KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan, 1. SK tentang

dan tata nilai Puskesmas yang Penetapan Visi, Misi,
menjadi acuan dalam Tujuan, dan Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas Puskesmas.
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)

b Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan

pelayanan yang disediakan Penetapan Jenis-Jenis analisis yang mendasari KTU:
berdasarkan hasil identifikasi Pelayanan Puskesmas. penetapan jenis-jenis
dan analisis sesuai dengan pelayanan, khususnya penggalian informasi
ketentuan yang berlaku. (R, D, untuk jenis pelayanan terkait proses identifikasi
W) yang bersifat dan analisis yang
pengembangan, baik mendasari penetapan
UKM maupun UKP. jenis-jenis pelayanan.

c Rencana Lima Tahunan 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
Puskesmas disusun dengan tahunan Puskesmas. penyusunan rencana dan tim manajemen
melibatkan lintas program dan lima tahunan bersama Puskesmas:
lintas sector, dengan lintas program dan
berdasarkan pada rencana lintas sektor: minimal penggalian informasi
strategis dnas kesehatan daftar hadir dan notula terkait proses
daerah kabupaten/ kota. ( R, yang disertai dengan foto penyusunan rencana
D,W) kegiatan. lima tahunan.
d Rencana Usulan Kegiatan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis
(RUK) disusun dengan kegiatan (RUK) tahun n kebutuhan dan harapan
melibatkan lintas program dan (dan n+1 disesuaikan masyarakat.
lintas sektor, berdasarkan dengan saat
rencana lima tahunan dilangsungkannya 2. Hasil analisis data
Puskesmas, hasil analisis survei akreditasi). kinerja.
kebutuhan dan harapan 2. Rencana lima Kepala Puskesmas, KTU
masyarakat, dan hasil analisis tahunan Puskesmas. 3. Bukti pertemuan dan tim manajemen
data kinerja. (R, D, W). penyusunan RUK Puskesmas:
bersama lintas program
dan lintas sektor, penggalian informasi
minimal melampirkan terkait proses
daftar hadir dan notula penyusunan RUK.
yang disertai dengan foto
kegiatan.

e Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana 1. Bukti pertemuan

(RPK) Puskesmas disusun pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK
bersama lintas program sesuai (RPK) tahunan tahun bersama lintas program, Kepala Puskesmas, KTU
dengan alokasi anggaran yang n. minimal melampirkan dan tim manajemen
ditetapkan oleh dinas daftar hadir dan notula Puskesmas:
kesehatan daerah kabupaten/ yang diserta dengan foto
kota. (R, D, W) kegiatan. penggalian informasi
terkait proses
penyusunan RPK
tahunan.
f Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan
bulanan disusun sesuai pelaksanaan kegiatan dan capaian kinerja
dengan rencana pelaksanaan (RPK) bulanan. bulanan.
kegiatan tahunan serta hasil Kepala Puskesmas, KTU
pemantauan dan capaian 2. Bukti pertemuan dan tim manajemen
kinerja bulanan. (R, D, W) penyusunan RPK Puskesmas: penggalian
bulanan, minimal informasi terkait proses
melampirkan daftar penyusunan RPK
hadir dan notula yang bulanan.
diserta dengan foto
kegiatan.
 g Apabila ada perubahan 1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, KTU
kebijakan pemerintah dan/ tahunan dan/atau revisi perencanaan, dan tim manajemen
atau pemerintah daerah Rencana Pelaksanaan minimal melampirkan Puskesmas: penggalian
dilakukan revisi perencanaan Kegiatan (RPK) revisi. daftar hadir dan notula informasi terkait proses
sesuai kebijakan yang yang diserta dengan foto revisi perencanaan.
ditetapkan. (D, W). kegiatan.

1.1.2 a SK tentang Penetapan

Ditetapkan kebijakan tentang Hak dan Kewajiban
hak dan kewajiban pasien (R) Pasien.

b SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak Pengamatan surveior 1. PJ UKP:

Komunikasi dan dan kewajiban pasien. terhadap: penggalian informasi
Dilakukan sosialisasi tentang Koordinasi 1. Media informasi terkait proses sosialisasi
hak dan kewajiban pasien 2. Bukti sosialisasi tentang hak dan hak dan kewajiban
serta jenis-jenis pelayanan jenis-jenis pelayanan kewajiban pasien. pasien.
yang disediakan oleh Puskesmas, 2. Media informasi
Puskesmas kepada pengguna sesuai dengan media tentang jenis-jenis 2. KTU, PJ UKM, dan PJ
layanan dan kepada petugas komunikasi yang pelayanan Puskesmas. UKP:
dengan menggunakan strategi ditetapkan. penggalian informasi
komunikasi yang ditetapkan terkait proses sosialisasi
Puskesmas (R, D, O, W). jenis-jenis pelayanan

c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi Pengamatan surveior 1. PJ UKP:

lanjut kepatuhan petugas kepatuhan petugas terhadap kepatuhan
dalam implementasi dalam implementasi hak petugas dalam penggalian informasi
pemenuhan hak dan dan kewajiban pasien implementasi terkait evaluasi
kewajiban pasien, dan hasil serta rencana tindak pemenuhan hak dan kepatuhan petugas
sosialisasi jenis-jenis lanjutnya. kewajiban pasien dalam implementasi hak
pelayanan yang disediakan dan kewajiban pasien
oleh Puskesmas kepada 2. Bukti evaluasi hasil dan tindak lanjutnya. 2.
pengguna layanan (D, O, W). sosialisasi jenis-jenis KTU, PJ UKM, dan PJ
pelayanan Puskesmas UKP: penggalian
serta rencana tindak informasi terkait proses
lanjutnya. evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
3. Bukti hasil tindak Puskesmas serta tindak
lanjut. lanjutnya.
 d Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior PJ Mutu dan petugas
memperoleh umpan balik Pengelolaan Umpan pengguna layanan yang terhadap bentuk dan yang ditunjuk:
pengguna layanan dan Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala proses upaya
pengukuran kepuasan pasien Layanan tindak lanjutnya. memperoleh umpan Penggalian informasi
serta penanganan balik pengguna layanan, terkait proses
aduan/keluhan dari pengguna 2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran pengukuran kepuasan memperoleh umpan balik
layanan maupun tindak Umpan Balik dari kepuasan pasien pasien serta pengguna layanan,
lanjutnya yang Pengguna Layanan. (termasuk dapat penanganan pengukuran kepuasan
didokumentasikan sesuai menggunakan aduan/keluhan dari pasien serta penanganan
dengan aturan yang telah 3. SOP Pengukuran pengukuran INM pengguna layanan dan aduan/keluhan dari
ditetapkan dan dapat diakses Kepuasan Pasien. Kepuasan Pasien) dan tindak lanjutnya. pengguna layanan dan
oleh publik (R, D, O, W). tindak lanjutnya. Surveior mengamati tindak lanjutnya.
4. SOP Penanganan apakah hasil
Aduan/Keluhan dari 3. Bukti penanganan pengelolaan dan tindak
Pengguna Layanan. aduan/keluhan dari lanjut hal-hal tersebut
pengguna layanan dan dapat diakses oleh
tindak lanjutnya publik.

1.2.1 a Kepala Puskesmas 1.SK tentang

menetapkan penanggung Penetapan Penanggung
jawab dan koordinator Jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai Pelayanan.
struktur organisasi yang
ditetapkan (R).

b Ditetapkan kode etik perilaku 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU
yang berlaku untuk seluruh Penetapan Kode Etik pelaksanaan kode etik dan para PJ:
pegawai yang bekerja di Perilaku Pegawai perilaku pegawai.
Puskesmas serta dilakukan Puskesmas. penggalian informasi
evaluasi terhadap 2. Tindak lanjut hasil terkait proses dan hasil
pelaksanaannya dan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
dilakukan tindak lanjutnya (R, kode etik perilaku. kode etik perilaku
D, W). pegawai serta tindak
lanjutnya.
 c Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang Surat pendelegasian
prosedur yang jelas dalam Pendelegasian wewenang manajerial,
pendelegasian wewenang Wewenang Manajerial. jika ada pendelegasian
manajerial dari kepala wewenang manajerial.
Puskesmas kepada 2. SOP tentang
penanggung jawab upaya, dari Pendelegasian
penanggung jawab upaya Wewenang Manajerial.
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata

naskah Puskesmas (R). Naskah Puskesmas
b Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung
pedoman/panduan, prosedur, pedoman/panduan, jawab upaya:
dan kerangka acuan untuk SOP, kerangka acuan
KMP, penyelenggaraan UKM kegiatan KMP. penggalian informasi
serta penyelenggaraan UKP, terkait proses
laboratorium, dan kefarmasian 2. SK, penyusunan dokumen
yang didasarkan pada pedoman/panduan, regulasi.
ketentuan peraturan SOP, kerangka acuan
perundang-undangan kegiatan
dan/atau berbasis bukti penyelenggaraan UKM.
ilmiah terkini (R, W).
3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
 c Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian Pengamatan surveior KTU dan petugas yang
penataan, dan distribusi Pengendalian dan distribusi dokumen: terhadap ditunjuk untuk
dokumen sesuai dengan Dokumen. 2. bukti penomoran pengendalian,penataan, pengendalian dokumen:
prosedur yang telah ditetapkan regulasi internal, dan distribusi
(R, D, O, W). 2. SOP tentang rekapitulasi distribusi dokumen. penggalian informasi
Penataan Dokumen. dokumen, terkait proses
3. bukti distribusi pengendalian, penataan,
3. SOP tentang dokumen. dan distribusi dokumen.
Distribusi Dokumen.

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Indikator

pembinaan jaringan pelayanan Kinerja Pembinaan
dan jejaring Puskesmas (R). Jaringan Pelayanan
dan Jejaring
Puskesmas.

b Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi

pelayanan dan jejaring di jaringan pelayanan dan
wilayah kerja Puskesmas jejaring Puskesmas.
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).

c Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan

program pembinaan terhadap kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan dan Jejaring Puskesmas:
jaringan pelayanan dan terhadap jaringan jejaring Puskesmas
jejaring Puskesmas dalam pelayanan dan jejaring penggalian informasi
rangka mencapai indikator Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan terkait program,
kinerja pembinaan dengan pembinaan terhadap pelaksanaan, evaluasi,
jadwal dan penanggung jawab jaringan pelayanan dan dan tindak lanjutnya
yang jelas (R, D, W). jejaring Puskesmas. terhadap pembinaan
jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas.
 d Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi
lanjut terhadap pencapaian terhadap indikator
indikator kinerja pembinaan kinerja pembinaan
jaringan pelayanan dan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D). jejaring Puskesmas.

2. Bukti hasil tindak

lanjut.

1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan KTU, para PJ, para
penyimpanan, analisis data, Pengumpulan, dan penyimpanan Koordinator Pelayanan
dan pelaporan serta distribusi Penyimpanan, dan laporan. dan Pelaksana Kegiatan:
informasi sesuai dengan Analisis Data serta
ketentuan peraturan Pelaporan dan 2. Bukti analisis data. penggalian infromasi
perundang-undangan terkait Distribusi Informasi. terkait proses
sistem informasi Puskesmas 3. Bukti pelaporan dan pengumpulan,
(R, D, W). 2. SOP tentang distribusi informai penyimpanan, dan
Pengumpulan dan analisis data serta
Penyimpanan Laporan. pelaporan dan distribusi
informasi
3. SOP tentang Analisis
Data.

4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas Sistem
lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas:
penyelenggaraan sistem Informasi Puskesmas. 2.
informasi Puskesmas secara Bukti hasil tindak penggalian informasi
periodik (D, W). lanjut. terkait proses dan hasil
evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi
 c Terdapat informasi pencapaian Bukti pencapaian Pengamatan surveior
kinerja Puskesmas melalui kinerja Puskesmas terhadap
sistem informasi Puskesmas sesuai dengan sistem penyajian informasi
(D, O). informasi yang pencapaian kinerja
digunakan. Puskesmas

1.2.5 1 Puskesmas mempunyai SOP tentang Pelaporan

prosedur pelaporan dan dan Penyelesaian
penyelesaian bila terjadi Dilema Etik.
dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).

2 Dilaksanakan pelaporan 1. Bukti pelaporan Kepala Puskesmas:

apabila terjadi dilema etik dilema eik.
dalam pelayanan UKP dan penggalian informasi
pelayanan UKM (D, W). terkait dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.

3 Terdapat bukti bahwa Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:

pimpinan dan/atau pegawai dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung Puskesmas dalam penggalian informasi
penyelesaian dilema etik dalam penanganan/ terkait proses
pelayanan UKP dan pelayanan penyelesaian dilema etik. penanganan terhadap
UKM dan telah dilaksanakan dilema etik yang pernah
sesuai regulasi (D, W). terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya.
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan
dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
b Disusun peta jabatan, uraian
jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar hasil analisis jabatan
dan hasil analisis beban kerja
(D, W).
c Dilakukan upaya untuk
pemenuhan kebutuhan tenaga
baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja (D, W).
1.Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan
2. Bukti analisis beban KTU:
kerja
3. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
analisis, minimal daftar terkait proses analisis
hadir dan notula yang jabatan dan analisis
diserta dengan foto beban kerja.
kegiatan.
1. Dokumen peta Kepala Puskesmas dan
jabatan, uraian jabatan, KTU:
dan dokumen
kebutuhan tenaga. penggalian informasi
terkait proses
penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga.
Kepala Puskesmas dan
KTU: penggalian
informasi terkait proses
pemenuhan tenaga dan
hasilnya.
 d Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:
mengusulkan kredensial kredensial dan/atau
dan/atau rekredensial tenaga rekredensial. penggalian informasi
kesehatan kepada tim 2. Surat penugasan terkait proses, hasil, dan
kredensial dinas kesehatan klinis yang merujuk tindak lanjut kredensial
daerah kabupaten/kota dan pada penetapan dan/atau rekredensial
dilakukan tindak lanjut kewenangan klinis dari tenaga kesehatan.
terhadap hasil kredensial tim kredensial dinas
dan/atau rekredensial sesuai kesehatan daerah
ketentuan yang berlaku (D, W). kabupaten/kota.
3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai
petunjuk teknis
kredensial tenaga
kesehatan di
puskesmas).

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas 1. SK tentang

yang berisi tugas pokok dan Penetapan Uraian
tugas tambahan untuk setiap Tugas Pegawai.
pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian 1. SK tentang
kinerja pegawai (R). Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja
Pegawai.
c Dilakukan penilaian kinerja SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian KTU:
pegawai minimal setahun Kinerja Pegawai. kinerja pegawai.
sekali dan tindak lanjutnya 2. Bukti tindak lanjut penggalian informasi
untuk upaya perbaikan sesuai terhadap hasil penilaian terkait proses
dengan mekanisme yang telah kinerja pegawai. pelaksanaan, hasil dan
ditetapkan (R, D, W). tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai.
 d Ditetapkan indikator dan 1. SK tentang
mekanisme survei kepuasan Penetapan Indikator
pegawai terhadap Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan KMP, UKM,
UKP, laboratorium, dan 2. SOP tentang Survei
kefarmasian serta kinerja Kepuasan Pegawai.
pelayanan Puskesmas (R).

e Dilakukan pengumpulan data, Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan KTU:

analisis dan upaya perbaikan kegiatan survei survei kepuasan pegawai
dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. penggalian informasi
kepuasan pegawai sesuai 2. Instrumen survei terkait proses
kerangka acuan (R, D, W). kepuasan pegawai. pengumpulan data,
analisis hasil survei
3. Bukti pengumpulan kepuasan pegawai, dan
data dan analisis hasil upaya perbaikannya.
survei kepuasan
pegawai.

4. Bukti upaya
perbaikan.

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi

peluang untuk meningkatkan peluang peningkatan
kompetensi bagi semua tenaga kompetensi pegawai.
yang ada di Puskesmas (D).

b Ada dukungan dari RUK yang Kepala Puskesmas, KTU:

manajemen bagi semua tenaga mencantumkan
yang ada di Puskesmas untuk kegiatan peningkatan penggalian informasi
memanfaatkan peluang kompetensi pegawai. terkait bentuk dukungan
tersebut (R, W). dalam peningkatan
kompetensi pegawai.
 c Jika ada tenaga yang SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
mengikuti peningkatan Hasil Peningkatan kegiatan peningkatan mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan Kompetensi Pegawai kompetensi yang kompetensi:
evaluasi penerapan terhadap dilakukan oleh pegawai.
hasil peningkatan kompetensi penggalian informasi
tersebut di tempat kerja (R, D, 2. Hasil evaluasi terkait proses dan hasil
W). terhadap hasil evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi peningkatan kompetensi
yang diikuti pegawai. yang diikuti pegawai.

1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang 1. Dokumen Pengamatan surveior KTU:
dokumen kepegawaian yang Kelengkapan Isi kepegawaian tiap terhadap dokumen
lengkap dan mutakhir untuk Dokumen pegawai. kepegawaian tiap penggalian informasi
tiap pegawai yang bekerja di Kepegawaian. pegawai serta terkait proses
Pukesmas, serta terpelihara 2. SOP tentang kesesuaian kelengkapan pengumpulan dan
sesuai dengan prosedur yang Pengumpulan dan kemutakhiran pengelolaan dokumen
telah ditetapkan (R, D, O, W). Dokumen isinya. kepegawaian.
Kepegawaian.

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU:

lanjut secara periodik terhadap terhadap kelengkapan
kelengkapan dan dan pemutakhiran data penggalian informasi
pemutakhiran dokumen kepegawaian. terkait proses dan hasil
kepegawaian (D, W). evaluasi kelengkapan
2. Bukti tindak lanjut dan pemutakhiran data
terhadap hasil evaluasi kepegawaian serta tindak
kelengkapan dan lanjutnya.
pemutakhiran data
kepegawaian.
1.3.5 a Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang
dilaksanakan sesuai kerangka kegiatan orientasi kegiatan orientasi mengikuti orientasi:
acuan yang disusun (R, D, W). pegawai. pegawai.
penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru
dan pegawai alih tugas.

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU:

lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai (D, W). orientasi pegawai. penggalian informasi
terkait hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
terhadap hasil evaluasi orientasi pegawai baru
pelaksanaan kegiatan dan pegawai alih tugas
orientasi pegawai. serta tindak lanjutnya.

1.3.6 a Ditetapkan petugas yang 1. SK tentang 1. Dokumen program Koordinator atau Tim K3:
bertanggung jawab terhadap penetapan koordinator K3.
program K3 dan program K3 atau tim K3 yang penggalian informasi
Puskesmas serta dilakukan terintegrasi dengan SK 2. Bukti evaluasi terkait pelaksanaan
evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggung Jawab dan program K3. program-program K3 dan
program K3 (R, D, W). Koordinator Pelayanan hasil evaluasinya.
pada Kriteria 1.2.1.

2. SK tentang
penetapan program K3
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
b Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil Koordinator atau Tim K3:
kesehatan secara berkala mencantumkan pemeriksaan berkala
terhadap pegawai untuk kegiatan pemeriksaan kesehatan pegawai. penggalian informasi
menjaga kesehatan pegawai kesehatan berkala bagi terkait proses
sesuai dengan program yang pegawai. pelaksanaan
telah ditetapkan oleh kepala pemeriksaan berkala
Puskesmas (R, D, W). kesehatan pegawai.

c Ada program dan pelaksanaan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau Tim K3:
imunisasi bagi pegawai sesuai mencantumkan tingkat risiko pelayanan.
dengan tingkat risiko dalam kegiatan imunisasi bagi 2. Bukti pelaksanaan penggalian informasi
pelayanan (R, D, W). pegwai imunisasi bagi pegawai. terkait proses
pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai.

d Apabila ada pegawai yang 1. Bukti pelaksanaan Koordinator atau Tim K3:
terpapar penyakit infeksi, konseling terhadap
kekerasan, atau cedera akibat pegawai. penggalian informasi
kerja, dilakukan konseling dan terkait proses
tindak lanjutnya (D, W). 2. Bukti tindak lanjut pelaksanaan konseling
hasil konseling terhadap bagi pegawai dan tindak
pegawai. lanjutnya.
1.4.1 a Terdapat petugas yang 1. SK penetapan
bertanggung jawab dalam MFK penanggung jawab
serta tersedia program MFK MFK yang terintegrasi
yang ditetapkan setiap tahun dengan SK penanggung
berdasarkan identifikasi risiko jawab pada kriteria
(R). 1.2.1

2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1

b Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator

akses yang mudah dan aman terhadap pengaturan MFK dan pasien:
bagi pengguna layanan dengan ruang yang aman
keterbatasan fisik (O, W). apakah mengakomodasi penggalian informasi
Pengguna layanan yang tentang akses layanan
dengan keterbatasan yang mudah dan aman
fisik seperti bagi pengguna yang
menyediakan hendrel keterbatasan fisik
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur
kursi roda dll

c Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator

terhadap area-area berisiko (D, terhadap area beresiko MFK
W). pada keselamatan dan
keamanan fasilitas penggalian informasi
terkait dasar penetapan
area beresiko pada
keselamatan dan
keamanan fasilitas
 d Disusun daftar risiko (risk 1. Daftar risiko (risk
register) yang mencakup register) program MFK.
seluruh lingkup program MFK
(D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi dari
lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program
pelaksanaan program MFK (D). MFK

2. Bukti hasil tindak

lanjut dari pelaksanaan
evaluasi program MFK.

1.4.2 a Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan surveior Koordinator MFK

terhadap pengunjung, petugas pengunjung, petugas terkait identifikasi
dan pekerja alih daya dan pekerja alih daya kepada pengunjung, Penggalian informasi
(outsourcing) (R, O, W). petugas dan pekerja terkait pelaksanaan
alih daya sesuai dengan pemeliharaan fasilitas
regulasi yang yang ada di Puskesmas
ditetapkan Puskesmas
b Dilakukan inspeksi fasilitas 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior Koordinator MFK
secara berkala yang meliputi fasilitas fasilitas sesuai dengan terkait hasil
bangunan, prasarana dan regulasi yang ditetapkan pemeliharaan fasilitas Penggalian informasi
peralatan (R, D, O, W). di Puskesmas termasuk penyediaan terkait pelaksanaan
mendukung keamanan pemeliharaan fasilitas
dan fasilitas seperti yang ada di Puskesmas
penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.

c Dilakukan simulasi terhadap 1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
kode darurat secara berkala terhadap kode darurat terhadap kode darurat untuk melakukan
(D, O, W, S). (kode merah dan kode yang ditetapkan dan penggalian informasi simulasi kode darurat
biru) minimal diterapkan di terkait dengan (kode merah dan kode
melampirkan daftar Puskesmas pelaksanaan kode biru) yang ditetapkan oleh
hadir dan foto2 kegiatan darurat yang di tetapkan Puskesmas
simulasi. oleh Puskesmas

d Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA Pengamatan surveior Koordinator PPI dan

terhadap pekerjaan konstruksi bangunan (jika ada terhadap: Koordinator MFK:
terkait keamanan dan renovasi bangunan) yang Hasil pelaksanaan ICRA
pencegahan penyebaran dilakukan oleh Tim PPI bangunan (jika ada penggalian informasi
infeksi (D, O, W). bekerja sama dengan renovasi bangunan) terkait dengan
Tim MFK serta dengan penyusunan ICRA
multidisplin lainnya bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 1. Daftar inventarisasi
dan limbah B3 (D). B3 dan limbah B3

b Dilaksanakan manajemen B3 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang

dan limbah B3 (R, D, W). Limbah B3 di program manajemen B3 bertanggung jawab
Puskesmas dan limbah B3 yang terhadap pengelolaan B3
meliputi (huruf (a) dan limbah B3:
sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok penggalian informasi
pikiran angka (2) kriteria terkait proses
1.4.1) pengelolaan B3 dan
limbah B3

c Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior

ketentuan peraturan terhadap penyediaan
perundang-undangan (D, O, IPAL sesuai dengan
W). surat izin
d Apabila terdapat tumpahan 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit Petugas kebersihan/
dan/atau paparan/pajanan B3 penanganan awal oleh untuk penanganan cleaning service,
dan/atau limbah B3, petugas. tumpahan limbah B3 koordinator PPI, petugas
dilakukan penanganan awal, Bukti hasil pelaporan kesling dan petugas
pelaporan, analisis, dan tindak dan hasil analisis dari ditempat terjadinya
lanjutnya (D, O, W). penanganan tumpahan:
paparan/pajanan B3
atau limbah B3 sesuai penggalian informasi
dengan regulasi yang terkait penanganan
telah ditetapkan tumpahan B3
Puskesmas.

2. Bukti tindak lanjut

dari hasil pelaporan dan
analisis.
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko 1. Hasil indentifikasi
terjadinya bencana internal resiko bencana di
dan eksternal sesuai dengan Puskesmas/ Hazard
letak geografis Puskesmas dan Vulnerability
akibatnya terhadap pelayanan Assessment (HVA).
(D).

b Dilaksanakan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas,

kedaruratan dan bencana (D, program manajemen pasien dan pengunjung
W). kedaruratan dan
bencana yang meliputi penggalian informasi
huruf (a) sampai dengan terhadap penerapan
huruf (g) sesuai pada manajemen kedaruratan
pokok pikiran angka 3) dan bencana
pada kriteria 1.4.1

c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:

evaluasi tahunan terhadap simulasi (minimal
manajemen kedaruratan dan melampirkan daftar penggalian informasi
bencana yang telah disusun, hadir dan foto kegiatan kepada pelaksanaan
dan dilanjutkan dengan simulasidan laporan) simulasi, evaluasi dan
debriefing setiap selesai debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi simulasi
tahunan

3. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar
hadir, foto kegiatan dan
laporan)
 d Dilakukan perbaikan terhadap
manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai hasil simulasi
dan evaluasi tahunan. (D).
1.4.5 a Dilakukan manajemen
pengamanan kebakaran (D, O,
W).
b Dilakukan inspeksi, pengujian
dan pemeliharaan terhadap
alat deteksi dini, alarm, jalur
evakuasi, serta keberfungsian
alat pemadam api (D, O).
1. Bukti rencana
perbaikan program
manajemen kedaruratan
dan bencana sesuai
hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:
program manajemen terhadap penerapan
pengamanan sesuai pengamanan yang penggalian informasi
huruf (a) sampai dengan ditetapkan oleh terkait dengan
huruf (d) pada angka (4) Puskesmas seperti penerapan manajemen
sesuai pokok pikiran penerapan resiko risiko kebakaran
kriteria 1.4.1 kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior
dan hasil inspeksi/ terhadap alat deteksi
pengujian. dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat
2. Bukti pemeliharaan pemadam api
alat deteksi dini jalur
evakuasi, serta
keberfungsian alat
pemadam api
 c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas
evaluasi tahunan terhadap simulasi minimal pengunjung: melakukan simulasi
manajemen pengamanan menyertakan notula dan pengamanan kebakaran
kebakaran (D, W, S). foto-foto kegiatan penggalian informasi
simulasi terhadap sistem
pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi
tahunan terhadap
program manajemen
pengamanan kebakaran

d Ditetapkan kebijakan larangan SK tentang larangan Pengamatan terhadap Kepada petugas dan
merokok bagi petugas, merokok bagi petugas, penerapan kebijakan pengunjung :
pengguna layanan, dan pengguna layanan, dan larangan merokok di
pengunjung di area Puskesmas pengunjung di area Puskesmas penggalian informasi
(R, O, W). Puskesmas terkait kebijakan
larangan merokok

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat Bukti kesesuaian

kesehatan sesuai dengan inventarisasi alkes
ASPAK (D). dengan ASPAK.
b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang
kompetensi bagi staf dalam kompetensi staf dalam bertanggungjawab dalam
mengoperasikan alat mengoperasikan alat mengoperasikan alat:
kesehatan tertentu (D, W). kesehatan tertentu
(contoh pengajuan penggalian informasi
pelatihan tentang mengoperasikan
mengoperasional-kan alat kesehatan tertentu
alat ke dinas kesehatan)
 c Dilakukan pemeliharaan dan 1. Jadwal pemeliharaan Pengamatan surveior Petugas yang
kalibrasi terhadap alat alat terhadap alat kesehatan bertanggung jawab
kesehatan secara periodik (R, yang dilakukan terhadap pemeliharaan
D, O, W). 2. Bukti pemeliharaan pemeliharaan dan dan kalibrasi alat
alat kesehatan kalibrasi kesehatan:

3. Bukti kalibrasi alat penggalian informasi

kesehatan terkait pemeliharaan dan
kalibrasi alat kesehatan

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem 1. Daftar inventarisasi

utilitas sesuai dengan ASPAK sistem utilitas
(D).
b Dilaksanakan manajemen 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan
sistem utilitas dan sistem manajemen sistem program manajemen
penunjang lainnya (R, D). utilitas dan sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya. penunjang lainnya
c Sumber air, listrik, dan gas Pengamatan surveior
medik beserta cadangannya terhadap ketersediaan
tersedia sumber air, listrik, dan
selama 7 hari 24 jam untuk gas medik beserta
pelayanan di Puskesmas (O). cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas

1.4.8 a Ada rencana pendidikan 1. Usulan

manajemen fasilitas dan peningkatan
keselamatan bagi petugas (R). kompetensi tenaga
Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
 b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
pendidikan manajemen pemenuhan program Petugas yang
fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen mendapatkan pendidikan
petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi keselamatan:
petugas
penggalian informasi
terkait pemenuhan
program pendidikan MFK
bagi petugas.

c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi Kepala Puskemas, KTU,

lanjut perbaikan pelaksanaan program pendidikan petugas yang
pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi MFK:
keselamatan bagi petugas (D, petugas Puskesmas
W). penggalian informasi
2. Bukti tindak lanjut terkait evaluasi dan
perbaikan berdasarkan tindaklanjut program
hasil evaluasi pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan
bagi petugas Puskesmas

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan

prosedur manajemen Pengelola Keuangan.
keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta 2. SK Pengelolaan
petugas pengelola keuangan Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab, dan 3. SOP Pengelolaan
wewenang (R). Keuangan.
 b Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:
keuangan sesuai dengan bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
kebijakan dan prosedur semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan penggalian informasi
manajemen keuangan yang yang dilaksanakan oleh terkait proses
telah ditetapkan (D, O, W). pengelola keuangan pengelolaan keuangan,
dengan SK dan SOP.

2. Kepala Puskesmas:

penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan

1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator

Puskesmas sesuai dengan kinerja Puskesmas
jenis-jenis pelayanan yang sesuai dengan jenis-
disediakan dan kebijakan jenis pelayanan yang
pemerintah pusat dan daerah disediakan dan
(R). kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
b Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU,
pengendalian, dan penilaian pengawasan, pengawasan, PJ Pelayanan, PJ Mutu:
terhadap kinerja Puskesmas pengendalian dan pengendalian, dan
secara periodik sesuai dengan penilaian kinerja penilaian kinerja secara penggalian informasi
kebijakan dan prosedur yang periodik sesuai dengan terkait pelaksanaan
ditetapkan, dan hasilnya 2. SOP Pemantauan regulasi yang pengawasan,
diumpanbalikkan kepada dan evaluasi ditetapkan, antara lain : pengendalian, dan
lintas program dan lintas penilaian kinerja secara
sektor (R, D, W). 3. SOP Supervisi a) Bukti pelaksanaan periodik
pemantauan dan
4. SOP Lokakarya evaluasi
mini b) Bukti pelaksanaan
supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
6. SOP Pertemuan d) Bukti audit internal,
tinjauan manajemen. e) Bukti pertemuan
tinjauan manajemen.
c Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D, W).
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU,
2. Bukti tindak lanjut PJ Pelayanan, PJ Mutu
terkait hasil dan tim manajemen
pengawasan, Puskesmas:
pengendalian, dan
penilaian kinerja secara penggalian informasi
periodik, tentang pelaksanaan
3. Bukti hasil kaji evaluasi dan tindak
banding dan lanjut terhadap hasil
tindaklanjut yang pengawasan,
dilakukan pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan
Puskesmas lain

d Dilakukan analisis terhadap 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU,

hasil pengawasan, terkait hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengendalian, dan penilaian pengawasan, dan tim manajemen
kinerja untuk digunakan pengendalian, dan Puskesmas:
dalam perencanaan kegiatan penilaian kinerja secara
masing-masing upaya periodik untuk penggalian informasi
Puskesmas, dan untuk digunakan dalam tentang pelaksanaan
perencanaan Puskesmas (D, perencanaan masing- analisis kegiatan
W). masing pelayanan dan pengawasan,
perencanaan Puskesmas pengendalian dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing-masing
pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
berikutnya
e Hasil pengawasan dan
pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan
dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan
(D, W).
1. Bukti perbaikan Kepala Puskesmas, KTU,
kinerja dari hasil PJ Pelayanan, PJ Mutu
pengawasan dan dan tim manajemen
pengendalian yang Puskesmas:
dituangkan ke dalam
RPK
penggalian informasi
2. Bukti revisi terkait dengan dasar
perencanaan kegiatan perbaikan kinerja
bulanan (revisi RPK pelaksanaan kegiatan
bulanan) dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan
berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian

f Hasil pengawasan, 1.Dokumen PKP

pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal Lokmin Kepala Puskesmas, KTU
bulanan dan triwulanan bulanan dan triwulanan dan penanggung jawab
secara konsisten dan periodik Upaya Puskesmas:
untuk mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin
mengoordinasikan, dan bulanan dan triwulanan penggalian informasi
mengintegrasikan upaya- yang disertai foto tentang pelaksanaan
upaya Puskesmas (D, W). kegiatan Lokmin secara priodik

3. Undangan Lokmin
bulanan dan triwulanan

4. Daftar Hadir Lokmin

bulanan dan triwulanan

b Dilakukan pembahasan 1. Notula lokmin yang Kepala Puskesmas, KTU

permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan,
serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D,
W).
berisi pembahasan dan penanggung jawab
permasalahan, Upaya Puskesmas:
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan, penggalian informasi
dan rekomendasi tindak tentang pembahasan
lanjut permasalahan dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan

c Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU

terhadap rekomendasi perbaikan pelaksana dan penanggung jawab
lokakarya mini bulanan dan kegiatan berdasarkan Upaya Puskesmas:
triwulanan dalam bentuk rekomendasi hasil
perbaikan pelaksanaan lokmin bulanan dan penggalian informasi
kegiatan (D, W). triwulanan tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk 1. SK tim audit
tim audit internal dengan Internal beserta uraian
uraian tugas, wewenang, dan tugas dan tanggung
tanggung jawab yang jelas (R). jawab yang dapat
terintegrasi dengan SK
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1

b Disusun rencana program 1.KAK audit internal 1. Rencana audit PJ Mutu, Koordinator
audit internal tahunan yang internal (audit plan), Audit Internal dan
dilengkapi kerangka acuan auditor internal:
dan dilakukan kegiatan audit 2. Bukti pelaksanaan
internal sesuai dengan audit internal, penggalian informasi
rencana yang telah disusun (R, tentang pelaksanaan
D, W). 3. Instrumen audit audit internal
internal

c Ada laporan dan umpan balik 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator
hasil audit internal kepada internal Audit Internal dan
kepala Puskesmas, tim mutu, auditor internal:
pihak yang diaudit dan unit 2. Bukti umpan balik
terkait (D, W). hasil audit internal penggalian informasi
kepada Kepala tentang laporan dan
Puskesmas, tim mutu umpan balik hasil audit
Puskesmas, pihak yang internal
diaudit dan unit terkait

d Tindak lanjut dilakukan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator

terhadap temuan dan tindak lanjut dan Audit Internal, auditor
rekomendasi dari hasil audit rekomendasi hasil audit internal dan pihak yang
internal, baik oleh kepala internal diaudit:
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana (D, W). penggalian informasi
tentang tindaklanjut
hasil audit
e Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ
dengan tim mutu tinjauan manajemen Mutu, tim mutu
merencanakan pertemuan Puskesmas, dan petugas
tinjauan manajemen dan 2. Undangan Puskesmas:
pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan manajemen penggalian informasi
dengan agenda sebagaimana tentang pelaksanaan
tercantum dalam pokok 3. Notula hasil pertemuan tinjauan
pikiran (D, W). pertemuan tinjauan manajemen
manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan

4. Daftar hadir peserta

pertemuan tinjauan
manajemen ( sebaiknya
di dahului Oleh
Pertemuan Mutu dulu )

f Rekomendasi hasil pertemuan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ

tinjauan manajemen tindak lanjut Mutu, tim mutu
ditindaklanjuti dan dievaluasi rekomendasi hasil Puskesmas, dan petugas
(D, W). pertemuan tinjauan Puskesmas:
manajemen
penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas
Puskesmas sesuai dengan Kesehatan tentang
ketentuan peraturan organisasi Puskesmas
perundang-undangan (R). yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan

b Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas kesehatan
kabupaten/kota menetapkan uraian tugas tim TPCB pembinaan TPCB Kab/Kota:
kebijakan dan jadwal
pembinaan terpadu penggalian informasi
Puskesmas secara periodik (R, tentang TPCB dan jadwal
D, W). pembinaan

c Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self Assesment TPCB dinas kesehatan
kesehatan daerah kabupaten/ (SA) Puskesmas Kab/Kota:
kota melaksanakan
pembinaan secara terpadu 2. Hasil analisis penggalian informasi
melalui TPCB sesuai berdasarkan SA tentang pelaksanaan
ketentuan, kepada Puskesmas Puskesmas sebagai pembinaan oleh TPCB
secara periodik, termasuk jika bahan pembinaan
terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, 3. Surat Tugas TPCB
W).
4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
d Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti penyampaian Tim TPCB dinas
menyampaikan hasil laporan hasil pembinaan kesehatan Kab/Kota:
pembinaan, termasuk jika ada oleh TPCB kepada
hasil pembinaan teknis oleh Kepala Dinas Kesehatan penggalian informasi
masing-masing bagian di dinas Kab/Kota, termasuk tentang laporan
kesehatan, kepada kepala laporan oleh tim teknis pembinaan oleh TPCB
dinas kesehatan daerah jika ada pembinaan kepada Kepala Dinas
kabupaten/kota dan teknis berdasarkan hasil Kesehatan Kab/Kota,
memberikan umpan balik pembinaan TPCB. termasuk jika ada
kepada Puskesmas (D, W). pembinaan teknis serta
2. Bukti umpan balik umpan balik hasil
laporan hasil pembinaan pembinaan kepada
kepada Puskesmas yang Puskesmas
disampaikan secara
resmi.
e Ada bukti bahwa TPCB 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas Kesehatan
melakukan pendampingan yang mengacu pada pendampingan Kab/Kota, Kepala
penyusunan rencana usulan rencana lima tahunan penyusunan rencana Puskesmas, KTU dan tim
kegiatan dan rencana Puskesmas usulan kegiatan manajemen Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan rencana
Puskesmas, yang mengacu 2. RPK Puskesmas pelaksanaan kegiatan penggalian informasi
pada rencana lima tahunan minimal melampirkan: tentang pendampingan
Puskesmas (R, D, W). • Surat tugas TPCB penyusunan RUK dan
untuk pendampingan RPK Puskesmas
penyusunan RUK, RPK
Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK
• Daftar hadir

f Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan

menindaklanjuti hasil tindaklanjut hasil Kab/Kota, Kab/Kota,
pelaksanaan lokakarya mini lokmin dan pertemuan Kepala Puskesmas, KTU
dan pertemuan tinjauan tinjauan manajemen dan PJ Mutu:
manajemen Puskesmas yang Puskesmas oleh TPCB
menjadi kewenangannya yang disampaikan penggalian informasi
dalam rangka membantu secara resmi. tentang tindaklanjut
menyelesaikan masalah yang dilakukan oleh
kesehatan yang tidak bisa TPCB berdasarkan hasil
diselesaikan di tingkat lokmin dan pertemuan
Puskesmas (D, W). tinjauan manajemen
Puskesmas
g Ada bukti TPCB melakukan
verifikasi dan memberikan
umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D,
W).
h Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W)
1. Bukti verifikasi TPCB dinas kesehatan
evaluasi kinerja Kab/Kota, Kepala
Puskesmas Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan:
2. Bukti umpan balik
pemantauan dan penggalian informasi
evaluasi kinerja tentang pelaksanaan
Puskesmas verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU
menerima dan dan PJ pelayanan,
menindaklanjuti hasil petugas Puskesmas:
umpan balik hasil
pembinaan penggalian informasi
tentang pelaksanaan
2. Bukti Puskesmas tindaklanjut hasil
menerima dan pembinaan dan evaluasi
menindaklanjuti hasil kinerja yang
umpan balik hasil disampaikan oleh TPCB
evaluasi kinerja dinas kesehatan
kab/kota
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Obxservasi Wawancara Simulasi
2.1.1 a Dilakukan identifikasi 1. SK tentang 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan identifikasi kebutuhan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, kelompok harapan masyarakat, dan harapan masyarakat, dan pelaksana pelayanan
masyarakat, keluarga dan kelompok masyarakat, kelompok masyarakat, UKM:
individu yang merupakan keluarga dan individu keluarga dan individu
sasaran pelayanan UKM yang merupakan sasaran yang merupakan sasaran Penggalian informasi terkait
sesuai dengan kebijakan pelayanan UKM pelayanan UKM, sesuai identifikasi kebutuhan dan
dan prosedur yang telah dengan yang ditetapkan harapan masyarakat,
ditetapkan (R, D, W). 2. SOP identifikasi oleh Puskesmas. kelompok masyarakat,
kebutuhan dan harapan keluarga dan individu yang
masyarakat, kelompok 2. Data dukung merupakan sasaran
masyarakat, keluarga dan identifikasi disesuaikan pelayanan UKM
individu yang merupakan dengan metode yang
sasaran pelayanan UKM dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
b Hasil identifikasi kebutuhan 1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan harapan masyarakat identifikasi Koordinator Pelayanan
dianalisis bersama dengan 2. Rencana kegiatan UKM, dan pelaksana
lintas program dan lintas berdasarkan hasil pelayanan UKM serta lintas
sektor sebagai bahan untuk analisis sektor:
pembahasan dalam 3. Bukti dilakukan
menyusun rencana kegiatan analisis bersama lintas Penggalian informasi terkait
UKM (D, W). program & lintas sektor, proses analisis yang sudah
minimal melampirkan: dilakukan terhadap hasil
• Undangan identifikasi kebutuhan dan
• Daftar hadir harapan masyarakat yang
• Notula yang diserta sudah diperoleh
dengan foto kegiatan

c Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelayanan UKM Puskesmas pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang Koordinator Pelayanan UKM
dianalisis bersama lintas merupakan bagian dari SK sudah dilengkapi dengan dan pelaksana pelayanan
program dan lintas sektor Indikator Kinerja analisis, dengan UKM, serta lintas sektor:
dengan memperhatikan Puskesmas (lihat kriteria memperhatikan hasil PIS
hasil pelaksanaan PIS PK 1.6.1) PK. Penggalian informasi terkait
sebagai bahan untuk Pelaksanaan analisis agar proses analisis yang sudah
pembahasan dalam mengacu pada pedoman dilakukan berdasarkan
menyusun rencana kegiatan manajemen Puskesmas. capaian kinerja dengan
yang berbasis wilayah kerja memperhatikan hasil PIS PK
(R, D, W). 2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis.

3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
 d Tersedia rencana usulan RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
kegiatan (RUK) UKM yang hasil rumusan dari EP b Koordinator Pelayanan UKM
disusun secara terpadu dan dan EP c dan pelaksana pelayanan
berbasis wilayah kerja UKM:
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan Penggalian informasi terkait
dan harapan masyarakat, hasil RUK yang disusun
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)

2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Pemberdayaan Masyarakat tentang fasilitasi mengakomodir kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
yang dituangkan dalam RUK pemberdayaan masyarakat fasilitasi pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
dan RPK Puskesmas masyarakat mengacu UKM, serta masyarakat:
termasuk kegiatan 2. SOP tentang fasilitasi pada pokok pikiran
Pemberdayaan Masyarakat pemberdayaan masyarakat termasuk kegiatan Penggalian informasi terkait
bersumber dari swadaya dalam kegiatan Pemberdayaan isi RUK & RPK yang memuat
masyarakat dan sudah Puskesmas. Masyarakat bersumber kegiatan fasilitasi
disepakati bersama dari swadaya pemberdayaan masyarakat
masyarakat sesuai dengan 3. KAK Kegiatan Fasilitasi masyarakat. bersumber dari swadaya
kebijakan dan prosedur Pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti kesepakatan masyarakat
yang telah ditetapkan (R, D, kegiatan pada angka 1
W). bersama dengan
masyarakat.
b Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat dalam kegiatan keterlibatan masyarakat Koordinator Pelayanan
Pemberdayaan Masyarakat UKM, dan pelaksana
mulai dari perencanaan, 2. RPK yang memuat pelayanan UKM serta
pelaksanaan, perbaikan, kegiatan pemberdayaan masyarakat:
dan evaluasi untuk masyarakat.
mengatasi masalah Penggalian informasi terkait
kesehatan di wilayahnya (D, 3. Bukti keterlibatan keterlibatan masyarakat
W). masyarakat dalam dalam kegiatan
kegiatan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
sesuai angka 1 mulai dari mulai dari perencanaan,
perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi.
dan evaluasi

c Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan
kegiatan Pemberdayaan masyarakat. UKM, dan pelaksana
Masyarakat (D, W). Untuk mengevaluasi pelayanan UKM
dapat dilakukan dengan
melihat KAK Penggalian informasi terkait
Pemberdayaan keterlibatan masyarakat
Masyarakat dan dalam pelaksanaan evaluasi
disandingkan dengan dan tindaklanjut kegiatan
hasil kegiatan. pemberdayaan masyarakat.

2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
2.1.3 a Tersedia rencana RPK pelayanan UKM yang
pelaksanaan kegiatan (RPK) terintegrasi dalam RPK
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).

b Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing

(RPKB) untuk masing- pelayanan UKM
masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan
(R).

c Tersedia kerangka acuan KAK sesuai dengan

kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan di dalam RPK
kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM
pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun
(R).

d Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ UKM,
rencana pelaksanaan perubahan yang disertai Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM dengan dasar dilakukan
berdasarkan hasil perubahan. Penggalian informasi terkait
pemantauan, kebijakan atau proses penyusunan
kondisi tertentu, dilakukan perubahan RPK
penyesuaian RPK (D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
informasi pelaksanaan jadwal dan informasi Koordinator Pelayanan UKM
kegiatan UKM yang disusun pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
berdasarkan hasil Puskesmas. UKM serta lintas sektor:
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, 2. Bukti kesepakatan Penggalian informasi terkait
kelompok masyarakat, lintas jadwal bersama sasaran, penyusunan jadwal kegiatan
program dan lintas sektor masyarakat, kelompok UKM
terkait (D, W). masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk
pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.

b Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

kegiatan UKM penyampaian informasi Koordinator Pelayanan UKM
diinformasikan kepada jadwal pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
sasaran, masyarakat, kegiatan UKM sesuai UKM serta lintas sektor:
kelompok masyarakat, lintas dengan regulasi yang
program, dan lintas sektor ditetapkan oleh Penggalian informasi terkait
melalui media komunikasi Puskesmas. penyampaian informasi
yang sudah ditetapkan (D, kegiatan UKM yang
W). dilakukan oleh Puskesmas
 c Tersedia bukti penyampaian
informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).
2.2.2 a Dilakukan identifikasi
terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
b Hasil identifikasi umpan
balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
Bukti penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,
informasi perubahan Koordinator Pelayanan UKM
jadwal bilamana terjadi dan pelaksana pelayanan
perubahan jadwal UKM, serta lintas sektor:
pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan Penggalian informasi terkait
yang ditetapkan oleh penyampaian informasi
Puskesmas, bisa melalui perubahan jadwal kegiatan
papan informasi, leaflet, UKM
dll
Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
umpan balik sesuai Koordinator Pelayanan UKM
dengan metode umpan dan pelaksana pelayanan
balik yang ditetapkan UKM:
oleh Puskesmas.
Penggalian informasi terkait
identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,
berdasarkan identifikasi Koordinator Pelayanan UKM
pada EP "a" dan pelaksana pelayanan
UKM:
2. Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil Penggalian informasi terkait:
analisis. • identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
 c Umpan balik dan keluhan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM,
dari masyarakat, kelompok tindaklanjut umpan balik Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, dan sasaran dan keluhan dan pelaksana pelayanan
ditindaklanjuti dan UKM:
dievaluasi (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi
dari tindaklanjut. Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.

2.3.1 a Ditetapkan mekanisme 1. SK Media komunikasi

komunikasi dan koordinasi dan koordinasi di
untuk mendukung Puskesmas (lihat bab I)
keberhasilan pelayanan
UKM kepada lintas program 2. SOP Komunikasi dan
dan lintas sektor terkait (R). koordinasi

b Dilakukan komunikasi dan Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

koordinasi kegiatan komunikasi dan Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan UKM kepada koordinasi sebagaimana dan pelaksana pelayanan
lintas program dan lintas yang disebutkan dalam UKM, serta lintas sektor:
sektor terkait sesuai pokir 2 dengan melihat
kebijakan, dan prosedur implementasi Penggalian informasi terkait
yang ditetapkan. (D, W) berdasarkan regulasi pelaksanaan komunikasi
yang telah ditetapkan dan koordinasi yang
Puskesmas. dilakukan

2.4.1 a Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator

melakukan pembinaan Pelayanan UKM dan
kepada koordinator 2. Bukti hasil pembinaan pelaksana pelayanan UKM:
pelayanan dan pelaksana yang dilaksanakan,
kegiatan UKM secara minimal melampirkan Penggalian informasi terkait
periodik sesuai dengan notula atau catatan hasil pelaksanaan pembinaan
jadwal yang disepakati (D, pembinaan. yang dilakukan
W).
b Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
1. Hasil identifikasi Pj UKM, Koordinator
masalah dan hambatan Pelayanan UKM dan
dalam pelaksanaan pelaksana pelayanan UKM:
kegiatan UKM Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa
2. Hasil analisis terhadap terhadap masalah dan
identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut
dari hasil analisis
Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator
tindaklnajut berdasarkan Pelayanan UKM dan
rencana tindak lanjut pelaksana pelayanan UKM:
yang telah dituliskan
pada angka 3 EP "b" Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
 d Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil Pj UKM, Koordinator
koordinator pelayanan dan pelaksanaan evaluasi Pelayanan UKM dan
pelaksana kegiatan UKM terhadap pelaksanaan di pelaksana pelayanan UKM:
melakukan evaluasi EP c
berdasarkan hasil Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pada elemen 2. Bukti tindaklanjut atas dengan pelaksanaan
penilaian huruf c dan hasil evaluasi yang telah evaluasi atas EP "c" dan
melakukan tindaklanjut dilakukan. tindaklanjut terhadap hasil
atas hasil evaluasi (D,W). evaluasi

2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga

Keluarga, dan tim pengelola dan tim pengelola data
data PIS-PK dengan uraian PIS-PK yang dilengkapi
tugas yang jelas (R). dengan uraian tugas yang
jelas

b Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

melakukan kunjungan 2. Surat Tugas Tim Pembina Keluarga:
keluarga dan intervensi awal 3. Laporan hasil kegiatan
yang telah direncanakan disertai dengan foto Penggalian informasi terkait
melalui proses persiapan pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kunjungan
dan mendokumentasikan awal dan intervensi awal
kegiatan tersebut (D, W).

c Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS

melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
menyampaikan informasi 2. Daftar Hadir Tim Pembina Keluarga,
masalah kesehatan kepada 3. Laporan hasil analisis Koordinator pelayanan,
kepala Puskesmas, kunjungan keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
penanggung jawab UKM, 4. Materi yang
koordinator pelayanan, dan disampaikan Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM pelaksanaan kegiatan
untuk bersama-sama pertemuan sampai dengan
melakukan analisis hasil analisa yang dihasilkan.
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)

e Tim pembina keluarga 1. Rencana intervensi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

bersama penanggung jawab lanjut sesuai dengan Tim Pembina Keluarga,
UKM, koordinator permasalahan kesehatan Koordinator pelayanan,
pelayanan, dan pelaksana pada tingkat keluarga pelaksana:
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada 2. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi terkait
keluarga sesuai proses penyusunan dengan penyusunan
permasalahan kesehatan intervensi lanjut minimal intervensi lanjut
pada tingkat keluarga.(D,W) melampirkan: daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.

f Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan Pj UKM:

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut dengan Penggalian informasi terkait
pihak terkait sesuai dengan koordinasi
dengan media koordinasi pelaksanaan intervensi
yang ditetapkan oleh lanjut yang dilakukan
Puskesmas.
2.5.2 a Tim pembina keluarga Bukti analisis IKS awal Tim pembina keluarga
bersama dengan dan pemetaan masalah di
penanggung jawab UKM tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
melakukan analisis IKS awal analisis IKS awal dan
dan pemetaan masalah di pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah, tingkatan wilayah
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)

b Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi Tim pembina keluarga

dikomunikasikan dan lanjut.
dikoordinasikan dalam Penggalian informasi terkait
lokakarya mini bulanan dan 2.Bukti komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
lokakarya triwulanan koordinasi rencana rencana intervensi lanjut
Puskesmas.(D, W). intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan

c Dilaksanakan intervensi Bukti pelaksanaan Tim pembina keluarga

lanjutan sesuai dengan rencana intervensi lanjut
rencana yang disusun (D, Penggalian informasi terkait
W). pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
d Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi Pj UKM, penanggung jawab
Puskesmas berkoordinasi perbaikkan dari UKP, kefarmasian dan
dengan penanggung jawab intervensi lanjut yang laboratorium, penanggung
UKP, laboratorium, dan dilakukan jawab jaringan pelayanan
kefarmasian, penanggung dan jejaring Puskesmas
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas Penggalian informasi terkait
dalam melakukan perbaikan pelaksanaan koordinasi
pelaksanaan intervensi perbaikkan dari rencana
lanjutan yang dilakukan (D, intervensi
W).

e Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, Pj

tindak lanjut perbaikan perbaikkan pada setiap UKM
pada setiap tahapan PIS PK tahapan PIS PK yang
antara lain melalui dapat dituangkan dalam Penggalian informasi
supervisi, laporan, laporan seperti laporan tentang pelaksanaan
lokakarya mini dan supervisi, notula lokmin evaluasi dan tindaklanjut
pertemuan-pertemuan dan pertemuan lainnya pada setiap tahapan PIS PK
penilaian kinerja (D, W). yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.

2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi

f Koordinator pelayanan dan 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & pelaksana

pelaksana kegiatan UKM intervensi lanjut kegiatan UKM
melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil 2. Bukti Penggalian informasi
yang telah dilaksanakan pemuktahiran / update tentang pelaksanaan
kepada tim pembina intervensi lanjut dan
keluarga dan selanjutnya pemuktahiran data yang
dilakukan dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas 1. Sasaran Germas yang
dalam pelaksanaan kegiatan dapat diuraikan dalam
UKM Puskesmas oleh kepala dokumen RUK/RPK
Puskesmas (R).
2. KAK kegiatan Germas.

b Dilaksanakan penyusunan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

perencanaan pembinaan germas Koordinator pelayanan
Germas secara terintegrasi UKM, dan pelaksana
dalam kegiatan UKM 2. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM.
Puskesmas (D, W). penyusunan
perencanaan pembinaan, Penggalian informasi terkait
minimal melampirkan perencanaan pembinaan
daftar hadir notula yang Germas.
diserta dengan foto
kegiatan

c Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pelaksanaan pembinaan pembinaan minimal Koordinator Pelayanan UKM
Germas yang melibatkan melampirkan: dan pelaksana pelayanan
lintas program dan lintas - Undangan UKM serta lintas sektor.
sektor terkait untuk - Daftar Hadir
mewujudkan perubahan - Laporan hasil Penggalian informasi terkait
perilaku sasaran Germas (D, pembinaan (disertai foto dengan pelaksanaan
W). bukti pelaksanaan pembinaan Germas
kegiatan)
 d Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
masyarakat, keluarga dan pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
individu dalam mewujudkan masyarakat dan pelaksana pelayanan
gerakan masyarakat hidup UKM:
sehat (D, W). 2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan Penggalian informasi terkait
masyarakat, keluarga kegiatan pemberdayaan
dan individu dalam masyarakat yang
mewujudkan gerakan diupayakan berpengaruh
masyarakat hidup sehat pada peningkatan IKS
(disertai dengan foto
bukti pelaksanaan
kegiatan).

e Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan Koordinator Pelayanan UKM
pelaksanaan pembinaan germas dan pelaksana pelayanan
gerakan masyarakat hidup UKM:
sehat (D,W). 2. Bukti hasil tindak
lanjut terhadap hasil Penggalian informasi terkait
evaluasi pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas

2.6.1 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator kinerja
Esensial Promosi Kesehatan target Kinerja Pelayanan promosi kesehatan
sesuai dengan yang diminta UKM Promosi Kesehatan
dalam pokok pikiran disertai sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
dengan analisisnya (R, D). indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas promosi kesehatan
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator
promotif dan preventif Bulanan. pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan dan
untuk mencapai kinerja promosi kesehatan sesuai pelaksana promkes :
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM dengan pokok pikiran
Promosi Kesehatan esensial promosi minimal. Bukti Penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, kesehatan. pelaksanaan disesuaikan pelayanan promosi
dan tertuang di dalam RPK, dengan jenis kegiatan. kesehatan
sesuai dengan kebijakan, 3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
prosedur dan kerangka UKM di Puskesmas dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W) 4. SOP sesuai dengan melampirkan
pelayanan UKM kesehatan 1. Undangan
promosi kesehatan 2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

secara periodik dan Promosi Kesehatan dan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan pelaksana promkes :
capaian indikator dan upaya capaian indikator
yang telah dilakukan (D, W) promosi kesehatan yang Penggalian informasi upaya
disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan

d 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator

pelayanan promosi Promosi Kesehatan dan
kesehatan sesuai hasil pelaksana promosi
Disusun rencana tindak pemantauan dapat kesehatan :
lanjut dan dilakukan berupa RUK atau RPK
tindaklanjut berdasarkan perubahan atau RPK Penggalian informasi upaya
hasil pemantauan yang bulanan menyusun rencana tindak
terintegrasi ke dalam lanjut promosi kesehatan
dokumen perencanaan (D, 2. Bukti hasil yang dilakukan
W) tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
 e Dilaksanakan pencatatan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator promosi
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM promosi kesehatan dan pelaksana :
dan dinas kesehatan daerah kesehatan.
kabupaten/kota sesuai Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). capaian indikator promosi kesehatan
pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja promosi
kesehatan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

2.6.2 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, Koordinator dan
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator kinerja pelaksana penyehatan
Esensial Penyehatan target Kinerja Pelayanan penyehatan lingkungan lingkungan
Lingkungan sesuai dengan UKM Penyehatan
pokok pikiran disertai lingkungan sebagai bagian 2. Analisis pencapaian Penggalian informasi terkait
dengan analisisnya (R, D, dari indikator kinerja target indikator kinerja pencapaian indikator
W). Puskesmas penyehatan lingkungan pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana penyehatan
untuk mencapai kinerja penyehatan lingkungan lingkungan
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
Penyehatan Lingkungan penyehatan lingkungan pikiran minimal. Bukti Penggalian informasi terkait
sebagaimana pokok pikiran, pelaksanaan disesuaikan upaya promotif dan preventif
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan. UKM pelayanan penyehatan
sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan lingkungan
prosedur dan kerangka dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM melampirkan:
penyehatan lingkungan 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

secara periodik dan penyehatan lingkungan dan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan pelaksana penyehatan
capaian indikator dan upaya capaian indikator lingkungan
yang telah dilakukan (D, W). penyehatan lingkungan
yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan

d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator

lanjut dan dilakukan pelayanan penyehatan Promosi Kesehatan dan
tindaklanjut berdasarkan lingkungan sesuai hasil pelaksana promkes :
hasil pemantauan yang pemantauan dapat
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
W). bulanan lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
 e Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator dan pelaksana
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM penyehatan lingkungan :
dan dinas kesehatan daerah penyehatan lingkungan
kabupaten/kota sesuai Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). capaian indikator penyehatan lingkungan
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

2.6.3 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator kinerja
Esensial Kesehatan target Kinerja Pelayanan kesehatan keluarga
Keluarga sesuai dengan UKM kesehatan keluarga
pokok pikiran disertai sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
dengan analisisnya (R, D) indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas kesehatan keluarga
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana kesehatan
untuk mencapai kinerja kesehatan keluarga keluarga
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM sesuai dengan pokok
Kesehatan Keluarga kesehatan keluarga pikiran minimal. Penggalian informasi
sebagaimana pokok pikiran, Bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan disesuaikan dengan jenis keluarga
sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas kegiatan.
prosedur dan kerangka Misal, apabila kegiatan
acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan dalam bentuk
ditetapkan (R, D, W) pelayanan UKM kesehatan pertemuan, minimal
keluarga melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan pelaksana kesehatan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan keluarga :
capaian indikator dan upaya capaian indikator
yang telah dilakukan (D, W). kesehatan keluarga yang Penggalian informasi upaya
disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan
keluarga

d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

lanjut dan dilakukan pelayanan kesehatan pelaksana kesehatan
tindaklanjut berdasarkan keluarga sesuai hasil keluarga:
hasil pemantauan yang pemantauan dapat
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
W). bulanan lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
 e Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator dan pelaksana
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM kesehatan keluarga:
dan dinas kesehatan daerah kesehatan keluarga
kabupaten/kota sesuai Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). capaian indikator kesehatan keluarga
pelayanan UKM
kesehatan keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

2.6.4 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator kinerja
esensial gizi sebagaimana target Kinerja Pelayanan gizi
yang diminta dalam pokok UKM gizi sebagai bagian
pikiran disertai dengan dari indikator kinerja 2. Analisis pencapaian
analisisnya (R, D). Puskesmas target indikator kinerja
gizi
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana gizi : penggalian
untuk mencapai kinerja sesuai dengan pokok informasi pelayanan gizi
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM pikiran minimal. Bukti
Gizi sebagaimana pokok gizi pelaksanaan disesuaikan
pikiran dan tertuang di dengan jenis kegiatan.
dalam RPK, sesuai dengan 3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
kebijakan, prosedur dan UKM di Puskesmas dalam bentuk
kerangka acuan kegiatan pertemuan, minimal
yang telah ditetapkan (R, D, 4. SOP sesuai dengan melampirkan
W). pelayanan UKM gizi 1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan pelaksana gizi :
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan
capaian indikator dan upaya capaian indikator gizi penggalian informasi upaya
yang telah dilakukan (D, W). yang disertai dengan pemantauan dan penilaian
analisis pelayanan gizi

d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

lanjut dan dilakukan pelayanan gizi sesuai pelaksana gizi :
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan dapat
hasil pemantauan yang berupa RUK atau RPK penggalian informasi upaya
terintegrasi ke dalam perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
dokumen perencanaan (D, bulanan. lanjut yang dilakukan
W).
2. Bukti hasil
tindaklanjut
 e Dilaksanakan pencatatan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator gizi dan
kepala puskesmas dan dinas pelayanan UKM Gizi pelaksana :
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah capaian indikator pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM Gizi gizi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

2.6.5 a Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator kinerja
esensial Pencegahan dan target Kinerja Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran Pengendalian Penyakit
disertai dengan analisisnya sebagai bagian dari 2. Analisis pencapaian
(R, D). indikator kinerja target indikator kinerja
Puskesmas Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
b Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM esensial pelaksana Pencegahan dan
untuk mencapai kinerja pencegahan dan
pelayanan UKM Esensial 2. KAK pelayanan UKM pengendalian penyakit Pengendalian Penyakit :
Pencegahan dan Pencegahan dan sesuai dengan pokok penggalian informasi
Pengendalian Penyakit Pengendalian Penyakit pikiran minimal. Bukti pelayanan kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, pelaksanaan disesuaikan lingkungan
dan tertuang di dalam RPK, 3. SK tentang pelayanan dengan jenis kegiatan.
sesuai dengan kebijakan, UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan
prosedur dan kerangka dalam bentuk
acuan kegiatan yang telah 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
ditetapkan (R, D, W). pelayanan UKM melampirkan
Pencegahan dan 1. Undangan
Pengendalian Penyakit 2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir

c Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan pelaksana Pencegahan dan
berkesinambungan terhadap 2. Hasil pemantauan Pengendalian Penyakit :
capaian indikator dan upaya capaian indikator
yang telah dilakukan (D, W). Pencegahan dan Penggalian informasi upaya
Pengendalian Penyakit pemantauan dan penilaian
yang disertai dengan pelayanan Pencegahan dan
analisis Pengendalian Penyakit
d Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan
lanjut dan dilakukan pelayanan Pencegahan pelaksana Pencegahan dan
tindaklanjut berdasarkan dan Pengendalian Pengendalian Penyakit :
hasil pemantauan yang Penyakit sesuai hasil
terintegrasi ke dalam pemantauan dapat Penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, berupa RUK atau RPK menyusun rencana tindak
W). perubahan atau RPK lanjut Pencegahan dan
bulanan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

e Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja pencatatan dan pelaporan Koordinator dan pelaksana
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM pencegahan dan
dan dinas kesehatan daerah pencegahan dan pengendalian penyakit:
kabupaten/kota sesuai pengendalian penyakit
dengan prosedur yang telah Penggalian informasi terkait
ditetapkan (R, D, O, W). 2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
capaian indikator Pencegahan dan
pelayanan UKM Pengendalian Penyakit
pencegahan dan
pengendalian penyakit
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan
pelayanan UKM pengembangan yang UKM Pengembangan
Pengembangan sesuai terintegrasi dengan SK
dengan hasil analisis Jenis pelayanan yang
permasalahan di wilayah telah ditetapkan oleh
kerja Puskesmas (R, D). Puskesmas

b Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja

kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan UKM pengembangan
Pengembangan disertai target Kinerja UKM
dengan analisisnya (R,D). pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas

c Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan pelayanan UKM pelaksana UKM
untuk mencapai kinerja pengembangan sesuai Pengembangan :
pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM kebijakan Puskesmas
Pengembangan yang telah pengembangan minimal. Bukti Penggalian informasi upaya
ditetapkan dan tertuang di pelaksanaan disesuaikan promotof dan preventif UKM
dalam RPK, sesuai dengan 3. SOP sesuai dengan dengan jenis kegiatan. pengembangan
kebijakan, prosedur dan pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan
kerangka acuan kegiatan pengembangan. dalam bentuk
yang telah ditetapkan (R, D, pertemuan, minimal
W). melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
d Dilakukan pemantauan 1. Bukti pemantauan PJ UKM, Koordinator dan
secara periodik dan UKM pengembangan pelaksana UKM
berkesinambungan terhadap pengembangan:
capaian indikator dan upaya 2. Bukti penilaian serta
yang telah dilakukan (D, O, rencana tindak lanjut Penggalian informasi upaya
W). UKM pengembangan pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan

e Disusun rencana tindak Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

lanjut berdasarkan hasil UKM pengembangan pelaksana UKM
pemantauan yang berdasarkan hasil pengembangan:
terintegrasi ke dalam pemantauan
dokumen perencanaan (D, Penggalian informasi
W) terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut

f Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Koordinator dan pelaksana
kepada kepala puskesmas pelayanan UKM UKM pengembangan:
dan dinas kesehatan daerah pengembangan.
kabupaten/kota sesuai Penggalian informasi
dengan prosedur yang telah 2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W) capaian indikator UKM Pengembangan
pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
2.8.1 a Penanggung jawab UKM Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi
menyusun kerangka acuan supervisi
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D).

b Kerangka acuan dan jadwal Bukti penyampaian Koordinator dan pelaksana

supervisi pelaksanaan informasi KAK dan jadwal UKM
pelayanan UKM Puskesmas supervisi kepada Penggalian informasi
diinformasikan kepada koordinator pelayanan mengenai pelaksanaan
koordinator pelayanan dan dan pelaksana, sesuai supervisi
pelaksana kegiatan UKM . dengan media informasi
(D.W) yang ditetapkan

c Hasil analisis mandiri Koordinator dan pelaksana

dari koordinator dan UKM
Koordinator pelayanan dan pelaksana pelayanan Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM UKM sebelum disupervisi pelaksanaan analisis
Puskesmas melaksanakan mandiri kegiatan UKM
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).

d Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas dan PJ

penanggung jawab UKM supervisi minimal terdiri UKM
Puskesmas melakukan dari : Penggalian informasi terkait
supervisi sesuai dengan 1. surat tugas pelaksanaan supervisi
kerangka acuan kegiatan 2. laporan supervisi
supervisi dan jadwal yang beserta dokumentasi
disusun (D, W).
 e Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab UKM
Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D, W).)
f Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
Bukti penyampaian hasil Kapus, PJ UKM, Koordinator
supervisi minimal berupa dan pelaksana
catatan atau Penggalian informasi terkait
rekomendasi hasil penyampaian hasil supervisi
supervisi
Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan
sesuai EP 'e" pelaksana
Penggalian informasi
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana :
2. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
sesuai kerangka acuan pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
3. Bukti pemantauan acuan dan jadwal
pelaksanaan kegiatan
sesuai jadwal
b Dilakukan pembahasan
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
c Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
1. Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM,
bulanan dan lokakarya koordinator pelayanan dan
mini triwulanan. pelaksana
2. Bukti pembahasan
terhadap hasil Penggalian informasi terkait
pemantauan dan hasil pembahasan hasil
capaian (lihat bab 1): pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Lokakarya mini
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Bukti tindak lanjut PJ UKM, koordinator,
perbaikan sesuai hasil pelaksana.
pemantauan
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
 d Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas dan PJ
penanggung jawab UKM rencana kegiatan UKM, Lintas Program, Lintas
bersama lintas program dan berdasarkan hasil Sektor
lintas sektor terkait pemantauan yang
melakukan penyesuaian dituangkan ke dalam Penggalian informasi terkait
rencana kegiatan dokumen perencanaan penyesuaian rencana
berdasarkan hasil perbaikan seperti RUK atau RPK
dan dengan tetap Perubahan atau RPKB.
mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan 2. Bukti pelaksanaan
masyarakat atau sasaran kegiatan sesuai dengan
(D, W) jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau
laporan yang disertai
dengan foto kegiatan
• Daftar hadir

e Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian Kepala puskesmas dan PJ

Puskesmas informasi penyesuaian UKM, Lintas Program, Lintas
menginformasikan rencana kegiatan sesuai Sektor
penyesuaian rencana mekanisme penyampaian
kegiatan kepada koordinator informasi yang Penggalian informasi terkait
pelayanan, pelaksanan ditetapkan. penyesuaian rencana
kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas
sektor terkait (D,W).

2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja

pelayanan UKM. (R) pelayanan UKM yang
terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
b Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM pelaporan capaian indikator kinerja pelaksana
melakukan pengumpulan pelayanan UKM sesuai
data capaian indikator 2. SOP Pencatatan dan periode sesuai dengan Penggalian informasi
kinerja pelayanan UKM pelaporan regulasi yang ditetapkan kegiatan mengumpulkan
sesuai dengan periodisasi Lihat di bab I di Puskesmas. data capaian indikator
pengumpulan yang telah kinerja pelayanan UKM
ditetapkan. (R, D,W) sesuai periode

c Penanggung jawab UKM dan Bukti pembahasan PJ UKM dan koordinator

Koordinator pelayanan serta capaian kinerja dengan pelayanan
pelaksana kegiatan lintas program minimal
melakukan pembahasan terdiri dari : Penggalian informasi terkait
terhadap capaian kinerja 1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja
bersama dengan lintas 2. Notula yang diserta dengan lintas program
program. (D,W) dengan foto kegiatan

d Disusun rencana tindak 1. Bukti rencana tindak PJ UKM, koordinator,

lanjut dan dilakukan lanjut sesuai hasil pelaksana
tindaklanjut berdasarkan pembahasan capaian
hasil pembahasan capaian kinerja Penggalian informasi terkait
kinerja pelayanan UKM. penyusunan rencana tindak
(D,W) 2. Bukti hasil lanjut sesuai hasil
tindaklanjut pembahasan capaian kinerja

e Dilakukan pelaporan data Bukti pelaporan data

capaian kinerja kepada capaian kinerja UKM
dinas kesehatan daerah kepada Dinas Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
 f Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari
(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan
kesehatan daerah terhadap laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap Puskesmas
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)

g Dilakukan tindak lanjut Bukti hasil tindak lanjut

terhadap umpan balik dari terhadap umpan balik
dinas kesehatan daerah hasil kinerja dari Dinas
kabupaten/kota. (D) Kesehatan
Kabupaten/Kota.

2.8.4 a Kepala Puskesmas, 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, koordinator
penanggung Jawab UKM , kinerja penilaian kinerja minimal dan pelaksana
koordinator pelayanan dan terdiri dari :
pelaksana kegiatan UKM 2. SOP pelaksanaan • Daftar hadir Penggalian informasi terkait
melakukan pembahasan penilaian kinerja • Notula yang diserta pembahasan kinerja
penilaian kinerja paling dengan foto kegiatan
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).

b Disusun rencana tindak Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, koordinator

lanjut terhadap hasil lanjut berdasarkan hasil dan pelaksana
pembahasan penilaian pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM (D, kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
W). penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai

c Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja

dilaporkan kepada dinas ke Dinas Kesehatan Kab/
kesehatan daerah Kota
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari
(feedback) dari dinas Dinkes Kab/ Kota atas
kesehatan daerah laporan kinerja
kabupaten/kota terhadap Puskesmas
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).

e Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut

(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah Kesehatan Daerah
kabupaten/kota Kab/Kota
ditindaklanjuti. (D).
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan 1. SK Kepala Puskesmas
prosedur yang mengatur tentang Kebijakan
identifikasi dan pemenuhan identifikasi dan
kebutuhan pasien dengan pemenuhan kebutuhan
risiko, kendala, dan pasien dengan risiko,
kebutuhan khusus (R). kendala, dan kebutuhan
khusus.

2. SOP Identifikasi dan

pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
b Pendaftaran dilakukan 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap
sesuai dengan kebijakan, Klinis (mulai dari terhadap: pendaftaran dan pasien petugas tentang
pedoman, protokol pendaftaran sampai
kesehatan, dan prosedur dengan pemulangan dan • Alur pelayanan Penggalian informasi 1. pelayanan yang
yang ditetapkan dengan rujukan) • Alur pendaftaran tentang memperhatikan hak
menginformasikan hak dan • Penyampaian informasi • Pemahaman petugas dan kewajiban pasien,
kewajiban serta 2. SK tentang kewajiban tentang hak dan dalam menyampaikan 2. proses identifikasi
memperhatikan keselamatan menginformasikan hak kewajiban kepada pasien informasi tentang hak pasien termasuk
pasien dan kewajiban serta dan kewajiban pasien, penanganan jika
(R, O, W, S). memperhatikan • proses identifikasi ditemukan kendala
keselamatan pasien pasien di pendafta dalam pelayanan
• pemahaman pasien (misal kendala bahasa)
3. SOP pendaftaran tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
4. SOP informed consent dan jadwal pelayanan
pasienran, dan

c Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior Pasien

informasi yang jelas, mudah terhadap: Penggalian informasi
dipahami, dan mudah • Informasi tentang jenis terkait kemudahan
diakses tentang tarif, jenis pelayanan dan tarif, informasi pelayanan di
pelayanan, proses dan alur jadwal pelayanan, Puskesmas wawancara
pendaftaran, proses dan alur • Informasi kerjasama
pelayanan, rujukan, dan rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap untuk Puskesmas rawat
(O, W). inap.
 d Persetujuan umum diminta Dokumen General Pasien
saat pertama kali pasien Concent
masuk rawat jalan dan Penggalian informasi
setiap kali masuk rawat inap tentang pemberian
(D, W). informasi persetujuan
pasien sebelum
dilakukan pelayanan

3.2.1 a Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
pengkajian awal secara tentang pengkajian, awal perawat dan terhadap proses:
paripurna oleh tenaga yang rencana asuhan, dokter yang dituangkan • Pengkajian awal Penggalian informasi
kompeten untuk pemberian asuhan dan ke dalam form • Triase (proses terkait skrining dan
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan pengkajian skrining skrining) dan lokasi nyeri pengkajian awal secara
pelayanan sesuai dengan pasien/keluarga paripurna dalam
panduan praktik klinis, 2. Telaah rekam medis mengidentifikasi
termasuk penangan nyeri 2. SOP pengkajian awal jika ada keluhan nyeri kebutuhan pelayanan
dan dicatat dalam rekam klinis (screening) yang pasien
medis (R, D, O, W). meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan

3. SOP Penulisan
Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
b Dalam keadaan tertentu jika 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi
tidak tersedia tenaga medis, wewenang petugas yang
dapat dilakukan pelimpahan dilimpahkan sesuai
wewenang tertulis kepada 2. SOP pelimpahan dengan yang ditetapkan
perawat dan/atau bidan wewenang dalam Surat Keputusan
yang telah mengikuti Kepala Puskesmas.
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan 2. Telaah RM :
pemberian asuhan medis Bukti dilakukan kajian
sesuai dengan kewenangan awal medis dan
delegatif yang diberikan (R, pemberian asuhan
D). medis sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.

c Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,

berdasarkan hasil petugas gizi dan farmasi
pengkajian awal, 2. Bukti dilakukan tentang asuhan
dilaksanakan dan dipantau, asuhan pasien sesuai kolaboratif
serta direvisi berdasarkan rencana, PPK, dan SOP.
hasil kajian lanjut sesuai (S-O-A-P) Penggalian informasi
dengan perubahan terkait rencana asuhan
kebutuhan pasien 3. Tdk ada
(D, W). pengulangan yang tidak
perlu

S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
d Dilakukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat di
rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O).
Catatan Perkembangan Dokter, perawat, bidan,
Pasien petugas gizi dan farmasi
Terintegrasi/CPPT tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi
tentang asuhan secara
kolaboratif
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan penyuluhan/pendidikan
kesehatan kepada kesehatan bagi pasien
pasien/keluarga dan keluarga
2. Evaluasi
pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
 f Pasien atau keluarga pasien Dokumen Informed
memperoleh informasi Concent
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).

3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas 1. SK tentang Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
dasar kegawatdaruratan pelayanan klinis terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan triase
sebagai tahap triase sesuai pelayanan klinis dan
dengan kebijakan, pedoman 2. SK tentang triase triase Penggalian informasi
dan prosedur yang terkait pelaksanaan
ditetapkan (R, D, O, W, S). 3. Panduan Tata prosedur triase
laksana Triase

4. SOP triase

5. SOP Penanganan
gawat darurat
 b Pasien gawat darurat yang 1. SK tentang 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
perlu dirujuk ke FKRTL pelayanan rujukan pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
diperiksa dan distabilisasi penanganan pasien
terlebih dahulu sesuai 2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
dengan kemampuan rujukan yang berisikan stabilisasi dan
Puskesmas dan dipastikan komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum
dapat diterima di FKRTL sebelum rujukan, rujukan)
sesuai dengan kebijakan, observasi selama
pedoman dan prosedur yang rujukan,
ditetapkan (R, D, O).
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.

3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal 1. SK tentang Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi,
dilakukan oleh tenaga pelayanan anastesi pasien dengan anastesi terhadap proses perawat, bidan, dan
kesehatan yang kompeten pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP pelayanan tenaga kesehatan
prosedur (R, D, O, W). anastesi (menyesuaikan kondisi di Penggalian informasi
Puskesmas) tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas

b Jenis, dosis, dan teknik Telaah rekam medis

anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi Petugas gizi
berdasar kajian kebutuhan kepada pasien
gizi pada pasien sesuai 2. SOP Kajian Penggalian informasi
dengan kondisi kesehatan Kebutuhan Pasien 2. Hasil kajian tentang rencana asuhan
dan kebutuhan pasien (R, D, kebutuhan gizi pada gizi
W). pasien

b Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan 1. Form penyimpanan Pengamatan surveior Petugas gizi
disimpan dengan cara yang makanan makanan terhadap cara
baku untuk mengurangi 2. Catatan pemisahan penyimpanan makanan Penggalian informasi
risiko kontaminasi dan 2. SOP Penyimpanan makanan yang cepat tentang cara
pembusukan (R, D, O, W).). makanan membusuk penyimpanan makanan

c Distribusi dan pemberian 1. SOP Distribusi 1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi
makanan dilakukan sesuai makanan identifikasi makanan terhadap proses
dengan jadwal dan sebelum diberikan ke distribusi dan pemberian Penggalian informasi
pemesanan, serta hasilnya 2. SOP Pemberian pasien makanan kepada pasien tentang distribusi dan
didokumentasikan (R, D, O, makanan pemberian makanan
W) 2. Form distribusi kepada pasien
makan

3. Jadwal pemberian
makan pada pasien

d Pasien dan/atau keluarga Bukti dilakukan

pasien diberi edukasi tentang pemberian edukasi gizi
pembatasan diet pasien dan kepada pasien dan /
keamanan/kebersihan atau keluarga pasien
makanan bila keluarga ikut jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi menyediakan makanan
pasien (D). bagi pasien
 e Proses kolaboratif digunakan CPPT ( Catatan Petugas gizi
untuk merencanakan, Perkembangan Pasien
memberikan, dan memantau Terintegrasi) dalam Penggalian informasi
pelayanan gizi (D, W). rekam medis tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan
gizi

f Respons pasien pelayanan CPPT ( Catatan

Gizi dipantau dan dicatat Perkembangan Pasien
dalam rekam medisnya (D). Terintegrasi) dalam
rekam medis
3.6.1 a Dokter/dokter gigi, 1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/
perawat/bidan, dan pemberi tentang kriteria CPPT, resume medis
asuhan yang lain pemulangan pasien pasien pulang/ dirujuk,
melaksanakan pemulangan, gawat darurat, pasien dan catatan Tindak
rujukan, dan asuhan tindak dengan persalinan dan lanjut
lanjut sesuai dengan bayi
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D). 2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut pasien

b Resume medis diberikan Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
kepada pasien dan pihak terhadap pemberian
yang berkepentingan saat Telaah catatan dalam resume medis oleh tenaga Penggalian informasi
pemulangan atau rujukan resume medis yang medis pada saat tentang pemberian
(D, O, W). diberikan kepada pelaksanaan pemulangan resume medis
pasien, didalam rekam pasien/rujukan pemulangan
medis pasien/rujukan
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat 1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga pasien
pasien memperoleh informasi rujukan
rujukan dan memberi Penggalian informasi
persetujuan untuk 2. Informed consent. tentang pelayanan
dilakukan rujukan rujukan dan
berdasarkan kebutuhan persetujuan untuk
pasien dan kriteria rujukan dilakukan rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke Catatan:
fasilitas kesehatan yang lain Jika ada kasus rujukan
(D, W).

b Dilakukan komunikasi 1. Bukti komunikasi Petugas yang

dengan fasilitas kesehatan efektif (SBAR dan TBAK) memberikan rujukan
yang menjadi tujuan rujukan dengan fasilitas
dan dilakukan tindakan kesehatan rujukan Penggalian informasi
stabilisasi terlebih dahulu tentang pelaksanaan
kepada pasien sebelum 2. Telaah Rekam medis komunikasi dengan
dirujuk sesuai kondisi (catatan stabilisasi fasilitas kesehatan yang
pasien, indikasi medis dan pasien sebelum dirujuk menjadi tujuan rujukan
kemampuan dan wewenang ke FKTRL), dan pelaksanaan
yang dimiliki agar monitoring /stabilisasi
keselamatan pasien selama 3. Ceklist persiapan pasien
pelaksanaan rujukan dapat pasien rujukan.
terjamin (D, Catatan:
W). Jika ada kasus rujukan
 c Dilakukan serah terima 1. Resume pasien, Petugas yang
pasien yang disertai dengan memberikan rujukan
informasi yang lengkap 2. Bukti serah terima
meliputi situation, pasien yang dilengkapi Penggalian informasi
background, assessment, dengan SBAR, stempel tentang proses serah
recomemdation (SBAR) FKTRL serta nama terima pasien termasuk
kepada petugas (D, W). petugas yang menerima implementasi SBAR
rujukan.

3. Surat Rujukan dan

form monitoring selama
rujukan

3.7.2 a Dokter/dokter gigi 1. SK tentang rujuk 1. Telaah rekam Pengamatan surveior

penangggung jawab balik medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan
pelayanan melakukan kajian kajian ulang oleh pengkajian ulang kondisi
ulang kondisi medis sebelum 2. SOP Rujuk Balik dokter/ dokter gigi pasien program rujuk
menindaklanjuti umpan tentang kondisi pasien balik
balik dari FKRTL sesuai 3. SOP Kajian ulang program rujuk balik
dengan kebijakan dan kondisi pasien rujuk
prosedur yang ditetapkan (R, balik FKTRL dan tindak 2. Surat rujuk balik
D, O). lanjut dari RS

b Dokter/dokter gigi Telaah rekam Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi

penanggung jawab medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak tindak lanjut tindak lanjut terhadap (DPJP)
lanjut terhadap rekomendasi rekomendasi umpan rekomendasi umpan balik
umpan balik rujukan sesuai balik rujukan rujukan Penggalian informasi
dengan kebijakan dan tentang tindak lanjut
prosedur yang ditetapkan (D, terhadap rekomendasi
O, W). umpan balik rujukan
 c Pemantauan dalam proses
rujukan balik harus dicatat
dalam formulir pemantauan
(D).
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam
medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam
medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Hasil pelaksanaan
monitoring proses
rujukan balik dalam
CPPT
1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
rekam medis terhadap
1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan rekam Penggalian informasi
2. SK tentang akses medis medis di Puskesmas tentang
rekam medis 2. Singkatan yang boleh penyelenggaraan,
dan tidak boleh dipakai pendistribusian,
3. SOP pelayanan rekam dalam rekam medis pengolahan data dan
medis 3. Penulisan Riwayat pengkodean dan
alergi pasien pada penyimpanan serta
4. SOP pengisian rekam rekam medis pemusnahan rekam
medis medis
berita acara
pemusnahan rekam
medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan
 b Rekam medis diisi secara Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi
lengkap dan dengan tulisan terhadap pengisian rekam dan/ atau tenaga
yang terbaca serta harus medis kesehatan
dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda Penggalian informasi
tangan dokter, dokter gigi tentang pengisian rekam
dan/atau tenaga kesehatan medis
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W).

3.9.1 a Kepala Puskesmas 1. SK jenis pelayanan

menetapkan nilai normal, laboratorium
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan 2. SK tentang rentang
yang disediakan, dan nilai nilai normal
kritis pemeriksaan laboratorium
laboratorium (R).
3. SK tentang nilai kritis
laboratorium

4. SOP – SOP terkait

pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
b Reagensia esensial dan 1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Petugas Laboratorium
bahan lain tersedia sesuai esensial dan bahan lain Sheet (MSDS) tiap
dengan jenis pelayanan yang reagen Penggalian informasi
ditetapkan, pelabelan, dan 2. SOP penyimpanan tentang Pengelolaan
penyimpanannya, termasuk reagen esensial dan 2. Bukti penyimpanan reagen, pelabelan dan
proses untuk menyatakan bahan lain dan pelabelan penyimpanan
jika reagen tidak tersedia (R, reagensia sesuai
D, W). dengan regulasi (check
list),

3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,

4. Bukti pemesanan
3. SOP Bahan Medis reagensia,
Habis pakai (bahan dan
alatnya) 5. Check list monev
ketersediaan reagensia,
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium 6. Bukti penyampaian
jika reagen tidak pelayanan laboratorum
tersedia jika reagen tidak
tersedia
 c Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
laboratorium, yang meliputi tumpahan reagen dan pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan
(1) sampai dengan (9), pajanan petugas, meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium Penggalian informasi
dilaksanakan sesuai dengan sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9 tentang pelaksanaan
kebijakan dan prosedur yang 2. SOP pelayanan sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium
ditetapkan (R, D, O, W). laboratorium meliputi meliputi angka 1 s.d.9
angka 1 s.d. 9 sesuai sesuai pokok pikiran
pokok pikiran

d Pemantapan mutu internal 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
dan pemantapan mutu pelaksanaan PMI dan PMI dan PME tentang pelaksanaan PMI
eksternal dilakukan PME dan bukti dilakukan PME Penggalian informasi
terhadap pelayanan 2. Bukti pelaksanaan tentang pelaksanaan
laboratorium sesuai dengan 2. SOP Pemantapan perbaikan bila terjadi PMI dan hasil PME
ketentuan peraturan Mutu Internal penyimpangan
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika 3. SOP Pemantapan
terjadi penyimpangan (R, D, Mutu Eksternal
O, W).

e Evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium

dilakukan terhadap waktu terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan pelaporan hasil Penggalian informasi
laboratorium (D, W). pemeriksaan tentang pelaksanaan
laboratorium evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
2. Bukti Hasil waktu pelaporan hasil
tindaklanjut dari pemeriksaan
pelaksanaan evaluasi laboratorium

3.10.1 a Tersedia daftar formularium 1. Formularium Obat

obat puskesmas (D). Puskesmas

2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
b Dilakukan pengelolaan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi
sediaan farmasi dan bahan kefarmasian pengawasan terhadap pengelolaan
medis habis pakai oleh pengelolaan dan sediaan farmasi dan Penggalian informasi
tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP tentang penggunaan obat oleh bahan medis habis pakai tentang farmasi dan
dengan pedoman dan pengelolaan sediaan Dinas Kesehatan bahan medis habis
prosedur yang telah farmasi dan bahan pakai
ditetapkan (R, D, O, W). habis pakai 2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok
obat

3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa

4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO

c Dilakukan rekonsiliasi obat 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior Petugas Farmasi
dan pelayanan farmasi klinik obat terhadap pelaksanaan
oleh tenaga kefarmasian 2. SOP pelayanan rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi
sesuai dengan prosedur yang farmasi klinik 2. Bukti asuhan farmasi pelayanan farmasi klinik tentang pelaksanaan
telah ditetapkan (R, D, O, W). dalam CPPT rekam rekonsiliasi obat dan
medis pelayanan farmasi klinik

d Dilakukan kajian resep dan SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior Petugas Farmasi
pemberian obat dengan pemberian obat resep terhadap kajian resep
benar pada setiap pelayanan dan pemberian obat Penggalian informasi
pemberian obat (R, D, O, W) tentang kajian resep dan
pemberian obat

e Dilakukan edukasi kepada SOP pemberian Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi
setiap pasien tentang informasi obat (PIO) terhadap pelaksanaan
indikasi dan cara PIO Penggalian informasi
penggunaan obat (R, D, O, tentang pelaksanaan
W). PIO
f Obat gawat darurat tersedia 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang
pada unit yang diperlukan penyimpanan obat emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
dan dapat diakses untuk gawat darurat monitoringnya penyimpanan obat
memenuhi kebutuhan yang emergensi, cara Penggalian informasi
bersifat gawat darurat, lalu 2. SOP pemantauan/ mengakses, pemantauan tentang pelaksanaan
dipantau dan diganti tepat monitoring obat gawat dan penggantian obat pengelolaan obat gawat
waktu setelah digunakan darurat secara berkala emergensi, jumlah stock darurat
atau jika kedaluwarsa ( R, D, obat dengan kartu stock
O, W). obat

g Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti evaluasi Petugas farmasi

tindak lanjut terhadap ketersediaan obat dan
ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan Penggalian informasi
kesesuaian peresepan dengan formularium tentang pelaksanaan
dengan formularium (D, W). evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap
tindaklanjut dari ketersediaan obat dan
pelaksanaan evaluasi kesesuain peresepan
obat dan kesesuaian dengan formularium.
peresepan dengan
formularium.
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target SK Indikator kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja stunting dalam rangka dan target terkait indikator stunting UKM, Koordinator Gizi
mendukung program pencegahan pencegahan dan yang disertai dengan dan pelaksana
dan penurunan, yang disertai penurunan stunting analisisnya
capaian dan analisisnya (R, D, yang merupakan Penggalian informasi
W). bagian dari terkait penetapan
indikator kinerja indikator, pencapaian
pelayanan UKM di dan analisanya
bab II
b Ditetapkan program pencegahan 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj
dan penurunan stunting. (R, W) terkait dengan UKM, Koordinator Gizi
kegiatan dan pelaksana
pencegahan dan
penanggulangan Penggalian informasi
stunting yang terkait proses
terintegrasi dengan penetapan program
RUK dan RPK pencegahan dan
pelayanan UKM Gizi penurunan stunting

2. RPK Bulanan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting

3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
c Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dilaksanakan kegiatan komunikasi dan kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
pencegahan dan penurunan koordinasi di dan penurunan dan lintas sektor:
stunting dalam bentuk intervensi Puskesmas (lihat stunting sesuai
gizi spesifik dan sensitif sesuai bab I) dengan regulasi yang Penggalian informasi
dengan rencana yang disusun ditetapkan di terkait koordinasi dan
bersama lintas program dan 2. SOP komunikasi Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
lintas sektor sesuai dengan dan koordinasi di pencegahan &
kebijakan, prosedur, dan Puskesmas (lihat 2. Bukti hasil penurunan stunting
kerangka acuan yang telah bab II) pelaksanaan sesuai dengan yang
ditetapkan (R, D, W). kegiatan sesuai direncanakan
dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)

d Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
pelaksanaan program evaluasi
pencegahan dan penurunan Penggalian informasi
stunting (D, W).. 2. Hasil pemantauan terkait kegiatan
dan evaluasi sesuai pemantauan dan
dengan jadwal evaluasi beserta
tindaklanjutnya
3. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
 e Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan Puskesmas Dinas Kesehatan:
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan kasus stunting terkait dengan
(R, D, W). kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
mekanisme yang Kepala Puskesmas,
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
3. Bukti pelaporan Daerah Kab/Kota
kasus stunting di
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.

4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan SK indikator kinerja Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator
target kinerja dalam rangka pelayanan ibu dan indikator kinerja dan pelaksanan
penurunan jumlah kematian ibu bayi yang dalam rangka pelayanan kesehatan
dan jumlah kematian bayi yang merupakan bagian penurunan jumlah ibu dan bayi:
disertai capaian dan analisisnya dari indikator & kematian ibu dan
(R, D, W). target kinerja jumlah kematian Penggalian informasi
pelayanan UKM di bayi yang disertai terkait penetapan
bab II analisisnya. indikator, pencapaian
dan analisanya
b Ditetapkan program penurunan 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj
jumlah kematian ibu dan jumlah terkait dengan UKM, Koordinator dan
kematian bayi (R, W). kegiatan program pelaksanan pelayanan
penurunan jumlah kesehatan ibu dan
kematian ibu dan bayi:
jumlah kematian
bayi yang Penggalian informasi
terintegrasi dengan terkait proses
RUK dan RPK penetapan program
pelayanan UKM penurunan jumlah
Kesehatan Ibu dan kematian ibu dan
Anak jumlah kematian bayi.

2. RPK Bulanan
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi

3. KAK terkait
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
c Tersedia alat, obat, bahan habis 1. SOP ketersediaan Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan
pakai dan prasarana pendukung obat, bahan habis alat, obat, bahan terhadap ibu dan bayi
pelayanan kesehatan ibu dan pakai dan habis pakai dan ketersediaan alat,
bayi baru lahir termasuk standar prasarana prasarana obat, bahan habis Penggalian informasi
alat kegawatdaruratan maternal pendukung pendukung pakai dan prasarana terkait ketersediaan
dan neonatal sesuai dengan pelayanan pelayanan kesehatan pendukung alat, obat, bahan habis
standar dan dikelola sesuai kesehatan ibu dan ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan pakai dan prasarana
dengan prosedur (R, D, O, W). bayi baru lahir lahir, termasuk alat ibu dan bayi baru pendukung pelayanan
kegawatdaruratan lahir termasuk kesehatan ibu dan bayi
2. SOP pelayanan maternal dan standar baru lahir termasuk
kegawatdaruratan neonatal kegawatdaruratan standar
maternal dan maternal dan kegawatdaruratan
neonatal neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada
di Puskesmas.
d Dilakukan pelayanan kesehatan 1. SK Puskesmas Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,
pada masa hamil, masa PONED (jika 1. Pemberian Perawat dan/atau tim
persalinan, masa sesudah Puskesmas pelayanan ANC, PONED: Penggalian
melahirkan, dan pada bayi baru ditetapkan sebagai informasi
lahir sesuai dengan prosedur Puskesmas PONED) 2. Persalinan, tentang pelayanan
yang ditetapkan; ditetapkan kesehatan pada masa
kewajiban penggunaan partograf 2. SOP pelayanan 3. Pelayanan hamil, masa
pada saat pertolongan persalinan ANC sesudah melahirkan, persalinan, masa
dan upaya stabilisasi prarujukan sesudah melahirkan,
pada kasus komplikasi, termasuk 3. SOP pelayanan 4. Pelayanan bayi dan pada bayi baru
pelayanan pada Puskesmas persalinan baru lahir, lahir sesuai dengan
mampu PONED, sesuai dengan prosedur yang
kebijakan, pedoman/panduan, 4. SOP pelayanan 5. Pengisian ditetapkan; ditetapkan
prosedur, dan kerangka acuan sesudah melahirkan partograf, dan kewajiban penggunaan
yang telah ditetapkan (R, D, W). partograf pada saat
5. SOP pelayanan 6. Bukti stabilisasi pertolongan persalinan
bayi baru lahir prarujukan pada dan upaya stabilisasi
kasus komplikasi prarujukan pada
6. SOP Pengisian kasus komplikasi,
Partograf termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)
e Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dilaksanakan program komunikasi dan pelaksanaan UKM, Koordinator &
penurunan jumlah kematian ibu koordinasi di program penurunan Pelaksana Kesehatan
dan jumlah kematian bayi sesuai Puskesmas. (lihat jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dengan regulasi dan rencana bab I) dan jumlah kematian
kegiatan yang disusun bersama bayi. Penggalian informasi
lintas program dan lintas sektor 2. SOP komunikasi terkait koordinasi dan
(R, D, W). dan koordinasi 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
(lihat bab II) pelaksanaan penurunan jumlah
kegiatan sesuai kematian ibu dan
dengan RPK dan jumlah kematian bayi
RPKB, serta mengacu sesuai dengan yang
pada SK, SOP dan direncanakan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

f Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan UKM, Koordinator &
pelaksanaan program penurunan evaluasi Pelaksana Kesehatan
jumlah kematian ibu dan jumlah Ibu/Anak:
kematian bayi termasuk 2. Hasil pemantauan
pelayanan kesehatan pada masa dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
hamil, persalinan dan pada bayi dengan jadwal terkait kegiatan
baru lahir di Puskesmas (D, W). pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
g Dilaksanakan pencatatan, lalu 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan jumlah kematian ibu UKM, Koordinator &
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan dan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan
kesehatan daerah bayi di Puskesmas Ibu/Anak:
kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
(R, D, W). Catatan: jumlah kematian ibu terkait dengan
SK dan SOP dan jumlah kematian pencatatan dan
pencatatan dan bayi kepada Kepala pelaporan kepada
pelaporan lihat di Puskesmas sesuai Dinas Kesehatan
bab I mekanisme yang Daerah Kab/Kota
telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
4.3.1 a Ditetapkan indikator dan target Indikator dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja program imunisasi yang kinerja imunisasi indikator kinerja UKM, Koordinator P2
disertai capaian dan analisisnya yang merupakan pelayanan imunisasi dan pelaksanan
(R, D, W). bagian dari yang disertai dengan imunisasi:
indikator kinerja analisisnya
pelayanan UKM di Penggalian informasi
bab II terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya

b Ditetapkan program Imunisasi. 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj

(R) terkait dengan UKM, Koordinator P2
kegiatan program dan pelaksanan
imunisasi yang imunisasi:
terintegrasi dengan
RUK dan RPK Penggalian informasi
pelayanan P2 terkait proses
penetapan program
2. RPK Bulanan imunisasi
program imunisasi.

3. KAK terkait
program imunisasi
c Tersedia vaksin dan logistik 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
sesuai dengan kebutuhan kebutuhan vaksin vaksin dan terhadap dan/ atau pelaksana
program imunisai. (R, D, O, W) dan logistik logistiknya ketersediaan vaksin Imunisasi
dan logistik
Penggalian informasi
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi

d Dilakukan pengelolaan vaksin 1. SOP 1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
untuk memastikan rantai vaksin penyimpanan suhu vaksin terhadap pengelolaan dan/ atau pelaksana
dikelola sesuai dengan prosedur. vaksin vaksin untuk Imunisasi
(R, D, O, W) 2. Bukti memastikan rantau
2. SOP pemantauan pengecekkan kondisi vaksin dikelola Penggalian informasi
suhu vaksin dan vaksin sesuai standar terkait pemantauan
kondisi vaksin rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur
suhu vaksin
e Kegiatan peningkatan cakupan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
dan mutu imunisasi komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P
dikoordinasikan dan koordinasi di cakupan dan mutu & Pelaksana
dilaksanakan sesuai dengan Puskesmas. imunisasi imunisasi:
rencana dan prosedur yang telah (lihat bab I) Penggalian informasi
ditetapkan bersama secara lintas 2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
program dan lintas sektor sesuai 2. SOP komunikasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
dengan kebijakan, dan koordinasi kegiatan sesuai peningkatan cakupan
pedoman/panduan, prosedur dan (lihat bab II) dengan RPK dan dan mutu imunisasi
kerangka acuan yang telah RPKB, serta mengacu
ditetapkan (R, D, W). pada SK, SOP, dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)

f Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

evaluasi serta tindak lanjut upaya pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
perbaikan program imunisasi (D, evaluasi & Pelaksana
W). Imunisasi:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
 g Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan program imunisasi di UKM, Koordinator P2P
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan Puskesmas & Pelaksana
kesehatan daerah Imunisasi:
kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan program imunisasi Penggalian informasi
(R, D, W). kepada Kepala terkait dengan
Puskesmas sesuai pencatatan dan
mekanisme yang pelaporan kepada
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan

4.4.1 a Ditetapkan indikator dan target SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
kinerja penanggulangan target kinerja indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
tuberkulosis yang disertai Tuberkulosis yang pelayanan dan pelaksanan
capaian dan analisisny. (R, D, W). merupakan bagian tuberkulosis yang Tuberkulosis:
dari indikator & disertai dengan
target kinerja analisisnya Penggalian informasi
pelayanan UKM di terkait proses
bab II penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
b Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK
penanggulangan tuberkulosis (R). terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P

2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis

3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.

c Ditetapkan tim TB DOTS di SK Tim TB DOTS di

Puskesmas yang terdiri dari Puskesmas.
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)

d Tersedia logistik, baik OAT 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
maupun non-OAT, sesuai dengan kebutuhan logistik kebutuhan OAT dan terhadap dan/ atau pelaksana
kebutuhan program serta dikelola OAT dan Non OAT non OAT sesuai ketersediaan dan TB
sesuai dengan prosedur (R, D, O, dengan SOP yang pengelolaan OAT dan
W). 2. SOP pengelolaan ditetapkan. non OAT Penggalian informasi
OAT dan non OAT terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT
dan non OAT
e Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana Telaah rekam medis Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP
tuberkulosis mulai dari diagnosis, kasus tuberkulosis pasien TB terhadap tata
pengobatan, pemantauan, laksana pasien TB Penggalian informasi
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai terkait tata laksana
dengan kebijakan, pasien TB di
pedoman/panduan, dan prosedur Puskesmas
yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).

f Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj

dilaksanakan program komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P
penanggulangan tuberkulosis koordinasi di program & Pelaksana
sesuai dengan rencana yang Puskesmas. (lihat penanggulangan Tuberkulosis, lintas
disusun bersama secara lintas bab I) tuberkulosis program dan lintas
program dan lintas sektor (R, D, sektor:
W). 2. SOP komunikasi 2. Bukti hasil
dan koordinasi pelaksanaan Penggalian informasi
(lihat bab II) kegiatan sesuai terkait koordinasi dan
dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu penanggulangan
pada SK, SOP dan tuberkulosis
KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
g Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj
evaluasi serta tindak lanjut upaya pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
perbaikan program evaluasi & Pelaksana
penanggulangan tuberculosis (D, Tuberkulosis:
W). 2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

h Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan kasus TB di UKM, Koordinator P2P
kepala puskesmas, dinas Pelaporan Pukesmas. & Pelaksana
kesehatan daerah 2. SOP pencatatan Tuberkulosis:
kabupaten/kota sesuai dengan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan
prosedur yang telah ditetapkan kasus TB kepada Penggalian informasi
(R, D,W). Kepala Puskesmas terkait dengan
sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
kasus TB Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan.
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj
pengendalian penyakit tidak target kinerja PTM indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
menular yang disertai capaian yang merupakan PTM yang disertai dan pelaksanan PTM:
dan analisisnya (R, D, W). bagian dari dengan analisisnya
indikator & target Penggalian informasi
kinerja pelayanan terkait proses
UKM di bab II penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya.

b Ditetapkan program pengendalian 1. RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Pj

Penyakit Tidak Menular termasuk terkait dengan UKM, Koordinator P2P
rencana peningkatan kapasitas kegiatan program dan pelaksanan PTM:
tenaga terkait P2PTM (R, W). pengendalian
Penyakit Tidak Penggalian informasi
Menular yang terkait proses
terintegrasi dengan penetapan program
RUK dan RPK PTM
pelayanan P2

2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular

3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
c Kegiatan pengendalian penyakit 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
tidak menular dikoordinasikan komunikasi dan kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P
dan dilaksanakan sesuai dengan koordinasi di program & Pelaksana PTM
rencana yang telah disusun Puskesmas. (lihat pengendalian kader dan sasaran
bersama Lintas program dan bab I) Penyakit Tidak PTM:
Lintas Sektor sesuai dengan Menular
kebijakan, pedoman/panduan, 2. SOP komunikasi Penggalian informasi
prosedur dan kerangka acuan dan koordinasi lihat 2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
yang telah ditetapkan (R, D, W). bab II) pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai Penanggulangan PTM
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

d Diselenggarakan tahapan 1. SK tentang Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj

kegiatan dan pemeriksaan PTM di pemeriksaan PTM di PTM di Posbindu terhadap UKM, Koordinator P2P
Posbindu sesuai dengan Posbindu pelaksanaan & Pelaksana PTM dan
ketentuan yang berlaku (R, D, O, pelayanan Posbindu kader:
W). 2. SOP terkait
kegiatan PTM di Penggalian informasi
Posbindu terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
e Dilakukan tata laksana Penyakit Telaah rekam medis Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP
Tidak Menular secara terpadu terkait tata laksana terhadap tata
mulai dari diagnosis, pengobatan, PTM secara terpadu laksana PTM secara Penggalian informasi
pemantauan, evaluasi, dan terhadap pasien terpadu terkait tata laksana
tindak lanjut sesuai dengan PTM secara terpadu
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).

f Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

dan tindak lanjut terhadap pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
pelaksanaan program evaluasi & Pelaksana PTM:
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W). 2. Hasil pemantauan Penggalian informasi
dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi
3. Bukti hasil penanggulangan PTM
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
g Dilaksanakan pencatatan, dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj
dilakukan pelaporan kepada Pencatatan dan kasus PTM di UKM, Koordinator P2P
kepala puskesmas dan dinas Pelaporan Puskesmas & Pelaksana PTM:
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan 2. SOP pencatatan 2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
prosedur yang telah ditetapkan dan pelaporan kasus PTM kepada terkait dengan
(R, D, W). Catatan: Kepala Puskesmas pencatatan dan
SK dan SOP sesuai mekanisme pelaporan kepada
pencatatan dan yang telah Dinas Kesehatan
pelaporan lihat di ditetapkan. Daerah Kab/Kota
bab I
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Catatan
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas dan
mutu sesuai dengan persyaratan mutu yang terintegrasi PJ mutu
dilengkapi dengan uraian tugas, dalam RUK Puskesmas
dan menetapkan program Penggalian informasi
peningkatan mutu (R, W). 2. Kerangka acuan terkait penyusunan
kegiatan program mutu di
Puskesmas
3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas

b Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu
mengimplementasikan dan program peningkatan
mengevaluasi program peningkatan mutu menyesuaikan Penggalian informasi
mutu (D, W). dengan jenis kegiatan terkait proses
yang dilakukan. pelaksanaan dan
evaluasi program
2. Bukti evaluasi peningkatan mutu
pelaksanaan program
peningkatan mutu
 c Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu Bukti-bukti
peningkatan mutu dan melakukan rencana peningkatan pelaksanaan
tindak lanjut upaya peningkatan mutu berdasarkan Penggalian informasi kegiatan-
mutu secara berkesinambungan evaluasi dalam proses evaluasi kegiatan
(D, W). program mutu, program mutu,
2. Bukti hasil tindak penyusunan rencana dan bukti-bukti
lanjut upaya perbaikan, tindak lanjut PDCA (juga
peningkatan mutu upaya perbaikan PDSA) untuk
secara berkesinambungan perbaikan
berkesinambungan terhadap
capaian
indikator
prioritas yang
diangkat untuk
perbaikan

d Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu

dikomunikasikan kepada lintas komunikasi program Puskesmas, LP, LS
program dan lintas sektor, serta peningkatan mutu
dilaporkan secara berkala kepada sesuai media Penggalian informasi
kepala Puskesmas dan dinas komunikasi kepada LP terkait pelaksanaan
kesehatan daerah kabupaten/kota dan LS yang ditetapkan komunikasi program
sesuai dengan prosedur yang telah oleh Puskesmas peningkatan mutu
ditetapkan (D, W). kepada LP dan LS

5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang indikator

indikator mutu Puskesmas yang mutu di Puskesmas
dilengkapi dengan profil indikator yang terintegrasi dengan
(R). indikator kinerja
Puskesmas,

2. Profil indikator mutu

Puskesmas"

b Dilakukan pengukuran indikator Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu

mutu sesuai profil indikator (D, W). indikator mutu sesuai dan tim mutu:
profil indikator mutu Penggalian informasi
dan periode pelaporan terkait pengukuran
indikator mutu
 c Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ Bukti-bukti
peningkatan mutu Puskesmas peningkatan mutu mutu dan tim mutu PDCA (juga
berdasarkan tindak lanjut dari sesuai dengan hasil Penggalian informasi PDSA) untuk
rencana perbaikkan (D, W). pelaksanaan tindak terkait proses evaluasi perbaikan
lanjut pengukuran mutu terhadap
capaian
indikator
prioritas yang
diangkat untuk
perbaikan (baik
tingkat
puskesmas
maupun tingkat
unit pelayanan

5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap Bukti dilakukan Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta
hasil pengumpulan data indikator validasi data hasil proses validasi hasil PJ indikator
sebagaimana diminta pada pokok pengukuran indikator pengumpulan data
pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok indikator mutu Penggalian informasi
pikiran Puskesmas terkait proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu

b Dilakukan analisis data seperti
yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W).
Hasil analisis data Tim mutu dan PJ
yang dilakukan oleh indikator mutu
tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran Penggalian informasi
terkait analisis data
capaian indikator

c Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, Pj Program

berdasarkan hasil analisis dalam rencana tindak lanjut mutu dan tim mutu peningkatan
bentuk program peningkatan berdasarkan hasil mutu prioritas
mutu. (R, D, W) analisis Penggalian informasi puskesmas,
terkait penyusun maupun
rencana tindak lanjut program
peningkatan
mutu prioritas
unit kerja
 d Dilakukan tindaklanjut dan Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim
evaluasi terhadap program evaluasi program mutu
peningkatan mutu pada huruf c. minimal terdiri dari Penggalian informasi
(D, W) daftar hadir dan notula terkait tindak lanjut dan
yang diserta dengan evaluasi program mutu
foto kegiatan

e Dilakukan pelaporan indikator Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan
mutu kepada kepala puskesmas indikator mutu sesuai pengukuran indikator Dinas Kesehatan Kab/
dan dinas kesehatan daerah prosedur yang mutu melalui aplikasi Kota
kabupaten/kota sesuai dengan ditetapkan mutu fasyankes
prosedur yang telah ditetapkan (D, Penggalian informasi
W). terkait pelaporan
indikator mutu

5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim mutu Bukti PDSA
mengujicobakan rencana coba peningkatan mutu untuk ujicoba
peningkatan mutu berdasarkan (PDSA) berdasarkan Penggalian informasi perbaikan mutu
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). hasil evaluasi program terkait penyusunan yang kompleks
mutu dan capaian proses peningkatan mutu
indikator mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan
uji coba rencana
peningkatan mutu

b Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
1. Bukti evaluasi hasil PJ Mutu dan tim
uji coba peningkatan
mutu Penggalian informasi
terkait evaluasi dan
2. Bukti hasil tindak tindak lanjut
lanjut berdasarkan peningkatan mutu
hasil evaluasi (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
 c Keberhasilan program peningkatan 1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu
mutu di Puskesmas (laporan) pelaksanaan
dikomunikasikan dan keberhasilan upaya Penggalian informasi
disosialisasikan kepada LP dan LS peningkatan mutu terkait
serta dilakukan pendokumentasian pendokumentasian dan
kegiatan program peningkatan 2. Bukti komunikasi komunikasi upaya
mutu (D, W). hasil peningkatan perbaikan.
mutu sesuai
mekanisme komunikasi
yang ditetapkan oleh
Puskesmas

3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu

d Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu

peningkatan mutu kepada dinas program peningkatan
kesehatan daerah kabupaten/kota mutu ke Dinkes Kab/ Penggalian informasi
minimal setahun sekali (D, W). kota yang terintegrasi terkait laporan hasil
dalam laporan kinerja program peningkatan
Puskesmas mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM

5.2.1 a Disusun program manajemen Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi SK penetapan

risiko untuk ditetapkan oleh pelaksanaan kepada PJ Manajemen program
Kepala Puskesmas (R, W). manajemen resiko dan resiko tentang manajemen
SOP nya pelaksanaan manajemen risiko, dilengkapi
resiko di Puskesmas dengan KAP nya

b Tim Mutu Puskesmas memandu Bukti pelaksanaan Penggalian informasi,

penatalaksanaan risiko (D, W) manajemen resiko, tentang progress
yang meliputi poin b). pelaksanaan manajemen
(1) sd b). (4) resiko di Puskesmas

c Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi, Penggalian informasi

evaluasi risiko yang dapat terjadi di analisis dan evaluasi tentang proses
Puskesmas yang risiko yang terangkum identifikasi, analisis dan
didokumentasikan dalam daftar dalam daftar resiko evaluasi risiko
resiko (D, W).
 d Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi
merupakan risiko prioritas proses penyusunan profil
berdasar evaluasi terhadap hasil resiko
identifikasi dan analisis risiko yang
ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)

5.2.2 a Disusun rencana penanganan Bukti rencana

risiko yang diintegrasikan dalam penanganan risiko,
perencanaan tingkat Puskesmas yang di
sebagai upaya untuk implementasikan
meminimalkan dan/atau dalam RUK dan RPK
memitigasi risiko (D). Puskesmas

b Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan Penggalian informasi

pemantauan terhadap rencana pelaksanaan rencana progress pelaksanaan
penanganan (D,W). penanganan risiko rencana penanganan
risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan

c Dilakukan pelaporan kepada Bukti penyampaian Penggalian informasi

Kepala Puskesmas dan kepada pelaksanaan upaya solusi atas
dinas kesehatan daerah manajemen resiko hambatan yang
kabupaten/kota serta lintas Puskesmas beserta ditemukan dan peran
program dan lintas sektor terkait hambatan dan peran dinkes kabupaten/kota
(D, W). serta dinkes dan lintas sektor
kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas

d Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian informasi

melakukan dan menindaklanjuti proses penyusunan
analisis efek modus kegagalan FMEA
(failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi
sebelum dilakukan prosedur pelaksanaan SKP kepatuhan identifikasi terhadap tentang siapa saja yang
diagnostik, tindakan, pemberian pasien pelaksanaan melakukan identifikasi
obat, pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan identifikasi pasien pasien dan cara
pemberian diet sesuai dengan identifikasi pasien oleh petugas melakukan identifikasi
kebijakan dan prosedur yang Puskesmas pasien
ditetapkan (R, D, O, W).

b Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan Bukti identifikasi Pengamatan surveior Penggalian informasi
identifikasi apabila dijumpai pasien identifikasi pasien pasien dengan kondisi terhadap proses kepada petugas
dengan kondisi khusus seperti dengan kondisi khusus khusus yang tercantum identifikasi pasien Puskesmas, terkait tata
yang disebutkan pada pokok dalam rekam medis dengan kondisi cara indentifikasi pasien
pikiran sesuai dengan kebijakan khusus apabila ditemukan
dan prosedur yang ditetapkan (R, pasien dengan kondisi
D, O, W). khusus

5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal Bukti TBAK dan/atau Penggalian informasi
lewat telepon menggunakan teknik Bukti SBAR yang tentang proses
SBAR dan TBAK sesuai dalam dimasukkan dalam pelaksanaan TBAK atau
pokok pikiran (D, W). rekam medis pasien SBAR

b Pelaporan kondisi pasien dan 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi Petugas Puskesmas
pelaporan nilai kritis hasil tentang pelaporan diminta untuk
pemeriksaan laboratorium 2. Telaah buku kondisi pasien dan mensimulasikan
dilakukan sesuai dengan prosedur, pencatatan hasil pelaporan nilai kritis pelaporan nilai
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang laboratorium kritis
oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).

c Dilakukan komunikasi efektif pada Bukti SBAR yang Penggalian informasi Petugas Puskesmas
proses serah terima pasien yang tercatat dalam formulir tentang pelaksanaan diminta untuk
memuat hal kritikal dilakukan SBAR komunikasi efektif pada mensimulasikan
secara konsisten sesuai dengan proses serah terima komunikasi efektif
prosedur dan metode SBAR dengan pasien pada proses serah
menggunakan formulir yang terima pasien
dibakukan (R, D, W, S).
5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu SOP tentang Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior Penggalian informasi
diwaspadai dan obat dengan nama pengelolaan obat yang diwaspadai dan obat terhadap pelabelan tentang proses
atau rupa mirip serta dilakukan perlu diwaspadai dan dengan nama atau dan penataan obat pengelolaan obat yang
pelabelan dan penataan obat yang obat dengan nama dan rupa mirip yang perlu perlu diwaspadai dan
perlu diwaspadai dan obat dengan rupa mirip diwaspadai dan obat obat dengan nama dan
nama atau rupa mirip sesuai dengan nama atau rupa mirip
dengan kebijakan dan prosedur rupa mirip
yang disusun
(R, D, O, W).

b Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi

pengendalian penggunaan obat- psikotropika/narkotika terhadap tentang proses
obatan psikotropika/narkotika dan dan obat-obatan lain pelaksanaan penyimpanan,
obat-obatan lain yang perlu yang perlu diwaspadai penyimpanan, pengawasan dan
diwaspadai (high alert) (D, O, W). (high alert) pengawasan dan pengendalian
pengendalian penggunaan obat-obatan
2. Bukti monitoring penggunaan obat- psikotropika/narkotika
enggunaan obat-obatan obatan dan obat-obatan lain
psikotropika/narkotika psikotropika/narkotik yang perlu diwaspadai
dan obat-obatan lain a dan obat-obatan (high alert).
yang perlu diwaspadai lain yang perlu
(high alert) diwaspadai (high
alert)

5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi Pengamatan surveior Penggalian informasi
operasi/tindakan medis secara operasi/tindakan medis terhadap tentang proses
konsisten oleh pemberi pelayanan pelaksanaan penandaan sisi
yang akan melakukan tindakan penandaan sisi operasi/tindakan medis
sesuai dengan kebijakan dan operasi/tindakan yang dilakukan di
prosedur yang ditetapkan (R, O, W, medis. Puskesmas
S).

b Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Penggalian informasi

operasi/tindakan medis untuk upaya untuk terhadap tentang proses
memastikan bahwa prosedur telah memastikan benar pelaksanaan benar pelaksanaan benar
dilakukan dengan benar (D, O, W). pasien dan benar pasien dan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum prosedur, sebelum prosedur, sebelum
dilakukan dilakukan dilakukan
operasi/tindakan operasi/tindakan operasi/tindakan medis.
medis. Bukti tersebut medis.
dimasukkan ke dalam
rekam medis
 c Dilakukan penjedaan (time out) Pengamatan surveior Penggalian informasi
sebelum operasi/tindakan medis terhadap tentang proses penjedaan
untuk memastikan semua pelaksanaan (time out) sebelum
pertanyaan sudah terjawab atau penjedaan (time out) operasi/tindakan medis
meluruskan kerancuan (O, W). sebelum
operasi/tindakan
medis

5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan 1. SOP tentang

tangan yang mengacu pada Langkah kebersihan
standar WHO (R). tangan
2. SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan
peluang kebersihan
tangan

b Dilakukan kebersihan tangan Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi

sesuai dengan regulasi yang kepatuhan kebersihan terhadap budaya kepada petugas
ditetapkan (D, O, W). tangan kebersihan tangan di Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan

5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien 1. SOP penapisan Pengamatan surveior Penggalian informasi Petugas Puskesmas
dengan risiko jatuh jatuh di rawat pasien dengan risiko terhadap kepada Puskesmas diminta
jalan dan pengkajian risiko jatuh di jatuh di rawat jalan pelaksanaan untuk mengetahui mensimulasikan
IGD dan rawat inap sesuai dengan penapisan pasien tingkat pemahaman tata cara penapisan
kebijakan dan prosedur serta 2. SOP pengkajian risiko dengan risiko jatuh tentang tata cara pasien dengan
dilakukan upaya untuk jatuh di IGD pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai
mengurangi risiko tersebut (R, O, pasien dengan risiko dengan tempatnya
W, S). 3. SOP pengkajian risiko jatuh sesuai dengan (rawat jalan/rawat
jatuh di rawat inap tempatnya (rawat inap/IGD)
jalan/rawat inap/IGD)
 b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
lanjut untuk mengurangi risiko evaluasi untuk tentang evaluasi dan
terhadap situasi dan lokasi yang mengurangi risiko tindak lanjut untuk
diidentifikasi berisiko terjadi pasien terhadap situasi dan mengurangi risiko
jatuh (D, W).). lokasi yang terhadap situasi dan
diidentifikasi berisiko lokasi yang diidentifikasi
terjadi pasien jatuh berisiko terjadi pasien
jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi

5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
insiden sesuai dengan kebijakan keselamatan pasien pelaporan IKP, baik tentang proses pelaporan
dan prosedur yang ditetapkan internal atau eksternal insiden keselamatan
kepada tim keselamatan pasien 2. SOP pelaporan pasien
dan kepala puskesmas yang insiden keselamatan 2. Bukti analisis,
disertai dengan analisis, investigasi pasien secara internal investigasi insiden
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W). 3. SOP pelaporan 3. Bukti tindaklanjut
insiden keselamatan perbaikan untuk
pasien secara eksternal mencegah terjadinya
insiden secara berulang

b Dilakukan pelaporan kepada Bukti pelaporan IKP Pengamatan surveior Penggalian informasi
Komite Nasional Keselamatan melalui aplikasi terhadap pelaporan tentang proses pelaporan
Pasien (KNKP) terhadap insiden, pelaporan IKP, baik IKP melalui aplikasi insiden keselamatan
analisis, dan tindak lanjut sesuai pelaporan nihil atau pelaporan IKP pasien ke KNKP
dengan kerangka waktu yang pelaporan jika terjadi
ditetapkan (D, O, W). KTD atau sentinel
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi Penggalian informasi
keselamatan pasien dengan kepatuhan terhadap terkait latar belakang
menlakukan survei budaya kode etik dan penyusunan komponen
keselamatan pasien yang menjadi peraturan internal dalam kode etik dan
acuan dalam program budaya Puskesmas, yang peraturan internal yang
keselamatan (D,W). terdiri dari unsur disusun untuk
untuk meningkatkan meningkatkan mutu dan
mutu dan keselamatan keselamata pasien
pasien. Bukti
pelaksanaan survei
budaya keselamatan,
analisis dan tindak
lanjutnya

b Puskesmas membuat sistem untuk Terdapat mekanisme Penggalian informasi alur

mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya
(D,
W).
atau sistem yang pelaporan dan sistem
tertuang dalam SOP, jaminan kerahasiaan
untuk laporan pelapor
terhadap penemuan
perilaku yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal

c Dilakukan edukasi tentang mutu 1. Bukti sosialisasi Penggalian informasi

klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).
kode etik dan kepada petugas
peraturan internal, Puskesmas, terkait
dimana komponennya pemahamannya terhadap
terdiri dari unsur kode etik dan peraturan
peningkatan mutu dan internal Puskesmas serta
keselamatan pasien hubungannya antara isi
dalam kode etik dan
2. Terdapat bukti peraturan internal
tindak lanjut atas tersebut dengan
pelaporan adanya peningkatan mutu dan
tindakan yang keselamatan pasien
melanggar kode etik
dan peraturan internal
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
melaksanakan program PPI yang Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI yang
terdiri atas (R, D): (1) implementasi Terdapat : terdapat dalam RUK
kewaspadaan isolasi yang terdiri 1. SOP Perencanaan PPI dan RPK Puskesmas
atas kewaspadaan standar dan 2. SOP Pelaksanaan PPI
kewaspadaan berdasar transmisi, 2. Bukti Pelaksanaan
(2) pendidikan dan pelatihan PPI PPI di Puskesmas
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas

b Dilakukan pemantauan, evaluasi, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi

tindak lanjut, dan pelaporan monitoring dan terkait pemantauan,
terhadap pelaksanaan program PPI evaluasi pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut,
dengan menggunakan indikator program PPI dengan dan pelaporan terhadap
yang ditetapkan (D, W). indikator yang telah pelaksanaan program PPI
ditetapkan.

2. Bukti penilaian
kinerja PPI

3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan kajian 1. Data supervisi/hasil Penggalian Informasi
risiko infeksi terkait dengan audit Program PPI terkait pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan di audit program dan
Puskesmas (D, W). 2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
dilakukan Icra konstruksi jika ada
konstruksi renovasi.

b Disusun dan dilaksanakan strategi 1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi

untuk meminimalkan risiko infeksi Program PPI terkait penyusunan ICRA
terkait dengan penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas dan 2. Dokumen Plan of penyusunan POA dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai Action (POA) sesuai evaluasi kegiatan PPI
(c) yang tercantum dalam bagian hasil ICRA
Pokok Pikiran (D, W).
3. Bukti evaluasi hasil
kegiatan program PPI

5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan surveior Penggalian informasi
pemantauan prinsip kewaspadaan kewaspadaan standar penerapan terhadap terkait proses penerapan
standar sesuai dengan Pokok seperti Penggunaan kewaspadaan standar pelaksanakan kewaspadaan standar
Pikiran pada angka (1) sampai APD, pengelolaan Linen, berdasarkan regulasi penerapan
dengan angka (9) sesuai dengan penempatan pasien, yang telah ditetapkan kewaspadaan standar
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, pengelolahan limbah, di Puskesmas sesuai regulasi yang
W). Dekontaminasi ditetapkan
peralatan perawatan
pasien dengan benar dll

b Jika ada pengelolaan pada pokok Bukti MOU dengan Penggalian informasi
pikiran angka (6) sampai dengan pihak ketiga terkait proses dan
angka (8) yang dilaksanakan oleh pelaksanaan kerjasama
pihak ketiga, Puskesmas harus dengan pihak ketiga
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan Dokumen edukasi Penggalian informasi
tangan pada seluruh karyawan kebersihan tangan tentang pelaksanaan
Puskesmas, pasien, dan keluarga kepada karyawan edukasi kebersihan
pasien (D, W). Puskesmas, pasien, tangan kepada petugas
dan keluarga pasien Puskesmas dan pasien
seperti penyediaan
media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada

b Sarana dan prasarana untuk Pengamatan surveior

kebersihan tangan tersedia di terhadap tersedianya
tempat pelayanan (O). perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti
wastafel, ketersediaan
air, handrub, tisu dll

c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Dokumen audit Penggalian informasi

lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan tangan terkait pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik evaluasi kebersihan
sesuai dengan ketentuan yang 2. Dokumen evaluasi tangan
ditetapkan (D, W). penyediaan
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan

5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit 1. SOP / alur Pengamatan surveior Penggalian informasi
infeksi yang ditularkan melalui pemisahan pelayanan terhadap proses terkait proses pemisahan
transmisi airborne dan prosedur Pasien untuk mencegah pemisahan pasien pelayanan pasien dan
atau tindakan yang dilayani di terjadinya transmisi untuk mencegah penerapan prosedur
Puskesmas yang menimbulkan terjadinya transmisi pelayanan untuk
aerosolisasi serta upaya 2. SOP penetapan penularan sesuai mencegah terjadinya
pencegahan penularan infeksi prosedur pelayanan dengan regulasi dan transmisi
melalui transmisi airborne dengan unbtuk mencegah penerapan prosedur
pemakaian APD, penataan ruang terjadinya transmisi pelayanan untuk
periksa, penempatan pasien, mencegah transmisi
ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)
 b Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).
1. Dokumen bukti Penggalian informasi
evaluasi penerapan terkait proses monitoring
kewaspadaan dan evaluasi penerapan
berdasarkan transmisi kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil
tindaklanjut penerapan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi

5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai Dokumen data kasus Penggalian informasi

kemungkinan terjadinya outbreak outbreak yang terjadi di terkait proses
infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas dan pengumpulan data
Puskesmas maupun di wilayah wilayah kerja outbreak kepada petugas
kerja Puskesmas (D, W). Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor

b Jika terjadi outbreak infeksi, Dokumen penanganan Penggalian informasi

dilakukan penanggulangan sesuai kejadian outbreak di terkait dengan kejadian
dengan kebijakan, panduan, Puskesmas KLB kepada petugas
protokol kesehatan, dan prosedur Puskesmas, Dinkes
yang disusun serta dilakukan Kabupaten/kota dan
evaluasi dan tindak lanjut lintas sektor
terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).