Sa Puskesmas

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Puskesmas Kurik

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota : Merauke
Provinsi : Papua
Tanggal SA : 31 Juli 2023
Petugas : Atit Rokhayati
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Ada SK visi, misi, tujuan, dan tata nilai
1.1 1.1.1 a evaluasi kinerja Puskesmas. (R) 10 SK belum di tanda tangan kapus dan cap 31.86%
Puskesmas
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 1. Ada SK tentang Penetapan Jenis-Jenis Membuat hasil identifikasi dan analisis yang
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Pelayanan Puskesmas mendasari penetapan jenisjenis pelayanan,
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W) 2. Belum ada hasil Hasil identifikasi dan khususnya untuk jenis pelayanan yang bersifat
b 10
analisis yang mendasari penetapan jenisjenis pengembangan, baik UKM maupun UKP
pelayanan, khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun
Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan UKP Membuat Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan Bukti pertemuan penyusunan rencana lima
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan Belum ada Rencana Lima Tahunan Puskesmas tahunan bersama lintas program dan lintas
c daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W) 0 sektor: minimal daftar hadir dan notula yang
dan bukti pertemuan
disertai dengan foto kegiatan (DAUN)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 1. Membuat Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
melibatkan lintas program dan lintas sektor, 1. Ada RUK, 2.
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil 2. Belum ada Rencana Lima Tahunan Memuat analisis kebutuhan dan harapan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil Puskesmas masyarakat
analisis data kinerja. (R, D, W). 3. Belum mengerti membuat hasil analisis 3. membuat hasil analisis data kinerja.
kebutuhan dan harapan masyarakat.
d 5 4. Belum mengerti membuat hasil analisis data
kinerja.
5. Belum ada bukti pertemuan penyusunan RUK
bersama lintas program dan lintas sektor,
minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yang disertai dengan foto kegiatan.
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi 1. Ada RPK tahunan,
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah 2. Ada bukti pertemuan penyusunan RPK
e kabupaten/ kota. (R, D, W) 10 bersama lintas program, minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta 1. Ada RPK bulanan, 1. Membuat hasil pemantauan dan capaian
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, 2. belum mengerti membuat hasil pemantauan kinerja bulanan,
W) dan capaian kinerja bulanan 2. Membuat bukti pertemuan
f 5
3. belum ada bukti pertemuan penyusunan penyusunan RPK bulanan, minimal melampirkan
RPK bulanan, minimal melampirkan daftar hadir daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto
dan notula yang diserta dengan foto kegiatan kegiatan
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/ belum ada bukti perubahan kebijakan apabila ada mendokumenkan bukti perubahan
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan pemerintah kebijakan pemerintah
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
g 0
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

1.1.2 a 10 Ada SK tentang hak dan kewajiban pasien SK belum di tanda tangan kapus dan cap
(R)
1. Belum ada SK tentang Media Komunikasi dan 1. membuat SK tentang Media

Koordinasi 2. melengkapi bukti sosialisasi hak dan
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien 2. bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien kewajiban pasien, 3.
serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh belum lengkap Melengkapi bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan
b Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 5 3. ada bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan.
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). yang ditetapkan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan 1. ada bukti evaluasi kepatuhan petugas dalam 1. membuat bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-
petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan implementasi hak dan kewajiban pasien serta jenis pelayanan Puskesmas serta rencana tindak
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis rencana tindak lanjutnya lanjutnya, 2.
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 2. Belum ada bukti evaluasi hasil sosialisasi membuat bukti hasil tindak lanjut
c pengguna layanan (D, O, W). 5 jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta rencana
tindak lanjutnya,
3. Bukti hasil tindak lanjut
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 1.ada SK tentang Pengelolaan Umpan Balik dari 1. membuat SOP Penanganan Aduan/Keluhan
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien Pengguna Layanan, dari Pengguna Layanan
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna 2. ada SOP Pengelolaan Umpan Balik dari 2. membuat bukti umpan balik
layanan maupun tindak lanjutnya yang Pengguna Layanan, pengguna layanan yang diperoleh secara berkala
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 3. ada SOP Pengukuran Kepuasan Pasien, tindak lanjutnya.
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). 4. ada 3. membuat bukti pengukuran kepuasan pasien
SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna (termasuk dapat menggunakan pengukuran INM
Layanan 5. Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya.
Belum ada bukti umpan balik pengguna layanan 4. membuat bukti penanganan aduan/keluhan
yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya. dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
d 5 6. Belum ada bukti pengukuran kepuasan
pasien (termasuk dapat menggunakan
pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya.
7. Belum ada bukti penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur ada SK Penetapan Penanggung Jawab dan
1.2 1.2.1 a organisasi yang ditetapkan (R). 10 SK belum di tanda tangan kapus dan cap
Koordinator Pelayanan.
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk 1. belum ada SK tentang Penetapan Kode Etik 1. membuat SK tentang Penetapan Kode Etik
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta Perilaku Pegawai Puskesmas, Perilaku Pegawai Puskesmas,
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan 2. Belum membuat hasil evaluasi 2. membuat hasil evaluasi
b 0
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). pelaksanaan kode etik perilaku pegawai, pelaksanaan kode etik perilaku pegawai,
3. Belum ada Tindak lanjut 3. membuat
hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam 1. ada sk tentang Pendelegasian Wewenang 1. membuat sop pendelegasian wewenang majerial
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala manajerial, 2.
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari 2. belum ada sop pendelegasian membuat sop pendelegasian wewenang
penanggung jawab upaya kepada koordinator wewenang majerial manajerial, 3. belum ada surat
c 5
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada 3. belum ada surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada
pelaksana kegiatan (R, D). pendelegasian wewenang manajerial, jika ada pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang manajerial.
manajerial.
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).
membuat tata naskah yang sudah di setujui
1.2.2 a 10 ada pedoman tata naskah belum fix
semua
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, 1. belum ada SK pedoman/panduan, SOP, 1. membuat SK pedoman/panduan, SOP,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM kerangka acuan kegiatan KMP, kerangka acuan kegiatan KMP,
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan 2. belum ada SK pedoman/panduan, 2. membuat SK
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan SOP, kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
b perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah 0 UKM, kegiatan penyelenggaraan UKM,
terkini (R, W). 3. belum ada SK, pedoman/panduan, SOP, 3. membuat SK,
kerangka acuan kegiatan penyelenggaraan UKP, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan
kefarmasian dan laboratorium kegiatan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan
laboratorium
Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 1. belum ada SOP tentang Pengendalian 1. membuat SOP tentang Pengendalian Dokumen,
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan Dokumen,
(R, D, O, W). 2. belum ada SOP tentang Penataan 2. membuat SOP tentang Penataan Dokumen,
Dokumen, 3. belum ada SOP 3. membuat SOP tentang
tentang Distribusi Dokumen Distribusi Dokumen, 4.
c 0
4. belum ada bukti pengendalian dan distribusi membuat bukti pengendalian dan distribusi
dokumen: bukti penomoran regulasi internal, dokumen: bukti penomoran regulasi internal,
rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi rekapitulasi distribusi dokumen, bukti distribusi
dokumen. dokumen.
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan ada SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R). Jaringan Pelayanan dan Jejaring Puskesmas
1.2.3 a 10 SK belum di tanda tangan kapus dan cap
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring di ada daftar identifikasi jaringan pelayanan dan
wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi jejaring Puskesmas.
b dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan (D). 10 belum di tanda tangan kapus dan cap
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1. ada KAK kegiatan pembinaan terhadap 1. Buat Jadwal pelaksanaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas 2. buat laporan pelaksanaan pembinaan
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan 2. belum ada Jadwal pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D, jaringan dan jejaring 3. Belum ada laporan
c W). 5 pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi terhadap indikator kinerja
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan dan jejaring.
d pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). 0 pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring 2. Bukti hasil tindak lanjut
Puskesmas
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis 1. belum ada sk tentang membuat sk tentang pengumpulan,Penyimpanan,
data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai pengumpulan,Penyimpanan, dan Analisis Data dan Analisis Data serta Pelaporan dan Distribusi
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta Pelaporan dan Distribusi Informasi, Informasi, SOP tentang Pengumpulan dan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W). 2. belum ada Penyimpanan Laporan, SOP tentang Analisis Data,
SOP tentang Pengumpulan dan Penyimpanan SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
Laporan, 3.
belum ada SOP tentang Analisis Data,
1.2.4 a 0 4. belum ada SOP
tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi.
5.belum ada Bukti
pengumpulan dan penyimpanan laporan.
6. belum ada bukti analisis data.
7. belum ada bukti pelaporan dan distribusi
informasi.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. belum ada Bukti evaluasi penyelenggaraan 1. membuat evaluasi penyelenggaraan Sistem
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara Sistem Informasi Puskesmas, Informasi Puskesmas
b periodik (D, W). 0 2. belum ada bukti hasil tindak lanjut. 2. membuat bukti hasil
tindak lanjut
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas belum ada Bukti pencapaian kinerja Puskesmas membuat bukti pencapaian kinerja Puskesmas
c melalui sistem informasi Puskesmas (D, O). 0 sesuai dengan sistem informasi yang digunakan sesuai dengan sistem informasi yang digunakan
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan belum ada SOP tentang Pelaporan dan membuat SOP tentang Pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan Penyelesaian Dilema Etik. Penyelesaian Dilema Etik.
1.2.5 1 UKP dan pelayanan UKM (R). 0
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik belum ada bukti pelaporan dilema etik membuat bukti pelaporan dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
2 0
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai belum ada bukti dukungn kepala dan / atau membuat bukti dukungan kepala dan / atau
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam pegawai Puskesmas dalam penanganan / pegawai Puskesmas dalam penanganan /
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah penyelesaian dilema etik. penyelesaian dilema etik.
3 0
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 1. belum ada bukti analisis jabatan, 1. membuat bukti analisis jabatan,
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan 2. belum ada bukti analisis beban kera, 2. membuat bukti analisis beban
1.3 1.3.1 a perundang-undangan (D, W). 0 3. belum ada bukti pelaksanaan kerja 3. Bukti
analisis, minimal daftar hadir dan notulen yg pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan
disertai dengan foto kegiatan notula yang diserta dengan foto kegiatan.
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis Ada dokumen peta jabatan dan uraian jabatan
b beban kerja (D, W). 5 berupa struktur Organisasi tetapi belum Membuat dokumen kebutuhan tenaga.
mengerti membuat dokumen kubutuhan tenaga
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,
Membuat Bukti upaya pemenuhan tenaga.
c W). 0 Belum mengerti bentuk dokumennya
Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial 1. Belum ada surat permohonan kredensial 1. Membuat ada surat permohonan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim dan/atau rekredensial. dan/atau rekredensial.
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 2. Belum ada surat penugasan klinis
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial yang merujuk pada penetapan kewenangan
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku klinis dari tim kredensial dinas kesehatan 2. Membuat ada surat
(D, W). daerah kabupaten/kota penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
d 0
3. Belum ada bukti tindak lanjut kewenangan klinis dari tim kredensial dinas
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial kesehatan daerah kabupaten/kota
(sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas). 3. Membuat belum ada bukti tindak lanjut
terhadap hasil kredensial dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga
Ada SK tentang Penetapan Indikator Penilaian
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok
Kinerja Pegawai.
1.3.2 a dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10 SK belum di tanda tangan kapus dan cap
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R). belum dibuat indikator penilaian kinerja dibuat indikator penilaian kinerja pegawai
b 0 pegawai
Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
Ada SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai
c sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D, 0 Membuat SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai
tetapi belum fix
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, 1. belum adaAda SK tentang Penetapan 1. buat sk tentang penetapan indikator kepuasan
Indikator Kepuasan Pegawai pegawai
d laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan 5
Puskesmas (R). 2. Belum ada SOP tentang Survei 2. Membuat SOP tentang Survei Kepuasan
Kepuasan Pegawai. Pegawai.
Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya 1. Belum ada Kerangka acuan kegiatan survei 1. Membuat Kerangka acuan kegiatan survei
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan kepuasan pegawai. kepuasan pegawai.
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W). 2. Belum ada Jadwal pelaksanaan survei
kepuasan pegawai
3. Belum ada Instrumen survei 2. Membuat Jadwal
e 0 kepuasan pegawai. pelaksanaan survei kepuasan pegawai
4. Belum ada pengumpulan data
dan analisis hasil survei kepuasan pegawai.
5. Belum ada Bukti upaya 3.
perbaikan. Membuat Instrumen survei kepuasan pegawai.
Tersedia informasi mengenai peluang untuk Tersedia informasi mengenai peluang untuk menyiapkan bukti informasi peluang peningkatan
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga kompetensi pegawai
1.3.3 a 5
di Puskesmas (D). yang ada di Puskesmas
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang Ada dukungan dari manajemen bagi semua Belum tercantum dalam RUK
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang tenaga yang ada di Puskesmas untuk
b 5
tersebut (R, W). memanfaatkan peluang tersebut
Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 1. Belum ada SOP tentang Penerapan Hasil 1. Membuat SOP tentang Penerapan Hasil
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap Peningkatan Kompetensi Pegawai Peningkatan Kompetensi Pegawai
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 2. Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan
c 0
(R, D, W). peningkatan kompetensi yang dilakukan oleh
pegawai. 2. Membuat bukti
3. Belum ada hasil pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang evaluasi
1. ada SKterhadap
tentang hasil peningkatan
kelengkapan kompetensi
isi dokumen yang dilakukan
1. Membuat SOPoleh pegawai.
tentang pengumpulan dokumen
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja kepegawaian, kepegawaian
di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 2. Belum ada SOP tentang pengumpulan
1.3.4 a yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 5 dokumen kepegawaian)
3. Sudah ada dokumen kepegawaian
tiap pegawai.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 1. Membuat bukti evaluasi terhadap kelengkapan
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen dan pemutakhiran data kepegawaian.
kepegawaian (D, W).
b 0 Belum mengerti bentuk bukti dokumennya
2. Membuat bukti tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan pemutakhiran data kepegawaian.
1. ada kerangka acuan kegiatan orientasi
yang disusun (R, D, W).
pegawai, Membuat bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
1.3.5 a 5
2. belum ada bukti pelaksanaan kegiatan pegawai
orientasi pegawai
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Membuat bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). orientasi pegawai.
2. Membuat bukti
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap tindak
1. Ada SK tentang penetapan koordinator atau 1. lanjutdokumen
Membuat terhadapprogram
hasil evaluasi
K3 pelaksanaan
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan tim K3 yang terintegrasi dengan SK Penanggung
1.3.6 a evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W). 5 Jawab dan Koordinator Pelayanan pada Kriteria
1.2.1. 2. 2. Membuat bukti evaluasi program K3
2. Ada SK tentang penetapan program K3 yang
terintegrasi dengan SK Jenis Pelayanan pada
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 1. Belum mengerti membuat RUK dan RPK yang 1. Membuat RUK dan RPK yang mencantumkan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai mencantumkan kegiatan pemeriksaan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
b sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 0 kesehatan berkala bagi pegawai. pegawai. 2.
kepala Puskesmas (R, D, W). 2. Bukti hasil pemeriksaan Membuat bukti hasil pemeriksaan berkala
berkala kesehatan pegawai. kesehatan pegawai.
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai 1. Ada RUK dan RPK yang mencantumkan
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W). kegiatan imunisasi bagi pegawai
2. Belum ada dokumen analisis tingkat
risiko pelayanan. Membuat dokumen analisis tingkat risiko
c 5
3. Ada bukti pelaksanaan imunisasi pelayanan.
bagi pegawai
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, 1. Membuat bukti pelaksanaan konseling terhadap
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan pegawai.
d konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 0 Belum mengerti bentuk bukti dokumennya 2. Membuat
bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap
pegawai.
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK Ada SK penetapan penanggung jawab MFK yang
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap terintegrasi dengan SK penanggung jawab pada Membuat SK penetapan program MFK yang
1.4 1.4.1 a tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 5 kriteria 1.2.1 terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis Pelayanan
Belum ada SK penetapan program MFK pada Kriteria 1.1.1
yang terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman Tidak ada pengaturan ruang yang aman apakah Membuat pengaturan ruang yang aman apakah
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W). mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan
b 0 keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel
pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi pegangan tangan pada kamar mandi, jalur kursi
roda dll roda dll
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, Membuat bukti identifikasi terhadap area beresiko
c W). 0 Belum mengerti bentuk bukti dokumennya pada keselamatan dan keamanan fasilitas
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup Belum ada daftar risiko (risk register) program Membuat daftar risiko (risk register) program MFK.
seluruh lingkup program MFK (D). MFK. Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada
d 0
pada program manajemen risiko. program manajemen risiko.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 1. Membuat bukti evaluasi dari pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program MFK (D). program MFK
2.
e 0 Belum mengerti bentuk bukti dokumennya Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK. Catatan: Pemenuhan
huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W). belum ada SOP Identifikasi terhadap Membuat SOP Identifikasi terhadap pengunjung,
1.4.2 a 0
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya petugas dan pekerja alih daya
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang 1. Membuat SOP inspeksi fasilitas
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O, 1. belum ada SOP inspeksi fasilitas
2. belum ada
b W). 0 2. Membuat
bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan
bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara Belum ada bukti hasil simulasi terhadap kode Belum ada bukti hasil simulasi terhadap kode
berkala (D, O, W, S). darurat (kode merah dan kode biru) minimal darurat (kode merah dan kode biru) minimal
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan
c 0 simulasi. Catatan: khusus untuk simulasi kode simulasi. Catatan: khusus untuk simulasi kode
biru minimal berupa pemberian Bantuan Hidup biru minimal berupa pemberian Bantuan Hidup
Dasar (BHD). Dasar (BHD).
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi Membuat Dokumen ICRA bangunan (jika ada
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi renovasi bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI
d (D, O, W). 0 Belum mengerti bentuk bukti dokumennya bekerja sama dengan Tim MFK serta dengan
multidisplin lainnya
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

1.4.3 a 5 Sudah ada inventarisasi B3 dan limbah B3 belum
Membuat inventarisasi B3 dan limbah B3
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 1. Ada SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Membuat bukti pelaksanaan program
Puskesmas 2. Belum manajemen B3 dan limbah B3 yang meliputi
b 5
ada Bukti pelaksanaan program manajemen B3 (huruf (a) sampai dengan huruf (f) sesuai pada
dan limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai pokok pikiran angka (2) kriteria 1.4.1)
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W). ada IPAL di puskesmas tapi penggunaan belum
c 5 membuat dokumen cara penggunaan ipal
maksimal
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan 1. Membuat bukti dilakukan penanganan awal
B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal, oleh petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). analisis dari penanganan paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
d 0 Belum mengerti bentuk bukti dokumennya 2.
Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan
analisis.
(ketersedian spill kit untuk penanganan tumpahan

limbah B3)
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal
Membuat hasil identifikasi resiko bencana di
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
1.4.4 a 0 Belum mengerti bentuk dokumennya Puskesmas/ Hazard Vulnerability Assessment
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
(HVA)
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

W). Membuat bukti pelaksanaan program manajemen
kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok
pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Membuat bukti pelaksanaan simulasi (minimal
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap simulasidan laporan)
selesai simulasi. (D, W). 2. Membuat bukti hasil evaluasi
c 0 Belum di laksanakan simulasi dan belum mengertahunan
3. Membuat bukti pelaksanaan

debriefing setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan 1. Membuat bukti rencana perbaikan program
dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi manajemen kedaruratan dan bencana sesuai hasil
d tahunan. (D). 0 Belum mengerti bentuk bukti dokumennya simulasi
2. Membuat bukti hasil evaluasi
tahunan
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, Membuat bukti pelaksanaan program manajemen
W). pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan
1.4.5 a 0 Belum mengerti bentuk bukti dokumennya huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 1. Membuat bukti pelaksanaan dan hasil
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta inspeksi/pengujian.
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
b 0 Belum mengerti bentuk bukti dokumennya 2. Membuat bukti pemeliharaan alat deteksi
dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 1. Membuat bukti pelaksanaan simulasi minimal
manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S). menyertakan notula dan fotofoto kegiatan simulasi
c 0 belum ada 2. Membuat bukti evaluasi tahunan terhadap

program manajemen pengamanan kebakaran
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
d (R, O, W). 10 ada SK tentang larangan merokok bagi petugas SK belum di tanda tangan kapus dan cap
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

Ada bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan
1.4.6 a ASPAK (D). 10 -
ASPAK.
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Membuat bukti pemenuhan kompetensi staf
b 0 Belum mengerti bentuk bukti dokumennya dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu
(contoh pengajuan pelatihan mengoperasionalkan
alat ke dinas kesehatan)
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 1. ada jadwal pemeliharaan alat
kesehatan secara periodik (R, D, O, W). 2. bukti pemeliharaan alat
3. bukti kalibrasi alat
c 10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ada daftar inventaris sistem utiliti
1.4.7 a ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem ada sop pelaksanaan manajemen sistem utiliti
penunjang lainnya (R, D). dan sistem penunjang lainya
b 10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

tersedia
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas 10 Ya Tersedia
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan Belum mengerti bentuk dokumennya
keselamatan bagi petugas (R). Membuat usulan peningkatan kompetensi tenaga
1.4.8 a 0 Puskesmas terkait MFK yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas membuat bukti pelaksanaan pemenuhan program
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). Belum ada bukti pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan
b 0 program pendidikan manajemen fasilitas dan bagi petugas
keselamatan bagi petugas
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Belum ada bukti evaluasi program pendidikan membuat bukti evaluasi program pendidikan
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen manajemen fasilitas dan keselamatan bagi manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
c 0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). petugas
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas
sudah ada SK dari Dinas, belum ada SOP
1.5 1.5.1 a serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R). pengelolaan keuangan
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang sudah ada laporan keuangan bulanan, triwulan,
b 10
telah ditetapkan (D, O, W). semesteran dan tahunan.
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan belum ada SK indikator kinerja Puskesmas membuat SK indikator kinerja Puskesmas sesuai
jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
1.6 1.6.1 a pemerintah pusat dan daerah (R). 0 disediakan kebijakan pemerintah pusat dan kebijakan pemerintah pusat dan daerah
daerah
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian membuat : 1. SK tentang pengawasan,

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai perngendalian dan penilaian kinerja 2. SOP
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan belum ada pemantauan dan evaluasi 3. SOP supervisi, 4. SOP
b hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan 0 lokakarya mini 5. SOP audit internal 6. SOP
lintas sektor (R, D, W). pertemuan tinjauan manajemen
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 1. belum ada Bukti hasil evaluasi 1. membuat Bukti hasil evaluasi
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil 2. membuat Bukti tindak lanjut terkait
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding pengawasan, pengendalian, dan penilaian hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
c dengan Puskesmas lain (D, W). 0 kinerja secara periodik, kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan 3. membuat
tindaklanjut yang dilakukan Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang
dilakukan
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, belum ada bukti hasil analisis terkait hasil membuat bukti hasil analisis terkait hasil
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan pengawasan, pengendalian, dan penilaian pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya kinerja secara periodik untuk digunakan dalam secara periodik untuk digunakan dalam
d 0
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). perencanaan masing-masing pelayanan dan perencanaan masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas perencanaan Puskesmas
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk 1. belum ada bukti perbaikan kinerja dari hasil 1. membuat bukti perbaikan kinerja dari hasil
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai pengawasan dan pengendalian yang dituangkan pengawasan dan pengendalian yang dituangkan
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan ke dalam RPK ke dalam RPK
e 0
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan 2. bukti revisi perencanaan kegiatan 2. membuat bukti revisi
bulanan (D, W). bulanan (revisi RPK bulanan) perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan)
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
f dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah 0 belum ada dokumen PKP belum ada dokumen PKP
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk membuat lokmin triwulan, notulen triwulan,
ya dilakukan lokakarya mini bulanan, belum
1.6.2 a mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 5 membuat undangan triwulan, membuat daftar
dilakukan lokakarya mini triwulan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W). hadir lokmin triwulan
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
b lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10 ada notulen lokmin
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi belum ada bukti tindak lanjut perbaikan membuat bukti tindak lanjut perbaikan
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk pelaksanaan kegiatan berdasarkan rekomendasi pelaksanaan kegiatan berdasarkan rekomendasi
c perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 0 hasil lokmin bulanan dan triwulan hasil lokmin bulanan dan triwulan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal ada SK audit internal beserta uraian tugas dan
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab tanggung jawab yang dapat terintegrasi dengan
1.6.3 a yang jelas (R). 10 SK penanggungjawab upaya pelayanan di SK belum di tanda tangan kapus dan cap
Puskesmas pada kriteria 1.2.1
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
b audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10 Ada KAK audit internal
disusun (R, D, W).
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 1. Ada laporan hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit 2. Ada bukti umpan balik hasil audit internal
c dan unit terkait (D, W). 10 kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit terkait
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan belum Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala dan rekomendasi dari hasil audit internal, baik
d Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 0 oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
W). maupun pelaksana
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu belum Kepala Puskesmas bersama dengan tim
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan mutu merencanakan pertemuan tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan manajemen dan pertemuan tinjauan manajemen
e dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok 0 tersebut dilakukan dengan agenda sebagaimana
pikiran (D, W). tercantum dalam pokok pikiran
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen belum Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
f ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). 0 manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai ada SK kepala dinas kesehatan tentang
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). organisasi Pkm yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab
1.7 1.7.1 a 10 serta tata hubungan kerja dan persyaratan
jabatan
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas belum ada sk TPCB beserta uraian tugas tim
b 0 minta dari TPCB
secara periodik (R, D, W). TPCB
Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/ 1 sudah ada SA tapi belum ada umpan balik 1. belum ada hasil analisis berdasarkan SA Pkm
kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui dari TPCB sebagai bahan pembinaan
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara 2.belum ada hasil analisis berdasarkan SA Pkm 2. belum ada Surat Tugas TPCB
c 5
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis sebagai bahan pembinaan 3. Belum ada dokumen pelaporan hasil
sesuai dengan pedoman (D, W). 3. belum ada Surat Tugas TPCB pembinaan TPCB, termasuk laporan pembinaan
4. Belum ada dokumen pelaporan hasil teknis bila anggota TPCB ada yang melakukan
Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, 1. belum ada bukti penyampaian laporan hasil
termasuk jika ada hasil pembinaan teknis oleh masing- pembinaan oleh TPCB kepada
masing bagian di dinas kesehatan, kepada kepala dinas 2. belum ada bukti umpan balik laporan hasil
d kesehatan daerah kabupaten/kota dan memberikan 0 pembinaan kepada Pkm yang disampaikan
umpan balik kepada Puskesmas (D, W). secara resmi
Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan 1. belum ada RUK Puskesmas yang mengacu 1. membuat RUK Puskesmas yang mengacu pada
penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana pada rencana lima tahunan Puskesmas rencana lima tahunan Puskesmas,
e pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 0 2. Belum ada RPK Puskesmas 2. membuat RPK Puskesmas
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya belum ada bukti pelaksaan tindak lanjut hasil
membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil
f dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0 lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Pkm
lokmin dan tinjauan manajemen Pkm oleh TPCB
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat oleh TPCB yang disampaikan secara resmi
Puskesmas (D, W).
1. minta bukti verivikasi evaluasi kinerja Pkm dari

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan 1. belum ada bukti verifikasi evaluasi kinerja
TPCB 2.
umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi puskesmas 2. belum ada bukti umpan balik
Minta bukti umpan balik pemantauan dan
g penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0 pemantauan dan eval;uasi kinerja puskesmas
evaluasi kinerja Puskesmas.
berkala (D, W).
1. belum ada bukti Puskesmqas menerima dan
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik menindaklanjuti hasil umpan balik hasil 1. minta bukti hasil umpan balik hasil pembinaan
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W) pembinaan dari TPCB
h 0 2. Meminta bukti hasil umpan balik hasil evaluasi
2. Belum ada bukti Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil kinerja dari TPCB
evaluasi kinerja
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
Nama Puskesmas : KURIK

Jenis Puskesmas : RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
Kab./Kota : MERAUKE
Provinsi : PAPUA SELATAN
Petugas :
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan SK sesuai dgn tata naskah dan SOP, sesuai dengan SOP dan SK Kapus
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan kebijakan dan prosedur
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2.1 2.1.1 a 10 78.72%
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Lengkap SOP dan SK Kapus
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
b sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Dokumen kegiatan PIS PK ada pada tahun pelaksanaan SK. Kapus
dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor kegiatan
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
c sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang RUK (Rencana Usulan Kegiatan) dibuat dan disusun SK Kapus, bendahara puskesmas
disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja berdasarkan keadaan dan situasi
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
d capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat Kegiatan pemberdayaan mayarakat berbasis lintas Melengkapi
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas sektor yg terlaksana berupa senam sehat PKM dgn lintas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat sektor 13 Kampung dibagi 2 pelaksanaan bergabung
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah kegiatan dilakukan dgn promkes,RUK UKM promkes
2.1.2 a disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10 tersedia
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Perencanaan dibahas pada saat linsek, notulen tersedia, idem
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan, dokumentasi ada
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
b 10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan dievaluasi dan proses penyusunan, RTL RPK ada
c Pemberdayaan Masyarakat (D, W). 5
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan RPK tahunan UKM ada Lengkap
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
2.1.3 a kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing 5 RPK bulanan masing2 program dlm proses, blm tiap bulaLengkap
b pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R).
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap KAK kegiatan masing2 program tersedia, hasil evaluasi KAK ada
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai dan penyusunannya
c 10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Bilamana terdapat perubahan jadwal diberitahukan PJ. UKM dan PJ. Program
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau dlm bentuk informasi WA,SMS,Telpon
d kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan Jadwal masing2 program ada, SPT tersedia,dokumentasi Ada di bab. I
UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan ada
2.2 2.2.1 a dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Media komunikasi dengan menggunakan SMS WA dan Pj. UKM
kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, telpon (Lengkap)
b lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan bukti penyampaian berupa WA, surat pemberitahuan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan (lengkap)
c 10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang Dilakukan identifikasi dan umpan balik dari masy. mohon bantuan penjelasan dan contoh yg lbh
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan rinci.
2.2.2 a 10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun idem idem

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
b 10
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok idem idem

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
c 10
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi SK dlm proses perbaikan sesuai tata naskah. SOP segera di selesaikan
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada tersedia
2.3 2.3.1 a 5
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan Ada komunikasi dan koordinasi dilinsek Diperlukan contoh terkait dokumen dimaksud
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
b terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada jdwal dan notulensi dlm proses penyesuaian segera di selesaikan
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.4 2.4.1 a secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 5
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Dalam proses segera di selesaikan
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
b pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 5
tindaklanjut (D, W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Dilakukan komunikasi dan koordinasi membuat segera di selesaikan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut analisis dan lintas sektor
c untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan Dilakukannnya koordinasi berdasarkan hasil segera di selesaikan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
d huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 10
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data SK TIM , Segera buat SK TIM Pengelola data PIS PK
2.5 2.5.1 a PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga Jadwal,SPT. Dokumentasi tersedia Pj. UKM
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
b proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks Tersedia rekap hasil IKS dalam entri PIS PK Pj. UKM
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau
c secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D). 10
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi Jadwal kegiatan, daftar hadir tersedia. Laporan hasil Membuat dan isi yg hrs dianalisis, dan laporan
masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas, analisis kunjungan keluarga
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
d melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 10
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab RPK intervensi dlm proses segera di selesaikan
UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
e 5
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan dokumentasi intervensi tersedia, namun perlu perbaikan Segera lakukan perbaikan/perapihan
pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
f 5
terkait (D, W).
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung Dilakukan komunikasi dan koordinasi membuat Membuat analisis terkait IKS
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan analisis dan lintas sektor
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
2.5.2 a menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 5
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan Lengkap Diperlukan contoh pembuatan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
b 10
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan RPK, jadwal,dan dokumentasi tersidia. Print / copy file
c rencana yang disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi ada dokumen yg dimaksud. Kegiatan intervensi Ada dokumen terkait
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan dilakukan.
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
d jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada Dibuat evaluasi tertulis ttg perbaikan ( laporan blangko pembuatan dokumen terkait
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, supervisi)
e laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 5
penilaian kinerja (D, W).
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Jadwal RAK,SPT, dalm proses. Pemutakhiran data baru Diperlukan contoh pembuatan dokumen
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil jumlah,blm bisa raw data. Masih bingung terkait.Perlu pemisahan /Raw data.
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga
f dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update 5
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan Dilakukan /ditetapkan pelaksanaan PROLANIS , Senam Ada SK Kapus
2.5.3 a kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10 sehat
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan Dilakukan /ditetapkan pelaksanaan PROLANIS , Ada SK Kapus
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Dilaksanakan Senam sehat
b 10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang Dilakukan pembinaan Germas dan melibatkan Linsek idem
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
c untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran 5
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan Dilakukan pembinaan Germas dan melibatkan individu idem
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup dan masy.
d 10
sehat (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada pembinaan Germas dan melibatkan masy.anak idem
pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sekolah Utk hidup sehat
e 5
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Indikator dan Kinerja pelayanan .dlm kegiatan UKM Diperlukan contoh pembuatan Analisis dimaksud
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
2.6 2.6.1 a pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 5
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif RPK, KAK, SK & SOP dlm proses SK. Kapus
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 5
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan jadwal/RPK , capaian indikator dlm proses SK. Kapus
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
c 10
upaya yang telah dilakukan (D, W)
RTL dlam proses SK. Kapus

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
d tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 5
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan SOP tersedia, pencatatan dan pelaporan dlm proses SK. Kapus
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK Kapus ttg Indikator & kinerja dalam proses, SK. Kapus
Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran Pencapaian indikator kesling analisis Blm jelas
2.6.2 a 5
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif RPK, KAK, SK, dan SOP dlm proses SK. Kapus
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
b dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 5
Dilakukan pemantauan secara periodik dan capaian indikator dan hasil analisis dalam proses SK. Kapus
c 5
upaya yang telah dilakukan (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan RUK/RPK serta RTL dlm proses SK. Kapus
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
d 5
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan penatatan dan pelaporan indikator kinerja dan capaian SK. Kapus
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah indikator dlm proses, SOP Pencatatan dan Pelaporan
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 tersedia
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial SK INDIKATOR DAN TARGET KINERJA, Analisis SK. Kapus
Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran CAPAIAN DANKINERJA dlm proses
2.6.3 a 5
disertai dengan analisisnya (R, D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif RPK,KAK,& SK DLM PROSES, SK. Kapus
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
b tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 5
Dilakukan pemantauan secara periodik dan dlm proses SK. Kapus

c 5
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan SOP tersedia SK. Kapus
d 5
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Dlm proses SK. Kapus

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Lengkap SK. Kapus

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
2.6.4 a 10
disertai dengan analisisnya (R, D).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif Dlm proses SK. Kapus

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
b sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan Dlm proses SK. Kapus

c 10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan Dlm proses SK. Kapus
d 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala Dlm proses SK. Kapus
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Ada indikator peleyanan Ukm SK. Kapus
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
2.6.5 a pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif Lengkap SK. Kapus

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
b pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
Dilakukan pemantauan secara periodik dan Ada pemantauan berkesinambungan SK. Kapus
c upaya yang telah dilakukan (D, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan ada dokumen yg dimaksud. Kegiatan intervensi SK. Kapus
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang dilakukan.
d terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Ada pencatatan dan laporan ke Dinkes Kabupaten SK. Kapus
ditetapkan (R, D, O, W).
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan Sudah ada SK. Kapus. Ada mobil ambulance kampung Kooedinasi dgn Ka kampung
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah mengantisipasi transportasi pasien dari kampung dalam
2.7 2.7.1 a kerja Puskesmas (R, D). 10 program kampung siaga
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM ada dokumen yg dimaksud. Kegiatan intervensi SK. Kapus
b Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10 dilakukan.
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif Terlaksakannya upaya promotif dan preventif Ukm SK. Kapus dan SOP UKM
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan Pengembangan dan tertuang dalam RPK
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
c sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan Dlm proses segera selesaikan

d upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Dilakukan penyusunan dokumen hasil pemantauan SOP dan SK Kapus
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
e perencanaan (D, W) 10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Ada arsip laporan SOP dan SK Kapus
f kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan Telah dilakukan penyusunan kerangka acuan dan SOP dan SK Kapus
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM jadwal kegiatan UKM
2.8.1 a 10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Ukm Puskesmas SOP dan SK Kapus
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
b koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)
Dilakukan analisa pelaksanaan kegiatan SOP dan SK Kapus

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
c 10
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Dilakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan SOP dan SK Kapus
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
d kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Disampaikan hasil supervisi kepada petugas di Pustu SOP dan SK Kapus
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
e koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Dilakukan dan ditindaklanjuti hasil supervisi SOP dan SK Kapus
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
f perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan Dipantau lewat SMS, WA dan telpon segera selesaikan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
2.8 2.8.2 a pelayanan UKM (D, W). 5
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan Ada buku notulen dan dokumen kegiatan SOP dan SK Kapus
hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
b koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 5
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator Dilakukan di lokmin bulanan SOP dan SK Kapus
pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
c perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 5
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Notulen dan dokumen kegiatan linsek segera selesaikan
bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
d hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 5
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan Diinformasikan lewat sms dan WA segera selesaikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
e 5
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) Ditetapkannya kinerja pelayanan pada kegiatan rapat segera selesaikan
2.8.3 a 5 program puskesmas
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Ada regulasi dan dokumen admin segera selesaikan
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
b pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 5
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan Ada dokumen yg dimaksud. Kegiatan intervensi PJ. UKM
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan dilakukan.
c terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan Ditetapkannya kinerja pelayanan pada kegiatan rapat segera selesaikan
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian program puskesmas
d 5
kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas Lengkap Laporan bulanan
e kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Ada bukti pada buku expedisi puskesmas dan menyurat Konfirmasi ke Dinkes
daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya ke dinkes
f perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 5
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Pembuatan surat ke dinkes Merauke Sementara dibuat surat ke dinkes
g dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 5
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM , Dibahas di kegiatan lokmin Pj. UKM dan kapus
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
2.8.4 a melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil Dlm proses segera selesaikan
b pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 5
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas Laporan tiap bulan ke Dinkes kabupaten, Buku Konfirmasi ke Dinkes
c kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10 ekspedisi Puskesmas
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Dlm proses Konfirmasi ke Dinkes
daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
d penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan Dlm proses Konfirmasi ke Dinkes
e daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 5
740
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
Nama Puskesmas : Puskesmas Kurik

Kab./Kota : Merauke
Provinsi : Papua
Tanggal SA : 15 Agustus 2023
Petugas : dr. Ema Natalia Amatop
a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur 1. Terdapat SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R). resiko,kendala dan kebutuhan khusus
2. Terdapat SOP kebijakan identifikasi dan pemenuhan
3.1 3.1.1 10 kebutuhan pasien dengan resiko,kendala dan 84.52%
kebutuhan khusus
b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. Terdapat SK kapus tentang pelayanan Klinis
pedoman, protokol kesehatan, dan prosedur yang 2. Terdapat SOP Pendaftaran
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan 3. Terdapat SOP Hak dan Kewajiban pasien
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien 10 4. Terdapat SK tentang Kewajiban dan Hak Pasien
(R, O, W, S).
c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 1. Terdapat SK dan SOP yang menyediakan Informasi
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis yang jelas, mudah dipahami, dan mudah diakses
pelayanan, proses dan alur pendaftaran, proses dan alur tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat tidur 10 pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
untuk Puskesmas rawat inap (O, W). ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap.
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien 1. Terdapat Dokument General consent
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,
10
W).
a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara 1. Terdapat SK Pelayanan Klinis

paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk 2. Terdapat SOP pengkajian awal Klinis
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai dengan 3. Terdapat SOP penulisan Rekam Medis
3.2 3.2.1 panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan 10 4. Terdapat hasil pengkajian awal oleh perawat dan
dicatat dalam rekam medis (R, D, O, W). Dokter dan dicatat dalam form pengkajian awal skrining
5. Belum ad Skrining nyeri dalam Pengkajian awal Klinis
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. Terdapat SK dan SOP pelimpahan wewenang
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis 2. Terdapat Dokumen kualifikasi petugas serta daftar
kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti nama petugas yang dilimpahkan sesuai dengan SK
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan 10 3. Telah dilakukan kajian awal medis dan pemberian
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan asuhan medis sesuai kewenangan delegatif
delegatif yang diberikan (R, D).
c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian 1. Telah dilakukan asuhan pasien dengan SOAP 1. Melakukan asuhan pasien sesuai PPK dan SOP
awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi sehingga tidak ada pengulangan yang tidak perlu
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan 2. Belum semua asuhan pasien sesuai dengan PPK dan
5
perubahan kebutuhan pasien SOP
(D, W).
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan 1. Terdapat catatan perkembangan pasien terintegrasi
asuhan secara kolaboratif sesuai dengan rencana (CPPT) pada pasien rawa inap
asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur 2. Terdapat Asuhan gizi dan farmasi klinis pada pasien
asuhan klinis agar tercatat di rekam medis dan tidak 10 rawat inap
terjadi pengulangan yang tidak perlu (D, W).
e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 1. Terdapat bukti dilakukan penyuluhan kesehatan

evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga kepada pasien dan keluarga pasien
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan 10 2. Terdapat evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
keluarga (D, O).
f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi 1. Terdapat dokumen informed concent
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan (informed consent), 10
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D).
a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan 1. Terdapat SK Pelayanan Klinis

sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman 2. Terdapat SK tentang triase
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 3. Terdapat panduan triase
4. Terdapat SOP penanganan kasus Gawat Darurat
3.3 3.3.1 10 5. Terdapat aluar Bed Triase di UGD
b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL 1. Terdapat SK dan SOP Rujukan
diperiksa dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai 2. Telah dilakukan Stabilisasi pasien sesuai kemampuan
dengan kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat puskesmas sebelum dirujuk ke FKRTL dan tercatat
diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dalam rekam medis
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). 3. Terdapat dokumen tentang observasi selama rujukan
10
4. Terdapat Dokumen bukti dilakukan komunikasi
dengan RS Rujukan
a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga 1. Terdapat SK kapus tentang Pelayanan Anestesi
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan 2. Terdapat SOP Pelayanan anestesi di Poli KIA dan IGD
3.4 3.4.1 prosedur (R, D, O, W). 10
b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan 1. Belum semua tindakan di poli KIA,gigi dan UGD yang 1. Mencatat jenis,dosis dan teknik anestesi lokal
status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal memerlukan anestesi dicatat dan dimonitoring. dan pemantauan status fisiologis dalam lembar
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D). 5 monitoring dalam monitoring Rekam medis
a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian 1. Terdapat SK dan SOP asuhan Gizi dan kajian 1. Melakukan Asuhan gizi klinis pasien rawat inap
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kebutuhan pasien rawat inap dan melakukan pencatatan pada rekam medis
kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, W). 2. Asuhan gizi klinis di Rawat inap belum di lakukan
3.5 3.5.1 5 secara maksimal
b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang 1. Terdapat SK dan SOP Penyiapan makanan pasien
baku untuk mengurangi risiko kontaminasi dan rawat inap
pembusukan (R, D, O, W).).
5
c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai 1. Terdapat SK dan SOP Distribusi dan pemberian 1. Membuat jadwal pemberian makanan pasien
dengan jadwal dan pemesanan, serta hasilnya makanan yang dilakukan sesuai dengan jadwal dan
didokumentasikan (R, D, O, W) 5 pemesanan makanan
3. Belum ada jadwal distribusi makanan pasien
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang 1. Terdapat dokumen tentang edukasi pembatasan diet
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila
makanan bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
pasien (D). 2. Terdapat SOP Edukasi pasien tentang pembatasan
diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
10
pasien.namun belum ada bukti dilakukan edukasi gizi
tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, 1. Sudah dilakukan dan tercatat di rekam medis
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
10
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat 1. Belum tercatat dalam CPPT 1. Mencatat respon pasien terhadap pelayanan gizi
dalam rekam medisnya (D). 5 di dalam CPPT
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan 1. Terdapat SK pelayanan Klinis tentang Kriteria
yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan pemulangan pasien gawat darurat, pasien ibu bersalin
asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang dan bayi
3.6 3.6.1 disusun dan kriteria pemulangan (R, D). 10 2. Terdapat SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien
3. Terdapat resume medis pasien pulang/rujuk dan
catatan tindak lanjut tercatat dalam rekam medis
b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang 1. Semua pasien rawat inap diberikan resume medis
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O,
10
W).
a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi 1. Terdapat surat persetujuan rujukan dan bukti
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan dilakukan informed consent
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
3.7 3.7.1 rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke 10
fasilitas kesehatan yang lain (D, W).
b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 1. Terdapat Dokumen bukti komunikasi efektif dengan
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan fasilitas keehatan rujukan
stabilisasi terlebih dahulu kepada pasien sebelum 2. Terdapat catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan ke FKRTL
kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar 10 3. Terdapat checklist persiapan pasien rujukan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).
c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan 1. Terdapat resume medis pasien rujukan 1. Membuat dokumen monitoring selama rujukan
informasi yang lengkap meliputi situation, background, 2. Terdapat bukti serah terima pasien yang dilengkapi
assessment, recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, dengan SBAR ,stempel FKRTL serta nama petugas yang
W). 5 menerima rujukan
3. Terdapat dokumen Surat rujukan namun belum ada
form monitoring selama rujukan
a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan 1. Terdapat SK tentang Rujukn balik

melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum 2. Terdapat SOP rujukan balik
menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan 3. Terdapat SOP kajian ulang kondisi pasien rujuk balik
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O). FKRTL dan tindak lanjut
3.7.2 10 4. Di lakukan kajian ulang dokter/dokter gigi tentang
kondisi pasien rujuk balik yang tercantum dalam CPPT
5. Terdapat surat rujukan balik dari FKRTL
b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan 1. Belum ada bukti tindak lanjut rekomendasi umpan 1. Membuat dokumen bukti berupa tindak lanjut
melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan umpan balik
balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 5
yang ditetapkan (D, O, W).
c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat 1. Dilakukan monitoring selama proses rujukan 1. Membuat dokumen monitoring selama proses
dalam formulir pemantauan (D). 5 balik,namun belum ada dokumen bukti. rujukan balik
a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara Terdapat SK tentang penyelenggaraan rekam medis,SK Membuat dokumen tentang singkatan yang boleh
berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien tentang akses rekam medis, SOP pelayanan rekam dan tidak boleh digunakan dalam penulisan
pulang, dirujuk, atau meninggal meliputi kegiatan: (1) medis,SOP pengisian rekam medis rekam medis
registrasi pasien; 2. Sudah dilakukan pengecekan kelengkapan rekam 2. Menulis riwayat alergi pasien pada rekam medis
(2) pendistribusian rekam medis; medis 3. Membuar berita acara pemusnahan rekam
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis; 3. Belum ada dokumen yang membahas singkatan yang medis,jika melakukan pemusnahan rekam medis
(4) pengolahan data dan pengkodean; boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis pasien
(5) klaim pembiayaan; 4. Belum dilakukan penulisan riwayat alergi pasien pada
(6) penyimpanan rekam medis; rekam medis
3.8 3.8.1 5
(7) penjaminan mutu; 5. Belum ada berita acara pemusnahan rekam medis
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan 1. Pemgisian Rekam medis sudah ditulis sesuai dengan
yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu SOP.
pemeriksanaan, dan tanda tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada
10
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, O, W).
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang 1. Terdapat SK jenis pelayanan LAboratorium
nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang 2. Terdapat SK tentang rentang nilai normal
disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium laboratorium
(R). 3. Terdapat SK tetang nilai kritis Laboratorium
3.9 3.9.1 10 4. Terdapat SOP terkait pelayanan Laboratorium dan
pengelolaan limbah
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 1. Terdapat SOP pelabelan reagen esensial dan bahan
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan lain
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan 2. Terdapat SOP penyimpanan reagen esensial dan
jika reagen tidak tersedia (R, D, W). bahaan lain
3. Terdapat SOP bahan medis habis pakai (bahan dan
alatnya)
4. Terdapat SOP pelayanan laboratorium jika reagen
tidak tersedia
5. Terdapat Material safety data safety (MSDS) tiap
reagen
6. Terdapat bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia
10 sesuai regulasi
7. Terdapat bukti perhitungan kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock
8. Terdapat bukti pemesanan reagensia
9. Terdapat checklist monev ketersediaan reagensia
10. Terdapat bukti penyampaian pelayanan
laboratorium jika reagen tidak tersedia
c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi 1. Terdapat SOP jika terjadi tumpahan reagen dan
(1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan pajanan petugas
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 2. Terdapat SOP pelayanan laboratorium meliputi angka
10 1 -9 sesuai pokok pikiran
3. Terdapat bukti pelaksanaan laboratorium meliputi
angka 1 – 9 sesuai pokok pikiran
d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu 1. Terdapat SK tentang PMI dan PME 1. Membuat MOU untuk kerjasama dengan
eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium 2. Terdapat SOP pemantauan mutu Internal Laboratorium instansi lain
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 3. Terdapat SOP pemantauan mutu eksternal
undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi 4. Terdapat bukti pelaksanaan PMI dan PME
penyimpangan (R, D, O, W). 5. Terdapat bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
5
penyimpangan
6. Belum terjalin kerjasama dengan laboratorium luar
pada uji PME
e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu 1. Terdapat dokumen bukti hasil evaluasi terhadap
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
10 2. Terdapat bukti tindak lanjut hasil pelaksanaan
evaluasi
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D). 1. Terdapat formularium obat puskesmas
2. Terdapat bukti penyusunan formularium obat
3.10 3.10.1 10 puskesmas
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan 1. Terdapat SK tentang pelayanan kefarmasian
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai 2. Terdapat SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan (R, 10 dan bahan habis pakai
D, O, W). 3. Terdapat LPLPO dan bukti pengawasan pengelolaan
dan penggunaan obat
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi 1. Terdapat SOP rekonsiliasi dan pelayanan farmasi 1. Menyiapkan bukti dokumen rekonsiliasi obat
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur klinik 2. Menyiapkan bukti asuhan farmasi dalam CPPT
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). 2. Terdapat SOP pelayanan farmasi klinik
5 3. Belum terdapat bukti dokumen rekonsiliasi obat
4. Belum terdapat bukti asuhan farmasi dalam CPPT
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan 1. Terdapat SOP kajian resep dan pemberian obat
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, 10 2. Terdapat bukti kajian/telaah resep
W)
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang 1. Terdapat SOP pemberian Informasi Obat
indikasi dan cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10 2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan PIO
f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan 1. Terdapat SOP penyediaan dan penyimpanan obat
dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang gawat darurat
bersifat gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat 2. Terdapat SOP pemantauan/monitoring obat gawat
waktu setelah digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, 10 darurat
O, W). 3. Terdapat bukti penyediaan obat emergency serta
monitoringnya
g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Terdapat bukti evaluasi ketersediaan obat dan 1. Membuat dokumen bukti hasil tindak lanjut
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan formularium dari pelaksanaan evaluasi obat dan kesesuaian
formularium (D, W). 2. Belum ada bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan peresepan dengan formularium.
5 evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan
formularium
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Jenis Puskesmas : Rawat Jalan dan Rawat Inap
Kab./Kota : MERAUKE
Provinsi : PAPUA SELATAN
Petugas :
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam 1. SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan SK. Kapus, SOP. PJ. Program gizi
rangka mendukung program pencegahan dan dan penurunan stunting
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 2. Bukti dokumen pencapaian indikator stunting
4.1 4.1.1 a W). 10 72.06%
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan SK. Kapus, SOP. PJ. Program gizi dan bendahara
stunting. (R, W) 1. RUK dan RPK Puskesmas
b 10 2. RPK Bulanan kegiatan
3. KAK
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan SK. Kapus, PJ. Program gizi
dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi 1. SOP, Bukti dokumen koordinasi kegiatan pencegahan
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang dan penurunan stunting, Bukti hasil pelaksanaan
c disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai 5 kegiatan
dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi PJ. Program gizi dan bendahara
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 2. Hasil pemantauan dan evaluasi
d penurunan stunting (D, W).. 5 3. Bukti hasil tindaklanjut
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan PJ. Program gizi dan bendahara
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 5 3. Bukti pencatatan kasus
ditetapkan (R, D, W). 4. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
Puskesmas
Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam 1. SK indikator
Dinas Kesehatankinerja pelayanan
( TIDAK ADA) ibu dan bayi SK. Kapus, PJ. Program KIA dan bendahara
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah 2. Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka Puskesmas
4.2 4.2.1 a kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 10 penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
D, W). bayi
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu RUK dan RPK, RPK Bulanan, KAK berjalan SK. Kapus, PJ. Program KIA dan bendahara
b dan jumlah kematian bayi (R, W). 10 Puskesmas
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan Melengkapi SOP
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir prasarana pendukung
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
c neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 5 neonatal
dengan prosedur (R, D, O, W). 3. Bukti pengelolaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
BELUM ADA
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa SK Kapus terkait Puskesmas mampu PONED
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi 1. SOP Pelayanan ANC
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; 2. SOP pelayanan persalinan
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat 3. SOP pelayanan sesudah melahirkan
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan 4. SOP pelayanan bayi baru lahir
d pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 10 5. SOP Pengisian Partograf
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, 6. SOP Stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang 7. Surat mengenai Puskesmas mampu PONED
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan SK Kapus dan SOP. Terkait dengan KIA
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai 1. SK & SOP tentang media komunikasi dan koordinasi
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun 2. Bukti koordinasi pelaksanaan program
e
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).
10
3. Bukti hasil pelaksanaan
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi SOP terkait dengan KIA
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah 2. Hasil pemantauan dan evaluasi
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk 3. Bukti dokumen hasil tindaklanjut
f pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 10
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan 1. SK dan SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan SK dan SOP
g kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 2. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah
ditetapkan (R, D, W). kematian bayi , di PKM, dan ke Dinkes
Ditetapkan indikator dan target kinerja program Indikator dan target kinerja imunisasi dan bukti SK Kapus dan SOP. Terkait imunisasi
4.3 4.3.1 a imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 10 pencapaian
W).
Ditetapkan program Imunisasi. (R) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program SK Kapus
b 10 imunisasi , RPK bulanan dan KAK
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik dan PJ Imunisasi
c program imunisai. (R, D, O, W) 5 Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya
Sedang dilengkapi
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai SOP penyimpanan vaksin SOP pemantauan suhu SOP Program imunisasi
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) vaksin dan kondisi vaksin 1. Bukti
pemantauan suhu vaksin
d 10 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi SK dan SOP tentang media komunikasi dan koordinasi SK Kapus dan lintas sektor
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama mutu imunisasi
e secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 5 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi SOP Program imunisasi terkait dengan Sweeping
f upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 10 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal imunisasi pada Posyandu
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1.SK dan SOPdan
pemantauan tentang Pencatatan dan Pelaporan
evaluasi Lengkapi SK dan SOP
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. Bukti pencatatan program imunisasi di PKM, kapus ,
g kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 5 dan ke Dinkes
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan 1. SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis Lengkap
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 2. Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
4.4 4.4.1 a 10
W). tuberkulosis
ADA
Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Menyelesaikan kelengkapan RUK, RPK, RUK
b tuberkulosis (R). 5 penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan bulnanan dan KAK
RUK dan RPK pelayanan P2P
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari Lengkap
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
c pencatatan pelaporan terlatih (R) 10 SK Tim TB DOTS
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non Perhitungan obat menggunakan Aplikasi
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan OAT
d prosedur (R, D, O, W). 10 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3. Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT
sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari 1. SOP tata laksana kasus tuberkulosis Lengkap
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan 2. Telaah rekam medis pasien TB
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
e 10
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK & SOP tentang media komunikasi dan koordinasi Lengkapi SK dan SOP
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana 2. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
f yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 5 penanggulangan tuberkulosis
sektor (R, D, W). 3. Bukti hasil pelaksanaan
ADA
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Lengkapi bukti tindak lanjut dari pelaksanaan
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan pemantauan
g (D, W). 5 jadwal 3. Bukti hasil tindaklanjut
Sedang dilengkapi
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan Lengkapi SK dan SOP
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan
h kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 5 3. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas
ditetapkan (R, D,W). 4. Bukti pelaporan
kasus TB dan Dinkes
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit 1. SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan Lengkap
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, bagian dari indikator & target kinerja
4.5 4.5.1 a D, W). 5 2. Bukti pencapaian
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program Menyelesaikan kelengkapan RUK, RPK, RUK
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas pengendalian Penyakit Tidak Menular, RPK bulanan, bulnanan dan KAK
b tenaga terkait P2PTM (R, W). 5 dan KAK
Sedang dilengkapi
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 1. SK & SOP tentang media komunikasi dan koordinasi Lengkapi SK dan SOP
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan di Puskesmas, 2. Bukti koordinasi kegiatan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program peningkatan program pengendalian
c dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 5 Penyakit Tidak
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang Menular
telah ditetapkan (R, D, W). 3. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
Sedang dilengkapi
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan SK & SOPtentang pemeriksaan PTM di Posbindu , Bukti Lengkapi
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku pelaksanaan PTM di Posbindu
d (R, D, O, W). 5
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara Lengkapi
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, terpadu terhadap pasien
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
e praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 5
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil lengkapi
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
f tidak menular (D, W). 0 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1. SK dan SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan, Lengkapi SK dan SOP
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 3. Bukti pelaporan kasus PTM ke Kapus dan Dinkes
g 5
245
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Kab./Kota : MERAUKE
Provinsi : Papua Selatan
Tanggal SA : 20 Agustus 2023
Petugas :
Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 1. Sudah ada penetapan program pemahaman individu dalam program mutu
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan peningkatan mutu 2. Sudah terdapat
menetapkan program peningkatan mutu (R, W). KAK 3. Udah ada SK Tim Mutu dengan
uraian tugas
5.1 5.1.1 a 10 46.43%
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan ada bukti pertemuan lokmin, tetapi 1. Membuat bukti pelaksanaan program
dan mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). belum terealisasinya pertemuan peningkatan mutu menyesuaikan dengan
tinjauan manajemen jenis kegiatan yang dilakukan,
b 0 2. Membuat bukti evaluasi pelaksanaan
program peningkatan mutu.
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan 1. Membuat bukti pelaksanaan program 1. Membuat bukti penyusunan rencana
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu peningkatan mutu menyesuaikan peningkatan mutu berdasarkan evaluasi,
secara berkesinambungan (D, W). dengan jenis kegiatan yang dilakukan, 2. Membuat bukti hasil tindak lanjut
c 0 2. Membuat bukti upaya peningkatan mutu secara
evaluasi pelaksanaan program berkesinambungan.
peningkatan mutu.
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada ada bukti pertemuan lintas program Ada bukti pelaksanaan komunikasi program
lintas program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara (tetapi pertemuan hanya peningkatan mutu sesuai media komunikasi
berkala kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan melibatkan penanggung jawab kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang program), ada bukti lintas sektor di puskesmas
d 0
telah ditetapkan (D, W). tahun lalu tetapi tdk ada komunikasi
tentang program peningkatan mutu
puskesmas.
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas 1. Sudah dibuatkan SK indikator mutu
yang dilengkapi dengan profil indikator (R). puskesmas. 2. sudah ada profil
indikator mutu puskesmas
5.1.2 a 10
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil ada bukti pengukuran indikator mutu
indikator (D, W). sesuai profil mutu
b 10
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu belum adanya bukti evaluasi membuat bukti evaluasi peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana peningkatan mutu sesuai dengan hasil sesuai dengan hasil pelaksanaan tindak
c perbaikkan (D, W). 0 pelaksanaan tindak lanjut lanjut
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan Belum mengerti bentuk dokumen Membuat bukti dilakukan validasi data hasil
data indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran buktinya pengukuran indikator mutu sesuai pokok
5.1.3 a 0
(D, O, W). pikiran.
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam Belum mengerti bentuk dokumen Belum mengerti bentuk dokumen buktinya
b pokok pikiran (D, W). 0 buktinya
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Belum ada bukti penyusunan rencana Belum ada bukti penyusunan rencana
analisis dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, tindak lanjut berdasarkan hasil analisis tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
c 0
D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program Belum mengerti dokumen buktinya, Belum mengerti dokumen buktinya, apakah
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) apakah dengan pertemuan RTM atau dengan pertemuan RTM atau lokmin.
d 0 lokmin.
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala Belum mengerti bentuk bukti Belum mengerti bentuk bukti pelaporanya
puskesmas dan dinas kesehatan daerah pelaporanya
ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan 1. Belum ada bukti rencana uji coba 1. Belum ada bukti rencana uji coba
rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil
dan 5.1.2 (D, W). hasil evaluasi program mutu. evaluasi program mutu.
2. Belum ada 2. Belum ada bukti hasil
5.1.4 a 0
bukti hasil uji coba rencana uji coba rencana peningkatan mutu
peningkatan mutu
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi 1. Belum ada bukti evaluasi hasil uji 1. Membuat bukti evaluasi hasil uji coba
dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan coba peningkatan mutu, peningkatan mutu, 2.
b mutu (D, W). 0 2. Belum ada hasil tindak Membuat hasil tindak lanjut berdasarkan
lanjut berdasarkan hasil evaluasi hasil evaluasi.
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas 1. Belum ada bukti dokumentasi 1. Membuat bukti dokumentasi (laporan)
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS (laporan) pelaksanaan keberhasilan pelaksanaan keberhasilan upaya
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program upaya peningkatan mutu, peningkatan mutu, 2. Membuat bukti
peningkatan mutu (D, W). 2. Belum ada bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
komunikasi hasil peningkatan mutu mekanisme komunikasi yang ditetapkan
c 0 sesuai mekanisme komunikasi yang oleh puskesmas, 3. Membuat
ditetapkan oleh puskesmas, bukti sosialisasi keberhasilan upaya
3. Belum ada bukti peningkatan mutu
sosialisasi keberhasilan upaya
peningkatan mutu
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu Belum mengerti bentuk bukti dokumen Membuat bukti pelaporan proram
d kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0 buktinya peninkatan mutu ke dinkes kab/kota yang
minimal setahun sekali (D, W). terintegrasi dalam laporan kinerja
puskesmas
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan Ada SK pelaksaan manajemen resiko
5.2 5.2.1 a oleh Kepala Puskesmas (R, W). 10 dan SOP
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko Belum mengerti bentuk bukti dokumen Membuat bukti pelaksanaan manajemen
b (D, W) 0 buktinya resiko meliputi poin b 1 sampe b 4
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang Sudah terdapat dokumen identifikasi,
c dapat terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan 10 analisis dan evaluasi resiko
dalam daftar resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas sudah terdapat profil resiko
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
d risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 10
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam proses pengerjaan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya
5.2.2 a untuk meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D). 5
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap dalam proses pengerjaan membuat bukti pemantauan pelaksanaan
b rencana penanganan (D,W). 5 rencana penanganan resiko
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan belum mengerti bentuk dokumen
c kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan dalam proses pengerjaan dokumen
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan (failure
mode effect analysis) minimal setiap setahun sekali pada
d 5
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan ada SK tentang pelaksanaan SKP, ada
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, SOP pelaksanaan identifikasi pasien,
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai dengan ada bukti observasi kepatuhan
5.3 5.3.1 a kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10 identifikasi pasien
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien
pasien dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan dengan kondisi khusus
pada pokok pikiran sesuai dengan kebijakan dan
b 10
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon 1. Belum ada telaah rekam medis
5.3.2 a menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam 10 2. Belum
pokok pikiran (D, W). ada telaah buku pencatatan hasil
laboratorium
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil 1. Belum ada telaah rekam medis 1. Belum ada telaah rekam medis
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan 2. Belum 2. Belum ada
prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh ada telaah buku pencatatan hasil telaah buku pencatatan hasil laboratorium
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, laboratorium
b dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi 5
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W, S).
Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima 1. Ada SOP pelaksanaan komunikasi
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara efektif
c konsisten sesuai dengan prosedur dan metode SBAR 10 2. Ada bukti SBAR yang tercatat
dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, dalam formulir SBAR
W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat 1. SOP tentang pengelolaan obat yang
dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan perlu di waspadai dan obat dengan
dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat nama dan rupa mirip
5.3.3 a dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan 10 2. Ada daftar obat yang perlu
dan prosedur yang disusun (R, D, O, W). di waspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan 1. Sudah ada daftar obat

obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W). lain yang perlu di waspadai (high alert)
2. Ada bukti monitoring obat-
b 10 obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu di waspadai
(high alert)
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis ada SOP penandaan sisi
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan operasi/tindakan medis
5.3.4 a melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan 10
prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis Ada bukti pelaksanaan upaya untuk
b untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan 10 memastikan benar pasien dan benar
dengan benar (D, O, W). prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis tetapi bukti
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Belum paham tentang penjedahan
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua sebelum operasi/tindakan medis untuk
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan memastikan semua pertanyaan sudah
c (O, W). 0 terjawab atau meluruskan kerancuan
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu 1. Ada SOP tentang langkah kebersihan
pada standar WHO (R). tangan
5.3.5 a 10 2. Ada SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi Ada Bukti observasi kepatuhan
b yang ditetapkan (D, O, W). 10 kebersihan tangan
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh 1. Ada SOP penapisan pasien dengan
di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan resiko jatuh di rawat jalan
rawat inap sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta 2. Ada SOP pengkajian resiko
5.3.6 a dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, 10 jatuh di IGD 3. Ada SOP pengkajian
O, W, S). resiko jatuh di rawat inap
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi 1. Beum ada bukti dilakukan evaluasi 1. Beum ada bukti dilakukan evaluasi untuk
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi untuk mengurangi resiko terhadap mengurangi resiko terhadap situasi dan
berisiko terjadi pasien jatuh (D, W).). situasi dan lokasi yang diidentifikasikan lokasi yang diidentifikasikan beresiko terjadi
beresiko terjadi pasien jatuh pasien jatuh 2.
b 0
2. Belum ada Bukti Belum ada Bukti dilakukan tindak lanjut
dilakukan tindak lanjut dari hasil dari hasil evaluasi
evaluasi
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan 1. Ada SK pelaporan insiden 1. Membuat bukti dilakukan pelaporan IKP,
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien baik internal maupun eksternal
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai 2. Ada SOP pelaporan 2. Membuat bukti analisis, investigasi
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien secara insiden
terhadap insiden (R, D, W). internal 3. Ada SOP 3. Membuat bukti tindak lanjut perbaikan
pelaporan insiden keselamatan pasien untuk mencegah terjadinya insiden secara
secara eksternal 4. Ada bukti berulang
dilakukan pelaporan IKP, baik internal
5.4 5.4.1 a 5 maupun eksternal
5. Belum ada bukti analisis,
investigasi insiden
6. Belum ada bukti tindak
lanjut perbaikan untuk mencegah
terjadinya insiden secara berulang
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Ada bukti pelaporan IKP melalui
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan
b dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang 10 nihil atau pelaporan jika terjadi KTD
ditetapkan (D, O, W). atau sentinel
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien Belum mengerti bentuk dokumen Membuat bukti observasi kepatuhan
dengan menlakukan survei budaya keselamatan pasien buktinya terhadap kode etik dan peraturan internal
5.4.2 a yang menjadi acuan dalam program budaya 0 puskesmas, yang terdiri dari unsur untuk
keselamatan (D,W). meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan Membuat bukti observasi kepatuhan Membuat mekanisme atau sistem yang
menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung terhadap kode etik dan peraturan tertuang dalam SOP, untuk laporan
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan internal puskesmas, yang terdiri dari terhadap penenemuan perilaku yang
b 0
upaya perbaikannya (D, unsur untuk meningkatkan mutu dan melanggar kode etik dan peraturan internal
W). keselamatan pasien
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan Belum mengerti bentuk dokumen 1. Membuat bukti sosialisai kode etik dan
keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan buktinya peraturan internal, dimana komponennya
pemberi asuhan (D, W). terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien,
c 0 2. Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang melanggar
kode etik dan peraturan internal
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan 1. Ada SOP perencanaan PPI
program PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi 2. Ada SOP pelaksanaan PPI
kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan 3. Ada dokumen buktinya
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas maupun
pasien dan keluarga, serta masyarakat, (3) penyusunan
dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan
5.5 5.5.1 a isolasi, 10
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan 1. belum ada dilaksanakannya bukti 1. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan
pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan pelaksanaan monitoring dan evaluasi evaluasi pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W). pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah di tetapkan
indikator yang telah di tetapkan 2. Belum mengerti
b 5 2. Belum bentuk dokumen buktinya
mengerti bentuk dokumen buktinya 3. Belum mengerti bentuk
3. Belum dokumen buktinya
mengerti bentuk dokumen buktinya
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait 1. Ada data supervisi/hasil audit
dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, program PPI
5.5.2 a W). 5 2. Jika ada renovasi belum
mengerti untuk melakukan Icra
kontruksi
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Belum mengerti bentuk dokumennya 1. Membuat dokumen ICRA program PPI
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 2. Belum mengerti 2. Membuat dokumen plant of
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan bentuk dokumennya action (POA) sesuai hasil ICRA
b dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum 0 3. Belum mengerti bentuk 3. Membuat bukti evaluasi hasil
dalam bagian Pokok Pikiran (D, W). bukti dokumennya kegiatan program PPI
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip 1. Ada SOP Membuat dokumen bukti penerapan
kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada 2. Belum mengerti bentuk kewaspadaan standar berdasarkan regulasi
5.5.3 a angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan 5 dokumennya yang telah ditetapkan di puskesmas
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6)
sampai dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu
b diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan 0
peraturan perundang-undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh Ada sebagian dokumennya.

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D,
5.5.4 a 10
W).
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia terdapat sarana dan prasarana untuk
b di tempat pelayanan (O). 10 kebersihan tangan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada dokumen audit kebersihan
c pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik sesuai 10 tangan 2. Ada dokumen evaluasi
dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W). penyediaan perlengkapan
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan 1. Belum ada SOP/alur pemisahan 1. Belum ada SOP/alur pemisahan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan pelayanan pasien untuk mencegah pelayanan pasien untuk mencegah
yang dilayani di Puskesmas yang menimbulkan terjadinya transmisi terjadinya transmisi
aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi 2. Ada SOP penetapan prosedur 2. Ada SOP penetapan prosedur
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, pelayanan untuk mencegah terjadinya pelayanan untuk mencegah terjadinya
5.5.5 a penataan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun 0 transmisi 3. transmisi 3. proses
transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun proses pemisahan pasien apakah sudah pemisahan pasien apakah sudah
(R, O, W) dilaksanakan?? dilaksanakan??
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil belum mengerti bentuk dokumennya 1. Membuat dokkumen bukti evaluasi
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang penerapan kewaspadaan berdasarkan
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan transmisi
b transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, 0 2. Membuat dokumen hasil tindak lanjut
W). penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan belum mengerti bentuk dokumen Membuat dokumen penanganan kejadian
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di outbreak di puskesmas
5.5.6 a Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, W). 0
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan belum mengerti bentuk dokumen Membuat dokumen penanganan kejadian
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, outbreak di puskesmas
dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi
b dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 0
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun
(D, W).
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomat
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotif

dan preventif
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
: Puskesmas Kurik
: Rawat Inap
: Merauke
: Papua
: 09 September 2023
: Nanang Arif Hidayat
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
31.86% 1 KMP < 75%
78.72% 2 UKM < 60%
84.52% 3 UKPP < 50%
72.06% 4 PPN < 60%
46.43% 5 PMP < 60%
62.72%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

Sa Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Kurik

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

1. Belum ada SK tentang Media Komunikasi dan 1. membuat SK tentang Media

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).

(ketersedian spill kit untuk penanganan tumpahan

Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D,

3. Membuat bukti pelaksanaan

c 0 belum ada 2. Membuat bukti evaluasi tahunan terhadap

Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam

Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian membuat : 1. SK tentang pengawasan,

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil

1. minta bukti verivikasi evaluasi kinerja Pkm dari

Nama Puskesmas : KURIK

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun idem idem

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok idem idem

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan Lengkap Diperlukan contoh pembuatan

RTL dlam proses SK. Kapus

Dilakukan pemantauan secara periodik dan dlm proses SK. Kapus

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan Dlm proses SK. Kapus

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Lengkap SK. Kapus

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif Dlm proses SK. Kapus

Dilakukan pemantauan secara periodik dan Dlm proses SK. Kapus

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif Lengkap SK. Kapus

Dilakukan pemantauan secara periodik dan Dlm proses segera selesaikan

Dilakukan analisa pelaksanaan kegiatan SOP dan SK Kapus

Nama Puskesmas : Puskesmas Kurik

a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara 1. Terdapat SK Pelayanan Klinis

e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan 1. Terdapat bukti dilakukan penyuluhan kesehatan

a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan 1. Terdapat SK Pelayanan Klinis

a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan 1. Terdapat SK tentang Rujukn balik

Nama Puskesmas : KURIK

Nama Puskesmas : KURIK

5.1 5.1.1 a 10 46.43%

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam proses pengerjaan

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan 1. Sudah ada daftar obat

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh Ada sebagian dokumennya.

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotif

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

31.86% 1 KMP < 75%

78.72% 2 UKM < 60%

84.52% 3 UKPP < 50%

72.06% 4 PPN < 60%