KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi Dokumen Bukti Observasi

Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan, 1. SK tentang Penetapan
dan tata nilai Puskesmas yang Visi, Misi, Tujuan, dan Tata
menjadi acuan dalam Nilai Puskesmas.
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga 0 0.00%
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)

b Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan
pelayanan yang disediakan Jenis-Jenis Pelayanan analisis yang mendasari KTU:
berdasarkan hasil identifikasi Puskesmas. penetapan jenis-jenis
dan analisis sesuai dengan pelayanan, khususnya penggalian informasi
ketentuan yang berlaku. (R, D, untuk jenis pelayanan terkait proses identifikasi
W) yang bersifat dan analisis yang
0 pengembangan, baik mendasari penetapan
UKM maupun UKP. jenis-jenis pelayanan.

c Rencana Lima Tahunan 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
Puskesmas disusun dengan Puskesmas. penyusunan rencana dan tim manajemen
melibatkan lintas program dan lima tahunan bersama Puskesmas:
lintas sector, dengan lintas program dan lintas
berdasarkan pada rencana sektor: minimal daftar penggalian informasi
strategis dnas kesehatan hadir dan notula yang terkait proses
daerah kabupaten/ kota. ( R, 0 disertai dengan foto penyusunan rencana
D,W) kegiatan. lima tahunan.

d Rencana Usulan Kegiatan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis

(RUK) disusun dengan kegiatan (RUK) tahun n (dan kebutuhan dan harapan
melibatkan lintas program dan n+1 disesuaikan dengan masyarakat.
lintas sektor, berdasarkan saat dilangsungkannya
rencana lima tahunan survei akreditasi). 2. Hasil analisis data
Puskesmas, hasil analisis 2. Rencana lima tahunan kinerja.
kebutuhan dan harapan Puskesmas. Kepala Puskesmas, KTU
masyarakat, dan hasil analisis 3. Bukti pertemuan dan tim manajemen
data kinerja. (R, D, W). penyusunan RUK Puskesmas:
0 bersama lintas program
dan lintas sektor, penggalian informasi
minimal melampirkan terkait proses
daftar hadir dan notula penyusunan RUK.
yang disertai dengan foto
kegiatan.
 e Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana pelaksanaan 1. Bukti pertemuan
(RPK) Puskesmas disusun kegiatan (RPK) tahunan penyusunan RPK
bersama lintas program sesuai tahun n. bersama lintas program, Kepala Puskesmas, KTU
dengan alokasi anggaran yang minimal melampirkan dan tim manajemen
ditetapkan oleh dinas daftar hadir dan notula Puskesmas:
0
kesehatan daerah kabupaten/ yang diserta dengan foto
kota. (R, D, W) kegiatan. penggalian informasi
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.
f Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan
bulanan disusun sesuai kegiatan (RPK) bulanan. dan capaian kinerja
dengan rencana pelaksanaan bulanan.
kegiatan tahunan serta hasil Kepala Puskesmas, KTU
pemantauan dan capaian 2. Bukti pertemuan dan tim manajemen
kinerja bulanan. (R, D, W) penyusunan RPK Puskesmas: penggalian
0 bulanan, minimal informasi terkait proses
melampirkan daftar penyusunan RPK
hadir dan notula yang bulanan.
diserta dengan foto
kegiatan.

g Apabila ada perubahan 1. Rencana lima tahunan 1.Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, KTU
kebijakan pemerintah dan/ dan/atau Rencana revisi perencanaan, dan tim manajemen
atau pemerintah daerah Pelaksanaan Kegiatan (RPK) minimal melampirkan Puskesmas: penggalian
dilakukan revisi perencanaan revisi. daftar hadir dan notula informasi terkait proses
0
sesuai kebijakan yang yang diserta dengan foto revisi perencanaan.
ditetapkan. (D, W). kegiatan.

1.1.2 a SK tentang Penetapan Hak

Ditetapkan kebijakan tentang dan Kewajiban Pasien.
0
hak dan kewajiban pasien (R)

b SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan 1. PJ UKP:

Dilakukan sosialisasi tentang
hak dan kewajiban pasien
serta jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada pengguna
layanan dan kepada petugas
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
Komunikasi dan Koordinasi dan kewajiban pasien. surveior terhadap: penggalian informasi
1. Media informasi terkait proses sosialisasi
2. Bukti sosialisasi tentang hak dan hak dan kewajiban
jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien. pasien.
Puskesmas, 2. Media informasi
0 sesuai dengan media tentang jenis-jenis 2. KTU, PJ UKM, dan PJ
komunikasi yang pelayanan UKP:
ditetapkan. Puskesmas. penggalian informasi
terkait proses sosialisasi
jenis-jenis pelayanan

c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP:

lanjut kepatuhan petugas kepatuhan petugas surveior terhadap
dalam implementasi dalam implementasi hak kepatuhan petugas penggalian informasi
pemenuhan hak dan dan kewajiban pasien dalam implementasi terkait evaluasi
kewajiban pasien, dan hasil serta rencana tindak pemenuhan hak kepatuhan petugas
sosialisasi jenis-jenis lanjutnya. dan kewajiban dalam implementasi hak
pelayanan yang disediakan pasien dan kewajiban pasien
oleh Puskesmas kepada 0 2. Bukti evaluasi hasil dan tindak lanjutnya. 2.
pengguna layanan (D, O, W). sosialisasi jenis-jenis KTU, PJ UKM, dan PJ
pelayanan Puskesmas UKP: penggalian
serta rencana tindak informasi terkait proses
lanjutnya. evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
3. Bukti hasil tindak Puskesmas serta tindak
lanjut. lanjutnya.
 d Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang Pengelolaan 1. Bukti umpan balik Pengamatan PJ Mutu dan petugas
memperoleh umpan balik Umpan Balik dari Pengguna pengguna layanan yang surveior terhadap yang ditunjuk:
pengguna layanan dan Layanan diperoleh secara berkala bentuk dan proses
pengukuran kepuasan pasien tindak lanjutnya. upaya memperoleh Penggalian informasi
serta penanganan 2. SOP Pengelolaan Umpan umpan balik terkait proses
aduan/keluhan dari pengguna Balik dari Pengguna 2. Bukti pengukuran pengguna layanan, memperoleh umpan balik
layanan maupun tindak Layanan. kepuasan pasien pengukuran pengguna layanan,
lanjutnya yang (termasuk dapat kepuasan pasien pengukuran kepuasan
didokumentasikan sesuai 3. SOP Pengukuran menggunakan serta penanganan pasien serta penanganan
dengan aturan yang telah Kepuasan Pasien. pengukuran INM aduan/keluhan dari aduan/keluhan dari
ditetapkan dan dapat diakses Kepuasan Pasien) dan pengguna layanan pengguna layanan dan
oleh publik (R, D, O, W). 4. SOP Penanganan tindak lanjutnya. dan tindak tindak lanjutnya.
Aduan/Keluhan dari lanjutnya. Surveior
0 Pengguna Layanan. 3. Bukti penanganan mengamati apakah
aduan/keluhan dari hasil pengelolaan
pengguna layanan dan dan tindak lanjut
tindak lanjutnya hal-hal tersebut
dapat diakses oleh
publik.

1.2.1 a Kepala Puskesmas 1.SK tentang Penetapan

menetapkan penanggung Penanggung Jawab dan
jawab dan koordinator Koordinator Pelayanan.
pelayanan Puskesmas sesuai 0
struktur organisasi yang
ditetapkan (R).

b Ditetapkan kode etik perilaku 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU
yang berlaku untuk seluruh Kode Etik Perilaku Pegawai pelaksanaan kode etik dan para PJ:
pegawai yang bekerja di Puskesmas. perilaku pegawai.
Puskesmas serta dilakukan penggalian informasi
evaluasi terhadap 2. Tindak lanjut hasil terkait proses dan hasil
pelaksanaannya dan 0 evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
dilakukan tindak lanjutnya (R, kode etik perilaku. kode etik perilaku
D, W). pegawai serta tindak
lanjutnya.

c Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang Pendelegasian Surat pendelegasian

prosedur yang jelas dalam Wewenang Manajerial. wewenang manajerial,
pendelegasian wewenang jika ada pendelegasian
manajerial dari kepala 2. SOP tentang wewenang manajerial.
Puskesmas kepada Pendelegasian Wewenang
penanggung jawab upaya, dari Manajerial.
penanggung jawab upaya 0
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata Naskah

0
naskah Puskesmas (R). Puskesmas
 b Ditetapkan kebijakan, 1. SK, pedoman/panduan, KTU dan penanggung
pedoman/panduan, prosedur, SOP, kerangka acuan jawab upaya:
dan kerangka acuan untuk kegiatan KMP.
KMP, penyelenggaraan UKM penggalian informasi
serta penyelenggaraan UKP, 2. SK, pedoman/panduan, terkait proses
laboratorium, dan kefarmasian SOP, kerangka acuan penyusunan dokumen
yang didasarkan pada kegiatan penyelenggaraan regulasi.
ketentuan peraturan UKM.
perundang-undangan
dan/atau berbasis bukti 0 3. SK, pedoman/panduan,
ilmiah terkini (R, W). SOP, kerangka acuan
kegiatan penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan
laboratorium.

c Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan KTU dan petugas yang
penataan, dan distribusi Pengendalian Dokumen. dan distribusi dokumen: surveior terhadap ditunjuk untuk
dokumen sesuai dengan 2. bukti penomoran pengendalian,penat pengendalian dokumen:
prosedur yang telah ditetapkan 2. SOP tentang Penataan regulasi internal, aan, dan distribusi
(R, D, O, W). Dokumen. rekapitulasi distribusi dokumen. penggalian informasi
0 dokumen, terkait proses
3. SOP tentang Distribusi 3. bukti distribusi pengendalian, penataan,
Dokumen. dokumen. dan distribusi dokumen.

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Indikator

pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas (R).
b Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring di
wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
Kinerja Pembinaan Jaringan
0 Pelayanan dan Jejaring
Puskesmas.
1. Daftar identifikasi
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
0

c Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan

program pembinaan terhadap kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan dan Jejaring Puskesmas:
jaringan pelayanan dan terhadap jaringan jejaring Puskesmas
jejaring Puskesmas dalam pelayanan dan jejaring penggalian informasi
rangka mencapai indikator Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan terkait program,
kinerja pembinaan dengan pembinaan terhadap pelaksanaan, evaluasi,
jadwal dan penanggung jawab 0 jaringan pelayanan dan dan tindak lanjutnya
yang jelas (R, D, W). jejaring Puskesmas. terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
 d Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi
lanjut terhadap pencapaian terhadap indikator
indikator kinerja pembinaan kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D). jejaring Puskesmas.
0
2. Bukti hasil tindak
lanjut.

1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan KTU, para PJ, para
penyimpanan, analisis data, Pengumpulan, dan penyimpanan Koordinator Pelayanan
dan pelaporan serta distribusi Penyimpanan, dan Analisis laporan. dan Pelaksana Kegiatan:
informasi sesuai dengan Data serta Pelaporan dan
ketentuan peraturan Distribusi Informasi. 2. Bukti analisis data. penggalian infromasi
perundang-undangan terkait terkait proses
sistem informasi Puskesmas 2. SOP tentang 3. Bukti pelaporan dan pengumpulan,
(R, D, W). Pengumpulan dan distribusi informai penyimpanan, dan
Penyimpanan Laporan. analisis data serta
0 pelaporan dan distribusi
3. SOP tentang Analisis informasi
Data.

4. SOP tentang Pelaporan

dan Distribusi Informasi.

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas Sistem
lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas:
penyelenggaraan sistem Informasi Puskesmas. 2.
informasi Puskesmas secara 0 Bukti hasil tindak penggalian informasi
periodik (D, W). lanjut. terkait proses dan hasil
evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
c Terdapat informasi pencapaian Bukti pencapaian kinerja Pengamatan
Puskesmas.
kinerja Puskesmas melalui Puskesmas sesuai surveior terhadap
sistem informasi Puskesmas dengan sistem informasi penyajian informasi
(D, O). yang digunakan. pencapaian kinerja
0
Puskesmas

1.2.5 1 Puskesmas mempunyai SOP tentang Pelaporan dan

prosedur pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
penyelesaian bila terjadi
dilema etik dalam pelayanan 0
UKP dan pelayanan UKM (R).

2 Dilaksanakan pelaporan 1. Bukti pelaporan Kepala Puskesmas:

apabila terjadi dilema etik dilema eik.
dalam pelayanan UKP dan penggalian informasi
pelayanan UKM (D, W). terkait dilema etik yang
0
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
 3 Terdapat bukti bahwa Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:
pimpinan dan/atau pegawai dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung Puskesmas dalam penggalian informasi
penyelesaian dilema etik dalam penanganan/ terkait proses
pelayanan UKP dan pelayanan penyelesaian dilema etik. penanganan terhadap
UKM dan telah dilaksanakan dilema etik yang pernah
sesuai regulasi (D, W). 0 terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.

1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan 1.Bukti analisis jabatan.
dan analisis beban kerja 2. Bukti analisis beban
sesuai kebutuhan pelayanan kerja
dan ketentuan peraturan 3. Bukti pelaksanaan
perundang-undangan (D, W). analisis, minimal daftar
0 hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
Kepala Puskesmas dan
KTU:
penggalian informasi
terkait proses analisis
jabatan dan analisis
beban kerja.

b Disusun peta jabatan, uraian 1. Dokumen peta Kepala Puskesmas dan

jabatan dan kebutuhan tenaga jabatan, uraian jabatan, KTU:
berdasar hasil analisis jabatan dan dokumen
dan hasil analisis beban kerja kebutuhan tenaga. penggalian informasi
(D, W). terkait proses
0 penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.

c Dilakukan upaya untuk 1. Bukti upaya

pemenuhan kebutuhan tenaga pemenuhan tenaga.
Kepala Puskesmas dan
baik dari jenis, jumlah
KTU: penggalian
maupun kompetensi sesuai
0 informasi terkait proses
dengan peta jabatan dan hasil
pemenuhan tenaga dan
analisis beban kerja (D, W).
hasilnya.

d Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:

mengusulkan kredensial kredensial dan/atau
dan/atau rekredensial tenaga rekredensial. penggalian informasi
kesehatan kepada tim 2. Surat penugasan terkait proses, hasil, dan
kredensial dinas kesehatan klinis yang merujuk tindak lanjut kredensial
daerah kabupaten/kota dan pada penetapan dan/atau rekredensial
dilakukan tindak lanjut kewenangan klinis dari tenaga kesehatan.
terhadap hasil kredensial tim kredensial dinas
dan/atau rekredensial sesuai kesehatan daerah
ketentuan yang berlaku (D, W). kabupaten/kota.
0 3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas
yang berisi tugas pokok dan
tugas tambahan untuk setiap
pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian
kinerja pegawai (R).
1. SK tentang Penetapan
Uraian Tugas Pegawai.
0
1. SK tentang Penetapan
Indikator Penilaian Kinerja
0 Pegawai.

c Dilakukan penilaian kinerja SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian KTU:

pegawai minimal setahun
sekali dan tindak lanjutnya
untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah
ditetapkan (R, D, W).
Kinerja Pegawai. kinerja pegawai.
2. Bukti tindak lanjut penggalian informasi
terhadap hasil penilaian terkait proses
0 kinerja pegawai. pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.

d Ditetapkan indikator dan 1. SK tentang Penetapan

mekanisme survei kepuasan Indikator Kepuasan
pegawai terhadap Pegawai.
penyelenggaraan KMP, UKM,
UKP, laboratorium, dan 0 2. SOP tentang Survei
kefarmasian serta kinerja Kepuasan Pegawai.
pelayanan Puskesmas (R).

e Dilakukan pengumpulan data, Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pelaksanaan KTU:

analisis dan upaya perbaikan survei kepuasan pegawai. survei kepuasan pegawai
dalam rangka meningkatkan penggalian informasi
kepuasan pegawai sesuai 2. Instrumen survei terkait proses
kerangka acuan (R, D, W). kepuasan pegawai. pengumpulan data,
analisis hasil survei
3. Bukti pengumpulan kepuasan pegawai, dan
data dan analisis hasil upaya perbaikannya.
0
survei kepuasan
pegawai.

4. Bukti upaya
perbaikan.

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi

peluang untuk meningkatkan peluang peningkatan
kompetensi bagi semua tenaga 0 kompetensi pegawai.
yang ada di Puskesmas (D).

b Ada dukungan dari RUK yang mencantumkan Kepala Puskesmas, KTU:

manajemen bagi semua tenaga kegiatan peningkatan
yang ada di Puskesmas untuk kompetensi pegawai. penggalian informasi
memanfaatkan peluang terkait bentuk dukungan
tersebut (R, W). 0 dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
 c Jika ada tenaga yang SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
mengikuti peningkatan Hasil Peningkatan kegiatan peningkatan mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan Kompetensi Pegawai kompetensi yang kompetensi:
evaluasi penerapan terhadap dilakukan oleh pegawai.
hasil peningkatan kompetensi penggalian informasi
tersebut di tempat kerja (R, D, 2. Hasil evaluasi terkait proses dan hasil
W). 0 terhadap hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai. yang diikuti pegawai.

1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang Kelengkapan 1. Dokumen Pengamatan KTU:
dokumen kepegawaian yang Isi Dokumen Kepegawaian. kepegawaian tiap surveior terhadap
lengkap dan mutakhir untuk 2. SOP tentang pegawai. dokumen penggalian informasi
tiap pegawai yang bekerja di Pengumpulan Dokumen kepegawaian tiap terkait proses
Pukesmas, serta terpelihara Kepegawaian. pegawai serta pengumpulan dan
sesuai dengan prosedur yang 0 kesesuaian pengelolaan dokumen
telah ditetapkan (R, D, O, W). kelengkapan dan kepegawaian.
kemutakhiran
isinya.

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU:

lanjut secara periodik terhadap terhadap kelengkapan
kelengkapan dan dan pemutakhiran data penggalian informasi
pemutakhiran dokumen kepegawaian. terkait proses dan hasil
kepegawaian (D, W). evaluasi kelengkapan
0 2. Bukti tindak lanjut dan pemutakhiran data
terhadap hasil evaluasi kepegawaian serta tindak
kelengkapan dan lanjutnya.
pemutakhiran data
kepegawaian.

1.3.5 a Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
dilaksanakan sesuai kerangka kegiatan orientasi pegawai. kegiatan orientasi mengikuti orientasi:
acuan yang disusun (R, D, W). pegawai.
penggalian informasi
terkait proses
0 pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU:

lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai (D, W). orientasi pegawai. penggalian informasi
terkait hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
0 terhadap hasil evaluasi orientasi pegawai baru
pelaksanaan kegiatan dan pegawai alih tugas
orientasi pegawai. serta tindak lanjutnya.
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
b Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang
telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
d Apabila ada pegawai yang
terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat
kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
1.4.1 a Terdapat petugas yang
bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK
yang ditetapkan setiap tahun
berdasarkan identifikasi risiko
(R).
1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program Koordinator atau Tim K3:
koordinator atau tim K3 K3.
yang terintegrasi dengan SK penggalian informasi
Penanggung Jawab dan 2. Bukti evaluasi terkait pelaksanaan
Koordinator Pelayanan pada program K3. program-program K3 dan
Kriteria 1.2.1. hasil evaluasinya.
0 2. SK tentang penetapan
program K3 yang
terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau Tim K3:
mencantumkan kegiatan pemeriksaan berkala
pemeriksaan kesehatan kesehatan pegawai. penggalian informasi
berkala bagi pegawai. terkait proses
0 pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau Tim K3:
mencantumkan kegiatan tingkat risiko pelayanan.
imunisasi bagi pegwai 2. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
imunisasi bagi pegawai. terkait proses
0 pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.
1. Bukti pelaksanaan Koordinator atau Tim K3:
konseling terhadap
pegawai. penggalian informasi
terkait proses
2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan konseling
0 hasil konseling terhadap bagi pegawai dan tindak
pegawai. lanjutnya.
1. SK penetapan
penanggung jawab MFK
yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab pada
kriteria 1.2.1
0 2. SK penetapan program
MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada Kriteria
1.1.1
 b Puskesmas menyediakan Pengamatan PJ mutu, koordinator
akses yang mudah dan aman surveior terhadap MFK dan pasien:
bagi pengguna layanan dengan pengaturan ruang
keterbatasan fisik (O, W). yang aman apakah penggalian informasi
mengakomodasi tentang akses layanan
Pengguna layanan yang mudah dan aman
yang dengan bagi pengguna yang
keterbatasan fisik keterbatasan fisik
seperti
0 menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada kamar
mandi, jalur kursi
roda dll

c Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator

terhadap area-area berisiko (D, terhadap area beresiko MFK
W). pada keselamatan dan
keamanan fasilitas penggalian informasi
terkait dasar penetapan
0 area beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas

d Disusun daftar risiko (risk 1. Daftar risiko (risk

register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK
(D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK (D).
register) program MFK.
0
1. Bukti evaluasi dari
pelaksanaan program
MFK

0 2. Bukti hasil tindak

lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.

1.4.2 a Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan Koordinator MFK

terhadap pengunjung, petugas pengunjung, petugas dan surveior terkait
dan pekerja alih daya pekerja alih daya identifikasi kepada Penggalian informasi
(outsourcing) (R, O, W). pengunjung, terkait pelaksanaan
petugas dan pekerja pemeliharaan fasilitas
alih daya sesuai yang ada di Puskesmas
0 dengan regulasi
yang ditetapkan
Puskesmas
 b Dilakukan inspeksi fasilitas 1.SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan Koordinator MFK
secara berkala yang meliputi fasilitas sesuai dengan surveior terkait
bangunan, prasarana dan regulasi yang ditetapkan hasil pemeliharaan Penggalian informasi
peralatan (R, D, O, W). di Puskesmas fasilitas termasuk terkait pelaksanaan
penyediaan pemeliharaan fasilitas
mendukung yang ada di Puskesmas
keamanan dan
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api
ringan (APAR), jalur
0 evakuasi, titik
kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.

c Dilakukan simulasi terhadap 1. Bukti hasil simulasi Pengamatan Petugas Puskesmas: Surveior meminta
kode darurat secara berkala terhadap kode darurat surveior terhadap petugas untuk
(D, O, W, S). (kode merah dan kode kode darurat yang penggalian informasi melakukan simulasi
biru) minimal ditetapkan dan terkait dengan kode darurat (kode
melampirkan daftar diterapkan di pelaksanaan kode merah dan kode
0 hadir dan foto2 kegiatan Puskesmas darurat yang di tetapkan biru) yang
simulasi. oleh Puskesmas ditetapkan oleh
Puskesmas

d Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI dan

terhadap pekerjaan konstruksi bangunan (jika ada surveior terhadap: Koordinator MFK:
terkait keamanan dan renovasi bangunan) yang Hasil pelaksanaan
pencegahan penyebaran dilakukan oleh Tim PPI ICRA bangunan penggalian informasi
infeksi (D, O, W). bekerja sama dengan (jika ada renovasi terkait dengan
0 Tim MFK serta dengan bangunan) penyusunan ICRA
multidisplin lainnya bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)

1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 1. Daftar inventarisasi

dan limbah B3 (D). 0 B3 dan limbah B3

b Dilaksanakan manajemen B3 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang

dan limbah B3 (R, D, W). Limbah B3 di Puskesmas program manajemen B3 bertanggung jawab
dan limbah B3 yang terhadap pengelolaan B3
meliputi (huruf (a) dan limbah B3:
sampai dengan huruf (f)
0 sesuai pada pokok penggalian informasi
pikiran angka (2) kriteria terkait proses
1.4.1) pengelolaan B3 dan
limbah B3

c Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan

ketentuan peraturan surveior terhadap
perundang-undangan (D, O, 0 penyediaan IPAL
W). sesuai dengan surat
izin
 d Apabila terdapat tumpahan 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit Petugas kebersihan/
dan/atau paparan/pajanan B3 penanganan awal oleh untuk penanganan cleaning service,
dan/atau limbah B3, petugas. tumpahan limbah koordinator PPI, petugas
dilakukan penanganan awal, Bukti hasil pelaporan B3 kesling dan petugas
pelaporan, analisis, dan tindak dan hasil analisis dari ditempat terjadinya
lanjutnya (D, O, W). penanganan tumpahan:
paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai penggalian informasi
dengan regulasi yang terkait penanganan
0 telah ditetapkan tumpahan B3
Puskesmas.

2. Bukti tindak lanjut

dari hasil pelaporan dan
analisis.

1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko 1. Hasil indentifikasi

terjadinya bencana internal resiko bencana di
dan eksternal sesuai dengan Puskesmas/ Hazard
letak geografis Puskesmas dan Vulnerability Assessment
0
akibatnya terhadap pelayanan (HVA).
(D).

b Dilaksanakan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas,

kedaruratan dan bencana (D, program manajemen pasien dan pengunjung
W). kedaruratan dan
bencana yang meliputi penggalian informasi
huruf (a) sampai dengan terhadap penerapan
0 huruf (g) sesuai pada manajemen kedaruratan
pokok pikiran angka 3) dan bencana
pada kriteria 1.4.1

c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:

evaluasi tahunan terhadap simulasi (minimal
manajemen kedaruratan dan melampirkan daftar penggalian informasi
bencana yang telah disusun, hadir dan foto kegiatan kepada pelaksanaan
dan dilanjutkan dengan simulasidan laporan) simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi simulasi
tahunan

0 3. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)
 d Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana
manajemen kedaruratan dan perbaikan program
bencana sesuai hasil simulasi manajemen kedaruratan
dan evaluasi tahunan. (D). dan bencana sesuai
hasil simulasi
0
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan

1.4.5 a Dilakukan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas Puskesmas:

pengamanan kebakaran (D, O, program manajemen surveior terhadap
W). pengamanan sesuai penerapan penggalian informasi
huruf (a) sampai dengan pengamanan yang terkait dengan
huruf (d) pada angka (4) ditetapkan oleh penerapan manajemen
sesuai pokok pikiran Puskesmas seperti risiko kebakaran
kriteria 1.4.1 penerapan resiko
kebakaran,
0
penyediaan proteksi
kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok

b Dilakukan inspeksi, pengujian 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan

dan pemeliharaan terhadap dan hasil inspeksi/ surveior terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur pengujian. alat deteksi dini,
evakuasi, serta keberfungsian jalur evakuasi, serta
alat pemadam api (D, O). 2. Bukti pemeliharaan keberfungsian alat
0 alat deteksi dini jalur pemadam api
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api

c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas

evaluasi tahunan terhadap simulasi minimal pengunjung: melakukan simulasi
manajemen pengamanan menyertakan notula dan pengamanan
kebakaran (D, W, S). foto-foto kegiatan penggalian informasi kebakaran
simulasi terhadap sistem
0 pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan kebakaran

d Ditetapkan kebijakan larangan SK tentang larangan Pengamatan Kepada petugas dan

merokok bagi petugas, merokok bagi petugas, terhadap penerapan pengunjung :
pengguna layanan, dan pengguna layanan, dan kebijakan larangan
pengunjung di area Puskesmas pengunjung di area merokok di penggalian informasi
(R, O, W). 0 Puskesmas Puskesmas terkait kebijakan
larangan merokok

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat Bukti kesesuaian

kesehatan sesuai dengan 0 inventarisasi alkes
ASPAK (D). dengan ASPAK.
 b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang
kompetensi bagi staf dalam kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat mengoperasikan alat mengoperasikan alat:
kesehatan tertentu (D, W). kesehatan tertentu
(contoh pengajuan penggalian informasi
0 pelatihan tentang mengoperasikan
mengoperasional-kan alat kesehatan tertentu
alat ke dinas kesehatan)

c Dilakukan pemeliharaan dan SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal pemeliharaan Pengamatan Petugas yang
kalibrasi terhadap alat kesehatan alat surveior terhadap bertanggung jawab
kesehatan secara periodik (R, alat kesehatan yang terhadap pemeliharaan
D, O, W). 2. Bukti pemeliharaan dilakukan dan kalibrasi alat
alat kesehatan pemeliharaan dan kesehatan:
kalibrasi
0 3. Bukti kalibrasi alat penggalian informasi
kesehatan terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem 1. Daftar inventarisasi

utilitas sesuai dengan ASPAK
(D).
b Dilaksanakan manajemen
sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D).
c Sumber air, listrik, dan gas
medik beserta cadangannya
tersedia
selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O).
0 sistem utilitas
1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan
manajemen sistem utilitas program manajemen
0 dan sistem penunjang utilitas dan sistem
lainnya. penunjang lainnya
Pengamatan
surveior terhadap
ketersediaan
sumber air, listrik,
dan gas medik
beserta
0 cadangannya
tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas

1.4.8 a Ada rencana pendidikan 1. Usulan peningkatan

manajemen fasilitas dan kompetensi tenaga
keselamatan bagi petugas (R). 0 Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3

b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,

pendidikan manajemen pemenuhan program Petugas yang
fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen mendapatkan pendidikan
petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi keselamatan:
petugas
0 penggalian informasi
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.
 c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas, KTU,
lanjut perbaikan pelaksanaan program pendidikan petugas yang
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi MFK:
keselamatan bagi petugas (D, petugas Puskesmas
W). penggalian informasi
0 2. Bukti tindak lanjut terkait evaluasi dan
perbaikan berdasarkan tindaklanjut program
hasil evaluasi pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan Pengelola

prosedur manajemen Keuangan.
keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta 2. SK Pengelolaan
petugas pengelola keuangan Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan 0
tugas, tanggung jawab, dan 3. SOP Pengelolaan
wewenang (R). Keuangan.

b Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola Keuangan:

keuangan sesuai dengan bulanan/ triwulanan/ surveior terhadap
kebijakan dan prosedur semesteran/ tahunan. kesesuaian penggalian informasi
manajemen keuangan yang pengelolaan terkait proses
telah ditetapkan (D, O, W). keuangan yang pengelolaan keuangan,
dilaksanakan oleh
pengelola keuangan
dengan SK dan 2. Kepala Puskesmas:
SOP.
0 penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan

1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator kinerja

Puskesmas sesuai dengan Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis pelayanan yang jenis-jenis pelayanan yang
disediakan dan kebijakan disediakan dan kebijakan
0
pemerintah pusat dan daerah pemerintah pusat dan
(R). daerah
b Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
pengendalian, dan penilaian pengendalian dan penilaian pengawasan, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
terhadap kinerja Puskesmas kinerja pengendalian, dan
secara periodik sesuai dengan penilaian kinerja secara penggalian informasi
kebijakan dan prosedur yang 2. SOP Pemantauan dan periodik sesuai dengan terkait pelaksanaan
ditetapkan, dan hasilnya evaluasi regulasi yang ditetapkan, pengawasan,
diumpanbalikkan kepada antara lain : pengendalian, dan
lintas program dan lintas 3. SOP Supervisi penilaian kinerja secara
sektor (R, D, W). a) Bukti pelaksanaan periodik
4. SOP Lokakarya mini pemantauan dan
evaluasi
5. SOP Audit internal b) Bukti pelaksanaan
0
supervisi
6. SOP Pertemuan tinjauan c) Bukti pelaksanaan
manajemen. lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.

c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU,
lanjut terhadap hasil 2. Bukti tindak lanjut PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengawasan, pengendalian, terkait hasil dan tim manajemen
dan penilaian kinerja terhadap pengawasan, Puskesmas:
target yang ditetapkan dan pengendalian, dan
hasil kaji banding dengan penilaian kinerja secara penggalian informasi
Puskesmas lain (D, W). periodik, tentang pelaksanaan
3. Bukti hasil kaji evaluasi dan tindak
banding dan lanjut terhadap hasil
0 tindaklanjut yang pengawasan,
dilakukan pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain

d Dilakukan analisis terhadap 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU,

hasil pengawasan, terkait hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengendalian, dan penilaian pengawasan, dan tim manajemen
kinerja untuk digunakan pengendalian, dan Puskesmas:
dalam perencanaan kegiatan penilaian kinerja secara
masing-masing upaya periodik untuk penggalian informasi
Puskesmas, dan untuk digunakan dalam tentang pelaksanaan
perencanaan Puskesmas (D, perencanaan masing- analisis kegiatan
W). masing pelayanan dan pengawasan,
0 perencanaan Puskesmas pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing-masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya
 e Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas, KTU,
pengendalian dalam bentuk kinerja dari hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
perbaikan kinerja disediakan pengawasan dan dan tim manajemen
dan digunakan sebagai dasar pengendalian yang Puskesmas:
untuk memperbaiki kinerja dituangkan ke dalam
pelaksanaan kegiatan RPK
Puskesmas dan revisi rencana penggalian informasi
pelaksanaan kegiatan bulanan 2. Bukti revisi terkait dengan dasar
(D, W). perencanaan kegiatan perbaikan kinerja
0 bulanan (revisi RPK pelaksanaan kegiatan
bulanan) dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian

f Hasil pengawasan, 1.Dokumen PKP

pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan 0
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).

1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal Lokmin Kepala Puskesmas, KTU

bulanan dan triwulanan bulanan dan triwulanan dan penanggung jawab
secara konsisten dan periodik Upaya Puskesmas:
untuk mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin
mengoordinasikan, dan bulanan dan triwulanan penggalian informasi
mengintegrasikan upaya- yang disertai foto tentang pelaksanaan
upaya Puskesmas (D, W). kegiatan Lokmin secara priodik

3. Undangan Lokmin
0 bulanan dan triwulanan

4. Daftar Hadir Lokmin

bulanan dan triwulanan

b Dilakukan pembahasan 1. Notula lokmin yang Kepala Puskesmas, KTU

permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan,
serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D,
W).
berisi pembahasan dan penanggung jawab
permasalahan, Upaya Puskesmas:
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, penggalian informasi
0 dan rekomendasi tindak tentang pembahasan
lanjut permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan
 c Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU
terhadap rekomendasi perbaikan pelaksana dan penanggung jawab
lokakarya mini bulanan dan kegiatan berdasarkan Upaya Puskesmas:
triwulanan dalam bentuk rekomendasi hasil
perbaikan pelaksanaan lokmin bulanan dan penggalian informasi
kegiatan (D, W). 0 triwulanan tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin

1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk 1. SK tim audit Internal

tim audit internal dengan beserta uraian tugas dan
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang dapat
tanggung jawab yang jelas (R). terintegrasi dengan SK
0 penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas
pada kriteria 1.2.1

b Disusun rencana program 1.KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, Koordinator
audit internal tahunan yang internal (audit plan), Audit Internal dan
dilengkapi kerangka acuan auditor internal:
dan dilakukan kegiatan audit 2. Bukti pelaksanaan
internal sesuai dengan 0 audit internal, penggalian informasi
rencana yang telah disusun (R, tentang pelaksanaan
D, W). 3. Instrumen audit audit internal
internal

c Ada laporan dan umpan balik 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator
hasil audit internal kepada internal Audit Internal dan
kepala Puskesmas, tim mutu, auditor internal:
pihak yang diaudit dan unit 2. Bukti umpan balik
terkait (D, W). hasil audit internal penggalian informasi
0 kepada Kepala tentang laporan dan
Puskesmas, tim mutu umpan balik hasil audit
Puskesmas, pihak yang internal
diaudit dan unit terkait

d Tindak lanjut dilakukan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator

terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana (D, W).
tindak lanjut dan Audit Internal, auditor
rekomendasi hasil audit internal dan pihak yang
internal diaudit:
0
penggalian informasi
tentang tindaklanjut
hasil audit
 e Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ
dengan tim mutu tinjauan manajemen Mutu, tim mutu
merencanakan pertemuan Puskesmas, dan petugas
tinjauan manajemen dan 2. Undangan Puskesmas:
pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan manajemen penggalian informasi
dengan agenda sebagaimana tentang pelaksanaan
tercantum dalam pokok 3. Notula hasil pertemuan tinjauan
pikiran (D, W). pertemuan tinjauan manajemen
0 manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan

4. Daftar hadir peserta

pertemuan tinjauan
manajemen

f Rekomendasi hasil pertemuan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ

tinjauan manajemen tindak lanjut Mutu, tim mutu
ditindaklanjuti dan dievaluasi rekomendasi hasil Puskesmas, dan petugas
(D, W). pertemuan tinjauan Puskesmas:
manajemen
0 penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen

1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas

Puskesmas sesuai dengan Kesehatan tentang
ketentuan peraturan organisasi Puskesmas yang
perundang-undangan (R). dilengkapi dengan kejelasan
tugas, wewenang, dan
0 tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan
persyaratan jabatan

b Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta uraian 1. Jadwal program TPCB dinas kesehatan
kabupaten/kota menetapkan tugas tim TPCB pembinaan TPCB Kab/Kota:
kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu 0 penggalian informasi
Puskesmas secara periodik (R, tentang TPCB dan jadwal
D, W). pembinaan
c Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self Assesment TPCB dinas kesehatan
kesehatan daerah kabupaten/ (SA) Puskesmas Kab/Kota:
kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu 2. Hasil analisis penggalian informasi
melalui TPCB sesuai berdasarkan SA tentang pelaksanaan
ketentuan, kepada Puskesmas Puskesmas sebagai pembinaan oleh TPCB
secara periodik, termasuk jika bahan pembinaan
terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, 3. Surat Tugas TPCB
W).
0 4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis

d Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti penyampaian Tim TPCB dinas

menyampaikan hasil laporan hasil pembinaan kesehatan Kab/Kota:
pembinaan, termasuk jika ada oleh TPCB kepada
hasil pembinaan teknis oleh Kepala Dinas Kesehatan penggalian informasi
masing-masing bagian di dinas Kab/Kota, termasuk tentang laporan
kesehatan, kepada kepala laporan oleh tim teknis pembinaan oleh TPCB
dinas kesehatan daerah jika ada pembinaan kepada Kepala Dinas
kabupaten/kota dan teknis berdasarkan hasil Kesehatan Kab/Kota,
memberikan umpan balik pembinaan TPCB. termasuk jika ada
kepada Puskesmas (D, W). pembinaan teknis serta
0 2. Bukti umpan balik umpan balik hasil
laporan hasil pembinaan pembinaan kepada
kepada Puskesmas yang Puskesmas
disampaikan secara
resmi.

e Ada bukti bahwa TPCB 1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil TPCB Dinas Kesehatan
melakukan pendampingan mengacu pada rencana lima pendampingan Kab/Kota, Kepala
penyusunan rencana usulan tahunan Puskesmas penyusunan rencana Puskesmas, KTU dan tim
kegiatan dan rencana usulan kegiatan manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan 2. RPK Puskesmas Puskesmas dan rencana
Puskesmas, yang mengacu pelaksanaan kegiatan penggalian informasi
pada rencana lima tahunan minimal melampirkan: tentang pendampingan
Puskesmas (R, D, W). • Surat tugas TPCB penyusunan RUK dan
untuk pendampingan RPK Puskesmas
penyusunan RUK, RPK
0 Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
f Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan
menindaklanjuti hasil tindaklanjut hasil Kab/Kota, Kab/Kota,
pelaksanaan lokakarya mini lokmin dan pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
dan pertemuan tinjauan tinjauan manajemen dan PJ Mutu:
manajemen Puskesmas yang Puskesmas oleh TPCB
menjadi kewenangannya yang disampaikan penggalian informasi
dalam rangka membantu secara resmi. tentang tindaklanjut
menyelesaikan masalah 0 yang dilakukan oleh
kesehatan yang tidak bisa TPCB berdasarkan hasil
diselesaikan di tingkat lokmin dan pertemuan
Puskesmas (D, W). tinjauan manajemen
Puskesmas

g Ada bukti TPCB melakukan 1. Bukti verifikasi TPCB dinas kesehatan

verifikasi dan memberikan evaluasi kinerja Kab/Kota, Kepala
umpan balik hasil Puskesmas Puskesmas, KTU dan PJ
pemantauan dan evaluasi pelayanan:
penyelenggaraan pelayanan di 2. Bukti umpan balik
Puskesmas secara berkala (D, 0 pemantauan dan penggalian informasi
W). evaluasi kinerja tentang pelaksanaan
Puskesmas verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas

h Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU

menindaklanjuti umpan balik menerima dan dan PJ pelayanan,
hasil pembinaan dan evaluasi menindaklanjuti hasil petugas Puskesmas:
kinerja oleh TPCB (D, W) umpan balik hasil
pembinaan penggalian informasi
tentang pelaksanaan
2. Bukti Puskesmas tindaklanjut hasil
0 menerima dan pembinaan dan evaluasi
menindaklanjuti hasil kinerja yang
umpan balik hasil disampaikan oleh TPCB
evaluasi kinerja dinas kesehatan
kab/kota
KRITERIA No urut
Elemen Penilaian
2.1.1 a Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
b Hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
Fakta dan
Nilai Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi Wawancara Simulasi
1. SK tentang 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,
identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan Koordinator Pelayanan UKM
dan harapan masyarakat, dan harapan dan pelaksana pelayanan
kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok UKM:
keluarga dan individu masyarakat, keluarga
yang merupakan sasaran dan individu yang Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM merupakan sasaran identifikasi kebutuhan dan
pelayanan UKM, sesuai harapan masyarakat,
2. SOP identifikasi dengan yang ditetapkan kelompok masyarakat,
kebutuhan dan harapan oleh Puskesmas. keluarga dan individu yang
masyarakat, kelompok merupakan sasaran
masyarakat, keluarga dan 2. Data dukung pelayanan UKM
individu yang merupakan identifikasi disesuaikan
sasaran pelayanan UKM dengan metode yang
dipilih untuk melakukan
0 0.00% identifikasi kebutuhan
dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga
dan individu, seperti
yang dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,
identifikasi Koordinator Pelayanan
2. Rencana kegiatan UKM, dan pelaksana
berdasarkan hasil pelayanan UKM serta lintas
analisis sektor:
3. Bukti dilakukan
analisis bersama lintas Penggalian informasi terkait
program & lintas sektor, proses analisis yang sudah
0
minimal melampirkan: dilakukan terhadap hasil
• Undangan identifikasi kebutuhan dan
• Daftar hadir harapan masyarakat yang
• Notula yang diserta sudah diperoleh
dengan foto kegiatan
c Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelayanan UKM Puskesmas pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang Koordinator Pelayanan UKM
dianalisis bersama lintas merupakan bagian dari SK sudah dilengkapi dengan dan pelaksana pelayanan
program dan lintas sektor Indikator Kinerja analisis, dengan UKM, serta lintas sektor:
dengan memperhatikan Puskesmas (lihat kriteria memperhatikan hasil PIS
hasil pelaksanaan PIS PK 1.6.1) PK. Penggalian informasi terkait
sebagai bahan untuk Pelaksanaan analisis proses analisis yang sudah
pembahasan dalam agar mengacu pada dilakukan berdasarkan
menyusun rencana kegiatan pedoman manajemen capaian kinerja dengan
yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. memperhatikan hasil PIS PK
(R, D, W).
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
0 analisis.

3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

d Tersedia rencana usulan RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

kegiatan (RUK) UKM yang hasil rumusan dari EP b Koordinator Pelayanan UKM
disusun secara terpadu dan dan EP c dan pelaksana pelayanan
berbasis wilayah kerja UKM:
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan Penggalian informasi terkait
dan harapan masyarakat, hasil RUK yang disusun
hasil pembahasan analisis
0
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Pemberdayaan Masyarakat tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
yang dituangkan dalam RUK pemberdayaan fasilitasi pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
dan RPK Puskesmas masyarakat masyarakat mengacu UKM, serta masyarakat:
termasuk kegiatan pada pokok pikiran
Pemberdayaan Masyarakat 2. SOP tentang fasilitasi termasuk kegiatan Penggalian informasi terkait
bersumber dari swadaya pemberdayaan Pemberdayaan isi RUK & RPK yang memuat
masyarakat dan sudah masyarakat dalam Masyarakat bersumber kegiatan fasilitasi
disepakati bersama kegiatan Puskesmas. dari swadaya pemberdayaan masyarakat
masyarakat sesuai dengan 0 masyarakat. bersumber dari swadaya
kebijakan dan prosedur 3. KAK Kegiatan Fasilitasi 2. Bukti kesepakatan masyarakat
yang telah ditetapkan (R, D, Pemberdayaan kegiatan pada angka 1
W). Masyarakat bersama dengan
masyarakat.

b Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

masyarakat dalam kegiatan keterlibatan masyarakat Koordinator Pelayanan
Pemberdayaan Masyarakat UKM, dan pelaksana
mulai dari perencanaan, 2. RPK yang memuat pelayanan UKM serta
pelaksanaan, perbaikan, kegiatan pemberdayaan masyarakat:
dan evaluasi untuk masyarakat.
mengatasi masalah Penggalian informasi terkait
kesehatan di wilayahnya (D, 3. Bukti keterlibatan keterlibatan masyarakat
W). masyarakat dalam dalam kegiatan
kegiatan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
0 sesuai angka 1 mulai mulai dari perencanaan,
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi.
dan evaluasi

c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan
kegiatan Pemberdayaan masyarakat. UKM, dan pelaksana
Masyarakat (D, W). Untuk mengevaluasi pelayanan UKM
dapat dilakukan dengan
melihat KAK Penggalian informasi terkait
Pemberdayaan keterlibatan masyarakat
Masyarakat dan dalam pelaksanaan evaluasi
0 disandingkan dengan dan tindaklanjut kegiatan
hasil kegiatan. pemberdayaan masyarakat.

2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
2.1.3 a Tersedia rencana RPK pelayanan UKM yang
pelaksanaan kegiatan (RPK) terintegrasi dalam RPK
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai 0
dengan ketentuan yang
berlaku (R).

b Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing

(RPKB) untuk masing- pelayanan UKM
masing pelayanan UKM 0
yang disusun setiap bulan
(R).

c Tersedia kerangka acuan KAK sesuai dengan

kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan di dalam RPK
kegiatan dari masing- pelayanan UKM
masing pelayanan UKM 0
sesuai dengan RPK yang
disusun (R).

d Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ UKM,
rencana pelaksanaan perubahan yang disertai Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM dengan dasar dilakukan
berdasarkan hasil perubahan. Penggalian informasi terkait
pemantauan, kebijakan atau 0 proses penyusunan
kondisi tertentu, dilakukan perubahan RPK
penyesuaian RPK (D, W).

2.2.1 a Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

informasi pelaksanaan jadwal dan informasi Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan UKM yang disusun pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
berdasarkan hasil Puskesmas. UKM serta lintas sektor:
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, 2. Bukti kesepakatan Penggalian informasi terkait
kelompok masyarakat, lintas jadwal bersama sasaran, penyusunan jadwal kegiatan
program dan lintas sektor masyarakat, kelompok UKM
terkait (D, W). masyarakat, lintas
program dan lintas
0 sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk
pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
 b Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan UKM penyampaian informasi Koordinator Pelayanan UKM
diinformasikan kepada jadwal pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
sasaran, masyarakat, kegiatan UKM sesuai UKM serta lintas sektor:
kelompok masyarakat, lintas dengan regulasi yang
program, dan lintas sektor ditetapkan oleh Penggalian informasi terkait
melalui media komunikasi 0 Puskesmas. penyampaian informasi
yang sudah ditetapkan (D, kegiatan UKM yang
W). dilakukan oleh Puskesmas

c Tersedia bukti penyampaian Bukti penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,

informasi perubahan jadwal informasi perubahan Koordinator Pelayanan UKM
bilamana terjadi perubahan jadwal bilamana terjadi dan pelaksana pelayanan
jadwal pelaksanaan kegiatan perubahan jadwal UKM, serta lintas sektor:
(D, W). pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan Penggalian informasi terkait
0 yang ditetapkan oleh penyampaian informasi
Puskesmas, bisa melalui perubahan jadwal kegiatan
papan informasi, leaflet, UKM
dll

2.2.2 a Dilakukan identifikasi Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

terhadap umpan balik yang umpan balik sesuai Koordinator Pelayanan UKM
diperoleh dari masyarakat, dengan metode umpan dan pelaksana pelayanan
kelompok masyarakat dan balik yang ditetapkan UKM:
sasaran. (D,W) oleh Puskesmas.
0 Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.

b Hasil identifikasi umpan 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,

balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
0 tindaklanjut yang akan
berdasarkan identifikasi Koordinator Pelayanan UKM
pada EP "a" dan pelaksana pelayanan
UKM:
2. Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil Penggalian informasi terkait:
analisis. • identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
 c Umpan balik dan keluhan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dari masyarakat, kelompok tindaklanjut umpan balik Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, dan sasaran dan keluhan dan pelaksana pelayanan
ditindaklanjuti dan UKM:
dievaluasi (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi
0 dari tindaklanjut. Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.

2.3.1 a Ditetapkan mekanisme 1. SK Media komunikasi

komunikasi dan koordinasi dan koordinasi di
untuk mendukung Puskesmas (lihat bab I)
keberhasilan pelayanan
0
UKM kepada lintas program 2. SOP Komunikasi dan
dan lintas sektor terkait (R). koordinasi

b Dilakukan komunikasi dan Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

koordinasi kegiatan komunikasi dan Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan UKM kepada koordinasi sebagaimana dan pelaksana pelayanan
lintas program dan lintas yang disebutkan dalam UKM, serta lintas sektor:
sektor terkait sesuai pokir 2 dengan melihat
kebijakan, dan prosedur implementasi Penggalian informasi terkait
yang ditetapkan. (D, W) 0 berdasarkan regulasi pelaksanaan komunikasi
yang telah ditetapkan dan koordinasi yang
Puskesmas. dilakukan

2.4.1 a Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator

melakukan pembinaan Pelayanan UKM dan
kepada koordinator 2. Bukti hasil pembinaan pelaksana pelayanan UKM:
pelayanan dan pelaksana yang dilaksanakan,
kegiatan UKM secara minimal melampirkan Penggalian informasi terkait
periodik sesuai dengan 0 notula atau catatan hasil pelaksanaan pembinaan
jadwal yang disepakati (D, pembinaan. yang dilakukan
W).
 b Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi Pj UKM, Koordinator
koordinator pelayanan dan masalah dan hambatan Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM dalam pelaksanaan pelaksana pelayanan UKM:
Puskesmas mengidentifikasi, kegiatan UKM Penggalian informasi terkait
menganalisis permasalahan identifikasi dan analisa
dan hambatan dalam 2. Hasil analisis terhadap terhadap masalah dan
pelaksanaan kegiatan UKM, identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
dan menyusun rencana hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
tindaklanjut (D, W). kegiatan UKM yang telah
0 dilaksanakan.

3. Rencana tindaklanjut
dari hasil analisis

c Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
tindaklnajut berdasarkan Pelayanan UKM dan
rencana tindak lanjut pelaksana pelayanan UKM:
yang telah dituliskan
pada angka 3 EP "b" Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan
0 berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.

d Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil Pj UKM, Koordinator

koordinator pelayanan dan pelaksanaan evaluasi Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM terhadap pelaksanaan di pelaksana pelayanan UKM:
melakukan evaluasi EP c
berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pada elemen 2. Bukti tindaklanjut dengan pelaksanaan
penilaian huruf c dan 0 atas hasil evaluasi yang evaluasi atas EP "c" dan
melakukan tindaklanjut telah dilakukan. tindaklanjut terhadap hasil
atas hasil evaluasi (D,W). evaluasi

2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga

Keluarga, dan tim pengelola dan tim pengelola data
data PIS-PK dengan uraian 0 PIS-PK yang dilengkapi
tugas yang jelas (R). dengan uraian tugas yang
jelas

b Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
2. Surat Tugas Tim Pembina Keluarga:
3. Laporan hasil kegiatan
disertai dengan foto Penggalian informasi terkait
0 pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal
c Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS
melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik 0
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).

d Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

menyampaikan informasi 2. Daftar Hadir Tim Pembina Keluarga,
masalah kesehatan kepada 3. Laporan hasil analisis Koordinator pelayanan,
kepala Puskesmas, kunjungan keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
penanggung jawab UKM, 4. Materi yang
koordinator pelayanan, dan disampaikan Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan
untuk bersama-sama pertemuan sampai dengan
0
melakukan analisis hasil analisa yang dihasilkan.
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)

e Tim pembina keluarga 1. Rencana intervensi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

bersama penanggung jawab lanjut sesuai dengan Tim Pembina Keluarga,
UKM, koordinator permasalahan kesehatan Koordinator pelayanan,
pelayanan, dan pelaksana pada tingkat keluarga pelaksana:
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada 2. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi terkait
keluarga sesuai proses penyusunan dengan penyusunan
permasalahan kesehatan 0 intervensi lanjut intervensi lanjut
pada tingkat keluarga.(D,W) minimal melampirkan:
daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.

f Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan Pj UKM:

mengkoordinasikan koordinasi pelaksanaan
pelaksanaan intervensi intervensi lanjut dengan
lanjut bersama dengan pihak terkait sesuai
pihak terkait (D, W). dengan media koordinasi
0 yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Penggalian informasi terkait
dengan koordinasi
pelaksanaan intervensi
lanjut yang dilakukan
2.5.2 a Tim pembina keluarga Bukti analisis IKS awal Tim pembina keluarga
bersama dengan dan pemetaan masalah
penanggung jawab UKM di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
melakukan analisis IKS awal analisis IKS awal dan
dan pemetaan masalah di pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, tingkatan wilayah
sebagai dasar dalam
menyusun rencana 0
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)

b Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi Tim pembina keluarga

dikomunikasikan dan lanjut.
dikoordinasikan dalam Penggalian informasi terkait
lokakarya mini bulanan dan 2.Bukti komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
lokakarya triwulanan koordinasi rencana rencana intervensi lanjut
Puskesmas.(D, W). intervensi lanjut yang
0 dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan

c Dilaksanakan intervensi Bukti pelaksanaan Tim pembina keluarga

lanjutan sesuai dengan rencana intervensi lanjut
rencana yang disusun (D, 0 Penggalian informasi terkait
W). pelaksanaan rencana
intervensi lanjut

d Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi Pj UKM, penanggung jawab

Puskesmas berkoordinasi perbaikkan dari UKP, kefarmasian dan
dengan penanggung jawab intervensi lanjut yang laboratorium, penanggung
UKP, laboratorium, dan dilakukan jawab jaringan pelayanan
kefarmasian, penanggung dan jejaring Puskesmas
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas 0 Penggalian informasi terkait
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan koordinasi
pelaksanaan intervensi perbaikkan dari rencana
lanjutan yang dilakukan (D, intervensi
W).
 e Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, Pj
tindak lanjut perbaikan perbaikkan pada setiap UKM
pada setiap tahapan PIS PK tahapan PIS PK yang
antara lain melalui dapat dituangkan dalam Penggalian informasi
supervisi, laporan, laporan seperti laporan tentang pelaksanaan
lokakarya mini dan supervisi, notula lokmin evaluasi dan tindaklanjut
pertemuan-pertemuan dan pertemuan lainnya pada setiap tahapan PIS PK
penilaian kinerja (D, W). yang dilaksanakan oleh
0
Puskesmas.

2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi

f Koordinator pelayanan dan 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & pelaksana

pelaksana kegiatan UKM intervensi lanjut kegiatan UKM
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil 2. Bukti Penggalian informasi
yang telah dilaksanakan pemuktahiran / update tentang pelaksanaan
kepada tim pembina intervensi lanjut dan
keluarga dan selanjutnya 0 pemuktahiran data yang
dilakukan dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas 1. Sasaran Germas yang

dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas (R).
0
dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.

b Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

perencanaan pembinaan germas Koordinator pelayanan
Germas secara terintegrasi UKM, dan pelaksana
dalam kegiatan UKM 2. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM.
Puskesmas (D, W). penyusunan
perencanaan pembinaan, Penggalian informasi terkait
0 minimal melampirkan perencanaan pembinaan
daftar hadir notula yang Germas.
diserta dengan foto
kegiatan

c Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pelaksanaan pembinaan pembinaan minimal Koordinator Pelayanan UKM
Germas yang melibatkan melampirkan: dan pelaksana pelayanan
lintas program dan lintas - Undangan UKM serta lintas sektor.
sektor terkait untuk - Daftar Hadir
mewujudkan perubahan 0 - Laporan hasil Penggalian informasi terkait
perilaku sasaran Germas (D, pembinaan (disertai foto dengan pelaksanaan
W). bukti pelaksanaan pembinaan Germas
kegiatan)
 d Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat, keluarga dan pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
individu dalam mewujudkan masyarakat dan pelaksana pelayanan
gerakan masyarakat hidup UKM:
sehat (D, W). 2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan Penggalian informasi terkait
masyarakat, keluarga kegiatan pemberdayaan
dan individu dalam masyarakat yang
0
mewujudkan gerakan diupayakan berpengaruh
masyarakat hidup sehat pada peningkatan IKS
(disertai dengan foto
bukti pelaksanaan
kegiatan).

e Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan Koordinator Pelayanan UKM
pelaksanaan pembinaan germas dan pelaksana pelayanan
gerakan masyarakat hidup UKM:
sehat (D,W). 2. Bukti hasil tindak
0 lanjut terhadap hasil Penggalian informasi terkait
evaluasi pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas

2.6.1 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
tentang Indikator dan target indikator kinerja
target Kinerja Pelayanan promosi kesehatan
UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
0 indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas promosi kesehatan

b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator
promotif dan preventif Bulanan. pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan dan
untuk mencapai kinerja promosi kesehatan pelaksana promkes :
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
Promosi Kesehatan esensial promosi pikiran minimal. Bukti Penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, kesehatan. pelaksanaan disesuaikan pelayanan promosi
dan tertuang di dalam RPK, dengan jenis kegiatan. kesehatan
sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
prosedur dan kerangka UKM di Puskesmas dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W) 0 4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM kesehatan 1. Undangan
promosi kesehatan 2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
 c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator
secara periodik dan Promosi Kesehatan dan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan pelaksana promkes :
capaian indikator dan upaya capaian indikator
yang telah dilakukan (D, W) 0 promosi kesehatan yang Penggalian informasi upaya
disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan

d 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator

pelayanan promosi Promosi Kesehatan dan
kesehatan sesuai hasil pelaksana promosi
Disusun rencana tindak pemantauan dapat kesehatan :
lanjut dan dilakukan berupa RUK atau RPK
tindaklanjut berdasarkan perubahan atau RPK Penggalian informasi upaya
hasil pemantauan yang 0 bulanan menyusun rencana tindak
terintegrasi ke dalam lanjut promosi kesehatan
dokumen perencanaan (D, 2. Bukti hasil yang dilakukan
W) tindaklanjut yang
disusun di nomer 1

e Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
0
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator promosi
pelayanan UKM promosi kesehatan dan pelaksana :
kesehatan.
Penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
capaian indikator promosi kesehatan
pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja promosi
kesehatan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

2.6.2 a Tercapainya indikator
kinerja pelayanan UKM
Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D,
W).
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, Koordinator dan
tentang Indikator dan target indikator kinerja pelaksana penyehatan
target Kinerja Pelayanan penyehatan lingkungan lingkungan
UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian 2. Analisis pencapaian Penggalian informasi terkait
0 dari indikator kinerja target indikator kinerja pencapaian indikator
Puskesmas penyehatan lingkungan pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana penyehatan
untuk mencapai kinerja penyehatan lingkungan lingkungan
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
Penyehatan Lingkungan penyehatan lingkungan pikiran minimal. Bukti Penggalian informasi terkait
sebagaimana pokok pikiran, pelaksanaan disesuaikan upaya promotif dan preventif
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan. UKM pelayanan penyehatan
sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan lingkungan
prosedur dan kerangka dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W) 0 pelayanan UKM melampirkan:
penyehatan lingkungan 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

secara periodik dan penyehatan lingkungan dan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan pelaksana penyehatan
capaian indikator dan upaya capaian indikator lingkungan
yang telah dilakukan (D, W). penyehatan lingkungan
0 yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan

d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W).
pelayanan penyehatan Promosi Kesehatan dan
lingkungan sesuai hasil pelaksana promkes :
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
0 bulanan lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
 e Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
0
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM penyehatan lingkungan :
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
capaian indikator penyehatan lingkungan
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

2.6.3 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator kinerja
Esensial Kesehatan target Kinerja Pelayanan kesehatan keluarga
Keluarga sesuai dengan UKM kesehatan keluarga
pokok pikiran disertai sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
dengan analisisnya (R, D) 0 indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas kesehatan keluarga

b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana kesehatan
untuk mencapai kinerja kesehatan keluarga keluarga
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
Kesehatan Keluarga kesehatan keluarga pikiran minimal. Penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, Bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan disesuaikan dengan jenis keluarga
sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas kegiatan.
prosedur dan kerangka Misal, apabila kegiatan
acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan dalam bentuk
ditetapkan (R, D, W) 0 pelayanan UKM kesehatan pertemuan, minimal
keluarga melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
 c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
secara periodik dan pelaksana kesehatan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan keluarga :
capaian indikator dan upaya capaian indikator
yang telah dilakukan (D, W). 0 kesehatan keluarga yang Penggalian informasi upaya
disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan
keluarga

d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

lanjut dan dilakukan pelayanan kesehatan pelaksana kesehatan
tindaklanjut berdasarkan keluarga sesuai hasil keluarga:
hasil pemantauan yang pemantauan dapat
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
W). 0 bulanan lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

e Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
0 ditetapkan.
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM kesehatan keluarga:
kesehatan keluarga
Penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
capaian indikator kesehatan keluarga
pelayanan UKM
kesehatan keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

2.6.4 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator kinerja
esensial gizi sebagaimana target Kinerja Pelayanan gizi
yang diminta dalam pokok UKM gizi sebagai bagian
0
pikiran disertai dengan dari indikator kinerja 2. Analisis pencapaian
analisisnya (R, D). Puskesmas target indikator kinerja
gizi
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D,
W).
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana gizi : penggalian
sesuai dengan pokok informasi pelayanan gizi
2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti
gizi pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
UKM di Puskesmas dalam bentuk
pertemuan, minimal
0 4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM gizi 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W).
pelaksana gizi :
2. Hasil pemantauan
0 capaian indikator gizi penggalian informasi upaya
yang disertai dengan pemantauan dan penilaian
analisis pelayanan gizi

d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

lanjut dan dilakukan pelayanan gizi sesuai pelaksana gizi :
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan dapat
hasil pemantauan yang berupa RUK atau RPK penggalian informasi upaya
terintegrasi ke dalam perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
dokumen perencanaan (D, 0 bulanan. lanjut yang dilakukan
W).
2. Bukti hasil
tindaklanjut

e Dilaksanakan pencatatan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator gizi dan
kepala puskesmas dan pelayanan UKM Gizi pelaksana :
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah capaian indikator pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM Gizi gizi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
0 ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
2.6.5 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator kinerja
esensial Pencegahan dan target Kinerja Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran Pengendalian Penyakit
disertai dengan analisisnya sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
(R, D). 0 indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif RPK Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana Pencegahan dan
untuk mencapai kinerja pencegahan dan
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM pengendalian penyakit Pengendalian Penyakit :
Pencegahan dan Pencegahan dan sesuai dengan pokok penggalian informasi
Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit pikiran minimal. Bukti pelayanan kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, pelaksanaan disesuaikan lingkungan
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan.
sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan
prosedur dan kerangka dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah 0 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM melampirkan
Pencegahan dan 1. Undangan
Pengendalian Penyakit 2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan pelaksana Pencegahan dan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan Pengendalian Penyakit :
capaian indikator dan upaya capaian indikator
yang telah dilakukan (D, W). Pencegahan dan Penggalian informasi upaya
0 Pengendalian Penyakit pemantauan dan penilaian
yang disertai dengan pelayanan Pencegahan dan
analisis Pengendalian Penyakit

d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

lanjut dan dilakukan pelayanan Pencegahan pelaksana Pencegahan dan
tindaklanjut berdasarkan dan Pengendalian Pengendalian Penyakit :
hasil pemantauan yang Penyakit sesuai hasil
terintegrasi ke dalam pemantauan dapat Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, berupa RUK atau RPK menyusun rencana tindak
W). 0 perubahan atau RPK lanjut Pencegahan dan
bulanan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
 e Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja tentang Koordinator dan pelaksana
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM pencatatan dan pencegahan dan
dan dinas kesehatan daerah pencegahan dan pelaporan pengendalian penyakit:
kabupaten/kota sesuai pengendalian penyakit
dengan prosedur yang telah Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, O, W). 2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
capaian indikator Pencegahan dan
pelayanan UKM Pengendalian Penyakit
pencegahan dan
pengendalian penyakit
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
0 ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan
pelayanan UKM pengembangan yang UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai terintegrasi dengan SK
dengan hasil analisis Jenis pelayanan yang
0
permasalahan di wilayah telah ditetapkan oleh
kerja Puskesmas (R, D). Puskesmas

b Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan UKM pengembangan
Pengembangan disertai target Kinerja UKM
dengan analisisnya (R,D). pengembangan yang
0
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas
c Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM pelaksana UKM
untuk mencapai kinerja pengembangan sesuai Pengembangan :
pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas
Pengembangan yang telah pengembangan minimal. Bukti Penggalian informasi upaya
ditetapkan dan tertuang di pelaksanaan disesuaikan promotof dan preventif UKM
dalam RPK, sesuai dengan 3. SOP sesuai dengan dengan jenis kegiatan. pengembangan
kebijakan, prosedur dan pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan
kerangka acuan kegiatan pengembangan. dalam bentuk
yang telah ditetapkan (R, D, 0 pertemuan, minimal
W). melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

d Dilakukan pemantauan 1. Bukti pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan UKM pengembangan pelaksana UKM
berkesinambungan terhadap pengembangan:
capaian indikator dan upaya 2. Bukti penilaian serta
yang telah dilakukan (D, O, 0 rencana tindak lanjut Penggalian informasi upaya
W). UKM pengembangan pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan

e Disusun rencana tindak Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

lanjut berdasarkan hasil UKM pengembangan pelaksana UKM
pemantauan yang berdasarkan hasil pengembangan:
terintegrasi ke dalam pemantauan
dokumen perencanaan (D, 0 Penggalian informasi
W) terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut

f Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
0 ditetapkan.
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM UKM pengembangan:
pengembangan.
Penggalian informasi
2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
capaian indikator UKM Pengembangan
pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
2.8.1 a Penanggung jawab UKM
menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
c Hasil analisis mandiri
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).)
f Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
supervisi
0
Bukti penyampaian Koordinator dan pelaksana
informasi KAK dan UKM
jadwal supervisi kepada Penggalian informasi
koordinator pelayanan mengenai pelaksanaan
dan pelaksana, sesuai supervisi
0 dengan media informasi
yang ditetapkan
Koordinator dan pelaksana
dari koordinator dan UKM
pelaksana pelayanan Penggalian informasi terkait
UKM sebelum disupervisi pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
0
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas dan PJ
supervisi minimal terdiri UKM
dari : Penggalian informasi terkait
1. surat tugas pelaksanaan supervisi
0
2. laporan supervisi
beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil Kapus, PJ UKM, Koordinator
supervisi minimal berupa dan pelaksana
catatan atau Penggalian informasi terkait
rekomendasi hasil penyampaian hasil supervisi
0 supervisi
Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan
sesuai EP 'e" pelaksana
Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil
0 supervisi berupa upaya
perbaikan
2.8.2 a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
c Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana :
2. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
sesuai kerangka acuan pemantauan pelaksanaan
0 kegiatan sesuai kerangka
3. Bukti pemantauan acuan dan jadwal
pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM,
bulanan dan lokakarya koordinator pelayanan dan
mini triwulanan. pelaksana
2. Bukti pembahasan
terhadap hasil Penggalian informasi terkait
pemantauan dan hasil pembahasan hasil
capaian (lihat bab 1): pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
0
Lokakarya mini
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Bukti tindak lanjut PJ UKM, koordinator,
perbaikan sesuai hasil pelaksana.
pemantauan
Penggalian informasi terkait
0 pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
 d Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas dan PJ
penanggung jawab UKM rencana kegiatan UKM, Lintas Program, Lintas
bersama lintas program dan berdasarkan hasil Sektor
lintas sektor terkait pemantauan yang
melakukan penyesuaian dituangkan ke dalam Penggalian informasi terkait
rencana kegiatan dokumen perencanaan penyesuaian rencana
berdasarkan hasil perbaikan seperti RUK atau RPK
dan dengan tetap Perubahan atau RPKB.
mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan 2. Bukti pelaksanaan
masyarakat atau sasaran kegiatan sesuai dengan
(D, W) jenis kegiatan yang
0
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
• Daftar hadir

e Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian Kepala puskesmas dan PJ

Puskesmas informasi penyesuaian UKM, Lintas Program, Lintas
menginformasikan rencana kegiatan sesuai Sektor
penyesuaian rencana mekanisme penyampaian
kegiatan kepada koordinator informasi yang Penggalian informasi terkait
pelayanan, pelaksanan 0 ditetapkan. penyesuaian rencana
kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).

2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja

pelayanan UKM. (R) pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK
0 indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)

b Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM pelaporan capaian indikator kinerja pelaksana
melakukan pengumpulan pelayanan UKM sesuai
data capaian indikator 2. SOP Pencatatan dan periode sesuai dengan Penggalian informasi
kinerja pelayanan UKM pelaporan regulasi yang ditetapkan kegiatan mengumpulkan
sesuai dengan periodisasi 0 Lihat di bab I di Puskesmas. data capaian indikator
pengumpulan yang telah kinerja pelayanan UKM
ditetapkan. (R, D,W) sesuai periode
 c Penanggung jawab UKM dan
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas
program. (D,W)
Bukti pembahasan PJ UKM dan koordinator
capaian kinerja dengan pelayanan
lintas program minimal
terdiri dari : Penggalian informasi terkait
0 1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja
2. Notula yang diserta dengan lintas program
dengan foto kegiatan

d Disusun rencana tindak 1. Bukti rencana tindak PJ UKM, koordinator,

lanjut dan dilakukan lanjut sesuai hasil pelaksana
tindaklanjut berdasarkan pembahasan capaian
hasil pembahasan capaian kinerja Penggalian informasi terkait
kinerja pelayanan UKM. 0 penyusunan rencana tindak
(D,W) 2. Bukti hasil lanjut sesuai hasil
tindaklanjut pembahasan capaian kinerja

e Dilakukan pelaporan data Bukti pelaporan data

capaian kinerja kepada capaian kinerja UKM
dinas kesehatan daerah kepada Dinas Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang
0 ditetapkan di Puskesmas.

f Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari

(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan
kesehatan daerah terhadap laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap Puskesmas
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan 0
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)

g Dilakukan tindak lanjut Bukti hasil tindak lanjut

terhadap umpan balik dari terhadap umpan balik
dinas kesehatan daerah hasil kinerja dari Dinas
kabupaten/kota. (D) 0 Kesehatan
Kabupaten/Kota.

2.8.4 a Kepala Puskesmas, 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, koordinator
penanggung Jawab UKM , kinerja penilaian kinerja minimal dan pelaksana
koordinator pelayanan dan terdiri dari :
pelaksana kegiatan UKM 2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir Penggalian informasi terkait
melakukan pembahasan penilaian kinerja • Notula yang diserta pembahasan kinerja
penilaian kinerja paling 0 dengan foto kegiatan
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, koordinator
lanjut terhadap hasil lanjut berdasarkan hasil dan pelaksana
pembahasan penilaian pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM (D, kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
W). penyusunan rencana tindak
0 lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai

c Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja

dilaporkan kepada dinas ke Dinas Kesehatan Kab/
kesehatan daerah 0 Kota
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari
(feedback) dari dinas Dinkes Kab/ Kota atas
kesehatan daerah laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap Puskesmas
0
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).

e Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut

(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah 0 Kesehatan Daerah
kabupaten/kota Kab/Kota
ditindaklanjuti. (D).
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan 1. SK Kepala Puskesmas
prosedur yang mengatur tentang Kebijakan
identifikasi dan pemenuhan identifikasi dan
kebutuhan pasien dengan pemenuhan kebutuhan
risiko, kendala, dan pasien dengan risiko,
kebutuhan khusus (R). kendala, dan kebutuhan
khusus.

0 0.00% 2. SOP Identifikasi dan

pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.

b Pendaftaran dilakukan 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap
sesuai dengan kebijakan, Klinis (mulai dari terhadap: pendaftaran dan pasien petugas tentang
pedoman, protokol pendaftaran sampai
kesehatan, dan prosedur dengan pemulangan dan • Alur pelayanan Penggalian informasi 1. pelayanan yang
yang ditetapkan dengan rujukan) • Alur pendaftaran tentang memperhatikan hak
menginformasikan hak dan • Penyampaian informasi • Pemahaman petugas dan kewajiban pasien,
kewajiban serta 2. SK tentang kewajiban tentang hak dan dalam menyampaikan 2. proses identifikasi
memperhatikan keselamatan menginformasikan hak kewajiban kepada pasien informasi tentang hak pasien termasuk
pasien dan kewajiban serta dan kewajiban pasien, penanganan jika
(R, O, W, S). memperhatikan • proses identifikasi ditemukan kendala
0 keselamatan pasien pasien di pendafta dalam pelayanan
• pemahaman pasien (misal kendala bahasa)
3. SOP pendaftaran tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
4. SOP informed consent dan jadwal pelayanan
pasienran, dan

c Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior Pasien

informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
terhadap: Penggalian informasi
• Informasi tentang jenis terkait kemudahan
pelayanan dan tarif, informasi pelayanan di
jadwal pelayanan, Puskesmas wawancara
• Informasi kerjasama
0 rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat
inap.

d Persetujuan umum diminta Dokumen General Pasien

saat pertama kali pasien Concent
masuk rawat jalan dan Penggalian informasi
setiap kali masuk rawat inap tentang pemberian
0
(D, W). informasi persetujuan
pasien sebelum
dilakukan pelayanan
3.2.1 a Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
pengkajian awal secara tentang pengkajian, awal perawat dan terhadap proses:
paripurna oleh tenaga yang rencana asuhan, dokter yang dituangkan • Pengkajian awal Penggalian informasi
kompeten untuk pemberian asuhan dan ke dalam form • Triase (proses terkait skrining dan
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan pengkajian skrining skrining) dan lokasi nyeri pengkajian awal secara
pelayanan sesuai dengan pasien/keluarga paripurna dalam
panduan praktik klinis, 2. Telaah rekam medis mengidentifikasi
termasuk penangan nyeri 2. SOP pengkajian awal jika ada keluhan nyeri kebutuhan pelayanan
dan dicatat dalam rekam klinis (screening) yang pasien
medis (R, D, O, W). meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
0
3. SOP Penulisan
Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

b Dalam keadaan tertentu jika 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi

tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R,
D).
wewenang petugas yang
dilimpahkan sesuai
2. SOP pelimpahan dengan yang ditetapkan
wewenang dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian
0 awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.

c Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,

berdasarkan hasil petugas gizi dan farmasi
pengkajian awal, 2. Bukti dilakukan tentang asuhan
dilaksanakan dan dipantau, asuhan pasien sesuai kolaboratif
serta direvisi berdasarkan rencana, PPK, dan SOP.
hasil kajian lanjut sesuai (S-O-A-P) Penggalian informasi
dengan perubahan terkait rencana asuhan
kebutuhan pasien 3. Tdk ada
(D, W). pengulangan yang tidak
0 perlu

S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
 d Dilakukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat
di rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O).
f Pasien atau keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas
dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
Catatan Perkembangan Dokter, perawat, bidan,
Pasien petugas gizi dan farmasi
Terintegrasi/CPPT tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi
0 tentang asuhan secara
kolaboratif
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendidika penyuluhan/pendidikan
n kesehatan kepada kesehatan bagi pasien
pasien/keluarga dan keluarga
0 2. Evaluasi
pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
Dokumen Informed
Concent
0
1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
pelayanan klinis terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan triase
pelayanan klinis dan
2. SK tentang triase triase Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
3. Panduan Tata prosedur triase
0 laksana Triase
4. SOP triase
5. SOP Penanganan
gawat darurat
 b Pasien gawat darurat yang
perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
pelayanan rujukan pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
penanganan pasien
2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
rujukan yang berisikan stabilisasi dan
komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum
sebelum rujukan, rujukan)
observasi selama
0 rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.

3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal 1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi,
dilakukan oleh tenaga pelayanan anastesi pasien dengan anastesi terhadap proses perawat, bidan, dan
kesehatan yang kompeten pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP pelayanan tenaga kesehatan
prosedur (R, D, O, W). anastesi (menyesuaikan kondisi di Penggalian informasi
0 Puskesmas) tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas

b Jenis, dosis, dan teknik Telaah rekam medis

anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas 0
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).

3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi
berdasar kajian kebutuhan kepada pasien
gizi pada pasien sesuai 2. SOP Kajian Penggalian informasi
dengan kondisi kesehatan Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian tentang rencana asuhan
0
dan kebutuhan pasien (R, D, kebutuhan gizi pada gizi
W). pasien

b Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan 1. Form penyimpanan Pengamatan surveior Petugas gizi
disimpan dengan cara yang makanan makanan terhadap cara
baku untuk mengurangi 2. Catatan pemisahan penyimpanan makanan Penggalian informasi
risiko kontaminasi dan 2. SOP Penyimpanan makanan yang cepat tentang cara
0
pembusukan (R, D, O, W).). makanan membusuk penyimpanan makanan

c Distribusi dan pemberian 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi
makanan dilakukan sesuai makanan identifikasi makanan terhadap proses
dengan jadwal dan sebelum diberikan ke distribusi dan pemberian Penggalian informasi
pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian pasien makanan kepada pasien tentang distribusi dan
didokumentasikan (R, D, O, makanan pemberian makanan
W) 0 2. Form distribusi kepada pasien
makan

3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
 d Pasien dan/atau keluarga
pasien diberi edukasi
tentang pembatasan diet
pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
Bukti dilakukan
pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan /
atau keluarga pasien
0 jika keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien

e Proses kolaboratif digunakan CPPT ( Catatan Petugas gizi

untuk merencanakan, Perkembangan Pasien
memberikan, dan memantau Terintegrasi) dalam Penggalian informasi
pelayanan gizi (D, W). rekam medis tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
0 merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan
gizi

f Respons pasien pelayanan CPPT ( Catatan

Gizi dipantau dan dicatat Perkembangan Pasien
dalam rekam medisnya (D). 0 Terintegrasi) dalam
rekam medis
3.6.1 a Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/
perawat/bidan, dan pemberi tentang kriteria CPPT, resume medis
asuhan yang lain pemulangan pasien pasien pulang/ dirujuk,
melaksanakan pemulangan, gawat darurat, pasien dan catatan Tindak
rujukan, dan asuhan tindak dengan persalinan dan lanjut
lanjut sesuai dengan 0 bayi
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D). 2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut pasien

b Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak
yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan
(D, O, W).
Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
terhadap pemberian
Telaah catatan dalam resume medis oleh tenaga Penggalian informasi
resume medis yang medis pada saat tentang pemberian
0 diberikan kepada pelaksanaan pemulangan resume medis
pasien, didalam rekam pasien/rujukan pemulangan
medis pasien/rujukan

3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga pasien

pasien memperoleh informasi rujukan
rujukan dan memberi Penggalian informasi
persetujuan untuk 2. Informed consent. tentang pelayanan
dilakukan rujukan rujukan dan
berdasarkan kebutuhan persetujuan untuk
pasien dan kriteria rujukan 0 dilakukan rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke Catatan:
fasilitas kesehatan yang lain Jika ada kasus rujukan
(D, W).
 b Dilakukan komunikasi 1. Bukti komunikasi Petugas yang
dengan fasilitas kesehatan efektif (SBAR dan TBAK) memberikan rujukan
yang menjadi tujuan rujukan dengan fasilitas
dan dilakukan tindakan kesehatan rujukan Penggalian informasi
stabilisasi terlebih dahulu tentang pelaksanaan
kepada pasien sebelum 2. Telaah Rekam medis komunikasi dengan
dirujuk sesuai kondisi (catatan stabilisasi fasilitas kesehatan yang
pasien, indikasi medis dan pasien sebelum dirujuk menjadi tujuan rujukan
kemampuan dan wewenang ke FKTRL), dan pelaksanaan
yang dimiliki agar 0 monitoring /stabilisasi
keselamatan pasien selama 3. Ceklist persiapan pasien
pelaksanaan rujukan dapat pasien rujukan.
terjamin (D, Catatan:
W). Jika ada kasus rujukan

c Dilakukan serah terima 1. Resume pasien, Petugas yang

pasien yang disertai dengan memberikan rujukan
informasi yang lengkap 2. Bukti serah terima
meliputi situation, pasien yang dilengkapi Penggalian informasi
background, assessment, dengan SBAR, stempel tentang proses serah
recomemdation (SBAR) FKTRL serta nama terima pasien termasuk
kepada petugas (D, W). petugas yang menerima implementasi SBAR
0 rujukan.

3. Surat Rujukan dan

form monitoring selama
rujukan

3.7.2 a Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan surveior

penangggung jawab balik medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan
pelayanan melakukan kajian kajian ulang oleh pengkajian ulang kondisi
ulang kondisi medis sebelum 2. SOP Rujuk Balik dokter/ dokter gigi pasien program rujuk
menindaklanjuti umpan tentang kondisi pasien balik
balik dari FKRTL sesuai 0 3. SOP Kajian ulang program rujuk balik
dengan kebijakan dan kondisi pasien rujuk
prosedur yang ditetapkan (R, balik FKTRL dan tindak 2. Surat rujuk balik
D, O). lanjut dari RS

b Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi

penanggung jawab medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak tindak lanjut tindak lanjut terhadap (DPJP)
lanjut terhadap rekomendasi rekomendasi umpan rekomendasi umpan balik
umpan balik rujukan sesuai balik rujukan rujukan Penggalian informasi
dengan kebijakan dan 0 tentang tindak lanjut
prosedur yang ditetapkan (D, terhadap rekomendasi
O, W). umpan balik rujukan

c Pemantauan dalam proses Hasil pelaksanaan

rujukan balik harus dicatat monitoring proses
dalam formulir pemantauan 0 rujukan balik dalam
(D). CPPT
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam
medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam
medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
rekam medis terhadap
1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan rekam Penggalian informasi
2. SK tentang akses medis medis di Puskesmas tentang
rekam medis 2. Singkatan yang boleh penyelenggaraan,
dan tidak boleh dipakai pendistribusian,
3. SOP pelayanan rekam dalam rekam medis pengolahan data dan
medis 3. Penulisan Riwayat pengkodean dan
alergi pasien pada penyimpanan serta
4. SOP pengisian rekam rekam medis pemusnahan rekam
medis medis
berita acara
pemusnahan rekam
medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
0 undangan

b Rekam medis diisi secara Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi
lengkap dan dengan tulisan terhadap pengisian rekam dan/ atau tenaga
yang terbaca serta harus medis kesehatan
dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda Penggalian informasi
tangan dokter, dokter gigi tentang pengisian rekam
dan/atau tenaga kesehatan medis
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada 0
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W).
3.9.1 a Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium (R).
b Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
c Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi
(1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang
nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis
0
laboratorium
4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Petugas Laboratorium
esensial dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap
reagen Penggalian informasi
2. SOP penyimpanan tentang Pengelolaan
reagen esensial dan 2. Bukti penyimpanan reagen, pelabelan dan
bahan lain dan pelabelan penyimpanan
reagensia sesuai
dengan regulasi (check
list),
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
0 4. Bukti pemesanan
3. SOP Bahan Medis reagensia,
Habis pakai (bahan dan
alatnya) 5. Check list monev
ketersediaan reagensia,
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium 6. Bukti penyampaian
jika reagen tidak pelayanan laboratorum
tersedia jika reagen tidak
tersedia
1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
tumpahan reagen dan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan
pajanan petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium Penggalian informasi
sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9 tentang pelaksanaan
0 2. SOP pelayanan sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium
laboratorium meliputi meliputi angka 1 s.d.9
angka 1 s.d. 9 sesuai sesuai pokok pikiran
pokok pikiran
 d Pemantapan mutu internal 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
dan pemantapan mutu pelaksanaan PMI dan PMI dan PME tentang pelaksanaan PMI
eksternal dilakukan PME dan bukti dilakukan PME Penggalian informasi
terhadap pelayanan 2. Bukti pelaksanaan tentang pelaksanaan
laboratorium sesuai dengan 2. SOP Pemantapan perbaikan bila terjadi PMI dan hasil PME
ketentuan peraturan Mutu Internal penyimpangan
perundang-undangan dan 0
dilakukan perbaikan jika 3. SOP Pemantapan
terjadi penyimpangan (R, D, Mutu Eksternal
O, W).

e Evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium

dilakukan terhadap waktu terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan pelaporan hasil Penggalian informasi
laboratorium (D, W). pemeriksaan tentang pelaksanaan
laboratorium evaluasi dan
0 tindaklanjut terhadap
2. Bukti Hasil waktu pelaporan hasil
tindaklanjut dari pemeriksaan
pelaksanaan evaluasi laboratorium

3.10.1 a Tersedia daftar formularium 1. Formularium Obat

obat puskesmas (D). Puskesmas
0
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat

b Dilakukan pengelolaan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi
sediaan farmasi dan bahan kefarmasian pengawasan terhadap pengelolaan
medis habis pakai oleh pengelolaan dan sediaan farmasi dan Penggalian informasi
tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP tentang penggunaan obat oleh bahan medis habis pakai tentang farmasi dan
dengan pedoman dan pengelolaan sediaan Dinas Kesehatan bahan medis habis
prosedur yang telah farmasi dan bahan pakai
ditetapkan (R, D, O, W). habis pakai 2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok
obat
0
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa

4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO

c Dilakukan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang
0
telah ditetapkan (R, D, O, W).
1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior Petugas Farmasi
obat terhadap pelaksanaan
2. SOP pelayanan rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi
farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi pelayanan farmasi klinik tentang pelaksanaan
dalam CPPT rekam rekonsiliasi obat dan
medis pelayanan farmasi klinik

d Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W)
SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior Petugas Farmasi
pemberian obat resep terhadap kajian resep
0 dan pemberian obat Penggalian informasi
tentang kajian resep dan
pemberian obat
e Dilakukan edukasi kepada SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi
setiap pasien tentang informasi obat (PIO) terhadap pelaksanaan
indikasi dan cara 0 PIO Penggalian informasi
penggunaan obat (R, D, O, tentang pelaksanaan
W). PIO

f Obat gawat darurat tersedia
pada unit yang diperlukan
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang
penyimpanan obat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
gawat darurat monitoringnya penyimpanan obat
emergensi, cara Penggalian informasi
2. SOP pemantauan/ mengakses, pemantauan tentang pelaksanaan
monitoring obat gawat dan penggantian obat pengelolaan obat gawat
0 darurat secara berkala emergensi, jumlah stock darurat
obat dengan kartu stock
obat

g Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi

tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan Penggalian informasi
kesesuaian peresepan dengan formularium tentang pelaksanaan
dengan formularium (D, W). evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap
0 tindaklanjut dari ketersediaan obat dan
pelaksanaan evaluasi kesesuain peresepan
obat dan kesesuaian dengan formularium.
peresepan dengan
formularium.
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target SK Indikator kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja stunting dalam rangka dan target terkait indikator stunting UKM, Koordinator Gizi
mendukung program pencegahan pencegahan dan yang disertai dengan dan pelaksana
dan penurunan, yang disertai penurunan stunting analisisnya
capaian dan analisisnya (R, D, yang merupakan Penggalian informasi
W). bagian dari terkait penetapan
0 0.00% indikator kinerja indikator, pencapaian
pelayanan UKM di dan analisanya
bab II

b Ditetapkan program pencegahan 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj

dan penurunan stunting. (R, W) terkait dengan UKM, Koordinator Gizi
kegiatan dan pelaksana
pencegahan dan
penanggulangan Penggalian informasi
stunting yang terkait proses
terintegrasi dengan penetapan program
RUK dan RPK pencegahan dan
pelayanan UKM Gizi penurunan stunting

2. RPK Bulanan
kegiatan
0 pencegahan dan
penanggulangan
stunting

3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting

c Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media

1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dilaksanakan kegiatan komunikasi dan kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
pencegahan dan penurunan koordinasi di dan penurunan dan lintas sektor:
stunting dalam bentuk intervensi Puskesmas (lihat stunting sesuai
gizi spesifik dan sensitif sesuai bab I) dengan regulasi yang Penggalian informasi
dengan rencana yang disusun ditetapkan di terkait koordinasi dan
bersama lintas program dan 2. SOP komunikasi Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
lintas sektor sesuai dengan dan koordinasi di pencegahan &
kebijakan, prosedur, dan Puskesmas (lihat 2. Bukti hasil penurunan stunting
kerangka acuan yang telah bab II) pelaksanaan sesuai dengan yang
ditetapkan (R, D, W). 0 kegiatan sesuai direncanakan
dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
 d Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj
dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
pelaksanaan program pencegahan evaluasi
dan penurunan stunting (D, W).. Penggalian informasi
2. Hasil pemantauan terkait kegiatan
dan evaluasi sesuai pemantauan dan
0 dengan jadwal evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
e Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan Puskesmas Dinas Kesehatan:
kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan kasus stunting terkait dengan
(R, D, W). kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator
mekanisme yang Kepala Puskesmas,
target kinerja dalam rangka pelayanan ibu dan indikator kinerja dan pelaksanan
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
penurunan jumlah kematian ibu bayi yang dalam rangka pelayanan kesehatan
3. Bukti pelaporan Daerah Kab/Kota
dan jumlah kematian bayi yang merupakan bagian penurunan jumlah ibu dan bayi:
kasus stunting di
disertai capaian dan analisisnya dari indikator & kematian ibu dan
Puskesmas kepada
(R, D, W). target kinerja jumlah kematian Penggalian informasi
0 Dinas Kesehatan
pelayanan UKM di bayi yang disertai terkait penetapan
sesuai dengan
bab II analisisnya. indikator, pencapaian
regulasi yang
dan analisanya
ditetapkan.

b Ditetapkan program penurunan 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj

jumlah kematian ibu dan jumlah terkait dengan UKM, Koordinator dan
kematian bayi (R, W). kegiatan program pelaksanan pelayanan
penurunan jumlah kesehatan ibu dan
kematian ibu dan bayi:
jumlah kematian
bayi yang Penggalian informasi
terintegrasi dengan terkait proses
RUK dan RPK penetapan program
pelayanan UKM penurunan jumlah
Kesehatan Ibu dan kematian ibu dan
Anak jumlah kematian bayi.

2. RPK Bulanan
0 program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi

3. KAK terkait
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
c Tersedia alat, obat, bahan habis 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan
pakai dan prasarana pendukung obat, bahan habis alat, obat, bahan terhadap ibu dan bayi
pelayanan kesehatan ibu dan pakai dan habis pakai dan ketersediaan alat,
bayi baru lahir termasuk standar prasarana prasarana obat, bahan habis Penggalian informasi
alat kegawatdaruratan maternal pendukung pendukung pakai dan prasarana terkait ketersediaan
dan neonatal sesuai dengan pelayanan pelayanan kesehatan pendukung alat, obat, bahan habis
standar dan dikelola sesuai kesehatan ibu dan ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan pakai dan prasarana
dengan prosedur (R, D, O, W). bayi baru lahir lahir, termasuk alat ibu dan bayi baru pendukung pelayanan
kegawatdaruratan lahir termasuk kesehatan ibu dan bayi
2. SOP pelayanan maternal dan standar baru lahir termasuk
kegawatdaruratan neonatal kegawatdaruratan standar
0 maternal dan maternal dan kegawatdaruratan
neonatal neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada
di Puskesmas.

d Dilakukan pelayanan kesehatan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,

pada masa hamil, masa PONED (jika 1. Pemberian Perawat dan/atau tim
persalinan, masa sesudah Puskesmas pelayanan ANC, PONED: Penggalian
melahirkan, dan pada bayi baru ditetapkan sebagai informasi
lahir sesuai dengan prosedur Puskesmas PONED) 2. Persalinan, tentang pelayanan
yang ditetapkan; ditetapkan kesehatan pada masa
kewajiban penggunaan partograf 2. SOP pelayanan 3. Pelayanan hamil, masa
pada saat pertolongan persalinan ANC sesudah melahirkan, persalinan, masa
dan upaya stabilisasi prarujukan sesudah melahirkan,
pada kasus komplikasi, termasuk 3. SOP pelayanan 4. Pelayanan bayi dan pada bayi baru
pelayanan pada Puskesmas persalinan baru lahir, lahir sesuai dengan
mampu PONED, sesuai dengan prosedur yang
kebijakan, pedoman/panduan, 4. SOP pelayanan 5. Pengisian ditetapkan; ditetapkan
prosedur, dan kerangka acuan sesudah melahirkan partograf, dan kewajiban penggunaan
yang telah ditetapkan (R, D, W). partograf pada saat
0 5. SOP pelayanan 6. Bukti stabilisasi pertolongan persalinan
bayi baru lahir prarujukan pada dan upaya stabilisasi
kasus komplikasi prarujukan pada kasus
6. SOP Pengisian komplikasi, termasuk
Partograf pelaksanaan
pelayanan PONED
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)
e Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dilaksanakan program komunikasi dan pelaksanaan UKM, Koordinator &
penurunan jumlah kematian ibu koordinasi di program penurunan Pelaksana Kesehatan
dan jumlah kematian bayi sesuai Puskesmas. (lihat jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dengan regulasi dan rencana bab I) dan jumlah kematian
kegiatan yang disusun bersama bayi. Penggalian informasi
lintas program dan lintas sektor 2. SOP komunikasi terkait koordinasi dan
(R, D, W). dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
(lihat bab II) pelaksanaan penurunan jumlah
kegiatan sesuai kematian ibu dan
0 dengan RPK dan jumlah kematian bayi
RPKB, serta mengacu sesuai dengan yang
pada SK, SOP dan direncanakan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

f Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan UKM, Koordinator &
pelaksanaan program penurunan evaluasi Pelaksana Kesehatan
jumlah kematian ibu dan jumlah Ibu/Anak:
kematian bayi termasuk 2. Hasil pemantauan
pelayanan kesehatan pada masa dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
hamil, persalinan dan pada bayi dengan jadwal terkait kegiatan
baru lahir di Puskesmas (D, W). pemantauan dan
0
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

g Dilaksanakan pencatatan, lalu 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan jumlah kematian ibu UKM, Koordinator &
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan dan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan
kesehatan daerah bayi di Puskesmas Ibu/Anak:
kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
(R, D, W). Catatan: jumlah kematian ibu terkait dengan
SK dan SOP dan jumlah kematian pencatatan dan
pencatatan dan bayi kepada Kepala pelaporan kepada
pelaporan lihat di Puskesmas sesuai Dinas Kesehatan
bab I mekanisme yang Daerah Kab/Kota
telah ditetapkan.

0 3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
4.3.1 a Ditetapkan indikator dan target Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja program imunisasi yang kinerja imunisasi indikator kinerja UKM, Koordinator P2
disertai capaian dan analisisnya yang merupakan pelayanan imunisasi dan pelaksanan
(R, D, W). bagian dari yang disertai dengan imunisasi:
indikator kinerja analisisnya
0 pelayanan UKM di Penggalian informasi
bab II terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya

b Ditetapkan program Imunisasi. 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj

(R) terkait dengan UKM, Koordinator P2
kegiatan program dan pelaksanan
imunisasi yang imunisasi:
terintegrasi dengan
RUK dan RPK Penggalian informasi
pelayanan P2 terkait proses
penetapan program
0 2. RPK Bulanan imunisasi
program imunisasi.

3. KAK terkait
program imunisasi

c Tersedia vaksin dan logistik 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
sesuai dengan kebutuhan kebutuhan vaksin vaksin dan terhadap dan/ atau pelaksana
program imunisai. (R, D, O, W) dan logistik logistiknya ketersediaan vaksin Imunisasi
dan logistik
0 Penggalian informasi
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi

d Dilakukan pengelolaan vaksin 1. SOP 1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
untuk memastikan rantai vaksin penyimpanan suhu vaksin terhadap pengelolaan dan/ atau pelaksana
dikelola sesuai dengan prosedur. vaksin vaksin untuk Imunisasi
(R, D, O, W) 2. Bukti memastikan rantau
2. SOP pemantauan pengecekkan kondisi vaksin dikelola Penggalian informasi
suhu vaksin dan vaksin sesuai standar terkait pemantauan
0 kondisi vaksin rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur
suhu vaksin
e Kegiatan peningkatan cakupan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dan mutu imunisasi komunikasi dan kegiatan UKM, Koordinator P2P
dikoordinasikan dan koordinasi di peningkatan & Pelaksana imunisasi:
dilaksanakan sesuai dengan Puskesmas. cakupan dan mutu Penggalian informasi
rencana dan prosedur yang telah (lihat bab I) imunisasi terkait koordinasi dan
ditetapkan bersama secara lintas pelaksanaan kegiatan
program dan lintas sektor sesuai 2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil peningkatan cakupan
dengan kebijakan, dan koordinasi pelaksanaan dan mutu imunisasi
pedoman/panduan, prosedur dan (lihat bab II) kegiatan sesuai
kerangka acuan yang telah 0 dengan RPK dan
ditetapkan (R, D, W). RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)

f Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

evaluasi serta tindak lanjut upaya pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
perbaikan program imunisasi (D, evaluasi & Pelaksana Imunisasi:
W).
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi
dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi beserta
0
3. Bukti hasil tindaklanjutnya
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

g Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan program imunisasi di UKM, Koordinator P2P
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan Puskesmas & Pelaksana Imunisasi:
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan program imunisasi terkait dengan
(R, D, W). kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
mekanisme yang Dinas Kesehatan
telah ditetapkan. Daerah Kab/Kota
0
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan
4.4.1 a Ditetapkan indikator dan target SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja penanggulangan target kinerja indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
tuberkulosis yang disertai Tuberkulosis yang pelayanan dan pelaksanan
capaian dan analisisny. (R, D, W). merupakan bagian tuberkulosis yang Tuberkulosis:
dari indikator & disertai dengan
0 target kinerja analisisnya Penggalian informasi
pelayanan UKM di terkait proses
bab II penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya

b Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK

penanggulangan tuberkulosis (R). terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P

2. RPK Bulanan
0 program
penanggulangan
tuberkulosis

3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.

c Ditetapkan tim TB DOTS di SK Tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari Puskesmas.
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas 0
pencatatan pelaporan terlatih (R)

d Tersedia logistik, baik OAT 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan terhadap dan/ atau pelaksana
kebutuhan program serta dikelola OAT dan Non OAT non OAT sesuai ketersediaan dan TB
sesuai dengan prosedur (R, D, O, dengan SOP yang pengelolaan OAT dan
W). 2. SOP pengelolaan ditetapkan. non OAT Penggalian informasi
0 OAT dan non OAT terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT
dan non OAT

e Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur
yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).
SOP tata laksana Telaah rekam medis Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
kasus tuberkulosis pasien TB terhadap tata
laksana pasien TB Penggalian informasi
terkait tata laksana
0 pasien TB di
Puskesmas
f Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dilaksanakan program komunikasi dan kegiatan UKM, Koordinator P2P
penanggulangan tuberkulosis koordinasi di peningkatan program & Pelaksana
sesuai dengan rencana yang Puskesmas. (lihat penanggulangan Tuberkulosis, lintas
disusun bersama secara lintas bab I) tuberkulosis program dan lintas
program dan lintas sektor (R, D, sektor:
W). 2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil
dan koordinasi pelaksanaan Penggalian informasi
(lihat bab II) kegiatan sesuai terkait koordinasi dan
0 dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu penanggulangan
pada SK, SOP dan tuberkulosis
KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

g Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

evaluasi serta tindak lanjut upaya pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
perbaikan program evaluasi & Pelaksana
penanggulangan tuberculosis (D, Tuberkulosis:
W). 2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
0
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

h Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan kasus TB di UKM, Koordinator P2P
kepala puskesmas, dinas Pelaporan Pukesmas. & Pelaksana
kesehatan daerah 2. SOP pencatatan Tuberkulosis:
kabupaten/kota sesuai dengan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan kasus TB kepada Penggalian informasi
(R, D,W). Kepala Puskesmas terkait dengan
sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan
0 Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
kasus TB Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
pengendalian penyakit tidak target kinerja PTM indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
menular yang disertai capaian yang merupakan PTM yang disertai dan pelaksanan PTM:
dan analisisnya (R, D, W). bagian dari dengan analisisnya
indikator & target Penggalian informasi
kinerja pelayanan terkait proses
0 UKM di bab II penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya.

b Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj

Penyakit Tidak Menular termasuk terkait dengan UKM, Koordinator P2P
rencana peningkatan kapasitas kegiatan program dan pelaksanan PTM:
tenaga terkait P2PTM (R, W). pengendalian
Penyakit Tidak Penggalian informasi
Menular yang terkait proses
terintegrasi dengan penetapan program
RUK dan RPK PTM
pelayanan P2

2. RPK Bulanan
program
0
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular

3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular

c Kegiatan pengendalian penyakit 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj

tidak menular dikoordinasikan komunikasi dan kegiatan UKM, Koordinator P2P
dan dilaksanakan sesuai dengan koordinasi di peningkatan program & Pelaksana PTM
rencana yang telah disusun Puskesmas. (lihat pengendalian kader dan sasaran
bersama Lintas program dan bab I) Penyakit Tidak PTM:
Lintas Sektor sesuai dengan Menular
kebijakan, pedoman/panduan, 2. SOP komunikasi Penggalian informasi
prosedur dan kerangka acuan dan koordinasi lihat 2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
yang telah ditetapkan (R, D, W). bab II) pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai Penanggulangan PTM
0 dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
d Diselenggarakan tahapan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan dan pemeriksaan PTM di pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu terhadap UKM, Koordinator P2P
Posbindu sesuai dengan Posbindu pelaksanaan & Pelaksana PTM dan
ketentuan yang berlaku (R, D, O, pelayanan Posbindu kader:
W). 2. SOP terkait
0 kegiatan PTM di Penggalian informasi
Posbindu terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu

e Dilakukan tata laksana Penyakit Telaah rekam medis Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
Tidak Menular secara terpadu terkait tata laksana terhadap tata
mulai dari diagnosis, pengobatan, PTM secara terpadu laksana PTM secara Penggalian informasi
pemantauan, evaluasi, dan tindak terhadap pasien terpadu terkait tata laksana
lanjut sesuai dengan panduan PTM secara terpadu
praktik klinis dan algoritma 0
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D,
O, W).

f Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
pelaksanaan program evaluasi & Pelaksana PTM:
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W). 2. Hasil pemantauan Penggalian informasi
dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi
0
3. Bukti hasil penanggulangan PTM
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

g Dilaksanakan pencatatan, dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan kasus PTM di UKM, Koordinator P2P
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan Puskesmas & Pelaksana PTM:
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan kasus PTM kepada terkait dengan
(R, D, W). Catatan: Kepala Puskesmas pencatatan dan
SK dan SOP sesuai mekanisme pelaporan kepada
pencatatan dan yang telah Dinas Kesehatan
pelaporan lihat di ditetapkan. Daerah Kab/Kota
0 bab I
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai bab Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas dan
mutu sesuai dengan persyaratan mutu yang terintegrasi PJ mutu
dilengkapi dengan uraian tugas, dalam RUK Puskesmas
dan menetapkan program Penggalian informasi
peningkatan mutu (R, W). 2. Kerangka acuan terkait penyusunan
kegiatan program mutu di
Puskesmas
3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian
0 0.00% tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas

b Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu
mengimplementasikan dan program peningkatan
mengevaluasi program peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi
mutu (D, W). dengan jenis kegiatan terkait proses
yang dilakukan. pelaksanaan dan
evaluasi program
0 2. Bukti evaluasi peningkatan mutu
pelaksanaan program
peningkatan mutu

c Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan
peningkatan mutu dan melakukan rencana peningkatan
tindak lanjut upaya peningkatan mutu berdasarkan
mutu secara berkesinambungan evaluasi
(D, W).
2. Bukti hasil tindak
0 lanjut upaya
peningkatan mutu
secara
berkesinambungan
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi
dalam proses evaluasi
program mutu,
penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut
upaya perbaikan
berkesinambungan

d Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu

dikomunikasikan kepada lintas komunikasi program Puskesmas, LP, LS
program dan lintas sektor, serta peningkatan mutu
dilaporkan secara berkala kepada sesuai media Penggalian informasi
kepala Puskesmas dan dinas komunikasi kepada LP terkait pelaksanaan
kesehatan daerah kabupaten/kota 0 dan LS yang ditetapkan komunikasi program
sesuai dengan prosedur yang telah oleh Puskesmas peningkatan mutu
ditetapkan (D, W). kepada LP dan LS
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang indikator
indikator mutu Puskesmas yang mutu di Puskesmas
dilengkapi dengan profil indikator yang terintegrasi dengan
(R). indikator kinerja
Puskesmas,
0
2. Profil indikator mutu
Puskesmas"

b Dilakukan pengukuran indikator Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu

mutu sesuai profil indikator (D, W). indikator mutu sesuai dan tim mutu:
0 profil indikator mutu Penggalian informasi
dan periode pelaporan terkait pengukuran
indikator mutu

c Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ

peningkatan mutu Puskesmas peningkatan mutu mutu dan tim mutu
berdasarkan tindak lanjut dari 0 sesuai dengan hasil Penggalian informasi
rencana perbaikkan (D, W). pelaksanaan tindak terkait proses evaluasi
lanjut pengukuran mutu

5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap Bukti dilakukan Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta
hasil pengumpulan data indikator validasi data hasil proses validasi hasil PJ indikator
sebagaimana diminta pada pokok pengukuran indikator pengumpulan data
pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok indikator mutu Penggalian informasi
0
pikiran Puskesmas terkait proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu

b Dilakukan analisis data seperti Hasil analisis data Tim mutu dan PJ
yang disebutkan dalam pokok yang dilakukan oleh indikator mutu
pikiran (D, W). tim mutu sesuai
0 dengan pokok pikiran Penggalian informasi
terkait analisis data
capaian indikator

c Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, Pj

berdasarkan hasil analisis dalam rencana tindak lanjut mutu dan tim mutu
bentuk program peningkatan berdasarkan hasil
mutu. (R, D, W) 0 analisis Penggalian informasi
terkait penyusun
rencana tindak lanjut

d Dilakukan tindaklanjut dan Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim
evaluasi terhadap program evaluasi program mutu
peningkatan mutu pada huruf c. minimal terdiri dari Penggalian informasi
(D, W) daftar hadir dan notula terkait tindak lanjut dan
0
yang diserta dengan evaluasi program mutu
foto kegiatan

e Dilakukan pelaporan indikator Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan
mutu kepada kepala puskesmas indikator mutu sesuai pengukuran indikator Dinas Kesehatan Kab/
dan dinas kesehatan daerah prosedur yang mutu melalui aplikasi Kota
kabupaten/kota sesuai dengan ditetapkan mutu fasyankes
0
prosedur yang telah ditetapkan (D, Penggalian informasi
W). terkait pelaporan
indikator mutu
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim mutu
mengujicobakan rencana coba peningkatan mutu
peningkatan mutu berdasarkan (PDSA) berdasarkan Penggalian informasi
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). hasil evaluasi program terkait penyusunan
mutu dan capaian proses peningkatan mutu
indikator mutu (PDSA) berdasarkan hasil
0 capaian indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan
uji coba rencana
peningkatan mutu

b Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil PJ Mutu dan tim
melakukan evaluasi dan tindak uji coba peningkatan
lanjut terhadap hasil uji coba mutu Penggalian informasi
peningkatan mutu (D, W). terkait evaluasi dan
2. Bukti hasil tindak tindak lanjut
0 lanjut berdasarkan peningkatan mutu
hasil evaluasi (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu

c Keberhasilan program peningkatan 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu

mutu di Puskesmas (laporan) pelaksanaan
dikomunikasikan dan keberhasilan upaya Penggalian informasi
disosialisasikan kepada LP dan LS peningkatan mutu terkait
serta dilakukan pendokumentasian pendokumentasian dan
kegiatan program peningkatan 2. Bukti komunikasi komunikasi upaya
mutu (D, W). hasil peningkatan perbaikan.
mutu sesuai
mekanisme komunikasi
yang ditetapkan oleh
0 Puskesmas

3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu

d Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu

peningkatan mutu kepada dinas program peningkatan
kesehatan daerah kabupaten/kota mutu ke Dinkes Kab/ Penggalian informasi
minimal setahun sekali (D, W). kota yang terintegrasi terkait laporan hasil
0 dalam laporan kinerja program peningkatan
Puskesmas mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM

5.2.1 a Disusun program manajemen Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi

risiko untuk ditetapkan oleh pelaksanaan kepada PJ Manajemen
Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan resiko tentang
0 SOP nya pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
 b Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan Penggalian informasi,
penatalaksanaan risiko (D, W) manajemen resiko, tentang progress
0 yang meliputi poin b). pelaksanaan manajemen
(1) sd b). (4) resiko di Puskesmas

c Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi, Penggalian informasi

evaluasi risiko yang dapat terjadi di analisis dan evaluasi tentang proses
Puskesmas yang 0 risiko yang terangkum identifikasi, analisis dan
didokumentasikan dalam daftar dalam daftar resiko evaluasi risiko
resiko (D, W).

d Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi

merupakan risiko prioritas proses penyusunan profil
berdasar evaluasi terhadap hasil resiko
identifikasi dan analisis risiko yang
0
ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)

5.2.2 a Disusun rencana penanganan Bukti rencana

risiko yang diintegrasikan dalam penanganan risiko,
perencanaan tingkat Puskesmas yang di
sebagai upaya untuk 0 implementasikan
meminimalkan dan/atau dalam RUK dan RPK
memitigasi risiko (D). Puskesmas

b Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan Penggalian informasi

pemantauan terhadap rencana pelaksanaan rencana progress pelaksanaan
penanganan (D,W). penanganan risiko rencana penanganan
risiko beserta hambatan
0
dan upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan

c Dilakukan pelaporan kepada Bukti penyampaian Penggalian informasi

Kepala Puskesmas dan kepada pelaksanaan upaya solusi atas
dinas kesehatan daerah manajemen resiko hambatan yang
kabupaten/kota serta lintas Puskesmas beserta ditemukan dan peran
program dan lintas sektor terkait hambatan dan peran dinkes kabupaten/kota
(D, W). serta dinkes dan lintas sektor
0 kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas

d Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian informasi

melakukan dan menindaklanjuti proses penyusunan
analisis efek modus kegagalan FMEA
(failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada 0
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi
sebelum dilakukan prosedur pelaksanaan SKP kepatuhan identifikasi terhadap tentang siapa saja yang
diagnostik, tindakan, pemberian pasien pelaksanaan melakukan identifikasi
obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien pasien dan cara
pemberian diet sesuai dengan 0 identifikasi pasien oleh petugas melakukan identifikasi
kebijakan dan prosedur yang Puskesmas pasien
ditetapkan (R, D, O, W).

b Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan surveior Penggalian informasi
identifikasi apabila dijumpai pasien identifikasi pasien pasien dengan kondisi terhadap proses kepada petugas
dengan kondisi khusus seperti dengan kondisi khusus khusus yang identifikasi pasien Puskesmas, terkait tata
yang disebutkan pada pokok tercantum dalam dengan kondisi cara indentifikasi pasien
pikiran sesuai dengan kebijakan 0 rekam medis khusus apabila ditemukan
dan prosedur yang ditetapkan (R, pasien dengan kondisi
D, O, W). khusus

5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal Bukti TBAK dan/atau Penggalian informasi
lewat telepon menggunakan teknik Bukti SBAR yang tentang proses
SBAR dan TBAK sesuai dalam 0 dimasukkan dalam pelaksanaan TBAK atau
pokok pikiran (D, W). rekam medis pasien SBAR

b Pelaporan kondisi pasien dan 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi Petugas Puskesmas
pelaporan nilai kritis hasil tentang pelaporan diminta untuk
pemeriksaan laboratorium 2. Telaah buku kondisi pasien dan mensimulasikan
dilakukan sesuai dengan prosedur, pencatatan hasil pelaporan nilai kritis pelaporan nilai
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang laboratorium kritis
oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis, 0
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).

c Dilakukan komunikasi efektif pada Bukti SBAR yang Penggalian informasi Petugas Puskesmas
proses serah terima pasien yang tercatat dalam formulir tentang pelaksanaan diminta untuk
memuat hal kritikal dilakukan SBAR komunikasi efektif pada mensimulasikan
secara konsisten sesuai dengan proses serah terima komunikasi efektif
prosedur dan metode SBAR dengan 0 pasien pada proses serah
menggunakan formulir yang terima pasien
dibakukan (R, D, W, S).

5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu SOP tentang Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior Penggalian informasi
diwaspadai dan obat dengan nama pengelolaan obat yang diwaspadai dan obat terhadap pelabelan tentang proses
atau rupa mirip serta dilakukan perlu diwaspadai dan dengan nama atau dan penataan obat pengelolaan obat yang
pelabelan dan penataan obat yang obat dengan nama dan rupa mirip yang perlu perlu diwaspadai dan
perlu diwaspadai dan obat dengan rupa mirip diwaspadai dan obat obat dengan nama dan
nama atau rupa mirip sesuai 0 dengan nama atau rupa mirip
dengan kebijakan dan prosedur rupa mirip
yang disusun
(R, D, O, W).
 b Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi
pengendalian penggunaan obat- psikotropika/narkotika terhadap tentang proses
obatan psikotropika/narkotika dan dan obat-obatan lain pelaksanaan penyimpanan,
obat-obatan lain yang perlu yang perlu diwaspadai penyimpanan, pengawasan dan
diwaspadai (high alert) (D, O, W). (high alert) pengawasan dan pengendalian
pengendalian penggunaan obat-obatan
2. Bukti monitoring penggunaan obat- psikotropika/narkotika
enggunaan obat-obatan obatan dan obat-obatan lain
0 psikotropika/narkotika psikotropika/narkotik yang perlu diwaspadai
dan obat-obatan lain a dan obat-obatan (high alert).
yang perlu diwaspadai lain yang perlu
(high alert) diwaspadai (high
alert)

5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi Pengamatan surveior Penggalian informasi
operasi/tindakan medis secara operasi/tindakan medis terhadap tentang proses
konsisten oleh pemberi pelayanan pelaksanaan penandaan sisi
yang akan melakukan tindakan penandaan sisi operasi/tindakan medis
0
sesuai dengan kebijakan dan operasi/tindakan yang dilakukan di
prosedur yang ditetapkan (R, O, W, medis. Puskesmas
S).

b Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Penggalian informasi

operasi/tindakan medis untuk upaya untuk terhadap tentang proses
memastikan bahwa prosedur telah memastikan benar pelaksanaan benar pelaksanaan benar
dilakukan dengan benar (D, O, W). pasien dan benar pasien dan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum prosedur, sebelum prosedur, sebelum
dilakukan dilakukan dilakukan
0 operasi/tindakan operasi/tindakan operasi/tindakan medis.
medis. Bukti tersebut medis.
dimasukkan ke dalam
rekam medis

c Dilakukan penjedaan (time out) Pengamatan surveior Penggalian informasi

sebelum operasi/tindakan medis terhadap tentang proses penjedaan
untuk memastikan semua pelaksanaan (time out) sebelum
pertanyaan sudah terjawab atau penjedaan (time out) operasi/tindakan medis
0
meluruskan kerancuan (O, W). sebelum
operasi/tindakan
medis

5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan 1. SOP tentang

tangan yang mengacu pada Langkah kebersihan
standar WHO (R). tangan
2. SOP tentang indikasi
0
kebersihan tangan dan
peluang kebersihan
tangan
 b Dilakukan kebersihan tangan Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi
sesuai dengan regulasi yang kepatuhan kebersihan terhadap budaya kepada petugas
ditetapkan (D, O, W). tangan kebersihan tangan di Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
0 1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan

5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien 1. SOP penapisan Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas
dengan risiko jatuh jatuh di rawat pasien dengan risiko terhadap kepada Puskesmas diminta
jalan dan pengkajian risiko jatuh di jatuh di rawat jalan pelaksanaan untuk mengetahui mensimulasikan
IGD dan rawat inap sesuai dengan penapisan pasien tingkat pemahaman tata cara penapisan
kebijakan dan prosedur serta 2. SOP pengkajian risiko dengan risiko jatuh tentang tata cara pasien dengan
dilakukan upaya untuk jatuh di IGD pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai
mengurangi risiko tersebut (R, O, 0 pasien dengan risiko dengan tempatnya
W, S). 3. SOP pengkajian risiko jatuh sesuai dengan (rawat jalan/rawat
jatuh di rawat inap tempatnya (rawat inap/IGD)
jalan/rawat inap/IGD)

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi

lanjut untuk mengurangi risiko evaluasi untuk tentang evaluasi dan
terhadap situasi dan lokasi yang mengurangi risiko tindak lanjut untuk
diidentifikasi berisiko terjadi pasien terhadap situasi dan mengurangi risiko
jatuh (D, W).). lokasi yang terhadap situasi dan
diidentifikasi berisiko lokasi yang diidentifikasi
0 terjadi pasien jatuh berisiko terjadi pasien
jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi

5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
insiden sesuai dengan kebijakan keselamatan pasien pelaporan IKP, baik tentang proses pelaporan
dan prosedur yang ditetapkan internal atau eksternal insiden keselamatan
kepada tim keselamatan pasien 2. SOP pelaporan pasien
dan kepala puskesmas yang insiden keselamatan 2. Bukti analisis,
disertai dengan analisis, investigasi pasien secara internal investigasi insiden
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W). 0 3. SOP pelaporan 3. Bukti tindaklanjut
insiden keselamatan perbaikan untuk
pasien secara eksternal mencegah terjadinya
insiden secara berulang

b Dilakukan pelaporan kepada Bukti pelaporan IKP Pengamatan surveior Penggalian informasi
Komite Nasional Keselamatan melalui aplikasi terhadap pelaporan tentang proses pelaporan
Pasien (KNKP) terhadap insiden, pelaporan IKP, baik IKP melalui aplikasi insiden keselamatan
analisis, dan tindak lanjut sesuai pelaporan nihil atau pelaporan IKP pasien ke KNKP
0
dengan kerangka waktu yang pelaporan jika terjadi
ditetapkan (D, O, W). KTD atau sentinel
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi Penggalian informasi
keselamatan pasien dengan kepatuhan terhadap terkait latar belakang
menlakukan survei budaya kode etik dan penyusunan komponen
keselamatan pasien yang menjadi peraturan internal dalam kode etik dan
acuan dalam program budaya Puskesmas, yang peraturan internal yang
keselamatan (D,W). terdiri dari unsur disusun untuk
untuk meningkatkan meningkatkan mutu dan
mutu dan keselamatan keselamata pasien
0
pasien. Bukti
pelaksanaan survei
budaya keselamatan,
analisis dan tindak
lanjutnya

b Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme Penggalian informasi alur

mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya
(D,
W).
atau sistem yang pelaporan dan sistem
tertuang dalam SOP, jaminan kerahasiaan
untuk laporan pelapor
terhadap penemuan
0 perilaku yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal

c Dilakukan edukasi tentang mutu 1. Bukti sosialisasi Penggalian informasi

klinis dan keselamatan pasien kode etik dan kepada petugas
pada semua tenaga kesehatan peraturan internal, Puskesmas, terkait
pemberi asuhan (D, W). dimana komponennya pemahamannya terhadap
terdiri dari unsur kode etik dan peraturan
peningkatan mutu dan internal Puskesmas serta
keselamatan pasien hubungannya antara isi
dalam kode etik dan
2. Terdapat bukti peraturan internal
0 tindak lanjut atas tersebut dengan
pelaporan adanya peningkatan mutu dan
tindakan yang keselamatan pasien
melanggar kode etik
dan peraturan internal
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
melaksanakan program PPI yang Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI yang
terdiri atas (R, D): (1) implementasi Terdapat : terdapat dalam RUK
kewaspadaan isolasi yang terdiri 1. SOP Perencanaan PPI dan RPK Puskesmas
atas kewaspadaan standar dan 2. SOP Pelaksanaan PPI
kewaspadaan berdasar transmisi, 2. Bukti Pelaksanaan
(2) pendidikan dan pelatihan PPI PPI di Puskesmas
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi, 0
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas

b Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi

tindak lanjut, dan pelaporan monitoring dan terkait pemantauan,
terhadap pelaksanaan program PPI evaluasi pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut,
dengan menggunakan indikator program PPI dengan dan pelaporan terhadap
yang ditetapkan (D, W). indikator yang telah pelaksanaan program PPI
ditetapkan.

2. Bukti penilaian
kinerja PPI

0 3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI

5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan kajian 1. Data supervisi/hasil Penggalian Informasi

risiko infeksi terkait dengan audit Program PPI terkait pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan di audit program dan
Puskesmas (D, W). 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
0
dilakukan Icra konstruksi jika ada
konstruksi renovasi.
 b Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai
(c) yang tercantum dalam bagian
Pokok Pikiran (D, W).
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka (1) sampai
dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
b Jika ada pengelolaan pada pokok
pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan
tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien (D, W).
b Sarana dan prasarana untuk
kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).
1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi
Program PPI terkait penyusunan ICRA
program dan
2. Dokumen Plan of penyusunan POA dan
Action (POA) sesuai evaluasi kegiatan PPI
0 hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil
kegiatan program PPI
SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan surveior Penggalian informasi
kewaspadaan standar penerapan terhadap terkait proses penerapan
seperti Penggunaan kewaspadaan standar pelaksanakan kewaspadaan standar
APD, pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi penerapan
penempatan pasien, yang telah ditetapkan kewaspadaan standar
pengelolahan limbah, di Puskesmas sesuai regulasi yang
0 Dekontaminasi ditetapkan
peralatan perawatan
pasien dengan benar dll
Bukti MOU dengan Penggalian informasi
pihak ketiga terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga
0
Dokumen edukasi Penggalian informasi
kebersihan tangan tentang pelaksanaan
kepada karyawan edukasi kebersihan
Puskesmas, pasien, tangan kepada petugas
dan keluarga pasien Puskesmas dan pasien
seperti penyediaan
0 media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti
0 wastafel, ketersediaan
air, handrub, tisu dll
 c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Dokumen audit Penggalian informasi
lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan terkait pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik evaluasi kebersihan
sesuai dengan ketentuan yang 2. Dokumen evaluasi tangan
ditetapkan (D, W). 0 penyediaan
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan

5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit 1. SOP / alur Pengamatan surveior Penggalian informasi
infeksi yang ditularkan melalui pemisahan pelayanan terhadap proses terkait proses pemisahan
transmisi airborne dan prosedur Pasien untuk mencegah pemisahan pasien pelayanan pasien dan
atau tindakan yang dilayani di terjadinya transmisi untuk mencegah penerapan prosedur
Puskesmas yang menimbulkan terjadinya transmisi pelayanan untuk
aerosolisasi serta upaya 2. SOP penetapan penularan sesuai mencegah terjadinya
pencegahan penularan infeksi prosedur pelayanan dengan regulasi dan transmisi
melalui transmisi airborne dengan unbtuk mencegah penerapan prosedur
pemakaian APD, penataan ruang 0 terjadinya transmisi pelayanan untuk
periksa, penempatan pasien, mencegah transmisi
ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Dokumen bukti Penggalian informasi

lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).
evaluasi penerapan terkait proses monitoring
kewaspadaan dan evaluasi penerapan
berdasarkan transmisi kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil
0 tindaklanjut penerapan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi

5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus Penggalian informasi

kemungkinan terjadinya outbreak outbreak yang terjadi di terkait proses
infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas dan pengumpulan data
Puskesmas maupun di wilayah wilayah kerja outbreak kepada petugas
kerja Puskesmas (D, W). 0 Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor

b Jika terjadi outbreak infeksi, Dokumen penanganan Penggalian informasi

dilakukan penanggulangan sesuai kejadian outbreak di terkait dengan kejadian
dengan kebijakan, panduan, Puskesmas KLB kepada petugas
protokol kesehatan, dan prosedur Puskesmas, Dinkes
yang disusun serta dilakukan Kabupaten/kota dan
evaluasi dan tindak lanjut 0 lintas sektor
terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).