewenang
(Regulasi tentang pelayanan
UKP didalamnya memuat
pengaturan tentang triase)

(Regulasi tentang pelayanan

UKP, didalamnya memuat
pengaturan tentang rujukan ke
FKRTL)

(regulasi tentang pelayanan

UKP, didalamnya memuat
pengaturan tentang pelayanan
anestesi lokal)
(regulasi tentang pelayanan
UKP, didalamnya memuat
pengaturan tentang pelayanan
pasien rujuk balik)
(regulasi pelayanan UKP yang di
dalamnya memuat pengaturan
tentang penyelenggaraan
rekam medis)

Penetapan nilai normal, rentang

nilai rujukan pemeriksaan
laboratorium (dapat sebagai
ketetapan sendiri atau
dimasukkan dalam regulasi
pelayanan UKP)
(regulais pelayanan UKP,
didalamnya memuat tentang
pengelolaan sediaan farmasi
dan BMHP)
 Dokumen Bukti
Bukti pemberian informasi
tentang pelayanan: tarif,
jenis pelayanan, alur dan
proses pendaftaran,
rujukan, ketersediaan
tempat tidur baik melalui
media cetak dan atau
media electornik maupun
secara on-line
Observasi Wawancara Simulasi
Petugas pendaftaran,
petugas customer
service (kalau ada), PJ
UKP tentang proses
pemberian informasi.
Surveior dapat juga
melakukan wawancara
pada pasien atau
keluarga pasien tentang
ketersediaan informasi
tentang pelayanan di
puskesmas

Bukti pelaksanaan proses Proses pelaksanaan Petugas pendaftaran simulasi

pendaftaran sesuai dengan pendaftaran, tentang proses proses
regulasi yang ada, bukti cocokkan dengan pendaftaran dan pendaftaran
penyampaian hak dan regulasi yang ada. penyampaian hak dan
kewajiban pasien Proses penyampaian kewajiban pasien
hak dan kewajiban
pasien

Bukti dilakukan Petugas pendaftaran:

persetujuan umum proses meminta
(general consent) persetujuan umum

Bukti pelaksanaan
informed consent
Bukti pelaksanaan skrining. Proses pelaksanaan Petugas yang melakukan
Bukti petugas yang skrining skrining, PJ UKP: tentang
melakukan skrining bagaimana proses
mempunyai kompetensi pelaksanaan skrining
yang dipersyaratkan dalam
regulasi

Bukti pelaksanaan
pelimpahan wewenang
secara tertulis

Bukti pelaksanaan kajian Petugas pemberi asuhan

awal, bukti adanya rencana (PPA): tentang proses
asuhan (SOAP), bukti kajian awal, penyusunan
pelaksanaan monitoring rencana asuhan, kajian
dan perkembangan pasien, ulang, serta tindak
dan tindak lanjutnya baik lanjutnya
pasien rawat inap maupun
rawat jalan (CPPT)
Bukti pelaksanaan asuhan, PPA tentang proses
bukti pelaksanaan asuhan pemberian asuhan, dan
kolaboratif (jika upaya mencegah supaya
diperlukan), bukti tidak terjadi
pencatatan lengkap dalam pengulangan yang tidak
rekam medis untuk perlu
pemeriksaan penunjang,
tindakan, dan pengobatan,
agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak
perlu

Bukti pelaksanaan Proses pemberian

penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendidik
kesehatan dan evaluasinya an kesehatan pada
yang dicatat dalam rekam pasien dan keluarga
medis

Bukti pelaksanaan triase Proses pelaksanaan Simulasi

pada pasien berdasar triase pasien gawat pelaksanaan
kegawatan darurat triase

Bukti dalam rekam media Proses rujukan

bahwa pasien yang akan pasien
dirujuk diperiksa, dilakukan
stabilisasi, dan ada
komunikasi dengan FKRTL
untuk memastikan pasien
diterima di fasyanken
rujukan

Bukti catatan laporan Proses pelaksanaan PPA yang melakukan

anestesi yang anestesi lokal anestesi tentagn proses
ditandatangani oleh pelaksanaan anestesi
petugas yang melakukan lokal
anestesi dalam rekam
medis
Bukti catatan laporan
anestesi yang
ditandatangani oleh
petugas yang melakukan
anestesi dalam rekam
medis, yang memuat jenis,
dosis, tehnik anestesi, dan
pemantauan status fisiologi
pasien

Bukti kajian kebutuhan gizi

dan rencana asuhan gizi

Bukti Proses penyiapan Petugas gizi: proses

dokumentasi/pencatatan dan penyimpanan penyiapan dan
bahan makanan yang bahan makanan dan penyimpanan makanan
masuk, daftar menu, bukti makanan jadi yang dan bahan makanan
pengaturan suhu ruang dan akan didistribusikan untuk mencegah
kelembaban di ruang kontaminasi dan
penyimpanan, atau lemari pembusukan
pendingin

Bukti pelaksanaan Petugas gizi dan

distribusi makanan. Bukti perawat: proses
pelaksanaan pemberian distribusi dan pemberian
makanan. Bukti evaluasi makanan
ketepatan jadwal dan
kesesuaian dengan
pemesanan

Bukti edukasi pada pasien

dan atau keluarga tentang
pembatasan diit dan
keamanan/kebersihan
makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien
Bukti proses kolaboratof PPA: jika pasien
untuk merencanakan, membutuhkan terapi gizi
memberikan dan bagaimana pelaksanaan
memantau terapi gizi yang proses kolaboratif untuk
dicatat dalam rekam medis merencanakan,
memberikan, dan
memantau terapi gizi

Bukti pemantauan terapi

gizi yang dicatat dalam
rekam medis untuk
mengetahui respons pasien
terhadap terapi gizi yang
diberikan

Bukti pemulangan pasien

sesuai dengan kriteria
pemulangan, bukti rencana
pemulangan pasien. Bukti
pelaksanaan rujukan pasien

Bukti pemberian resume Proses pemulangan PPA: proses

medis baik kepada pasien dan rujukan pasien, pemulangan, dan proses
maupuan pihka yang dan proses pemberian resume
berkepentingan baik pada pembuatan dan medis pada waktu
waktu pemulangan pemberian resume pemulangan dan rujukan
maupun rujukan medis

Bukti pemberian informasi PPA: Proses pemberian

rujukan kepada pasien dan informasi rujukan dan
keluarga. Bukti persetujuan untuk
persetujuan untuk rujukan
dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan
fasyankes tempat rujukan
untuk memastikan
kelangsungan layanan ke
fasyankes yang lain
Bukti dilakukan komunikasi PPA: proses rujukan,
dengan fasilitas kesehatan memastikan
yang menjadi tujuan kelangsungan layanan di
rujukan. Bukti stabilitasi fasyankes tujuan
pasien dalam rekam medis rujukan, komunikasi
dengan fasyankes tujuan
rujukan, proses
stabilitasi pasien

Bukti serah terima pasien Proses serah terima

dilengkapi dengan prose pasien rujukan
SBAR

Bukti pelaksanaan kejian Pelaksanaan

ulang untuk pasien PRB pelayanan pasien
rujuk balik

Bukti pelaksanaan rujuk Pelaksanaan PPA: proses tindak lanjut

balik sesuai rekomendasi pelayanan pasien pasien rujuk balik
umpan balik rujukan yang rujuk balik
dicatat dalam rekam medis

Bukti pencatatan tindak

lanjut rujuk balik dalam
form monitoring pada
rekam medis
Bukti penyelenggaraan Proses Petugas rekam medis
rekam medis sesuai dengan penyelenggaraan tentang proses
regulasi: egistrasi pasien, rekam medis penyelenggaraan rekam
pendistribusian rekam medis
medis, isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim
pembiayaan, penyimpanan
rekam medis, penjaminan
mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan
rekam medis, termasuk
iwayat alergi oba

Bukti kelengkapan Lakukan observasi PPA, petugas rekam

pengisian rekam medis kelengkapan isi medis tentang
rekam medis dengan kelengkapan isi rekam
telaah rekam medis medis, bagaimana upaya
tertutup maupun agar rekam medis diisi
terbuka lengkap, monitoing dan
evaluasi serta tindak
lanjut kelengkapan isi
rekam medis
Bukti pencatatan pelabelan dan Petugas laboratorium:
ketersediaan reagen penyimpnanan bagaimana memastikan
esensial dan bahan lain reagen ketersediaan reagensia
yang diperlukan untuk esensial dan bahan lain
pelayanan laboratorium. yang diperlukan,
Bukti pelaksanaan proses bagaimana proses
untuk menyatakan jika penyimpanan, dan
reagensia tidak tersedia bagaimana jika reagen
tidak tersedia

Bukti pelaksanaan Proses Petugas laboratorium:

penyelenggaraan penyelenggaran bagaimana prosees
pelayanan laboratorium pemeriksaan penyelenggaraan
laboratorium mulai pelayanan laboratorum
dari a sd i

Bukti pelaksanaan PMI dan Proses pelaksanaan Petugas laboratorium:

PME PMI bagaimanan proses
pelaksanaan PMI dan
PME serta tindak
lanjutnya

Bukti pelaksanaan evaluasi Petugas laboratorium:

dan tidak lanjut terhadap tentagn evaluasi dan
waktu pelaporan hasil tindak lnjut terhadap
pemerikaan laboratorium waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
leboratorium

Formularium obat
Puskesmas

Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses

pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan
farmasi dan BMHP: mulai farmasi dan BMHP farmasi dan BMHP
dari order, penerimaan,
penyimpanan, pelayanan
resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat,
dsb)
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi,
rekonsiliasi obat, yang rekonsilitasi obat perawat, dokter: proses
dicatat dalam form rekonsilitasi obat
rekonsiliasi obat dalam
rekam medis

Bukti pelaksanaan kajian Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses

resep dan bukti kajian resep dan kajian resep dan kajian
pelaksanaan kajian proses pelaksanaan pemberian obat dengan
pemberian obat dengan kajian pemberian benar
benar obat dengan benar

Bukti edukasi tentagn Proses edukasi Petugas farmasi: proses

indikasi dan cara pasien tentang edukasi pasien tentang
penggunaan obat (dicatat indikasi dan cara indikasi dan cara
dalam rekam medis pasien penggunaan obat penggunaan obat
rawat inap, dicatat dalam
dokumentasi pemberian
edukasi juga pada pasien
rawat jalan)

Bukti monitoring dan Ketersediaan obat Petugas farmasi,

penggantian obat emergensi pada unit- perawat, dokter:
emergensi oleh petugas unit dimana ketersediaan obat
farmasi diperlukan, dengan emergensi, monitoring
segel khusus dan penggantiannya

Bukti evaluasi dan Petugas farmasi, dokter:

tindaklanjut terhadap tentang evaluasi dan
ketersediaan obat, tindak lanjut terhadap
kesesuaian peresepan ketersediaan obat dan
dengan formularium kesesuaian peresepan
dengan formularium
Nilai Capaian
0 0.00%

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 KRITERIA No urut Elemen Penilaian
1 Ditetapkannya indikator dan
target kinerja stunting disertai
analisis capaiannya (R,D,W)

4.1.1
2 Ditetapkan program pencegahan
dan penurunan stunting. (R)

3 Kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi spesifik dan
sensitif dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)

4 Dilakukan pemantauan, evaluasi

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W).

5 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W)
 1 Ditetapkannya indikator dan
target kinerja pelayanan
kesehatan ibu, bayi dan balita
yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D)

4.2.1
2 Ditetapkan program penurunan
AKI dan AKB. (R)

3 Tersedia alat, obat, bahan habis

pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur. (R,D, O, W)

4 Dilakukan pelayanan kesehatan

pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada
saat pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi pra rujukan
pada kasus komplikasi termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R, D, W)
 5 Kegiatan penurunan AKI dan
AKN dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor. (D, W)

6 Dilakukan pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan
AKI dan AKN termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas. (D, W)

7 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D. O, W)

1 Ditetapkannya indikator dan

target kinerja imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya.
(R,D)

4.3.1
2 Ditetapkan program Imunisasi.
(R)
3 Tersedia vaksin dan logistik
sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (D,O,W)
 4 Dilakukan pengelolaan vaksin
untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R,D, O, W)

5 Kegiatan Peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan.
(R,D, W)

6 Dilakukan pemantauan, dan

evaluasi serta tindaklanjut upaya
perbaikan program imunisasi. (D,
W)

7 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.O, W)

1 Ditetapkannya indikator dan

target kinerja pengendalian
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya. (R,D)

4.4.1
2 Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis. (R)
3 Ditetapkan tim TB DOTS di
Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)

4 Logistik baik OAT maupun non

OAT disediakan sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R,D, O,
W)

5 Dilakukan tata laksana kasus

tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur
yang telah ditetapkan. ( R,D, O,
W).

6 Program penanggulangan
tuberkulosis dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor.
(D, W)

7 Dilakukan pemantauan, dan

evaluasi serta tindaklanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis. (D,
W)

8 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W, O)
 1 Ditetapkan indikator kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular yang disertai capaian
dan analisisnya. (R,D,W)

4.5.1
2 Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R)

3 Kegiatan pengendalian penyakit

tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (D, O, W)

4 Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. (R, D, O,
W)

5 Dilakukan tata laksana Penyakit

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi,
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular. (D, W)

7 Dilaksanakan pencatatan, dan

dilakukan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W.O)
 Ada/Tidak
Fakta dan Analisis (✔) Informasi tambahan
 Regulasi Dokumen Bukti Observasi
Regulasi tentang penetapan
indikator dan target kinerja
stunting (dapat disatukan dengan
SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator-indikator
ynag harus diukur di Puskesmas)

Kerangka Acuan Program

Pencegahan dan penurunan
stunting
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan Proses pelaksanaan
sesuai dengan program yang baik UKP maupun
disusun. Bukti-bukti pelaksanaan UKM terkait dengan
koordinasi lintas program dan pencegahan dan
lintas sektor penurunan stunting:
baik pelaksanaan
intervensi gizi
spesifik maupun
intervensi gizi
sensitif

Bukti pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan stunting

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
pencegahan dan penurunan pelaporan sesuai
stunting dengan form-form
yang ditentukan
Regulasi tentang penetapan
indikator dan target kinerja
pelayanan kesehatan ibu, bayi dan
balita (dapat disatukan dengan SK
Kepala Puskesmas tentang
penetapan indikator-indikator
ynag harus diukur di Puskesmas)
Regulasi tentang : Standar alat,
obat, bahan habis pakai,
prasarana pendukung termasuk
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
Regulasi tentang pelayanan KIA
yang memuat: pelayanan
kesehatan pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan partograph pada saat
pertolongan persalinan dan upaya
stabilisasi pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk pelayanan
pada Puskesmas mampu PONED
Kerangka Acuan program
penurunan AKI dan AKB
Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan alat,
pemakaian alat, obat, bahan habis obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung pakai dan prasarana
pelayanan kesehatan ibu dan bayi pendukung
baru lahir pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
Dokumentasi pelaksanaan
pelayanan kesehatan masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah
melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi
pra rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED (dilihat
dari rekam medis, dan buku-buku
register yang ada)
 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor: bukti-
bukti pertemuan tata muka,
koordinasi melalui surat, maupun
media elektronik

Bukti pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan AKI dan AKN

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
pencegahan dan penurunan AkI pelaporan sesuai
dan AKN dengan form-form
yang ditentukan

Regulasi tentang penetapan

indikator dan target kinerja
pelayanan imunisasi (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)

Kerangka Acuan program Imunisasi

Dokumentasi ketersediaan dan Ketersediaan,

pemakaian vaksin dan logistik penyimpanan vaksin
untuk imunisasi dan logistik
SOP rantai dingin Dokumentasi pengambilan vaksin, Pelaksanaan proses
penerimaan vaksin, penyimpanan pengelolaan vaksin
vaksin, pemantauan suhu lemari
pendingin, penyiapan vaksin untuk
pelayanan

Regulasi tentang pelayanan Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai

imunisasi dengan kerangaka acuan program
yang disusun, bukti koordinasi
lintas program, bukti koordinasi
lintas sektor (baik melalui tatap
muka, surat menyurat, media
elektronik)

Bukti pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program imunisasi

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
imunisasi pelaporan sesuai
dengan form-form
yang ditentukan

Regulasi tentang penetapan

indikator dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)

Kerangka acuan program

penanggulangan tuberkulosis
SK tim TB DOTS

Standar kebutuhan logistik baik Bukti pencatatan penerimaan dan Penyimpanan

OAT maupun non OAT pemakaian obat dan logistik untuk logistik dan obat
pelayanan TB untuk pelayanan TB

Regulasi tentang tata laksana Bukti pelaksanaan tata laksana pelaksanaan

kasus TB (kebijakan, pedoman, kasus TB sesuai dengan form-form pelayanan pasien TB
panduan, prosedur) yang harus digunakan

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas

program dan lintas sektor: bukti-
bukti pertemuan tata muka,
koordinasi melalui surat, maupun
media elektronik

Bukti pemantauan, evaluasi, tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
program penanggulangan TB

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
penanggulangan TB menggunakan pelaporan sesuai
form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form
yang ditentukan
Regulasi tentang penetapan
indikator dan target kinerja
pengendalian PTM (dapat
disatukan dengan SK Kepala
Puskesmas tentang penetapan
indikator-indikator ynag harus
diukur di Puskesmas)

Kerangka acuan program

pengendalian PTM

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas Proses pelaksanaan

program dan lintas sektor: bukti- kegiatan
bukti pertemuan tata muka, pengendalian PTM
koordinasi melalui surat, maupun (surveior dapat
media elektronik melihat proses
pelayanan baik
untuk kegiatan UKP
maupun UKM,
terkait dengan
pengendalian PTM)

SOP pelaksanaan kegiatan PTM di Bukti pelaksanaan kegiatan PTM di Pelaksanaan

posbindu Posbindu termasuk kegiatan PTM di
pemeriksaan/skrining posbindu

Panduan Praktik Klinis, algoritme Bukti pelaksanaan tata laksana Proses pelayanan
untuk tata laksana PTM kasus PTM dalam rekam medis UKP untuk pasien
PTM (mulai dari
skrining, kajian awal,
rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan,
pemantauan,
evaluasi dan tindak
lanjutnya
Bukti pelaksanaan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut program
pengendalain PTM

Bukti pencatatan, pelaporan kesesuaian

pelaksanaan kegiatan program pencatatan dan
pengendalian PTM menggunakan pelaporan sesuai
form-form sesuai dengan pedoman dengan form-form
yang ditentukan
 Wawancara Simulasi Nilai Capaian
0 0.00%

PJ UKM, PJ UKP, lintas 0

program, lintas sektor:
pelaksanaan kegiatan
program pencegahan
dan penurunan
stunting

PJ UKM, PJ UKP, lintas 0

program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
program pencegahan
dan penurunan
stunting

Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
penanganan stunting:
proses pencatatan dan
pelaporan
 0

PJ UKM dan 0
koordinator KIA:
bagaimana memastikan
ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir

PJ UKM, PJ UKP, 0
koordinasi KIA,
pelaksana pelayanan
KIA: pelaksanaan
kegiatan pelayananan
kesehatan pada masa
hamil, masa persalinan,
masa sesudah
melahirkan dan bayi
baru lahir sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan, kewajiban
penggunaan
partograph pada saat
pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi
pra rujukan pada kasus
komplikasi termasuk
pelayanan pada
Puskesmas mampu
PONED
PJ UKM, PJ UKP, 0
koordinasi KIA,
pelaksana pelayanan
KIA: koordinasi
kegiatan penurunan Aki
dan AKN

PJ UKM, PJ UKP, lintas 0

program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan
program pencegahan
dan penurunan AKI dan
AKN

Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
penanganan AKI dan
AKN: proses pencatatan
dan pelaporan

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator
imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
ketersediaan vaksin
dan logistik imunisasi
Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator
imunisasi, pelaksana:
bagaimana memastikan
pengelolaan rantai
dingin

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator
imunisasi, pelaksana:
pelaksanaan kegiatan
program imunisasi,
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

PJ UKM, PJ UKP, lintas 0

program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan program
imunisasi

Kepala Puskesmas, 0
petugas yang diberi
tanggung jawab untuk
pelayanan imunisasi:
proses pencatatan dan
pelaporan

0
 0

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator tim
TB DOTS: memastikan
ketersediaan obat dan
logistik untuk
pelayanan TB, dan
pemakaiannya

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, dokter, perawat,
farmasi, koordinator
tim TB DOTS: tata
laksana kasus dan
pemberian obat

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator tim
TB DOTS: proses
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor untuk pelayanan
TB

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, koordinator tim
TB DOTS, lintas
program, lintas sektor:
pemantauan, evaluasi,
tindak lanjut
pelaksanaan program
penanggulangan TB

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, PJ UKP,
koordinator tim TB
DOTS: proses
pencatatan dan
pelaporan
 0

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, PJ UKP tentang
proses dan pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, PJ UKP tentang
proses dan pelaksanaan
kegiatan PTM di
posbindu

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKP, dokter, perawat,
PPA yang lain tentang
proses dan pelaksanaan
tata laksana kasus PTM
Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, PJ UKP tentang
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
program pengendalian
PTM

Kepala Puskesmas, PJ 0
UKM, PJ UKP tentang
pencatatan dan
pelaporan program
pengendalian PTM
 KRITERIA No urut Elemen Penilaian
1 Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien,
manajemen risiko, dan PPI yang
memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-
masing. (R, D, W)

5.1.1
2 Tim Mutu menyusun dan
memperbaharui program peningkatan
mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengevaluasi
dan melakukan upaya perbaikan mutu.
(D, W)

3 Program peningkatan mutu

dikomunikasikan kepada lintas program
dan lintas sektor. (D, W)
 4 Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap
pelaksanaan program peningkatan
mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)

1 Terdapat kebijakan tentangindikator

mutu Puskesmas yang dilengkapi
dengan kamus indikator (R)
5.1.2
2 Dilakukan pengumpulan dan analisis
capaian Indikator Mutu. (D,W)

3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan periode analisis yang
terdapat di dalam kamus indikator.
(D,W)
 4 Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf
yang terlibat dalam perncanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)

1 Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu
menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan (D,W)

5.1.3
2 Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran. (D, O, W)

3 Terdapat analisis data yang dilakukan

melalui kaji banding seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran dan
hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)

4 Dilakukan penyampaian informasi

tentang kinerja mutu kepada
masyarakat. (D, W)
 1 Terdapat bukti Puskesmas telah
membuat rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan telah diuji
cobakan berdasarkan hasil capaian
indikator mutu. (D,W)

5.1.4
2 Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)

3 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan
serta disosialisasikan dan dijadikan
laporan PMP. (D,W)

4 Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali. (D, W)

1 Dilakukan identifikasi, analisis dan

upaya untuk meminimalkan dan atau
memitigasi risiko yang dapat terjadi
dalam area KMP, UKM, dan UKPP. (D,W)

5.2.1
 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya
untuk meminimalkan dan atau
memitigasi risiko yang dapat terjadi
didokumentasikan dalam register risiko.
(D)
1 Program manajemen risiko disusun
berdasarkan identifikasi dan analisis
risiko baik yang sudah berakibat
terjadinya kejadian/ insiden maupun
yang berpotensi menyebabkan
terjadinya kejadian/ insiden dan
menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W)

5.2.2
2 Dilakukan penatalaksanaan risiko
berupa strategi reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan pelaksanaan
tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana,
dan infeksi (D,W)

3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala

Puskesmas dan Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota serta
dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi.(D,
W)
 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan
dan menindak lanjuti failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D,W)

1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum

dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, pemberian
imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O,W)

5.3.1
2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi
pada kondisi khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran (D,O,W)

1 Pemberian perintah secara verbal ditulis

lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)

5.3.2
 2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca
ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan. (D,O,W,S)

3 Proses komunikasi serah terima pasien

yang memuat hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai dengan
prosedur, metoda, dan menggunakan
form yang dibakukan (D,O,W,S)

1 Disusun daftar obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan
dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.(D,O,W)

5.3.3
2 Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D, O, W)

1 Dilakukan penandaan sisi operasi/

tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)

5.3.4
 2 Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W)

3 Dilakukan time-out sebelum operasi/

tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D, W)
1 Dilakukan penapisan pasien dengan
risiko jatuh sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut
(O,W,S)

5.3.5
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).

1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden

sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan
pasien yang disertai dengan analisis,
investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)

5.4.1
2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan.
(D)
 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan
perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)

5.4.2
2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien pada semua
tenaga kesehatan pemberi asuhan.
(D,W)

1 Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI secara
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas. (R, D, O)

5.5.1
2 Dilakukan pemantauan, evaluasi ,
tindak lanjut dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)
 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko
infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. (D, O, W)

5.5.2
2 Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan dipastikan
ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)

1 Terdapat bukti penerapan dan

pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok
pikiran huruf a sampai dengan huruf i
sesuai prosedur yang ditetapkan .
(D,O,W)

5.5.3
2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran
huruf f sampai dengan huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan
pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien
dan keluarga pasien. (D,W)

5.5.4
2 Perlengkapan dan peralatan untuk
kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebersihan
tangan. (D, W)

1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi

yang ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau tindakan
yang menimbulkan aerosolisasi yang
dilayani di Puskesmas serta upaya
pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun. (D,O,W)

5.5.5
 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi (D.O.W)

1 Dilakukan identifikasi kemungkinan

terjadinya outbreak infeksi baik yang
terjadi di Puskesmas atau di wilayah
kerja Puskesmas. (D,W)

5.5.6
2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan
kebijakan, panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur yang disusun
serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)
 Ada/Tidak
Fakta dan Analisis (✔) Informasi tambahan Regulasi
Kerangka Acuan Progam Mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen
Risiko, dan PPI, SK pembentukan
Tim Mutu lengkap dengan uraian
tugas dan persyaratan kompetensi
SK tentang indikatr mutu
puskesmas lengkap dengan kamus
indikator
RUK dan RPK memuat program
manajemen risiko. Program
manajemen risiko disusun
berdasarkan analisis pada waktu
penyusunan register risiko (lihat
1.1.1 EP 3, 4, 5)
Kerangka Acuan Program PPI
 Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
Pemenuhan persyaratan Ketua tim mutu, 0
kompetensi dari tim yang para koordinator:
ada proses
penyusunan
program,
penjelasan
tentang program
yang disusun

Bukti penyusunan dan Ketua tim mutu, 0

perbaharuan program, bukti para koordinator
pertemuan penyusunan penanggung
program atau pembahauan jawab, dan
program, bukti pelaksana: proses
implementasi, bukti penyusunan dan
evaluasi, dan bukti pembaharuan
pelaksanaan upaya program, proses
perbaikan mutu pelaksanaan
kegiatan,
monitoring dan
evaluasinya

Bukti penyampaian Kepala 0

program mutu kepada lintas Puskesmas, tim
program dan lintas sektor, mutu: proses
dapat melalui pertemuan penyampaian
on site maupun on line, program mutu
atau melalui media sosial kepada lintas
program dan
lintas sektor
Bukti pelaksanaan Kegiatan Ketua tim mutu, 0
pengawasan, pengendalian, pengawasan, para koordinator:
penilaian, tindak lanjut pengendalian, cara dan proses
pelaksanaan program penilaian mutu, monitoring,
peningkatan mutu, keselamatan pengendalaian,
keselamatan pasien, pasien, penilaian, dan
manajemen risiko, dan PPI manajemen tindak lanjut
risiko, dan PPI terhadap
yang dilakukan, pelaksanaan
hasil-hasil program
perbaikan yang peningkatan
dapat diamati mutu,
oleh surveior keselamatan
untuk pasien,
memperkuat manajemen risiko
bukti dan PPI
pelaksanaan
pengawasan,
pengendalian,
penilaian, dan
tindak lanjut

Bukti pengumpulan data Ka Puskesmas, PJ 0

dan analisis capaian Mutu, Koodinator
indikator mutu Keselamatan
Pasien tentang
pengumpulan
data dan analisis
data capaian
indikator mutu

Bukti evaluasi efektivitas Ka Puskesmas, PJ 0

upaya peningkatan mutu Mutu, tentang
berupa terjadinya bagaimana
perbaikan capaian indikator menilai efektivitas
mutu Bukti analisis capaian perbaikan mutu
indikator mutu puskesmas, yang dilakukan.
sesuai periode analisisnya
Bukti rencana diklat mutu Ka Puskesmas, PJ 0
untuk Tim Mutu dan Mutu, tentang
pegawai Puskesmas upaya-upaya
diklat untuk
meningkatkan
pengetahuan dan
keterampilan
dalam pebaikan
mutu

Bukti pengumpulan data Ka Puskesmas, PJ 0

indikator mutu Bukti Mutu, tentang
analisis dengan metoda analisis
menggunakan metoda dan dan tehnik
tehnik statistik yang statistik yang
dibutuhkan. Paparan Kepala digunakan.
Puskesmas atau PJ Mutu
tentang capaian dan analisis
indikator mutu pada saat
survei akreditasi

Bukti pelaksanaan validasi Publikasi Ka Puskesmas, PJ 0

data indikator mutu indikator mutu, Mutu, tentang
laporan INM validasi data
melalui aplikasi indikator mutu.

Bukti kajibanding dengan Ka Puskesmas, PJ 0

puskesmas lain. Bukti Mutu, tentang
analisis data capaian kajibanding data
indikator dibandingkan indikator mutu
dengan puskesmas lain. dan analisisnya.
Paparan Kepala Pukesmas
atau PJ Mutu terkait
capaian indikator, analisis,
dan kajibanding

Bukti penyampaian capaian Ka Puskesmas, PJ 0

indikator mutu ke Mutu, tentang
masyarakat melalui papan penyampaian
pengumuman, web, dan kepada
aplikasi INM masyarakat
tentang capaian
indikator mutu
Bukti pelaksanaan PDSA dan Ka Puskesmas, PJ 0
PDSA terhadap capaian Mutu, tentang
indikator mutu dan SKP pelaksanaan
yang tidak tercapai upaya perbaikan
berdasarkan prioritas dan mutu
ketersediaan sumber daya berkesinambunga
n terhadap
capaian indikator
mutu dan SKP

Bukti evaluasi hasil ujicoba Ka Puskesmas, PJ 0

melalui siklus PDSA dan Mutu, tentang
bukti tindak lanjutnya pelaksanaan
evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap ujicoba
perbaikan yang
dilakukan

Bukti dokumentasi Ka Puskesmas, PJ 0

pelaksanaan kegiatan Mutu, tentang
perbaikan. Bukti sosialisasi pelaksanaan
dan komunikasi hasil sosialisasi dan
perbaikan. Laporan komunikasi
Peningkatan Mutu terhadap hasil-
Puskesmas hasil perbaikan
yang dilakukan

Laporan PMP ke Dinas Ka Puskesmas, PJ 0

Kesehatan Kabupaten/Kota Mutu, tentang
pelaksanaan
pelaporan PMP ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

Bukti identifikasi dan Kepala 0

analisis risiko yang terkait Puskesmas, para
dengan KMP, UKM, dan PJ tentang proses
UKPP, berupa pertemuan- identifikasi risiko
pertemuan untuk yang terkait
melakukan identifikasi dan dengan KMP,
analisis risiko yang mungkin UKM, dan UKPP
terjadi dan pernah terjadi dan bagaimana
analisisnya
Register Risiko KMP, UKM, 0
dan UKPP

Bukti pertemuan Kepala 0

penyusunan perencanaan Puskesmas, PJ
puskesmas membahas Mutu, dan para PJ
tentang manajemen risiko tentang proses
penyusunan
program
manajemen risiko

Bukti tindak lanjut dan tata Kepala 0

laksana untuk reduksi dan Puskesmas, PJ
mitigasi risiko terkait Mutu, dan para PJ
dengan Keselamatan tentang upaya
pasien, K3, MFK, dan PPI. tindak lanjut dan
Bukti pemantauan tata laksana
pelaksanaan tata laksana reduksi dan
risiko mitigasi risiko

Laporan pelaksanaan Kepala 0

program manajemen risiko, Puskesmas, PJ
hasil-hasil dan tindak Mutu,
lanjutnya koordinator
manajemen risiko
tentang
pelaporan
pelaksanaan
program
manajemen risiko
Bukti pelaksanaan FMEA Kepala 0
untuk satu proses prioritas Puskesmas, PJ
yang berisiko tinggi: bukti Mutu,
pemilihan proses prioritas koordinator
yang akan dianalisis untuk manajemen risiko
didisain ulang, bukti tentang cara
pertemuan-pertemuan pemilihan proses
yang dilakukan, bukti disain prioritas yang
ulang proses prioritas, akan dianalisis
evaluasi dan tindak dengan FMEA,
lanjutnya. Paparan Kepala proses pelaksanan
Puskesmas atau PJ Mutu FMEA, evaluasi
tentang pelaksanaan FMEA dan tindak
pada saat survei akreditasi lanjutnya

Bukti pelaksanaan Proses PPA: proses 0

identifikasi pasien sebelum identifikasi identifikasi pasien
dilakukan prosedur pasien sebelum
diagnostik, tindakan, dilakukan
pemberian obat, pemberian prosedur
imunisasi, dan pemberian diagnostik,
diit,. tindakan,
pemberian obat,
pemberian
imunisasi, dan
pemberian diit

Bukti pelaksanaan Proses PPA: proses 0

identifikasi pasien pada identifikasi identifikasi pasien
kondisi khusus. pasien pada pada kondisi
kondisi khusus khusus

Bukti pelaksanaan PPA: proses 0

pemberian perintah secara pelaksanaan
verbal (SBAR-TBK) pemberian
perintah secara
verbal (SBAR-TBK)
Bukti pelaporan nilai kritis Proses Petugas Simulasi 0
hasil pemeriksaan penyampaian laboratorium, proses
laboratorium dengan TBK hasil lab kritis PPA: proses penyampaia
pelaporan nilai n nilai kritis
kritis hasil hasil
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium laboratorium

Bukti serah terima pasien Proses serah Dokter, perawat, Simulasi 0

sesuai dengan form yang terima pasien bidan proses proses serah
dibakukan serah terima terima
pasien pasien

Daftar obat yang perlu Penyimpanan PJ UKP, petugas 0

diwaspadai dan pelabelan farmasi: daftar
obat yang perlu obat yang perlu
diwaspadai diwaspadai,
penyimpanan dan
pelabelan obat
yang perlu
diwaspadai

Bukti pengawasan dan Penyimpanan PJ UKP, petugas 0

pengendalian obat yang aman untuk farmasi:
psikotropika/narkotika dan obat pengawasan dan
obat yang perlu diwaspadai. psikotropika/nark pengendalian
Kartu stok, pencatatan otika, dan obat
distribusi dan pemkaisn penyimpanan psikotropika/nark
obat yang perlu otika dan obat
diwaspadai dan yang perlu
pelabelannya diwaspadai

Proses Dokter, perawat, 0

penandaan sisi bidan: proses
operasi penandaan sisi
operasi
Bukti dokumentasi verifikasi Proses verifikasi Dokter, perawat, 0
sebelum tindakan operasi sebelum tindakan bidan: proses
atau tindakan medis operasi atau verifikasi sebelum
tindakan medis tindakan operasi
atau tindakan
medis

Bukti dokumentasi Dokter, perawat, 0

pelaksanaan time-out bidan: proses
time-out

Pelaksanaan Dokter, perawat, Pelaksanaan 0

skrining risiko bidan, pegawai skrning risiko
jatuh Puskesmas cara jatuh dan
skrining risiko upaya untuk
jatuh dan upaya mengurangi
untuk mengurangi risiko jatuh
risiko jatuh

Bukti evaluasi terhadap Proses skrining, Dokter, perawat, 0

upaya untuk mengurangi upaya bidan, pegawai
risiko jatuh dan bukti tindak mengurangi Puskesmas cara
lanjutnya. Dokumentasi risiko jatuh, dan skrining risiko
dalam rekam medis terhaap pemantauan jatuh dan upaya
pasien dengan risiko jatuh, serta evaluasinya untuk mengurangi
upaya untuk mengurani risiko jatuh,
risiko, pemantauan, pemantauan dan
evaluasi dan tindak evaluasinya
lanjutnya

Bukti pelaporan IKP, bukti Kepala 0

investigasi sederhan, bukti Puskesmas, PJ
RCA dan bukti pelaksanaan Mutu,
tindak lanjut koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
proses pelaporan
dan tindak lanjut
jika terjadi IKP

Bukti pelaporan IKP ke 0

KNKP
Bukti identifikasi perilaku- Observasi Kepala 0
perilaku yang tidak terhadap perilaku Puskesmas, PJ
mendukung budaya pegawai terkait Mutu,
keselamatan pasien yng dengan budaya Koordinator
tidak boleh dilakukan. keselamatan Keselamatan
Standar perilaku yang pasien Pasien tentang
sesuai dengan budaya pelaporan
keselamatan pasen.Bukti perilaku yang
pelaporan perilaku yang tidak mendukung
tidak mendukung budaya budaya
keselamatan pasien keseamatan
pasien dan tindak
lanjutnya

Bukti pelaksanaan diklat Kepala 0

mutu dan keselamatan Puskesmas, PJ
pasien bagi PPA Mutu,
Koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
pelaksanaan
diklat
keselamatan
pasien

Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan PPI 0

kegiatan-kegiatan sesuai di Puskesmas
dengan yang direncanakan baik untuk
dalam Kerangka Acuan kegiatan dalam
Program PPI gedung maupun
kegiatan di
lapangan

Bukti pengumpulan data Kepala 0

indikator PPI, bukti Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan Koordinator
program PPI. Bukti program PPI
pemantuan pelaksanaan tentang
program PPI, Bukti Evaluasi pemantuan,
Program PPI, Bukti tindak evaluasi dan
lanjut pelaksanaan program tindak lanjut
PPI pelaksanaan
program PPI dan
indikator PPI
ICRA program PPI risiko-risiko Kepala 0
infeksi terkait Puskesmas,
dengan sarana, Koordinator
prasarana, program PPI
peralatan, tentang ICRA
pembuangan program PPI
limbah, tata
laksana linen,
dan proses
pelayanan

Bukti-bukti pelaksanaan Kepala 0

strategi dan upaya untuk Puskesmas,
meminimalkan risiko sesuai Koordinator
dengan ICRA yang disusun program PPI
tentang tindak
lanjut terhadap
ICRA program PPI

Bukti dokumentasi Pelaksanaan Kepala 0

pelaksanaan kewaspadaan kewaspadaan Puskesmas,
standar standar di Koordinator
Puskesmas program PPI
tentang
bagaimana
mengupayakan
penerapan secara
konsisten dan
pemantauan
pelaksanaan
kewaspadaan
standar

PKS dengan pihak ketiga. Kepala 0

Bukti pemantauan standar Puskesmas,
mutu (huruf f sampai Koordinator
dengan huruf h) dan program PPI
pelaksanan PPI oleh pihak tentang
ketiga bagaimana
memantau dan
memastikan
penerapan
standar mutu oleh
pihak ketiga
Bukti pelaksanaan edukasi Kepala 0
kebersihan tangan pada Puskesmas,
tenaa medis, pegawai Koordinator
puskesmas, pasien dan program PPI
keluarga tentang
pelaksanaan
edukasi
kebersihan tangan
pada tenaa medis,
pegawai
puskesmas,
pasien dan
keluarga

Daftar perlegkapan dan ketersediaan 0

peralatan untuk kebersihan perlengkapan
tangan dan peralatan
untuk kebersihan
tangan

Bukti monitoring, evaluasi, Kepala 0

dan tindak lanjut Puskesmas,
pelaksanaan kebersihan Koordinator
tangan. Check list program PPI
kebersihan tangan. Capaian tentang
indikator kebersihan tangan pelaksanaan
monitoring,
evaluasi dan
tindak lanjut
kebersihan tangan

Bukti identifikasi penyakit Pelaksanaan Kepala 0

infeksi yang ditularkan kewaspadaan Puskesmas,
melalui transmisi airborne berdasar Koordinator
transmisi program PPI
airborne tentang upaya-
upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne
Bukti pemantauan, evaluasi Tindak lanjut Kepala 0
dan tindak lanjut terhadap Puskesmas,
pelaksanaan kewaspadaan pemantaun Koordinator
berdasar transmisi airborne. pelaksanaan program PPI
Daftar tilik untuk kewaspadaan tentang
pemantauan, pertemuan berdasar pemantauan,
evaluasi transmisi evaluasi dan
airborne tindak lanjut
terhadap upaya-
upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne

Bukti dilakukan identifkasi Kepala 0

kemungkinan outbreak Puskesmas, PJ
infeksi di wilayah kerja, Mutu,
bukti pelaksanaan koordinator PPI
pertemuan untuk tentang
mengidentifikasi, bukti identifikasi
identiikasi dan rencana kemungkinan
penanggulangan jika terjadi outbreak infeksi
outbreak di wilayah kerja
puskesmas

Bukti pelaksanaan Kepala 0

penanggulangan outbreak Puskesmas, PJ
jika terjadi, sesuai dengan Mutu,
rencan penanggulangan koordinator PPI
yang disusun, sesuai dengan tentang
peraturan perundangan, penanggulangan
dan protokol-protokol yang outbreak yang
ada pernah terjadi
atau yang
mungkin terjadi
Capaian
0.00%