BAB I.

KEPEMIMPINAN & MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

No. Fakta dan Ada/Tidak Informasi

KRITERIA Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut Analisis (✔) tambahan
1.1.1 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata Regulasi tentang visi, misi, tujuan 0.00%
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dan tata nilai Puskesmas.
dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja
Puskesmas. (R)

2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK tentang Penetapan JenisJenis Hasil identifikasi dan analisis yang Kepala Puskesmas dan KTU:
disediakan berdasarkan hasil Pelayanan Puskesmas. mendasari penetapan jenisjenis penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisis sesuai pelayanan, khususnya untuk jenis proses identifikasi dan analisis
dengan ketentuan yang berlaku(R, D, pelayanan yang bersifat yang mendasari penetapan
W) pengembangan, baik UKM jenis-jenis pelayanan.
maupun UKP.

3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas Rencana lima tahunan puskesmas Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
disusun dengan melibatkan lintas rencana lima tahunan bersama manajemen Puskesmas:
program dan lintas sector, dengan lintas program dan lintas sektor: penggalian informasi terkait
berdasarkan pada rencana strategis minimal daftar hadir dan notula proses penyusunan rencana
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ yang disertai dengan foto lima tahunan.
Kota. ( R, D,W) kegiatan.

4 Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Hasil analisis kebutuhan dan Kepala Puskesmas, KTU dan tim 0
disusun dengan melibatkan lintas tahun n (dan n+1 disesuaikan harapan masyarakat. manajemen Puskesmas:
program dan lintas sektor dengan saat dilangsungkannya penggalian informasi terkait
berdasarkan rencana lima tahunan survei akreditasi). 2. Hasil analisis data kinerja. proses penyusunan RUK.
Puskesmas, hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat, dan hasil 2. Rencana lima tahunan 3. Bukti pertemuan penyusunan
analisis data kinerja (R, D, W). Puskesmas. RUK bersama lintas program dan
lintas sektor, minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang disertai dengan foto
kegiatan.

5 Rencana pelaksanaan kegiatan Rencana pelaksanaan kegiatan Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, Tim 0
(RPK) tahunan Puskesmas disusun tahunan RPK bersama lintas program, Manajemen Puskesmas:
bersama lintas program sesuai minimal melampirkan daftar hadir penggalian informasi terkait
dengan alokasi anggaran yang dan notula yang diserta dengan proses penyusunan RPK
ditetapkan oleh dinas kesehatan foto kegiatan. tahunan.
daerah kabupaten/kota (R, D, W).

6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 1. Hasil pemantauan dan Kepala Puskesmas, KTU dan tim 0
Bulanan disusun sesuai dengan bulanan capaian kinerja bulanan. manajemen Puskesmas:
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan dan 2. Bukti pertemuan penyusunan penggalian informasi terkait
capaian kinerja bulanan. (R, D, W) RPK bulanan, minimal proses penyusunan RPK
melampirkan daftar hadir dan bulanan.
notula yang diserta dengan foto
kegiatan.

7 Apabila ada perubahan kebijakan Rencana lima tahunan dan/atau Bukti Penyusunan revisi Kepala Puskesmas,KTU dan tim 0
pemerintah dan/atau pemerintah Rencana Pelaksanaan Kegiatan perencanaan, minimal manajemen Puskesmas:
daerah, dilakukan revisi perencanaan (RPK) revisi. melampirkan daftar hadir dan
sesuai kebijakan yang ditetapkan (R, notula yang diserta dengan foto penggalian informasi terkait
D, W). kegiatan. proses revisi
perencanaan.
1.1.2 1 Ditetapkan kebijakan tentang hak dan SK tentang Penetapan Hak dan 0
kewajiban Kewajiban Pasien.
pasien (R).

2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP: 0
kewajiban pasien serta jenis- jenis Komunikasi dan Koordinasi hak dan kewajiban pasien. surveior terhadap:
pelayanan yang disediakan oleh 1. Media informasi penggalian informasi terkait
Puskesmas kepada pengguna 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis tentang hak dan evaluasi kepatuhan petugas
layanan dan kepada petugas dengan pelayanan Puskesmas, sesuai kewajiban pasien. dalam implementasi hak dan
menggunakan strategi komunikasi dengan media komunikasi yang 2. Media informasi kewajiban pasien dan tindak
yang ditetapkan Puskesmas (R, D, O, ditetapkan. tentang jenis- jenis lanjutnya.
W). pelayanan
Puskesmas 2. KTU, PJ UKM
dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait

proses evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas serta tindak
lanjutnya.

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan surveior terhadap 1. PJ UKP: 0
kepatuhan petugas dalam petugas dalam implementasi hak kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan dan kewajiban implementasi penggalian informasi
kewajiban pasien,dan hasil sosialisasi pasien serta rencana tindak pemenuhan hak dan kewajiban terkait evaluasi
jenis-jenis pelayanan yang disediakan lanjutnya. pasien. kepatuhan petugas
oleh Puskesmas kepada pengguna 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi dalam implementasi
layanan (D, O, W). jenis-jenis pelayanan Puskesmas hak dan kewajiban
serta rencana tindak lanjutnya. pasien dan tindak
3. Bukti hasil tindak lanjut. lanjutnya.

2. KTU, PJ UKM
dan PJ UKP:

penggalian informasi
terkait proses
evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas serta
tindak
lanjutnya.
 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh
umpan balik pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan maupun tindak
lanjutnya yang didokumentasikan
sesuai dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses oleh
publik (R,D,O,W)
1. SK Tentang Pengelolaan
Umpan Balik dari Pengguna
Layanan.
2. SOP Pengelolaan Umpan
Balik dari Pengguna Layanan.
3. SOP Pengukuran Kepuasan
Pasien.
4. SOP Penanganan
Aduan/Keluhan dari Pengguna
Layanan.
1. Bukti Umpan Balik pengguna
layanan yang diperoleh secara
berkala tindak lanjutnya.
2. Bukti pengukuran kepuasan
pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM
Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya.
3. Bukti penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Pengamatan surveior PJ Mutu dan Petugas yang 0
terhadap bentuk dan ditunjuk:
proses upaya
memperoleh umpan Penggalian informasi terkait
balik pengguna proses memperoleh umpan balik
layanan, pengukuran pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien kepuasan pasien serta
serta penanganan penanganan aduan/keluhan dari
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
pengguna layanan lanjutnya.
dan tindak lanjutnya.
Surveior mengamati
apakah hasil
pengelolaan dan
tindak lanjut hal- hal
tersebut dapat
diakses oleh
publik.

1.2.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang Penetapan 0

penanggung jawab dan koordinator Penanggung Jawab dan
pelayanan Puskesmas sesuai struktur Koordinator Pelayanan.
organisasi
yang ditetapkan (R).

2 Ditetapkan kode etik perilaku yang
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di
Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
SK tentang Penetapan Kode Etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU dan 0
Perilaku Pegawai Puskesmas. kode etik perilaku pegawai. para PJ:
Catatan: tata nilai dan budaya Catatan:
keselamatan dapat menjadi bagian terintegrasi dengan penilaian penggalian informasi terkait
dari kode etik perilaku. kinerja pegawai. proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku
2. Tindak lanjut hasil evaluasi pegawai serta tindak lanjutnya.
pelaksanaan kode etik perilaku.

3 Terdapat kebijakan dan prosedur 1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat 0

yang jelas dalam pendelegasian Wewenang Manajerial. pendelegasian wewenang
wewenang manajerial dari kepala Catatan: manajerial, jika ada
Puskesmas kepada penanggung SK Pendelegasian Wewenang pendelegasian wewenang
jawab upaya, dari penanggung jawab Manajerial dapat terintegrasi manajerial.
upaya kepada koordinator pelayanan, dengan SK Pendelegasian
dan dari Wewenang Klinis.
koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan 2. SOP tentang Pendelegasian
(R, D). Wewenang Manajerial.

1.2.2 1 Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata Naskah 0

Puskesmas Puskesmas
(R).

2 Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung jawab 0

pedoman/panduan, prosedur, dan pedoman/panduan, SOP, upaya:
kerangka acuan untuk KMP, kerangka acuan kegiatan KMP.
penyelenggaraan UKM serta 2. SK, penggalian informasi terkait
penyelenggaraan UKP, laboratorium, pedoman/panduan, SOP, proses penyusunan
dan kefarmasian yang didasarkan kerangka acuan kegiatan dokumen regulasi.
pada ketentuan peraturan penyelenggaraan UKM.
perundang- undangan dan/atau 3. SK,
berbasis bukti ilmiah terkini (R, W). pedoman/panduan, SOP,
kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan laboratorium.
 3 Dilakukan pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
1.2.3 1 Ditetapkan indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (R).
2 Dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
3 Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator
kinerja pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D).
1.2.4 1 Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data dan
pelaporan serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan terkait Sistem Informasi
Puskesmas (R, D, W).
1. SOP tentang Pengendalian
Dokumen.
2. SOP tentang Penataan
Dokumen
3. SOP tentang Distribusi
Dokumen.
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
1. SK tentang Indikator Kinerja
Pembinaan Jaringan Pelayanan
dan Jejaring
Puskesmas.
1. Kerangka acuan kegiatan
pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
1. SK Tentang Pengumpulan,
Penyimpanan, dan Analisis Data
serta Pelaporan dan Distribusi
Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan
dan Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
1. Bukti Pengamatan surveior KTU dan petugas yang ditunjuk
pengendalian dan distribusi terhadap untuk pengendalian dokumen:
dokumen: bukti penomoran pengendalian,
regulasi internal, rekapitulasi penataan, dan penggalian informasi terkait
distribusi dokumen, bukti distribusi distribusi dokumen. proses pengendalian,
dokumen. penataan, dan distribusi
dokumen.
0
1. Daftar identifikasi jaringan 0
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan PJ Jaringan Pelayanan dan 0
pelayanan dan jejaring Jejaring Puskesmas:
Puskesmas.
2. Laporan pelaksanaan penggalian informasi terkait
pembinaan terhadap jaringan program, pelaksanaan, evaluasi,
pelayanan dan jejaring dan tindak lanjutnya terhadap
Puskesmas. pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan
dalam bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Hasil evaluasi terhadap
indikator kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut.
1. Bukti pengumpulan dan KTU, para PJ, para 0
penyimpanan laporan. Koordinator Pelayanan dan
2. Bukti analisis data. Pelaksana Kegiatan:
3. Bukti pelaporan dan distribusi
informasi. penggalian informasi terkait
proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data
serta pelaporan dan distribusi
informasi.
 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti Evaluasi KTU dan Petugas Sistem 0
terhadap penyelenggaraan Sistem Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas:
informasi Puskesmas secara Informasi Puskesmas. penggalian informasi terkait
periodik. (D, W) 2. Bukti hasil tindak lanjut. proses dan hasil evaluasi serta
tindak lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas.

3 Terdapat informasi pencapaian Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior

kinerja Puskesmas melalui sistem Puskesmas sesuai dengan sistem terhadap penyajian
informasi Puskesmas (D, O). informasi yang digunakan. informasi pencapaian
kinerja Puskesmas.

1.2.5 1 a) Puskesmas SOP tentang Pelaporan dan 0

mempunyai Penyelesaian Dilema Etik.
prosedur pelaporan
dan penyelesaian
bila terjadi dilema
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).

2 b) Dilaksanakan Bukti pelaporan dilema etik. Kepala 0

pelaporan apabila Puskesmas:
terjadi dilema etik
dalam pelayanan penggalian
UKP dan pelayanan informasi terkait
UKM (D, W). dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.

3 Terdapat bukti bahwa pimpinan Bukti dukungan kepala dan/atau Kepala Puskesmas: 0
dan/atau pegawai pegawai
Puskesmas mendukung Puskesmas dalam penanganan/ penggalian informasi terkait
penyelesaian dilema etik dalam penyelesaian dilema etik. proses penanganan
pelayanan UKP dan pelayanan UKM terhadap dilema etik yang
dan telah dilaksanakan sesuai pernah
regulasi (D, W). terjadi dan bentuk dukungan
kepala dan/atau pegawai
Puskesmas dalam penanganan/
penyelesaiannya.

1.3.1 1 Dilakukan analisis jabatan dan 1. Bukti Analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU: 0
analisis beban kerja sesuai 2. Bukti analisis beban kerja.
kebutuhan pelayanan dan ketentuan 3. Bukti pelaksanaan analisis, penggalian informasi terkait
peraturan perundang- undangan (D, minimal daftar hadir dan notula proses analisis jabatan dan
W). yang diserta dengan foto analisis beban
kegiatan. kerja.
 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan Dokumen peta jabatan, uraian Kepala 0
dan kebutuhan tenaga berdasar jabatan, dan dokumen kebutuhan Puskesmas dan
analisis jabatan dan analisis beban tenaga. KTU:
kerja. (D, W)
penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta
jabatan dan uraian jabatan
serta kebutuhan tenaga.

3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan Bukti upaya pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas dan KTU: 0
kebutuhan tenaga baik dari jenis,
jumlah maupun kompetensi sesuai penggalian informasi terkait
dengan peta jabatan dan hasil proses pemenuhan tenaga dan
analisis beban kerja (D, W). hasilnya.

4 d) Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan kredensial Kepala 0

mengusulkan kredensial dan/atau dan/atau rekredensial. Puskesmas:
rekredensial tenaga kesehatan 2. Surat penugasan klinis yang
kepada tim kredensial dinas merujuk pada penetapan penggalian
kesehatan daerah kabupaten/kota kewenangan klinis dari tim informasi terkait proses, hasil,
dan dilakukan tindak lanjut terhadap kredensial dan tindak lanjut
hasil kredensial dan/atau dinas kesehatan daerah kredensial dan/atau rekredensial
rekredensial sesuai ketentuan yang kabupaten/kota tenaga kesehatan.
berlaku (D, W). 3. Bukti tindak lanjut terhadap
hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).

1.3.2 1 Ada penetapan uraian tugas yang SK tentang Penetapan Uraian 0

berisi tugas pokok dan tugas Tugas Pegawai.
tambahan untuk setiap pegawai. (R)

2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja SK tentang Penetapan Indikator 0

pegawai. (R) Penilaian Kinerja Pegawai.

3 Dilakukan penilaian 1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja KTU: 0

kinerja pegawaiminimal setahun Kinerja Pegawai. pegawai.
sekali dan tindak lanjutnya untuk 2. Bukti tindak lanjut terhadap penggalian
upaya perbaikan hasil penilaian kinerja pegawai. informasi terkait
sesuai dengan mekanisme yang proses
telah ditetapkan (R,D, W). pelaksanaan,
hasil dan tindak
lanjut penilaian
kinerja pegawai.

4 Ditetapkan 1) SK tentang Penetapan 0

indikator dan mekanisme survei Indikator Kepuasan Pegawai.
kepuasan pegawai terhadap 2) SOP tentang Survei
penyelenggaraan KMP, UKM, UKP, Kepuasan Pegawai.
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).

5 Dilakukan Kerangka acuan kegiatan survei 1. Jadwal pelaksanaan survei KTU: 0

pengumpulan data,analisis dan kepuasan pegawai. kepuasan pegawai
upaya perbaikan dalam rangka 2. Instrumen survei kepuasan penggalian
meningkatkan kepuasan pegawai pegawai. informasi terkait
sesuai kerangka acuan (R, D, W) 3. Bukti proses
pengumpulan data dan analisis pengumpulan
hasil survei kepuasan pegawai. data, analisis
4. Bukti upaya hasil survei
perbaikan. kepuasan
pegawai, dan
upaya
perbaikannya.
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang Bukti informasi peluang 0
untuk meningkatkan kompetensi bagi peningkatan kompetensi pegawai.
semua tenaga yang ada di
Puskesmas (D).
2 Ada dukungan dari manajemen bagi RUK yang mencantumkan Kepala Puskesmas, KTU: 0
semua tenaga yang ada di kegiatan peningkatan kompetensi
Puskesmas untuk memanfaatkan pegawai. penggalian informasi terkait
peluang tersebut (R, W). bentuk dukungan dalam
peningkatan kompetensi
pegawai.

3 Jika ada tenaga yang mengikuti SOP tentang Penerapan Hasil 1. Bukti KTU dan pegawai yang 0
peningkatan Peningkatan pelaksanaan kegiatan mengikuti peningkatan
kompetensi,dilakukan evaluasi Kompetensi Pegawai peningkatan kompetensi yang kompetensi: penggalian
penerapan terhadap hasil dilakukan oleh pegawai. informasi terkait proses dan hasil
peningkatan kompetensi tersebut di 2. Hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi terhadap hasil
tempat kerja (R, D, W). peningkatan kompetensi yang peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. diikuti pegawai.

1.3.4 1 Ditetapkan dan tersedia isi dokumen
kepegawaian yang lengkap dan
mutakhir untuk tiap pegawai yang
bekerja di Pukesmas, serta
terpelihara sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
1. SK tentang Kelengkapan Isi 1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan surveior KTU: 0
Dokumen Kepegawaian. pegawai. terhadap dokumen
2. SOP tentang Pengumpulan Catatan: dokumen kepegawaian tiap penggalian informasi terkait
Dokumen Kepegawaian. kepegawaian dapat dalam bentuk pegawai serta proses pengumpulan dan
cetak dan/atau digital. kesesuaian pengelolaan dokumen
kelengkapan dan kepegawaian.
kemutakhiran isinya.

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi terhadap KTU: 0

secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. penggalian informasi terkait
dokumen kepegawaian (D, W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap proses dan hasil evaluasi
hasil evaluasi kelengkapan dan kelengkapan dan pemutakhiran
pemutakhiran data kepegawaian. data kepegawaian serta tindak
lanjutnya.

1.3.5 1 Orientasi Pegawai dilaksanakan Kerangka Acuan kegiatan orientasi Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan Pegawai yang 0
sesuai kerangka acuan yang disusun pegawai. orientasi pegawai. mengikuti orientasi:
(R, D, W).
penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih
tugas.

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU: 0

terhadap pelaksanaan orientasi kegiatan orientasi pegawai.
pegawai (D, W). 2. Bukti tindak lanjut terhadap penggalian informasi terkait hasil
hasil evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan kegiatan
kegiatan orientasi pegawai. orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.

1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, 1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3: 0
ditetapkan, dilaksanakan, dan koordinator atau tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program K3. penggalian informasi terkait
dievaluasi. (R, D, W) terintegrasi dengan SK pelaksanaan program-program
Penanggung Jawab dan K3 dan hasil evaluasinya.
Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan
program K3 yang terintegrasi
dengan SK Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala terhadap pegawai
untuk menjaga kesehatan pegawai
sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
(R, D, W).
3 Ada program dan pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai sesuai
dengan tingkat risiko dalam
pelayanan (R, D, W).
4 Apabila ada pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau
cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W).
1.4.1 1 Terdapat petugas yang bertanggung
jawab dalam MFK serta tersedia
program MFK yang ditetapkan setiap
tahun berdasarkan identifikasi risiko.
(R)
2 Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna
layanan dengan keterbatasan fisik.
(O,W)
3 Dilakukan identifikasi terhadap area-
area berisiko (D, W).
4 Disusun Daftar risiko (risk register)
yang mencakup seluruh lingkup
program MFK (D).
5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
per triwulan terhadap pelaksanaan
program MFK (D).
RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan
pemeriksaan kesehatan berkala
bagi pegawai.
RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan imunisasi pelayanan.
bagi pegwai
1. SK penetapan penanggung
jawab MFK yang terintegrasi
dengan SK penanggung jawab
pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK
yang terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
Bukti hasil pemeriksaan berkala Koordinator atau Tim K3: 0
kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan
pemeriksaan berkala kesehatan
pegawai.
1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3: 0
penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaksanaan imunisasi proses pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai. bagi
pegawai.
1. Bukti Koordinator atau Tim K3: 0
pelaksanaan konseling terhadap penggalian informasi terkait
pegawai. proses pelaksanaan konseling
2. Bukti tindak lanjut hasil bagi pegawai dan tindak
konseling terhadap pegawai. lanjutnya.
0
Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan 0
terhadap pengaturan pasien:
ruang yang aman
apakah penggalian informasi tentang
mengakomodasi akses layanan yang mudah dan
Pengguna layanan aman bagi pengguna yang
yang dengan keterbatasan fisik
keterbatasan fisik
seperti menyediakan
hendrel pegangan
tangan pada kamar
mandi, jalur kursi
roda dll
Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK 0
beresiko pada keselamatan dan
keamanan fasilitas penggalian informasi terkait
dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan
keamanan
fasilitas
Daftar risiko ( risk register) 0
program MFK.
Catatan: terintegrasi dengan
daftar risiko pada program
manajemen risiko.
1. Bukti evaluasi dari
pelaksanaan program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi
angka (1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
1.4.2 1 Dilakukan identifikasi terhadap SOP identifikasi pengunjung, Pengamatan surveior Petugas, pengunjung dan 0
pengunjung, petugas dan pekerja alih petugas dan pekerja alih daya terkait identifikasi pekerja alih daya:
daya (outsourcing) (R, O, W). kepada pengunjung,
petugas dan pekerja penggalian informasi terkait
alih daya sesuai pelaksanaan identifikasi
dengan regulasi pengunjung, petugas dan
yang ditetapkan pekerja alih daya
Puskesmas

2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara SOP Inspeksi fasilitas Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai Pengamatan surveior Koordinator MFK 0
berkala meliputi bangunan, prasarana dengan regulasi yang ditetapkan terkait hasil Penggalian informasi terkait
dan peralatan (R, D,O,W) di Puskesmas pemeliharaan pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas termasuk fasilitas yang ada di Puskesmas
penyediaan
mendukung
keamanan dan
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR), jalur
evakuasi, titik
kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.

3 Dilakukan simulasi terhadap kode Bukti hasil simulasi terhadap kode Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: Surveior 0
darurat secara berkala. (D, O,W, S). darurat (kode merah dan kode terhadap kode meminta
biru) minimal melampirkan daftar darurat yang penggalian informasi terkait petugas untuk
hadir dan foto2 kegiatan simulasi. ditetapkan dan dengan pelaksanaan kode melakukan
Catatan: khusus untuk diterapkan di darurat yang di tetapkan oleh simulasi kode
simulasi kode biru minimal berupa Puskesmas Puskesmas darurat (kode
pemberian Bantuan Hidup Dasar merah dan
(BHD). kode biru)
yang
ditetapkan
oleh
Puskesmas

4 Dilakukan pemantauan terhadap Dokumen ICRA bangunan (jika Pengamatan surveior Koordinator PPI dan Koordinator
pekerjaan konstruksi terkait ada renovasi bangunan) yang terhadap: Hasil MFK:
keamanan dan dilakukan oleh Tim PPI bekerja pelaksanaan ICRA
pencegahan penyebaran infeksi (D, sama bangunan (jika ada penggalian informasi terkait
O, W). dengan Tim MFK serta dengan renovasi dengan penyusunan ICRA
multidisplin lainnya bangunan) bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan)

1.4.3 1 Dilakukan inventarisasi B3 dan Daftar 0

limbah B3 (D). inventarisasi B3 dan limbah B3

2 Dilaksanakan manajemen B3 dan
limbah B3 (R, D, W).
SOP Pengelolaan Limbah B3 di
Puskesmas
Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung 0
manajemen B3 jawab terhadap
dan limbah B3 yang meliputi pengelolaan B3 dan limbah B3:
(huruf (a) sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok pikiran angka penggalian informasi terkait
(2) proses pengelolaan B3 dan
kriteria 1.4.1) limbah B3
 3 Tersedia IPAL sesuai dengan Izin IPAL Pengamatan surveior 0
ketentuan peraturan perundang- terhadap penyediaan
undangan (D, O, W). IPAL sesuai dengan
surat izin

4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah
B3, dilakukan penanganan awal,
pelaporan, analisis,
dan tindak lanjutnya (D,O, W).
1. Bukti dilakukan penanganan
awal oleh petugas. Bukti hasil
pelaporan dan hasil analisis dari tumpahan limbah B3
penanganan
paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang
telah ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.
ketersedian spill kit
untuk penanganan
Petugas kebersihan/ cleaning 0
service, koordinator PPI,
petugas kesling dan petugas
ditempat
terjadinya tumpahan:
penggalian informasi terkait
penanganan tumpahan B3

1.4.4 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya Hasil indentifikasi resiko bencana 0

bencana internal dan eksternal sesuai di Puskesmas/ Hazard
dengan letak geografis Puskesmas Vulnerability Assessment (HVA).
dan akibatnya
terhadap pelayanan (D)

2 Dilaksanakan manajemen Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien dan 0

kedaruratan dan bencana (D, W).
manajemen kedaruratan dan pengunjung
bencana yang meliputi huruf (a)
sampai dengan huruf (g) sesuai penggalian informasi terhadap
pada pokok pikiran angka 3) penerapan manajemen
pada kriteria 1.4.1 kedaruratan dan
bencana

3 Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas: 0

tahunan terhadap manajemen (minimal melampirkan daftar hadir
kedaruratan dan bencana yang telah dan foto kegiatan simulasidan penggalian informasi kepada
disusun, dan dilanjutkan dengan laporan) pelaksanaan simulasi, evaluasi
debriefing setiap selesai simulasi. (D, 2. Bukti hasil dan debriefing
W). evaluasi tahunan setiap selesai simulasi
3. Bukti pelaksanaan debriefing
setiap selesai simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)

4 Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan 0

program kesiapan menghadapi program manajemen kedaruratan
bencana sesuai hasil simulai dan dan bencana sesuai hasil simulasi
evaluasi tahunan. (D) 2. Bukti hasil evaluasi tahunan

1.4.5 1 Dilakukan manajemen pengamanan Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: 0
kebakaran (D, O, W). manajemen pengamanan sesuai terhadap penerapan
huruf (a) sampai dengan huruf (d) pengamanan yang penggalian informasi terkait
pada angka (4) sesuai pokok ditetapkan oleh dengan penerapan manajemen
pikiran kriteria 1.4.1 Puskesmas seperti risiko kebakaran
penerapan resiko
kebakaran,
penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif
mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok

2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan 0

pemeliharaan terhadap alat deteksi dan hasil inspeksi/ pengujian. surveior terhadap
dini, alarm, jalur evakuasi, serta 2. Bukti alat deteksi dini, jalur
keberfungsian alat pemadam api (D, pemeliharaan alat deteksi dini evakuasi, serta
O). jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
keberfungsian alat pemadam api
pemadam api
 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi 1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas, Petugas 0
tahunan terhadap manajemen minimal menyertakan notula dan pengunjung: Puskesmas
pengamanan kebakaran (D, W, S). foto- foto kegiatan simulasi melakukan
2. Bukti evaluasi tahunan penggalian informasi terhadap simulasi
terhadap program manajemen sistem pengamanan kebakaran pengamanan
pengamanan kebakaran kebakaran

4 Ditetapkan kebijakan larangan SK larangan merokok bagi Pengamatan Kepada petugas 0

merokok bagi petugas, pengguna petugas, pengguna layanan, dan terhadap penerapan dan pengunjung :
layanan, dan pengunjung di area pengunjung di area Puskesmas kebijakan larangan
Puskesmas (R, O, merokok di penggalian informasi terkait
W). Puskesmas kebijakan larangan merokok

1.4.6 1 Dilakukan inventarisasi alat Bukti kesesuaian inventarisasi 0

kesehatan sesuai dengan ASPAK alkes dengan ASPAK.
(D).

2 Dilakukan pemenuhan kompetensi Bukti pemenuhan kompetensi staf Petugas yang bertanggungjawab 0
bagi staf dalam dalam mengoperasikan dalam mengoperasikan
mengoperasikan alat kesehatan alat kesehatan tertentu (contoh alat:
tertentu (D, W). pengajuan pelatihan penggalian informasi tentang
mengoperasional- kan alat ke mengoperasikan alat kesehatan
dinas tertentu
kesehatan)

3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara
periodik (R, D, O, W)
SOP pemeliharaan alat kesehatan 1. Jadwal Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung 0
pemeliharaan alat terhadap alat jawab terhadap pemeliharaan
2. Bukti kesehatan yang dan kalibrasi alat kesehatan:
pemeliharaan alat kesehatan dilakukan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan pemeliharaan dan penggalian informasi terkait
kalibrasi pemeliharaan dan kalibrasi alat
Catatan: kesehatan
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat
permohonan pengajuan kalibrasi
beserta notula pembahasan
tentang kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)

1.4.7 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas Daftar 0

sesuai inventarisasi sistem utilitas
dengan ASPAK (D).

2 Dilaksanakan manajemen sistem SOP pelaksanaan manajemen Bukti pelaksanaan program 0

utilitas dan sistem penunjang lainnya sistem utilitas dan sistem manajemen utilitas dan sistem
(R, D). penunjang lainnya. penunjang lainnya

3 Sumber air, listrik dan gas medik Pengamatan surveior 0

beserta cadangannya tersedia terhadap
selama 7 hari 24 jam untuk ketersediaan sumber
pelayanan di Puskesmas (O) air, listrik, dan gas
medik beserta
cadangannya
tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas
1.4.8 1 Ada rencana pendidikan manajemen Usulan peningkatan kompetensi 0
fasilitas dan keselamatan bagi tenaga Puskesmas terkait MFK
petugas (R). yang teringrasi dengan Kriteria
1.3.3

2 Dilakukan pemenuhan pendidikan Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU, 0

manajemen fasilitas dan keselamatan program pendidikan manajemen Petugas yang mendapatkan
bagi petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen fasilitas
petugas dan keselamatan:

penggalian informasi terkait

pemenuhan program pendidikan
MFK
bagi petugas.

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU, 0
perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas petugas yang mendapatkan
pendidikan dan keselamatan bagi pendidikan MFK:
manajemen fasilitas dan keselamatan petugas Puskesmas
bagi petugas (D, W). 2. Bukti tindak lanjut perbaikan penggalian informasi terkait
berdasarkan hasil evaluasi evaluasi dan tindaklanjut
program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas

1.5.1 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1. SK Penetapan 0

manajemen keuangan dalam Pengelola Keuangan.
pelaksanaan pelayanan Puskesmas 2. SK Pengelolaan Keuangan.
serta petugas pengelola keuangan 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).

2 Dilaksanakan pengelolaan keuangan Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan: 0
sesuai dengan kebijakan dan triwulanan/ semesteran/ tahunan. terhadap kesesuaian
prosedur manajemen keuangan yang pengelolaan penggalian informasi terkait
telah ditetapkan (D, O, W). keuangan yang proses pengelolaan keuangan,
dilaksanakan oleh
pengelola keuangan 2. Kepala Puskesmas:
dengan SK dan
SOP. penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan.

1.6.1 1 Ditetapkan indikator kinerja SK indikator kinerja Puskesmas 0

Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan dan
kebijakan pemerintah pusat dan
daerah (R).
2 Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian terhadap
kinerja Puskesmas secara periodik
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan kepada
lintas program dan lintas sektor (R, D,
W).
sesuai dengan jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah
1. SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja pengawasan, pengendalian, dan
2. SOP Pemantauan dan
evaluasi
3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, PJ 0
Pelayanan, PJ Mutu:
penilaian kinerja secara periodik
sesuai dengan regulasi yang penggalian informasi terkait
ditetapkan, antara lain : pelaksanaan pengawasan,
a) Bukti pelaksanaan pengendalian, dan penilaian
pemantauan dan evaluasi kinerja secara periodik
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya
mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D, W).
4 Dilakukan analisis terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D, W).
5 Hasil pengawasan dan pengendalian
dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai
dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
dan revisi rencana pelaksanaan
kegiatan bulanan (D, W).
6 Hasil pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja dibuat dalam
bentuk laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
1.6.2 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan
periodik untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
2 Dilakukan pembahasan
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan (D, W).
1. Bukti hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan
Bukti hasil analisis terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik
untuk digunakan dalam
perencanaan masing-masing
pelayanan dan perencanaan
Puskesmas
1. Bukti perbaikan kinerja dari
hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke
dalam RPK
2. Bukti revisi perencanaan
kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan)
Dokumen PKP
1. Jadwal Lokmin bulanan dan
triwulanan
2. Notula Lokmin bulanan dan
triwulanan yang disertai foto
kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan
dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan triwulanan
Notula lokmin yang berisi
pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak
lanjut
Kepala Puskesmas, KTU, PJ 0
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain
Kepala Puskesmas, KTU, PJ 0
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk perencanaan kegiatan
Kepala
masing-Puskesmas, KTU, PJ
masing pelayanan dan 0
Pelayanan,
perencanaan PJPuskesmas
Mutu dan tim
manajemen
berikutnya Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan
revisi perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan pengendalian
0
Kepala Puskesmas, KTU dan 0
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan Lokmin secara
priodik
Kepala Puskesmas, KTU dan 0
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan
 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut perbaikan Kepala Puskesmas, KTU dan 0
rekomendasi lokakarya mini bulanan pelaksana kegiatan berdasarkan penanggung jawab Upaya
dan triwulanan dalam bentuk rekomendasi hasil lokmin bulanan Puskesmas:
perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, dan triwulanan
W) penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin

1.6.3 1 Kepala Puskesmas membentuk tim SK tim audit Internal beserta 0

audit internal dengan uraian tugas,
wewenang, dan tanggung jawab yang
jelas (R).
uraian tugas dan tanggung jawab
yang dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1

2 Disusun rencana program audit
internal tahunan yang kerangka
acuan dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan rencana yang
telah disusun (R, D, W).
KAK audit internal
1. Rencana audit internal (audit
plan),
2. Bukti pelaksanaan audit
internal,
3. Instrumen audit internal
PJ Mutu, Koordinator Audit 0
Internal dan
auditor internal:penggalian
informasi tentang pelaksanaan
audit internal

Catatan: Penyusunan rencana

audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan
secara priodik.

3 Ada laporan dan umpan balik hasil 1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit 0
audit internal kepada kepala 2. Bukti umpan balik hasil audit Internal dan auditor internal:
Puskesmas, tim mutu, pihak yang internal kepada Kepala
diaudit dan unit terkait (D, W). Puskesmas, tim mutu penggalian informasi tentang
Puskesmas, pihak yang diaudit laporan dan umpan balik hasil
dan unit terkait audit internal

4 Tindak lanjut dilakukan terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut PJ Mutu, Koordinator Audit 0
temuan dan rekomendasi dari hasil dan rekomendasi hasil audit Internal, auditor internal dan
audit internal, baik oleh kepala internal pihak yang diaudit:
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana (D, W). penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil audit

5 Kepala Puskesmas bersama dengan 1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim 0
tim mutu merencanakan pertemuan manajemen mutu Puskesmas, dan petugas
tinjauan manajemen dan pertemuan 2. Undangan pertemuan Puskesmas:
tinjauan manajemen tersebut tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda 3. Notula hasil pertemuan penggalian informasi tentang
sebagaimana tinjauan manajemen yang pelaksanaan pertemuan
tercantum dalam pokok pikiran (D, disertai dengan foto kegiatan tinjauan manajemen
W). 4. Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen

6 Rekomendasi hasil pertemuan Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim 0
tinjauan manajemen ditindaklanjuti rekomendasi hasil pertemuan mutu Puskesmas, dan petugas
dan dievaluasi (D, W). tinjauan manajemen Puskesmas:

penggalian informasi tentang

tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen

1.7.1 1 Terdapat penetapan organisasi SK Kepala Dinas Kesehatan 0

Puskesmas sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan (R).
tentang organisasi Puskesmas
yang dilengkapi dengan kejelasan
tugas, wewenang, dan tanggung
jawab serta tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
2 Dinas kesehatan daerah SK TPCB beserta uraian tugas tim Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas kesehatan 0
kabupaten/kota menetapkan TPCB Kab/Kota:
kebijakan dan jadwal pembinaan
terpadu Puskesmas secara periodik penggalian informasi tentang
(R, TPCB dan jadwal pembinaan
D, W).

3 Ada bukti bahwa dinas kesehatan 1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan 0
daerah kabupaten/ kota Puskesmas Kab/Kota:
melaksanakan pembinaan secara 2. Hasil analisis berdasarkan
terpadu melalui TPCB sesuai SA Puskesmas sebagai bahan penggalian informasi tentang
ketentuan, kepada Puskesmas pembinaan pelaksanaan pembinaan oleh
secara periodik, termasuk jika 3. Surat Tugas TPCB TPCB
terdapat 4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan teknis sesuai dengan pembinaan TPCB, termasuk
pedoman (D, W). laporan pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan
pembinaan teknis

4 Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti Tim TPCB dinas kesehatan 0

menyampaikan hasil pembinaan, penyampaian laporan hasil
termasuk jika ada hasil pembinaan pembinaan oleh TPCB kepada
teknis oleh masing- masing bagian di Kepala Dinas Kesehatan
dinas kesehatan, kepada kepala Kab/Kota, termasuk laporan oleh
dinas kesehatan daerah tim teknis jika ada pembinaan
kabupaten/kota dan memberikan teknis berdasarkan hasil
umpan balik kepada Puskesmas (D, pembinaan TPCB.
W). 2. Bukti umpan balik
laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan
secara resmi.
Kab/Kota:
penggalian informasi tentang
laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan
balik hasil pembinaan
kepada Puskesmas

5 Ada bukti bahwa TPCB melakukan
pendampingan penyusunan rencana
usulan kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas,
yang mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas (R, D, W).
1. RUK Puskesmas yang
mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas
2. RPK Puskesmas
1. Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas Kesehatan 0
penyusunan rencana usulan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
kegiatan Puskesmas dan rencana KTU dan tim manajemen
pelaksanaan kegiatan minimal Puskesmas:
melampirkan:
• Surat tugas TPCB untuk penggalian informasi tentang
pendampingan penyusunan RUK, pendampingan penyusunan
RPK RUK dan RPK Puskesmas
Puskesmas
• Notula dengan menyertakan
foto kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir

6 Ada bukti bahwa TPCB Bukti pelaksanaan tindaklanjut TPCB dinas kesehatan 0
menindaklanjuti hasil pelaksanaan hasil lokmin dan pertemuan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
lokakarya mini dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas Puskesmas, KTU dan PJ Mutu:
tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
yang menjadi kewenangannya dalam secara resmi. penggalian informasi tentang
rangka membantu menyelesaikan tindaklanjut yang dilakukan oleh
masalah kesehatan yang tidak bisa TPCB
diselesaikan di berdasarkan hasil lokmin dan
tingkat Puskesmas (D, W). pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi 1. Bukti verifikasi evaluasi TPCB dinas kesehatan
dan memberikan umpan balik hasil kinerja Puskesmas Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
pemantauan dan evaluasi 2. Bukti umpan balik KTU dan PJ pelayanan:
penyelenggaraan pelayanan di pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas secara berkala (D, W). Puskesmas penggalian informasi tentang
pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas

8 Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas menerima
menindaklanjuti umpan balik hasil dan menindaklanjuti hasil umpan
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh balik hasil pembinaan
TPCB (D, W). 2. Bukti Puskesmas
menerima dan menindaklanjuti
hasil umpan balik hasil evaluasi
kinerja
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ 0
pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan kab/kota.
 No. Ada/Tidak Informasi
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut (✔) tambahan
2.1.1 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0 0.00%
dan harapan masyarakat, kebutuhan dan harapan harapan masyarakat, kelompok Koordinator Pelayanan UKM
kelompok masyarakat, keluarga masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang dan pelaksana pelayanan
dan individu yang merupakan masyarakat, keluarga dan individu merupakan sasaran pelayanan UKM, UKM:
sasaran pelayanan UKM sesuai yang merupakan sasaran sesuai dengan yang ditetapkan oleh
dengan kebijakan dan prosedur pelayanan UKM Puskesmas. Penggalian informasi terkait
yang telah ditetapkan. (R,D, W)) 2. SOP identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan dan
dan harapan masyarakat, 2. Data dukung identifikasi disesuaikan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dengan metode kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan yang dipilih untuk melakukan identifikasi keluarga dan individu yang
sasaran kebutuhan dan harapan masyarakat, merupakan sasaran pelayanan
pelayanan UKM kelompok masyarakat, keluarga dan UKM
individu, seperti yang dituangkan dalam
Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan
tokoh masyarakat, maka minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang disertai dengan foto
kegiatan

2 Hasil identifikasi kebutuhan dan 1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
harapan masyarakat dianalisis 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Koordinator Pelayanan UKM,
bersama dengan lintas program analisis dan pelaksana pelayanan
dan lintas sektor sebagai bahan 3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas UKM serta lintas sektor:
untuk pembahasan dalam program & lintas sektor, minimal
menyusun rencana kegiatan UKM melampirkan: Penggalian informasi terkait
(D, W). • Undangan proses analisis yang sudah
• Daftar hadir dilakukan terhadap hasil
• Notula yang diserta dengan foto identifikasi kebutuhan dan
kegiatan harapan masyarakat yang
sudah diperoleh

Catatan: Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat

dikerjakan dalam 1 form

3 Data capaian kinerja pelayanan SK Indikator Kinerja pelayanan 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
UKM Puskesmas dianalisis UKM yang merupakan bagian dari sudah dilengkapi dengan analisis, dengan Koordinator Pelayanan UKM
bersama lintas program dan lintas SK Indikator Kinerja Puskesmas memperhatikan hasil PIS PK. Pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
sektor dengan memperhatikan (lihat kriteria 1.6.1) analisis agar mengacu pada pedoman UKM, serta lintas sektor:
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai manajemen Puskesmas.
bahan untuk pembahasan dalam 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait
menyusun rencana kegiatan yang analisis. proses analisis yang sudah
berbasis wilayah kerja (R, D, W). 3. Bukti keterlibatan dilakukan berdasarkan
lintas program & lintas sektor,minimal capaian kinerja dengan
melampirkan: memperhatikan
• Undangan hasil PIS PK
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan

Catatan: Pemenuhan angka 1

dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.

4 Tersedia rencana usulan kegiatan RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
(RUK) UKM yang disusun secara EP b dan EP c Koordinator Pelayanan UKM
terpadu dan berbasis wilayah kerja dan pelaksana pelayanan
Puskesmas UKM:
berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan Penggalian informasi terkait
masyarakat, hasil pembahasan hasil RUK yang disusun
analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM, dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan
PIS PK (D, W)
2.1.2 1 Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala Puskesmas, Pj 0
Pemberdayaan Masyarakat yang tentang fasilitasi pemberdayaan kegiatan fasilitasi pemberdayaan UKM, Koordinator Pelayanan
dituangkan dalam masyarakat masyarakat UKM dan pelaksana
RUK dan RPK Puskesmas 2. SOP tentang fasilitasi mengacu pada pokok pikiran termasuk pelayanan UKM serta
termasuk kegiatan Pemberdayaan pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Pemberdayaan Masyarakat masyarakat:
Masyarakat bersumber dari kegiatan Puskesmas. bersumber dari swadaya masyarakat
swadaya masyarakat dan sudah 3. KAK Kegiatan Fasilitasi 2. Bukti Penggalian informasi
disepakati bersama masyarakat Pemberdayaan Masyarakat kesepakatan kegiatan pada angka 1 terkait isi RUK &
sesuai dengan kebijakan dan bersama dengan masyarakat. RPK yang memuat
prosedur yang telah ditetapkan (R, kegiatan fasilitasi
D, W). Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan pemberdayaan masyarakat
dengan kegiatan yang dilakukan bersumber dari
saat menyusun RUK & RPK swadaya masyarakat

2 Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti Kepala Puskesmas, 0

masyarakat dalam kegiatan pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Pj UKM, Koordinator
Pemberdayaan Masyarakat mulai 2. RPK yang memuat kegiatan Pelayanan UKM, dan
dari perencanaan, pelaksanaan, pemberdayaan masyarakat. pelaksana pelayanan
perbaikan, dan evaluasi untuk 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam UKM serta
mengatasi masalah kesehatan di kegiatan pemberdayaan sesuai angka 1 masyarakat:
wilayahnya (D, W). mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi Penggalian informasi terkait
keterlibatan masyarakat dalam
Catatan: kegiatan pemberdayaan
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan masyarakat mulai dari
dengan kegiatan yang dilakukan. perencanaan, pelaksanaan,
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk perbaikkan dan
pertemuan minimal melampirkan daftar evaluasi.
hadir, dan notula yang diserta dengan foto
kegiatan.

3 Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0
lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat. Untuk UKM,
Pemberdayaan Masyarakat (D, W) mengevaluasi dapat dilakukan dengan Koordinator Pelayanan UKM,
melihat dan pelaksana pelayanan
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan UKM
disandingkan dengan hasil kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait
evaluasi. keterlibatan masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat.

2.1.3 1 Tersedia rencana pelaksanaan RPK pelayanan UKM yang 0

kegiatan (RPK) tahunan UKM terintegrasi dalam RPK
yang terintegrasi dalam Puskesmas.
rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
(R).

2 Tersedia RPK bulanan (RPKB) RPKB masing-masing pelayanan 0

untuk masing- masing pelayanan UKM
UKM yang disusun setiap bulan
(R).
3 Tersedia kerangka acuan kegiatan KAK sesuai dengan kegiatan di 0
(KAK) untuk tiap kegiatan dari dalam RPK pelayanan UKM
masing-masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).

4 Dilakukan evaluasi terhadap Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
rencana pelaksanaan pelayanan pelaksanaan pelayanan UKM disertai dengan dasar dilakukan Koordinator dan pelaksana
UKM berdasarkan hasil berdasarkan hasil pemantauan, perubahan.
pemantauan (D.W) kebijakan atau kondisi tertentu, Penggalian informasi terkait
dilakukan penyesuaian RPK (D, Contoh dasar dilakukan perubahan: proses penyusunan perubahan
W) Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 RPK
dan Puskesmas diminta untuk menyusun
kegiatan terkait dengan Covid-19, akan
tetapi kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal dari Dinas
Kesehatan tentang kegiatan covid-19 yang
harus dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
2.2.1 1 Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
pelaksanaan kegiatan UKM yang informasi pelayanan UKM Puskesmas Koordinator Pelayanan UKM
disusun berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama dan pelaksana pelayanan
kesepakatan dengan sasaran, sasaran, masyarakat, kelompok UKM serta lintas sektor:
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas
masyarakat, lintas program dan sektor. Penggalian informasi terkait
lintas sektor terkait (D, W). Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk penyusunan jadwal kegiatan
pertemuan, maka bukti kegiatan minimal UKM
melampirkan daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.

2 Jadwal pelaksanaan kegiatan Bukti dilakukan penyampaian informasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
UKM diinformasikan kepada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai Koordinator Pelayanan UKM
sasaran, masyarakat, kelompok dengan regulasi yang ditetapkan oleh dan pelaksana pelayanan
masyarakat, lintas program, dan Puskesmas. UKM serta lintas sektor:
lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan Penggalian informasi terkait
(D, W). penyampaian informasi
kegiatan UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas

3 Tersedia bukti penyampaian Bukti penyampaian informasi perubahan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
informasi perubahan jadwal jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal Koordinator Pelayanan UKM
bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan dan pelaksana pelayanan
pelaksanaan kegiatan (D, W). ketentuan yang ditetapkan oleh UKM, serta lintas sektor:
Puskesmas, bisa melalui papan informasi,
leaflet, dll Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan
UKM

2.2.2 1 Dilakukan identifikasi terhadap 1. Bukti hasil analisis berdasarkan Kepala Puskesmas, Pj 0
umpan balik yang diperoleh dari identifikasi pada EP "a" UKM, Koordinator Pelayanan
masyarakat, kelompok masyarakat 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil UKM dan pelaksana
dan sasaran. (D,W) analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan pelayanan UKM:
EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form
yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah) Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.

2 Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis berdasarkan Kepala Puskesmas, Pj 0

umpan balik identifikasi pada EP "a" UKM, Koordinator
dianalisis dan 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil Pelayanan UKM dan
disusun rencana analisis. Catatan: Pemenuhan EP 'a" dan pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 form UKM:
pengembangan dan yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah)
perbaikan Penggalian informasi
pelayanan. (D,W) terkait:
• identifikasi
penyusunan
analisis s.d
rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut

3 Umpan balik dan 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik Kepala Puskesmas, Pj 0
keluhan dari dan keluhan UKM, Koordinator
masyarakat, 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. Pelayanan UKM dan
kelompok pelaksana pelayanan
masyarakat, dan UKM:
sasaran
ditindaklanjuti dan Penggalian informasi
dievaluasi (D, W) terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.

2.3.1 1 Ditetapkan mekanisme komunikasi 1. SK Media komunikasi dan 0

dan koordinasi untuk koordinasi di Puskesmas (lihat
mendukung keberhasilan bab I)
pelayanan UKM kepada lintas
program dan lintas sektor terkait 2. SOP Komunikasi
(R). dan koordinasi
 2 Dilakukan komunikasi dan Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
koordinasi kegiatan pelayanan komunikasi dan Koordinator
UKM kepada lintas program dan koordinasi Pelayanan UKM dan
lintas sektor terkait sesuai sebagaimana yang pelaksana pelayanan UKM,
kebijakan, dan prosedur yang disebutkan dalam serta lintas sektor:
ditetapkan. (D, W) pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi Penggalian informasi terkait
yang telah ditetapkan Puskesmas. pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan

2.4.1 1 Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0

melakukan pembinaan kepada Koordinator Pelayanan UKM
koordinator pelayanan dan 2. Bukti hasil pembinaan yang dan pelaksana pelayanan
pelaksana kegiatan UKM secara dilaksanakan, minimal melampirkan notula UKM:
periodik sesuai dengan jadwal atau catatan hasil pembinaan.
yang disepakati (D, W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan

2 Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi masalah dan Pj UKM, 0

koordinator pelayanan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
pelaksana kegiatan UKM UKM dan pelaksana pelayanan
Puskesmas mengidentifikasi, 2. Hasil analisis terhadap identifikasi UKM: Penggalian informasi
menganalisis permasalahan dan masalah dan hambatan pelaksanaan terkait identifikasi dan analisa
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan. terhadap masalah dan
kegiatan UKM, dan menyusun 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis hambatan pelaksanaan
rencana tindaklanjut (D, W). kegiatan UKM
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan di dalam 1 form yang
sama (tidak harus dibuatkan terpisah)

3 Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan tindaklanjut berdasarkan Pj UKM, 0

koordinator pelayanan dan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan Koordinator Pelayanan UKM
pelaksana kegiatan UKM pada angka 3 EP "b" dan pelaksana pelayanan
melaksanakan tindak lanjut untuk UKM:
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Penggalian informasi terkait
(D, tindaklanjut yang dilakukan
W). berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.

4 Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi Pj UKM, 0

koordinator pelayanan dan terhadap pelaksanaan di EP c Koordinator Pelayanan UKM
pelaksana kegiatan UKM dan pelaksana pelayanan
melakukan evaluasi berdasarkan 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi UKM:
hasil pelaksanaan pada elemen yang telah dilakukan.
penilaian huruf c dan melakukan Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas hasil evaluasi dengan pelaksanaan evaluasi
(D,W) atas EP "c" dan tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi

2.5.1 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, SK tim pembina keluarga dan tim 0
dan tim pengelola data PIS-PK pengelola data PIS-PK yang
dengan uraian tugas yang jelas dilengkapi dengan uraian tugas
(R). yang jelas

2 Tim pembina keluarga melakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

kunjungan keluarga dan intervensi 2. Surat Tugas Tim
awal 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan Pembina
yang telah direncanakan melalui foto pelaksanaan kegiatan Keluarga:
proses persiapan dan
mendokumentasikan kegiatan Penggalian informasi terkait
3 tersebut
Tim (D, W).
pembina keluarga melakukan Hasil IKS pelaksanaan kunjungan awal 0
penghitungan indeks keluarga dan intervensi
sehat (IKS) pada tingkat keluarga, awal
RT, RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual atau
secara elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
 4 Tim Pembina Keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
menyampaikan informasi masalah 2. Daftar Hadir Tim
kesehatan kepada kepala 3. Laporan hasil analisis kunjungan Pembina Keluarga,
Puskesmas, penanggung jawab keluarga Koordinator pelayanan,
UKM, koordinator pelayanan, dan 4. Materi yang disampaikan pelaksana dan PJ Mutu:
pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama- sama melakukan Penggalian informasi terkait
analisis hasil kunjungan keluarga pelaksanaan kegiatan
dan mengomunikasikan dengan pertemuan sampai dengan
penanggung jawab mutu (D, W) analisa yang dihasilkan.

5 Tim pembina keluarga bersama
penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga
(D, W).
1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
permasalahan kesehatan pada tingkat Tim
keluarga Pembina Keluarga,
2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan Koordinator pelayanan,
intervensi lanjut minimal melampirkan: pelaksana:
daftar hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan. Penggalian informasi terkait
dengan penyusunan intervensi
lanjut

6 Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan Pj UKM: 0

mengkoordinasikan pelaksanaan
intervensi lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W)
intervensi lanjut dengan pihak terkait sesuai
dengan media koordinasi yang ditetapkan Penggalian informasi terkait
oleh dengan koordinasi
Puskesmas. pelaksanaan intervensi lanjut
yang dilakukan

2.5.2 1 Tim pembina keluarga bersama Bukti analisis IKS awal dan pemetaan Tim pembina keluarga 0
dengan penanggung jawab UKM masalah di tiap tingkatan wilayah
melakukan analisis IKS awal dan Penggalian informasi terkait
pemetaan masalah di tiap analisis IKS awal dan
tingkatan wilayah, sebagai dasar pemetaan masalah di
dalam menyusun rencana tingkatan wilayah
intervensi lanjut secara terintegrasi
lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait
(D, W)

2 Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi lanjut. Tim Pembina keluarga 0

dikomunikasikan dan 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana
dikoordinasikan dalam lokakarya intervensi lanjut yang dituangkan dalam Penggalian informasi terkait
mini bulanan dan lokakarya notula pertemuan lokakarya mini bulanan komunikasi dan koordinasi
triwulanan Puskesmas.(D, W). dan lokakarya triwulanan rencana intervensi lanjut

3 Dilaksanakan intervensi lanjutan Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina keluarga 0
sesuai dengan rencana yang
disusun (D, W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan rencana
intervensi lanjut

4 Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi Pj UKM, 0

Puskesmas berkoordinasi dengan lanjut yang dilakukan penanggung jawab UKP,
penanggung jawab UKP, kefarmasian dan laboratorium,
laboratorium, dan kefarmasian, penanggung jawab jaringan
penanggung jawab jaringan pelayanan dan jejaring
pelayanan dan jejaring Puskesmas Puskesmas
dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan Penggalian informasi terkait
yang dilakukan (D, pelaksanaan koordinasi
W). perbaikkan dari
5 Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada Tim Pembina keluarga, Pj 0
rencana intervensi
lanjut perbaikan pada setiap setiap tahapan PIS UKM
tahapan PIS PK antara lain melalui PK yang dapat dituangkan dalam laporan
supervisi, laporan, lokakarya mini seperti laporan supervisi, notula lokmin dan Penggalian informasi tentang
dan pertemuan-pertemuan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh pelaksanaan evaluasi dan
penilaian kinerja.(D,W) Puskesmas. tindaklanjut pada setiap
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan tahapan PIS PK
evaluasi
 6 Koordinator pelayanan dan 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & pelaksana 0
pelaksana kegiatan UKM kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut 2. Bukti pemuktahiran / update
dan melaporkan hasil yang telah Penggalian informasi tentang
dilaksanakan kepada tim pembina pelaksanaan intervensi lanjut
keluarga dan selanjutnya dan pemuktahiran
dilakukan pemuktahiran/update data yang dilakukan
dokumentasi. (D, W)

2.5.3 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam 1. Sasaran Germas yang dapat 0

pelaksanaan kegiatan UKM diuraikan dalam dokumen
Puskesmas oleh kepala RUK/RPK
Puskesmas (R). 2. KAK kegiatan Germas.
2 Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
perencanaan pembinaan Germas Koordinator pelayanan UKM,
secara terintegrasi dalam kegiatan 2. Bukti pelaksanaan penyusunan dan pelaksana pelayanan
UKM Puskesmas (D, W). perencanaan pembinaan, minimal UKM.
melampirkan daftar hadir notula yang
diserta dengan foto kegiatan Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan
Germas.

3 Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
pembinaan Germas yang melampirkan: Koordinator Pelayanan UKM
melibatkan lintas program dan - Undangan dan pelaksana pelayanan
lintas sektor terkait untuk - Daftar Hadir UKM serta lintas
mewujudkan - Laporan hasil pembinaan (disertai foto sektor.
perubahan perilaku sasaran bukti pelaksanaan kegiatan) Penggalian informasi terkait
Germas (D, W). dengan pelaksanaan
pembinaan Germas

4 Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0

masyarakat, keluarga dan individu masyarakat Koordinator Pelayanan UKM
dalam mewujudkan gerakan 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
masyarakat hidup sehat (D, W). masyarakat, keluarga dan individu dalam UKM:
mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (disertai Penggalian informasi terkait
dengan foto bukti pelaksanaan kegiatan). kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupayakan
berpengaruh pada
peningkatan IKS

5 Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan germas Koordinator Pelayanan UKM
pembinaan gerakan masyarakat 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil dan pelaksana pelayanan
hidup sehat (D,W) evaluasi UKM:

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas

2.6.1 1 Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0

indikator kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
Esensial Promosi Kesehatan target Kinerja kinerja promosi
sesuai dengan yang Pelayanan UKM kesehatan
diminta dalam pokok pikiran Promosi Kesehatan
disertai dengan analisisnya (R, D). sebagai bagian dari 2. Analisis
indikator kinerja pencapaian target
Puskesmas indikator kinerja
promosi kesehatan

2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM
esensial promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan promosi
kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, Koordinator 0
esensial promosi kesehatan sesuai dengan Promosi Kesehatan
pokok pikiran dan pelaksana
minimal. Bukti pelaksanaan promkes :
disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Penggalian informasi
pertemuan, minimal melampirkan pelayanan promosi
1. Undangan kesehatan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
 3 Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator 0
pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan
periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator dan pelaksana
terhadap capaian indikator dan promosi kesehatan yang disertai dengan promkes :
upaya yang telah analisis
dilakukan (D, W) Penggalian informasi
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan promosi
4 Disusun rencana 1. Rencana tindak kesehatan
PJ UKM, Koordinator 0
tindak lanjut dan lanjut pelayanan Promosi Kesehatan
dilakukan promosi kesehatan dan pelaksana
tindaklanjut sesuai hasil promosi kesehatan :
berdasarkan hasil pemantauan dapat
pemantauan yang berupa RUK atau Penggalian informasi
terintegrasi ke RPK perubahan upaya menyusun
dalam dokumen atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
perencanaan (D, W) promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1

5 Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ 0
pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM promosi kesehatan. UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan 2. Bukti pelaporan capaian indikator promosi kesehatan
kepada kepala pelayanan UKM promosi kesehatan kepada dan pelaksana :
puskesmas dan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
dinas kesehatan yang telah ditetapkan. Penggalian informasi
daerah 3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi terkait pencatatan dan
kabupaten/kota kesehatan yang terintegrasi dengan pelaporan promosi
sesuai dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada kesehatan
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektronik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
sudah melaksanakan. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

2.6.2 1 Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, Koordinator dan 0

indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator pelaksana penyehatan
pelayanan UKM target Kinerja kinerja penyehatan lingkungan
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM lingkungan Penggalian
Lingkungan sesuai Penyehatan informasi terkait
dengan pokok lingkungan sebagai 2. Analisis pencapaian
pikiran disertai bagian dari indikator pencapaian target indikator
dengan analisisnya kinerja Puskesmas indikator kinerja pelayanan
(R, D, W). penyehatan penyehatan
lingkungan

2 Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0

upaya-upaya RPK Bulanan esensial penyehatan lingkungan sesuai Koordinator dan
promotif dan dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksana
preventif untuk 2. KAK pelayanan pelaksanaan disesuaikan dengan jenis penyehatan
mencapai kinerja UKM penyehatan kegiatan. lingkungan
pelayanan UKM lingkungan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
Esensial Penyehatan pertemuan, minimal melampirkan: Penggalian
Lingkungan 3. SK tentang 1. Undangan informasi terkait
sebagaimana pokok pelayanan UKM di 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai upaya promotif
pikiran, dan Puskesmas dengan foto kegiatan dan preventif
tertuang di dalam 3. Daftar hadir UKM pelayanan
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan penyehatan
kebijakan, prosedur pelayanan UKM lingkungan
dan kerangka acuan penyehatan
kegiatan yang telah lingkungan
ditetapkan (R, D, W)

3 Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0

pemantauan secara pemantauan Koordinator penyehatan
periodik dan lingkungan dan pelaksana
berkesinambungan 2. Hasil pemantauan penyehatan lingkungan
terhadap capaian capaian indikator
indikator dan upaya penyehatan Penggalian informasi upaya
yang telah lingkungan yang pemantauan dan penilaian
dilakukan (D, W). disertai dengan pelayanan penyehatan
analisis lingkungan
 4 Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, 0
tindak lanjut dan penyehatan lingkungan sesuai Koordinator Promosi
dilakukan hasil pemantauan dapat berupa RUK atau Kesehatan dan
tindaklanjut RPK perubahan atau RPK bulanan pelaksana promkes :
berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, W). menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan lingkungan
yang dilakukan

5 Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM penyehatan lingkungan Puskesmas, PJ UKM,
dilakukan pelaporan 2. Bukti pelaporan capaian indikator Koordinator dan pelaksana
kepada kepala pelayanan UKM penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan :
puskesmas dan kepada Kepala Puskesmas sesuai
dinas kesehatan mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian
daerah 3. Bukti pelaporan indikator kinerja informasi terkait pencatatan
kabupaten/kota penyehatan lingkungan yang terintegrasi dan pelaporan penyehatan
sesuai dengan dengan pelaporan kinerja Puskesmas lingkungan
prosedur yang telah kepada Dinas Kesehatan.
ditetapkan (R, D, W) Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.

Pencatatan pelaporan terkait penyehatan

lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat dilaksanakan survei

2.6.3 1 Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator 0
pelayanan UKM Esensial Indikator dan target Kinerja kinerja kesehatan keluarga
Kesehatan Keluarga sesuai Pelayanan UKM kesehatan 2. Analisis pencapaian target
dengan pokok pikiran disertai keluarga sebagai bagian dari indikator kinerja kesehatan keluarga
2 Dilaksanakan
dengan analisisnya upaya-upaya 1. RPK kinerja
indikator tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan
Puskesmas UKM PJ UKM, 0
promotif
(R, D) dan preventif untuk Bulanan esensial kesehatan keluarga sesuai Koordinator dan pelaksana
mencapai kinerja pelayanan UKM dengan pokok pikiran minimal. kesehatan keluarga
Esensial Kesehatan Keluarga 2. KAKpelayanan Bukti pelaksanaan
sebagaimana pokok pikiran, dan UKM kesehatan keluarga disesuaikan dengan jenis kegiatan. Penggalian informasi
tertuang di dalam RPK, sesuai Misal, apabila pelayanan kesehatan keluarga
dengan kebijakan, prosedur dan 3. SK tentang pelayanan kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
kerangka acuan kegiatan yang UKM di Puskesmas melampirkan:
telah ditetapkan (R, D, W) 1. Undangan
4. SOP sesuai dengan pelayanan 2. Notula dan/ atau laporan yang
UKM kesehatan keluarga disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

3 Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal PJ UKM, 0

periodik dan berkesinambungan pemantauan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 2. Hasil pemantauan capaian indikator
kesehatan keluarga yang disertai dengan
analisis
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga

4 Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, 0
dilakukan tindaklanjut berdasarkan kesehatan keluarga sesuai hasil Koordinator dan pelaksana
hasil pemantauan yang terintegrasi pemantauan dapat berupa RUK atau RPK kesehatan keluarga:
ke dalam dokumen perencanaan perubahan atau RPK bulanan
(D, W). Penggalian informasi
2. Bukti hasil tindaklanjut upaya menyusun rencana
tindak lanjut kesehatan
keluarga yang
dilakukan
 5 Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
2.6.4 1 Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana yangTercapainya
indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi
sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
2 Dilaksanakan upaya- upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
3 Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
4 Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen
perencanaan (D, W)
SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM gizi
sebagai bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan
2. KAK pelayanan UKM gizi
3. SK tentang pelayanan UKM
di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM gizi
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ 0
pelayanan UKM kesehatan keluarga UKM, Koordinator dan
2. Bukti pelaporan capaian pelaksana kesehatan
indikator pelayanan UKM kesehatan keluarga: Penggalian informasi
keluarga kepada Kepala Puskesmas terkait pencatatan
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. dan pelaporan kesehatan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja keluarga
kesehatan keluarga yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya e- kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
1. Bukti pencapaian target indikator 0
kinerja gizi
2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja gizi
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0
esensial sesuai dengan pokok pikiran Koordinator dan pelaksana gizi
minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan : penggalian informasi
dengan jenis kegiatan. pelayanan gizi
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir
1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan Koordinator dan pelaksana gizi
2. Hasil pemantauan capaian indikator :
gizi yang disertai dengan analisis
penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM, 0
sesuai hasil pemantauan dapat berupa Koordinator dan pelaksana gizi
RUK atau RPK perubahan atau RPK :
bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjut yang dilakukan
 5 Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
2.6.5 1 Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analisisnya
(R, D).
2 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
3 Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
4 Disusun rencana tindak lanjut dan
dilakukan tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang terintegrasi
ke dalam dokumen perencanaan
(D, W).
SOP Pencatatan dan Pelaporan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
(lihat bab I) pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan pelaksana
2. Bukti pelaporan capaian indikator :
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait
ditetapkan. pencatatan dan pelaporan gizi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator 0
Indikator dan target Kinerja kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Pelayanan UKM Pencegahan dan Penyakit
Pengendalian Penyakit sebagai 2. Analisis pencapaian target indikator
bagian dari indikator kinerja kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Puskesmas Penyakit
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0
Bulanan esensial pencegahan dan pengendalian Koordinator dan pelaksana
penyakit sesuai dengan pokok pikiran Pencegahan dan
2. KAK pelayanan UKM minimal. Bukti
Pencegahan dan Pengendalian pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Pengendalian Penyakit :
Penyakit kegiatan. penggalian informasi
3. SK tentang pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pelayanan kesehatan
di Puskesmas pertemuan, minimal melampirkan lingkungan
1. Undangan
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
pelayanan UKM Pencegahan dan dengan foto kegiatan
Pengendalian Penyakit 3. Daftar hadir
1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan Koordinator dan pelaksana
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit :
yang disertai dengan analisis
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
1. Rencana tindak lanjut pelayanan PJ UKM, 0
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Koordinator dan pelaksana
sesuai hasil pemantauan dapat berupa Pencegahan dan
RUK atau RPK perubahan atau RPK Pengendalian Penyakit :
bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
 5 Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan tentang Kepala 0
pencatatan, dan dilakukan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pelayanan UKM pencatatan dan pelaporan Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala pencegahan dan pengendalian penyakit Koordinator dan pelaksana
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator pencegahan dan pengendalian
daerah kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM pencegahan dan penyakit:
dengan prosedur yang telah pengendalian penyakit kepada Kepala
ditetapkan (R, D, O, W) Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait
ditetapkan. pencatatan dan pelaporan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian penyakit Pengendalian Penyakit
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:

Pencatatan pelaporan pada standar ini

mengikuti target yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.

Beberapa pencatatan pelaporan elektronik

pada program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria)

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat
2.7.1 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM 0
UKM pengembangan yang terintegrasi Pengembangan
Pengembangan sesuai dengan dengan SK Jenis pelayanan yang
hasil analisis permasalahan di telah ditetapkan oleh
wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas (R, D).

2 Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM pengembangan 0
pelayanan UKM Pengembangan Indikator dan target Kinerja UKM
disertai dengan analisisnya (R,D). pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja
Puskesmas

3 Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM PJ UKM, 0
Bulanan pengembangan sesuai kebijakan Koordinator dan pelaksana
Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan UKM Pengembangan :
2. KAK pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis kegiatan.
pengembangan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Penggalian informasi upaya
pertemuan, minimal promotof dan preventif UKM
3. SOP sesuai dengan melampirkan. pengembangan
pelayanan UKM pengembangan. 1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

4 Dilakukan pemantauan secara 1. Bukti pemantauan UKM Pengamatan terhadap PJ UKM, 0

periodik dan berkesinambungan pengembangan upaya pemantauan capaian Koordinator dan pelaksana
terhadap capaian indikator dan 2. Bukti penilaian serta rencana tindak indikator UKM pengembangan:
upaya yang telah dilakukan (D, O, lanjut UKM pengembangan
W). Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan

5 Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM pengembangan PJ UKM, 0
berdasarkan hasil pemantauan berdasarkan hasil pemantauan Koordinator dan pelaksana
yang UKM pengembangan:
terintegrasi ke dalam dokumen Penggalian informasi terhadap
perencanaan (D, W) proses penyusunan rencana
tindak lanjut
 6 Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
pelayanan UKM pengembangan. Koordinator dan pelaksana
2. Bukti pelaporan capaian indikator UKM
pelayanan UKM pengembangan Kepala pengembangan:
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan. Penggalian informasi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pencatatan dan pelaporan
pengembangan UKM Pengembangan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.

Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan)

2.8.1 1 Penanggung jawab UKM Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi 0
menyusun kerangka acuan dan supervisi
jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas (R,D).

2 Kerangka acuan dan jadwal Bukti penyampaian informasi KAK dan Koordinator dan pelaksana 0
supervisi pelaksanaan pelayanan jadwal supervisi kepada koordinator UKM Penggalian informasi
UKM Puskesmas diinformasikan pelayanan dan pelaksana, sesuai dengan mengenai pelaksanaan
kepada koordinator pelayanan dan media informasi yang ditetapkan supervisi
pelaksana kegiatan UKM (D, W).

3 Koordinator pelayanan dan Hasil analisis mandiri dari koordinator dan koordinator dan pelaksana 0
pelaksana kegiatan UKM pelaksana pelayanan UKM sebelum UKM Penggalian informasi
Puskesmas melaksanakan analisis disupervisi terkait pelaksanaan analisis
mandiri terhadap proses mandiri kegiatan UKM
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan
(D, W).
4 Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri Kepala Puskesmas dan PJ 0
penanggung jawab UKM dari : UKM
Puskesmas melakukan supervisi 1. surat tugas Penggalian informasi terkait
sesuai dengan kerangka acuan 2. laporan supervisi beserta dokumentasi pelaksanaan supervisi
kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun (D,
W).

5 Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian hasil supervisi minimal Kapus, PJ UKM, Koordinator 0
penanggung jawab UKM berupa catatan atau rekomendasi hasil dan pelaksana Penggalian
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi informasi terkait penyampaian
supervisi kepada koordinator hasil supervisi
pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).

6 Koordinator pelayanan dan Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator pelayanan dan 0
pelaksana kegiatan UKM pelaksana Penggalian
menindaklanjuti hasil supervisi informasi tentang tindak lanjut
dengan tindakan perbaikan sesuai hasil supervisi berupa upaya
dengan permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W)

2.8.2 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian 1. Jadwal PJ UKM, 0

pelaksanaan kegiatan terhadap pemantauan koordinator pelayanan dan
kerangka acuan dan jadwal 2. Bukti pelaksana :
kegiatan pelayanan UKM (D, W). pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai Penggalian informasi terkait
kerangka acuan pemantauan pelaksanaan
3. Bukti kegiatan sesuai kerangka
pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai acuan dan jadwal
jadwal
 2 Dilakukan pembahasan terhadap 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM, 0
hasil pemantauan dan hasil lokakarya mini triwulanan. koordinator pelayanan dan
capaian kegiatan pelayanan UKM 2. Bukti pelaksana
oleh kepala Puskesmas, pembahasan terhadap hasil pemantauan
penanggung jawab UKM dan hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya Penggalian informasi terkait
Puskesmas, koordinator mini bulanan minimal pembahasan hasil
pelayanan, dan terdiri dari : pemantauan hasil capaian
pelaksana kegiatan UKM dalam a. Daftar Hadir kegiatan UKM
lokakarya mini bulanan dan b. Notula yang diserta dengan foto
lokakarya mini triwulanan (D, W). kegiatan

Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri

dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan

3 Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil PJ UKM, 0
Puskesmas, koordinator pemantauan koordinator, pelaksana.
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan Penggalian informasi terkait
berdasarkan hasil pemantauan (D, pelaksanaan tindak lanjut
W). berdasarkan hasil
pemantauan

4 Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan Kepala puskesmas dan PJ 0
penanggung jawab UKM bersama berdasarkan hasil pemantauan yang UKM, Lintas Program, Lintas
lintas program dan lintas sektor dituangkan ke dalam dokumen Sektor
terkait melakukan penyesuaian perencanaan seperti RUK atau RPK
rencana kegiatan berdasarkan Perubahan atau RPKB. Penggalian informasi terkait
hasil perbaikan dan dengan tetap 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai penyesuaian rencana
mempertimbangkan kebutuhan dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
dan harapan masyarakat atau misal jika dalam bentuk pertemuan,
sasaran (D, W) minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
• Daftar hadir

5 Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi penyesuaian PJ UKM , 0

Puskesmas menginformasikan rencana kegiatan sesuai mekanisme koordinator pelayanan,
penyesuaian rencana kegiatan penyampaian informasi yang ditetapkan. pelaksana kegiatan, sasaran,
kepada koordinator pelayanan, LP dan LS
pelaksanan kegiatan, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas Penggalian informasi terkait
sektor terkait (D,W) informasi penyesuaian
rencana kegiatan

2.8.3 1 Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja pelayanan 0

pelayanan UKM (R). UKM yang terintegrasi dengan SK
indikator kinerja Puskesmas (lihat
di bab I)
2 Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data capaian indikator Koordinator pelayanan dan 0
pelaksana kegiatan UKM pelaporan kinerja pelayanan UKM sesuai periode pelaksana
melakukan pengumpulan data sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di
capaian indikator kinerja 2. SOP Pencatatan dan Puskesmas. Penggalian informasi kegiatan
pelayanan UKM sesuai dengan pelaporan mengumpulkan data capaian
periodisasi pengumpulan yang Lihat di bab I indikator kinerja pelayanan
telah ditetapkan. (R, UKM
D,W) sesuai periode

3 Penanggung jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian kinerja dengan PJ UKM dan koordinator 0
Koordinator pelayanan serta lintas program minimal terdiri dari : pelayanan
pelaksana kegiatan melakukan 1. Daftar hadir
pembahasan terhadap capaian 2. Notula yang diserta dengan foto Penggalian informasi terkait
kinerja bersama dengan lintas kegiatan pembahasan capaian kinerja
program. (D,W) dengan lintas program

4 Disusun rencana tindak lanjut dan 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil PJ UKM, 0
dilakukan tindaklanjut berdasarkan pembahasan capaian kinerja koordinator, pelaksana
hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM. (D,W) 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian kinerja
 5 Dilakukan pelaporan data capaian Bukti laporan capaian kinerja UKM ke 0
kinerja kepada dinas kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (lihat
daerah kabupaten/kota. (D) 1.6.1 EP 6)

6 Ada bukti umpan balik (feedback) Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan 0
dari dinas kesehatan daerah terhadap laporan kinerja Puskesmas
kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)

7 Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan 0
umpan balik dari dinas kesehatan balik hasil kinerja dari Dinas Kesehatan
daerah kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.

2.8.4 1 Kepala Puskesmas, penanggung 1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator 0
Jawab UKM , koordinator minimal terdiri dari : dan pelaksana
pelayanan dan pelaksana kegiatan 2. SOP pelaksanaan penilaian • Daftar hadir
UKM melakukan pembahasan kinerja • Notula yang diserta dengan foto Penggalian informasi terkait
penilaian kinerja kegiatan pembahasan kinerja
paling sedikit dua kali dalam
setahun
(R, D, W).

2 Disusun rencana tindak lanjut Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan Kapus, PJ UKM, koordinator 0
terhadap hasil pembahasan hasil pembahasan capaian kinerja dan pelaksana
penilaian kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM
(D, W). Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai

3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan 0

kepada dinas kesehatan daerah Kab/ Kota
kabupaten/kota (D).

4 Ada bukti umpan Bukti umpan balik 0

balik (feedback) dari dinas dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
kesehatan daerah kabupaten/kota Puskesmas
terhadap laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan
UKM (D).
5 Hasil umpan balik (feedback) dari Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari 0
dinas kesehatan daerah Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
 No. Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut (✔)
3.1.1 1 Tersedia kebijakan dan prosedur 1. SK Kepala Puskesmas 0 0.00%
yang mengatur identifikasi dan tentang Kebijakan identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala, dan dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus kebutuhan khusus.
® 2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan Pasien
dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.

2 Pendaftaran dilakukan sesuai 1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi 0
dengan kebijakan, pedoman, (mulai dari pendaftaran sampai terhadap: pendaftaran dan pasien terhadap
protokol kesehatan, dan prosedur dengan pemulangan dan rujukan) petugas
yang ditetapkan dengan 2. SK tentang kewajiban • Alur pelayanan Penggalian informasi tentang
menginformasikan hak dan menginformasikan hak dan • Alur pendaftaran tentang
kewajiban serta memperhatikan kewajiban serta memperhatikan • Penyampaian • Pemahaman petugas 1.
keselamatan pasien (R, O, W, S). keselamatan pasien informasi tentang hak dalam menyampaikan pelayanan
3. SOP pendaftaran dan kewajiban kepada informasi tentang hak dan yang
4. SOP informed consent pasien kewajiban pasien, memperhatik
• proses identifikasi an hak dan
pasien di pendaftaran, dan kewajiban
• pemahaman pasien pasien,
tentang hak dan kewajiban 2. proses
pasien, jenis dan jadwal identifikasi
pelayanan pasien
pasien termasuk
penanganan
jika ditemukan
kendala
dalam
pelayanan
(misal kendala
bahasa)

3 Puskesmas menyediakan informasi Pengamatan surveior Pasien Penggalian 0

yang jelas, mudah dipahami, dan terhadap: informasi terkait
mudah diakses tentang tarif, jenis • Informasi tentang kemudahan informasi
pelayanan, proses dan alur jenis pelayanan dan pelayanan di Puskesmas
pendaftaran, proses dan alur tarif, jadwal pelayanan, wawancara
pelayanan, rujukan, dan • Informasi
ketersediaan tempat tidur untuk kerjasama rujukan,
Puskesmas rawat inap (O, W). informasi ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
rawat inap.

4 Persetujuan umum diminta saat Dokumen General Concent Pasien 0

pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat Penggalian informasi
inap (D, W) tentang pemberian
informasi persetujuan
pasien sebelum dilakukan
pelayanan
3.2.1 1 Dilakukan skrining dan pengkajian
awal secara paripurna oleh tenaga
yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan panduan
praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak
tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang
tertulis kepada perawat dan/atau
bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif
yang diberikan (R, D).
3 Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta
direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D, W).
4 Dilakukan asuhan pasien, termasuk
jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur asuhan klinis
agar tercatat di rekam medis dan
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
5 Dilakukan penyuluhan/pendidi kan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga
(D, O).
6 Pasien atau keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D)
3.3.1 1 Pasien diprioritaskan atas dasar
kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
1. SK pelayanan klinis tentang 1. Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 0
pengkajian, rencana asuhan, perawat dan dokter yang terhadap proses:
pemberian asuhan dan pendidikan dituangkan ke dalam form • Pengkajian awal Penggalian informasi
pasien/keluarga pengkajian skrining • Triase (proses terkait skrining dan
2. SOP pengkajian awal klinis skrining) dan lokasi pengkajian awal secara
(screening) yang 2. Telaah rekam medis jika nyeri paripurna dalam
meliputi: kajian medis, kajian ada keluhan nyeri mengidentifikasi kebutuhan
penunjang medis, dan kajian pelayanan pasien
keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam Medis
1. SK pelimpahan
termasuk wewenang
penulisan jika ada 1. Dokumen kualifikasi 0
penanganan nyeri petugas yang dilimpahkan
2. SOP pelimpahan
(lokasi nyeri) wewenang sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Telaah RM : Bukti
dilakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang
1. Telaah Rekam Medis
diberikan. Dokter, perawat, bidan, 0
petugas gizi dan farmasi
2. Bukti dilakukan asuhan tentang asuhan kolaboratif
pasien sesuai rencana, PPK,
dan SOP. (S-O-A-P) Penggalian informasi
terkait rencana asuhan
3. Tdk ada pengulangan
yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective
Catatan Perkembangan Dokter, perawat, bidan, 0
A : Assesment P : Planning
Pasien Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan kolaboratif
Penggalian informasi
tentang asuhan secara
kolaboratif
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior 0
pemberian penyuluhan/pendi Pelaksanaan
dikan kesehatan kepada penyuluhan/pend
pasien/keluarga idikan kesehatan bagi
2. Evaluasi pasien dan keluarga
pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
Dokumen Informed Concent
1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi 0
2. SK tentang triase terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan pelaksanaan
3. Panduan Tata laksana Triase, pelayanan klinis dan triase
4. SOP triase, triase Penggalian informasi
5. SOP Penanganan gawat terkait pelaksanaan
darurat prosedur triage
 2 Pasien gawat darurat yang perlu 1. SK tentang pelayanan rujukan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior 0
dirujuk ke FKRTL diperiksa dan pelaksanaan terhadap proses
distabilisasi terlebih dahulu sesuai 2. SSOP Rujukan stabilisasi, penanganan pasien
dengan kemampuan Puskesmas 2. Bukti rujukan (pelaksanaan
dan dipastikan dapat diterima di pelaksanaan rujukan yang stabilisasi dan
FKRTL sesuai dengan kebijakan, berisikan komunikasi dan komunikasi sebelum
pedoman dan prosedur yang SBAR sebelum rujukan, rujukan)
ditetapkan (R, D, O). observasi selama rujukan,

3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.

3.4.1 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat, 0
oleh tenaga kesehatan yang anastesi dengan anastesi terhadap proses bidan, dan tenaga
kompeten sesuai dengan kebijakan pelayanan anastesi kesehatan
dan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi Penggalian informasi
di Puskesmas) tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas

2 Jenis, dosis, dan teknik anestesi Telaah rekam medis 0

lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D)

3.5.1 1 Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi 0
berdasar kajian kebutuhan gizi kepada pasien
pada pasien sesuai dengan kondisi 2. SOP Kajian Kebutuhan Penggalian informasi
kesehatan dan kebutuhan pasien Pasien 2. Hasil kajian kebutuhan tentang rencana asuhan
(R, gizi pada pasien gizi
D, W).
2 Makanan disiapkan dan disimpan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form Pengamatan surveior Petugas gizi 0
dengan cara yang baku untuk penyimpanan makanan terhadap cara
mengurangi 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan penyimpanan Penggalian informasi
risiko kontaminasi dan pemisahan makanan yang makanan tentang cara penyimpanan
pembusukan (R, cepat membusuk makanan
D, O, W).

3 Distribusi dan pemberian makanan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi 0
dilakukan sesuai dengan jadwal identifikasi makanan sebelum terhadap proses
dan pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian makanan diberikan ke pasien distribusi dan Penggalian informasi
didokumentasikan (R, D, O, W) pemberian makanan tentang distribusi dan
2. Form distribusi makan kepada pasien pemberian makanan
kepada pasien
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien

4 Pasien dan/atau keluarga pasien Bukti dilakukan pemberian 0

diberi edukasi tentang pembatasan edukasi gizi kepada pasien
diet pasien dan dan / atau keluarga pasien
keamanan/kebersihan makanan jika keluarga ikut
bila keluarga ikut menyediakan menyediakan makanan bagi
makanan bagi pasien (D). pasien

5 Proses kolaboratif digunakan untuk CPPT ( Catatan Petugas gizi 0

merencanakan, memberikan, dan Perkembangan Pasien
memantau pelayanan gizi (D, W). Terintegrasi) dalam rekam Penggalian informasi
medis tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau
pelayanan gizi
 6 Respons pasien pelayanan Gizi
dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya (D)
3.6.1 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,
dan pemberi asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang
disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
2 Resume medis diberikan kepada
pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan
atau rujukan (D, O, W)
3.7.1 1 Pasien/keluarga terdekat pasien
memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk
dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas
kesehatan yang lain
(D, W).
2 Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan
stabilisasi terlebih dahulu kepada
pasien sebelum dirujuk sesuai
kondisi pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).
3 Dilakukan serah terima pasien
yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada
3.7.2 1 petugas (D, W) gigi Dokter/dokter
Dokter/dokter
gigi penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum menindaklanjuti
umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
2 Dokter/dokter gigi penanggung
jawab pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O, W).
3 Pemantauan dalam proses rujukan
balik harus dicatat dalam formulir
pemantauan (D)
1. SK pelayanan klinis tentang
kriteria pemulangan pasien gawat
darurat, pasien dengan persalinan
dan bayi
2. SOP pemulangan dan tindak
lanjut pasien,
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi
pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut
CPPT ( Catatan 0
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam
medis
Rekam medis pasien/ CPPT, 0
resume medis pasien pulang/
dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut
Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 0
terhadap pemberian
Telaah catatan dalam resume resume medis Penggalian informasi
medis yang diberikan kepada oleh tenaga medis tentang pemberian resume
pasien, didalam rekam medis pada saat pelaksanaan medis pemulangan
pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan
1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga pasien 0
rujukan
2. Informed consent. Penggalian informasi
tentang pelayanan rujukan
dan persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Bukti komunikasi efektif Petugas yang memberikan 0
(SBAR dan TBAK) dengan rujukan
fasilitas kesehatan rujukan
Penggalian informasi
2. Telaah Rekam medis tentang pelaksanaan
(catatan stabilisasi pasien komunikasi dengan fasilitas
sebelum dirujuk ke FKTRL), kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan
3. Ceklist persiapan pasien pelaksanaan monitoring
rujukan. /stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Resume pasien, Petugas yang memberikan 0
rujukan
2. Bukti serah terima pasien
yang dilengkapi dengan Penggalian informasi
SBAR, stempel FKTRL serta tentang proses serah
namaTelaah
1. petugas yang
rekam Pengamatan surveior terima pasien 0
menerima rujukan.
medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan termasuk implementasi
3.
kajian ulang oleh dan
Surat Rujukan form
dokter/ pengkajian ulang SBAR
monitoring
dokter selama rujukan
gigi tentang kondisi kondisi pasien program
pasien program rujuk balik rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS
Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi 0
tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggung jawab (DPJP)
rekomendasi umpan balik tindak lanjut terhadap
rujukan rekomendasi umpan Penggalian informasi
balik rujukan tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
Hasil pelaksanaan monitoring 0
proses rujukan balik dalam
CPPT
3.8.1 1 a) Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan rekam Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik 0
dilakukan secara berurutan dari medis terhadap
sejak pasien masuk sampai pasien 1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan Penggalian informasi
pulang, dirujuk, atau meninggal 2. SK tentang akses rekam medis rekam medis di tentang penyelenggaraan,
meliputi kegiatan. medis 2. Singkatan yang boleh Puskesmas pendistribusian,
(1) registrasi dan tidak boleh dipakai pengolahan data dan
pasien; 3. SOP pelayanan rekam medis dalam rekam medis pengkodean dan
(2) pendistribusian rekam medis; 3. Penulisan Riwayat penyimpanan
(3) isi rekam medis dan pengisian 4. SOP pengisian rekam medis alergi pasien pada rekam serta pemusnahan rekam
informasi klinis; medis medis
(4) pengolahan data dan
pengkodean; berita acara pemusnahan
(5) klaim pembiayaan; rekam medis, sesuai
(6) penyimpanan rekam medis; ketentuan peraturan
(7) penjaminan mutu; perundang-undangan
(8) pelepasan
informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis;
dan
(10) termasuk
riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W)

2 Rekam medis diisi secara lengkap Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ 0
dan dengan tulisan yang terbaca terhadap pengisian atau tenaga kesehatan
serta harus dibubuhi nama, waktu rekam medis
pemeriksaan, dan tanda tangan Penggalian informasi
dokter, dokter gigi dan/atau tenaga tentang pengisian rekam
kesehatan yang melaksanakan medis
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W)

3.9.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK jenis pelayanan 0

nilai normal, rentang nilai rujukan laboratorium
untuk setiap jenis pemeriksaan 2. SK tentang rentang nilai
yang normal laboratorium
disediakan, dan nilai kritis 3. SK tentang nilai
pemeriksaan laboratorium (R). kritis laboratorium
4. SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan
limbah

2 Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R, D, W).
1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Petugas Laboratorium 0
esensial dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap reagen
2. Bukti Penggalian informasi
2. SOP penyimpanan reagen penyimpanan dan pelabelan tentang Pengelolaan
esensial dan bahan lain reagensia sesuai dengan reagen, pelabelan dan
3. SOP Bahan Medis Habis regulasi (check list), penyimpanan
pakai (bahan dan alatnya) 3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
4. SOP penyampaian pelayanan termasuk buffer stock,
laboratorium jika reagen tidak 4. Bukti pemesanan
tersedia reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti
penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
 3 c) Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi tumpahan Bukti pelaksanaan pelayanan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium 0
laboratorium, yang meliputi (1) reagen dan pajanan petugas, laboratorium meliputi angka 1 terhadap pelaksanaan
sampai s.d. 9 sesuai pokok pikiran pelayanan Penggalian informasi
dengan (9), dilaksanakan sesuai 2. SOP pelayanan laboratorium laboratorium meliputi tentang pelaksanaan
dengan kebijakan dan prosedur meliputi angka 1 angka 1 pelayanan laboratorium
yang ditetapkan (R, D, O, W). s.d. 9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai pokok meliputi angka 1
pikiran s.d.9 sesuai
4 Pemantapan mutu 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan PMI dan Pengamatan pokok pikiran
Petugas laboratorium: 0
internal dan pemantapan mutu pelaksanaan PMI dan PME PME. surveior tentang Penggalian informasi
eksternal dilakukan terhadap 2. SOP Pemantapan Mutu Internal 2. Bukti pelaksanaan pelaksanaan PMI dan tentang pelaksanaan PMI
pelayanan laboratorium sesuai perbaikan bila terjadi bukti dilakukan PME dan hasil PME
dengan ketentuan peraturan 3. SOP Pemantapan Mutu penyimpangan
perundang- undangan dan Eksternal
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).

5 Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan 1. Bukti hasil evaluasi
terhadap waktu pelaporan hasil terhadap waktu pelaporan
pemeriksaan laboratorium (D, W) hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Bukti Hasil tindaklanjut
3.10.1 1 Tersedia daftar formularium obat dari pelaksanaan
1. Formularium evaluasi
Obat
puskesmas (D). Puskesmas
2 Dilakukan pengelolaan sediaan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti
2. Bukti
farmasi dan bahan medis habis kefarmasian pengawasan pengelolaan dan
Penyusunan Formularium
pakai penggunaan
Obat obat
oleh tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP tentang pengelolaan oleh Dinas Kesehatan
dengan pedoman dan prosedur sediaan farmasi dan bahan habis 2. Bukti penerimaan obat
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). pakai dan kartu stok obat
3. Bukti
penanganan obat kadaluarsa
3 Dilakukan rekonsiliasi obat dan 1. SOP rekonsiliasi obat 4. Bukti
1. Bukti rekonsiliasi obat
pelayanan farmasi klinik oleh penyimpanan obat FIFO,
tenaga kefarmasian sesuai dengan FEFO
2. SOP pelayanan farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi
prosedur yang telah ditetapkan (R, dalam CPPT rekam medis
D, O,
W).
Petugas Laboratorium 0
Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
terhadap waktu
pelaporan hasil 0
pemeriksaan laboratorium
Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
terhadap pengelolaan
sediaan farmasi dan Penggalian informasi
bahan medis habis tentang farmasi dan bahan
pakai medis habis pakai
Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi
pelayanan farmasi tentang pelaksanaan
klinik rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik

4 Dilakukan kajian SOP kajian resep dan pemberian Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi 0
resep dan pemberian obat dengan obat surveior terhadap
benar pada setiap pelayanan kajian resep dan Penggalian Petugas
pemberian obat (R, D, O, W) pemberian obat Farmasi

Penggalian

5 e) Dilakukan edukasi kepada setiap SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
pasien tentang indikasi dan cara (PIO) terhadap pelaksanaan
penggunaan obat (R, D, O, W). PIO Penggalian informasi
tentang pelaksanaan PIO

6 Obat gawat darurat tersedia pada 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang 0
unit yang diperlukan dan dapat penyimpanan obat gawat darurat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
diakses untuk memenuhi monitoringnya penyimpanan obat
kebutuhan yang bersifat gawat 2. SOP pemantauan/ monitoring emergensi, cara Penggalian informasi
darurat, lalu dipantau dan obat gawat darurat secara berkala mengakses, tentang pelaksanaan
diganti tepat waktu setelah pemantauan dan pengelolaan obat
digunakan atau jika kedaluwarsa penggantian obat gawat darurat
( R, D, O, W). emergensi,
jumlah stock obat
dengan kartu stock
obat
7 Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap ketersediaan obat
dan kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W
1. Bukti evaluasi
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi
obat dan kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
Petugas farmasi 0
Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
terhadap ketersediaan obat
dan kesesuain peresepan
dengan formularium.
No. Fakta dan Ada/Tidak Informasi
Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut Analisis (✔) tambahan
1 Ditetapkan indikator dan target kinerja SK Indikator kinerja dan target terkait Bukti pencapaian indikator stunting Kepala Puskesmas, Pj 0 0.00%
stunting dalam rangka mendukung pencegahan dan penurunan stunting yang disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator Gizi
program pencegahan dan penurunan, yang merupakan bagian dari indikator dan pelaksana
yang kinerja pelayanan UKM di bab II
disertai capaian dan analisisnya (R, D, Penggalian informasi
W). terkait penetapan
indikator, pencapaian dan
2 Ditetapkan program pencegahan dan 1. RUK dan RPK analisanya
Kepala Puskesmas, Pj 0
penurunan stunting (R, W). terkait dengan kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
dan penanggulangan stunting yang dan pelaksana
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi Penggalian informasi
terkait proses penetapan
2. RPK Bulanan kegiatan program pencegahan dan
pencegahan dan penanggulangan penurunan stunting
stunting

3. KAK terkait dengan kegiatan

pencegahan dan penanggulangan
stunting

3 Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0
kegiatan pencegahan dan penurunan dan koordinasi di Puskesmas (lihat
pencegahan dan penurunan stunting UKM, Koordinator Gizi
stunting dalam bentuk intervensi gizi bab I) sesuai dengan regulasi yang dan lintas sektor:
spesifik dan sensitif sesuai dengan ditetapkan di Puskesmas.
rencana yang disusun bersama lintas 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi
program dan lintas sektor sesuai dengan di Puskesmas (lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, dan terkait koordinasi dan
kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan mengacu pada SK, SOP dan KAK pelaksanaan kegiatan
yang telah yang ditetapkan. (lihat dokumen pencegahan & penurunan
ditetapkan (R, D,W) regulasi stunting sesuai dengan
pada EP b) yang direncanakan
4 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0
tindak lanjut terhadap pelaksanaan pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator Gizi:
program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W). 2. Hasil pemantauan dan evaluasi Penggalian informasi
sesuai dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi
3. Bukti hasil tindaklanjut dari beserta tindaklanjutnya
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus stunting Kepala Puskesmas, Pj 0
pelaporan kepada kepala puskesmas Pelaporan di Puskesmas UKM, Koordinator Gizi,
dan 2. Bukti pelaporan Dinas
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 2. SOP pencatatan dan pelaporan kasus stunting kepada Kepala Kesehatan:Penggalian
sesuai dengan prosedur yang telah Puskesmas sesuai mekanisme yang informasi terkait dengan
ditetapkan (R, D, W) Catatan: telah ditetapkan. pencatatan dan
SK dan SOP pencatatan dan 3. Bukti pelaporan kasus stunting di pelaporan kepada Kepala
pelaporan lihat di bab I Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Puskesmas, Dinas
sesuai dengan regulasi yang Kesehatan Daerah
ditetapkan. Kab/Kota

Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi sigizi terpadu
(e-PPBGM)

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat dilaksanakan
survei

1 Ditetapkannya indikator dan target SK indikator kinerja pelayanan ibu Bukti pencapaian indikator kinerja Pj UKM, 0
kinerja dalam rangka penurunan jumlah dan bayi yang merupakan bagian dari dalam rangka penurunan jumlah Koordinator dan
kematian ibu dan jumlah kematian bayi indikator & target kinerja pelayanan kematian ibu dan jumlah kematian pelaksanan pelayanan
yang disertai capaian dan analisisnya (R, UKM di bab II bayi yang disertai analisisnya. kesehatan ibu dan bayi:
D, W).
Penggalian informasi
terkait penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya

2 Ditetapkan program penurunan jumlah 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj 0

kematian ibu dan jumlah kematian bayi terkait dengan kegiatan program UKM, Koordinator dan
(R, W). penurunan jumlah kematian ibu dan pelaksanan pelayanan
jumlah kematian kesehatan ibu
bayi yang terintegrasi dengan RUK dan bayi:
dan RPK pelayanan UKM Kesehatan Penggalian informasi
Ibu dan Anak terkait proses penetapan
program penurunan
2. RPK Bulanan program jumlah kematian ibu dan
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
jumlah kematian bayi

3. KAK terkait program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai
dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal dan neonatal
sesuai dengan standar dan dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O, W).
1. SOP ketersediaan obat, bahan Bukti pengelolaan alat, obat, bahan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj 0
habis pakai dan habis pakai dan terhadap Pelayanan ibu dan bayi
prasarana pendukung pelayanan prasarana pendukung pelayanan ketersediaan alat,obat, Penggalian informasi
kesehatan ibu dan bayi baru lahir kesehatan ibu dan bayi baru lahir, bahan habis pakai dan terkait ketersediaan alat,
termasuk alat kegawatdaruratan prasarana pendukung obat, bahan habis pakai
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan neonatal pelayanan kesehatan dan prasarana
maternal dan neonatal ibu dan bayi baru lahir pendukung pelayanan
termasuk standar kesehatan ibu dan bayi
kegawatdaruratan baru lahir termasuk
maternal dan standar kegawatdaruratan
neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada di
Puskesmas.

4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada 1. SK Puskesmas PONED (jika Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat 0
masa hamil, masa persalinan, masa Puskesmas 1. Pemberian pelayanan ANC, dan/atau tim poned
sesudah melahirkan, dan pada bayi baru ditetapkan sebagai Puskesmas 2. Persalinan, Penggalian informasi
lahir sesuai dengan prosedur yang PONED) tentang pelayanan
ditetapkan; ditetapkan kewajiban 3. Pelayanan sesudah melahirkan, kesehatan pada masa
penggunaan partograf pada saat 2. SOP pelayanan ANC hamil, masa persalinan,
pertolongan persalinan dan upaya 4. Pelayanan bayi baru lahir, masa sesudah
stabilisasi prarujukan pada kasus 3. SOP pelayanan persalinan melahirkan, dan pada
komplikasi, termasuk pelayanan pada 5. Pengisian partograf, dan bayi baru lahir sesuai
Puskesmas mampu PONED, sesuai 4. SOP pelayanan sesudah dengan prosedur yang
dengan kebijakan, melahirkan 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada ditetapkan; ditetapkan
pedoman/panduan, prosedur, dan kasus komplikasi kewajiban penggunaan
kerangka acuan yang telah ditetapkan 5. SOP pelayanan bayi baru lahir partograf pada saat
(R, D, pertolongan persalinan
W). 6. SOP Pengisian Partograf dan upaya stabilisasi
prarujukan pada
7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat kasus komplikasi
di bab III) termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED

5 Dikoordinasikan dan dilaksanakan 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj 0
program penurunan jumlah kematian ibu dan koordinasi di Puskesmas. (lihat program penurunan jumlah kematian UKM, Koordinator &
dan jumlah kematian bayi sesuai dengan bab I) ibu dan jumlah kematian bayi. Pelaksana Kesehatan
regulasi dan rencana kegiatan yang Ibu/Anak:
disusun bersama lintas program dan 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
lintas sektor (R, D, W). (lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta Penggalian informasi
mengacu pada SK, SOP dan KAK terkait koordinasi dan
yang ditetapkan. (lihat pelaksanaan kegiatan
dokumen regulasi pada EP b). penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
sesuai dengan yang
direncanakan.

6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0
tindak lanjut terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator &
program penurunan jumlah kematian ibu 2. Hasil pemantauan dan evaluasi Pelaksana Kesehatan
dan jumlah kematian bayi termasuk sesuai dengan jadwal Ibu/Anak:
pelayanan kesehatan pada masa hamil,
persalinan dan pada bayi baru lahir di 3. Bukti hasil tindaklanjut dari Penggalian informasi
Puskesmas (D, W). pelaksanaan pemantauan dan terkait kegiatan
evaluasi pemantauan dan evaluasi
beserta tindaklanjutnya
7 Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan
pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W)
1 Ditetapkan indikator dan target kinerja
program imunisasi yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
2 Ditetapkan program imunisasi (R, W).
3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai
dengan kebutuhan program imunisasi (R,
D, O, W).
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
Indikator dan target kinerja imunisasi Bukti pencapaian indikator kinerja
yang merupakan bagian dari indikator pelayanan imunisasi yang disertai
kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan kegiatan program
imunisasi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi.
3. KAK terkait program imunisasi
SOP penyediaan kebutuhan vaksin
dan logistik
1. Bukti pencatatan jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi di Puskesmas
2. Bukti pelaporan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui e-
kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.
dengan analisisnya
Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator
& Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
Penggalian informasi
terkait dengan pencatatan
dan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator P2 dan
pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program imunisasi
Pengamatan surveior Pj UKP, 0
terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau
vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi
terkait ketersediaan
vaksin dan
logistik program imunisasi
4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk 1. SOP penyimpanan vaksin
memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W). 2. SOP pemantauan suhu vaksin
dan kondisi vaksin
1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior Pj UKP, 0
terhadap pengelolaan Koordinator dan/ atau
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin vaksin untuk pelaksana Imunisasi
memastikan rantau
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur vaksin dikelola sesuai Penggalian informasi
suhu vaksin standar terkait pemantauan rantai
vaksin

5 Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu 1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0
imunisasi dikoordinasikan dan dan koordinasi di Puskesmas. peningkatan cakupan dan mutu UKM, Koordinator P2P &
dilaksanakan sesuai dengan rencana (lihat bab I) imunisasi Pelaksana imunisasi:
dan prosedur yang telah ditetapkan Penggalian informasi
bersama secara lintas program dan lintas 2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
sektor sesuai dengan kebijakan, (lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta pelaksanaan kegiatan
pedoman/panduan, prosedur, dan mengacu pada SK, SOP, dan KAK peningkatan
kerangka acuan yang telah ditetapkan yang ditetapkan. (lihat dokumen cakupan dan mutu
(R, D, regulasi pada EP b) imunisasi
W).

6 Dilakukan pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0

serta tindak lanjut upaya perbaikan pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
program imunisasi (D, W). Pelaksana Imunisasi:
2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal Penggalian informasi
terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan pemantauan dan beserta tindaklanjutnya
evaluasi

7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan 1. SK tentang pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0
pelaporan kepada kepala puskesmas Pelaporan program imunisasi di Puskesmas Puskesmas, Pj UKM,
dan dinas kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan program imunisasi Koordinator P2P &
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur 2. SOP pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas sesuai Pelaksana Imunisasi:
yang telah ditetapkan (R, D, W) Catatan: SK dan SOP pencatatan mekanisme yang telah ditetapkan.
dan pelaporan lihat di bab I 3. Bukti pelaporan program imuniasi Penggalian informasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan terkait dengan pencatatan
sesuai dengan regulasi yang dan pelaporan kepada
ditetapkan Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.

Untuk Pencatatan pelaporan program

imunisasi saat ini menggunakan
aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.
1 Ditetapkan indikator dan target kinerja
penanggulangan tuberkulosis yang
disertai capaian dan analisisnya. (R, D,
W).
2 Ditetapkan rencana program
penanggulangan tuberkulosis. (R)
3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas
yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
4 Tersedia logistik, baik OAT maupun non-
OAT, sesuai dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan prosedur
(R, D, O, W).
5 Dilakukan tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang
telah ditetapkan ( R,
D, O, W).
6 Dikoordinasikan dan dilaksanakan
program penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang disusun
bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
7 Dilakukan pemantauan dan evaluasi
serta tindak lanjut upaya perbaikan
program penanggulangan tuberculosis
(D, W).
SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj 0
Tuberkulosis yang merupakan bagian pelayanan tuberkulosis yang disertai UKM, Koordinator P2P
dari indikator & target kinerja dengan analisisnya dan pelaksanan
pelayanan UKM di bab II Tuberkulosis:
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya
1. RUK dan RPK 0
terkait dengan kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.
SK tim TB DOTS di Puskesmas 0
1. SOP perhitungan kebutuhan Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan Pengamatan surveior Pj UKP, 0
logistik OAT dan Non OAT non OAT sesuai dengan SOP yang terhadap ketersediaan Koordinator dan/ atau
ditetapkan. dan pengelolaan OAT pelaksana TB
2. SOP pengelolaan OAT dan non dan non OAT
OAT Penggalian informasi
terkait ketersediaan dan
pengelolaan OAT dan
non OAT
SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP 0
terhadap tata
laksana pasien TB Penggalian informasi
terkait tata laksana pasien
TB di Puskesmas
1. SK tentang media komunikasi 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0
dan koordinasi di Puskesmas. (lihat peningkatan program UKM, Koordinator P2P &
bab I) penanggulangan tuberkulosis Pelaksana Tuberkulosis,
lintas program dan lintas
2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sektor:
(lihat bab II) sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, Penggalian informasi
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat terkait koordinasi dan
dokumen regulasi pada EP b). pelaksanaan kegiatan
penanggulangan TB
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0
pemantauan dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
Pelaksana Tuberkulosis:
2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal Penggalian informasi
terkait kegiatan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan pemantauan dan beserta tindaklanjutnya
evaluasi
8 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Kepala Puskesmas, Pj 0
pelaporan kepada kepala Pelaporan Pukesmas UKM, Koordinator P2P &
puskesmas, dinas kesehatan daerah 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan Pelaksana
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur pelaporan Catatan: SK dan SOP kasus TB kepada Kepala Puskesmas Tuberkulosis:
yang telah ditetapkan (R, D,W) pencatatan dan pelaporan lihat di bab sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi
I ditetapkan. terkait dengan pencatatan
3. Bukti pelaporan kasus TB dan pelaporan kepada
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Daerah
sesuai dengan regulasi yang Kab/Kota
ditetapkan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
sudah melaksanakan. Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti

pemberlakukan saat dilaksanakan
survei.

1 Ditetapkan indikator kinerja pengendalian SK indikator dan target kinerja PTM Bukti pencapaian indikator kinerja Kepala Puskesmas, Pj 0
penyakit tidak menular yang disertai yang merupakan bagian dari indikator PTM yang disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator P2P
capaian dan analisisnya (R, D, W). & target kinerja pelayanan UKM di dan pelaksanan PTM:
bab II
Penggalian informasi
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian dan
analisanya.

2 Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj 0

Penyakit Tidak Menular termasuk terkait dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2P
rencana peningkatan kapasitas tenaga pengendalian Penyakit Tidak Menular dan
terkait P2PTM (R, W). yang terintegrasi dengan RUK dan pelaksanan PTM:
RPK pelayanan P2 Penggalian informasi
terkait proses penetapan
2. RPK Bulanan program program PTM
pengendalian Penyakit Tidak Menular

3. KAK terkait program

pengendalian Penyakit Tidak
Menular

3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0
menular dikoordinasikan dan koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) peningkatan program pengendalian UKM, Koordinator P2P &
dilaksanakan sesuai dengan rencana 2. SOP komunikasi dan koordinasi Penyakit Tidak Menular Pelaksana PTM kader
yang telah disusun bersama lintas lihat bab II) dan
program dan lintas sektor sesuai dengan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sasaran PTM: Penggalian
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur sesuai dengan RPK dan RPKB, serta informasi terkait
dan kerangka acuan yang telah mengacu pada SK, SOP dan KAK koordinasi dan
ditetapkan (R, D, W). yang ditetapkan. (lihat dokumen pelaksanaan kegiatan
regulasi pada EP b). Penanggulangan PTM
4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan
pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W).
5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak
Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten ( D, O,
W).
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
7 ) Dilaksanakan pencatatan, dan
dilakukan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang pemeriksaan PTM di Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Posbindu
2. SOP terkait kegiatan PTM di
Posbindu
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan kepada Kepala Puskesmas sesuai
Catatan: SK dan SOP pencatatan mekanisme yang telah ditetapkan.
dan pelaporan lihat di bab I
Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj 0
terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator P2P &
pelayanan Posbindu Pelaksana PTM dan
kader:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Telaah rekam medis terkait tata Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP 0
laksana PTM secara terpadu terhadap terhadap tata laksana
pasien PTM secara terpadu Penggalian informasi
terkait tata laksana PTM
secara terpadu
1. Jadwal Kepala 0
pemantauan dan evaluasi Puskesmas, Pj UKM,
2. Hasil pemantauan dan evaluasi Koordinator
sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Kepala Puskesmas, Pj 0
Puskesmas UKM, Koordinator P2P &
2. Bukti pelaporan kasus PTM Pelaksana PTM:
Penggalian informasi
3. Bukti pelaporaan terkait dengan pencatatan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas dan pelaporan kepada
Kesehatan. sesuai dengan regulasi Dinas Kesehatan Daerah
yang ditetapakan. Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei
 No. Ada/Tidak
KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Informasi tambahan Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut (✔)
5.1.1 1 Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai 1. Program peningkatan mutu yang Pemenuhan persyaratan Kepala Puskesmas dan PJ 0 0.00%
dengan persyaratan, dilengkapi dengan uraian terintegrasi dalam RUK Puskesmas kompetensi dari tim yang ada mutu
tugas, dan menetapkan program
peningkatan mutu (R, W). 2. Kerangka acuan kegiatan Penggalian informasi terkait
3. SK Tim peningkatan mutu penyusunan program mutu di
dilengkapi uraian tugas yang Puskesmas
terintegrasi dengan SK penanggung
jawab Puskesmas

2 Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti PJ Mutu dan Tim mutu 0

mengimplementasika n dan mengevaluasi pelaksanaan program
program peningkatan mutu (D, W). peningkatan mutu Penggalian informasi terkait
menyesuaikan dengan jenis proses pelaksanaan dan
kegiatan yang dilakukan. evaluasi program
peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan program
peningkatan
mutu

3 Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu 0
dan melakukan tindak lanjut upaya peningkatan rencana peningkatan mutu
mutu secara berkesinambungan (D, W). berdasarkan evaluasi Penggalian informasi dalam
proses evaluasi program
2. Bukti hasil tindak lanjut mutu, penyusunan rencana
upaya peningkatan mutu perbaikan, tindak lanjut
secara berkesinambungan upaya perbaikan
berkesinambunga
n

4 Program peningkatan mutu dikomunikasikan Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu 0

kepada lintas program dan lintas sektor, serta komunikasi program Puskesmas, LP, LS
dilaporkan secara berkala kepada kepala peningkatan mutu sesuai
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah media komunikasi kepada LP Penggalian informasi terkait
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang dan LS yang pelaksanaan komunikasi
telah ditetapkan (D, W) ditetapkan oleh Puskesmas program peningkatan mutu
kepada LP dan LS

5.1.2 1 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1. SK tentang indikator mutu di 0

Puskesmas yang dilengkapi dengan profil Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator (R). indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"

2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai Bukti pengukuran indikator PJ Indikator, PJ mutu dan tim 0
profil indikator (D, W). mutu sesuai profil indikator mutu: Penggalian informasi
mutu dan periode pelaporan terkait pengukuran indikator
mutu
3 Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ mutu 0
mutu Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari mutu sesuai dengan hasil dan tim mutu Penggalian
rencana perbaikkan (D, W). pelaksanaan tindak lanjut informasi terkait proses
evaluasi
pengukuran mutu

5.1.3 1 Dilakukan validasi data terhadap hasil Bukti dilakukan validasi data Pengamatan terhadap PJ Mutu, Tim mutu serta PJ 0
pengumpulan data indikator sebagaimana hasil pengukuran indikator proses validasi hasil indikator
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok pikiran pengumpulan data indikator
mutu Puskesmas Penggalian informasi terkait
proses validasi hasil
pengukuran
indikator mutu

2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator 0
dalam pokok pikiran (D, W). dilakukan oleh tim mutu mutu
sesuai dengan pokok pikiran
Penggalian informasi terkait
analisis data
capaian indikator

3 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu 0
analisis dalam bentuk program peningkatan tindak lanjut berdasarkan dan tim mutu
mutu. hasil analisis
(R, D, W) Penggalian informasi terkait
penyusun rencana tindak
lanjut
 4 Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim 0
program peningkatan mutu pada huruf c. (D, evaluasi program mutu
W). minimal terdiri dari daftar Penggalian informasi terkait
hadir dan notula yang diserta tindak lanjut dan evaluasi
dengan foto kegiatan program
mutu

5 Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada Bukti pelaporan indikator Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah mutu sesuai prosedur yang pengukuran indikator mutu Kesehatan Kab/ Kota
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang ditetapkan melalui aplikasi mutu
telah fasyankes Penggalian informasi terkait
ditetapkan (D, W) pelaporan indikator mutu

5.1.4 1 Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas 0
rencana peningkatan mutu berdasarkan kriteria peningkatan mutu (PDSA) telah mengujicobaka n
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). berdasarkan hasil evaluasi Penggalian informasi terkait rencana peningkatan mutu
program mutu dan capaian penyusunan proses berdasarkan kriteria 5.1.1
indikator mutu peningkatan mutu (PDSA) dan 5.1.2 (D, W).
berdasarkan hasil capaian
2. Bukti pelaksanaan uji indikator
coba rencana peningkatan mutu
mutu

2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim Terdapat bukti Puskesmas 0
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji peningkatan mutu telah melakukan evaluasi
coba peningkatan mutu (D, W). Penggalian informasi terkait dan
a) Bukti hasil tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
berdasarkan hasil evaluasi peningkatan mutu (PDSA) uji coba peningkatan mutu
berdasarkan hasil capaian (D, W).
indikator
mutu

3 Keberhasilan program peningkatan mutu di 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program 0
Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan (laporan) pelaksanaan peningkatan mutu di
kepada LP dan LS serta dilakukan keberhasilan upaya Penggalian informasi terkait Puskesmas dikomunikasika
pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu pendokumentasia n dan n dan disosialisasikan
peningkatan mutu (D, W). komunikasi upaya perbaikan. kepada LP dan LS serta
2. Bukti komunikasi hasil dilakukan pendokumentas
peningkatan mutu sesuai ian kegiatan program
mekanisme komunikasi yang peningkatan mutu (D, W).
ditetapkan oleh Puskesmas

3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan
mutu

4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan 0
kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota peningkatan mutu ke Dinkes program peningkatan mutu
minimal setahun sekali (D, W) Kab/ kota yang terintegrasi Penggalian informasi terkait kepada dinas kesehatan
dalam laporan kinerja laporan hasil program daerah kabupaten/kot a
Puskesmas peningkatan mutu ke Dinkes minimal setahun sekali
termasuk pelaporan INM

5.2.1 1 Disusun program manajemen risiko untuk Ditetapkan SK tentang pelaksanaan Penggalian informasi kepada 0
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan SOP nya PJ Manajemen resiko
tentang pelaksanaan
manajemen resiko
di Puskesmas

2 Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian 0

Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, manajemen resiko,yang informasi, tentang progress
W). meliputi poin b).(1) sd b). (4) pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas

3 Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko Bukti identifikasi, analisis dan Penggalian informasi tentang
yang dapat terjadi di Puskesmas yang evaluasi risiko yang proses identifikasi, analisis
didokumentasikan dalam daftar resiko terangkum dalam daftar dan evaluasi risiko
(D, W). resiko

4 Disusun profil risiko yang merupakan risiko Bukti profil resiko Penggalian informasi proses
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil penyusunan profil resiko
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
5.2.2 1 Disusun rencana penanganan risiko yang Bukti rencana penanganan 0
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat risiko, yang di
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan implementasikan dalam RUK
dan/atau memitigasi risiko dan RPK Puskesmas
(D).
 2 Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan Bukti pemantauan Penggalian 0
terhadap rencana penanganan risiko (D,W). pelaksanaan rencana informasi progress
penanganan risiko pelaksanaan rencana
penanganan risiko beserta
hambatan dan upaya solusi
atas hambatan yang
ditemukan

3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas Bukti penyampaian Penggalian informasi upaya 0
dan kepada dinas kesehatan daerah pelaksanaan manajemen solusi atas hambatan yang
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas resiko Puskesmas beserta ditemukan dan peran dinkes
sektor terkait (D, W). hambatan dan peran serta kabupaten/kota dan lintas
dinkes kabupaten/kota dan sektor
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas

4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan Bukti FMEA Penggalian informasi proses 0
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan penyusunan FMEA
(failure mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W)

5.3.1 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang 0
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, identifikasi pasien terhadap pelaksanaan siapa saja yang melakukan
pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai 2. SOP pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien oleh identifikasi pasien dan cara
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan pasien petugas Puskesmas melakukan identifikasi pasien
(R, D, O, W).

2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada 0
dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti dengan kondisi khusus dengan kondisi khusus yang terhadap proses identifikasi petugas Puskesmas, terkait
yang tercantum dalam rekam pasien dengan kondisi tata cara indentifikasi
disebutkan pada pokok pikiran sesuai dengan medis khusus pasien apabila ditemukan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, pasien dengan kondisi
W) khusus

5.3.2 1 Pemberian Bukti TBAK dan/atau Bukti Penggalian informasi tentang 0

perintah secara verbal lewat telepon SBAR yang dimasukkan proses pelaksanaan TBAK
menggunakan teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam rekam medis pasien atau SBAR
dalam pokok pikiran (D,
W).

2 Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Informasi tentang Petugas Puskesmas diminta 0
pasien dan pelaporan nilai kritis hasil medis pelaporan kondisi pasien dan untuk mensimulasika n
pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai 2. Telaah buku pencatatan pelaporan nilai kritis pelaporan nilai kritis
dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, dibaca hasil laboratorium
ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan
(D,W,S).
3 Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah SOP Pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta 0
terima pasien yang memuat hal kritikal dilakukan dalam formular SBAR pelaksanaan komunikasi untuk mensimulasika n
secara konsisten sesuai dengan prosedur dan efektif pada proses serah komunikasi efektif pada
metode SBAR dengan menggunakan formulir terima pasien proses serah terima pasien
yang dibakukan (R, D, W, S)

5.3.3 1 Disusun daftar obat SOP tentang Daftar obat yang Pengamatan Penggalian 0
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama pengelolaan obat yang perlu perlu diwaspadai dan obat surveior terhadap pelabelan informasi tentang proses
atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan diwaspadai dan obat dengan nama dengan nama atau rupa mirip dan penataan obat yang pengelolaan obat yang perlu
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dan rupa mirip perlu diwaspadai dan obat diwaspadai dan obat dengan
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan dengan nama atau rupa mirip nama dan rupa mirip
kebijakan dan prosedur yang disusun (R, D, O,
W).

2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian 1. Daftar obat
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkot ika psikotropika/narko tika dan
dan obat-obatan lain yang perlu obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W) diwaspadai (high alert)
2. Bukti monitoring
enggunaan obat- obatan
psikotropika/narko tika dan
obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
penyimpanan, pengawasan
dan pengendalian
penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan
obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
Penggalian informasi tentang 0
proses penyimpanan,
pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat- obatan
psikotropika/narkotika dan
obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert).
5.3.4 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis SOP penandaan sisi operasi/tindakan Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang Petugas Puskesmas diminta 0
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang medis terhadap pelaksanaan proses penandaan sisi mensimulasika n proses
akan melakukan tindakan sesuai penandaan sisi operasi/tindakan medis yang penandaan sisi
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan operasi/tindakan medis. dilakukan di Puskesmas operasi/tindaka n medis
(R, O, W, S).
Catatan: Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan medis

2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan Bukti pelaksanaan upaya Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang 0
medis untuk memastikan bahwa prosedur telah untuk memastikan benar terhadap pelaksanaan benar proses pelaksanaan benar
dilakukan dengan benar (D, O, W). pasien dan benar prosedur, pasien dan benar prosedur, pasien dan benar prosedur,
sebelum dilakukan sebelum dilakukan sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis.
tersebut dimasukkan ke
dalam rekam medis Catatan: Observasi dilakukan
apabila ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis

3 Dilakukan penjedaan (time out) sebelum Pengamatan surveior
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua terhadap pelaksanaan
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan penjedaan (time out)
kerancuan (O, W). sebelum operasi/tindakan
medis
Penggalian informasi tentang 0
proses penjedaan (time out)
sebelum operasi/tindakan
medis

Catatan: Observasi dilakukan

apabila ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis

5.3.5 1 Ditetapkan standar 1 . SOP tentang 0

kebersihan tangan yang mengacu pada standar Langkah kebersihan tangan
WHO (R). 2. SOP tentang indikasi kebersihan
tangan dan peluang kebersihan
tangan

2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan Bukti observasi kepatuhan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada 0
regulasi yang ditetapkan (D, O, W) kebersihan tangan terhadap budaya kebersihan petugas Puskesmas untuk
tangan di Puskesmas mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan

5,3,6 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh 1. SOP penapisan pasien dengan Pengamatan surveior Penggalian informasi kepada Petugas Puskesmas diminta 0
jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di risiko jatuh di rawat jalan terhadap pelaksanaan Puskesmas untuk mensimulasika n tata cara
IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP pengkajian risiko jatuh di penapisan pasien dengan mengetahui tingkat penapisan pasien dengan
prosedur serta dilakukan upaya untuk IGD risiko jatuh pemahaman tentang tata risiko jatuh sesuai dengan
mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S). 3. SOP pengkajian risiko jatuh di cara pelaksanaan penapisan tempatnya (rawat jalan/rawat
rawat inap pasien dengan risiko jatuh inap/IGD)
sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat
inap/IGD)

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 1. Bukti dilakukan evaluasi Penggalian informasi tentang
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi untuk mengurangi risiko evaluasi dan tindak lanjut
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, terhadap situasi dan lokasi untuk mengurangi risiko
W) yang diidentifikasi berisiko terhadap situasi dan lokasi
terjadi pasien jatuh yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi

5.4.1 1 Dilakukan 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi tentang 0

pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan keselamatan pasien pelaporan IKP, baik internal proses pelaporan insiden
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada 2. SOP pelaporan insiden atau eksternal keselamatan pasien
tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas keselamatan pasien secara internal 2. Bukti analisis, investigasi
yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, 3. SOP pelaporan insiden insiden
dan tindak lanjut terhadap keselamatan pasien secara eksternal 3. Bukti
insiden (R, D, W). tindaklanjut perbaikan untuk
mencegah terjadinya insiden
secara berulang
 2 Dilakukan Bukti pelaporan IKP Pengamatan Penggalian 0
pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan melalui aplikasi pelaporan surveior terhadap pelaporan informasi tentang proses
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan IKP, baik pelaporan nihil atau IKP melalui aplikasi pelaporan insiden
tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang pelaporan jika terjadi KTD pelaporan IKP keselamatan pasien ke
ditetapkan (D, O, W) atau sentinel KNKP

5.4.2 1 Dilakukan pengukuran budaya keselamatan Bukti observasi kepatuhan Penggalian informasi terkait 0
pasien dengan melakukan survei budaya terhadap kode etik dan latar belakang penyusunan
keselamatan pasien peraturan internal komponen dalam kode etik
yang menjadi acuan dalam program budaya Puskesmas, yang terdiri dari dan
keselamatan (D,W). unsur peraturan internal yang
untuk meningkatkan mutu disusun untuk meningkatkan
dan keselamatan pasien mutu dan keselamata
pasien

2 Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme atau Penggalian informasi alur 0
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan sistem yang tertuang dalam pelaporan dan sistem
perilaku yang tidak mendukung budaya SOP, untuk laporan terhadap jaminan kerahasiaan pelapor
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan penemuan perilaku yang
upaya perbaikannya (D, melanggar kode etik dan
W). peraturan internal

3 Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian

tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada kode etik dan peraturan informasi kepada petugas
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W) internal, dimana Puskesmas, terkait
komponennya terdiri dari pemahamannya terhadap
unsur peningkatan mutu dan kode etik dan peraturan
keselamatan pasien internal Puskesmas serta
2. Terdapat bukti tindak hubungannya antara isi
lanjut atas pelaporan adanya dalam kode etik dan
tindakan yang melanggar peraturan internal tersebut
kode etik dan peraturan dengan peningkatan mutu
internal dan keselamatan
pasien

5.5.1 1 Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen 0
melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, Terdapat : Perencanaan PPI yang
D): 1. SOP Perencanaan PPI terdapat dalam RUK dan
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang 2. SOP Pelaksanaan PPI RPK Puskesmas
terdiri atas
kewaspadaan standar dan kewaspadaan 2. Bukti Pelaksanaan PPI
berdasar transmisi, di Puskesmas
(2) pendidikan dan pelatihan
PPI (dapat berupa pelatihan
atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan
keluarga, serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak
dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas

2 Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi terkait 0
dan pelaporan terhadap monitoring dan evaluasi pemantauan, evaluasi, tindak
pelaksanaan program PPI dengan menggunakan pelaksanaan program PPI lanjut, dan
indikator yang ditetapkan (D, W) dengan indikator yang telah pelaporan terhadap
ditetapkan. pelaksanaan program PPI

2. Bukti penilaian kinerja

PPI

3. Bukti rekomendasi
5.5.2 1 perbaikan dan 0
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 1. Data Penggalian Informasi terkait
tindaklanjutnya dari hasil
terkait dengan supervisi/hasil audit Program pelaksanaan audit program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, monev
PPI program PPI dan
W). 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA konstruksi
dilakukan ICRA Konstruksi jika ada renovasi.

2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1. Dokumen ICRA Program Penggalian Informasi terkait 0
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan PPI penyusunan ICRA program
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 2. Dokumen Plan of Action dan penyusunan POA dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang (POA) sesuai hasil ICRA evaluasi kegiatan PPI
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W) 3. Bukti evaluasi hasil
kegiatan program PPI
5.5.3 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan SOP penerapan kewaspadaan Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior Penggalian informasi terkait 0
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan standar seperti Penggunaan APD, kewaspadaan standar terhadap pelaksanakan proses penerapan
Pokok Pikiran pada angka pengelolaan Linen, penempatan berdasarkan regulasi yang penerapan kewaspadaan kewaspadaan standar
(1) sampai dengan pasien, pengelolahan limbah, telah ditetapkan di standar sesuai regulasi yang
angka (9) sesuai dengan prosedur yang Dekontamina si peralatan perawatan Puskesmas ditetapkan
ditetapkan (R, D, O, W). pasien dengan benar dll

2 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka Bukti MOU dengan pihak Penggalian informasi terkait 0
(6) sampai dengan ketiga proses dan pelaksanaan
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, kerjasama dengan pihak
Puskesmas harus memastikan standar mutu ketiga
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan (D,
W)

5.5.4 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada Dokumen edukasi Penggalian informasi tentang 0
seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan kebersihan tangan kepada pelaksanaan edukasi
keluarga pasien (D, karyawan Puskesmas, kebersihan tangan kepada
W). pasien, dan keluarga pasien petugas
seperti penyediaan media Puskesmas dan Pasien
edukasi
leflet,video dll, foto2 edukasi,
daftar hadir dan undangan
saat melakukan edukasi
jika ada

2 Sarana dan Pengamatan surveior 0

prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di terhadap tersedianya
tempat pelayanan (O). perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. dokumen audit Penggalian informasi terkait 0
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik kebersihan tangan pelaksanaan evaluasi
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W) kebersihan tangan
2. dokumen evaluasi
penyediaan perlengkapan
dan peralatan kebersihan
tangan

5.5.5 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 1. SOP / alur pemisahan pelayanan pengamatan surveior Penggalian informasi terkait 0
ditularkan melalui transmisi airborne dan Pasien untuk mencegah terjadinya terhadap proses pemisahan proses pemisahan pelayanan
prosedur atau tindakan yang dilayani di transmisi pasien untuk mencegah pasien dan penerapan
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta terjadinya transmisi prosedur pelayanan untuk
upaya pencegahan penularan infeksi 2. SOP penetapan prosedur penularan sesuai dengan mencegah terjadinya
melalui transmisi airborne dengan pemakaian pelayanan unbtuk mencegah regulasi dan penerapan transmisi
APD, penataan ruang periksa, penempatan terjadinya transmisi prosedur pelayanan untuk
pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan mencegah
regulasi yang transmisi
disusun (R, O, W)

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Dokumen bukti evaluasi Penggalian informasi terkait 0
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penerapan kewaspadaan proses monitoring dan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD, berdasarkan transmisi evaluasi penerapan
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk kewaspadaan berdasarkan
mencegah transmisi 2. Dokumen hasil transmisi
infeksi (D, W). tindaklanjut penerapan
kewaspadaan berdasarkan
transmisi

5.5.6 1 Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan Dokumen data kasus Penggalian informasi terkait 0
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di outbreak yang terjadi di proses pengumpulan data
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas Puskesmas dan wilayah outbreak kepada petugas
(D, W). kerja Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas
sektor

2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dokumen penanganan Penggalian informasi terkait 0
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, kejadian outbreak di dengan kejadian KLB
panduan, protokol kesehatan, Puskesmas kepada petugas Puskesmas,
dan prosedur yang disusun serta dilakukan Dinkes Kabupaten/kota dan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan lintas sektor
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W)