1.7.1.c Hasil SA Tim TPCB Dinkes - PKM Tiworo Selatan

BAB I : KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
10 Puskesmas : Tiworo Sealatan

5 Kab./Kota : Muna Barat
0 Tanggal : 21 dan 30 Maret 2024
Pendamping : Ali Muharram, SKM.,M.Kes
Basri, SKM
TDD Yetti Silviyandri, AMK
No Fakta dan
KRITERIA Elemen Penilaian Nilai Rekomendasi Nilai Bab Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
urut Analisis
1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, 1. SK tentang
tujuan, dan tata nilai Penetapan Visi,
Puskesmas yang menjadi Misi, Tujuan, dan
acuan dalam Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas.
Puskesmas mulai dari 10 86.76%
perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi
kinerja Puskesmas. (R)
b Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi Kepala Puskesmas

pelayanan yang disediakan Penetapan Jenis- dan analisis yang dan KTU:
berdasarkan hasil Jenis Pelayanan mendasari penetapan
identifikasi dan analisis Puskesmas. jenis-jenis pelayanan, penggalian informasi
sesuai dengan ketentuan khususnya untuk terkait proses
yang berlaku. (R, D, W) jenis pelayanan yang identifikasi dan
10 bersifat analisis yang
pengembangan, baik mendasari penetapan
UKM maupun UKP. jenis-jenis pelayanan.
c Rencana Lima Tahunan 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas,

Puskesmas disusun dengan tahunan penyusunan rencana KTU dan tim
melibatkan lintas program Puskesmas. lima tahunan bersama manajemen
dan lintas sector, dengan lintas program dan Puskesmas:
berdasarkan pada rencana lintas sektor: minimal
strategis dnas kesehatan daftar hadir dan penggalian informasi
daerah kabupaten/ kota. 10 notula yang disertai terkait proses
( R, D,W) dengan foto kegiatan. penyusunan rencana
lima tahunan.
d Rencana Usulan Kegiatan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis
(RUK) disusun dengan kegiatan (RUK) kebutuhan dan
melibatkan lintas program tahun n (dan n+1 harapan masyarakat.
dan lintas sektor, disesuaikan dengan
berdasarkan rencana lima saat 2. Hasil analisis data
tahunan Puskesmas, hasil dilangsungkannya kinerja. Kepala Puskesmas,
analisis kebutuhan dan survei akreditasi). KTU dan tim
harapan masyarakat, dan 2. Rencana lima 3. Bukti pertemuan manajemen
hasil analisis data kinerja. tahunan penyusunan RUK Puskesmas:
10
(R, D, W). Puskesmas. bersama lintas
program dan lintas penggalian informasi
sektor, minimal terkait proses
melampirkan daftar penyusunan RUK.
hadir dan notula yang
disertai dengan foto
kegiatan.
e Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Bukti pertemuan

kegiatan (RPK) Puskesmas pelaksanaan penyusunan RPK Kepala Puskesmas,
disusun bersama lintas kegiatan (RPK) bersama lintas KTU dan tim
program sesuai dengan tahunan tahun n. program, minimal manajemen
alokasi anggaran yang melampirkan daftar Puskesmas:
10
ditetapkan oleh dinas hadir dan notula yang
kesehatan daerah diserta dengan foto penggalian informasi
kabupaten/ kota. (R, D, W) kegiatan. terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.
f Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan
kegiatan bulanan disusun pelaksanaan dan capaian kinerja
sesuai dengan rencana kegiatan (RPK) bulanan. Kepala Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan bulanan. KTU dan tim
tahunan serta hasil 2. Bukti pertemuan manajemen
pemantauan dan capaian penyusunan RPK Puskesmas:
kinerja bulanan. (R, D, W) 10 bulanan, minimal penggalian informasi
melampirkan daftar terkait proses
hadir dan notula yang penyusunan RPK
diserta dengan foto bulanan.
kegiatan.
g Apabila ada perubahan 1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan Kepala Puskesmas,

kebijakan pemerintah dan/ tahunan dan/atau revisi perencanaan, KTU dan tim
atau pemerintah daerah Rencana minimal melampirkan manajemen
dilakukan revisi Pelaksanaan daftar hadir dan Puskesmas:
perencanaan sesuai 10 Kegiatan (RPK) notula yang diserta penggalian informasi
kebijakan yang ditetapkan. revisi. dengan foto kegiatan. terkait proses revisi
(D, W). perencanaan.
1.1.2 a SK tentang
Ditetapkan kebijakan
Penetapan Hak dan
tentang hak dan kewajiban 10
Kewajiban Pasien.
pasien (R)
b SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP:
Komunikasi dan hak dan kewajiban surveior penggalian informasi
Dilakukan sosialisasi Koordinasi pasien. terhadap: terkait proses
tentang hak dan kewajiban 1. Media sosialisasi hak dan
pasien serta jenis-jenis 2. Bukti sosialisasi informasi tentang kewajiban pasien.
pelayanan yang disediakan jenis-jenis pelayanan hak dan
oleh Puskesmas kepada Puskesmas, kewajiban pasien. 2. KTU, PJ UKM, dan
pengguna layanan dan 10 sesuai dengan media 2. Media PJ UKP:
kepada petugas dengan komunikasi yang informasi tentang penggalian informasi
menggunakan strategi ditetapkan. jenis-jenis terkait proses
komunikasi yang pelayanan sosialisasi jenis-jenis
ditetapkan Puskesmas (R, Puskesmas. pelayanan
D, O, W).
c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP:

tindak lanjut kepatuhan kepatuhan petugas surveior terhadap
petugas dalam dalam implementasi kepatuhan penggalian informasi
implementasi pemenuhan hak dan kewajiban petugas dalam terkait evaluasi
hak dan kewajiban pasien, pasien serta rencana implementasi kepatuhan petugas
dan hasil sosialisasi jenis- tindak lanjutnya. pemenuhan hak dalam implementasi
jenis pelayanan yang dan kewajiban hak dan kewajiban
disediakan oleh Puskesmas 10 2. Bukti evaluasi pasien pasien dan tindak
kepada pengguna layanan hasil sosialisasi jenis- lanjutnya. 2. KTU, PJ
(D, O, W). jenis pelayanan UKM, dan PJ UKP:
Puskesmas serta penggalian informasi
rencana tindak terkait proses evaluasi
lanjutnya. hasil sosialisasi jenis-
jenis pelayanan
3. Bukti hasil tindak Puskesmas serta
lanjut. tindak lanjutnya.
d Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik
Pengamatan PJ Mutu dan petugas
memperoleh umpan balik Pengelolaan Umpan pengguna layanan surveior terhadap yang ditunjuk:
pengguna layanan dan Balik dari Pengguna yang diperoleh secara
bentuk dan
pengukuran kepuasan Layanan berkala tindak proses upaya Penggalian informasi
pasien serta penanganan lanjutnya. memperoleh terkait proses
aduan/keluhan dari 2. SOP Pengelolaan umpan balik memperoleh umpan
pengguna layanan maupun Umpan Balik dari 2. Bukti pengukuran pengguna balik pengguna
tindak lanjutnya yang Pengguna Layanan. kepuasan pasien layanan, layanan, pengukuran
didokumentasikan sesuai (termasuk dapat pengukuran kepuasan pasien serta
dengan aturan yang telah 3. SOP Pengukuran menggunakan kepuasan pasien penanganan
ditetapkan dan dapat Kepuasan Pasien. pengukuran INM serta penanganan aduan/keluhan dari
diakses oleh publik (R, D, Kepuasan Pasien) dan aduan/keluhan pengguna layanan
O, W). 4. SOP Penanganan tindak lanjutnya. dari pengguna dan tindak lanjutnya.
Aduan/Keluhan dari layanan dan
10 Pengguna Layanan. 3. Bukti penanganan tindak lanjutnya.
aduan/keluhan dari Surveior
pengguna layanan mengamati
dan tindak lanjutnya apakah hasil
pengelolaan dan
tindak lanjut hal-
hal tersebut
dapat diakses
oleh publik.
1.2.1 a Kepala Puskesmas 1.SK tentang

menetapkan penanggung Penetapan
jawab dan koordinator Penanggung Jawab
pelayanan Puskesmas 10 dan Koordinator
sesuai struktur organisasi Pelayanan.
yang ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas,
perilaku yang berlaku Penetapan Kode pelaksanaan kode etik KTU dan para PJ:
untuk seluruh pegawai Etik Perilaku perilaku pegawai.
yang bekerja di Puskesmas Pegawai Puskesmas. penggalian informasi
serta dilakukan evaluasi 2. Tindak lanjut hasil terkait proses dan
terhadap pelaksanaannya 10 evaluasi pelaksanaan hasil evaluasi
dan dilakukan tindak kode etik perilaku. pelaksanaan kode etik
lanjutnya (R, D, W). perilaku pegawai serta
tindak lanjutnya.
c Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang Surat pendelegasian
prosedur yang jelas dalam Pendelegasian wewenang manajerial,
pendelegasian wewenang Wewenang jika ada pendelegasian
manajerial dari kepala Manajerial. wewenang manajerial.
Puskesmas kepada
penanggung jawab upaya, 2. SOP tentang
dari penanggung jawab 10 Pendelegasian
upaya kepada koordinator Wewenang
pelayanan, dan dari Manajerial.
koordinator pelayanan
kepada pelaksana kegiatan
(R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata

naskah Puskesmas (R). 10 Naskah Puskesmas
b Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung

pedoman/panduan, pedoman/panduan, jawab upaya:
prosedur, dan kerangka SOP, kerangka
acuan untuk KMP, acuan kegiatan penggalian informasi
penyelenggaraan UKM serta KMP. terkait proses
penyelenggaraan UKP, penyusunan dokumen
laboratorium, dan 2. SK, regulasi.
kefarmasian yang pedoman/panduan,
didasarkan pada ketentuan SOP, kerangka
peraturan perundang- acuan kegiatan
undangan dan/atau 10 penyelenggaraan
berbasis bukti ilmiah UKM.
terkini (R, W).
3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka
acuan kegiatan
penyelenggaraan
UKP, kefarmasian
dan laboratorium.
c Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan KTU dan petugas yang
penataan, dan distribusi Pengendalian dan distribusi surveior terhadap ditunjuk untuk
dokumen sesuai dengan Dokumen. dokumen: pengendalian,pen pengendalian
prosedur yang telah 2. bukti penomoran ataan, dan dokumen:
ditetapkan (R, D, O, W). 2. SOP tentang regulasi internal, distribusi
10 Penataan Dokumen. rekapitulasi distribusi dokumen. penggalian informasi
dokumen, terkait proses
3. SOP tentang 3. bukti distribusi pengendalian,
Distribusi dokumen. penataan, dan
Dokumen. distribusi dokumen.
1.2.3 a Ditetapkan indikator SK tentang
kinerja pembinaan jaringan Indikator Kinerja
pelayanan dan jejaring Pembinaan Jaringan
Puskesmas (R). 10 Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas.
b Dilakukan identifikasi 1. Daftar identifikasi

jaringan pelayanan dan jaringan pelayanan
jejaring di wilayah kerja dan jejaring
Puskesmas untuk Puskesmas.
optimalisasi koordinasi 10
dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
c Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan

program pembinaan kegiatan pembinaan jaringan pelayanan Pelayanan dan
terhadap jaringan terhadap jaringan dan jejaring Jejaring Puskesmas:
pelayanan dan jejaring pelayanan dan Puskesmas
Puskesmas dalam rangka jejaring Puskesmas. penggalian informasi
mencapai indikator kinerja 2. Laporan terkait program,
pembinaan dengan jadwal 10 pelaksanaan pelaksanaan,
dan penanggung jawab pembinaan terhadap evaluasi, dan tindak
yang jelas (R, D, W). jaringan pelayanan lanjutnya terhadap
dan jejaring pembinaan jaringan
Puskesmas. pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
d Dilakukan evaluasi dan 1. Hasil evaluasi

tindak lanjut terhadap terhadap indikator
pencapaian indikator kinerja pembinaan
kinerja pembinaan jaringan jaringan pelayanan
pelayanan dan jejaring 10 dan jejaring
Puskesmas (D). Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak

lanjut.
1.2.4 a Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan KTU, para PJ, para
pengumpulan, Pengumpulan, dan penyimpanan Koordinator
penyimpanan, analisis Penyimpanan, dan laporan. Pelayanan dan
data, dan pelaporan serta Analisis Data serta Pelaksana Kegiatan:
distribusi informasi sesuai Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
dengan ketentuan Distribusi Informasi. penggalian infromasi
peraturan perundang- 3. Bukti pelaporan terkait proses
undangan terkait sistem 2. SOP tentang dan distribusi pengumpulan,
informasi Puskesmas (R, D, Pengumpulan dan informai penyimpanan, dan
W). Penyimpanan analisis data serta
10 Laporan. pelaporan dan
distribusi informasi
3. SOP tentang
Analisis Data.
4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
b Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas

tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem Informasi
penyelenggaraan sistem Sistem Informasi Puskesmas:
informasi Puskesmas 10 Puskesmas. 2. Bukti
secara periodik (D, W). hasil tindak lanjut. penggalian informasi
terkait proses dan
hasil evaluasi serta
tindak lanjut
c Terdapat informasi Bukti pencapaian Pengamatan
pencapaian kinerja kinerja Puskesmas surveior terhadap
Puskesmas melalui sistem sesuai dengan sistem penyajian
informasi Puskesmas (D, informasi yang informasi
O). 10 digunakan. pencapaian
kinerja
Puskesmas
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai SOP tentang

prosedur pelaporan dan Pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi Penyelesaian Dilema
dilema etik dalam 10 Etik.
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
2 Dilaksanakan pelaporan 1. Bukti pelaporan Kepala Puskesmas:
apabila terjadi dilema etik dilema eik.
dalam pelayanan UKP dan penggalian informasi
pelayanan UKM (D, W). terkait dilema etik
10 yang pernah terjadi
dan pelaksanaan
pelaporannya.
3 Terdapat bukti bahwa Bukti dukungan Kepala Puskesmas:
pimpinan dan/atau kepala dan/atau
pegawai Puskesmas pegawai Puskesmas penggalian informasi
mendukung penyelesaian dalam penanganan/ terkait proses
dilema etik dalam penyelesaian dilema penanganan terhadap
pelayanan UKP dan etik. dilema etik yang
pelayanan UKM dan telah 10 pernah terjadi dan
dilaksanakan sesuai bentuk dukungan
regulasi (D, W). kepala dan/atau
pegawai Puskesmas
dalam penanganan/
penyelesaiannya.
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan 1.Bukti analisis Kepala Puskesmas

dan analisis beban kerja jabatan. dan KTU:
sesuai kebutuhan 2. Bukti analisis
pelayanan dan ketentuan beban kerja penggalian informasi
peraturan perundang- 3. Bukti pelaksanaan terkait proses analisis
undangan (D, W). 10 analisis, minimal jabatan dan analisis
daftar hadir dan beban kerja.
notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
b Disusun peta jabatan, 1. Dokumen peta Kepala Puskesmas

uraian jabatan dan jabatan, uraian dan KTU:
kebutuhan tenaga berdasar jabatan, dan dokumen
hasil analisis jabatan dan kebutuhan tenaga. penggalian informasi
hasil analisis beban kerja 10 terkait proses
(D, W). penyusunan peta
jabatan dan uraian
jabatan serta
kebutuhan tenaga.
c Dilakukan upaya untuk 1. Bukti upaya
pemenuhan kebutuhan pemenuhan tenaga.
tenaga baik dari jenis, Kepala Puskesmas
jumlah maupun dan KTU: penggalian
kompetensi sesuai dengan 10 informasi terkait
peta jabatan dan hasil proses pemenuhan
analisis beban kerja (D, W). tenaga dan hasilnya.
d Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:
mengusulkan kredensial kredensial dan/atau
dan/atau rekredensial rekredensial. penggalian informasi
tenaga kesehatan kepada 2. Surat penugasan terkait proses, hasil,
tim kredensial dinas klinis yang merujuk dan tindak lanjut
kesehatan daerah pada penetapan kredensial dan/atau
kabupaten/kota dan kewenangan klinis rekredensial tenaga
dilakukan tindak lanjut dari tim kredensial kesehatan.
terhadap hasil kredensial dinas kesehatan
dan/atau rekredensial daerah
sesuai ketentuan yang kabupaten/kota.
berlaku (D, W). 5 3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).
1.3.2 a Ada penetapan uraian 1. SK tentang

tugas yang berisi tugas Penetapan Uraian
pokok dan tugas tambahan 10 Tugas Pegawai.
untuk setiap pegawai (R).
b Ditetapkan indikator 1. SK tentang

penilaian kinerja pegawai Penetapan Indikator
(R). 10 Penilaian Kinerja
Pegawai.
c Dilakukan penilaian kinerja SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU:

pegawai minimal setahun Penilaian Kinerja kinerja pegawai.
sekali dan tindak lanjutnya Pegawai. 2. Bukti tindak penggalian informasi
untuk upaya perbaikan lanjut terhadap hasil terkait proses
sesuai dengan mekanisme 10 penilaian kinerja pelaksanaan, hasil
yang telah ditetapkan (R, D, pegawai. dan tindak lanjut
W). penilaian kinerja
pegawai.
d Ditetapkan indikator dan 1. SK tentang
mekanisme survei Penetapan Indikator
kepuasan pegawai terhadap Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan KMP,
UKM, UKP, laboratorium, 10 2. SOP tentang
dan kefarmasian serta Survei Kepuasan
kinerja pelayanan Pegawai.
Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan Kerangka acuan 1. Jadwal KTU:
data, analisis dan upaya kegiatan survei pelaksanaan survei
perbaikan dalam rangka kepuasan pegawai. kepuasan pegawai penggalian informasi
meningkatkan kepuasan terkait proses
pegawai sesuai kerangka 2. Instrumen survei pengumpulan data,
acuan (R, D, W). kepuasan pegawai. analisis hasil survei
kepuasan pegawai,
3. Bukti pengumpulan dan upaya
10
data dan analisis hasil perbaikannya.
survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya
perbaikan.
1.3.3 a Tersedia informasi 1. Bukti informasi

mengenai peluang untuk peluang peningkatan
meningkatkan kompetensi kompetensi pegawai.
bagi semua tenaga yang 10
ada di Puskesmas (D).
b Ada dukungan dari RUK yang Kepala Puskesmas,

manajemen bagi semua mencantumkan KTU:
tenaga yang ada di kegiatan
Puskesmas untuk peningkatan penggalian informasi
memanfaatkan peluang 10 kompetensi pegawai. terkait bentuk
tersebut (R, W). dukungan dalam
peningkatan
kompetensi pegawai.
c Jika ada tenaga yang SOP tentang 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai
mengikuti peningkatan Penerapan Hasil kegiatan peningkatan yang mengikuti
kompetensi, dilakukan Peningkatan kompetensi yang peningkatan
evaluasi penerapan Kompetensi Pegawai dilakukan oleh kompetensi:
terhadap hasil peningkatan pegawai.
kompetensi tersebut di penggalian informasi
tempat kerja (R, D, W). 10 2. Hasil evaluasi terkait proses dan
terhadap hasil hasil evaluasi
peningkatan terhadap hasil
kompetensi yang peningkatan
diikuti pegawai. kompetensi yang
diikuti pegawai.
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan KTU:
dokumen kepegawaian yang Kelengkapan Isi kepegawaian tiap surveior terhadap
lengkap dan mutakhir Dokumen pegawai. dokumen penggalian informasi
untuk tiap pegawai yang Kepegawaian. kepegawaian tiap terkait proses
bekerja di Pukesmas, serta 2. SOP tentang pegawai serta pengumpulan dan
terpelihara sesuai dengan Pengumpulan kesesuaian pengelolaan dokumen
prosedur yang telah 10 Dokumen kelengkapan dan kepegawaian.
ditetapkan (R, D, O, W). Kepegawaian. kemutakhiran
isinya.
b Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi KTU:

tindak lanjut secara terhadap kelengkapan
periodik terhadap dan pemutakhiran penggalian informasi
kelengkapan dan data kepegawaian. terkait proses dan
pemutakhiran dokumen hasil evaluasi
kepegawaian (D, W). 2. Bukti tindak lanjut kelengkapan dan
10 terhadap hasil pemutakhiran data
evaluasi kelengkapan kepegawaian serta
dan pemutakhiran tindak lanjutnya.
data kepegawaian.
1.3.5 a Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai
dilaksanakan sesuai kegiatan orientasi kegiatan orientasi yang mengikuti
kerangka acuan yang pegawai. pegawai. orientasi:
disusun (R, D, W).
penggalian informasi
10 terkait proses
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai
baru dan pegawai alih
tugas.
b Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi KTU:

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan orientasi orientasi pegawai. penggalian informasi
pegawai (D, W). terkait hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
10 terhadap hasil orientasi pegawai
evaluasi pelaksanaan baru dan pegawai alih
kegiatan orientasi tugas serta tindak
pegawai. lanjutnya.
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang 1. SK tentang 1. Dokumen program Koordinator atau Tim
bertanggung jawab penetapan K3. K3:
terhadap program K3 dan koordinator atau tim
program K3 Puskesmas K3 yang terintegrasi 2. Bukti evaluasi penggalian informasi
serta dilakukan evaluasi dengan SK program K3. terkait pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Penanggung Jawab program-program K3
program K3 (R, D, W). dan Koordinator dan hasil evaluasinya.
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
10 2. SK tentang
penetapan program
K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
b Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK 1. Bukti hasil Koordinator atau Tim
kesehatan secara berkala yang pemeriksaan berkala K3:
terhadap pegawai untuk mencantumkan kesehatan pegawai.
menjaga kesehatan pegawai kegiatan penggalian informasi
sesuai dengan program 10 pemeriksaan terkait proses
yang telah ditetapkan oleh kesehatan berkala pelaksanaan
kepala Puskesmas (R, D, bagi pegawai. pemeriksaan berkala
W). kesehatan pegawai.
c Ada program dan 1. RUK dan RPK 1. Dokumen analisis Koordinator atau Tim
pelaksanaan imunisasi bagi yang tingkat risiko K3:
pegawai sesuai dengan mencantumkan pelayanan.
tingkat risiko dalam kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
pelayanan (R, D, W). 10 bagi pegwai imunisasi bagi terkait proses
pegawai. pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.
d Apabila ada pegawai yang 1. Bukti pelaksanaan Koordinator atau Tim
terpapar penyakit infeksi, konseling terhadap K3:
kekerasan, atau cedera pegawai.
akibat kerja, dilakukan penggalian informasi
konseling dan tindak 5 2. Bukti tindak lanjut terkait proses
lanjutnya (D, W). hasil konseling pelaksanaan
terhadap pegawai. konseling bagi
pegawai dan tindak
lanjutnya.
1.4.1 a Terdapat petugas yang 1. SK penetapan
bertanggung jawab dalam penanggung jawab
MFK serta tersedia program MFK yang
MFK yang ditetapkan setiap terintegrasi dengan
tahun berdasarkan SK penanggung
identifikasi risiko (R). jawab pada kriteria
1.2.1
10
2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
b Puskesmas menyediakan Pengamatan PJ mutu, koordinator

akses yang mudah dan surveior terhadap MFK dan pasien:
aman bagi pengguna pengaturan
layanan dengan ruang yang aman penggalian informasi
keterbatasan fisik (O, W). apakah tentang akses
mengakomodasi layanan yang mudah
Pengguna dan aman bagi
layanan yang pengguna yang
dengan keterbatasan fisik
keterbatasan fisik
10 seperti
menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda
dll
c Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator

terhadap area-area berisiko terhadap area MFK
(D, W). beresiko pada
keselamatan dan penggalian informasi
10 keamanan fasilitas terkait dasar
penetapan area
beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
d Disusun daftar risiko (risk 1. Daftar risiko (risk
register) yang mencakup register) program
seluruh lingkup program 10 MFK.
MFK (D).
e Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi dari
tindak lanjut per triwulan pelaksanaan program
terhadap pelaksanaan MFK
program MFK (D).
10 2. Bukti hasil tindak
lanjut dari
pelaksanaan evaluasi
program MFK.
1.4.2 a Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan Koordinator MFK

terhadap pengunjung, pengunjung, surveior terkait
petugas dan pekerja alih petugas dan pekerja identifikasi Penggalian informasi
daya (outsourcing) (R, O, alih daya kepada terkait pelaksanaan
W). pengunjung, pemeliharaan fasilitas
10 petugas dan yang ada di
pekerja alih daya Puskesmas
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan
Puskesmas
b Dilakukan inspeksi fasilitas 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil Pengamatan Koordinator MFK
secara berkala yang fasilitas inspeksi fasilitas surveior terkait
meliputi bangunan, sesuai dengan hasil Penggalian informasi
prasarana dan peralatan (R, regulasi yang pemeliharaan terkait pelaksanaan
D, O, W). ditetapkan di fasilitas termasuk pemeliharaan fasilitas
Puskesmas penyediaan yang ada di
mendukung Puskesmas
keamanan dan
fasilitas seperti
penyediaan
closed circuit
television (CCTV),
alarm, alat
10 pemadam api
ringan (APAR),
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.
c Dilakukan simulasi 1. Bukti hasil Pengamatan Petugas Puskesmas: Surveior
terhadap kode darurat simulasi terhadap surveior terhadap meminta petugas
secara berkala (D, O, W, S). kode darurat (kode kode darurat penggalian informasi untuk
merah dan kode biru) yang ditetapkan terkait dengan melakukan
minimal melampirkan dan diterapkan di pelaksanaan kode simulasi kode
10 daftar hadir dan foto2 Puskesmas darurat yang di darurat (kode
kegiatan simulasi. tetapkan oleh merah dan kode
Puskesmas biru) yang
ditetapkan oleh
Puskesmas
d Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI dan

terhadap pekerjaan bangunan (jika ada surveior Koordinator MFK:
konstruksi terkait renovasi bangunan) terhadap:
keamanan dan pencegahan yang dilakukan oleh Hasil penggalian informasi
penyebaran infeksi (D, O, 5 Tim PPI bekerja sama pelaksanaan terkait dengan
W). dengan Tim MFK serta ICRA bangunan penyusunan ICRA
dengan multidisplin (jika ada renovasi bangunan (jika
lainnya bangunan) dilakukan renovasi
bangunan)
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 1. Daftar
dan limbah B3 (D). 10 inventarisasi B3 dan
limbah B3
b Dilaksanakan manajemen 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang
B3 dan limbah B3 (R, D, Limbah B3 di program manajemen bertanggung jawab
W). Puskesmas B3 dan limbah B3 terhadap pengelolaan
yang meliputi (huruf B3 dan limbah B3:
(a) sampai dengan
5 huruf (f) sesuai pada penggalian informasi
pokok pikiran angka terkait proses
(2) kriteria 1.4.1) pengelolaan B3 dan
limbah B3
c Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan

dengan ketentuan surveior terhadap
peraturan perundang- penyediaan IPAL
undangan (D, O, W). 0 sesuai dengan
surat izin
d Apabila terdapat tumpahan 1. Bukti dilakukan ketersedian spill Petugas kebersihan/
dan/atau paparan/pajanan penanganan awal oleh kit untuk cleaning service,
B3 dan/atau limbah B3, petugas. penanganan koordinator PPI,
dilakukan penanganan Bukti hasil pelaporan tumpahan limbah petugas kesling dan
awal, pelaporan, analisis, dan hasil analisis dari B3 petugas ditempat
dan tindak lanjutnya (D, O, penanganan terjadinya tumpahan:
W). paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai penggalian informasi
dengan regulasi yang terkait penanganan
10 telah ditetapkan tumpahan B3
Puskesmas.
2. Bukti tindak
lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.
1.4.4 a Dilakukan identifikasi 1. Hasil indentifikasi

risiko terjadinya bencana resiko bencana di
internal dan eksternal Puskesmas/ Hazard
sesuai dengan letak 10 Vulnerability
geografis Puskesmas dan Assessment (HVA).
akibatnya terhadap
pelayanan (D).
b Dilaksanakan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas,
kedaruratan dan bencana program manajemen pasien dan
(D, W). kedaruratan dan pengunjung
bencana yang meliputi
huruf (a) sampai penggalian informasi
10 dengan huruf (g) terhadap penerapan
sesuai pada pokok manajemen
pikiran angka 3) pada kedaruratan dan
kriteria 1.4.1 bencana
c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:
evaluasi tahunan terhadap simulasi (minimal
manajemen kedaruratan melampirkan daftar penggalian informasi
dan bencana yang telah hadir dan foto kepada pelaksanaan
disusun, dan dilanjutkan kegiatan simulasidan simulasi, evaluasi dan
dengan debriefing setiap laporan) debriefing setiap
selesai simulasi. (D, W). selesai simulasi
2. Bukti hasil
evaluasi tahunan
10 3. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap
selesai simulasi
(minimal melampirkan
daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)
d Dilakukan perbaikan 1. Bukti rencana

terhadap manajemen perbaikan program
kedaruratan dan bencana manajemen
sesuai hasil simulasi dan kedaruratan dan
evaluasi tahunan. (D). 10 bencana sesuai hasil
simulasi
2. Bukti hasil
evaluasi tahunan
1.4.5 a Dilakukan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan Petugas Puskesmas:
pengamanan kebakaran (D, program manajemen surveior terhadap
O, W). pengamanan sesuai penerapan penggalian informasi
huruf (a) sampai pengamanan terkait dengan
dengan huruf (d) pada yang ditetapkan penerapan
angka (4) sesuai oleh Puskesmas manajemen risiko
pokok pikiran kriteria seperti penerapan kebakaran
1.4.1 resiko kebakaran,
penyediaan
10 proteksi
kebakaran baik
aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok
b Dilakukan inspeksi, 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan
pengujian dan dan hasil inspeksi/ surveior terhadap
pemeliharaan terhadap alat pengujian. alat deteksi dini,
deteksi dini, alarm, jalur jalur evakuasi,
evakuasi, serta 2. Bukti serta
keberfungsian alat 10 pemeliharaan alat keberfungsian
pemadam api (D, O). deteksi dini jalur alat pemadam api
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, Petugas

evaluasi tahunan terhadap simulasi minimal pengunjung: Puskesmas
manajemen pengamanan menyertakan notula melakukan
kebakaran (D, W, S). dan foto-foto kegiatan penggalian informasi simulasi
simulasi terhadap sistem pengamanan
10 pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi kebakaran
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan
kebakaran
d Ditetapkan kebijakan SK tentang larangan Pengamatan Kepada petugas dan
larangan merokok bagi merokok bagi terhadap pengunjung :
petugas, pengguna layanan, petugas, pengguna penerapan
dan pengunjung di area layanan, dan kebijakan penggalian informasi
Puskesmas (R, O, W). 10 pengunjung di area larangan terkait kebijakan
Puskesmas merokok di larangan merokok
Puskesmas
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi Bukti kesesuaian

alat kesehatan sesuai 10 inventarisasi alkes
dengan ASPAK (D). dengan ASPAK.
b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang
kompetensi bagi staf dalam kompetensi staf dalam bertanggungjawab
mengoperasikan alat mengoperasikan alat dalam
kesehatan tertentu (D, W). kesehatan tertentu mengoperasikan alat:
(contoh pengajuan
10 pelatihan penggalian informasi
mengoperasional-kan tentang
alat ke dinas mengoperasikan alat
kesehatan) kesehatan tertentu
c Dilakukan pemeliharaan 1. Jadwal Pengamatan Petugas yang
dan kalibrasi terhadap alat pemeliharaan alat surveior terhadap bertanggung jawab
kesehatan secara periodik alat kesehatan terhadap
(R, D, O, W). 2. Bukti yang dilakukan pemeliharaan dan
pemeliharaan alat pemeliharaan kalibrasi alat
kesehatan dan kalibrasi kesehatan:
10
3. Bukti kalibrasi penggalian informasi
alat kesehatan terkait pemeliharaan
dan kalibrasi alat
kesehatan
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi 1. Daftar

sistem utilitas sesuai 10 inventarisasi sistem
dengan ASPAK (D). utilitas
b Dilaksanakan manajemen 1. SOP 1. Bukti pelaksanaan
sistem utilitas dan sistem pelaksanaan program manajemen
penunjang lainnya (R, D). manajemen sistem utilitas dan sistem
10 utilitas dan sistem penunjang lainnya
penunjang lainnya.
c Sumber air, listrik, dan gas Pengamatan

medik beserta cadangannya surveior terhadap
tersedia ketersediaan
selama 7 hari 24 jam untuk sumber air,
pelayanan di Puskesmas listrik, dan gas
10
(O). medik beserta
cadangannya
tersedia selama 7
hari 24 jam
untuk pelayanan
1.4.8 a Ada rencana pendidikan 1. Usulan
manajemen fasilitas dan peningkatan
keselamatan bagi petugas kompetensi tenaga
(R). 10 Puskesmas terkait
MFK yang teringrasi
dengan Kriteria
1.3.3
b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
pendidikan manajemen pemenuhan program KTU, Petugas yang
fasilitas dan keselamatan pendidikan mendapatkan
bagi petugas sesuai manajemen fasilitas pendidikan
rencana (D, W). dan keselamatan bagi manajemen fasilitas
petugas dan keselamatan:
10
terkait pemenuhan
program pendidikan
MFK bagi petugas.
c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas,
tindak lanjut perbaikan program pendidikan KTU, petugas yang
pelaksanaan pemenuhan manajemen fasilitas mendapatkan
pendidikan manajemen dan keselamatan bagi pendidikan MFK:
fasilitas dan keselamatan petugas Puskesmas
bagi petugas (D, W). penggalian informasi
2. Bukti tindak terkait evaluasi dan
10 lanjut perbaikan tindaklanjut program
berdasarkan hasil pendidikan
evaluasi manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan

prosedur manajemen Pengelola Keuangan.
keuangan dalam
pelaksanaan pelayanan 2. SK Pengelolaan
Puskesmas serta petugas Keuangan.
pengelola keuangan 5
Puskesmas dengan 3. SOP Pengelolaan
kejelasan tugas, tanggung Keuangan.
jawab, dan wewenang (R).
b Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola

keuangan sesuai dengan bulanan/ triwulanan/ surveior terhadap Keuangan:
kebijakan dan prosedur semesteran/ tahunan. kesesuaian
manajemen keuangan yang pengelolaan penggalian informasi
telah ditetapkan (D, O, W). keuangan yang terkait proses
dilaksanakan pengelolaan
oleh pengelola keuangan,
keuangan dengan
10
SK dan SOP.
2. Kepala
Puskesmas:
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola
1.6.1 a Ditetapkan indikator 1. SK indikator
kinerja Puskesmas sesuai kinerja Puskesmas
dengan jenis-jenis sesuai dengan jenis-
pelayanan yang disediakan jenis pelayanan
dan kebijakan pemerintah 5 yang disediakan dan
pusat dan daerah (R). kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah
b Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
pengendalian, dan pengawasan, pengawasan, KTU, PJ Pelayanan,
penilaian terhadap kinerja pengendalian dan pengendalian, dan PJ Mutu:
Puskesmas secara periodik penilaian kinerja penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan secara periodik penggalian informasi
dan prosedur yang 2. SOP sesuai dengan terkait pelaksanaan
ditetapkan, dan hasilnya Pemantauan dan regulasi yang pengawasan,
diumpanbalikkan kepada evaluasi ditetapkan, antara pengendalian, dan
lintas program dan lintas lain : penilaian kinerja
sektor (R, D, W). 3. SOP Supervisi secara periodik
a) Bukti pelaksanaan
4. SOP Lokakarya pemantauan dan
mini evaluasi
5 b) Bukti pelaksanaan
5. SOP Audit supervisi
internal c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan d) Bukti audit
tinjauan internal,
manajemen. e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.
c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas,

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi KTU, PJ Pelayanan,
pengawasan, pengendalian, 2. Bukti tindak PJ Mutu dan tim
dan penilaian kinerja lanjut terkait hasil manajemen
terhadap target yang pengawasan, Puskesmas:
ditetapkan dan hasil kaji pengendalian, dan
banding dengan Puskesmas penilaian kinerja penggalian informasi
lain (D, W). secara periodik, tentang pelaksanaan
3. Bukti hasil kaji evaluasi dan tindak
banding dan lanjut terhadap hasil
5 tindaklanjut yang pengawasan,
dilakukan pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan
Puskesmas lain
d Dilakukan analisis 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas,
terhadap hasil pengawasan, analisis terkait hasil KTU, PJ Pelayanan,
pengendalian, dan pengawasan, PJ Mutu dan tim
penilaian kinerja untuk pengendalian, dan manajemen
digunakan dalam penilaian kinerja Puskesmas:
perencanaan kegiatan secara periodik untuk
masing-masing upaya digunakan dalam penggalian informasi
Puskesmas, dan untuk perencanaan masing- tentang pelaksanaan
perencanaan Puskesmas masing pelayanan dan analisis kegiatan
(D, W). perencanaan pengawasan,
0 Puskesmas pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk perencanaan
kegiatan masing-
masing pelayanan dan
perencanaan
Puskesmas
berikutnya
e Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas,

pengendalian dalam bentuk kinerja dari hasil KTU, PJ Pelayanan,
perbaikan kinerja pengawasan dan PJ Mutu dan tim
disediakan dan digunakan pengendalian yang manajemen
sebagai dasar untuk dituangkan ke dalam Puskesmas:
memperbaiki kinerja RPK
Puskesmas dan revisi 2. Bukti revisi penggalian informasi
rencana pelaksanaan perencanaan kegiatan terkait dengan dasar
kegiatan bulanan (D, W). 0 bulanan (revisi RPK perbaikan kinerja
bulanan) pelaksanaan kegiatan
dan revisi
perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan
hasil pengawasan dan
pengendalian
f Hasil pengawasan, 1.Dokumen PKP

pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat
dalam bentuk laporan
penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta 10
upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal Lokmin Kepala Puskesmas,
bulanan dan triwulanan bulanan dan KTU dan penanggung
secara konsisten dan triwulanan jawab Upaya
periodik untuk Puskesmas:
mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin
mengoordinasikan, dan bulanan dan penggalian informasi
mengintegrasikan upaya- triwulanan yang tentang pelaksanaan
upaya Puskesmas (D, W). disertai foto kegiatan Lokmin secara priodik
10
3. Undangan Lokmin
bulanan dan
triwulanan
4. Daftar Hadir
Lokmin bulanan dan
triwulanan
b Dilakukan pembahasan 1. Notula lokmin Kepala Puskesmas,

permasalahan dan yang berisi KTU dan penanggung
hambatan dalam pembahasan jawab Upaya
pelaksanaan kegiatan, serta permasalahan, Puskesmas:
rekomendasi tindak lanjut hambatan dalam
dalam lokakarya mini pelaksanaan kegiatan, penggalian informasi
bulanan dan triwulanan (D, 10 dan rekomendasi tentang pembahasan
W). tindak lanjut permasalahan dan
hambatan
c Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak Kepala Puskesmas,

terhadap rekomendasi lanjut perbaikan KTU dan penanggung
lokakarya mini bulanan pelaksana kegiatan jawab Upaya
dan triwulanan dalam berdasarkan Puskesmas:
bentuk perbaikan 10 rekomendasi hasil
pelaksanaan kegiatan (D, lokmin bulanan dan penggalian informasi
W). triwulanan tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin
1.6.3 a Kepala Puskesmas 1. SK tim audit
membentuk tim audit Internal beserta
internal dengan uraian uraian tugas dan
tugas, wewenang, dan tanggung jawab
tanggung jawab yang jelas yang dapat
(R). 10 terintegrasi dengan
SK
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b Disusun rencana program 1.KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, Koordinator
audit internal tahunan internal (audit plan), Audit Internal dan
yang dilengkapi kerangka auditor internal:
acuan dan dilakukan 2. Bukti pelaksanaan
kegiatan audit internal 10 audit internal, penggalian informasi
sesuai dengan rencana tentang pelaksanaan
yang telah disusun (R, D, 3. Instrumen audit audit internal
W). internal
c Ada laporan dan umpan 1. Laporan hasil PJ Mutu, Koordinator

balik hasil audit internal audit internal Audit Internal dan
kepada kepala Puskesmas, auditor internal:
tim mutu, pihak yang 2. Bukti umpan balik
diaudit dan unit terkait (D, hasil audit internal penggalian informasi
W). 10 kepada Kepala tentang laporan dan
Puskesmas, tim mutu umpan balik hasil
Puskesmas, pihak audit internal
yang diaudit dan unit
terkait
d Tindak lanjut dilakukan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator

terhadap temuan dan tindak lanjut dan Audit Internal, auditor
rekomendasi dari hasil rekomendasi hasil internal dan pihak
audit internal, baik oleh audit internal yang diaudit:
kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun 10 penggalian informasi
pelaksana (D, W). tentang tindaklanjut
hasil audit
e Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ

dengan tim mutu tinjauan manajemen Mutu, tim mutu
merencanakan pertemuan Puskesmas, dan
tinjauan manajemen dan 2. Undangan petugas Puskesmas:
pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut manajemen penggalian informasi
dilakukan dengan agenda tentang pelaksanaan
sebagaimana tercantum 3. Notula hasil pertemuan tinjauan
dalam pokok pikiran (D, W). pertemuan tinjauan manajemen
10
manajemen yang
kegiatan
4. Daftar hadir
peserta pertemuan
tinjauan manajemen
f Rekomendasi hasil 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ
pertemuan tinjauan tindak lanjut Mutu, tim mutu
manajemen ditindaklanjuti rekomendasi hasil Puskesmas, dan
dan dievaluasi (D, W). pertemuan tinjauan petugas Puskesmas:
manajemen
10 penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
1.7.1 a Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas

organisasi Puskesmas Kesehatan tentang
sesuai dengan ketentuan organisasi
peraturan perundang- Puskesmas yang
undangan (R). dilengkapi dengan
kejelasan tugas,
10 wewenang, dan
tanggung jawab
serta tata hubungan
kerja dan
persyaratan jabatan
b Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas kesehatan
kabupaten/kota uraian tugas tim pembinaan TPCB Kab/Kota:
menetapkan kebijakan dan TPCB
jadwal pembinaan terpadu penggalian informasi
Puskesmas secara periodik 0 tentang TPCB dan
(R, D, W). jadwal pembinaan
c Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self TPCB dinas kesehatan

kesehatan daerah Assesment (SA) Kab/Kota:
kabupaten/ kota Puskesmas
melaksanakan pembinaan penggalian informasi
secara terpadu melalui 2. Hasil analisis tentang pelaksanaan
TPCB sesuai ketentuan, berdasarkan SA pembinaan oleh TPCB
kepada Puskesmas secara Puskesmas sebagai
periodik, termasuk jika bahan pembinaan
terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, 3. Surat Tugas TPCB
W).
5 4. Dokumen
pelaporan hasil
pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada
yang melakukan
pembinaan teknis
d Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti Tim TPCB dinas
menyampaikan hasil penyampaian laporan kesehatan Kab/Kota:
pembinaan, termasuk jika hasil pembinaan oleh
ada hasil pembinaan teknis TPCB kepada Kepala penggalian informasi
oleh masing-masing bagian Dinas Kesehatan tentang laporan
di dinas kesehatan, kepada Kab/Kota, termasuk pembinaan oleh TPCB
kepala dinas kesehatan laporan oleh tim kepada Kepala Dinas
daerah kabupaten/kota teknis jika ada Kesehatan Kab/Kota,
dan memberikan umpan pembinaan teknis termasuk jika ada
balik kepada Puskesmas (D, berdasarkan hasil pembinaan teknis
W). 0 pembinaan TPCB. serta umpan balik
hasil pembinaan
2. Bukti umpan balik kepada Puskesmas
laporan hasil
pembinaan kepada
Puskesmas yang
disampaikan secara
resmi.
e Ada bukti bahwa TPCB 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas
melakukan pendampingan yang mengacu padapendampingan Kesehatan Kab/Kota,
penyusunan rencana rencana lima penyusunan rencana Kepala Puskesmas,
usulan kegiatan dan tahunan Puskesmasusulan kegiatan KTU dan tim
rencana pelaksanaan Puskesmas dan manajemen
kegiatan Puskesmas, yang 2. RPK Puskesmas rencana pelaksanaan Puskesmas:
mengacu pada rencana kegiatan minimal
lima tahunan Puskesmas melampirkan: penggalian informasi
(R, D, W). • Surat tugas TPCB tentang
untuk pendampingan pendampingan
penyusunan RUK, penyusunan RUK dan
0 RPK Puskesmas RPK Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan
pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir
f Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan
menindaklanjuti hasil tindaklanjut hasil Kab/Kota, Kab/Kota,
pelaksanaan lokakarya lokmin dan Kepala Puskesmas,
mini dan pertemuan pertemuan tinjauan KTU dan PJ Mutu:
tinjauan manajemen manajemen
Puskesmas yang menjadi Puskesmas oleh TPCB penggalian informasi
kewenangannya dalam yang disampaikan tentang tindaklanjut
rangka membantu secara resmi. yang dilakukan oleh
menyelesaikan masalah 0 TPCB berdasarkan
kesehatan yang tidak bisa hasil lokmin dan
diselesaikan di tingkat pertemuan tinjauan
Puskesmas (D, W). manajemen
Puskesmas
g Ada bukti TPCB melakukan 1. Bukti verifikasi TPCB dinas kesehatan

verifikasi dan memberikan evaluasi kinerja Kab/Kota, Kepala
umpan balik hasil Puskesmas Puskesmas, KTU dan
pemantauan dan evaluasi PJ pelayanan:
penyelenggaraan pelayanan 2. Bukti umpan balik
di Puskesmas secara pemantauan dan penggalian informasi
berkala (D, W). 0 evaluasi kinerja tentang pelaksanaan
Puskesmas verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas
h Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas,

menindaklanjuti umpan menerima dan KTU dan PJ
balik hasil pembinaan dan menindaklanjuti hasil pelayanan, petugas
evaluasi kinerja oleh TPCB umpan balik hasil Puskesmas:
(D, W) pembinaan
2. Bukti Puskesmas tentang pelaksanaan
0 menerima dan tindaklanjut hasil
menindaklanjuti hasil pembinaan dan
umpan balik hasil evaluasi kinerja yang
evaluasi kinerja disampaikan oleh
TPCB dinas kesehatan
kab/kota
KET
TDD = tidak dapat diterapkan
Pada EP yang dinyatakan
TDD, maka tidak
diperhitungkan dalam
penilaian (tidak menjadi
numerator dan
denumerator).
BAB II : PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
10 Puskesmas : Tiworo Sealatan
5 Kab./Kota : Muna Barat
0 Tanggal : 21 dan 30 Maret 2024
Pendamping : Hernas, S.ST.,M.Kes
Waode Sitti Rahmawati Takari, S.Kep.,Ns
TDD Ilvian, SKM
No
KRITERIA Elemen Penilaian Nilai
urut
2.1.1 a Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).
10
b Hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan 10
UKM (D, W).
c Data capaian kinerja

pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja
(R, D, W). 10
d Tersedia rencana usulan

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, 5
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
bersumber dari swadaya 10
masyarakat dan sudah
disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D,
W).
b Terdapat bukti keterlibatan

masyarakat dalam kegiatan
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D, 10
W).
c Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
2.1.3 a Tersedia rencana

pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK) 10
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan
(RPKB) untuk masing-
masing pelayanan UKM yang 10
disusun setiap bulan (R).
c Tersedia kerangka acuan

kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai 10
dengan RPK yang disusun
(R).
d Jika terjadi perubahan
rencana pelaksanaan
pelayanan UKM berdasarkan
hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi 5
tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta

informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor
5
terkait (D, W).
b Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
program, dan lintas sektor 5
melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D,
W).
c Tersedia bukti penyampaian
informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).
5
2.2.2 a Dilakukan identifikasi

terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
5
b Hasil identifikasi umpan

balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
c Umpan balik dan keluhan

dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W).
5
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme
komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung
keberhasilan pelayanan 10
UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).
b Dilakukan komunikasi dan

koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada
sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur 5
yang ditetapkan. (D, W)
2.4.1 a Penanggung jawab UKM

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara 5
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,
W).
b Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, 10
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c Penanggung jawab UKM,
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam 5
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
d Penanggung jawab UKM,

melakukan evaluasi
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen 5
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W).
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina

Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian 10
tugas yang jelas (R).
b Tim pembina keluarga

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan 10
dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga

melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual 10
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga
menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM 10
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)
e Tim pembina keluarga

bersama penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada 5
keluarga sesuai
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga.(D,W)
f Penanggung jawab UKM

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan 5
pihak terkait (D, W).
2.5.2 a Tim pembina keluarga

bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam 5
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan 5
Puskesmas.(D, W).
c Dilaksanakan intervensi
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D, 0
W).
d Penanggung jawab UKM

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan 0
dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan
lanjutan yang dilakukan (D,
W).
e Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan- 0
pertemuan penilaian kinerja
(D, W).
f Koordinator pelayanan dan

melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina 0
keluarga dan selanjutnya
dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas

dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala 10
Puskesmas (R).
b Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W). 5
c Dilakukan upaya
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan 5
perilaku sasaran Germas (D,
W).
d Dilakukan pemberdayaan
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
e Dilakukan evaluasi dan

gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
5
2.6.1 a Tercapainya indikator

kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta 10
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM Esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang
di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur 10
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W) 5
d
Disusun rencana tindak
lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang 5
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W)
e Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
10
Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai 10
dengan analisisnya (R, D,
W).
UKM Esensial Penyehatan
Lingkungan sebagaimana
dengan kebijakan, prosedur 5
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W). 5
d Disusun rencana tindak

hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam 5
W).
e Dilaksanakan pencatatan,
10

Esensial Kesehatan Keluarga
sesuai dengan pokok pikiran 10
disertai dengan analisisnya
(R, D)
UKM Esensial Kesehatan
Keluarga sebagaimana
dengan kebijakan, prosedur
5
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W). 10
terintegrasi ke dalam 10
W).
10

esensial gizi sebagaimana
yang diminta dalam pokok 10
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
secara periodik dan
capaian indikator dan upaya 10
yang telah dilakukan (D, W).
hasil pemantauan yang 10
W).
e Dilaksanakan pencatatan
dan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
10

esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran 10
disertai dengan analisisnya
(R, D).
UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
10
prosedur dan kerangka
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W).
10

dokumen perencanaan (D, 10
W).
ditetapkan (R, D, O, W).
10
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis 10
permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
b Tercapainya indikator
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D). 10
c Dilaksanakan upaya-upaya
UKM Pengembangan yang
telah ditetapkan dan
tertuang di dalam RPK,
prosedur dan kerangka 10
d Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, O, 10
W).
e Disusun rencana tindak

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang
dokumen perencanaan (D, 5
W)
f Dilaksanakan pencatatan,
10
2.8.1 a Penanggung jawab UKM

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan 10
UKM Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal

supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan 5
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
c
Koordinator pelayanan dan
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap 5
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan

Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan 5
kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan
Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan 5
pelaksanan kegiatan (D, W).)
f Koordinator pelayanan dan

menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan 5
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 10
b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W). 5
c Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut 5
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan

bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran (D, 0
W)
e Penanggung jawab UKM

Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan 0
kegiatan, sasaran kegiatan,
sektor terkait (D,W).
2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja

pelayanan UKM. (R)
10
b Koordinator pelayanan dan
melakukan pengumpulan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM 10
sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)
c Penanggung jawab UKM dan

Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja 5
bersama dengan lintas
program. (D,W)

hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. 5
(D,W)
e Dilakukan pelaporan data

capaian kinerja kepada
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D) 10
f Ada bukti umpan balik

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan 0
capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut
terhadap umpan balik dari
0
kabupaten/kota. (D)
2.8.4 a Kepala Puskesmas,
penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan 5
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,
W). 0
c Hasil penilaian kinerja

dilaporkan kepada dinas
0
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik
(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap 10
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
e Hasil umpan balik (feedback)

dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota 0
ditindaklanjuti. (D).
KET
TDD, maka tidak
numerator dan
denumerator).
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
i, S.Kep.,Ns
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
68.09%
PAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi

1. SK tentang 1. Bukti hasil identifikasi
identifikasi kebutuhan kebutuhan dan harapan
dan harapan masyarakat, masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, keluarga dan
keluarga dan individu individu yang merupakan
yang merupakan sasaran sasaran pelayanan UKM, sesuai
pelayanan UKM dengan yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
2. SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan 2. Data dukung identifikasi
masyarakat, kelompok disesuaikan dengan metode
masyarakat, keluarga dan yang dipilih untuk melakukan
individu yang merupakan identifikasi kebutuhan dan
sasaran pelayanan UKM harapan masyarakat, kelompok
individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka minimal
melampirkan:
•Undangan
•Daftar hadir
•Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil
identifikasi
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil analisis
3. Bukti dilakukan analisis
bersama lintas program &
lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja pelayanan

pelayanan UKM yang UKM yang sudah dilengkapi
merupakan bagian dari SK dengan analisis, dengan
Indikator Kinerja memperhatikan hasil PIS PK.
Puskesmas (lihat kriteria Pelaksanaan analisis agar
1.6.1) mengacu pada pedoman
manajemen Puskesmas.
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas

program & lintas sektor,
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
RUK yang menunjukkan hasil

rumusan dari EP b dan EP c
1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang
tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan
pemberdayaan masyarakat fasilitasi pemberdayaan
masyarakat mengacu pada
2. SOP tentang fasilitasi pokok pikiran termasuk
pemberdayaan masyarakat kegiatan Pemberdayaan
dalam kegiatan Masyarakat bersumber dari
Puskesmas. swadaya masyarakat.
2. Bukti kesepakatan kegiatan
3. KAK Kegiatan Fasilitasi pada angka 1 bersama dengan
Pemberdayaan Masyarakat masyarakat.
1. Bukti pelaksanaan
keterlibatan masyarakat
2. RPK yang memuat kegiatan

pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan
masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan sesuai angka 1
pelaksanaan, perbaikan dan
evaluasi
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

Untuk mengevaluasi dapat
dilakukan dengan melihat KAK
Pemberdayaan Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari

pelaksanaan evaluasi.
RPK pelayanan UKM yang

terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing
pelayanan UKM
KAK sesuai dengan

kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada

perubahan yang disertai
dengan dasar dilakukan
perubahan.
1. Bukti ketersediaan jadwal

dan informasi pelayanan UKM
Puskesmas.
2. Bukti kesepakatan jadwal

bersama sasaran, masyarakat,
program dan lintas sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti penyampaian informasi
perubahan jadwal bilamana
terjadi perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh Puskesmas,
bisa melalui papan informasi,
leaflet, dll
Bukti hasil identifikasi umpan

balik sesuai dengan metode
umpan balik yang ditetapkan
oleh Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis

berdasarkan identifikasi pada
EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut

dari hasil analisis.
1. Bukti hasil tindaklanjut

umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari

tindaklanjut.
1. SK Media komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP Komunikasi dan

koordinasi
Bukti Pelaksanaan komunikasi

dan koordinasi sebagaimana
yang disebutkan dalam pokir 2
dengan melihat implementasi
berdasarkan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang

dilaksanakan, minimal
melampirkan notula atau
catatan hasil pembinaan.
1. Hasil identifikasi masalah

dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap

identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari

hasil analisis
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
berdasarkan rencana tindak
lanjut yang telah dituliskan
pada angka 3 EP "b"
1. Bukti hasil pelaksanaan

evaluasi terhadap pelaksanaan
di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil

evaluasi yang telah dilakukan.
SK tim pembina keluarga

dan tim pengelola data
PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang
jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan
1. Hasil IKS
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis
kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan
1. Rencana intervensi lanjut

sesuai dengan permasalahan
kesehatan pada tingkat
keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses

penyusunan intervensi lanjut
minimal melampirkan: daftar
hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan koordinasi

pelaksanaan intervensi lanjut
dengan pihak terkait sesuai
dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
Bukti analisis IKS awal dan

pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi lanjut.
2.Bukti komunikasi dan

koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam
notula pertemuan lokakarya
mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan

dari intervensi lanjut yang
dilakukan
1. Bukti hasil evaluasi

perbaikkan pada setiap
tahapan PIS PK yang dapat
dituangkan dalam laporan
seperti laporan supervisi,
notula lokmin dan pertemuan
lainnya yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari

intervensi lanjut
2. Bukti pemuktahiran /
update
1. Sasaran Germas yang

dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.

1. Jadwal kegiatan germas
penyusunan perencanaan
pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir
notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan

minimal melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil pembinaan
(disertai foto bukti pelaksanaan
kegiatan)
1. Jadwal kegiatan
pemberdayaan masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan

pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat
(disertai dengan foto bukti
pelaksanaan kegiatan).

germas
2. Bukti hasil tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target

tentang Indikator dan indikator kinerja promosi
target Kinerja Pelayanan kesehatan
UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja indikator kinerja promosi
Puskesmas kesehatan
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan
Bulanan. UKM esensial promosi
kesehatan sesuai dengan pokok
2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti
esensial promosi pelaksanaan disesuaikan
kesehatan. dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
3. SK tentang pelayanan bentuk pertemuan, minimal
UKM di Puskesmas melampirkan
1. Undangan
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan
pelayanan UKM kesehatan yang disertai dengan foto
promosi kesehatan kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian

indikator promosi kesehatan
yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut

pelayanan promosi kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang

disusun di nomer 1
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator

Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM
promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian

indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator

kinerja promosi kesehatan yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
tentang Indikator dan indikator kinerja penyehatan
target Kinerja Pelayanan lingkungan
UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian 2. Analisis pencapaian target
dari indikator kinerja indikator kinerja penyehatan
Puskesmas lingkungan

Bulanan UKM esensial penyehatan
lingkungan sesuai dengan
2. KAK pelayanan UKM pokok pikiran minimal. Bukti
penyehatan lingkungan pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam
UKM di Puskesmas bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
pelayanan UKM 2. Notula dan/ atau laporan
penyehatan lingkungan yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

indikator penyehatan
lingkungan yang disertai
dengan analisis

pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK
bulanan

penyehatan lingkungan

penyehatan lingkungan kepada
ditetapkan.

kinerja penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.

tentang Indikator dan indikator kinerja kesehatan
target Kinerja Pelayanan keluarga
UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian target
indikator kinerja indikator kinerja kesehatan
Puskesmas keluarga
Bulanan UKM esensial kesehatan
keluarga sesuai dengan pokok
2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal.
kesehatan keluarga Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam
UKM di Puskesmas bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
pelayanan UKM kesehatan 2. Notula dan/ atau laporan
keluarga yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

indikator kesehatan keluarga
yang disertai dengan analisis
pelayanan kesehatan keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK

kesehatan keluarga

kesehatan keluarga kepada
ditetapkan.

kinerja kesehatan keluarga

tentang Indikator dan indikator kinerja gizi
target Kinerja Pelayanan
UKM gizi sebagai bagian 2. Analisis pencapaian target
dari indikator kinerja indikator kinerja gizi
Puskesmas
Bulanan UKM esensial sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti
2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan
gizi dengan jenis kegiatan.
1. Undangan
pelayanan UKM gizi yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

indikator gizi yang disertai
dengan analisis
pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK
bulanan.

Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM Gizi

indikator pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.

kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

tentang Indikator dan indikator kinerja Pencegahan
target Kinerja Pelayanan dan Pengendalian Penyakit
UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit 2. Analisis pencapaian target
sebagai bagian dari indikator kinerja Pencegahan
indikator kinerja dan Pengendalian Penyakit
Puskesmas
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan
RPK Bulanan UKM esensial pencegahan dan
pengendalian penyakit sesuai
2. KAK pelayanan UKM dengan pokok pikiran minimal.
Pencegahan dan Bukti pelaksanaan disesuaikan
Pengendalian Penyakit dengan jenis kegiatan.
1. Undangan
pelayanan UKM yang disertai dengan foto
Pencegahan dan kegiatan
Pengendalian Penyakit 3. Daftar hadir

indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
disertai dengan analisis

pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sesuai
hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator Pengamatan tentang

Pelaporan (lihat bab I) kinerja pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan
pencegahan dan pengendalian
penyakit

pencegahan dan pengendalian
penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.

kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang
terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM

pengembangan yang Pengembangan
terintegrasi dengan SK
Jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja UKM
tentang Indikator dan pengembangan
target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas
Bulanan UKM pengembangan sesuai
kebijakan Puskesmas minimal.
2. KAK pelayanan UKM Bukti pelaksanaan disesuaikan
pengembangan dengan jenis kegiatan.
3. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan, minimal
pelayanan UKM melampirkan.
pengembangan. 1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM

pengembangan
2. Bukti penilaian serta

rencana tindak lanjut UKM
pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM

pengembangan berdasarkan
hasil pemantauan
pengembangan.

pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.

kinerja UKM pengembangan
Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi

supervisi

KAK dan jadwal supervisi
kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana, sesuai dengan
media informasi yang
ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari

koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM sebelum
disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi

minimal terdiri dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta
dokumentasi
Bukti penyampaian hasil
supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi hasil
supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai

EP 'e"
2. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal
1. Jadwal lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan.
2. Bukti pembahasan terhadap
hasil pemantauan dan hasil
capaian (lihat bab 1):
Lokakarya mini bulanan

a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan.
Lokakarya mini triwulanan

minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Bukti tindak lanjut perbaikan
sesuai hasil pemantauan
1. Bukti penyesuaian rencana

kegiatan berdasarkan hasil
pemantauan yang dituangkan
ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau
RPK Perubahan atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan jenis kegiatan
yang dilakukan, misal jika
dalam bentuk pertemuan,
minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir

penyesuaian rencana kegiatan
sesuai mekanisme
penyampaian informasi yang
ditetapkan.
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data
pelaporan capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai periode
2. SOP Pencatatan dan sesuai dengan regulasi yang
pelaporan ditetapkan di Puskesmas.
Lihat di bab I
Bukti pembahasan capaian

kinerja dengan lintas program
1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
1. Bukti rencana tindak lanjut

sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian

kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
Bukti umpan balik dari Dinas

Kesehatan terhadap laporan
kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut

terhadap umpan balik hasil
kinerja dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian
kinerja kinerja minimal terdiri dari :
• Daftar hadir
2. SOP pelaksanaan • Notula yang diserta dengan
penilaian kinerja foto kegiatan
Bukti rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM
Bukti pelaporan kinerja ke

Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Bukti umpan balik dari Dinkes

Kab/ Kota atas laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait

identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM
Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas
sektor:

proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh

UKM, serta lintas sektor:

proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

UKM:

hasil RUK yang disusun
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
UKM, serta masyarakat:

isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi
bersumber dari swadaya
masyarakat

UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta
masyarakat:

dalam kegiatan
pelaksanaan, perbaikkan
dan evaluasi.

UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM

dalam pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut kegiatan
Koordinator dan pelaksana

proses penyusunan
perubahan RPK

UKM serta lintas sektor:

penyusunan jadwal kegiatan
UKM

UKM serta lintas sektor:

penyampaian informasi
kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas

penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan
UKM

UKM:

identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.

UKM:
Penggalian informasi terkait:

• identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut

UKM:

tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.

pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang
dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:

yang dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
identifikasi dan analisa
terhadap masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan

tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan

dengan pelaksanaan
evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi

Tim Pembina Keluarga:

pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal
Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:

pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.

Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana:

dengan penyusunan
intervensi lanjut
Pj UKM:

dengan koordinasi
lanjut yang dilakukan
Tim pembina keluarga

analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di
tingkatan wilayah

komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut

pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Pj UKM, penanggung jawab
UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas

pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj

UKM
Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
pada setiap tahapan PIS PK
Koordinator & pelaksana

kegiatan UKM
tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang
dilakukan
Koordinator pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.

perencanaan pembinaan
Germas.

UKM serta lintas sektor.

dengan pelaksanaan
pembinaan Germas

UKM:

kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang
diupayakan berpengaruh
pada peningkatan IKS

UKM:

pembinaan Germas
PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes :
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promkes :
Penggalian informasi upaya

pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promosi
kesehatan :

menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan
yang dilakukan
Koordinator promosi
kesehatan dan pelaksana :

pencatatan dan pelaporan
promosi kesehatan
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan
lingkungan

pencapaian indikator
lingkungan dan analisisnya.

lingkungan

upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan dan
lingkungan

lingkungan
PJ UKM, Koordinator
pelaksana promkes :

lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
penyehatan lingkungan :

penyehatan lingkungan

pelaksana kesehatan
keluarga
pelayanan kesehatan
keluarga

pelaksana kesehatan
keluarga :

pelayanan kesehatan
keluarga
pelaksana kesehatan
keluarga:

lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
kesehatan keluarga:

kesehatan keluarga

pelaksana gizi : penggalian
informasi pelayanan gizi

pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya

pelayanan gizi
pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya

lanjut yang dilakukan

Koordinator gizi dan
pelaksana :

gizi

pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
pelayanan kesehatan
lingkungan

pelayanan Pencegahan dan


lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan

pencegahan dan
pengendalian penyakit:

Pencegahan dan
pelaksana UKM
Pengembangan :

promotof dan preventif UKM
pengembangan

pelaksana UKM
pengembangan:

UKM pengembangan

pelaksana UKM
pengembangan:
terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut
UKM pengembangan:
UKM Pengembangan

UKM
mengenai pelaksanaan
supervisi

UKM
pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan PJ

UKM
pelaksanaan supervisi
Kapus, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana
penyampaian hasil supervisi

pelaksana
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana :

pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal

pelaksana

pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
PJ UKM, koordinator,
pelaksana.

pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
Kepala puskesmas dan PJ
UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor

penyesuaian rencana
Kepala puskesmas dan PJ

UKM, Lintas Program, Lintas
Sektor

penyesuaian rencana
pelaksana
kegiatan mengumpulkan
data capaian indikator
sesuai periode
PJ UKM dan koordinator

pelayanan

pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program
PJ UKM, koordinator,
pelaksana

lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator
dan pelaksana

pembahasan kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator

dan pelaksana

lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
BAB III : PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UK
Puskesmas : Tiworo Sealatan
Kab./Kota : Muna Barat
Tanggal : 21 dan 30 Maret 2024
Pendamping : dr. Hara Harji Jaeja
No
urut
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
10
b Pendaftaran dilakukan
pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien
(R, O, W, S). 10
c Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur 10
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
d Persetujuan umum diminta

saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap 10
(D, W).
3.2.1 a Dilakukan skrining dan

pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
10
b Dalam keadaan tertentu jika
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan
5
pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R,
D).
c Rencana asuhan dibuat

berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan
kebutuhan pasien
(D, W).
10
d Dilakukan asuhan pasien,

termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur 10
asuhan klinis agar tercatat di
rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O). 10
f Pasien atau keluarga pasien

memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed 10
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas

dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
5
b Pasien gawat darurat yang
perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
sesuai dengan kebijakan, 10
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W). 5
b Jenis, dosis, dan teknik

anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian 5
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun
berdasar kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan 5
dan kebutuhan pasien (R, D,
W).
b Makanan disiapkan dan

disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan 5
pembusukan (R, D, O, W).).
c Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O,
W) 5
d Pasien dan/atau keluarga

pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut 5
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan

untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau
pelayanan gizi (D, W).
5
f Respons pasien pelayanan

Gizi dipantau dan dicatat
5
dalam rekam medisnya (D).
3.6.1 a Dokter/dokter gigi,

perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan 10
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
b Resume medis diberikan

kepada pasien dan pihak
yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan
(D, O, W). 10
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat
pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan 10
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
b Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang 10
yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
c Dilakukan serah terima

pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W). 10
3.7.2 a Dokter/dokter gigi
penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai 5
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
b Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai 5
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D,
O, W).
c Pemantauan dalam proses
rujukan balik harus dicatat
5
dalam formulir pemantauan
(D).
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam
medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam
5
medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
b Rekam medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
5
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W).
3.9.1 a Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium (R).
5
b Reagensia esensial dan

bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
10
c Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi
(1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang 5
d Pemantapan mutu internal
dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan
terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan 5
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D,
O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut

dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
5
3.10.1 a Tersedia daftar formularium

obat puskesmas (D).
10
b Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
10
c Dilakukan rekonsiliasi obat

dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang 5
telah ditetapkan (R, D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan 10
pemberian obat (R, D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada

setiap pasien tentang
indikasi dan cara 10
penggunaan obat (R, D, O,
W).
f Obat gawat darurat tersedia
pada unit yang diperlukan
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat 10
waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
g Dilakukan evaluasi dan

ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W).
10
KET
TDD, maka tidak
numerator dan
denumerator).
KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab
76.19%
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus.
2. SOP Identifikasi dan

pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior

Klinis (mulai dari terhadap:
pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan • Alur pelayanan
rujukan) • Alur pendaftaran
• Penyampaian informasi
2. SK tentang kewajiban tentang hak dan
menginformasikan hak kewajiban kepada pasien
dan kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent

Pengamatan surveior
terhadap:
• Informasi tentang jenis
pelayanan dan tarif,
jadwal pelayanan,
• Informasi kerjasama
rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat
inap.
Dokumen General
Concent
1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior

tentang pengkajian, awal perawat dan terhadap proses:
rencana asuhan, dokter yang dituangkan • Pengkajian awal
pemberian asuhan dan ke dalam form • Triase (proses
pendidikan pengkajian skrining skrining) dan lokasi nyeri
pasien/keluarga
2. Telaah rekam medis
2. SOP pengkajian awal jika ada keluhan nyeri
klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi
wewenang petugas yang
dilimpahkan sesuai
2. SOP pelimpahan dengan yang ditetapkan
wewenang dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.
1. Telaah Rekam Medis
2. Bukti dilakukan
asuhan pasien sesuai
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P)
3. Tdk ada
pengulangan yang tidak
perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan Perkembangan
Pasien
Terintegrasi/CPPT
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendidikan
kesehatan kepada kesehatan bagi pasien
pasien/keluarga dan keluarga
2. Evaluasi
pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
Dokumen Informed
Concent
1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior

pelayanan klinis terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan
2. SK tentang triase triase
3. Panduan Tata
laksana Triase
4. SOP triase
5. SOP Penanganan
gawat darurat
1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
pelayanan rujukan pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
penanganan pasien
2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
rujukan yang berisikan stabilisasi dan
komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum
sebelum rujukan, rujukan)
observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan surveior

pelayanan anastesi pasien dengan anastesi terhadap proses
pelayanan anastesi oleh
2. SOP pelayanan tenaga kesehatan
anastesi (menyesuaikan kondisi di
Puskesmas)
Telaah rekam medis
1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi

kepada pasien
2. SOP Kajian
Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian
kebutuhan gizi pada
pasien
1. SOP Penyiapan 1. Form penyimpanan Pengamatan surveior

makanan makanan terhadap cara
2. Catatan pemisahan penyimpanan makanan
2. SOP Penyimpanan makanan yang cepat
makanan membusuk
1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
makanan identifikasi makanan terhadap proses
sebelum diberikan ke distribusi dan pemberian
2. SOP Pemberian pasien makanan kepada pasien
makanan
2. Form distribusi
makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Bukti dilakukan
pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan /
atau keluarga pasien
jika keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/
tentang kriteria CPPT, resume medis
pemulangan pasien pasien pulang/ dirujuk,
gawat darurat, pasien dan catatan Tindak
dengan persalinan dan lanjut
bayi
2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut pasien
Rekam Medis Pengamatan surveior

terhadap pemberian
Telaah catatan dalam resume medis oleh tenaga
resume medis yang medis pada saat
diberikan kepada pelaksanaan pemulangan
pasien, didalam rekam pasien/rujukan
medis
1. Surat Persetujuan
rujukan
2. Informed consent.
1. Bukti komunikasi
efektif (SBAR dan TBAK)
dengan fasilitas
kesehatan rujukan
2. Telaah Rekam medis

(catatan stabilisasi
pasien sebelum dirujuk
ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan
pasien rujukan.
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima

pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama
petugas yang menerima
rujukan.
3. Surat Rujukan dan

form monitoring selama
rujukan
1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan surveior
balik medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan
kajian ulang oleh pengkajian ulang kondisi
2. SOP Rujuk Balik dokter/ dokter gigi pasien program rujuk
tentang kondisi pasien balik
3. SOP Kajian ulang program rujuk balik
kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak 2. Surat rujuk balik
lanjut dari RS
Telaah rekam Pengamatan surveior

medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan
tindak lanjut tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan rekomendasi umpan balik
balik rujukan rujukan
Hasil pelaksanaan
monitoring proses
rujukan balik dalam
CPPT
1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior
rekam medis terhadap
1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan rekam
2. SK tentang akses medis medis di Puskesmas
rekam medis 2. Singkatan yang boleh
dan tidak boleh dipakai
3. SOP pelayanan rekam dalam rekam medis
medis 3. Penulisan Riwayat
alergi pasien pada
4. SOP pengisian rekam rekam medis
medis
berita acara
pemusnahan rekam
medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan
Telaah rekam medis Pengamatan surveior

terhadap pengisian rekam
medis
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang
nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis

laboratorium
4. SOP – SOP terkait

pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data

esensial dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap
reagen
2. SOP penyimpanan
reagen esensial dan 2. Bukti penyimpanan
bahan lain dan pelabelan
reagensia sesuai
dengan regulasi (check
list),
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan
3. SOP Bahan Medis reagensia,
Habis pakai (bahan dan
alatnya) 5. Check list monev
ketersediaan reagensia,
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium 6. Bukti penyampaian
jika reagen tidak pelayanan laboratorum
tersedia jika reagen tidak
tersedia
1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

tumpahan reagen dan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan
pajanan petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium
sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9
2. SOP pelayanan sesuai pokok pikiran
laboratorium meliputi
angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior
pelaksanaan PMI dan PMI dan PME tentang pelaksanaan PMI
PME dan bukti dilakukan PME
2. SOP Pemantapan perbaikan bila terjadi
Mutu Internal penyimpangan
3. SOP Pemantapan
Mutu Eksternal

terhadap waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Bukti Hasil
tindaklanjut dari
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior
kefarmasian pengawasan terhadap pengelolaan
pengelolaan dan sediaan farmasi dan
2. SOP tentang penggunaan obat oleh bahan medis habis pakai
pengelolaan sediaan Dinas Kesehatan
farmasi dan bahan
habis pakai 2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok
obat
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO
1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior

obat terhadap pelaksanaan
2. SOP pelayanan rekonsiliasi obat dan
farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi pelayanan farmasi klinik
dalam CPPT rekam
medis
SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior
pemberian obat resep terhadap kajian resep
dan pemberian obat
SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior

informasi obat (PIO) terhadap pelaksanaan
PIO
1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior

penyimpanan obat emergensi serta terhadap tempat
gawat darurat monitoringnya penyimpanan obat
emergensi, cara
2. SOP pemantauan/ mengakses, pemantauan
monitoring obat gawat dan penggantian obat
darurat secara berkala emergensi, jumlah stock
obat dengan kartu stock
obat
1. Bukti evaluasi
kesesuaian peresepan
dengan formularium
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
obat dan kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
Wawancara Simulasi
Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap

pendaftaran dan pasien petugas tentang
Penggalian informasi 1. pelayanan yang

tentang memperhatikan hak
• Pemahaman petugas dan kewajiban pasien,
dalam menyampaikan 2. proses identifikasi
informasi tentang hak pasien termasuk
dan kewajiban pasien, penanganan jika
• proses identifikasi ditemukan kendala
pasien di pendafta dalam pelayanan
• pemahaman pasien (misal kendala bahasa)
tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasienran, dan
Pasien
terkait kemudahan
informasi pelayanan di
Puskesmas wawancara
Pasien
tentang pemberian
informasi persetujuan
pasien sebelum
dilakukan pelayanan
Dokter, Perawat, Bidan
terkait skrining dan
pengkajian awal secara
paripurna dalam
mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan
pasien
Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
terkait rencana asuhan
Dokter, perawat, bidan,

petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan
kolaboratif
tentang asuhan secara
kolaboratif
Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
kegawatdaruratan triase
terkait pelaksanaan
prosedur triase
Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan
tenaga kesehatan
tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
Petugas gizi
tentang rencana asuhan
gizi
Petugas gizi
tentang cara
penyimpanan makanan
Petugas gizi
tentang distribusi dan
pemberian makanan
kepada pasien
Petugas gizi
tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan
gizi
Dokter, Perawat, Bidan
tentang pemberian
resume medis
pemulangan
pasien/rujukan
Pasien/keluarga pasien
tentang pelayanan
rujukan dan
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang
memberikan rujukan
tentang pelaksanaan
komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi
pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang
memberikan rujukan
tentang proses serah
terima pasien termasuk
implementasi SBAR
Dokter/dokter gigi
penanggung jawab
(DPJP)
tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
Petugas rekam medik
tentang
penyelenggaraan,
pendistribusian,
pengolahan data dan
pengkodean dan
penyimpanan serta
pemusnahan rekam
medis
Dokter, Dokter Gigi

dan/ atau tenaga
kesehatan
tentang pengisian rekam
medis
Petugas Laboratorium
tentang Pengelolaan
reagen, pelabelan dan
penyimpanan
tentang pelaksanaan
pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran
tentang pelaksanaan
PMI dan hasil PME
tentang pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Petugas Farmasi
tentang farmasi dan
bahan medis habis
pakai
Petugas Farmasi
tentang pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik
Petugas Farmasi
tentang kajian resep dan
pemberian obat
Petugas Farmasi
tentang pelaksanaan
PIO
Petugas di ruang yang
melaksanakan tindakan
tentang pelaksanaan
pengelolaan obat gawat
darurat
Petugas farmasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
kesesuain peresepan
dengan formularium.
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Pendamping : Wa Ode Israyanti, SKM.,M.Kes
Sriyanti, AMG
No
urut
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target
kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan
dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W). 5
b Ditetapkan program pencegahan

dan penurunan stunting. (R, W)
10
c Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif sesuai
dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D, W). 10
d Dilakukan pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..
10
e Dilaksanakan pencatatan dan

dilakukan pelaporan kepada
kesehatan daerah 10
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan
target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W). 5
b Ditetapkan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
10
c Tersedia alat, obat, bahan habis

pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
10
d Dilakukan pelayanan kesehatan
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan 10
yang telah ditetapkan (R, D, W).
e Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
(R, D, W).
10
f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas (D, W). 10
g Dilaksanakan pencatatan, lalu

kesehatan daerah
(R, D, W).
10

kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
5
b Ditetapkan program Imunisasi.
(R)
10
c Tersedia vaksin dan logistik

sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W)
d Dilakukan pengelolaan vaksin

untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R, D, O, W)
10
e Kegiatan peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan 10
kerangka acuan yang telah
f Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
imunisasi (D, W).
10
g Dilaksanakan pencatatan dan

kesehatan daerah
(R, D, W).
10

kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).
5
b Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis (R).
10
c Ditetapkan tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas 5
pencatatan pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT

maupun non-OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W). 5
e Dilakukan tata laksana kasus

tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan, 5
pedoman/panduan, dan prosedur
yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).
f Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
g Dilakukan pemantauan dan

evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,
W).
10
h Dilaksanakan pencatatan dan

kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah
(R, D,W).
10
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja
pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
b Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
10
c Kegiatan pengendalian penyakit

tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
10
d Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W). 5
e Dilakukan tata laksana Penyakit

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan 5
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi,
pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
10
g Dilaksanakan pencatatan, dan
kesehatan daerah
(R, D, W).
10
KET
Pada EP yang dinyatakan TDD,
maka tidak diperhitungkan dalam
numerator dan denumerator).
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
SK Indikator kinerja
dan target terkait
pencegahan dan
penurunan stunting
yang merupakan
82.35% bagian dari
indikator kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan
bayi yang
merupakan bagian
dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan
Anak
2. RPK Bulanan
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
1. SOP ketersediaan
obat, bahan habis
pakai dan
prasarana
pendukung
pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal
1. SK Puskesmas
PONED (jika
Puskesmas
ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan
ANC
3. SOP pelayanan
persalinan
4. SOP pelayanan
sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan
bayi baru lahir
6. SOP Pengisian
Partograf
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
Indikator dan target

kinerja imunisasi
yang merupakan
bagian dari
indikator kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
imunisasi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program imunisasi.
3. KAK terkait
program imunisasi
1. SOP penyediaan
kebutuhan vaksin
dan logistik
1. SOP
penyimpanan
vaksin
2. SOP pemantauan
suhu vaksin dan
kondisi vaksin
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator dan
target kinerja
Tuberkulosis yang
merupakan bagian
dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1. SOP perhitungan
kebutuhan logistik
OAT dan Non OAT
2. SOP pengelolaan
OAT dan non OAT
SOP tata laksana

kasus tuberkulosis
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator dan
target kinerja PTM
yang merupakan
bagian dari
indikator & target
kinerja pelayanan
UKM di bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi lihat
bab II)
1. SK tentang
pemeriksaan PTM di
Posbindu
2. SOP terkait
kegiatan PTM di
Posbindu
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
indikator stunting UKM, Koordinator Gizi
yang disertai dengan dan pelaksana
analisisnya
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
dan penurunan dan lintas sektor:
stunting sesuai
dengan regulasi yang Penggalian informasi
ditetapkan di terkait koordinasi dan
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
pencegahan &
2. Bukti hasil penurunan stunting
pelaksanaan sesuai dengan yang
kegiatan sesuai direncanakan
dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
evaluasi
2. Hasil pemantauan terkait kegiatan
dan evaluasi sesuai pemantauan dan
dengan jadwal evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
Puskesmas Dinas Kesehatan:
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi

kasus stunting terkait dengan
kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator
indikator kinerja dan pelaksanan
dalam rangka pelayanan kesehatan
penurunan jumlah ibu dan bayi:
kematian ibu dan
jumlah kematian Penggalian informasi
bayi yang disertai terkait penetapan
analisisnya. indikator, pencapaian
dan analisanya
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi:
terkait proses
penetapan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan

alat, obat, bahan terhadap ibu dan bayi
habis pakai dan ketersediaan alat,
prasarana obat, bahan habis Penggalian informasi
pendukung pakai dan prasarana terkait ketersediaan
pelayanan kesehatan pendukung alat, obat, bahan habis
ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan pakai dan prasarana
lahir, termasuk alat ibu dan bayi baru pendukung pelayanan
kegawatdaruratan lahir termasuk kesehatan ibu dan bayi
maternal dan standar baru lahir termasuk
neonatal kegawatdaruratan standar
maternal dan kegawatdaruratan
neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada
di Puskesmas.
Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,
1. Pemberian Perawat dan/atau tim
pelayanan ANC, PONED: Penggalian
informasi
2. Persalinan, tentang pelayanan
kesehatan pada masa
3. Pelayanan hamil, masa
sesudah melahirkan, persalinan, masa
sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi dan pada bayi baru
baru lahir, lahir sesuai dengan
prosedur yang
5. Pengisian ditetapkan; ditetapkan
partograf, dan kewajiban penggunaan
partograf pada saat
6. Bukti stabilisasi pertolongan persalinan
prarujukan pada dan upaya stabilisasi
kasus komplikasi prarujukan pada
kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED

pelaksanaan UKM, Koordinator &
program penurunan Pelaksana Kesehatan
jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dan jumlah kematian
bayi. Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan penurunan jumlah
kegiatan sesuai kematian ibu dan
dengan RPK dan jumlah kematian bayi
RPKB, serta mengacu sesuai dengan yang
pada SK, SOP dan direncanakan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
pemantauan dan UKM, Koordinator &
evaluasi Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

jumlah kematian ibu UKM, Koordinator &
dan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan
bayi di Puskesmas Ibu/Anak:

jumlah kematian ibu terkait dengan
dan jumlah kematian pencatatan dan
bayi kepada Kepala pelaporan kepada
Puskesmas sesuai Dinas Kesehatan
mekanisme yang Daerah Kab/Kota
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.

indikator kinerja UKM, Koordinator P2
pelayanan imunisasi dan pelaksanan
yang disertai dengan imunisasi:
analisisnya
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan
imunisasi:
terkait proses
penetapan program
imunisasi
Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

vaksin dan terhadap dan/ atau pelaksana
logistiknya ketersediaan vaksin Imunisasi
dan logistik
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
suhu vaksin terhadap pengelolaan dan/ atau pelaksana
vaksin untuk Imunisasi
2. Bukti memastikan rantau
pengecekkan kondisi vaksin dikelola Penggalian informasi
vaksin sesuai standar terkait pemantauan
rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur
suhu vaksin

kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P
cakupan dan mutu & Pelaksana
imunisasi imunisasi:
2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai peningkatan cakupan
dengan RPK dan dan mutu imunisasi
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
evaluasi & Pelaksana
Imunisasi:
2. Hasil pemantauan
pemantauan dan
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

program imunisasi di UKM, Koordinator P2P
Puskesmas & Pelaksana
Imunisasi:
2. Bukti pelaporan
program imunisasi Penggalian informasi
kepada Kepala terkait dengan
Puskesmas sesuai pencatatan dan
mekanisme yang pelaporan kepada
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan

indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
pelayanan dan pelaksanan
tuberkulosis yang Tuberkulosis:
disertai dengan
analisisnya Penggalian informasi
terkait proses
pencapaian dan
analisanya
Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
kebutuhan OAT dan terhadap dan/ atau pelaksana
non OAT sesuai ketersediaan dan TB
dengan SOP yang pengelolaan OAT dan
ditetapkan. non OAT Penggalian informasi
terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT
dan non OAT
Telaah rekam medis Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
pasien TB terhadap tata
laksana pasien TB Penggalian informasi
terkait tata laksana
pasien TB di
Puskesmas
program & Pelaksana
penanggulangan Tuberkulosis, lintas
tuberkulosis program dan lintas
sektor:
2. Bukti hasil
pelaksanaan Penggalian informasi
kegiatan sesuai terkait koordinasi dan
dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu penanggulangan
pada SK, SOP dan tuberkulosis
KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

evaluasi & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Hasil pemantauan
pemantauan dan
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

kasus TB di UKM, Koordinator P2P
Pukesmas. & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Bukti pelaporan
kasus TB kepada Penggalian informasi
Kepala Puskesmas terkait dengan
sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
kasus TB Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
PTM yang disertai dan pelaksanan PTM:
dengan analisisnya
terkait proses
pencapaian dan
analisanya.
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan PTM:
terkait proses
penetapan program
PTM

program & Pelaksana PTM
pengendalian kader dan sasaran
Penyakit Tidak PTM:
Menular
2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai Penanggulangan PTM
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj
PTM di Posbindu terhadap UKM, Koordinator P2P
pelaksanaan & Pelaksana PTM dan
pelayanan Posbindu kader:
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
terkait tata laksana terhadap tata
PTM secara terpadu laksana PTM secara Penggalian informasi
terhadap pasien terpadu terkait tata laksana
PTM secara terpadu

evaluasi & Pelaksana PTM:
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi

dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi
3. Bukti hasil penanggulangan PTM
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
kasus PTM di UKM, Koordinator P2P
Puskesmas & Pelaksana PTM:

kasus PTM kepada terkait dengan
Kepala Puskesmas pencatatan dan
sesuai mekanisme pelaporan kepada
yang telah Dinas Kesehatan
ditetapkan. Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
BAB V : PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Pendamping : Putri Nurul Hasanah, AMK
Sri Rahayu Ningsih PW, Amd.Kep
No
urut
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim
mutu sesuai dengan persyaratan
dilengkapi dengan uraian tugas,
dan menetapkan program
peningkatan mutu (R, W).
10
b Puskesmas bersama tim mutu

mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan
mutu (D, W).
5
c Tim Mutu menyusun program

peningkatan mutu dan melakukan
tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan
(D, W).
5
d Program peningkatan mutu
dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada
kepala Puskesmas dan dinas 5
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang

indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator
(R).
10
b Dilakukan pengukuran indikator

mutu sesuai profil indikator (D, W).
10
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya

peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan tindak lanjut dari 5
rencana perbaikkan (D, W).
5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap

hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran (D, O, W). 10
b Dilakukan analisis data seperti

yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W).
5
c Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil analisis dalam
bentuk program peningkatan
mutu. (R, D, W) 5
d Dilakukan tindaklanjut dan
evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c.
(D, W) 5
e Dilakukan pelaporan indikator

mutu kepada kepala puskesmas
kabupaten/kota sesuai dengan 5
prosedur yang telah ditetapkan (D,
W).
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah

mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
b Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
5
c Keberhasilan program peningkatan
mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian
kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
d Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W).
5
5.2.1 a Disusun program manajemen

risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W).
10
b Tim Mutu Puskesmas memandu

penatalaksanaan risiko (D, W)
5
c Dilakukan identifikasi, analisis dan

evaluasi risiko yang dapat terjadi di
Puskesmas yang 5
didokumentasikan dalam daftar
resiko (D, W).
d Disusun profil risiko yang
merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang 5
ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
5.2.2 a Disusun rencana penanganan
risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk 5
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko (D).
b Tim Mutu Puskesmas membuat
pemantauan terhadap rencana
penanganan (D,W).
5
c Dilakukan pelaporan kepada

Kepala Puskesmas dan kepada
kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkait
(D, W).
5
d Ada bukti Puskesmas telah

melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis) 5
minimal setiap setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien
sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan 10
pemberian diet sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
b Dilakukan prosedur tepat
identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok 5
pikiran sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal
lewat telepon menggunakan teknik
SBAR dan TBAK sesuai dalam 10
pokok pikiran (D, W).
b Pelaporan kondisi pasien dan

pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, 10
dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
c Dilakukan komunikasi efektif pada

proses serah terima pasien yang
memuat hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan 10
menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).
5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun
(R, D, O, W).
b Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
10
5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi

operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan 10
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
b Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).
10
c Dilakukan penjedaan (time out)

sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau 5
meluruskan kerancuan (O, W).
5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan

tangan yang mengacu pada
standar WHO (R).
10
b Dilakukan kebersihan tangan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien

dengan risiko jatuh jatuh di rawat
jalan dan pengkajian risiko jatuh di
IGD dan rawat inap sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk 5
mengurangi risiko tersebut (R, O,
W, S).
b Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, W).).
10
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi

insiden sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap 10
insiden (R, D, W).
b Dilakukan pelaporan kepada
Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai 10
dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W).
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).
10
b Puskesmas membuat sistem untuk

mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat 10
diterima" dan upaya perbaikannya
(D,
W).
c Dilakukan edukasi tentang mutu

klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).
10
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI yang
terdiri atas (R, D): (1) implementasi
kewaspadaan isolasi yang terdiri
atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) 10
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas
b Dilakukan pemantauan, evaluasi,

tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W).
5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan kajian

risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas (D, W). 10
b Disusun dan dilaksanakan strategi
untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai
(c) yang tercantum dalam bagian 10
Pokok Pikiran (D, W).
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan

pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka (1) sampai
dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, 5
W).
b Jika ada pengelolaan pada pokok

pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu 10
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan

tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien (D, W).
10
b Sarana dan prasarana untuk
kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).
c Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W). 5
5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit

infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan 10
pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)
b Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W). 5
5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai
kemungkinan terjadinya outbreak
infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah
kerja Puskesmas (D, W). 5
b Jika terjadi outbreak infeksi,

dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan 5
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
KET
Pada EP yang dinyatakan TDD,
maka tidak diperhitungkan dalam
penilaian (tidak menjadi numerator
dan denumerator).
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai bab
73.21%
Regulasi Dokumen Bukti Observasi
1. Program peningkatan
mutu yang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas
2. Kerangka acuan
kegiatan
3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
program peningkatan
mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan
yang dilakukan.
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan
rencana peningkatan
mutu berdasarkan
evaluasi

lanjut upaya
peningkatan mutu
secara
berkesinambungan
Bukti pelaksanaan
komunikasi program
peningkatan mutu
sesuai media
komunikasi kepada LP
dan LS yang ditetapkan
oleh Puskesmas
1. SK tentang indikator
mutu di Puskesmas
indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator mutu

Puskesmas"
Bukti pengukuran
indikator mutu sesuai
profil indikator mutu
dan periode pelaporan
Bukti evaluasi
peningkatan mutu
sesuai dengan hasil
pelaksanaan tindak
lanjut
Bukti dilakukan Pengamatan terhadap
validasi data hasil proses validasi hasil
pengukuran indikator pengumpulan data
mutu sesuai pokok indikator mutu
pikiran Puskesmas
Hasil analisis data

yang dilakukan oleh
tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran
Bukti penyusunan
rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil
analisis
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi program mutu
minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan
Bukti pelaporan Pengamatan hasil
indikator mutu sesuai pengukuran indikator
prosedur yang mutu melalui aplikasi
ditetapkan mutu fasyankes
1. Bukti rencana uji

coba peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan
hasil evaluasi program
mutu dan capaian
indikator mutu
uji coba rencana
peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil

uji coba peningkatan
mutu

lanjut berdasarkan
hasil evaluasi
1. Bukti dokumentasi
(laporan) pelaksanaan
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
2. Bukti komunikasi
hasil peningkatan
mutu sesuai
mekanisme komunikasi
yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
Bukti pelaporan
program peningkatan
mutu ke Dinkes Kab/
kota yang terintegrasi
dalam laporan kinerja
Puskesmas
Ditetapkan SK tentang
pelaksanaan
manajemen resiko dan
SOP nya
Bukti pelaksanaan
manajemen resiko,
yang meliputi poin b).
(1) sd b). (4)
Bukti identifikasi,
analisis dan evaluasi
risiko yang terangkum
dalam daftar resiko
Bukti profil resiko

Bukti rencana
penanganan risiko,
yang di
implementasikan
dalam RUK dan RPK
Puskesmas
Bukti pemantauan
pelaksanaan rencana
penanganan risiko
Bukti penyampaian
pelaksanaan
manajemen resiko
Puskesmas beserta
hambatan dan peran
serta dinkes
kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas
Bukti FMEA
1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan surveior

pelaksanaan SKP kepatuhan identifikasi terhadap
pasien pelaksanaan
2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien
identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas
SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan surveior

identifikasi pasien pasien dengan kondisi terhadap proses
dengan kondisi khusus khusus yang tercantum identifikasi pasien
dalam rekam medis dengan kondisi
khusus
Bukti TBAK dan/atau
Bukti SBAR yang
dimasukkan dalam
rekam medis pasien
1. Telaah rekam medis
2. Telaah buku
pencatatan hasil
laboratorium
Bukti SBAR yang

tercatat dalam formulir
SBAR
SOP tentang Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior

pengelolaan obat yang diwaspadai dan obat terhadap pelabelan
perlu diwaspadai dan dengan nama atau dan penataan obat
obat dengan nama dan rupa mirip yang perlu
rupa mirip diwaspadai dan obat
dengan nama atau
rupa mirip
1. Daftar obat Pengamatan surveior
psikotropika/narkotika terhadap
dan obat-obatan lain pelaksanaan
yang perlu diwaspadai penyimpanan,
(high alert) pengawasan dan
pengendalian
2. Bukti monitoring penggunaan obat-
enggunaan obat-obatan obatan
psikotropika/narkotika psikotropika/narkotik
dan obat-obatan lain a dan obat-obatan
yang perlu diwaspadai lain yang perlu
(high alert) diwaspadai (high
alert)
SOP penandaan sisi Pengamatan surveior

operasi/tindakan medis terhadap
pelaksanaan
penandaan sisi
operasi/tindakan
medis.
Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior

upaya untuk terhadap
memastikan benar pelaksanaan benar
pasien dan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum prosedur, sebelum
dilakukan dilakukan
operasi/tindakan operasi/tindakan
medis. Bukti tersebut medis.
dimasukkan ke dalam
rekam medis
Pengamatan surveior
terhadap
pelaksanaan
penjedaan (time out)
sebelum
operasi/tindakan
medis
1. SOP tentang
Langkah kebersihan
tangan
2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
Bukti observasi Pengamatan surveior
kepatuhan kebersihan terhadap budaya
tangan kebersihan tangan di
Puskesmas
1. SOP penapisan Pengamatan surveior

pasien dengan risiko terhadap
jatuh di rawat jalan pelaksanaan
penapisan pasien
2. SOP pengkajian risiko dengan risiko jatuh
jatuh di IGD
3. SOP pengkajian risiko

jatuh di rawat inap
1. Bukti dilakukan
evaluasi untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang
diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi
1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan

keselamatan pasien pelaporan IKP, baik
internal atau eksternal
2. SOP pelaporan
insiden keselamatan 2. Bukti analisis,
pasien secara internal investigasi insiden
3. SOP pelaporan 3. Bukti tindaklanjut

insiden keselamatan perbaikan untuk
pasien secara eksternal mencegah terjadinya
insiden secara berulang
Bukti pelaporan IKP Pengamatan surveior
melalui aplikasi terhadap pelaporan
pelaporan IKP, baik IKP melalui aplikasi
pelaporan nihil atau pelaporan IKP
pelaporan jika terjadi
KTD atau sentinel
Bukti observasi
kepatuhan terhadap
kode etik dan
peraturan internal
Puskesmas, yang
terdiri dari unsur
untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan
pasien. Bukti
pelaksanaan survei
budaya keselamatan,
analisis dan tindak
lanjutnya
Terdapat mekanisme
atau sistem yang
tertuang dalam SOP,
untuk laporan
terhadap penemuan
perilaku yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal
1. Bukti sosialisasi
kode etik dan
peraturan internal,
dimana komponennya
terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Terdapat bukti
tindak lanjut atas
pelaporan adanya
tindakan yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal
Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI yang
Terdapat : terdapat dalam RUK
1. SOP Perencanaan PPI dan RPK Puskesmas
2. SOP Pelaksanaan PPI
2. Bukti Pelaksanaan
PPI di Puskesmas
monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
program PPI dengan
indikator yang telah
ditetapkan.
2. Bukti penilaian
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
1. Data supervisi/hasil
audit Program PPI
2. Jika ada renovasi

dilakukan Icra
konstruksi
1. Dokumen ICRA
Program PPI
2. Dokumen Plan of
Action (POA) sesuai
hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil

kegiatan program PPI
SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan surveior

kewaspadaan standar penerapan terhadap
seperti Penggunaan kewaspadaan standar pelaksanakan
APD, pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi penerapan
penempatan pasien, yang telah ditetapkan kewaspadaan standar
pengelolahan limbah, di Puskesmas sesuai regulasi yang
Dekontaminasi ditetapkan
peralatan perawatan
pasien dengan benar dll
Bukti MOU dengan

pihak ketiga
Dokumen edukasi
kebersihan tangan
kepada karyawan
Puskesmas, pasien,
dan keluarga pasien
seperti penyediaan
media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti
wastafel, ketersediaan
air, handrub, tisu dll
1. Dokumen audit
kebersihan tangan
2. Dokumen evaluasi
penyediaan
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan
1. SOP / alur Pengamatan surveior
pemisahan pelayanan terhadap proses
Pasien untuk mencegah pemisahan pasien
terjadinya transmisi untuk mencegah
terjadinya transmisi
2. SOP penetapan penularan sesuai
prosedur pelayanan dengan regulasi dan
unbtuk mencegah penerapan prosedur
terjadinya transmisi pelayanan untuk
mencegah transmisi
1. Dokumen bukti
evaluasi penerapan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil
tindaklanjut penerapan
kewaspadaan
Dokumen data kasus
outbreak yang terjadi di
Puskesmas dan
wilayah kerja
Puskesmas
Dokumen penanganan
kejadian outbreak di
Puskesmas
Wawancara Simulasi
Kepala Puskesmas dan
PJ mutu
terkait penyusunan
program mutu di
Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu
terkait proses
pelaksanaan dan
evaluasi program
peningkatan mutu
PJ mutu dan tim mutu
dalam proses evaluasi
program mutu,
penyusunan rencana
perbaikan, tindak lanjut
upaya perbaikan
berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu
Puskesmas, LP, LS
terkait pelaksanaan
komunikasi program
peningkatan mutu
kepada LP dan LS
PJ indikator, PJ mutu
dan tim mutu:
terkait pengukuran
indikator mutu
Kepala Puskesmas, PJ
mutu dan tim mutu
terkait proses evaluasi
pengukuran mutu
PJ Mutu, tim mutu serta
PJ indikator
terkait proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
Tim mutu dan PJ
indikator mutu
terkait analisis data
capaian indikator
mutu dan tim mutu
terkait penyusun
rencana tindak lanjut
PJ mutu dan tim
terkait tindak lanjut dan
evaluasi program mutu
PJ Mutu, tim mutu dan

Dinas Kesehatan Kab/
Kota
terkait pelaporan
indikator mutu
PJ Mutu dan tim mutu
terkait penyusunan
proses peningkatan
mutu (PDSA)
berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
PJ Mutu dan tim
terkait evaluasi dan
tindak lanjut
peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
terkait
pendokumentasian dan
komunikasi upaya
perbaikan.
terkait laporan hasil
program peningkatan
mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
kepada PJ Manajemen
resiko tentang
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
Penggalian informasi,
tentang progress
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
tentang proses
identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko
proses penyusunan profil
resiko
progress pelaksanaan
rencana penanganan
risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan
upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan dan peran
dinkes kabupaten/kota
dan lintas sektor
proses penyusunan
FMEA
tentang siapa saja yang
melakukan identifikasi
pasien dan cara
melakukan identifikasi
pasien
kepada petugas
Puskesmas, terkait tata
cara indentifikasi pasien
apabila ditemukan
pasien dengan kondisi
khusus
tentang proses
pelaksanaan TBAK atau
SBAR
Penggalian informasi Petugas Puskesmas

tentang pelaporan diminta untuk
kondisi pasien dan mensimulasikan
pelaporan nilai kritis pelaporan nilai
kritis

tentang pelaksanaan diminta untuk
komunikasi efektif pada mensimulasikan
proses serah terima komunikasi efektif
pasien pada proses serah
terima pasien
tentang proses
pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan
obat dengan nama dan
rupa mirip
tentang proses
penyimpanan,
pengawasan dan
pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai
(high alert).
tentang proses
penandaan sisi
operasi/tindakan medis
yang dilakukan di
Puskesmas
tentang proses
pelaksanaan benar
pasien dan benar
prosedur, sebelum
dilakukan
operasi/tindakan medis.
tentang proses penjedaan
(time out) sebelum
operasi/tindakan medis
kepada petugas
Puskesmas untuk
mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan

kepada Puskesmas diminta
untuk mengetahui mensimulasikan
tingkat pemahaman tata cara penapisan
tentang tata cara pasien dengan
pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai
pasien dengan risiko dengan tempatnya
jatuh sesuai dengan (rawat jalan/rawat
tempatnya (rawat inap/IGD)
jalan/rawat inap/IGD)
tentang evaluasi dan
tindak lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien
jatuh
tentang proses pelaporan
insiden keselamatan
pasien
tentang proses pelaporan
insiden keselamatan
pasien ke KNKP
terkait latar belakang
penyusunan komponen
dalam kode etik dan
peraturan internal yang
disusun untuk
meningkatkan mutu dan
keselamata pasien
Penggalian informasi alur

pelaporan dan sistem
jaminan kerahasiaan
pelapor
kepada petugas
Puskesmas, terkait
pemahamannya terhadap
kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta
hubungannya antara isi
dalam kode etik dan
peraturan internal
tersebut dengan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Penggalian Informasi
terkait pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI
terkait pelaksanaan
audit program dan
penyusunan ICRA
konstruksi jika ada
renovasi.
terkait penyusunan ICRA
program dan
penyusunan POA dan
evaluasi kegiatan PPI
terkait proses penerapan
kewaspadaan standar
terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga
tentang pelaksanaan
edukasi kebersihan
tangan kepada petugas
Puskesmas dan pasien
terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan
tangan
terkait proses pemisahan
pelayanan pasien dan
penerapan prosedur
pelayanan untuk
mencegah terjadinya
transmisi
terkait proses monitoring
dan evaluasi penerapan
kewaspadaan
terkait proses
pengumpulan data
outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
TERAKREDITASI
STATUS AK DASAR
Puskesma Tiworo Sealatan
Kab./KotaMuna Barat
Tanggal :21 dan 30 Maret 2024
Pendampidr. Moh Maezi ZE
BAB
BAB SKOR
KEPEMIM
PINAN
DAN
I MANAJEM 87% I KMP
EN
PUSKESM
AS (KMP)
PENYELE
NGGARAA
N UPAYA
KESEHAT
AN
MASYARA
KAT (UKM)
YANG
II 68% II UKM
BERORIE
NTASI
PADA
UPAYA
PROMOTI
F DAN
PREVENTI
F
PENYELE
NGGARAA
N UPAYA
KESEHAT
AN
PERSEOR
III ANGAN 76% III UKPP
(UKP),
LABORAT
ORIUM
DAN
KEFARMA
SIAN
PROGRAM
PRIORITA
IV S 82% IV PPN
NASIONAL
(PPN)
PENINGKA
TAN
V MUTU 73% V PMP
PUSKESM
AS (PMP)
KEPUTUSAN
DIREKTUR
JENDERAL
PELAYANAN
KESEHATAN
NOMOR
HK.02.02/I/399
1/2022
TENTANG
PETUNJUK
TEKNIS SURVEI
AKREDITASI
PUSAT
KESEHATAN
MASYARAKAT,
KLINIK,
LABORATORIU
M KESEHATAN,
UNIT
TRANSFUSI
DARAH,
TEMPAT
PRAKTIK
MANDIRI
DOKTER, DAN
TEMPAT
PRAKTIK
MANDIRI
DOKTER GIGI
BAB
KMP 86.76% 87 I KMP

UKM 68.09% 68 II UKM
UKPP 76.19% 76 III UKPP
PPN 82.35% 82 IV PPN
PMP 73.21% 73 V PMP
TERAKREDITASI DASAR
TIDAK
TERAKREDITASI
TERAKR
EDITASI
PARIPUR
DASAR MADYA UTAMA
NA
< 75% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
< 60% ≥ 75% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%

< 50% ≥ 50% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 80%
< 60% ≥ 60% ≥ 75% ≥ 80% ≥ 80%
< 60% ≥ 60% ≥ 70% ≥ 75% ≥ 80%

TERAKR
TIDAK TERAKR TERAKR TERAKR
EDITASI
TERAKR EDITASI EDITASI EDITASI jumlah
PARIPUR
EDITASI DASAR MADYA UTAMA
NA
1 1 1 1 1 5
1 1 0 0 0 2
1 1 1 1 0 4
1 1 1 1 1 5
1 1 1 0 0 3
5 5 4 3 2
1 1 0 0 0
1
1
1
TERAKREDITASI DASAR

1.7.1.c Hasil SA Tim TPCB Dinkes - PKM Tiworo Selatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.7.1.c Hasil SA Tim TPCB Dinkes - PKM Tiworo Selatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I : KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

10 Puskesmas : Tiworo Sealatan

b Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi Kepala Puskesmas

c Rencana Lima Tahunan 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas,

e Rencana pelaksanaan 1. Rencana 1. Bukti pertemuan

g Apabila ada perubahan 1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan Kepala Puskesmas,

c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP:

1.2.1 a Kepala Puskesmas 1.SK tentang

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata

b Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung

b Dilakukan identifikasi 1. Daftar identifikasi

c Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan

d Dilakukan evaluasi dan 1. Hasil evaluasi

2. Bukti hasil tindak

b Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas

1.2.5 1 Puskesmas mempunyai SOP tentang

1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan 1.Bukti analisis Kepala Puskesmas

b Disusun peta jabatan, 1. Dokumen peta Kepala Puskesmas

1.3.2 a Ada penetapan uraian 1. SK tentang

b Ditetapkan indikator 1. SK tentang

c Dilakukan penilaian kinerja SOP tentang 1. Hasil penilaian KTU:

1.3.3 a Tersedia informasi 1. Bukti informasi

b Ada dukungan dari RUK yang Kepala Puskesmas,

b Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi KTU:

b Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi KTU:

b Puskesmas menyediakan Pengamatan PJ mutu, koordinator

c Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator

1.4.2 a Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan Koordinator MFK

d Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA Pengamatan Koordinator PPI dan

c Tersedia IPAL sesuai 1. Izin IPAL Pengamatan

1.4.4 a Dilakukan identifikasi 1. Hasil indentifikasi

d Dilakukan perbaikan 1. Bukti rencana

c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, Petugas

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi Bukti kesesuaian

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi 1. Daftar

c Sumber air, listrik, dan gas Pengamatan

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan

b Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan Pengamatan 1. Pengelola

c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas,

e Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas,

f Hasil pengawasan, 1.Dokumen PKP

b Dilakukan pembahasan 1. Notula lokmin Kepala Puskesmas,

c Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak Kepala Puskesmas,

c Ada laporan dan umpan 1. Laporan hasil PJ Mutu, Koordinator

d Tindak lanjut dilakukan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator

e Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ

1.7.1 a Terdapat penetapan 1. SK Kepala Dinas

c Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self TPCB dinas kesehatan

g Ada bukti TPCB melakukan 1. Bukti verifikasi TPCB dinas kesehatan

h Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas,

c Data capaian kinerja

d Tersedia rencana usulan

b Terdapat bukti keterlibatan

c Dilakukan evaluasi dan

2.1.3 a Tersedia rencana

c Tersedia kerangka acuan

2.2.1 a Tersedia jadwal serta

2.2.2 a Dilakukan identifikasi

b Hasil identifikasi umpan

c Umpan balik dan keluhan

b Dilakukan komunikasi dan

2.4.1 a Penanggung jawab UKM

b Penanggung jawab UKM,

d Penanggung jawab UKM,