Form RDOWS Dengan Link

BAB I.
KEPEMIMPINAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
Nama Pj. Bab I :

Tanggal SA :
Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan
Standar 1.1 Perencanaan dan a. Kriteria 1.1.1 EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 1. SK tentang Penetapan Visi, Misi, - - - - 10
kemudahan akses bagi pengguna Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
layanan Perencanaan Pusat pelayanan yang ditetapkan berdasarkan penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Catatan:
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga valuasi jika kebijakan daerah menyatakan bahwa
dilakukan secara terpadu yang kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil kinerja Puskesmas penetapan visi dan misi hanya oleh kepala
(R). daerah, maka kepala Puskesmas hanya
berbasis wilayah kerja Puskesmas analisis peluang pengembangan
menetapkan tujuan dan tata nilai.
bersama dengan lintas program dan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan,
lintas sektor sesuai dengan hasil analisis data kinerja, dan ketentuan
ketentuan peraturan perundang- peraturan perundang-undangan yang
undangan serta dalam pelaksanaan dituangkan dalam perencanaan. EP 2. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1. SK tentang Penetapan Jenis- Jenis 1. Hasil identifikasi dan analisis yang - Kepala Puskesmas dan KTU: - 10
kegiatan harus memperhatikan disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan Pelayanan Puskesmas. mendasari penetapan jenis-jenis pelayanan, penggalian informasi terkait proses
kemudahan akses pengguna analisis sesuai dengan ketentuan yang berlaku (R, khususnya untuk jenis pelayanan yang identifikasi dan analisis yang
layanan. Perencanaan Puskesmas D, W) bersifat pengembangan, baik UKM maupun mendasari penetapan jenis jenis
dan jenis-jenis pelayanan yang UKP. pelayanan.
disediakan mempertimbangkan visi,
misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis EP 3. Rencana lima tahunan Puskesmas disusun 1. Rencana lima tahunan Puskesmas. 1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima Kepala Puskesmas, KTU dan tim 10
kebutuhan dan harapan masyarakat, dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor tahunan bersama lintas program dan lintas manajemen Puskesmas: penggalian
hasil analisis peluang pengembangan berdasarkan pada rencana strategis dinas sektor: minimal daftar hadir dan notulen yang informasi terkait proses penyusunan
pelayanan, hasil analisis risiko kesehatan daerah kabupaten/kota (R, D, W). disertai dengan foto kegiatan. rencana lima tahunan.
pelayanan, dan hasil analisis data Catatan: untuk rencana lima tahunan
kinerja serta umpan balik dari dinas yang disusun dalam 2 tahun terakhir dari saat
kesehatan daerah kabupaten/kota. survei akreditasi dilaksanakan.
Puskesmas mudah diakses oleh
pengguna layanan untuk mendapat
pelayanan sesuai kebutuhan, EP 4. Rencana usulan kegiatan (RUK) disusun 1. Rencana usulan kegiatan (RUK) tahun 1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan - Kepala Puskesmas, KTU - 10
mendapat informasi tentang dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor n (dan n+1 disesuaikan dengan saat masyarakat. dan tim manajemen Puskesmas:
pelayanan, dan untuk berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, dilangsungkannya survei akreditasi). 2. Hasil analisis data kinerja. penggalian informasi terkait proses
menyampaikan umpan balik serta hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, 2. Rencana lima tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK penyusunan RUK.
mendapatkan dukungan dari lintas dan hasil analisis data kinerja (R, D,W). bersama lintas program dan lintas sektor,
program dan lintas sektor. minimal melampirkan daftar hadir dan notulen
yang disertai dengan foto kegiatan.
EP 5. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 1. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 1. Bukti pertemuan penyusunan RPK - Kepala Puskesmas, KTU - 10
tahunan Puskesmas disusun bersama lintas tahunan Tahun n bersama lintas program, minimal melampirkan dan tim manajemen Puskesmas:
program sesuai dengan alokasi anggaran yang daftar hadir dan notulen yang diserta dengan penggalian informasi terkait proses
ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah foto kegiatan. penyusunan RPK
kabupaten/kota (R, D, W). tahunan.
EP 6. Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan 1. Rencana kegiatan (RPK) bulanan. 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja - Kepala Puskesmas, KTU dan tim - 10
disusun sesuai dengan rencana pelaksanaan bulanan. manajemen Puskesmas: penggalian
kegiatan tahunan serta hasil pemantauan dan 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, informasi terkait proses penyusunan
capaian kinerja bulanan (R, D, W). minimal melampirkan daftar hadir dan notulen RPK bulanan.
yang diserta dengan foto kegiatan.
EP 7. Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah 1. Rencana lima tahunan dan/atau 1. Bukti penyusunan revisi perencanaan, - Kepala Puskesmas, KTU dan tim - 10
dan/atau pemerintah daerah, dilakukan revisi Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) minimal melampirkan daftar hadir dan notulen manajemen Puskesmas:
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, revisi. yang diserta dengan foto kegiatan. penggalian informasi terkait proses
D, W). revisi perencanaan.
b. Kriteria 1.1.2 EP 1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan 1. SK tentang Penetapan Hak dan - - - - 10
Masyarakat sebagai penerima manfaat kewajiban pasien (R). Kewajiban Pasien.
layanan lintas program dan lintas sektor
mendapatkan kemudahan akses informasi
tentang hak dan kewajiban pasien, jenis- EP 2. Dilakukan sosialisasi tentang hak dan 1. SK tentang Media Komunikasi dan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. Pengamatan surveior terhadap: 1. PJ UKP: - 10
kewajiban pasien serta jenis jenis pelayanan yang Koordinasi 1. Media informasi tentang hak penggalian informasi terkait proses
jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan
disediakan oleh Puskesmas kepada pengguna 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan dan kewajiban pasien. sosialisasi hak dan kewajiban
Puskesmas serta akses terhadap layanan dan kepada petugas dengan menggunakan Puskesmas, sesuai dengan media komunikasi 2. Media informasi tentang jenis pasien.
pelayanan dan akses penyampaian umpan strategi komunikasi yang ditetapkan Puskesmas (R, yang ditetapkan. jenis pelayanan 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
balik D, O,W). Puskesmas. penggalian informasi terkait proses
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak lanjutnya
EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut - 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas Pengamatan surveior terhadap 1. PJ UKP: - 10
kepatuhan petugas dalam implementasi dalam implementasi hak dan kewajiban kepatuhan petugas dalam penggalian informasi terkait proses
pemenuhan hak dan kewajiban pasien (D,O,W) pasien serta rencana tindak lanjutnya implementasi pemenuhan hak sosialisasi hak dan kewajiban
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis - jenis dan kewajiban pasien pasien.
pelayanan puskesmas serta tindak lanjutnya 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
3. Bukti hasil tindak lanjut penggalian informasi terkait proses
sosialisasi jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak lanjutnya
EP 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan 1. SK tentang Media Komunikasi dan 1. Bukti umpan balik pengguna layanan yang Pengamatan surveior terhadap PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk: - 10
balik pengguna layanan dan pengukuran kepuasan Koordinasi Pengelolaan Umpan diperoleh secara berkala tindak lanjutnya. bentuk dan proses upaya Penggalian informasi terkait proses
pasien serta penanganan aduan/keluhan dari Balik dari Pengguna Layanan. 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien memperoleh umpan balik memperoleh umpan balik pengguna
pengguna layanan maupun tindak lanjutnya yang 2. SOP Pengelolaan Umpan Balik dari (termasuk dapat menggunakan pengukuran pengguna layanan, pengukuran layanan, pengukuran kepuasan
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah Pengguna Layanan. INM Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. kepuasan pasien serta pasien serta penanganan keluhan
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik 3. SOP Pengukuran Kepuasan Pasien. 3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari penanganan aduan/keluhan dari dari pengguna layanan dan tindak
(R,D,O,W) 4. SOP Penanganan Aduan/Keluhan pengguna layanan dan tindak lanjutnya. pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
dari Pengguna Layanan lanjutnya. Surveior mengamati
apakah hasil pengelolaan dan
tindak lanjut hal hal tersebut
dapat diakses oleh publik.
a. Kriteria 1.2.1 EP 1. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung 1. SK tentang Penetapan Penanggung - - - - 10

Struktur organisasi ditetapkan dengan jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas Jawab dan Koordinator Pelayanan.
kejelasan tugas, wewenang, tanggung sesuai struktur organisasi yang ditetapkan (R).
jawab, tata hubungan kerja, dan
persyaratan jabatan EP 2. Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku 1. SK tentang Penetapan Kode Etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik - Kepala Puskesmas, KTU dan para - 10
untuk seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas Perilaku Pegawai Puskesmas. perilaku pegawai. PJ:
serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya Catatan: tata nilai dan budaya Catatan: penggalian informasi terkait proses
dan dilakukan tindak lanjutnya (R,D, W). keselamatan dapat menajadi bagian dari terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai dan hasil evaluasi pelaksanaan
kode etik perilaku 2. tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta
kode etik perilaku tindak lanjutnya
EP 3. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 1. SK tentang Pendelegasian Wewenang 1. Surat pendelegasian wewenang manajerial, - - - 10
dalam pendelegasian wewenang manajerial dari Manajerial. jika ada pendelegasian wewenang manajerial.
kepala Puskesmas kepada penanggung jawab Catatan:
upaya, dari penanggung jawab upaya kepada SK Pendelegasian Wewenang Manajerial
koordinator pelayanan, dan dari koordinator dapat terintegrasi dengan SK
pelayanan kepada pelaksana kegiatan (R, D). Pendelegasian Wewenang Klinis.
2. SOP tentang Pendelegasian
b. Kriteria 1.2.2 EP 1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas - - - - 10
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, (R).
dan kerangka acuan terkait pelaksanaan
b) Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, 1.SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka - - KTU dan penanggung - 10
kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, acuan kegiatan KMP. jawab upaya:
dikendalikan serta didasarkan pada penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan 2.SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka penggalian informasi terkait proses
ketentuan peraturan perundang-undangan, UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang acuan kegiatan penyelenggaraan UKM penyusunan dokumen regulasi.
termasuk pengendalian dokumen bukti didasarkan pada ketentuan 3. SK, Pedoman/panduan, SOP, kerangka
pelaksanaan peraturan perundang undangan dan/atau acuan kegiatan penylenggaraan UKP,
kegiatan. berbasis bukti ilmiah terkini (R,W). kefarmasian dan laboratorium
c) Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi 1.SOP tentang Pengendalian Dokumen. 1. Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: Pengamatan surveior terhadap KTU dan petugas yang ditunjuk - 10
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah 2.SOP tentang Penataan Dokumen bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi pengendalian, penataan, dan untuk pengendalian dokumen:
ditetapkan (R, D, O,W). 3.SOP tentang Distribusi Dokumen. distribusi dokumen, bukti distribusi dokumen. distribusi dokumen. penggalian informasi terkait proses
Catatan: pengendalian, penataan, dan
yang dimaksud dengan dokumen adalah distribusi dokumen.
dokumen internal dan dokumen eksternal.
c. Kriteria 1.2.3 a) Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan - - - - 10
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah pelayanan dan jejaring Jaringan Pelayanan dan Jejaring
kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan Puskesmas (R). Puskesmas.
untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan
kepada masyarakat b) Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan - 1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan - - - 10
jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk jejaring Puskesmas.
optimalisasi koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
c) Disusun dan dilaksanakan program pembinaan 1. Kerangka acuan kegiatan pembinaan 1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan - PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring - 10
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring terhadap jaringan pelayanan dan jejaring jejaring Puskesmas. Puskesmas:
Puskesmas dalam rangka mencapai indikator Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap penggalian informasi terkait
kinerja pembinaan dengan jadwal dan penanggung jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. program, pelaksanaan, evaluasi,
jawab yang jelas (R, D, W). Catatan: dan tindak lanjutnya terhadap
data dukung bukti pelaksanaan pembinaan pembinaan jaringan pelayanan dan
disesuaikan dengan jenis kegiatan yang jejaring Puskesmas.
dilakukan, misalnya pembinaan dalam bentuk
pertemuan minimal berupa daftar hadir dan
notulen yang diserta dengan foto kegiatan.
d) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap - 1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja - - - 10
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring
pelayanan dan jejaring Puskesmas (D). Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
d. Kriteria 1.2.4 a) Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, 1. SK tentang Pengumpulan, 1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan - KTU, para PJ, para Koordinator - 10
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan analisis data, dan pelaporan serta Penyimpanan, dan Analisis Data serta laporan. pelayanan dan pelaksana kegiatan
informasi melalui penyelenggaraan sistem distribusi informasi sesuai dengan ketentuan Pelaporan dan Distribusi Informasi. 2. Bukti analisis data. penggalian informasi terkait proses
informasi Puskesmas peraturan perundang-undangan terkait sistem 2. SOP tentang Pengumpulan dan 3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi. pengumpulan, penyimpanan, dan
informasi Puskesmas (R, D, W). Penyimpanan Laporan. Catatan: analisis data serta pelaporan dan
3. SOP tentang Analisis Data. Jika menggunakan sistem informasi, maka distribusi informasi
4. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi bukti pelaksanaan poin 1 dan poin 3
Informasi. menyesuaikan.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka
SOP poin 2 dan poin 4 menyesuaikan
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap - 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem - KTU dan Petugas Sistem Informasi - 10
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas Informasi Puskesmas. Puskesmas.
secara periodik (D, W). 2. Bukti hasil tindak lanjut. penggalian informasi terkait proses
dan hasil evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggraan sistem informasi
puskesmas
c) Terdapat informasi pencapaian kinerja - 1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas Pengamatan surveior terhadap - - 10
Puskesmas melalui sistem informasi sesuai dengan sistem informasi penyajian informasi pencapaian
Puskesmas (D, O). yang digunakan. kinerja Puskesmas.
e. Kriteria 1.2.5 EP 1. Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan 1. SOP tentang Pelaporan dan - - - - 10
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan dan penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam Penyelesaian Dilema Etik.
UKP dilaksanakan dengan pertimbangan pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
etik dalam pengambilan keputusan
pelayanan
EP 2. Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi - 1. Bukti pelaporan dilema etik. - Kepala Puskesmas: - 10
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan penggalian informasi terkait dilema
UKM (D, W). etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
EP 3. Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau - 1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai - Kepala Puskesmas: - 10
pegawai Puskesmas mendukung penyelesaian Puskesmas dalam penanganan/ penyelesaian penggalian informasi terkait proses
dilema etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan dilema etik. penanganan terhadap dilema etik
UKM dan telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W). yang pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya a. Kriteria 1.3.1 a) Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban - 1.Bukti analisis jabatan. - Kepala Puskesmas dan KTU: - 10
manusia. Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan 2. Bukti analisis beban kerja. penggalian informasi terkait proses
Manajemen sumber daya manusia jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai peraturan perundang -undangan (D, W) 3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar analisis jabatan dan analisis beban
Puskesmas dilakukan sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan hadir dan notulen yang disertai dengan foto kerja
ketentuan peraturan perundang- perundang-undangan kegiatan
undangan.
Ketenagaan Puskesmas harus dikelola
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Standar 1.3 Manajemen sumber daya
manusia.
Manajemen sumber daya manusia
Puskesmas dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan. Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan
Ketenagaan Puskesmas harus dikelola
sesuai dengan ketentuan peraturan b) Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan - 1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan - Kepala Puskesmas dan KTU: - 10
perundang-undangan. kebutuhan tenaga berdasar hasil analisis jabatan dokumen kebutuhan tenaga. penggalian informasi terkait proses
dan hasil analisis beban kerja (D, W). penyusunan peta
jabatan dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.
c) Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas dan KTU: 10
tenaga baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi penggalian informasi terkait proses
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis pemenuhan tenaga dan hasilnya.
beban kerja (D, W).
d) Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan - 1. Surat permohonan kredensial dan/atau - Kepala Puskesmas: - 10
kredensial dan/atau rekredensial tenaga kesehatan rekredensial. penggalian informasi terkait proses,
kepada tim kredensial dinas kesehatan daerah 2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada hasil, dan tindak lanjut kredensial
kabupaten/kota dan dilakukan tindak lanjut terhadap penetapan kewenangan klinis dari tim dan/atau rekredensial tenaga
hasil kredensial dan/atau rekredensial sesuai kredensial dinas kesehatan daerah kesehatan.
ketentuan yang berlaku (D, W). kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial (sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan di puskesmas)
b. Kriteria 1.3.2 a) Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas 1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas - - - - 10
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai . Pegawai.
File
tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan (R)
kegiatan pelayanan maupun penilaian
kinerja pegawai. b) Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai 1. SK tentang Penetapan Indikator - - - - 10
(R). Penilaian Kinerja Pegawai.
c) Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal 1. SOP tentang Penilaian Kinerja 1.Hasil penilaian kinerja pegawai. - KTU: - 10
setahun sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya Pegawai. 2.Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian penggalian informasi terkait proses
perbaikan sesuai dengan mekanisme yang telah kinerja pegawai. pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
ditetapkan (R,D, W). penilaian kinerja pegawai.
d) Ditetapkan indikator dan mekanisme survei 1) SK tentang Penetapan Indikator - - - - 10

kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan Kepuasan Pegawai.
KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian 2) SOP tentang Survei Kepuasan
serta kinerja pelayanan Puskesmas (R). Pegawai.
e) Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan 1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan - KTU: - 10
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. pegawai penggalian informasi terkait proses
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W) 2. Instrumen survei kepuasan pegawai. pengumpulan data, analisis hasil
3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan
survei kepuasan pegawai. upaya perbaikannya.
4. Bukti upaya perbaikan.
c. Kriteria 1.3.3 a) Tersedia informasi mengenai peluang untuk - 1. Bukti informasi peluang peningkatan - - - 10
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang kompetensi pegawai.
untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan ada di Puskesmas (D).
yang diperlukan.
c. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan
untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan
yang diperlukan.
b) Ada dukungan dari manajemen bagi semua 1. RUK yang mencantumkan kegiatan - - Kepala Puskesmas, KTU: - 10
tenaga yang ada di Puskesmas untuk peningkatan kompetensi pegawai. penggalian informasi terkait bentuk
memanfaatkan peluang tersebut (R,W). dukungan dalam peningkatan
kompetensi
pegawai.
c) Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 1. SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan - KTU dan pegawai yang mengikuti - 10
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap Peningkatan Kompetensi Pegawai kompetensi yang dilakukan oleh pegawai. peningkatan kompetensi:
hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat 2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan penggalian informasi terkait proses
kerja (R, D, W). kompetensi yang diikuti pegawai. dan hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompensasi yang
diikuti pegawai
d. Kriteria 1.3.4 a) Ditetapkan dan tersedia isi dokumen SK tentang Kelengkapan Isi Dokumen 1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan surveior terhadap KTU: penggalian informasi terkait - 10
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap Kepegawaian. pegawai.Catatan: dokumen kepegawaian dokumen kepegawaian tiap proses pengumpulan dan
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta 2. SOP tentang Pengumpulan Dokumen dapat dalam bentuk cetak dan/atau digital. pegawai serta kesesuaian pengelolaan dokumen
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah kepegawaian kelengkapan dan kemutakhiran kepegawaian.
ditetapkan (R, D, O, W). isinya.
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara - 1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan - KTU: - 10
periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran pemutakhiran data kepegawaian. penggalian informasi terkait proses
dokumen kepegawaian (D, W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dan hasil evaluasi kelengkapan dan
kelengkapan dan pemutakhiran data pemutakhiran data kepegawaian
kepegawaian. serta tindak lanjutnya.
e. Kriteria 1.3.5 a) Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi - KTU dan pegawai yang mengikuti - 10
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib acuan yang disusun (R, D, W). pegawai. pegawai. orientasi:
mengikuti orientasi agar memahami dan penggalian informasi terkait proses
mampu melaksanakan tugas pokok dan pelaksanaan kegiatan orientasi
tanggung jawab yang diberikan kepadanya pegawai baru dan pegawai alih
tugas
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap - 1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan - KTU: - 10
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W). orientasi pegawai. penggalian informasi terkait hasil
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi evaluasi pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. orientasi pegawai baru dan pegawai
alih tugas serta tindak lanjutnya.
f. Kriteria 1.3.6 a) Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab 1. SK tentang penetapan koordinator atau 1. Dokumen program K3. - Koordinator atau - 10
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan terhadap program K3 dan program K3 Puskesmas tim K3 yang terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi program K3. Tim K3:
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3). serta dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan PenanggungJawab dan Koordinator penggalian informasi terkait
program K3 (R, D,W). Pelayanan pada Kriteria 1.2.1. pelaksanaan program-program K3
2. SK tentang penetapan program dan hasil evaluasinya.
K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara 1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan Koordinator atau Tim K3: 10
berkala terhadap pegawai untuk menjaga kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala pegawai. penggalian informasi terkait proses
kesehatan pegawai sesuai dengan program yang bagi pegawai. pelaksanaan pemeriksaan berkala
telah ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W). kesehatan pegawai.
c) Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi 1. RUK dan RPK yang mencantumkan 1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. - Koordinator atau Tim K3: - 10
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam kegiatan imunisasi bagi pegawai 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. penggalian informasi terkait proses
pelayanan (R, D, W). pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
d) Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit 1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap Koordinator atau Tim K3: 10
infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, pegawai. penggalian informasi terkait proses
dilakukan konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pelaksanaan konseling bagi
pegawai. pegawai dan tindak lanjutnya.
Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan a. Kriteria 1.4.1. a) Terdapat petugas yang bertanggungjawab dalam 1. SK penetapan penanggung jawab - - - - 10
keselamatan. Disusun dan diterapkan program MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan MFK yang terintegrasi dengan
Manajemen sarana (bangunan), Manajemen Fasilitas dan Keselamatan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). SK penanggung jawab pada kriteria
prasarana, peralatan, keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen 1.2.1
dan keamanan lingkungan keselamatan dan keamanan fasilitas, 2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan SK Jenis-Jenis
Puskesmas dilaksanakan sesuai manajemen bahan berbahaya beracun (B3)
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
ketentuan peraturan perundang- dan limbah B3, manajemen kedaruratan
undangan. dan bencana, manajemen pengamanan
Sarana (bangunan), prasarana, kebakaran, manajemen alat kesehatan,
peralatan, keselamatan dan manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan b) Puskesmas menyediakan akses yang mudah - - Pengamatan surveior terhadap PJ mutu, koordinator MFK dan - 10
dan aman bagi pengguna layanan dengan pengaturan ruang yang aman pasien:
keamanan lingkungan dikelola dalam MFK.
keterbatasan fisik (O, W) apakah mengakomodasi penggalian informasi tentang akses
Manajemen Fasilitas dan Pengguna layanan yang dengan layanan yang mudah dan aman
Keselamatan (MFK) sesuai dengan keterbatasan fisik seperti bagi pengguna yang keterbatasan
ketentuan peraturan perundang- menyediakan hendel pegangan fisik
undangan dan dikaji dengan tangan pada kamar mandi, jalur
memperhatikan manajemen kursi roda dll
risiko
c) Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko - 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko - PJ mutu, koordinator MFK - 10
(D, W). pada keselamatan dan penggalian informasi terkait dasar
keamanan fasilitas penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar risiko (risk register) yang - 1. Daftar risiko (risk register) program MFK. - - - 10
mencakup seluruh lingkup Catatan:
program MFK (D). terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan - 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program - - - 10
terhadap pelaksanaan program MFK (D). MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1)
sampai dengan angka (7) sesuai pada pokok
fikiran
a. Kriteria 1.4.2 a) Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, 1. SOP identifikasi pengunjung, petugas - Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan pekerja - 10
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan petugas dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, dan pekerja alih daya identifikasi kepada pengunjung, alih daya:
manajemen keselamatan dan keamanan W). petugas dan pekerja alih daya penggalian informasi terkait
fasilitas. sesuai dengan regulasi yang pelaksanaan identifikasi
ditetapkan Puskesmas pengunjung, petugas dan pekerja
alih daya
manajemen keselamatan dan keamanan
fasilitas.
b) Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan Pengamatan surveior terkait Koordinator MFK - 10
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, regulasi yang ditetapkan di Puskesmas hasil pemeliharaan fasilitas penggalian informasi terkait
O,W). termasuk penyediaan pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
mendukung keamanan dan yang ada di puskesmas
fasilitas seperti penyediaan
closed circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi, titik
kumpul, rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda
pintu darurat.
c) Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara - 1. Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: Surveior meminta 10
berkala (D, O, W, S). (kode merah dan kode biru) minimal kode darurat yang ditetapkan Penggalian informasi terkait dengan petugas untuk
melampirkan daftar hadir dan foto2 kegiatan dan diterapkan di Puskesmas pelaksanaan kode darurat yang melakukan
simulasi. ditetapkan oleh Puskesmas simulasi kode
Catatan: darurat (kode
khusus untuk simulasi kode biru minimal merah dan kode
berupa pemberian Bantuan Hidup Dasar biru) yang
(BHD). ditetapkan oleh
Puskesmas
d) Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan - Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi Pengamatan surveior terhadap: Koordinator PPI dan Koordinator - 10
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan bangunan) yang dilakukan oleh Tim PPI Hasil pelaksanaan ICRA MFK:
penyebaran infeksi (D, O, W). bekerja sama dengan Tim MFK seta bangunan (jika ada renovasi penggalian informasi terkait dengan
multidisiplin lainnya bangunan) penyusunan ICRA bangunan (jika
dilakukan renovasi bangunan
b. Kriteria 1.4.3 a) Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). - 1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3 - - - 10
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan
penggunaan bahan berbahaya beracun (B3),
pengendalian dan pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan b) Dilaksanakan manajemen B3 dan 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di 1. Bukti pelaksanaan program manajemen B3 - Petugas yang bertanggung jawab - 10
ketentuan peraturan perundang-undangan limbah B3 (R, D, W). Puskesmas dan limbah B3 yang meliputi huruf (a) sampai terhadap pengelolaan B3 dan
dengan huruf (f) sesuai pada pokok pikiran limbah B3
angka (2) kriteria 1.4.1 penggalian informasi terkait proes
pengelolaan B3 dan limbah B3
pengendalian dan pembuangan limbah B3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
c) Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan - 1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap - - 10
peraturan perundang-undangan (D, O, W). penyediaan IPAL sesuai dengan
surat izin
d) Apabila terdapat tumpahan dan/atau - 1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/cleaning - 10
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan petugas. Bukti hasil pelaporan dan hasil penanganan tumpahan limbah service, koordinator PPI, petugas
penanganan awal, pelaporan, analisis, dan tindak analisis dari penanganan paparan/pajanan B3 B3 kesling dan petugas ditempat
lanjutnya (D,O, W). atau limbah B3 sesuai dengan regulasi yang terjadinya tumpahan:
telah ditetapkan Puskesmas. penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan penanganan tumpahan B3
analisis.
c. Kriteria 1.4.4 a) Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana - 1. Hasil indentifikasi resiko bencana di - - - 10
Puskesmas menyusun, memelihara, internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas/Hazard Vulnerability Assessment
melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan (D) (HVA).
kedaruratan dan bencana.
b) Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan - 1. Bukti pelaksanaan program manajemen - Petugas Puskesmas, pasien dan - 10
bencana (D, W). kedaruratan dan bencana yang meliputi huruf pengunjung
(a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada penggalian informasi terhadap
pokok pikiran angka 3) pada kriteria 1.4.1 penerapan manajemen kedaruratan
dan bencana
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan - 1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal - Petugas Puskesmas: - 10
terhadap manajemen kedaruratan dan bencana melampirkan daftar hadir dan foto kegiatan penggalian informasi kepada
yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan simulasi dan laporan) pelaksanaan simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi tahunan debriefing setiap selesai simulasi
3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai
simulasi (minimal melampirkan daftar hadir,
foto kegiatan dan laporan)
d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen - 1.Bukti rencana perbaikan program - - - 10

kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi dan manajemen kedaruratan dan bencana sesuai
evaluasi tahunan. (D). hasil simulasi
2.Bukti hasil evaluasi tahunan
Kriteria 1.4.5 Puskesmas menyusun, a) Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran - 1. Bukti pelaksanaan program manajemen Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: - 10
memelihara, melaksanakan, dan melakukan (D, O,W). pengamanan sesuai huruf (a) sampai dengan penerapan pengamanan yang penggalian informasi terkait dengan
evaluasi manajemen pengamanan kebakaran huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok pikiran ditetapkan oleh Puskesmas penerapan manajemen risiko
termasuk sarana evakuasi. kriteria 1.4.1 seperti penerapan resiko kebakaran
kebakaran, penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif mau pasif,
dan himbauan dilarang merokok
b) Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan - 1.Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior terhadap - - 10
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, inspeksi/pengujian. alat deteksi dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur serta keberfungsian alat
pemadam api (D, O). evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam pemadam api
api
c) Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan - 1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal - Petugas Puskesmas, pengunjung: Petugas 10
terhadap manajemen pengamanan menyertakan notulen dan foto-foto kegiatan penggalian informasi terhadap Puskesmas
kebakaran (D, W, S). simulasi sistem pengamanan kebakaran melakukan
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program simulasi
manajemen pengamanan kebakaran pengamanan
kebakaran
d) Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi 1. SK tentang larangan merokok bagi - Pengamatan terhadap Kepada petugas dan pengunjung : - 10
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di petugas, pengguna layanan, dan penerapan kebijakan larangan Penggalian informasi terkait
area Puskesmas (R, O, W). pengunjung di area Puskesmas merokok di Puskesmas kebijakan larangan merokok
f) Kriteria 1.4.6 a) Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai - Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan - - - 10
Puskesmas menyusun dan melaksanakan dengan ASPAK (D). ASPAK.
pengelolaan program untuk memastikan semua
peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah b) Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf - 1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam - Petugas yang bertanggungjawab - 10
terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, mengoperasikan alat kesehatan tertentu dalam mengoperasikan alat:
fungsi alat Kesehatan W). (contoh pengajuan pelatihan penggalian informasi tentang
mengoperasionalkan alat ke dinas kesehatan mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
c) Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap 1. SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior terhadap Petugas yang bertanggungjawab - 10
alat kesehatan secara periodik (R, D, O, W) 2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan alat kesehatan yang dilakukan terhadap pemeliharaan dan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan pemeliharaan dan kalibrasi kalibrasi alat kesehatan:
Catatan: penggalian informasi terkait
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh pemeliharaan dan kalibrasi alat
Dinkes Kab/Kota, maka Puskesmas cukup kesehatan
menyerahkan surat permohonan pengajuan
kalibrasi beserta notulen pembahasan tentang
kalibrasi (notulen) lokokarya bulanan dan/
atau RTM)
g) Kriteria 1.4.7 a) Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai - 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas - - - 10
Puskesmas menyusun dan melaksanakan dengan ASPAK (D).
pengelolaan untuk memastikan semua sistem
utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya b) Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan 1. SOP pelaksanaan manajemen sistem 1. Bukti pelaksanaan program manajemen - - - 10
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem sistem penunjang lainnya (R, D). utilitas dan sistem penunjang lainnya. utilitas dan sistem penunjang lainnya
utilitas
c) Sumber air, listrik, dan gas medik beserta - - Pengamatan surveior terhadap - - 10
cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk ketersediaan sumber air, listrik,
pelayanan di Puskesmas (O) dan gas medik beserta
cadangannya tersedia selama 7
hari 24 jam untuk pelayanan di
Puskesmas
h) Kriteria 1.4.8 a) Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan 1. Usulan peningkatan kompetensi tenaga - - - - 10
Puskesmas menyusun dan melaksanakan keselamatan bagi petugas (R). Puskesmas terkait MFK yang teringrasi
pendidikan manajemen fasilitas dan dengan Kriteria 1.3.3
keselamatan (MFK) bagi petugas
b) Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen - 1. Bukti pelaksanaan pemenuhan program - Kepala Puskesmas, KTU, Petugas - 10
fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai pendidikan manajemen fasilitas dan yang mendapatkan pendidikan
rencana (D, W). keselamatan bagi petugas manajemen fasilitas dan
keselamatan : penggalian informasi
terkait pemenuhan program
pendidikan MFK bagi petugas
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan - 1.Bukti evaluasi program pendidikan - Kepala Puskemas, KTU, petugas - 10
pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen manajemen fasilitas dan keselamatan bagi yang mendapatkan pendidikan
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W). petugas Puskesmas MFK:
2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan penggalian informasi terkait terkait
hasil evaluasi evaluasi dan tindaklanjut program
pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas
Puskesmas
Standar 1.5 Manajemen keuangan. a. Kriteria 1.5.1 a) Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen 1. SK Penetapan Pengelola Keuangan. - - - - 10
Puskesmas melaksanakan manajemen Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan dalam pelaksanaan pelayanan 2. SK Pengelolaan Keuangan.
keuangan keuangan melaksanakan manajemen Puskesmas serta petugas pengelola keuangan 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan Puskesmas dengan kejelasan tugas,
perundang-undangan tanggung jawab, dan wewenang .(R)
b) Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai - 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior terhadap 1. Pengelola Keuangan: penggalian - 10
dengan kebijakan dan prosedur manajemen bulanan/triwulanan/semesteran/tahunan. kesesuaian pengelolaan informasi terkait proses pengelolaan
keuangan yang telah ditetapkan (D,O, W). keuangan yang dilaksanakan keuangan,
oleh pengelola keuangan 2. Kepala Puskesmas:
dengan SK dan SOP. penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan.
Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, a. Kriteria 1.6.1 a) Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 1. SK indikator kinerja Puskesmas sesuai - - - - 10
dan penilaian kinerja Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan dengan jenis-jenis pelayanan yang
penilaian kinerja dengan menggunakan kebijakan pemerintah pusat dan daerah (R). disediakan dan kebijakan pemerintah
indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan pusat dan daerah
jenis
pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah.
b) Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan pengawasan, - Kepala Puskesmas, KTU, PJ - 10
penilaian terhadap kinerja Puskesmas secara pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara Pelayanan, PJ Mutu:
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur pengendalian dan periodik sesuai dengan regulasi yang penggalian informasi terkait
yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan penilaian kinerja ditetapkan, antara lain: pelaksanaan pengawasan,
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W). 2. SOP Pemantauan dan evaluasi a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan pengendalian, dan penilaian kinerja
3. SOP Supervisi evaluasi secara periodik
4. SOP Lokakarya mini b) Bukti pelaksanaan supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini, d) Bukti
6. SOP Pertemuan tinjauan manajemen. audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap - 1. Bukti hasil evaluasi - Kepala Puskesmas, KTU, PJ - 10
hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan, Pelayanan, PJ Mutu dan tim
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil pengendalian, dan penilaian kinerja secara manajemen Puskesmas:
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W). periodik, penggalian informasi tentang
3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut pelaksanaan evaluasi dan tindak
yang dilakukan lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain
d) Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, - 1. Bukti hasil analisis terkait hasil - Kepala Puskesmas, KTU, PJ - 10
pengendalian, dan penilaian kinerja untuk pengawasan, pengendalian, dan penilaian Pelayanan, PJ Mutu dan tim
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing- kinerja secara periodik untuk digunakan manajemen Puskesmas:
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan dalam perencanaan masing-masing penggalian informasi tentang
Puskesmas (D, W). pelayanan dan perencanaan Puskesmas pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing -masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
e) Hasil pengawasan dan pengendalian dalam - 1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil - Kepala Puskesmas, KTU, PJ - 10
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan pengawasan dan pengendalian yang Pelayanan, PJ Mutu dan tim
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja dituangkan ke dalam RPK manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi 2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan penggalian informasi terkait dengan
rencana pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W). (revisi RPK bulanan) dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian - 1. Dokumen PKP - - - 10

kinerja dibuat dalam bentuk laporan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan
kinerja dilaporkan kepada Dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2 a) Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan - 1. Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan - Kepala Puskesmas, KTU dan - 10
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya secara konsisten dan periodik untuk 2. notulen Lokmin bulanan dan triwulanan penanggung jawab Upaya
mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan yang disertai foto kegiatan Puskesmas: penggalian informasi
kebijakan dan prosedur mengintegrasikan upaya -upaya Puskesmas (D, 3. Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan tentang pelaksanaan Lokmin secara
W) . 4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan priodik
triwulanan
b) Dilakukan pembahasan permasalahan dan - 1. notulen lokmin yang berisi pembahasan - Kepala Puskesmas, KTU dan - 10
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta permasalahan, hambatan dalam pelaksanaan penanggungjawab Upaya
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini kegiatan, dan rekomendasi tindak lanjut Puskesmas:
bulanan dan triwulanan (D, W) penggalian informasi tentang
. pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
c) Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi - 1. Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana - Kepala Puskesmas, KTU dan - 10
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil penanggungjawab Upaya
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W) lokmin bulanan dan triwulanan Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak
lanjut hasil rekomendasi lokmin
Kriteria 1.6.3 Kepala Puskesmas dan a) Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 1. SK tim audit Internal beserta uraian - - - - 10
penanggung jawab melakukan pengawasan, dengan uraian tugas, wewenang, tugas dan tanggung jawab yang dapat
pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan dan tanggung jawab yang jelas (R). terintegrasi dengan SK penanggungjawab
kinerja melalui audit internal dan pertemuan upaya pelayanan di Puskesmas pada
tinjauan manajemen yang terencana sesuai kriteria 1.2.1
dengan masalah kesehatan prioritas, masalah
kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan
pelayanan. b) Disusun rencana program audit internal tahunan 1. KAK audit internal 1. Rencana audit internal (audit plan), - PJ Mutu, Koordinator Audit Internal - 10
yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan 2. Bukti pelaksanaan audit internal, dan auditor internal: penggalian
kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang 3. Instrumen audit internal informasi tentang pelaksanaan audit
telah disusun (R, D, W). Catatan: internal
Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
c) Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal - 1.Laporan hasil audit internal - PJ Mutu, Koordinator Audit Internal - 10
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang 2.Bukti umpan balik hasil audit internal dan auditor internal: penggalian
diaudit dan unit terkait (D, W). kepada Kepala Puskesmas, tim mutu informasi tentang laporan dan
Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit umpan balik hasil audit internal
terkait
d) Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan - 1.Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan - PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, - 10
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh rekomendasi hasil audit internal auditor internal dan pihak yang
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun diaudit: penggalian informasi
pelaksana (D, W). tentang tindaklanjut hasil audit
e) Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu - 1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen - Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim - 10
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan 2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen mutu Puskesmas, dan petugas
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan 3. notulen hasil pertemuan tinjauan Puskesmas:
dengan agenda sebagaimana tercantum dalam manajemen yang disertai dengan foto penggalian informasi tentang
pokok pikiran (D,W) kegiatan pelaksanaan pertemuan tinjauan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
manajemen
f) Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan - 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut - Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim - 10
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). rekomendasi hasil pertemuan tinjauan mutu Puskesmas, dan petugas
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
tindaklanjut rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh a. Kriteria 1.7.1 a) Terdapat penetapan organisasi Puskesmas 1. SK Kepala Dinas Kesehatan tentang - - - - 10
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas harus mendapatkan pembinaan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- organisasi Puskesmas yang dilengkapi
Puskesmas harus mendapatkan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan undangan (R). dengan kejelasan tugas, wewenang, dan
pembinaan dan pengawasan dari dinas daerah kabupaten/kota dalam rangka tanggung jawab serta tata hubungan kerja
kesehatan daerah kabupaten/kota mulai perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu dan persyaratan jabatan
dari tahap perencanaan, pelaksanaan pelayanan di Puskesmas
sampai dengan evaluasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- b) Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1. SK TPCB beserta uraian tugas tim 1. Jadwal program pembinaan TPCB - TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: - 10
undangan. Dinas kesehatan daerah menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan TPCB penggalian informasi tentang TPCB
kabupaten/kota berperan dalam upaya terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W). dan jadwal pembinaan
perbaikan kinerja termasuk peningkatan
mutu pelayanan kesehatan Puskesmas c) Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah - 1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas - TPCB dinas kesehatan Kab/Kota: - 10
kabupaten/kota melaksanakan pembinaan secara 2. Hasil analisis berdasarkan SA penggalian informasi tentang
terpadu melalui TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas sebagai bahan pembinaan pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
Puskesmas secara periodik, termasuk jika terdapat 3. Surat Tugas TPCB
pembinaan teknis sesuai dengan pedoman (D, W). 4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan
TPCB, termasuk laporan pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang melakukan
pembinaan teknis
d) Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil - 1. Bukti penyampaian laporan hasil - Tim TPCB dinas kesehatan - 10
pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan pembinaan oleh TPCB kepada Kepala Dinas Kab/Kota:
teknis oleh masing-masing bagian di dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan oleh penggalian informasi tentang
kesehatan, kepada kepala dinas kesehatan daerah tim teknis jika ada pembinaan teknis laporan pembinaan oleh TPCB
kabupaten/kota dan memberikan umpan balik berdasarkan hasil pembinaan TPCB. kepada Kepala Dinas Kesehatan
kepada Puskesmas (D, W). 2. Bukti umpan balik laporan hasil Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan kepada Puskesmas secara resmi pembinaan teknis serta umpan balik
hasil pembinaan kepada
Puskesmas
e) Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1. RUK Puskesmas yang mengacu pada 1. Bukti hasil pendampingan penyusunan - TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota, - 10
pendampingan penyusunan rencana usulan rencana lima tahunan Puskesmas rencana usulan kegiatan Puskesmas dan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
kegiatan dan rencana pelaksanaan kegiatan 2. RPK Puskesmas rencana pelaksanaan kegiatan minimal manajemen Puskesmas:
Puskesmas, yang mengacu pada rencana lima melampirkan: penggalian informasi tentang
tahunan Puskesmas (R, D, W). · Surat tugas TPCB untuk pendampingan pendampingan penyusunan RUK
penyusunan RUK, RPK Puskesmas dan RPK Puskesmas
· notulen dengan menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan RUK dan RPK
- daftar hadir
f) Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil - 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin - TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, - 10
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan dan pertemuan tinjauan manajemen Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
manajemen Puskesmas yang menjadi Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan dan PJ Mutu:
kewenangannya dalam rangka membantu secara resmi. penggalian informasi tentang
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa tindaklanjut yang dilakukan oleh
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D,W) TPCB berdasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan manajemen
Puskesmas
g) Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan - 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas - TPCB dinas kesehatan Kab/Kota, - 10
memberikan umpan balik hasil pemantauan dan 2. Bukti umpan balik pemantauan dan Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas evaluasi kinerja Puskesmas pelayanan:
secara berkala (D, W). penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja Puskesmas
h) Puskesmas menerima dan menindaklanjuti - 1. Bukti Puskesmas menerima dan - Kepala Puskesmas, KTU dan PJ - 10
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja menindaklanjuti hasil umpan balik hasil pelayanan, petugas Puskesmas:
oleh TPCB (D, W). pembinaan penggalian informasi tentang
2. Bukti Puskesmas menerima dan pelaksanaan tindaklanjut hasil
menindaklanjuti hasil umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
evaluasi kinerja yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota
JUMLAH 0 1020 0
BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Nama Pj. Bab II :

Tanggal SA :
Nilai
Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Pj Catatan
Maks
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan a. Kriteria 2.1.1 a) Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 1.SK tentang identifikasi kebutuhan dan 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan - Kepala Puskesmas, PJ UKM, - 10
UKM. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas harapan masyarakat, kelompok masyarakat, harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga Koordinator Pelayanan UKM dan
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja keluarga dan individu yang merupakan masyarakat, keluarga dan individu yang dan individu yang merupakan sasaran pelaksana pelayanan UKM:
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program sasaran pelayanan UKM sesuai dengan merupakan sasaran pelayanan UKM pelayanan UKM, sesuai dengan yang ditetapkan Penggalian informasi terkait
Puskesmas dengan melibatkan lintas dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan 2.SOP identifikasi kebutuhan dan harapan oleh Puskesmas. identifikasi kebutuhan dan harapan
program dan lintas sektor sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil (R, D, W). masyarakat, kelompok masyarakat, 2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan masyarakat, kelompok
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) keluarga dan individu yang merupakan metode yang dipilih untuk melakukan identifikasi masyarakat, keluarga dan individu
penilaian kinerja (capaian indikator Puskesmas termasuk memperhatikan hasil sasaran pelayanan UKM kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok yang merupakan sasaran
kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan masyarakat, keluarga dan individu, seperti yang pelayanan UKM
hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian dituangkan dalam Pokok Pikiran 1. Misal jika
dengan Pendekatan Keluarga (PIS target standar pelayanan minimal (SPM) daerah dalam bentuk pertemuan dengan tokoh
PK) dan capaian target Standar Pelayanan kabupaten/kota masyarakat, maka minimal melampirkan: •
Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota Undangan • Daftar hadir • notulen yang diserta
dengan foto kegiatan
b) Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan - 1.Bukti analisis hasil - Kepala Puskesmas, PJ UKM, - 10
masyarakat dianalisis bersama dengan lintas identifikasi Koordinator Pelayanan UKM, dan
program dan lintas sektor sebagai bahan 2.Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis pelaksana pelayanan UKM serta
untuk pembahasan dalam menyusun rencana 3.Bukti dilakukan analisis bersama lintas lintas sektor:
kegiatan UKM (D, W). program & lintas sektor, minimal melampirkan: Penggalian informasi terkait
· Undangan proses analisis yang sudah
· Daftar hadir dilakukan terhadap hasil
· notulen yang diserta dengan foto kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan
Catatan: masyarakat yang sudah diperoleh
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1 form
Nilai
Maks
c) Data capaian kinerja pelayanan UKM SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yang 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah - Kepala Puskesmas, PJ UKM, - 10
Puskesmas dianalisis bersama lintas merupakan bagian dari SK Indikator dilengkapi dengan analisis, dengan Koordinator Pelayanan UKM
program dan lintas sektor dengan Kinerja Puskesmas (lihat kriteria 1.6.1) memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan dan pelaksana pelayanan UKM,
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK analisis agar mengacu pada pedoman serta lintas sektor:
sebagai bahan untuk pembahasan dalam manajemen Puskesmas. Penggalian informasi terkait
menyusun rencana kegiatan yang 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. proses analisis yang sudah
berbasis wilayah kerja (R, D, W). 3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas dilakukan berdasarkan capaian
sektor, minimal melampirkan: kinerja dengan memperhatikan
• Undangan hasil PIS PK
• Daftar hadir
• notulen yang disertai dengan foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1 form
d) Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP Kepala Puskesmas, PJ UKM, 10
UKM yang disusun secara terpadu dan b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM dan
berbasis wilayah kerja Puskesmas pelaksana pelayanan UKM:
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan Penggalian informasi terkait hasil
harapan masyarakat, hasil pembahasan RUK yang disusun
analisis data capaian kinerja pelayanan UKM,
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
b. Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM EP 1. Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan Pemberdayaan Masyarakat yang pemberdayaan masyarakat fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu Koordinator Pelayanan UKM dan
masyarakat untuk mengatasi permasalahan dituangkan dalam RUK dan RPK 2. SOP tentang fasilitasi pemberdayaan pada pokok pikiran termasuk kegiatan pelaksana pelayanan UKM, serta
kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup Puskesmas termasuk kegiatan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas. Pemberdayaan Masyarakat bersumber dari masyarakat:
bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan Masyarakat bersumber 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan swadaya masyarakat Penggalian informasi terkait isi
pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan Masyarakat 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 RUK & RPK yang memuat
dari swadaya masyarakat dan sudah
oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh bersama dengan masyarakat. kegiatan fasilitasi pemberdayaan
Puskesmas disepakati bersama masyarakat sesuai Catatan: masyarakat bersumber dari
dengan kebijakan dan prosedur yang Bukti kesepakatan disesuaikan dengan kegiatan swadaya masyarakat
telah ditetapkan (R, D, W) yang dilakukan saat menyusun RUK dan RPK
Nilai
Maks
EP 2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat - 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat 2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM, dan
mulai dari perencanaan, masyarakat. pelaksana pelayanan UKM serta
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan masyarakat: Penggalian informasi
mengatasi masalah kesehatan di pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari terkait keterlibatan
wilayahnya (D, W). perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan masyarakat dalam kegiatan
evaluasi pemberdayaan masyarakat mulai
Catatan: dari perencanaan, pelaksanaan,
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan perbaikkan dan evaluasi.
dengan kegiatan yang dilakukan. Misal,
kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan daftar hadir, dan notulen
yang diserta dengan foto kegiatan.
EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut - 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Pemberdayaan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
terhadap kegiatan Pemberdayaan masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat Koordinator Pelayanan UKM, dan
Masyarakat (D, W) dilakukan dengan melihat KAK Pemberdayaan pelaksana pelayanan UKM
Masyarakat dan disandingkan dengan hasil Penggalian informasi terkait
kegiatan. keterlibatan masyarakat dalam
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pelaksanaan evaluasi dan tindak
evaluasi lanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat
c) Kriteria 2.1.3 a) Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan RPK pelayanan UKM yang terintegrasi - - - - 10
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam dalam RPK Puskesmas.
Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahunan Puskesmas sesuai dengan
Puskesmas. ketentuan yang berlaku (R)
.
b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing pelayanan UKM - - - - 10

masing-masing pelayanan UKM yang disusun
setiap bulan (R).
c) Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK - - - - 10
untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM
pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
Nilai
Maks
d) Jika terjadi perubahan rencana - RPK Perubahan jika ada perubahan yang - Kepala Puskesmas, PJ UKM, - 10
pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan disertai dengan dasar dilakukan perubahan. Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi Contoh dasar dilakukan perubahan: Penggalian informasi terkait
tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W) Pada tahun 2020 terjadi pandemic Covid-19 dan proses penyusunan perubahan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan RPK
terkait dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan
tersebut belum teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari Dinas Kesehatan
tentang kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas sebagai dasar
dilakukan perubahan RPK
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan a. Kriteria 2.2.1 a) Tersedia jadwal serta informasi - 1.Bukti ketersediaan jadwal dan informasi - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
masyarakat terhadap pelayanan UKM. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun pelayanan UKM puskesmas Koordinator Pelayanan UKM dan
Penanggung jawab UKM, koordinator Puskesmas disepakati bersama dengan berdasarkan hasil kesepakatan dengan 2.Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, pelaksana pelayanan UKM serta
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas lintas sektor: Penggalian informasi
memastikan kemudahan akses sasaran dan lintas program dan lintas sektor terkait (D, W). program dan lintas sektor. Jika kegiatan terkait penyusunan jadwal
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka bukti kegiatan UKM
UKM. kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses notulen yang diserta dengan foto kegiatan
oleh sasaran dan masyarakat, untuk
mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM - Bukti dilakukan penyampaian - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Koordinator Pelayanan UKM dan
kelompok masyarakat, lintas program, dan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan oleh pelaksana pelayanan UKM serta
lintas sektor melalui media komunikasi yang Puskesmas. lintas sektor:
sudah ditetapkan (D, W). Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi kegiatan
UKM yang dilakukan oleh
Puskesmas
c) Tersedia bukti penyampaian informasi - Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
perubahan jadwal bilamana terjadi perubahan bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan Koordinator Puskesmas, Pj UKM,
jadwal pelaksanaan kegiatan (D, W). kegiatan, sesuai dengan ketentuan yang Koordinator Pelayanan UKM dan
ditetapkan oleh Puskesmas, bisa melalui papan pelaksana
informasi, leaflet, dll pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
Nilai
Maks
b. Kriteria 2.2.2 a) Dilakukan identifikasi terhadap umpan - Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan balik yang diperoleh dari masyarakat, dengan metode umpan balik yang ditetapkan Koordinator Puskesmas, Pj UKM,
dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W) oleh Puskesmas Koordinator Pelayanan UKM dan
sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan pelaksana
umpan balik dan keluhan pelayanan UKM :
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
b) Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan - 1. Bukti hasil analisis berdasarkan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
disusun rencana tindaklanjut untuk identifikasi pada EP "a" Koordinator Pelayanan UKM dan
pengembangan dan perbaikan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. pelaksana pelayanan
pelayanan. (D,W) Catatan: UKM:
Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat Penggalian informasi terkait:
dituliskan di dalam 1 form yang sama · identifikasi penyusunan analisis
(tidak harus dibuatkan terpisah) s.d rencana tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana tindaklanjut
c) Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, - 1.Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
kelompok masyarakat, dan sasaran keluhan Koordinator Pelayanan UKM dan
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W) 2.Bukti hasil evaluasi dari tindak lanjut. pelaksana pelayanan
UKM:
tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan a. Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan a) Ditetapkan mekanisme komunikasi dan 1. SK Media komunikasi dan koordinasi di - - - 10
pelayanan UKM. koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan koordinasi untuk mendukung keberhasilan Puskesmas (lihat bab I)
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM UKM Puskesmas pelayanan UKM kepada lintas program dan 2. SOP Komunikasi dan koordinasi
dilakukan dan dikoordinasikan dengan lintas sektor terkait (R).
melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait. Penggerakan dan Pelaksanaan b) Dilakukan komunikasi dan koordinasi - Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kegiatan pelayanan UKM kepada lintas sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 Koordinator Pelayanan UKM dan
kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan program dan lintas sektor terkait sesuai dengan melihat implementasi berdasarkan pelaksana pelayanan UKM, serta
kerangka acuan yang disusun dan kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. lintas sektor:
dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini W) Penggalian informasi terkait
bulanan dan triwulanan pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan a. Kriteria 2.4.1 a) Penanggung jawab UKM melakukan - 1. Jadwal pembinaan - Pj UKM, Koordinator Pelayanan - 10
UKM. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan pembinaan kepada koordinator pelayanan 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, UKM dan pelaksana
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode dan pelaksana kegiatan UKM puskesmas dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik minimal melampirkan notulen atau catatan hasil
pembinaan secara berjenjang agar efisien dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, W) pembinaan.
efektif dalam mencapai tujuan yang pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM,
ditetapkan. dan penggunaan sumber daya
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang untuk
mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak
lanjut sampai dengan evaluasi
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan a. Kriteria 2.4.1
UKM. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode dan pelaksana kegiatan UKM puskesmas
pembinaan secara berjenjang agar efisien dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
efektif dalam mencapai tujuan yang pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, Nilai
ditetapkan. dan penggunaan sumber daya Maks
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode b) Penanggung jawab UKM, koordinator - 1.Hasil identifikasi masalah dan hambatan - Pj UKM, Koordinator - 10
pembinaan secara berjenjang untuk pelayanan dan pelaksana kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Pelayanan UKM dan pelaksana
mengidentifikasi masalah dan hambatan, UKM Puskesmas mengidentifikasi, 2.Hasil analisis terhadap identifikasi masalah pelayanan UKM:
menganalisis masalah, merencanakan tindak menganalisis permasalahan dan hambatan dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang Penggalian informasi terkait
lanjut sampai dengan evaluasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan telah dilaksanakan. identifikasi dan analisa terhadap
menyusun rencana 3.Rencana tindaklanjut dari hasil analisis masalah dan hambatan
tindaklanjut (D, W). Catatan: Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat pelaksanaan kegiatan UKM
dituliskan di dalam 1 form yang sama (tidak
harus dibuatkan terpisah)
c) Penanggung jawab UKM, koordinator - Bukti pelaksanaan tindaklanjut berdasarkan - Pj UKM, Koordinator Pelayanan - 10
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM rencana tindak lanjut yang telah dituliskan pada UKM dan pelaksana pelayanan
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi angka 3 EP "b" UKM:
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan Penggalian informasi terkait
kegiatan UKM (D,W). tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana tindaklanjut
dari masalah dan hambatan yang
ditemukan.
d) Penanggung jawab UKM, koordinator - 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap - Pj UKM, Koordinator Pelayanan - 10
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan di EP c UKM dan pelaksana pelayanan
melakukan evaluasi berdasarkan hasil 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang UKM:
pelaksanaan pada elemen penilaian huruf c telah dilakukan. Penggalian informasi terkait
dan melakukan tindaklanjut atas hasil dengan pelaksanaan evaluasi atas
evaluasi (D,W) EP "c" dan tindaklanjut terhadap
hasil evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM a. Kriteria 2.5.1 a) Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim SK tim pembina keluarga dan tim - - - - 10
dengan PIS PK. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, pengelola pengelola data PIS-PK yang dilengkapi
dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan data PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas dengan uraian tugas yang jelas
tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan (R).
dan intervensi kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal b) Tim pembina keluarga melakukan - 1.Jadwal kegiatan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim - 10
yang sudah disepakati kunjungan keluarga dan intervensi awal yang 2.Surat Tugas Pembina Keluarga: Penggalian
telah direncanakan melalui proses persiapan 3.Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto informasi terkait pelaksanaan
dan mendokumentasikan kegiatan tersebut pelaksanaan kegiatan kunjungan awal dan intervensi
(D,W) awal
.
c) Tim pembina keluarga melakukan - 1. Hasil IKS - - - 10

penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
d) Tim pembina keluarga menyampaikan - 1. Jadwal kegiatan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim - 10
informasi masalah kesehatan kepada kepala 2. Daftar Hadir Pembina Keluarga, Koordinator
Puskesmas, penanggung jawab UKM, 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga pelayanan, pelaksana dan PJ
koordinator pelayanan, dan pelaksana 4. Materi yang disampaikan Mutu: Penggalian informasi terkait
kegiatan UKM untuk bersama -sama pelaksanaan kegiatan pertemuan
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga sampai dengan analisa yang
dan mengomunikasikan dengan penanggung dihasilkan.
jawab mutu (D, W)
Nilai
Maks
e) Tim pembina keluarga bersama - 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan - Kepala Puskesmas, Pj - 10
penanggung jawab UKM, koordinator permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga UKM, Tim Pembina Keluarga,
pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan Koordinator pelayanan, pelaksana:
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga intervensi lanjut minimal melampirkan: daftar Penggalian informasi terkait
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat hadir dan notulen yang diserta dengan foto dengan penyusunan intervensi
keluarga (D, W). kegiatan. lanjut
f) Penanggung jawab UKM - Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan - Pj UKM: - 10

mengkoordinasikan pelaksanaan intervensi intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai Penggalian informasi terkait
lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W) dengan media koordinasi yang ditetapkan oleh dengan koordinasi pelaksanaan
Puskesmas. intervensi lanjut yang dilakukan
b. Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada a) Tim pembina keluarga bersama dengan - Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah - Tim pembina keluarga - 10
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan penanggung jawab UKM melakukan analisis di tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
permasalahan yang sudah dipetakan dan IKS awal dan pemetaan masalah di tiap analisis IKS awal dan pemetaan
dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam masalah di tingkatan wilayah
Puskesmas menyusun rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
b) Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan - 1. Rencana intervensi lanjut. - Tim pembina keluarga - 10
dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana Penggalian informasi terkait
bulanan dan intervensi lanjut yang dituangkan dalam notulen komunikasi dan kkoordinasi
lokakarya triwulanan puskesmas (D, W). pertemuan lokakarya mini bulanan dan rencana intervensi lanjut
lokakarya triwulanan
c) Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai - Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut - Tim pembina keluarga - 10
dengan rencana yang disusun (D, W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana intervensi
lanjut
d) Penanggung jawab UKM Puskesmas - Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut - Pj UKM, penanggung jawab UKP, - 10
berkoordinasi dengan penanggung jawab yang dilakukan kefarmasian dan laboratorium,
UKP, laboratorium, dan kefarmasian , penanggung jawab jaringan
penanggung jawab jaringan pelayanan dan pelayanan dan jejaring Puskesmas
jejaring Puskesmas dalam melakukan Penggalian informasi terkait
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan pelaksanaan koordinasi
yang dilakukan (D, W) perbaikkan dari rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut - 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap - Tim Pembina keluarga, Pj UKM - 10
perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara tahapan PISPK yang dapat dituangkan dalam Penggalian informasi tentang
lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini laporan seperti laporan supervisi, notulen lokmin pelaksanaan evaluasi dan
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh tindaklanjut pada setiap tahapan
(D, W) Puskesmas. PIS PK
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi
Nilai
Maks
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana 10
kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut 2. Bukti pemuktahiran /update kegiatan UKM penggalian
dan melaporkan hasil yang telah informasi tentang pelaksanaan
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga intervensi lanjut dan pemuktahiran
dan selanjutnya dilakukan data yang dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi (D, W)
c. Kriteria 2.5.3 a) Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang dapat - - - - 10
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
(Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut kepala Puskesmas (R). 2. KAK kegiatan Germas.
dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan b) Dilaksanakan penyusunan perencanaan - 1. Jadwal kegiatan germas - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
pembinaan Germas secara terintegrasi dalam 2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan Koordinator pelayanan UKM, dan
kegiatan UKM Puskesmas (D , W ) . pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir pelaksana pelayanan UKM.
notulen yang diserta dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan Germas.
c) Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan - Bukti pelaksanaan pembinaan minimal - Kepala Puskesmas, Pj - 10
Germas yang melibatkan lintas program dan melampirkan: UKM, Koordinator Pelayanan UKM
lintas sektor terkait untuk mewujudkan - Undangan dan pelaksana pelayanan UKM
perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) - Daftar Hadir serta lintas sektor.
. - Laporan hasil pembinaan (disertai Penggalian informasi terkait
foto bukti pelaksanaan kegiatan) dengan pelaksanaan pembinaan
germas
d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, - 1.Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat - Kepala Puskesmas, Pj - 10

keluarga dan individu dalam mewujudkan 2.Laporan hasil kegiatan pemberdayaan UKM, Koordinator Pelayanan UKM
gerakan masyarakat hidup sehat (D, W). masyarakat, keluarga dan individu dalam dan pelaksana pelayanan UKM:
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat Penggalian informasi terkait
(disertai dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
kegiatan). masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada peningkatan
IKS
e) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut - 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan pembinaan germas Koordinator Pelayanan UKM dan
masyarakat hidup sehat (D,W) 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap pelaksana pelayanan UKM:
hasil evaluasi Penggalian informasi terkait
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial. a. Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1.Bukti pencapaian target indikator kinerja - - - 10
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial Esensial Promosi Kesehatan UKM Esensial Promosi Kesehatan sesuai dan target Kinerja pelayanan UKM Promosi promosi kesehatan
dilaksanakan dengan mengutamakan upaya dengan yang diminta dalam pokok pikiran Kesehatan sebagai bagian dari 2.Analisis pencapaian target indikator kinerja
promotif dan preventif di wilayah kerja disertai dengan analisisnya (R, D). indikator kinerja Puskesmas promosi kesehatan
Puskesmas.
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial. a. Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM
Upaya Kesehatan Masyarakat esensial Esensial Promosi Kesehatan
dilaksanakan dengan mengutamakan upaya
promotif dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas. Nilai
Maks
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1.RPK tahunan dan RPK Bulanan. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial - - - 10
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2.KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan sesuai dengan pokok pikiran
UKM Esensial Promosi Kesehatan promosi kesehatan. minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 3.SK tentang pelayanan UKM di jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
dalam RPK, sesuai dengan Puskesmas bentuk pertemuan, minimal melampirkan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM 1. Undangan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W) kesehatan promosi kesehatan 2. notulen dan/ atau laporan yang disertai
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan - 1. Jadwal pemantauan - PJ UKM, Koordinator Promosi - 10
berkesinambungan terhadap capaian 2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi Kesehatan dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, kesehatan yang disertai dengan analisis promkes :
W) Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi kesehatan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan - 1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi - PJ UKM, Koordinator Promosi - 10
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil kesehatan sesuai hasil pemantauan dapat Kesehatan dan pelaksana promosi
pemantauan yang terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK kesehatan :
dokumen perencanaan (D, W) bulanan Penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer menyusun rencana tindak lanjut
1 promosi kesehatan yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan - Kepala Puskesmas, PJ UKM, - 10
pelaporan kepada kepala puskesmas dan I) UKM promkes koordinator promosi kesehatan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan dan pelaksana :
sesuai dengan prosedur yang telah UKM promkes kepada Kepala Puskesmas penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan promosi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promkes kesehatan
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerjaPuskesmas kepada Dinkes.
Catatan: Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan Jenis
pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
b. Kriteria 2.6.2 a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator - PJ UKM, Koordinator dan - 10
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial pelayanan UKM Esensial Penyehatan dan target Kinerja Pelayanan UKM kinerja penyehatan lingkungan pelaksana penyehatan lingkungan
Penyehatan Lingkungan Lingkungan sesuai Penyehatan lingkungan sebagai bagian 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja Penggalian informasi terkait
dengan pokok pikiran disertai dari indikator kinerja Puskesmas penyehatan lingkungan pencapaian indikator pelayanan
dengan analisisnya (R, D, W). penyehatan lingkungan dan
analisisnya
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan
Nilai
Maks
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial - PJ UKM, Koordinator dan - 10
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM penyehatan penyehatan lingkungan sesuai dengan pokok pelaksana penyehatan lingkungan.
UKM Esensial Penyehatan Lingkungan lingkungan pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan Penggalian informasi terkait upaya
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 3. SK tentang pelayanan UKM di dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan promotif dan preventif UKM
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan: pelayanan penyehatan lingkungan
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM 1. Undangan
telah ditetapkan (R, D, W) penyehatan 2. notulen dan/ atau laporan yang disertai
lingkungan dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan - 1. Jadwal pemantauan - PJ UKM, Koordinator penyehatan - 10
berkesinambungan terhadap capaian 2. Hasil pemantauan capaian indikator lingkungan dan pelaksana
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, penyehatan lingkungan yang disertai dengan penyehatan lingkungan
W). analisis Penggalian informasi upaya
pelayanan penyehatan lingkungan
d) Disusun rencana tindak lanjut dan - 1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan - PJ UKM, Koordinator Promosi - 10
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat Kesehatan dan pelaksana
pemantauan yang terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK promkes :
dokumen perencanaan (D, W) bulanan Penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak lanjut
penyehatan lingkungan yang
dilakukan.
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan - Kepala Puskesmas, PJ UKM, 10
pelaporan kepada kepala puskesmas dan I) UKM penyehatan lingkungan Koordinator dan pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan penyehatan
sesuai dengan prosedur yang telah UKM penyehatan lingkungan kepada Kepala lingkungan :
ditetapkan (R, D, W) puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait
ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesling yang penyehatan lingkungan
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan Pencatatan pelaporan
terkait penyehatan lingkungan secara elektronik
misalnya • e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan), • e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum), •Sikelim(Laporan Limbah), • e-
STBM Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Nilai
Maks
c. Kriteria 2.6.3 a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja - - - 10
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial UKM Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dan target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga
Kesehatan Keluarga dengan pokok pikiran disertai dengan kesehatan keluarga sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
analisisnya (R, D) indikator kinerja Puskesmas kesehatan keluarga
b) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial - PJ UKM, Koordinator dan - 10
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM kesehatan kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pelaksana kesehatan keluarga
UKM Esensial Kesehatan Keluarga keluarga pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan Penggalian informasi pelayanan
sebagaimana pokok pikiran, dan tertuang di 3. SK tentang pelayanan UKM di dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan kesehatan keluarga
dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, Puskesmas dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan:
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
telah ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM kesehatan keluarga 2. notulen dan/ atau laporan yang disertai
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik - 1. Jadwal pemantauan - PJ UKM, Koordinator dan - 10

dan berkesinambungan terhadap capaian 2. Hasil pemantauan capaian indikator pelaksana kesehatan keluarga :
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, kesehatan keluarga yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
W). analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga
d) Disusun rencana tindak lanjut dan - 1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan - PJ UKM, Koordinator dan - 10
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil keluarga sesuai hasil pemantauan dapat berupa pelaksana kesehatan keluarga:
pemantauan yang terintegrasi ke dalam RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, W). 2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak lanjut
kesehatan keluarga yang
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan - Kepala Puskesmas, PJ UKM, - 10
pelaporan kepada kepala puskesmas dan I) UKM kesehatan keluarga Koordinator dan pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan kesehatan keluarga:
sesuai dengan prosedur yang telah UKM kesehatan keluarga kepada Kepala Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan
ditetapkan. kesehatan keluarga
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan
keluarga yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara

elektronik misalnya e-kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
d. Kriteria 2.6.4 a) Tercapainya indikator kinerja pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator - - - 10
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi UKM esensial Gizi sebagaimana yang dan target Kinerja Pelayanan UKM gizi kinerja gizi
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan sebagai bagian dari indikator kinerja 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja
analisisnya (R, D). Puskesmas gizi
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Nilai
Maks
b)Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial - PJ UKM, Koordinator dan - 10
preventif untuk 2. KAK pelayanan UKM gizi sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksana gizi :
mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial 3. SK tentang pelayanan UKM di pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. penggalian informasi pelayanan
Gizi sebagaimana pokok pikiran dan tertuang Puskesmas Misal, apabila kegiatan dalam bentuk gizi
di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 4. SOP sesuai dengan Pelayanan UKM gizi pertemuan, minimal melampirkan
prosedur dan kerangka acuan 1. Undangan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 2. notulen dan/ atau laporan yang disertai
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan - 1. Jadwal pemantauan - PJ UKM, Koordinator dan - 10
berkesinambungan terhadap capaian 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang pelaksana gizi : penggalian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, disertai dengan analisis informasi upaya pemantauan dan
W). penilaian pelayanan gizi
d) Disusun rencana tindak lanjut dan - 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai - PJ UKM, Koordinator dan - 10
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK pelaksana gizi : penggalian
pemantauan yang terintegrasi ke dalam perubahan atau RPK bulanan informasi upaya menyusun
dokumen perencanaan (D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut rencana tindak lanjut yang
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan - Kepala Puskesmas, PJ UKM, - 10
kepada kepala puskesmas dan dinas I) UKM Gizi Koordinator gizi dan pelaksana :
kesehatan daerah Kabupaten/ kota sesuai 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, UKM Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai pencatatan dan pelaporan gizi
W) mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal

aplikasi sigizi terpadu.
e. Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan EP 1. Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang Indikator 1. Bukti pencapaian target indikator - - - 10
UKM Esensial Pencegahan dan pelayanan UKM esensial Pencegahan dan dan target Kinerja Pelayanan UKM kinerja Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit sesuai dengan pokok Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. Analisis pencapaian target
pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). sebagai bagian dari indikator kinerja indikator kinerja Pencegahan dan
Puskesmas Pengendalian Penyakit
UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Nilai
Maks
EP 2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial - PJ UKM, Koordinator dan - 10
dan preventif untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM Pencegahan dan pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai pelaksana Pencegahan dan
pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dengan pokok pikiran. Bukti pelaksanaan Pengendalian Penyakit :
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok 3. SK tentang pelayanan UKM di disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, penggalian informasi pelayanan
pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai Puskesmas apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, kesehatan lingkungan
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM minimal melampirkan
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 1. Undangan
W). 2. notulen dan/ atau laporan yang disertai
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara periodik dan - 1. Jadwal pemantauan - PJ UKM, Koordinator dan - 10
berkesinambungan terhadap capaian 2. Hasil pemantauan capaian indikator pelaksana Pencegahan dan
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang Pengendalian Penyakit :
W). disertai dengan analisis Penggalian informasi upaya
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
d) Disusun rencana tindak lanjut dan - 1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan - PJ UKM, Koordinator dan - 10
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil dan Pengendalian Penyakit sesuai hasil pelaksana Pencegahan dan
pemantauan yang terintegrasi ke dalam pemantauan dapat berupa RUK atau RPK Pengendalian Penyakit :
dokumen perencanaan (D, W). perubahan atau RPK bulanan Penggalian informasi upaya
2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun rencana tindak lanjut
Pencegahan dan Pengendalian
penyakit yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 1. Bukti pencatatan pelayanan UKM Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM, - 10
pelaporan kepada kepala puskesmas dan I) pencegahan dan pengendalian penyakit pencatatan dan Koordinator dan pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan pelaporan pencegahan dan pengendalian
sesuai dengan prosedur yang telah UKM pencegahan dan pengendalian penyakit penyakit.
ditetapkan (R, D, O, W) kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Penggalian informasi terkait
yang telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan Pencegahan dan Pengendalian
dan pengendalian penyakit yang terintegrasi Penyakit
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Nilai
Maks
Catatan: Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan oleh
Puskesmas. Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Beberapa
pencatatan pelaporan elektronik pada program
P2 Menular sbb: • Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV ) •
SIHA (HIV/IMS) • ARK (Register kohor PDP). •
SITB ( pemeriksaan TCM TB) •
SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin
dan covid) • Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria) Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM a. Kriteria 2.7.1 a) Ditetapkan jenis -jenis pelayanan UKM SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan Hasil analisis penetapan UKM pengembangan - - - 10
pengembangan. Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan Pengembangan sesuai dengan hasil analisis yang terintegrasi dengan SK Jenis
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan permasalahan di wilayah kerja Puskesmas pelayanan yang telah ditetapkan oleh
pengembangan dilaksanakan dengan kesehatan di wilayah kerjanya (R, D). Puskesmas
mengutamakan upaya promotif dan preventif di
wilayah kerja Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan b) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang Indikator Bukti capaian kinerja UKM pengembangan - - - 10
di wilayah kerjanya pelayanan UKM Pengembangan disertai dan target Kinerja UKM pengembangan
dengan analisisnya (R,D). yang terintegrasi dengan indikator kinerja
Puskesmas
c) Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan 1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM - PJ UKM, Koordinator dan - 10
preventif untuk mencapai kinerja pelayanan 2. KAK pelayanan UKM pengembangan pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas pelaksana UKM Pengembangan:
UKM Pengembangan yang telah ditetapkan 3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan Penggalian informasi upaya
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan pengembangan. jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam promotof dan preventif UKM
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan bentuk pertemuan, minimal melampirkan pengembangan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W). 1. Undangan
2. notulen dan/ atau laporan yang disertai
3. Daftar hadir
d. Dilakukan pemantauan secara periodik dan - 1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan PJ UKM, Koordinator dan - 10
berkesinambungan terhadap capaian pengembangan terhadap upaya pelaksana UKM pengembangan:
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D, 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut pemantauan Penggalian informasi upaya
O, W). UKM pengembangan capaian indikator pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan
Nilai
Maks
e. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan - Rencana tindak lanjut UKM pengembangan - PJ UKM, Koordinator dan - 10
hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam berdasarkan hasil pemantauan pelaksana UKM pengembangan:
dokumen Penggalian informasi terhadap
perencanaan (D, W) proses penyusunan rencana
tindak lanjut
f. Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab 1.Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan - Kepala Puskesmas, PJ - 10
pelaporan kepada kepala puskesmas dan I) UKM pengembangan. UKM, Koordinator dan pelaksana
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2.Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
sesuai dengan prosedur yang telah UKM pengembangan Kepala Puskesmas sesuai pengembangan:
ditetapkan (R, D, W) mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi
3.Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pencatatan dan pelaporan UKM
pengembangan yang terintegrasi dengan Pengembangan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan: Sistem pelaporan eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan UKM pengembangan
yang ditetapkan oleh Puskesmas, (jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan puskesmas sudah
melaksanakan
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan a. Kriteria 2.8.1 a) Penanggung jawab UKM menyusun Kerangka acuan kegiatan supervisi Jadwal kegiatan supervisi - - - 10
penilaian kinerja pelayanan UKM. Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM kerangka acuan dan jadwal supervisi
Puskesmas melakukan supervisi untuk pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM (R,D).
Puskesmas yang dapat dilakukan secara
terjadwal atau sewaktu-waktu.
b) Kerangka acuan dan jadwal supervisi - Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal - Koordinator dan pelaksana UKM - 10
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas supervisi kepada koordinator pelayanan dan Penggalian informasi
diinformasikan kepada koordinator pelayanan pelaksana, sesuai dengan media informasi mengenai pelaksanaan
dan pelaksana kegiatan UKM (D, W). yang ditetapkan supervisi
c) Koordinator pelayanan dan - Hasil analisis mandiri dari koordinator dan - koordinator dan pelaksana UKM - 10
pelaksana kegiatan UKM Puskesmas pelaksana pelayanan UKM sebelum disupervisi Penggalian informasi terkait
melaksanakan analisis mandiri terhadap pelaksanaan analisis mandiri
proses pelaksanaan kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi dilakukan (D,
W).
d) Kepala Puskesmas dan penanggungjawab - Bukti pelaksanaan supervisi minimal - Kepala Puskesmas dan - 10
UKM Puskesmas melakukan supervisi terdiri dari : PJ UKM Penggalian informasi
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan 1. surat tugas terkait pelaksanaan supervisi
supervisi dan jadwal yang disusun (D,W). 2. laporan supervisi beserta dokumentasi
Nilai
Maks
e) Kepala Puskesmas dan penanggungjawab - Bukti penyampaian hasil supervisi - Kapus, PJ UKM, Koordinator dan - 10
UKM Puskesmas menyampaikan hasil minimal berupa catatan atau rekomendasi hasil pelaksana Penggalian
supervisi kepada koordinator pelayanan dan supervisi informasi terkait penyampaian
pelaksanan kegiatan (D, W). hasil supervisi
f) Koordinator pelayanan dan pelaksana - Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" - Koordinator pelayanan dan - 10
kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi pelaksana Penggalian informasi
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan tentang tindak lanjut hasil supervisi
permasalahan yang ditemukan (D, W) berupa upaya perbaikan
b. Kriteria 2.8.2 a) Dilakukan pemantauan kesesuaian - 1. Jadwal pemantauan - PJ UKM, koordinator - 10

Penanggung jawab UKM wajib melakukan pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan pelayanan dan pelaksana :
pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM sesuai kerangka acuan Penggalian informasi terkait
UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun (D,W) 3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan
agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk . sesuai jadwal kegiatan sesuai kerangka acuan
perbaikan. dan jadwal
b) Dilakukan pembahasan terhadap hasil - 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya - Kepala Puskesmas, PJ UKM, - 10
pemantauan dan hasil capaian kegiatan mini triwulanan. koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM oleh kepala Puskesmas, 2. Bukti pembahasan terhadap hasil pelaksana
penanggung jawab UKM Puskesmas, pemantauan dan hasil capaian (lihat bab 1): Penggalian informasi terkait
koordinator pelayanan, dan pelaksana Lokakarya mini bulanan minimal terdiri dari : pembahasan hasil
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan a. Daftar Hadir pemantauan hasil capaian
dan lokakarya mini triwulanan (D, W). b. notulen yang diserta dengan foto kegiatan kegiatan UKM
Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. notulen yang diserta dengan foto kegiatan
c) Penanggung jawab UKM Puskesmas, - Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai - PJ UKM, koordinator, pelaksana. - 10
koordinator pelayanan, dan pelaksana hasil pemantauan Penggalian informasi terkait
melakukan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil pemantauan (D, W). berdasarkan hasil pemantauan
Nilai
Maks
d) Kepala Puskesmas dan penanggung - 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan - Kepala puskesmas dan - 10
jawab UKM bersama lintas program dan berdasarkan hasil pemantauan yang dituangkan PJ UKM, Lintas Program, Lintas
lintas sektor terkait melakukan ke dalam dokumen perencanaan Sektor Penggalian informasi terkait
penyesuaian rencana kegiatan seperti RUK atau RPK Perubahan penyesuaian rencana
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan atau RPKB.
tetap mempertimbangkan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
kebutuhan dan harapan jenis kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam
masyarakat atau sasaran (D, W) bentuk pertemuan,
minimal menyertakan:
• Undangan
• notulen dan/atau laporan yang disertai dengan
foto kegiatan
• Daftar hadir
e) Penanggung jawab UKM Puskesmas - Bukti penyampaian informasi - PJ UKM , koordinator - 10

menginformasikan penyesuaian rencana penyesuaian rencana kegiatan sesuai pelayanan, pelaksana kegiatan,
kegiatan kepada koordinator pelayanan, mekanisme penyampaian informasi yang sasaran, LP dan LS.
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas ditetapkan. Penggalian
program dan lintas sektor terkait (D,W) informasi terkait informasi
penyesuaian rencana kegiatan
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan a) Ditetapkan indikator kinerja pelayanan SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang - - - - 10
penanggung jawab UKM melakukan upaya UKM (R). terintegrasi dengan SK indikator kinerja
perbaikan terhadap hasil penilaian capaian puskesmas (lihat di bab I)
kinerja pelayanan UKM.
b) Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian indikator - Koordinator pelayanan dan - 10
pelaksana kegiatan UKM melakukan 2. SOP Pencatatan dan pelaporan Lihat di kinerja pelayanan UKM sesuai periode sesuai pelaksana
pengumpulan data capaian indikator kinerja bab I dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas. Penggalian informasi
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi kegiatan mengumpulkan
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R,D,W) data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai periode
c) Penanggung jawab UKM dan - Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas - PJ UKM dan koordinator - 10
Koordinator pelayanan serta pelaksana program minimal terdiri dari : pelayanan
kegiatan melakukan pembahasan terhadap 1. Daftar hadir Penggalian
capaian kinerja bersama dengan lintas 2. notulen yang diserta dengan foto kegiatan informasi terkait pembahasan
program. (D,W) capaian kinerja dengan lintas
program
d) Disusun rencana tindak lanjut dan - 1. Bukti rencana tindak lanjut - PJ UKM, koordinator, pelaksana - 10
dilakukan tindaklanjut berdasarkan hasil sesuai hasil pembahasan capaian kinerja Penggalian informasi terkait
pembahasan capaian kinerja pelayanan 2. Bukti hasil tindaklanjut penyusunan rencana tindak lanjut
UKM. (D,W) sesuai hasil pembahasan cakupan
kinerja
e) Dilakukan pelaporan data capaian kinerja - Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM - - - 10
kepada dinas kesehatan daerah kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
kabupaten/kota. (D) sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
Nilai
Maks
f) Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas - Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan - - - 10
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap terhadap laporan kinerja Puskesmas
laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
(D)
g) Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan - Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik - - - 10
balik dari dinas kesehatan daerah hasil kinerja dari Dinas Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.
d. Kriteria 2.8.4 a) Kepala Puskesmas, penanggung Jawab 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja - Kapus, PJ UKM, - 10
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan UKM , koordinator pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja minimal terdiri dari : koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik pelaksana kegiatan UKM melakukan · Daftar hadir Penggalian informasi terkait
untuk menunjukan akuntabilitas dalam pembahasan penilaian kinerja paling sedikit · notulen yang diserta dengan foto kegiatan pembahasan kinerja
pengelolaan pelayanan UKM. dua kali dalam setahun (R, D, W).
b) Disusun rencana tindak lanjut terhadap - Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil - Kapus, PJ UKM, koordinator dan - 10
hasil pembahasan penilaian kinerja pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM pelaksana
pelayanan UKM (D, W). Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak lanjut
untuk indikator yang tidak tercapai
c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada - Bukti pelaporan kinerja ke Dinas - - - 10

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D). Kesehatan Kab/ Kota
d) Ada bukti umpan balik (feedback) dari - Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ - - - 10
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Kota atas laporan kinerja puskesmas
terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).
e) Hasil umpan balik (feedback) dari dinas - Bukti hasil tindak lanjut umpan balik - - - 10
kesehatan daerah kabupaten/kota dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
ditindaklanjuti. (D)
JUMLAH 0 940 0
BAB III. UPAYA KESEHATAN PERSEOARANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Nama Pj. Bab III :

Tanggal SA :
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan a) Kriteria 3.1.1 EP 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 1. SK Kepala Puskesmas tentang - - 10
klinis Penyelenggaraan pelayanan klinis Penyelenggaraan pelayanan klinis yang mengatur identifikasi dan Kebijakan identifikasi dan pemenuhan
mulai dari proses penerimaan pasien sampai mulai dari penerimaan pasien pemenuhan kebutuhan pasien dengan kebutuhan pasien dengan risiko,
dengan pemulangan dilaksanakan dengan dilaksanakan dengan efektif dan risiko, kendala, dan kebutuhan khusus (R) kendala, dan kebutuhan khusus.
memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu efisien sesuai dengan kebutuhan 2. SOP Identifikasi dan pemenuhan
Kebutuhan Pasien dengan resiko, File EP 1 - a File EP 1 - b
pelayanan. Proses penerimaan sampai pasien, serta mempertimbangkan
kendala, dan kebutuhan Khusus.
dengan pemulangan pasien, dilaksanakan hak dan kewajiban pasien.
dengan memenuhi kebutuhan pasien dan
mutu pelayanan yang didukung oleh sarana,
prasarana dan lingkungan.
EP 2. Pendaftaran dilakukan sesuai 1. SK tentang Pelayanan Klinis (mulai Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas pendaftaran dan pasien Simulasi terhadap petugas tentang 10
dengan kebijakan, pedoman, protokol dari pendaftaran sampai dengan terhadap: Penggalian informasi tentang 1. pelayanan yang memperhatikan
kesehatan, dan prosedur yang pemulangan dan rujukan) · Alur pelayanan - Pemahaman petugas dalam hak dan kewajiban pasien,
ditetapkan dengan menginformasikan hak 2. SK tentang kewajiban · Alur pendaftaran menyampaikan informasi tentang hak dan 2. proses identifikasi pasien
dan kewajiban serta memperhatikan menginformasikan hak dan kewajiban · Penyampaian informasi kewajiban pasien, termasuk penanganan jika
keselamatan pasien (R, O, W, S). serta memperhatikan keselamatan tentang hak dan kewajiban - proses identifikasi pasien di pendaftaran, ditemukan kendala dalam
pasien kepada pasien dan pelayanan (misal kendala bahasa)
3. SOP pendaftaran File EP 2 - c - pemahaman pasien tentang hak dan File EP 2 - d
4. SOP informed consent kewajiban pasien, jenis dan jadwal
pelayanan pasien
EP 3. Puskesmas menyediakan informasi Pengamatan surveior terhadap: Pasien Penggalian informasi terkait 10
yang jelas, mudah dipahami, dan mudah - Informasi tentang jenis kemudahan informasi pelayanan di
diakses tentang tarif, jenis pelayanan, pelayanan dan tarif, jadwal Puskesmas wawancara
proses dan alur pendaftaran, proses dan pelayanan,
alur pelayanan, rujukan, dan ketersediaan - Informasi kerjasama rujukan,
tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap informasi ketersediaan tempat
(O, W). tidur untuk puskesmas rawat
inap
EP 4. Persetujuan umum diminta saat Dokumen General - Pasien - 10

pertama kali pasien masuk rawat jalan Concent Penggalian informasi tentang pemberian
dan setiap kali masuk rawat inap (D, W) File EP 4 informasi persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan a) Kriteria 3.2.1 EP 1. Dilakukan skrining dan pengkajian 1. SK pelayanan klinis tentang 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan - 10
pemberian asuhan. Pengkajian, rencana Penapisan (skrining) dan proses awal secara paripurna oleh tenaga yang pengkajian, rencana asuhan, awal perawat dan dokter yang proses: Penggalian informasi terkait skrining dan
asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan kajian awal dilakukan secara kompeten untuk mengidentifikasi pemberian asuhan dan pendidikan dituangkan ke dalam form · Pengkajian awal pengkajian awal secara paripurna dalam
secara paripurna. Kajian pasien dilakukan paripurna, mencakup berbagai kebutuhan pasien/keluarga pengkajian skrining · Triase (proses skrining) dan mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
secara paripurna untuk mendukung rencana kebutuhan dan harapan pelayanan sesuai dengan panduan 2. SOP pengkajian awal klinis 2. Telaah rekam lokasi nyeri pasien
praktik klinis, termasuk penangan nyeri (screening) yang meliputi: kajian medis, medis jika ada keluhan nyeri
dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas pasien/keluarga, serta dengan
dan dicatat dalam rekam medis (R, D, O, kajian penunjang medis, dan kajian
kesehatan profesional dan/atau tim mencegah penularan infeksi. W). keperawatan
kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk Asuhan pasien dilaksanakan 3. SOP Penulisan Rekam Medis
menyusun keputusan layanan klinis. berdasarkan rencana asuhan termasuk penulisan jika ada
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan medis, keperawatan, dan asuhan penanganan nyeri (lokasi nyeri)
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan klinis yang lain dengan
rencana yang disusun, dipandu oleh memperhatikan kebutuhan pasien
kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan dan berpedoman pada panduan
peraturan yang berlaku. praktik klinis.
kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk Asuhan pasien dilaksanakan
menyusun keputusan layanan klinis. berdasarkan rencana asuhan
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan medis, keperawatan, dan asuhan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan klinis yang lain dengan
rencana yang disusun, dipandu oleh memperhatikan kebutuhan pasien
kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan dan berpedoman
Standar pada panduan
Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan
peraturan yang berlaku. praktik klinis.
EP 2. Dalam keadaan tertentu jika tidak 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen kualifikasi petugas - - - 10
tersedia tenaga medis, dapat dilakukan 2. SOP pelimpahan wewenang yang dilimpahkan sesuai
pelimpahan wewenang tertulis kepada dengan yang ditetapkan dalam
perawat dan/atau bidan yang telah Surat Keputusan Kepala
mengikuti pelatihan, untuk melakukan Puskesmas.
kajian awal medis dan pemberian asuhan 2. Telaah RM : Bukti dilakukan
medis sesuai dengan kewenangan kajian awal medis dan
delegatif yang diberikan (R, D) pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan
EP 3. Rencana asuhan dibuat - 1. Telaah Rekam Medis - Dokter, perawat, bidan, petugas - 10
berdasarkan hasil pengkajian 2. Bukti dilakukan asuhan gizi dan farmasi tentang asuhan
awal, dilaksanakan dan dipantau, serta pasien sesuai rencana, PPK, kolaboratif
direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut dan SOP (S-O-A-P) Penggalian informasi terkait rencana
sesuai dengan perubahan kebutuhan 3. Tdk ada pengulangan yang asuhan
pasien (D, W). tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
EP 4. Dilakukan asuhan pasien, termasuk - Catatan perkembangan Pasien - Dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan - 10
jika diperlukan asuhan secara kolaboratif Terintegrasi/CPPT farmasi tentang asuhan kolaboratif
sesuai dengan rencana asuhan dan Penggalian informasi tentang asuhan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur secara kolaboratif
asuhan klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W)
EP 5. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior - - 10

kesehatan dan evaluasi serta tindak penyuluhan/ pendidikan Pelaksanaan penyuluhan/
lanjut bagi pasien dan keluarga dengan kesehatan kepada pendidikan kesehatan bagi
metode yang dapat asien/keluarga pasien dan keluarga
dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O) 2. Evaluasi pemahaman pasien
dan keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
EP 6. Pasien atau keluarga pasien Dokumen Informed - - - 10

memperoleh informasi mengenai tindakan Concent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut (D)
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat a. Kriteria 3.3.1 EP 1. Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas di pelayanan kegawatdaruratan Simulasi pelaksanaan triage 10
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan Prosedur penanganan pasien kegawatdaruratan sebagai tahap triase 2. SK tentang triase pelaksanaan Penggalian informasi terkait pelaksanaan
dengan segera sebagai prioritas pelayanan. gawat darurat disusun berdasar sesuai dengan kebijakan, pedoman dan 3. Panduan Tata laksana Triase, pelayanan klinis dan triase prosedur triage
Tersedia pelayanan gawat darurat yang panduan praktik klinis untuk prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 4. SOP triase,
dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, penanganan pasien gawat darurat 5. SOP Penanganan gawat darurat
mendesak atau segera dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan Prosedur penanganan pasien
dengan segera sebagai prioritas pelayanan. gawat darurat disusun berdasar
Tersedia pelayanan gawat darurat yang panduan praktik klinis untuk
dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, penanganan pasien gawat darurat
mendesak atau segera dengan referensi yang dapat
Standar Kriteria
dipertanggungjawabkan. Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan
EP 2. Pasien gawat darurat yang perlu 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap - - 10
dirujuk ke FKRTL diperiksa dan 2. SOP Rujukan pelaksanaan stabilisasi, proses penanganan pasien
distabilisasi terlebih dahulu sesuai 2. Bukti pelaksanaan rujukan rujukan (pelaksanaan stabilisasi
dengan kemampuan Puskesmas dan yang berisikan komunikasi dan dan komunikasi sebelum
dipastikan dapat diterima di FKRTL SBAR sebelum rujukan, rujukan)
sesuai dengan observasi selama rujukan,
kebijakan, pedoman dan prosedur yang 3. Bukti dilakukan komunikasi
ditetapkan (R, D, O) dengan RS rujukan.
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan a. Kriteria 3.4.1 EP 1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan 1. SK tentang pelayanan anastesi Telaah rekam medis Pengamatan surveior terhadap Dokter,dokter gigi, perawat, bidan, dan - 10
tindakan. Pelayanan anestesi lokal di oleh tenaga kesehatan yang kompeten 2. SOP pelayanan anastesi pasien dengan anastesi proses pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai sesuai dengan kebijakan dan prosedur tenaga kesehatan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai dengan standar dan peraturan (R, D, O, W). (menyesuaikan kondisi di anestesi lokal di puskesmas
standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal perundang-undangan. Puskesmas)
dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan
pasien EP 2. Jenis, dosis, dan teknik anestesi - Telaah rekam medis - - - 10
lokal dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien (D)
Standar 3.5 Pelayanan gizi. Pelayanan Gizi a. Kriteria 3.5.1 EP 1. Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling - Petugas gizi - 10
dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien Pelayanan Gizi dilakukan sesuai berdasar kajian kebutuhan gizi pada 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien gizi kepada pasien Penggalian informasi tentang rencana
dan ketentuan peraturan perundang- dengan status gizi pasien dan pasien sesuai dengan kondisi 2. Hasil kajian kebutuhan gizi asuhan gizi
undangan. Pelayanan Gizi diberikan sesuai konsisten dengan asuhan klinis kesehatan dan kebutuhan pasien (R, D, pada pasien
dengan status gizi pasien secara reguler, yang tersedia secara reguler. W).
sesuai dengan rencana asuhan, umur,
budaya, dan bila pasien berperan serta dalam EP 2. Makanan disiapkan dan disimpan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan Pengamatan surveior Petugas gizi - 10
perencanaan dan seleksi makanan dengan cara yang baku untuk 2. SOP Penyimpanan makanan terhadap cara penyimpanan Penggalian informasi tentang cara
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan 2. Catatan pemisahan makanan makanan penyimpanan makanan
pembusukan (R, D, O, W). yang cepat membusuk
EP 3. Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi Pengamatan surveior Petugas gizi - 10
dilakukan sesuai dengan jadwal dan 2. SOP Pemberian makanan makanan sebelum diberikan ke terhadap proses distribusi dan Penggalian informasi tentang
pemesanan, serta hasilnya pasien pemberian makanan kepada distribusi dan pemberian makanan kepada
didokumentasikan 2. Form distribusi makan pasien pasien
(R, D, O, W) 3. Jadwal pemberian makan
pada pasien
EP 4. Pasien dan/atau keluarga pasien - Bukti dilakukan pemberian - - - 10

diberi edukasi tentang pembatasan diet edukasi gizi kepada pasien
pasien dan keamanan/ kebersihan dan / atau keluarga pasien jika
makanan bila keluarga ikut menyediakan keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien (D). makanan bagi pasien
EP 5. Proses kolaboratif digunakan untuk - CPPT (Catatan Perkembangan - Petugas gizi - 10

merencanakan, memberikan, dan Pasien Terintegrasi) Penggalian informasi tentang pelaksanaan
memantau pelayanan dalam rekam medis kolaboratid dalam merencanakan,
gizi (D, W). memberikan dan memantau pelayanan gizi
EP 6. Respons pasien pelayanan Gizi - CPPT (Catatan Perkembangan - - - 10

dipantau dan dicatat dalam rekam Pasien Terintegrasi)
medisnya (D) dalam rekam medis
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut a. Kriteria 3.6.1 EP 1. Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ - - - 10
pasien. Pemulangan dan tindak lanjut pasien Pemulangan dan tindak lanjut dan pemberi asuhan yang lain tentang kriteria pemulangan pasien CPPT, resume medis
dilakukan sesuai dengan prosedur yang pasien yang bertujuan untuk melaksanakan pemulangan, rujukan, dan gawat darurat, pasien dengan pasien pulang/dirujuk, dan
ditetapkan. Pemulangan dan tindak lanjut kelangsungan layanan dipandu asuhan tindak lanjut sesuai dengan persalinan dan bayi catatan Tindak lanjut
pasien dilakukan dengan prosedur yang oleh prosedur baku. rencana yang disusun dan kriteria 2. SOP pemulangan dan tindak lanjut
pemulangan (R, D) pasien,
tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke
fasilitas kesehatan yang lain, rujukan
dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan EP 2. Resume medis diberikan kepada - Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan - 10
kondisi pasien ke sarana pelayanan lain pasien dan pihak yang berkepentingan Telaah catatan dalam pemberian resume medis oleh Penggalian informasi tentang pemberian
diatur dengan kebijakan dan prosedur yang saat pemulangan atau rujukan (D, O, W) resume medis yang tenaga medis pada saat resume medis pemulangan pasien/rujukan
jelas diberikan kepada pasien, pelaksanaan pemulangan
didalam rekam medis pasien/rujukan
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan. a. Kriteria 3.7.1 EP 1. Pasien/keluarga terdekat pasien - 1. Surat Persetujuan rujukan - Pasien/keluarga pasien Penggalian - 10
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan Pelaksanaan pelayanan rujukan memperoleh informasi rujukan dan 2. Informed consent. informasi tentang pelayanan rujukan dan
ketentuan kebijakan dan prosedur. dilakukan sesuai dengan memberi persetujuan untuk dilakukan persetujuan untuk dilakukan rujukan
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila ketentuan kebijakan dan prosedur rujukan berdasarkan kebutuhan pasien Catatan: Jika ada kasus rujukan
pasien memerlukan penanganan yang bukan yang telah ditetapkan dan dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
merupakan kompetensi dari fasilitas mengacu pada
kesehatan yang lain (D, W).
kesehatan tingkat pertama ketentuan peraturan perundang-
undangan.
EP 2. Dilakukan komunikasi dengan - 1. Bukti komunikasi - Petugas yang memberikan rujukan - 10

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan efektif (SBAR dan TBAK) Penggalian informasi tentang
rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi dengan fasilitas kesehatan pelaksanaan komunikasi dengan fasilitas
terlebih dahulu kepada pasien sebelum rujukan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi 2. Telaah Rekam (catatan pelaksanaan monitoring/stabilisasi pasien
medis dan kemampuan dan wewenang stabilisasi pasien sebelum catatan :
yang dimiliki agar keselamatan pasien dirujuk ke FKTRL) jika ada kasus rujukan
selama pelaksanaan rujukan dapat 3. Ceklist persiapan pasien
terjamin (D, W) rujukan
EP 3. Dilakukan serah terima pasien yang - 1. Resume pasien, - Petugas yang memberikan rujukan - 10
disertai dengan informasi yang lengkap 2. Bukti serah terima pasien Penggalian informasi tentang proses serah
meliputi situation, background, yang dilengkapi dengan SBAR, terima pasien
assessment, recomemdation (SBAR) stempel FKTRL serta nama termasuk
kepada petugas (D, W) petugas yang menerima
rujukan.
3. Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan
b. Kriteria 3.7.2 EP 1. Dokter/dokter gigi Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam Pengamatan surveior terhadap - - 10
Dilakukan tindak lanjut terhadap penangggung jawab pelayanan 2. SOP Rujuk Balik medis/CPPT yang berisi kajian pelaksanaan
rujukan balik dari FKRTL. melakukan kajian ulang kondisi medis 3. SOP Kajian ulang kondisi pasien ulang oleh dokter/ dokter gigi pengkajian ulang kondisi pasien
. sebelum menindaklanjuti umpan balik dari rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut tentang kondisi program rujuk balik
FKRTL sesuai dengan kebijakan dan pasien program rujuk balik
prosedur yang ditetapkan (R, D, O) 2. Surat rujuk balik
dari RS
EP 2. Dokter/dokter gigi penanggung - Telaah rekam Pengamatan surveior terhadap Dokter/dokter gigi penanggung jawab - 10
jawab pelayanan melakukan tindak lanjut medis/CPPT tentang pelaksanaan tindak lanjut (DPJP)
terhadap rekomendasi umpan balik tindak lanjut rekomendasi terhadap rekomendasi umpan Penggalian informasi tentang tindak lanjut
rujukan sesuai dengan kebijakan dan umpan balik rujukan balik terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
prosedur yang ditetapkan (D, O,W). rujukan
EP 3. Pemantauan dalam proses rujukan - Hasil pelaksanaan - - - 10

balik harus dicatat dalam formulir monitoring proses rujukan balik
pemantauan (D) dalam CPPT
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis. a. Kriteria 3.8.1 EP 1. Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan rekam medis Rekam Medis Pengamatan surveior terhadap Petugas rekam medis - 10
Rekam Medis diselenggarakan sesuai Tata kelola penyelenggaraan dilakukan secara berurutan dari sejak 2. SK tentang akses rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis penyelenggaraan Penggalian informasi tentang
dengan ketentuan kebijakan dan prosedur. rekam medis dilakukan sesuai pasien masuk sampai pasien pulang, 3. SOP pelayanan rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan rekam medis di Puskesmas penyelenggaraan, pendistribusian,
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam dengan ketentuan peraturan dirujuk, atau meninggal meliputi 4. SOP pengisian rekam medis tidak boleh dipakai dalam pengolahan data dan pengkodean dan
medis yang berisi data dan informasi asuhan perundang-undangan. kegiatan. rekam medis penyimpanan serta pemusnahan rekam
3. Penulisan Riwayat medik
pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan (1) registrasi pasien; (2)
alergi pasien pada
pasien dan rekam medis itu dapat diakses pendistribusian rekam medis; (3) isi
oleh petugas kesehatan pemberian asuhan, rekam medis dan pengisian informasi
manajemen, dan pihak di luar organisasi klinis; (4) pengolahan data dan
yang diberi hak akses terhadap rekam medis pengkodean; (5) klaim pembiayaan;
untuk kepentingan pasien, asuransi, dan (6) Penyimpanan rekam medis; (7)
kepentingan lain yang sesuai dengan penjaminan mutu; (8) pelepasan
peraturan perundang-undangan informasi kesehatan; (9) pemusnahan
rekam medis; dan (10) termasuk
riwayat alergi obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O,W)
EP 2. Rekam medis diisi secara lengkap Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ atau 10
dan dengan tulisan yang terbaca serta terhadap pengisian rekam medis tenaga kesehatan
harus dibubuhi nama, waktu Penggalian informasi tentang
pemeriksaan, dan tanda tangan dokter, pengisian rekam medis
dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan
dalam melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
undangan (D, O, W)
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan a. Kriteria 3.9.1 EP 1. Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan - - - - 10
laboratorium. Pelayanan laboratorium dikelola menetapkan nilai normal, rentang nilai laboratorium
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium sesuai dengan kebijakan dan rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan 2. SK tentang rentang nilai normal
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan prosedur yang ditetapkan yang disediakan, dan nilai kritis laboratorium
peraturan perundang-undangan. pemeriksaan laboratorium .(R) 3. SK tentang nilai kritis laboratorium
4. SOP - SOP terkait pelayanan
Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai
laboratorium dan pengelolaan limbah
ditetapkan
Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai
ditetapkan
EP 2. Reagensia esensial dan bahan lain 1. SOP pelabelan reagen esensial dan 1.Material Safety Data Sheet - Petugas Laboratorium - 10
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan bahan lain (MSDS) tiap reagen Penggalian informasi tentang
yang ditetapkan, pelabelan, dan 2. SOP penyimpanan reagen esensial 2.Bukti penyimpanan dan Pengelolaan reagen, pelabelan
penyimpanannya, termasuk proses untuk dan bahan lain pelabelan reagensia sesuai dan penyimpanan
menyatakan 3. SOP Bahan Medis Habis pakai dengan regulasi (check list),
jika reagen tidak tersedia (R, D, W). (bahan dan alatnya) 3.Bukti perhitungan kebutuhan
4. SOP penyampaian reagensia termasuk buffer
pelayanan laboratorium jika stock,
reagen tidak tersedia 4.Bukti pemesanan reagensia,
5.Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti penyampaian
pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia
EP 3. Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi tumpahan reagen Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium - 10
laboratorium, yang meliputi (1) sampai dan pajanan petugas, pelayanan laboratorium meliputi terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang
dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan 2. SOP pelayanan laboratorium angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pelayanan laboratorium pelaksanaan pelayanan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9 sesuai laboratorium meliputi angka 1
(R, D, O,W). pikiran pokok pikiran s.d.9 sesuai pokok pikiran
EP 4. Pemantapan mutu internal dan 1. SK tentang pelaksanaan PMI dan 1. Bukti pelaksanaan PMI dan Pengamatan Petugas Laboratorium Penggalian - 10
pemantapan mutu eksternal dilakukan PME PME surveior tentang informasi tentang pelaksanaan PMI dan
terhadap pelayanan laboratorium sesuai 2. SOP Pemantapan Mutu Internal 2. Bukti pelaksanaan perbaikan pelaksanaan PMI dan bukti hasil PME
dengan ketentuan peraturan perundang 3. SOP Pemantapan Mutu Eksternal bila terjadi penyimpangan dilakukan PME
undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
EP 5. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan - 1. Bukti hasil evaluasi terhadap - Petugas Laboratorium - 10
terhadap waktu pelaporan hasil waktu pelaporan hasil Penggalian informasi tentang pelaksanaan
pemeriksaan laboratorium (D, W) pemeriksaan laboratorium evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
pelaksanaan evaluasi
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan a. Kriteria 3.10.1 EP 1. Tersedia daftar formularium obat - 1. Formularium Obat - - - 10
kefarmasian. Pelayanan kefarmasian dikelola puskesmas (D). Puskesmas
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian sesuai dengan kebijakan dan 2. Bukti Penyusunan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan prosedur yang ditetapkan. Formularium Obat
peraturan perundang-undangan.
EP 2. Dilakukan pengelolaan sediaan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi - 10
Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai
farmasi dan bahan medis habis pakai kefarmasian pengawasan pengelolaan dan pengelolaan Penggalian informasi tentang farmasi dan
dengan kebijakan dan prosedur yang oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 2. SOP tentang pengelolaan sediaan penggunaan obat oleh Dinas sediaan farmasi dan bahan bahan medis habis pakai
ditetapkan pedoman dan prosedur yang telah farmasi dan bahan Kesehatan medis habis pakai
ditetapkan (R, D, O,W). habis pakai 2. Bukti penerimaan obat dan
kartu stok obat
3. Bukti penanganan obat
kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan obat
FIFO, FEFO
EP 3. Dilakukan rekonsiliasi obat dan 1.SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi - 10
pelayanan farmasi klinik oleh tenaga 2.SOP pelayanan farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi dalam pelaksanaan rekonsiliasi obat Penggalian informasi tentang pelaksanaan
kefarmasian sesuai dengan prosedur CPPT rekam medis dan pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). klinik
EP 4. Dilakukan kajian resep dan SOP kajian resep dan pemberian obat Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi - 10
pemberian obat dengan benar pada kajian resep dan pemberian obat Penggalian informasi tentang kajian resep
setiap pelayanan pemberian obat (R, D, dan pemberian obat
O, W)
EP 5. Dilakukan edukasi kepada setiap SOP pemberian informasi obat (PIO) Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior terhadap Petugas Farmasi Penggalian informasi - 10
pasien tentang indikasi dan cara pelaksanaan PIO tentang pelaksanaan PIO
penggunaan obat (R, D, O, W).
EP 6. Obat gawat darurat tersedia pada 1. SOP penyediaan dan penyimpanan Bukti penyediaan Pengamatan surveior terhadap Petugas di ruang yang melaksanakan - 10
unit yang diperlukan dan dapat diakses obat gawat darurat obat emergensi serta tempat tindakan
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat 2. SOP pemantauan/ monitoringnya penyimpanan Penggalian informasi tentang
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti monitoring obat gawat darurat secara obat emergensi, cara pelaksanaan pengelolaan obat
tepat waktu setelah digunakan atau jika berkala mengakses, pemantauan dan gawat darurat
kedaluwarsa ( R, D, O,W). penggantian obat
emergensi, jumlah stock obat
EP 7. Dilakukan evaluasi - 1. Bukti evaluasi ketersediaan - Petugas farmasi - 10

dan tindak lanjut obat dan kesesuaian peresepan Penggalian informasi tentang pelaksanaan
terhadap dengan formularium evaluasi dan tindaklanjut terhadap
ketersediaan obat 2. Bukti hasil tindaklanjut dari ketersediaan obat dan kesesuaian
dan kesesuaian pelaksanaan evaluasi obat dan peresepan dengan formularium.
peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W) formularium.
JUMLAH 0 420 0
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Nama Pj. Bab IV :

Tanggal SA :
Standar 4.1 Pencegahan dan a. Kriteria 4.1.1 a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK Indikator kinerja dan target terkait Bukti pencapaian - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
penurunan stunting. Pencegahan dan penurunan stunting stunting dalam rangka mendukung program pencegahan dan penurunan stunting yang indikator stunting Koordinator Gizi dan pelaksana
Puskesmas melaksanakan direncanakan, dilaksanakan, dipantau, pencegahan dan penurunan, yang disertai merupakan bagian dari indikator kinerja yang disertai dengan Penggalian informasi terkait penetapan
pencegahan dan penurunan stunting dan dievaluasi dengan melibatkan capaian dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II analisisnya indikator, pencapaian dan analisanya
beserta pemantauan dan evaluasinya lintas program, lintas sektor, dan
sesuai dengan ketentuan pemberdayaan masyarakat.
peraturan perundang-undangan
b) Ditetapkan program pencegahan dan 1.RUK dan RPK terkait dengan kegiatan - - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
penurunan stunting (R, W). pencegahan dan penanggulangan stunting Koordinator Gizi dan pelaksana
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK Penggalian
pelayanan UKM Gizi informasi terkait proses penetapan
2.RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan program pencegahan dan penurunan
penanggulangan stunting stunting
3.KAK terkait dengan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting
c) Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
pencegahan dan penurunan stunting dalam koordinasi di Puskesmas (lihat bab I) penurunan stunting sesuai dengan regulasi Koordinator Gizi dan lintas sektor:
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif 2. SOP komunikasi dan koordinasi di yang ditetapkan di Puskesmas. Penggalian informasi terkait
sesuai dengan rencana yang disusun bersama Puskesmas (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai koordinasi dan pelaksanaan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan dengan RPK dan RPKB, dan mengacu pada kegiatan pencegahan &
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan yang SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat penurunan stunting sesuai dengan yang
telah ditetapkan (R, D, W) dokumen regulasi pada EP b) direncanakan
d) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak - 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
lanjut terhadap pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator Gizi:
pencegahan dan penurunan stunting (D,W). dengan jadwal Penggalian informasi terkait
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan kegiatan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi evaluasi beserta tindaklanjutnya
e) Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus stunting di - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan Puskesmas Koordinator Gizi, Dinas Kesehatan:
puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: 2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada penggalian informasi terkait dengan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang SK dan SOP pencatatan dan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang pencatatan dan pelaporan kepada
telah ditetapkan (R, D, W) catatan : telah ditetapkan. kepala puskesmas, dinas kesehatan
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di 3. Bukti pelaporan kasus stunting di daerah kab/kota
bab I Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
regulasi saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan Pencatatan pelaporan
stunting misal melalui melalui aplikasi sigizi
terpadu (e-PPBGM)
Standar 4.2 Penurunan jumlah a. Kriteria 4.2.1 a) Ditetapkannya indikator dan target kinerja SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi Bukti pencapaian indikator kinerja dalam - Pj UKM, Koordinator dan pelaksanan - 10
kematian ibu dan jumlah kematian Puskesmas melaksanakan pelayanan dalam rangka penurunan jumlah kematian ibu yang merupakan bagian dari indikator & target rangka penurunan jumlah kematian ibu dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
bayi. kesehatan ibu hamil, pelayanan dan jumlah kematian bayi yang disertai capaian kinerja jumlah kematian bayi yang disertai Penggalian informasi terkait penetapan
Program penurunan jumlah kematian kesehatan ibu bersalin, pelayanan dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II analisisnya. indikator, pencapaian dan analisanya
ibu dan jumlah kematian bayi kesehatan masa sesudah
diselenggarakan dalam upaya melahirkan, dan pelayanan kesehatan
meningkatkan pelayanan bayi baru lahir.
kesehatan menuju cakupan kesehatan b) Ditetapkan program penurunan jumlah 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan - - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
semesta, terutama penguatan kematian ibu dan jumlah kematian bayi (R, W). program penurunan jumlah kematian ibu dan Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan primer, dengan jumlah kematian bayi yang terintegrasi dengan pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
mendorong upaya RUK dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu Penggalian informasi terkait proses
promotif dan preventif. dan Anak penetapan program penurunan
Puskesmas memberikan pelayanan 2. RPK Bulanan program penurunan jumlah jumlah kematian ibu dan jumlah
kesehatan ibu hamil, pelayanan kematian ibu dan jumlah kematian bayi kematian bayi.
kesehatan persalinan, pelayanan 3. KAK terkait program penurunan jumlah
kesehatan masa sesudah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
melahirkan, serta pelayanan
kesehatan bayi baru lahir beserta
pemantauan dan evaluasinya sesuai
dengan ketentuan peraturan c) Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan 1. SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi 10
perundang-undangan. prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan prasarana pendukung pelayanan pakai dan prasarana pendukung terhadap ketersediaan alat, Penggalian informasi terkait
dan bayi baru lahir termasuk standar alat kesehatan ibu dan bayi baru lahir pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir, obat, bahan habis pakai ketersediaan alat, obat, bahan habis
kegawatdaruratan maternal dan neonatal 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan prasarana pendukung pakai dan prasarana pendukung
sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dan dan neonatal elayanan kesehatan ibu dan pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
dengan prosedur (R,D, O, W) neonatal bayi baru lahir termasuk lahir termasuk standar
standar kegawatdaruratan kegawatdaruratan maternal dan
maternal dan neonatal, neonatal
sesuai dengan standar
minimal ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.
d) Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa 1. SK Puskesmas PONED (jika Bukti pelaksanaan: - Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim - 10
hamil, masa persalinan, masa sesudah Puskesmas ditetapkan sebagai Puskesmas 1. Pemberian pelayanan ANC, poned Penggalian informasi tentang
melahirkan, dan pada bayi baru lahir sesuai PONED) 2. Persalinan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah melahirkan masa persalinan, masa sesudah
kewajiban penggunaan partograf pada saat 3. SOP pelayanan persalinan 4. pelayanan bayi baru lahir melahirkan, dan pada bayi baru lahir
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi 4. SOP pelayanan sesudah melahirkan 5. pengisian partograf sesuai dengan prosedur yang
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk 5. SOP pelayanan bayi baru lahir 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus ditetapkan; ditetapkan kewajiban
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, 6. SOP Pengisian Partograf komplikasi penggunaan partograf pada saat
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III pertolongan persalinan dan upaya
prosedur, dan kerangka acuan yang telah stabilisasi prarujukan pada kasus
ditetapkan (R, D,W). komplikasi, termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
e) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
penurunan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Koordinator & Pelaksana Kesehatan
jumlah kematian ibu dan jumlah 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) kematian bayi. Ibu/Anak:
kematian bayi sesuai dengan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait koordinasi
regulasi dan rencana kegiatan dengan RPK dan RPKB, serta mengacu dan pelaksanaan kegiatan penurunan
yang disusun bersama lintas pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. jumlah kematian ibu dan jumlah
program dan lintas sektor (R, D, W). (lihat dokumen regulasi pada EP b) kematian bayi sesuai dengan yang
direncanakan
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak - 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
lanjut terhadap pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator & Pelaksana Kesehatan
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah dengan jadwal Ibu/Anak:
kematian bayi termasuk pelayanan kesehatan 3. Bukti hasil tindaklanjut dari Penggalian informasi terkait
pada masa hamil, persalinan dan pada bayi pelaksanaan pemantauan dan kegiatan pemantauan dan
baru lahir di Puskesmas (D, W). evaluasi evaluasi beserta tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
pelaporan kepada kepala puskesmas dan dinas Pelaporan jumlah kematian bayi di puskesmas Koordinator & Pelaksana Kesehatan
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai 2. SOP pencatatan dan pelaporan 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: Ibu/Anak:
dengan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, catatan : SK dan SOP pencatatan dan SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat Penggalian informasi terkait dengan
W) pelaporan lihat di bab I di bab I Puskesmas pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan Kesehatan Daerah Kab/Kota
jumlah kematian bayi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
regulasi saat ini. jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi misal
melalui melalui aplikasi MPDN dan
pelayanan ANC melalui e-kohort
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan a. Kriteria 4.3.1 a) Ditetapkan indikator dan target kinerja Indikator dan target kinerja imunisasi yang Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
mutu imunisasi. Program imunisasi direncanakan, program imunisasi yang disertai capaian dan merupakan bagian dari indikator kinerja imunisasi Koordinator P2 dan pelaksana
Peningkatan cakupan dan mutu dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II yang disertai dengan analisisnya imunisasi:
imunisasi diselenggarakan dalam dalam upaya peningkatan capaian Penggalian informasi terkait proses
upaya meningkatkan pelayanan cakupan dan mutu penetapan indikator, pencapaian dan
kesehatan menuju cakupan kesehatan imunisasi. analisanya
semesta, terutama penguatan
pelayanan kesehatan primer, dengan
mendorong upaya promotif dan b) Ditetapkan program imunisasi (R, W). 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan - - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
preventif. Puskesmas melaksanakan program imunisasi yang terintegrasi dengan Koordinator P2 dan pelaksanan
program imunisasi sesuai dengan RUK dan RPK pelayanan P2 imunisasi: Penggalian informasi terkait
ketentuan peraturan perundang- 2. RPK Bulanan program imunisasi. proses penetapan program imunisasi
undangan 3. KAK terkait program imunisasi
c) Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/atau pelaksana - 10
kebutuhan program imunisasi (R, D, O, W). logistik terhadap ketersediaan Imunisasi
vaksin dan logistik Penggalian informasi terkait
ketersediaan vaksin dan logistik
program imunisasi
d) Dilakukan pengelolaan vaksin 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/atau pelaksana - 10
untuk memastikan rantai vaksin 2. SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin terhadap pengelolaan Imunisasi Penggalian informasi terkait
dikelola sesuai dengan prosedur (R, vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin untuk memastikan pemantauan rantai vaksin
D, O, W). vaksin rantai vaksin dikelola sesuai
standar
e) Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan koordinasi diPuskesmas. cakupan dan mutu imunisasi Koordinator P2P & Pelaksana imunisasi:
sesuai dengan rencana dan prosedur yang (lihat bab I) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait koordinasi
telah ditetapkan bersama secara lintas program 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) dengan RPK dan RPKB, serta mengacu dan pelaksanaan kegiatan peningkatan
dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. cakupan dan mutu imunisasi
pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka (lihat dokumen
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). regulasi pada EP b)
f) Dilakukan pemantauan dan - 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi - Kepala Puskesmas, Pj - 10

evaluasi serta tindak lanjut upaya 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
perbaikan program imunisasi (D, W). dengan jadwal Imunisasi:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan di Puskesmas - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
pelaporan kepada kepala 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: 2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Koordinator P2P & Pelaksana Imunisasi:
puskesmas dan dinas kesehatan SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang Penggalian informasi terkait dengan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur bab I telah ditetapkan. pencatatan dan pelaporan kepada Dinas
yang telah 3. Bukti pelaporan program imuniasi Kesehatan Daerah Kab/Kota
ditetapkan (R, D, W) Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh program imunisasi
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Untuk Pencatatan pelaporan
program imunisasi saat ini menggunakan
aplikasi SMILE dan/atau ASIK.

Standar 4.4 Program penanggulangan a. Kriteria 4.4.1 a) Ditetapkan indikator dan target kinerja SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis Bukti pencapaian indikator kinerja - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
tuberkulosis. Puskesmas melaksanakan pelayanan penanggulangan tuberkulosis yang yang merupakan bagian dari indikator & pelayanan tuberkulosis yang disertai dengan Koordinator P2P dan pelaksana
Program Penanggulangan kepada pasien TBC mulai dari disertai capaian dan analisisnya. (R, D, W). target kinerja pelayanan UKM di bab II analisisnya Tuberkulosis:
Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan penemuan kasus TBC pada orang Penggalian informasi terkait proses
dalam upaya meningkatkan pelayanan yang terduga TBC, penegakan penetapan indikator, pencapaian dan
kesehatan menuju cakupan kesehatan diagnosis, penetapan klasifikasi dan analisanya
semesta, terutama penguatan tipe pengguna layanan TBC, serta tata
pelayanan kesehatan primer dengan laksana kasus yang terdiri atas
mendorong upaya promotif dan pengobatan pasien beserta b) Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan - - - - 10
preventif. pemantauan dan evaluasinya. penanggulangan tuberkulosis (R). program penanggulangan tuberkulosis yang
Puskesmas memberikan pelayanan terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan
kepada pengguna layanan TBC mulai P2P
dari penemuan kasus TBC pada orang 2. RPK Bulanan program penanggulangan
yang terduga TBC, penegakan tuberkulosis
diagnosis, penetapan klasifikasi dan 3. KAK terkait program penanggulangan
tipe pengguna layanan TBC, serta tata tuberculosis.
laksana kasus yang terdiri atas
pengobatan pengguna layanan
beserta pemantauan dan evaluasinya
untuk memutus mata rantai penularan
sesuai dengan c) Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang SK Tim TB DOTS di Puskesmas. - - - - 10
ketentuan peraturan perundang- terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium
undangan. dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R).
beserta pemantauan dan evaluasinya
untuk memutus mata rantai penularan
sesuai dengan
undangan.
d) Tersedia logistik, baik OAT maupun non- 1. SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator dan/atau pelaksana - 10
OAT, sesuai dengan kebutuhan program serta dan Non OAT OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan. terhadap ketersediaan dan TB Penggalian informasi terkait
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D,O, W). 2. SOP pengelolaan OAT dan non OAT pengelolaan OAT dan non ketersediaan dan pengelolaan OAT dan
OAT non OAT
e) Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan PJ UKP, DPJP - 10
mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, surveior Penggalian informasi terkait
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan terhadap tata tata laksana pasien TB di
kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur laksana pasien TB Puskesmas
yang telah ditetapkan ( R, D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) program penanggulangan tuberkulosis Koordinator P2P & Pelaksana
rencana yang disusun bersama secara lintas 2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Tuberkulosis, lintas program dan lintas
program dan lintas sektor (R, D, W). dengan RPK dan RPKB, serta mengacu sektor:
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. Penggalian informasi terkait koordinasi
(Lihat dokumen regulasi pada EP b). dan pelaksanaan kegiatan
penanggulangan tuberkulosis
g) Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta - 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi - Kepala Puskesmas, Pj - 10
tindak lanjut upaya perbaikan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
penanggulangan tuberculosis (D, W). dengan jadwal Tuberkulosis:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
h) Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana
puskesmas, dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Tuberkulosis: Penggalian informasi
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di ditetapkan. terkait dengan pencatatan dan
telah ditetapkan (R, D,W) bab I 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas pelaporan kepada Dinas Kesehatan
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan Daerah Kab/Kota
regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.

Standar 4.5 Pengendalian penyakit a. Kriteria 4.5.1 Program pencegahan a) Ditetapkan indikator kinerja pengendalian SK indikator dan target kinerja PTM yang Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
tidak menular dan faktor risikonya. dan pengendalian penyakit tidak penyakit tidak menular yang disertai capaian merupakan bagian dari indikator & target disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan pelaksanan PTM:
Pengendalian penyakit tidak menular menular serta faktor risikonya dan analisisnya (R, D, W). kinerja pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait proses
dan faktor risikonya diselenggarakan direncanakan, dilaksanakan, dipantau, penetapan indikator, pencapaian dan
dalam upaya meningkatkan pelayanan dan analisanya.
kesehatan ditindaklanjuti.
menuju cakupan kesehatan semesta,
terutama penguatan pelayanan
kesehatan primer dengan mendorong
upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan
pengendalian penyakit tidak menular
utama yang meliputi hipertensi,
diabetes melitus, kanker payudara dan
leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi
Kronis (PPOK), serta Program Rujuk
Balik (PRB) penyakit tidak menular
(PTM) dan penyakit katastropik lainnya
sesuai dengan kompetensi di tingkat
primer, juga penanganan faktor risiko
PTM melalui
Standar 4.5 Pengendalian penyakit a. Kriteria 4.5.1 Program pencegahan
tidak menular dan faktor risikonya. dan pengendalian penyakit tidak
Pengendalian penyakit tidak menular menular serta faktor risikonya
dan faktor risikonya diselenggarakan direncanakan, dilaksanakan, dipantau,
dalam upaya meningkatkan pelayanan dan
kesehatan ditindaklanjuti.
menuju cakupanStandar
kesehatan semesta, Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan
terutama penguatan pelayanan
kesehatan primer dengan mendorong b) Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK Menular yang terintegrasi - - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
upaya promotif dan preventif.. Penyakit Tidak Menular termasuk rencana dengan RUK dan RPK pelayanan P2 Koordinator P2P dan pelaksana PTM:
Puskesmas melaksanakan peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM 2. RPK Bulanan program pengendalian Penggalian informasi terkait
pengendalian penyakit tidak menular (R, W) Penyakit Tidak Menular proses penetapan program PTM
utama yang meliputi hipertensi, 3. KAK terkait program pengendalian Penyakit
diabetes melitus, kanker payudara dan Tidak Menular terkait dengan kegiatan
leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi program pengendalian Penyakit Tidak Menular
Kronis (PPOK), serta Program Rujuk
Balik (PRB) penyakit tidak menular
(PTM) dan penyakit katastropik lainnya
sesuai dengan kompetensi di tingkat
primer, juga penanganan faktor risiko c) Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
PTM melalui menular dikoordinasikan dan dilaksanakan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) program pengendalian Penyakit Tidak Koordinator P2P & Pelaksana PTM
pelayanan terpadu penyakit tidak sesuai dengan rencana yang telah disusun 2. SOP komunikasi dan koordinasi lihat bab II Menular kader dan sasaran PTM:
menular (Pandu PTM) sesuai dengan bersama lintas program dan lintas sektor sesuai 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
algoritma Pandu.. dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dengan RPK dan RPKB, serta mengacu koordinasi dan pelaksanaan
dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan. kegiatan Penanggulangan PTM
D, W). (lihat dokumen regulasi pada EP b).
d) Diselenggarakan tahapan kegiatan dan 1. SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan 2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu terhadap pelaksanaan Koordinator P2P & Pelaksana PTM dan
ketentuan yang berlaku (R, D, O,W). pelayanan Posbindu kader:
pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
e) Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak - Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan Pj UKP, DPJP - 10
Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, secara terpadu terhadap pasien surveior terhadap tata Penggalian
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak laksana PTM informasi terkait tata laksana PTM
lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan secara terpadu secara terpadu
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).
f) Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak - 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
lanjut terhadap pelaksanaan program 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai Koordinator P2P & pelaksana PTM:
pengendalian penyakit tidak menular (D, W). dengan jadwal Penggalian informasi terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi penanggulangan PTM
g) Dilaksanakan pencatatan, dan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus PTM di - Kepala Puskesmas, Pj UKM, - 10
dilakukan pelaporan kepada kepala Pelaporan Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana PTM:
puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: 2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Penggalian informasi terkait
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang SK dan SOP pencatatan dan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang dengan pencatatan dan
telah ditetapkan (R, D, W) pelaporan lihat di bab I telah ditetapkan. pelaporan kepada Dinas Kesehatan
3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan. sesuai dengan
regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
pemberlakukan saat survei
JUMLAH 0 340 0
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Nama Pj. Bab V :

Tanggal SA :
Standar 5.1 Peningkatan mutu a. Kriteria 5.1.1 EP 1. Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1. Program peningkatan mutu yang - - Kepala Puskesmas dan PJ mutu - 10
berkesinambungan. Kepala Puskesmas sesuai dengan persyaratan, dilengkapi dengan terintegrasi dalam RUK Puskesmas Penggalian informasi terkait penyusunan
Peningkatan mutu dilakukan melalui menetapkan penanggungjawab uraian tugas, dan menetapkan program 2. Kerangka acuan kegiatan program mutu di Puskesmas
upaya berkesinambungan terdiri mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu (R, W) 3. SK Tim peningkatan mutu dilengkapi
atas upaya peningkatan mutu, peningkatan mutu Puskesmas. uraian tugas yang terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas
upaya keselamatan
pasien, upaya manajemen risiko,
dan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan
meminimalkan risiko bagi pasien, EP 2. Puskesmas bersama tim mutu - 1. Bukti pelaksanaan program - PJ Mutu dan Tim mutu Penggalian - 10
keluarga, masyarakat, petugas, dan mengimplementasikan dan mengevaluasi peningkatan mutu menyesuaikan dengan informasi terkait proses pelaksanaan dan
program peningkatan jenis kegiatan yang dilakukan. evaluasi program peningkatan mutu
lingkungan.
mutu (D, W). 2. Bukti evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu
EP 3. Tim Mutu menyusun program peningkatan - 1. Bukti penyusunan rencana peningkatan - PJ mutu dan tim mutu - 10
mutu dan melakukan mutu berdasarkan evaluasi Penggalian informasi dalam proses
tindak lanjut upaya peningkatan mutu 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya evaluasi program mutu, penyusunan
secara berkesinambungan (D, W). peningkatan mutu secara rencana perbaikan, tindaklanjut upaya
berkesinambungan perbaikan berkesinambungan
EP 4. Program peningkatan mutu - Bukti pelaksanaan - PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS - 10
dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas komunikasi program Penggalian informasi terkait pelaksanaan
sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada peningkatan mutu komunikasi program peningkatan
kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah sesuai media mutu kepada LP dan LS
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang komunikasi kepada
telah ditetapkan (D, W) LP dan LS yang
ditetapkan oleh Puskesmas
b. Kriteria 5.1.2 EP 1. Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1. SK tentang indikator mutu di Puskesmas - - - - 10
Kepala Puskesmas dan tim Puskesmas yang dilengkapi dengan profil yang terintegrasi dengan indikator kinerja
atau petugas yang diberi indikator (R). Puskesmas,
tanggung jawab untuk 2. Profil indikator mutu Puskesmas"
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
berkomitmen
untuk membudayakan
peningkatan mutu secara EP 2. Dilakukan pengukuran indikator mutu - Bukti pengukuran indikator mutu sesuai - PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu: - 10
sesuai profil indikator (D, W). profil indikator mutu dan periode Penggalian informasi terkait pengukuran
berkesinambungan melalui
pelaporan indikator mutu
pengelolaan indikator mutu.
EP 3. Dilakukan evaluasi terhadap upaya - Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai - Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim - 10
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan tindak dengan hasil mutu Penggalian
lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut informasi terkait proses evaluasi
pengukuran mutu
c. Kriteria 5.1.3 EP 1. Dilakukan validasi data terhadap hasil - Bukti dilakukan validasi data hasil Pengamatan terhadap proses PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator - 10
Dilakukan validasi dan pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pengukuran indikator mutu sesuai pokok validasi hasil penggalian informasi terkait proses
analisis hasil pengumpulan pada pokok pikiran (D, O, W) pikiran pengumpulan validasi hasil pengukuran indikator mutu
data indikator mutu sebagai data indikator
bahan pertimbangan dalam mutu Puskesmas
pengambilan keputusan
untuk peningkatan mutu EP 2. Dilakukan analisis data seperti yang - Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim - Tim mutu dan PJ indikator mutu - 10
Puskesmas dan kinerja. disebutkan dalam pokok pikiran (D,W). mutu sesuai dengan pokok pikiran Penggalian informasi terkait analisis data
capaian indikator
c) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan - Bukti penyusunan rencana tindak lanjut - Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu - 10
hasil analisis dalam bentuk program peningkatan berdasarkan hasil Penggalian
mutu. (R, D, W) analisis informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
penggalian informasi terkait penyusunan
rencana tindak lanjut
d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap - Bukti tindak lanjut dan evaluasi program - PJ mutu dan tim - 10
program mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan Penggalian
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W). notulen yang diserta dengan foto kegiatan informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
program mutu
e) Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada - Bukti pelaporan indikator mutu Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan - 10
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah sesuai prosedur yang ditetapkan pengukuran indikator mutu Kab/Kota Penggalian informasi terkait
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang melalui aplikasi mutu fasyankes pelaporan indikator mutu
telah ditetapkan (D, W)
Kriteria 5.1.4 Peningkatan a) Terdapat bukti Puskesmas telah - 1.Bukti rencana uji coba peningkatan mutu - PJ Mutu dan tim mutu - 10
Mutu dicapai dan mengujicobakan rencana peningkatan mutu (PDSA) Penggalian informasi terkait
dipertahankan. berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). berdasarkan hasil evaluasi program mutu penyusunan proses peningkatan mutu
dan capaian (PDSA)
indikator mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu
2.Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
b) Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan - 1. Bukti evaluasi hasil uji coba - PJ Mutu dan tim Penggalian informasi -
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu terkait evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan muta (D,W) a) Bukti hasil tindak peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan
lanjut berdasarkan hasil evalusai hasil capaian indikator mutu
c) Keberhasilan program peningkatan mutu di - 1. Bukti dokumentasi (laporan) - PJ mutu dan tim mutu -
Puskesmas pelaksanaan keberhasilan upaya Penggalianinformasi terkait
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP peningkatan mutu pendokumentasian dan komunikasi upaya
dan LS 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan perbaikan.
serta dilakukan pendokumentasian mutu sesuai mekanisme komunikasi yang
kegiatan program peningkatan mutu ditetapkan oleh Puskesmas
(D, W). 3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya
peningkatan mutu
d) Dilakukan pelaporan program peningkatan - Bukti pelaporan program peningkatan - PJ mutu dan tim mutu -
mutu kepada dinas kesehatan daerah mutu ke Dinkes Kab/kota yang terintegrasi Penggalian informasi terkait laporan hasil
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W) dalam laporan kinerja program peningkatan mutu ke Dinkes
Puskesmas termasuk pelaporan INM
Standar 5.2 Program manajemen a. Kriteria 5.2.1 EP 1. Disusun program manajemen risiko untuk Ditetapkan SK tentang - - Penggalian informasi kepada -
risiko. Program manajemen risiko Risiko dalam ditetapkan pelaksanaan manajemen resiko dan SOP PJ Manajemen resiko tentang
digunakan untuk melakukan penyelenggaraan berbagai oleh Kepala Puskesmas (R, W). nya pelaksanaan manajemen resiko di
identifikasi, analisis, evaluasi, upaya Puskesmas terhadap Puskesmas
penatalaksanaan risiko dan pengguna layanan,
monitoring dan reviu untuk keluarga, masyarakat, EP 2. Tim Mutu Puskesmas memandu - Bukti pelaksanaan manajemen resiko, - Penggalian informasi, tentang progres -
mengurangi kerugian dan cedera petugas, dan lingkungan penatalaksanaan risiko (D, W). yang meliputi poin b).(1) sd b). (4) pelaksanaan manajemen resiko di
terhadap pasien, staf, pengunjung, diidentifikasi, dan dianalisis. Puskesmas
serta institusi puskesmas dan
sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat. Upaya manajemen EP 3. Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi - Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi - Penggalian informasi tentang -
risiko dilaksanakan dengan risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang risiko yang terangkum dalam daftar resiko proses identifikasi, analisis dan evaluasi
menyusun program manajemen didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). risiko
risiko setiap tahun yang mancakup
proses manajemen risiko yaitu
komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi,
analisis, evaluasi, penatalaksanaan
risiko, dan pemantauan dan reviu
yang dilakukan serta pelaporan
manajemen resiko
terhadap pasien, staf, pengunjung, diidentifikasi, dan dianalisis.
serta institusi puskesmas dan
sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat. Upaya manajemen
risiko dilaksanakan dengan
menyusun program manajemen
risiko setiap tahun yang mancakup
proses manajemen risiko yaitu
komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, EP 4. Disusun profil risiko yang merupakan risiko - Bukti profil resiko - Penggalian informasi proses -
analisis, evaluasi, penatalaksanaan prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil penyusunan profil resiko
risiko, dan pemantauan dan reviu identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
yang dilakukan serta pelaporan daftar risiko yang memerlukan
manajemen resiko penanganan lebih lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2 a) Disusun rencana penanganan risiko yang - Bukti rencana penanganan risiko, yang - - - 10
Puskesmas melaksanakan diintegrasikan dalam perencanaan tingkat diimplementasikan
penatalaksanaan risiko Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan dalam RUK dan RPK
sesuai dengan ketentuan dan/atau memitigasi risiko (D). Puskesmas
yang berlaku.
b) Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan - Bukti pemantauan penanganan resiko - Penggalian informasi progress - 10
terhadap rencana pelaksanaan rencana pelaksanaan rencana penanganan risiko
penanganan risiko (D,W) beserta hambatan dan upaya solusi atas
hambatan yang ditemukan
c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala - Bukti penyampaian pelaksanaan - Penggalian informasi upaya - 10
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah manajemen resiko Puskesmas beserta solusi atas hambatan yang
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas hambatan dan peran serta dinkes ditemukan dan peran dinkes
sektor terkait (D, W). kabupaten/kota dan lintas sektor dalam kabupaten/kota dan lintas sektor
membantu mengatasi hambatan yang
ditemukan Puskesmas
d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan - Bukti FMEA - Penggalian informasi proses penyusunan - 10
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan FMEA
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W)
Standar 5.3 Sasaran keselamatan a. Kriteria 5.3.1 a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1. SK tentang pelaksanaan SKP 2. SOP Bukti observasi kepatuhan identifikasi Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang siapa saja - 10
pasien. Proses Identifikasi pasien dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pelaksanaan identifikasi pasien pasien pelaksanaan identifikasi pasien oleh yang melakukan identifikasi pasien dan
Sasaran Keselamatan pasien dilakukan dengan benar. pemberian obat, pemberian imunisasi, dan petugas Puskesmas cara melakukan identifikasi pasien
diterapkan dalam upaya keselamatan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan
pasien. prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Puskesmas mengembangkan dan
menerapkan sasaran keselamatan
pasien sebagai suatu upaya untuk
meningkatkan mutu
pelayanan. b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan Bukti identifikasi pasien dengan kondisi Pengamatan Penggalian informasi kepada petugas - 10
dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti kondisi khusus khusus yang surveior terhadap Puskesmas, terkait tata cara indentifikasi
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai tercantum dalam rekam medis proses identifikasi pasien apabila ditemukan pasien dengan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan pasien dengan kondisi \khusus
(R, D, O,W) kondisi khusus
b. Kriteria 5.3.2 a) Pemberian perintah secara verbal lewat - Bukti TBAK dan/atau - Penggalian informasi tentang proses - 10
Proses untuk meningkatkan telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK Bukti SBAR yang dimasukkan dalam pelaksanaan TBAK atau SBAR
efektivitas komunikasi dalam sesuai dalam pokok pikiran (D,W). rekam medis pasien
pemberian asuhan ditetapkan
dan dilaksanakan.
b) Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai - 1. Telaah rekam 2. Telaah buku - Penggalian informasi tentang pelaporan Petugas diminta untuk 10
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan pencatatan hasil laboratorium medis kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis mensimulasikan pelaporan nilai
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, kritis Puskesmas
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W,S)
c) Dilakukan komunikasi efektif pada proses SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam formular - Penggalian informasi tentang Petugas puskesmas 10
serah terima pasien yang memuat hal kritikal SBAR pelaksanaan komunikasi efektif pada diminta untuk
dilakukan secara konsisten sesuai dengan proses serah mensimulasikan komunikasi
prosedur dan metode SBAR dengan terima pasien efektif pada proses serah
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,W, terima pasien
S)
c. Kriteria 5.3.3 Proses untuk a) Disusun daftar obat dengan nama atau rupa SOP tentang pengelolaan obat yang perlu Daftar obat yang perlu diwaspadai dan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang - 10
meningkatkan keamanan mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa obat dengan nama atau rupa mirip pelabelan dan penataan obat yang proses pengelolaan obat
terhadap obat-obat yang perlu obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan mirip perlu diwaspadai dan obat dengan yang perlu diwaspadai dan
diwaspadai ditetapkan dan nama atau rupa mirip sesuai nama atau rupa mirip obat dengan nama dan rupa mirip
dilaksanakan. dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
b) Dilakukan pengawasan dan - 1. Daftar obat psikotropika/ narkotika dan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses - 10
pengendalian penggunaan obat- obat-obatan lain yang perlu diwaspadai pelaksanaan penyimpanan, penyimpanan, pengawasan dan
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan (high alert) pengawasan dan pengendalian pengendalian penggunaan obat-obatan
lain yang perlu 2. Bukti monitoring penggunaan obat- penggunaan obat-obatan psikotropika/ narkotika dan obat obatan
diwaspadai (high alert) (D, O, W) obatan psikotropika /narkotika dan obat lain yang perlu diwaspadai (high alert).
psikotropika/narkotika dan obat obatan obatan lain yang
lain yang perlu diwaspadai (high alert) perlu diwaspadai (high alert)
d. Kriteria 5.3.4 Proses untuk a) Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan SOP penandaan sisi operasi/ tindakan medis - Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses Petugas Puskesmas diminta 10
memastikan tepat pasien, tepat medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan pelaksanaan penandaan sisi penandaan sisi operasi/tindakan medis mensimulasikan proses
prosedur, dan tepat sisi pada yang akan melakukan tindakan sesuai dengan operasi/tindakan medis. yang dilakukan di Puskesmas penandaan sisi
pasien yang menjalani kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, Catatan: operasi/tindakan medis
operasi/tindakan medis W,S). Observasi dilakukan apabila ada
ditetapkan kasus yang memerlukan
dan dilaksanakan. operasi/tindakan medis
b) Dilakukan verifikasi sebelum - Bukti pelaksanaan upaya untuk Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang - 10
operasi/tindakan medis untuk memastikan benar pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan benar proses pelaksanaan benar pasien dan
memastikan bahwa prosedur telah prosedur, sebelum prosedur, sebelum dilakukan benar prosedur,
dilakukan dengan benar (D, O, W). dilakukan operasi/tindakan operasi/tindakan medis. sebelum dilakukan
medis. Bukti tersebut dimasukkan ke Catatan: operasi/tindakan medis.
dalam rekam medis Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis
c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum - - Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang - 10
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua pelaksanaan penjedaan (time out) proses penjedaan (time out)
pertanyaan sudah terjawab atau sebelum operasi/tindakan medis sebelum operasi/tindakan
meluruskan kerancuan (O, W). Catatan: Observasi dilakukan medis
apabila ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan medis
e. Kriteria 5.3.5 a) Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 1. SOP tentang Langkah kebersihan tangan - - - - 10
Proses kebersihan tangan mengacu pada 2. SOP tentang indikasi kebersihan tangan
diterapkan untuk menurunkan standar WHO (R). dan peluang
risiko infeksi yang terkait kebersihan tangan
dengan pelayanan kesehatan.
b) Dilakukan kebersihan tangan - Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada petugas - 10
sesuai dengan regulasi yang kebersihan tangan budaya kebersihan tangan di Puskesmas untuk mengetahui tingkat
ditetapkan (D, O, W) Puskesmas pemahaman petugas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
f. Kriteria 5.3.6 a) Dilakukan penapisan pasien dengan risiko 1. SOP penapisan pasien dengan - Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada Puskesmas Petugas Puskesmas diminta 10
Proses untuk mengurangi risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko risiko jatuh di rawat jalan pelaksanaan untuk mengetahui tingkat pemahaman mensimulasikan tata cara
pasien jatuh disusun dan jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD penapisan pasien dengan risiko jatuh tentang tata cara pelaksanaan penapisan penapisan pasien dengan risiko
dilaksanakan. kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 3. SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan jatuh sesuai dengan tempatnya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). tempatnya (rawat jalan/ rawatinap/IGD)
(rawat jalan/rawat inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut - 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk - Penggalian informasi tentang evaluasi - 10
untuk mengurangi risiko terhadap mengurangi risiko terhadap situasi dan dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko
situasi dan lokasi yang diidentifikasi lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi terhadap situasi dan lokasi yang
berisiko terjadi pasien jatuh (D, W) pasien jatuh diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil
evaluasi
Standar 5.4 Pelaporan insiden a. Kriteria 5.4.1 Dilakukan a) Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai 1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik - Penggalian informasi tentang - 10
keselamatan pasien dan pelaporan, dokumentasi, dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan 2. SOP pelaporan insiden keselamatan internal atau eksternal proses pelaporan insiden
pengembangan budaya keselamatan. analisis akar masalah, dan kepada tim keselamatan pasien dan kepala pasien secara 2. Bukti analisis, investigasi keselamatan pasien
Puskesmas menetapkan sistem penyusunan tindakan korektif puskesmas yang disertai dengan internal insiden
pelaporan insiden keselamatan pasien sebagai upaya perbaikan, dan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 3. SOP pelaporan insiden keselamatan 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk
dan pengembangan budaya pencegahan terhadap insiden (R, D, W). pasien secara mencegah terjadinya insiden secara
keselamatan. potensi insiden keselamatan eksternal berulang
Pelaporan insiden keselamatan pasien pasien.
berhubungan dengan budaya
keselamatan di Puskesmas dan
diperlukan untuk mencegah
insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa
dampak kerugian yang lebih besar bagi b) Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional - Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang - 10
Puskesmas Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan IKP melalui aplikasi proses pelaporan insiden
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel pelaporan IKP keselamatan pasien ke KNKP
kerangka waktu yang ditetapkan (D,O, W)
b. Kriteria 5.4.2 a) Dilakukan pengukuran budaya keselamatan - Bukti observasi kepatuhan terhadap kode - Penggalian informasi terkait latar - 10
Tenaga kesehatan pemberi pasien dengan melakukan survei budaya etik dan peraturan internal Puskesmas, belakang penyusunan komponen dalam
asuhan berperan penting dalam keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam yang terdiri dari unsur untuk meningkatkan kode etik dan peraturan internal yang
memperbaiki perilaku dalam program budaya keselamatan (D,W). mutu dan keselamatan pasien disusun untuk meningkatkan mutu dan
pemberian pelayanan yang keselamatan pasien
mencerminkan
budaya mutu dan budaya
keselamatan.
b) Puskesmas membuat sistem untuk - Terdapat mekanisme - Penggalian - 10
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan atau sistem yang tertuang dalam SOP, informasi alur
perilaku yang tidak mendukung budaya untuk laporan pelaporan dan
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan terhadap penemuan perilaku yang sistem jaminan
upaya perbaikannya (D,W). melanggar kode etik kerahasiaan
dan peraturan internal pelapor
c) Dilakukan edukasi - 1. Bukti sosialisasi kode etik dan - Penggalian informasi kepada petugas - 10
tentang mutu klinis peraturan internal, dimana komponennya Puskesmas, terkait pemahamannya
dan keselamatan pasien pada semua terdiri dari unsur peningkatan mutu dan terhadap kode etik dan peraturan internal
tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W) keselamatan pasien Puskesmas serta hubungannya antara isi
2. Terdapat bukti dalam kode etik dan peraturan internal
tindak lanjut atas tersebut dengan peningkatan mutu dan
pelaporan adanya tindakan yang keselamatan pasien.
melanggar kode etik dan peraturan
internal
Standar 5.5 Program pencegahan a. Kriteria 5.5.1 EP 1. Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang - - - 10
dan pengendalian infeksi. Program Regulasi dan program melaksanakan program PPI yang erdiri atas (R, Terdapat : terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
pencegahan dan pengendalian pencegahan dan D): 1. SOP Perencanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
infeksi dilaksanakan untuk pengendalian infeksi (1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri 2. SOP Pelaksanaan PPI
mencegah dan meminimalkan dilaksanakan oleh seluruh atas kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi,
terjadinya infeksi terkait dengan karyawan Puskesmas
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelayanan Kesehatan. Pencegahan secara komprehensif untuk pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
dan pengendalian infeksi yang mencegah dan maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat,
selanjutnya disingkat PPI adalah meminimalkan risiko (3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi
upaya untuk mencegah dan terjadinya infeksi yang terkait terkait pelayanan kesehatan,
meminimalkan terjadinya infeksi dengan pelayanan (4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan
pada pasien, petugas, pengunjung, kesehatan. kewaspadaan isolasi,
dan masyarakat sekitar fasilitas
kesehatan
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan

kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas
EP 2. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak - 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan - Penggalian Informasi terkait - 10
lanjut, dan pelaporan terhadap evaluasi pelaksanaan program PPI pemantauan, evaluasi, tindak
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan dengan indikator yang telah ditetapkan. lanjut, dan pelaporan
indikator yang 2. Bukti penilaian kinerja PPI
ditetapkan (D, W) 3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya dari hasil monev program
PPI
b. Kriteria 5.5.2 a) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi - 1. Data supervisi/hasil - Penggalian Informasi terkait - 10
Dilakukan identifikasi berbagai terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di audit Program PPI pelaksanaan audit program dan
risiko infeksi dalam Puskesmas (D, W). 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA kontruksi jika ada
penyelenggaraan pelayanan dilakukan Icra kontruksi renovasi
sebagai dasar untuk menyusun
dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko tersebut. b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk - 1. Dokumen ICRA Program PPI - Penggalian Informasi terkait - 10
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai penyusunan ICRA program dan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan hasil ICRA penyusunan POA dan evaluasi
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan kegiatan PPI
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W) program PPI
c. Kriteria 5.5.3 a) Terdapat bukti penerapan dan pemantauan SOP penerapan kewaspadaan standar Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait - 10
Puskesmas yang mengurangi prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan seperti Penggunaan kewaspadaan standar pelaksanakan proses penerapan kewaspadaan standar
risiko infeksi terkait dengan Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan APD, pengelolaan Linen, penempatan berdasarkan regulasi penerapan kewaspadaan
pelayanan kesehatan perlu angka (9) sesuai dengan prosedur yang pasien, pengelolahan limbah, Dekontaminasi yang telah ditetapkan standar sesuai regulasi yang
melaksanakan dan ditetapkan (R,D, O,W). peralatan perawatan pasien dengan benar di Puskesmas ditetapkan
mengimplementasikan program dll
PPI untuk mengurangi risiko
infeksi baik bagi pasien,
petugas, keluarga pasien,
masyarakat, maupun
lingkungan.
b) Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran - Bukti MOU dengan pihak ketiga - Penggalian informasi terkait - 10
angka (6) sampai dengan angka (8) yang proses dan pelaksanaan
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus kerjasama dengan pihak ketiga
memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan (D,W)
d. Kriteria 5.5.4 a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada - Dokumen edukasi kebersihan tangan - Penggalian informasi tentang - 10
Puskesmas melakukan upaya seluruh karyawan kepada karyawan Puskesmas, pasien, pelaksanaan edukasi
kebersihan tangan sesuai Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). dan keluarga pasien seperti penyediaan kebersihan tangan kepada
standar. media edukasi petugas Puskesmas dan pasien
leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi
jika ada
b) Sarana dan prasarana untuk - - Pengamatan surveior terhadap - - 10

kebersihan tangan tersedia di tempat tersedianya perlengkapan dan
pelayanan (O). peralatan kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air, handrub,
tisu dll
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap - 1. dokumen audit kebersihan tangan - Penggalian informasi terkait -
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik 2. dokumen evaluasi penyediaan pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W) perlengkapan dan peralatan kebersihan
tangan
e. Kriteria 5.5.5 a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 1. SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien - pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait - 10
Dilakukan upaya pencegahan ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur untuk mencegah terjadinya transmisi proses pemisahan proses pemisahan pelayanan pasien dan
penularan infeksi dengan atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang 2. SOP penetapan prosedur pelayanan pasien untuk mencegah penerapan prosedur pelayanan untuk
penerapan kewaspadaan menimbulkan aerosolisasi serta upaya untuk mencegah terjadinya transmisi mencegah terjadinya
berdasar transmisi dalam pencegahan penularan infeksi melalui transmisi terjadinya transmisi penularan sesuai dengan regulasi transmisi
penyelenggaraan pelayanan airborne dengan pemakaian APD, penataan dan penerapan
pasien yang dapat ditularkan ruang periksa, penempatan pasien, ataupun prosedur pelayanan untuk
melalui transmisi. transfer pasien sesuai dengan regulasi yang mencegah transmisi
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap - 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan - Penggalian informasi terkait - 10
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan kewaspadaan berdasarkan transmisi proses monitoring dan evaluasi
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, 2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan penerapan kewaspadaan
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk kewaspadaan berdasarkan transmisi berdasarkan transmisi
mencegah transmisi infeksi (D, W).
f. Kriteria 5.5.6 a) Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan - Dokumen data kasus outbreak yang - Penggalian informasi terkait proses - 10
Ditetapkan dan dilakukan terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di terjadi di Puskesmas dan pengumpulan data outbreak kepada
proses untuk menangani Puskesmas maupun di wilayah kerja wilayah kerja Puskesmas petugas Puskesmas, Dinkes
outbreak infeksi, baik di Puskesmas (D, W). Kabupaten/kota dan lintas sektor
Puskesmas maupun di wilayah
kerja Puskesmas.
b) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan - Dokumen penanganan kejadian outbreak - Penggalian informasi terkait dengan - 10
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, di Puskesmas kejadian KLB kepada petugas
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota
disusun serta dilakukan evaluasi dan lintas sektor
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W)
JUMLAH 0 480 0
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN

BAB I. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
1 0 1040 0.00%
PUSKESMAS (KMP)
2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0 960 0.00%
BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

3 PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN 0 420 0.00%
KEFARMASIAN
4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0 340 0.00%
5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0 550 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3270 0.00%
CAPAIAN Puskesmas 0.00%

Form RDOWS Dengan Link

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form RDOWS Dengan Link

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIMPINAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Nama Pj. Bab I :

Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan

a. Kriteria 1.2.1 EP 1. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung 1. SK tentang Penetapan Penanggung - - - - 10

d) Ditetapkan indikator dan mekanisme survei 1) SK tentang Penetapan Indikator - - - - 10

Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan

Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan

d) Dilakukan perbaikan terhadap manajemen - 1.Bukti rencana perbaikan program - - - 10

f) Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian - 1. Dokumen PKP - - - 10

Nama Pj. Bab II :

b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk RPKB masing-masing pelayanan UKM - - - - 10

c) Tim pembina keluarga melakukan - 1. Hasil IKS - - - 10

f) Penanggung jawab UKM - Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan - Pj UKM: - 10

d) Dilakukan pemberdayaan masyarakat, - 1.Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat - Kepala Puskesmas, Pj - 10

c) Dilakukan pemantauan secara periodik - 1. Jadwal pemantauan - PJ UKM, Koordinator dan - 10

Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara

Pencatatan pelaporan program gizi misal

b. Kriteria 2.8.2 a) Dilakukan pemantauan kesesuaian - 1. Jadwal pemantauan - PJ UKM, koordinator - 10

e) Penanggung jawab UKM Puskesmas - Bukti penyampaian informasi - PJ UKM , koordinator - 10

c) Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada - Bukti pelaporan kinerja ke Dinas - - - 10

Nama Pj. Bab III :

Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan

EP 4. Persetujuan umum diminta saat Dokumen General - Pasien - 10

EP 5. Dilakukan penyuluhan/ pendidikan 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior - - 10

EP 6. Pasien atau keluarga pasien Dokumen Informed - - - 10

EP 4. Pasien dan/atau keluarga pasien - Bukti dilakukan pemberian - - - 10

EP 5. Proses kolaboratif digunakan untuk - CPPT (Catatan Perkembangan - Petugas gizi - 10

EP 6. Respons pasien pelayanan Gizi - CPPT (Catatan Perkembangan - - - 10

EP 2. Dilakukan komunikasi dengan - 1. Bukti komunikasi - Petugas yang memberikan rujukan - 10

EP 3. Pemantauan dalam proses rujukan - Hasil pelaksanaan - - - 10

Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan

EP 7. Dilakukan evaluasi - 1. Bukti evaluasi ketersediaan - Petugas farmasi - 10

Nama Pj. Bab IV :

Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan

f) Dilakukan pemantauan dan - 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi - Kepala Puskesmas, Pj - 10

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

Nama Pj. Bab V :

Standar Kriteria Elemen Penilaian R D O W S Nilai Nilai Maks Pj Catatan

(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan

b) Sarana dan prasarana untuk - - Pengamatan surveior terhadap - - 10

NO BAB TOTAL SKOR SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN

2 BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) 0 960 0.00%

BAB III. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN

4 BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN) 0 340 0.00%

5 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP) 0 550 0.00%

SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 3270 0.00%

CAPAIAN Puskesmas 0.00%

Anda mungkin juga menyukai