Workbook Akreditasi Puskesmas

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara
1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan, 1. SK tentang

dan tata nilai Puskesmas yang Penetapan Visi, Misi,
menjadi acuan dalam Tujuan, dan Tata Nilai
penyelenggaraan Puskesmas Puskesmas.
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas.
(R)
b Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang 1. Hasil identifikasi dan Kepala Puskesmas dan KTU:
pelayanan yang disediakan Penetapan Jenis-Jenis analisis yang mendasari
berdasarkan hasil identifikasi Pelayanan Puskesmas. penetapan jenis-jenis penggalian informasi terkait proses
dan analisis sesuai dengan pelayanan, khususnya untuk identifikasi dan analisis yang
ketentuan yang berlaku. (R, D, jenis pelayanan yang bersifat mendasari penetapan jenis-jenis
W) pengembangan, baik UKM pelayanan.
maupun UKP.
c Rencana Lima Tahunan 1. Rencana lima 1. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
Puskesmas disusun dengan tahunan Puskesmas. penyusunan rencana lima manajemen Puskesmas:
melibatkan lintas program dan tahunan bersama lintas
lintas sector, dengan program dan lintas sektor: penggalian informasi terkait proses
berdasarkan pada rencana minimal daftar hadir dan penyusunan rencana lima tahunan.
strategis dnas kesehatan notula yang disertai dengan
daerah kabupaten/ kota. ( R, foto kegiatan.
D,W)
d Rencana Usulan Kegiatan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis kebutuhan

(RUK) disusun dengan kegiatan (RUK) tahun n dan harapan masyarakat.
melibatkan lintas program dan (dan n+1 disesuaikan
lintas sektor, berdasarkan dengan saat 2. Hasil analisis data
rencana lima tahunan dilangsungkannya kinerja.
Puskesmas, hasil analisis survei akreditasi).
kebutuhan dan harapan 2. Rencana lima 3. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
masyarakat, dan hasil analisis tahunan Puskesmas. penyusunan RUK bersama manajemen Puskesmas:
data kinerja. (R, D, W). lintas program dan lintas
sektor, minimal penggalian informasi terkait proses
melampirkan daftar hadir penyusunan RUK.
dan notula yang disertai
dengan foto kegiatan.
e Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana 1. Bukti pertemuan
(RPK) Puskesmas disusun pelaksanaan kegiatan penyusunan RPK bersama
bersama lintas program sesuai (RPK) tahunan tahun lintas program, minimal
dengan alokasi anggaran yang n. melampirkan daftar hadir
ditetapkan oleh dinas dan notula yang diserta
kesehatan daerah kabupaten/ dengan foto kegiatan. Kepala Puskesmas, KTU dan tim
kota. (R, D, W) manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses

penyusunan RPK tahunan.
f Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana 1. Hasil pemantauan dan
bulanan disusun sesuai pelaksanaan kegiatan capaian kinerja bulanan.
dengan rencana pelaksanaan (RPK) bulanan.
kegiatan tahunan serta hasil 2. Bukti pertemuan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
pemantauan dan capaian penyusunan RPK bulanan, manajemen Puskesmas: penggalian
kinerja bulanan. (R, D, W) minimal melampirkan daftar informasi terkait proses
hadir dan notula yang penyusunan RPK bulanan.
diserta dengan foto kegiatan.
g Apabila ada perubahan 1. Rencana lima 1.Bukti penyusunan revisi Kepala Puskesmas, KTU dan tim
kebijakan pemerintah dan/ tahunan dan/atau perencanaan, minimal manajemen Puskesmas: penggalian
atau pemerintah daerah Rencana Pelaksanaan melampirkan daftar hadir informasi terkait proses revisi
dilakukan revisi perencanaan Kegiatan (RPK) revisi. dan notula yang diserta perencanaan.
sesuai kebijakan yang dengan foto kegiatan.
ditetapkan. (D, W).
1.1.2 a SK tentang Penetapan

Ditetapkan kebijakan tentang Hak dan Kewajiban
hak dan kewajiban pasien (R) Pasien.
b SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak dan Pengamatan surveior 1. PJ UKP:

Komunikasi dan kewajiban pasien. terhadap: penggalian informasi terkait proses
Dilakukan sosialisasi tentang Koordinasi 1. Media informasi sosialisasi hak dan kewajiban
hak dan kewajiban pasien 2. Bukti sosialisasi jenis- tentang hak dan pasien.
serta jenis-jenis pelayanan jenis pelayanan Puskesmas, kewajiban pasien.
yang disediakan oleh sesuai dengan media 2. Media informasi 2. KTU, PJ UKM, dan PJ UKP:
Puskesmas kepada pengguna komunikasi yang ditetapkan. tentang jenis-jenis penggalian informasi terkait proses
layanan dan kepada petugas pelayanan Puskesmas. sosialisasi jenis-jenis pelayanan
dengan menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O, W).
c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi kepatuhan Pengamatan surveior 1. PJ UKP:
lanjut kepatuhan petugas petugas dalam implementasi terhadap kepatuhan
dalam implementasi hak dan kewajiban pasien petugas dalam penggalian informasi terkait
pemenuhan hak dan serta rencana tindak implementasi evaluasi kepatuhan petugas dalam
kewajiban pasien, dan hasil lanjutnya. pemenuhan hak dan implementasi hak dan kewajiban
sosialisasi jenis-jenis kewajiban pasien pasien dan tindak lanjutnya. 2.
pelayanan yang disediakan 2. Bukti evaluasi hasil KTU, PJ UKM, dan PJ UKP:
oleh Puskesmas kepada sosialisasi jenis-jenis penggalian informasi terkait proses
pengguna layanan (D, O, W). pelayanan Puskesmas serta evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis
rencana tindak lanjutnya. pelayanan Puskesmas serta tindak
lanjutnya.
3. Bukti hasil tindak lanjut.
d Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior PJ Mutu dan petugas yang
memperoleh umpan balik Pengelolaan Umpan pengguna layanan yang terhadap bentuk dan ditunjuk:
pengguna layanan dan Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala proses upaya
pengukuran kepuasan pasien Layanan tindak lanjutnya. memperoleh umpan Penggalian informasi terkait proses
serta penanganan balik pengguna memperoleh umpan balik pengguna
aduan/keluhan dari pengguna 2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran layanan, pengukuran layanan, pengukuran kepuasan
layanan maupun tindak Umpan Balik dari kepuasan pasien (termasuk kepuasan pasien serta pasien serta penanganan
lanjutnya yang Pengguna Layanan. dapat menggunakan penanganan aduan/keluhan dari pengguna
didokumentasikan sesuai pengukuran INM Kepuasan aduan/keluhan dari layanan dan tindak lanjutnya.
dengan aturan yang telah 3. SOP Pengukuran Pasien) dan tindak lanjutnya. pengguna layanan dan
ditetapkan dan dapat diakses Kepuasan Pasien. tindak lanjutnya.
oleh publik (R, D, O, W). 3. Bukti penanganan Surveior mengamati
4. SOP Penanganan aduan/keluhan dari apakah hasil
Aduan/Keluhan dari pengguna layanan dan pengelolaan dan tindak
Pengguna Layanan. tindak lanjutnya lanjut hal-hal tersebut
dapat diakses oleh
publik.
1.2.1 a Kepala Puskesmas 1.SK tentang

menetapkan penanggung Penetapan Penanggung
jawab dan koordinator Jawab dan Koordinator
pelayanan Puskesmas sesuai Pelayanan.
struktur organisasi yang
ditetapkan (R).
b Ditetapkan kode etik perilaku 1. SK tentang 1. Hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU dan para
yang berlaku untuk seluruh Penetapan Kode Etik pelaksanaan kode etik PJ:
pegawai yang bekerja di Perilaku Pegawai perilaku pegawai.
Puskesmas serta dilakukan Puskesmas. penggalian informasi terkait proses
evaluasi terhadap 2. Tindak lanjut hasil dan hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaannya dan evaluasi pelaksanaan kode kode etik perilaku pegawai serta
dilakukan tindak lanjutnya (R, etik perilaku. tindak lanjutnya.
D, W).
c Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang Surat pendelegasian

prosedur yang jelas dalam Pendelegasian wewenang manajerial, jika
pendelegasian wewenang Wewenang Manajerial. ada pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala manajerial.
Puskesmas kepada 2. SOP tentang
penanggung jawab upaya, dari Pendelegasian
penanggung jawab upaya Wewenang Manajerial.
kepada koordinator pelayanan,
dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata

naskah Puskesmas (R). Naskah Puskesmas
b Ditetapkan kebijakan, 1. SK, KTU dan penanggung jawab upaya:
pedoman/panduan, prosedur, pedoman/panduan,
dan kerangka acuan untuk SOP, kerangka acuan penggalian informasi terkait proses
KMP, penyelenggaraan UKM kegiatan KMP. penyusunan dokumen regulasi.
serta penyelenggaraan UKP,
laboratorium, dan kefarmasian 2. SK,
yang didasarkan pada pedoman/panduan,
ketentuan peraturan SOP, kerangka acuan
perundang-undangan kegiatan
dan/atau berbasis bukti penyelenggaraan UKM.
ilmiah terkini (R, W).
3. SK,
pedoman/panduan,
SOP, kerangka acuan
kegiatan
penyelenggaraan UKP,
kefarmasian dan
laboratorium.
c Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian dan Pengamatan surveior KTU dan petugas yang ditunjuk
penataan, dan distribusi Pengendalian distribusi dokumen: terhadap untuk pengendalian dokumen:
dokumen sesuai dengan Dokumen. 2. bukti penomoran regulasi pengendalian,penataan,
prosedur yang telah ditetapkan internal, rekapitulasi dan distribusi penggalian informasi terkait proses
(R, D, O, W). 2. SOP tentang distribusi dokumen, dokumen. pengendalian, penataan, dan
Penataan Dokumen. 3. bukti distribusi dokumen. distribusi dokumen.
3. SOP tentang
Distribusi Dokumen.
1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Indikator

pembinaan jaringan pelayanan Kinerja Pembinaan
dan jejaring Puskesmas (R). Jaringan Pelayanan
dan Jejaring
Puskesmas.
b Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi

pelayanan dan jejaring di jaringan pelayanan dan
wilayah kerja Puskesmas jejaring Puskesmas.
untuk optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
c Disusun dan dilaksanakan 1. Kerangka acuan 1. Jadwal pembinaan PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring
program pembinaan terhadap kegiatan pembinaan jaringan pelayanan dan Puskesmas:
jaringan pelayanan dan terhadap jaringan jejaring Puskesmas
jejaring Puskesmas dalam pelayanan dan jejaring penggalian informasi terkait
rangka mencapai indikator Puskesmas. 2. Laporan pelaksanaan program, pelaksanaan, evaluasi,
kinerja pembinaan dengan pembinaan terhadap dan tindak lanjutnya terhadap
jadwal dan penanggung jawab jaringan pelayanan dan pembinaan jaringan pelayanan dan
yang jelas (R, D, W). jejaring Puskesmas. jejaring Puskesmas.
d Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi terhadap
lanjut terhadap pencapaian indikator kinerja pembinaan
indikator kinerja pembinaan jaringan pelayanan dan
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
jejaring Puskesmas (D).
2. Bukti hasil tindak lanjut.
1.2.4 a Dilaksanakan pengumpulan, 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan dan KTU, para PJ, para Koordinator
penyimpanan, analisis data, Pengumpulan, penyimpanan laporan. Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
dan pelaporan serta distribusi Penyimpanan, dan
informasi sesuai dengan Analisis Data serta 2. Bukti analisis data. penggalian infromasi terkait proses
ketentuan peraturan Pelaporan dan pengumpulan, penyimpanan, dan
perundang-undangan terkait Distribusi Informasi. 3. Bukti pelaporan dan analisis data serta pelaporan dan
sistem informasi Puskesmas distribusi informai distribusi informasi
(R, D, W). 2. SOP tentang
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis

Data.
4. SOP tentang
Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU dan petugas Sistem Informasi
lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem Puskesmas:
penyelenggaraan sistem Informasi Puskesmas. 2.
informasi Puskesmas secara Bukti hasil tindak lanjut. penggalian informasi terkait proses
periodik (D, W). dan hasil evaluasi serta tindak
lanjut penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.
c Terdapat informasi pencapaian Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior
kinerja Puskesmas melalui Puskesmas sesuai dengan terhadap
sistem informasi Puskesmas sistem informasi yang penyajian informasi
(D, O). digunakan. pencapaian kinerja
Puskesmas
1.2.5 1 Puskesmas mempunyai SOP tentang Pelaporan
prosedur pelaporan dan dan Penyelesaian
penyelesaian bila terjadi Dilema Etik.
dilema etik dalam pelayanan
UKP dan pelayanan UKM (R).
2 Dilaksanakan pelaporan 1.Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas:

apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan penggalian informasi terkait dilema
pelayanan UKM (D, W). etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
3 Terdapat bukti bahwa Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:

pimpinan dan/atau pegawai dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung Puskesmas dalam penggalian informasi terkait proses
penyelesaian dilema etik dalam penanganan/ penyelesaian penanganan terhadap dilema etik
pelayanan UKP dan pelayanan dilema etik. yang pernah terjadi dan bentuk
UKM dan telah dilaksanakan dukungan kepala dan/atau
sesuai regulasi (D, W). pegawai Puskesmas dalam
penanganan/ penyelesaiannya.
1.3.1 a Dilakukan analisis jabatan 1.Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas dan KTU:
dan analisis beban kerja 2. Bukti analisis beban
sesuai kebutuhan pelayanan kerja penggalian informasi terkait proses
dan ketentuan peraturan 3. Bukti pelaksanaan analisis jabatan dan analisis beban
perundang-undangan (D, W). analisis, minimal daftar kerja.
hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
b Disusun peta jabatan, uraian 1. Dokumen peta jabatan, Kepala Puskesmas dan KTU:
jabatan dan kebutuhan tenaga uraian jabatan, dan
berdasar hasil analisis jabatan dokumen kebutuhan tenaga. penggalian informasi terkait proses
dan hasil analisis beban kerja penyusunan peta jabatan dan
(D, W). uraian jabatan serta kebutuhan
tenaga.
c Dilakukan upaya untuk 1. Bukti upaya pemenuhan

pemenuhan kebutuhan tenaga tenaga.
baik dari jenis, jumlah
Kepala Puskesmas dan KTU:
maupun kompetensi sesuai
dengan peta jabatan dan hasil
pemenuhan tenaga dan hasilnya.
analisis beban kerja (D, W).
d Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan Kepala Puskesmas:
mengusulkan kredensial kredensial dan/atau
dan/atau rekredensial tenaga rekredensial. penggalian informasi terkait proses,
kesehatan kepada tim 2. Surat penugasan klinis hasil, dan tindak lanjut kredensial
kredensial dinas kesehatan yang merujuk pada dan/atau rekredensial tenaga
daerah kabupaten/kota dan penetapan kewenangan kesehatan.
dilakukan tindak lanjut klinis dari tim kredensial
terhadap hasil kredensial dinas kesehatan daerah
dan/atau rekredensial sesuai kabupaten/kota.
ketentuan yang berlaku (D, W). 3. Bukti tindak lanjut
terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial
(sesuai petunjuk teknis
kredensial tenaga kesehatan
di puskesmas).
1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas 1. SK tentang

yang berisi tugas pokok dan Penetapan Uraian
tugas tambahan untuk setiap Tugas Pegawai.
pegawai (R).
b Ditetapkan indikator penilaian 1. SK tentang
kinerja pegawai (R). Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja
Pegawai.
c Dilakukan penilaian kinerja SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja KTU:
pegawai minimal setahun Kinerja Pegawai. pegawai.
sekali dan tindak lanjutnya 2. Bukti tindak lanjut penggalian informasi terkait proses
untuk upaya perbaikan sesuai terhadap hasil penilaian pelaksanaan, hasil dan tindak
dengan mekanisme yang telah kinerja pegawai. lanjut penilaian kinerja pegawai.
ditetapkan (R, D, W).
d Ditetapkan indikator dan 1. SK tentang

mekanisme survei kepuasan Penetapan Indikator
pegawai terhadap Kepuasan Pegawai.
penyelenggaraan KMP, UKM,
UKP, laboratorium, dan 2. SOP tentang Survei
kefarmasian serta kinerja Kepuasan Pegawai.
pelayanan Puskesmas (R).
e Dilakukan pengumpulan data, Kerangka acuan 1. Jadwal pelaksanaan KTU:
analisis dan upaya perbaikan kegiatan survei survei kepuasan pegawai
dalam rangka meningkatkan kepuasan pegawai. penggalian informasi terkait proses
kepuasan pegawai sesuai 2. Instrumen survei pengumpulan data, analisis hasil
kerangka acuan (R, D, W). kepuasan pegawai. survei kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
3. Bukti pengumpulan data
dan analisis hasil survei
kepuasan pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
1.3.3 a Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi peluang

peluang untuk meningkatkan peningkatan kompetensi
kompetensi bagi semua tenaga pegawai.
yang ada di Puskesmas (D).
b Ada dukungan dari RUK yang Kepala Puskesmas, KTU:

manajemen bagi semua tenaga mencantumkan
yang ada di Puskesmas untuk kegiatan peningkatan penggalian informasi terkait bentuk
memanfaatkan peluang kompetensi pegawai. dukungan dalam peningkatan
tersebut (R, W). kompetensi pegawai.
c Jika ada tenaga yang SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang mengikuti
mengikuti peningkatan Hasil Peningkatan kegiatan peningkatan peningkatan kompetensi:
kompetensi, dilakukan Kompetensi Pegawai kompetensi yang dilakukan
evaluasi penerapan terhadap oleh pegawai. penggalian informasi terkait proses
hasil peningkatan kompetensi dan hasil evaluasi terhadap hasil
tersebut di tempat kerja (R, D, 2. Hasil evaluasi terhadap peningkatan kompetensi yang
W). hasil peningkatan diikuti pegawai.
kompetensi yang diikuti
pegawai.
1.3.4 a Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang 1. Dokumen kepegawaian Pengamatan surveior KTU:
dokumen kepegawaian yang Kelengkapan Isi tiap pegawai. terhadap dokumen
lengkap dan mutakhir untuk Dokumen kepegawaian tiap penggalian informasi terkait proses
tiap pegawai yang bekerja di Kepegawaian. pegawai serta pengumpulan dan pengelolaan
Pukesmas, serta terpelihara 2. SOP tentang kesesuaian kelengkapan dokumen kepegawaian.
sesuai dengan prosedur yang Pengumpulan dan kemutakhiran
telah ditetapkan (R, D, O, W). Dokumen isinya.
Kepegawaian.
b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi terhadap KTU:
lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
kelengkapan dan pemutakhiran data penggalian informasi terkait proses
pemutakhiran dokumen kepegawaian. dan hasil evaluasi kelengkapan dan
kepegawaian (D, W). pemutakhiran data kepegawaian
2. Bukti tindak lanjut serta tindak lanjutnya.
terhadap hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian.
1.3.5 a Orientasi pegawai 1. Kerangka acuan 1. Bukti pelaksanaan KTU dan pegawai yang mengikuti
dilaksanakan sesuai kerangka kegiatan orientasi kegiatan orientasi pegawai. orientasi:
acuan yang disusun (R, D, W). pegawai.
pelaksanaan kegiatan orientasi
pegawai baru dan pegawai alih
tugas.
b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU:

lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai (D, W). orientasi pegawai. penggalian informasi terkait hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan
2. Bukti tindak lanjut orientasi pegawai baru dan pegawai
terhadap hasil evaluasi alih tugas serta tindak lanjutnya.
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
1.3.6 a Ditetapkan petugas yang 1. SK tentang 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3:
bertanggung jawab terhadap penetapan koordinator
program K3 dan program K3 atau tim K3 yang 2. Bukti evaluasi program penggalian informasi terkait
Puskesmas serta dilakukan terintegrasi dengan SK K3. pelaksanaan program-program K3
evaluasi terhadap pelaksanaan Penanggung Jawab dan hasil evaluasinya.
program K3 (R, D, W). dan Koordinator
Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang
penetapan program K3
yang terintegrasi
dengan SK Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
b Dilakukan pemeriksaan 1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim K3:
kesehatan secara berkala mencantumkan berkala kesehatan pegawai.
terhadap pegawai untuk kegiatan pemeriksaan penggalian informasi terkait proses
menjaga kesehatan pegawai kesehatan berkala bagi pelaksanaan pemeriksaan berkala
sesuai dengan program yang pegawai. kesehatan pegawai.
telah ditetapkan oleh kepala
Puskesmas (R, D, W).
c Ada program dan pelaksanaan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis Koordinator atau Tim K3:
imunisasi bagi pegawai sesuai mencantumkan tingkat risiko pelayanan.
dengan tingkat risiko dalam kegiatan imunisasi bagi 2. Bukti pelaksanaan penggalian informasi terkait proses
pelayanan (R, D, W). pegwai imunisasi bagi pegawai. pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
d Apabila ada pegawai yang 1. Bukti pelaksanaan Koordinator atau Tim K3:
terpapar penyakit infeksi, konseling terhadap pegawai.
kekerasan, atau cedera akibat penggalian informasi terkait proses
kerja, dilakukan konseling dan 2. Bukti tindak lanjut hasil pelaksanaan konseling bagi
tindak lanjutnya (D, W). konseling terhadap pegawai. pegawai dan tindak lanjutnya.
1.4.1 a Terdapat petugas yang 1. SK penetapan
bertanggung jawab dalam MFK penanggung jawab
serta tersedia program MFK MFK yang terintegrasi
yang ditetapkan setiap tahun dengan SK penanggung
berdasarkan identifikasi risiko jawab pada kriteria
(R). 1.2.1
2. SK penetapan
program MFK yang
terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan
pada Kriteria 1.1.1
b Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan

akses yang mudah dan aman terhadap pengaturan pasien:
bagi pengguna layanan dengan ruang yang aman
keterbatasan fisik (O, W). apakah mengakomodasi penggalian informasi tentang akses
Pengguna layanan yang layanan yang mudah dan aman
dengan keterbatasan bagi pengguna yang keterbatasan
fisik seperti fisik
menyediakan hendrel
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur
kursi roda dll
c Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator MFK

terhadap area-area berisiko (D, terhadap area beresiko pada
W). keselamatan dan keamanan penggalian informasi terkait dasar
fasilitas penetapan area beresiko pada
keselamatan dan keamanan
fasilitas
d Disusun daftar risiko (risk 1. Daftar risiko (risk

register) yang mencakup register) program MFK.
seluruh lingkup program MFK
(D).
e Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi dari
lanjut per triwulan terhadap pelaksanaan program MFK
pelaksanaan program MFK (D).
2. Bukti hasil tindak lanjut
dari pelaksanaan evaluasi
program MFK.
1.4.2 a Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan surveior Koordinator MFK

terhadap pengunjung, petugas pengunjung, petugas terkait identifikasi
dan pekerja alih daya dan pekerja alih daya kepada pengunjung, Penggalian informasi terkait
(outsourcing) (R, O, W). petugas dan pekerja pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
alih daya sesuai dengan yang ada di Puskesmas
regulasi yang
ditetapkan Puskesmas
b Dilakukan inspeksi fasilitas 1. SOP inspeksi 1. Bukti hasil inspeksi Pengamatan surveior Koordinator MFK
secara berkala yang meliputi fasilitas fasilitas sesuai dengan terkait hasil
bangunan, prasarana dan regulasi yang ditetapkan di pemeliharaan fasilitas Penggalian informasi terkait
peralatan (R, D, O, W). Puskesmas termasuk penyediaan pelaksanaan pemeliharaan fasilitas
mendukung keamanan yang ada di Puskesmas
dan fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam
api ringan (APAR), jalur
evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-
tanda pintu darurat.
c Dilakukan simulasi terhadap 1. Bukti hasil simulasi Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:
kode darurat secara berkala terhadap kode darurat (kode terhadap kode darurat
(D, O, W, S). merah dan kode biru) yang ditetapkan dan penggalian informasi terkait dengan
minimal melampirkan daftar diterapkan di pelaksanaan kode darurat yang di
hadir dan foto2 kegiatan Puskesmas tetapkan oleh Puskesmas
simulasi.
d Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA bangunan Pengamatan surveior Koordinator PPI dan Koordinator
terhadap pekerjaan konstruksi (jika ada renovasi bangunan) terhadap: MFK:
terkait keamanan dan yang dilakukan oleh Tim PPI Hasil pelaksanaan ICRA
pencegahan penyebaran bekerja sama dengan Tim bangunan (jika ada penggalian informasi terkait
infeksi (D, O, W). MFK serta dengan renovasi bangunan) dengan penyusunan ICRA
multidisplin lainnya bangunan (jika dilakukan renovasi
bangunan)
1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 1. Daftar inventarisasi B3

dan limbah B3 (D). dan limbah B3
b Dilaksanakan manajemen B3 1. SOP Pengelolaan 1. Bukti pelaksanaan Petugas yang bertanggung jawab
dan limbah B3 (R, D, W). Limbah B3 di program manajemen B3 dan terhadap pengelolaan B3 dan
Puskesmas limbah B3 yang meliputi limbah B3:
(huruf (a) sampai dengan
huruf (f) sesuai pada pokok penggalian informasi terkait proses
pikiran angka (2) kriteria pengelolaan B3 dan limbah B3
1.4.1)
c Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior

ketentuan peraturan terhadap penyediaan
perundang-undangan (D, O, IPAL sesuai dengan
W). surat izin
d Apabila terdapat tumpahan 1. Bukti dilakukan ketersedian spill kit Petugas kebersihan/ cleaning
dan/atau paparan/pajanan B3 penanganan awal oleh untuk penanganan service, koordinator PPI, petugas
dan/atau limbah B3, petugas. tumpahan limbah B3 kesling dan petugas ditempat
dilakukan penanganan awal, Bukti hasil pelaporan dan terjadinya tumpahan:
pelaporan, analisis, dan tindak hasil analisis dari
lanjutnya (D, O, W). penanganan penggalian informasi terkait
paparan/pajanan B3 atau penanganan tumpahan B3
limbah B3 sesuai dengan
regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas.
2. Bukti tindak lanjut dari

hasil pelaporan dan analisis.
1.4.4 a Dilakukan identifikasi risiko 1. Hasil indentifikasi resiko
terjadinya bencana internal bencana di Puskesmas/
dan eksternal sesuai dengan Hazard Vulnerability
letak geografis Puskesmas dan Assessment (HVA).
akibatnya terhadap pelayanan
(D).
b Dilaksanakan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, pasien dan

kedaruratan dan bencana (D, program manajemen pengunjung
W). kedaruratan dan bencana
yang meliputi huruf (a) penggalian informasi terhadap
sampai dengan huruf (g) penerapan manajemen kedaruratan
sesuai pada pokok pikiran dan bencana
angka 3) pada kriteria 1.4.1
c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:

evaluasi tahunan terhadap simulasi (minimal
manajemen kedaruratan dan melampirkan daftar hadir penggalian informasi kepada
bencana yang telah disusun, dan foto kegiatan pelaksanaan simulasi, evaluasi dan
dan dilanjutkan dengan simulasidan laporan) debriefing setiap selesai simulasi
debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W). 2. Bukti hasil evaluasi
tahunan
3. Bukti pelaksanaan
debriefing setiap selesai
simulasi (minimal
melampirkan daftar hadir,
foto kegiatan dan laporan)
d Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan

manajemen kedaruratan dan program manajemen
bencana sesuai hasil simulasi kedaruratan dan bencana
dan evaluasi tahunan. (D). sesuai hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi

tahunan
1.4.5 a Dilakukan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Puskesmas:
pengamanan kebakaran (D, O, program manajemen terhadap penerapan
W). pengamanan sesuai huruf (a) pengamanan yang penggalian informasi terkait dengan
sampai dengan huruf (d) ditetapkan oleh penerapan manajemen risiko
pada angka (4) sesuai pokok Puskesmas seperti kebakaran
pikiran kriteria 1.4.1 penerapan resiko
kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
b Dilakukan inspeksi, pengujian 1. Bukti pelaksanaan dan Pengamatan surveior

dan pemeliharaan terhadap hasil inspeksi/ pengujian. terhadap alat deteksi
alat deteksi dini, alarm, jalur dini, jalur evakuasi,
evakuasi, serta keberfungsian 2. Bukti pemeliharaan alat serta keberfungsian alat
alat pemadam api (D, O). deteksi dini jalur evakuasi, pemadam api
serta keberfungsian alat
pemadam api
c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, pengunjung:

evaluasi tahunan terhadap simulasi minimal
manajemen pengamanan menyertakan notula dan penggalian informasi terhadap
kebakaran (D, W, S). foto-foto kegiatan simulasi sistem pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi tahunan

terhadap program
manajemen pengamanan
kebakaran
d Ditetapkan kebijakan larangan SK tentang larangan Pengamatan terhadap Kepada petugas dan pengunjung :
merokok bagi petugas, merokok bagi petugas, penerapan kebijakan
pengguna layanan, dan pengguna layanan, dan larangan merokok di penggalian informasi terkait
pengunjung di area Puskesmas pengunjung di area Puskesmas kebijakan larangan merokok
(R, O, W). Puskesmas
1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat Bukti kesesuaian

kesehatan sesuai dengan inventarisasi alkes dengan
ASPAK (D). ASPAK.
b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan Petugas yang bertanggungjawab
kompetensi bagi staf dalam kompetensi staf dalam dalam mengoperasikan alat:
mengoperasikan alat mengoperasikan alat
kesehatan tertentu (D, W). kesehatan tertentu (contoh penggalian informasi tentang
pengajuan pelatihan mengoperasikan alat kesehatan
mengoperasional-kan alat ke tertentu
dinas kesehatan)
c Dilakukan pemeliharaan dan 1. Jadwal pemeliharaan Pengamatan surveior Petugas yang bertanggung jawab
kalibrasi terhadap alat alat terhadap alat kesehatan terhadap pemeliharaan dan
kesehatan secara periodik (R, yang dilakukan kalibrasi alat kesehatan:
D, O, W). 2. Bukti pemeliharaan alat pemeliharaan dan
kesehatan kalibrasi penggalian informasi terkait
pemeliharaan dan kalibrasi alat
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan
kesehatan
1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem 1. Daftar inventarisasi

utilitas sesuai dengan ASPAK sistem utilitas
(D).
b Dilaksanakan manajemen 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan
sistem utilitas dan sistem manajemen sistem program manajemen utilitas
penunjang lainnya (R, D). utilitas dan sistem dan sistem penunjang
penunjang lainnya. lainnya
c Sumber air, listrik, dan gas Pengamatan surveior
medik beserta cadangannya terhadap ketersediaan
tersedia sumber air, listrik, dan
selama 7 hari 24 jam untuk gas medik beserta
pelayanan di Puskesmas (O). cadangannya tersedia
selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
1.4.8 a Ada rencana pendidikan 1. Usulan

manajemen fasilitas dan peningkatan
keselamatan bagi petugas (R). kompetensi tenaga
Puskesmas terkait MFK
yang teringrasi dengan
Kriteria 1.3.3
b Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, Petugas
pendidikan manajemen pemenuhan program yang mendapatkan pendidikan
fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen manajemen fasilitas dan
petugas sesuai rencana (D, W). fasilitas dan keselamatan keselamatan:
bagi petugas
penggalian informasi terkait
pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas.
c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU, petugas
lanjut perbaikan pelaksanaan pendidikan manajemen yang mendapatkan pendidikan
pemenuhan pendidikan fasilitas dan keselamatan MFK:
manajemen fasilitas dan bagi petugas Puskesmas
keselamatan bagi petugas (D, penggalian informasi terkait
W). 2. Bukti tindak lanjut evaluasi dan tindaklanjut program
perbaikan berdasarkan hasil pendidikan manajemen fasilitas
evaluasi dan keselamatan bagi petugas
Puskesmas
1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan

prosedur manajemen Pengelola Keuangan.
keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta 2. SK Pengelolaan
petugas pengelola keuangan Keuangan.
Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab, dan 3. SOP Pengelolaan
wewenang (R). Keuangan.
b Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:

keuangan sesuai dengan bulanan/ triwulanan/ terhadap kesesuaian
kebijakan dan prosedur semesteran/ tahunan. pengelolaan keuangan penggalian informasi terkait proses
manajemen keuangan yang yang dilaksanakan oleh pengelolaan keuangan,
telah ditetapkan (D, O, W). pengelola keuangan
dengan SK dan SOP.
2. Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait

pelaksanaan pengelolaan keuangan
oleh pengelola keuangan
1.6.1 a Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator
Puskesmas sesuai dengan kinerja Puskesmas
jenis-jenis pelayanan yang sesuai dengan jenis-
disediakan dan kebijakan jenis pelayanan yang
pemerintah pusat dan daerah disediakan dan
(R). kebijakan pemerintah
pusat dan daerah
b Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, PJ

pengendalian, dan penilaian pengawasan, pengawasan, pengendalian, Pelayanan, PJ Mutu:
terhadap kinerja Puskesmas pengendalian dan dan penilaian kinerja secara
secara periodik sesuai dengan penilaian kinerja periodik sesuai dengan penggalian informasi terkait
kebijakan dan prosedur yang regulasi yang ditetapkan, pelaksanaan pengawasan,
ditetapkan, dan hasilnya 2. SOP Pemantauan antara lain : pengendalian, dan penilaian kinerja
diumpanbalikkan kepada dan evaluasi secara periodik
lintas program dan lintas a) Bukti pelaksanaan
sektor (R, D, W). 3. SOP Supervisi pemantauan dan evaluasi
b) Bukti pelaksanaan
4. SOP Lokakarya supervisi
mini c) Bukti pelaksanaan
lokakarya mini,
5. SOP Audit internal d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
6. SOP Pertemuan manajemen.
tinjauan manajemen.
c Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
lanjut terhadap hasil 2. Bukti tindak lanjut Pelayanan, PJ Mutu dan tim
pengawasan, pengendalian, terkait hasil pengawasan, manajemen Puskesmas:
dan penilaian kinerja terhadap pengendalian, dan penilaian
target yang ditetapkan dan kinerja secara periodik, penggalian informasi tentang
hasil kaji banding dengan 3. Bukti hasil kaji banding pelaksanaan evaluasi dan tindak
Puskesmas lain (D, W). dan tindaklanjut yang lanjut terhadap hasil pengawasan,
dilakukan pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain
d Dilakukan analisis terhadap 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, KTU, PJ
hasil pengawasan, terkait hasil pengawasan, Pelayanan, PJ Mutu dan tim
pengendalian, dan penilaian pengendalian, dan penilaian manajemen Puskesmas:
kinerja untuk digunakan kinerja secara periodik
dalam perencanaan kegiatan untuk digunakan dalam penggalian informasi tentang
masing-masing upaya perencanaan masing-masing pelaksanaan analisis kegiatan
Puskesmas, dan untuk pelayanan dan perencanaan pengawasan, pengendalian dan
perencanaan Puskesmas (D, Puskesmas penilaian kinerja untuk
W). perencanaan kegiatan masing-
masing pelayanan dan perencanaan
Puskesmas berikutnya
e Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan kinerja Kepala Puskesmas, KTU, PJ

pengendalian dalam bentuk dari hasil pengawasan dan Pelayanan, PJ Mutu dan tim
perbaikan kinerja disediakan pengendalian yang manajemen Puskesmas:
dan digunakan sebagai dasar dituangkan ke dalam RPK
untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan 2. Bukti revisi perencanaan penggalian informasi terkait dengan
Puskesmas dan revisi rencana kegiatan bulanan (revisi RPK dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan bulanan bulanan) pelaksanaan kegiatan dan revisi
(D, W). perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan
pengendalian
f Hasil pengawasan, 1.Dokumen PKP

pengendalian, dan penilaian
kinerja dibuat dalam bentuk
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
1.6.2 a Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal Lokmin bulanan Kepala Puskesmas, KTU dan
bulanan dan triwulanan dan triwulanan penanggung jawab Upaya
secara konsisten dan periodik Puskesmas:
untuk mengomunikasikan, 2. Notula Lokmin bulanan
mengoordinasikan, dan dan triwulanan yang disertai penggalian informasi tentang
mengintegrasikan upaya- foto kegiatan pelaksanaan Lokmin secara priodik
upaya Puskesmas (D, W).
3. Undangan Lokmin
bulanan dan triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin

bulanan dan triwulanan
b Dilakukan pembahasan 1. Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU dan
permasalahan dan hambatan pembahasan permasalahan, penanggung jawab Upaya
dalam pelaksanaan kegiatan, hambatan dalam Puskesmas:
serta rekomendasi tindak pelaksanaan kegiatan, dan
lanjut dalam lokakarya mini rekomendasi tindak lanjut penggalian informasi tentang
bulanan dan triwulanan (D, pembahasan permasalahan dan
W). hambatan pelaksanaan kegiatan
c Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak lanjut Kepala Puskesmas, KTU dan
terhadap rekomendasi perbaikan pelaksana penanggung jawab Upaya
lokakarya mini bulanan dan kegiatan berdasarkan Puskesmas:
triwulanan dalam bentuk rekomendasi hasil lokmin
perbaikan pelaksanaan bulanan dan triwulanan penggalian informasi tentang
kegiatan (D, W). tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk 1. SK tim audit

tim audit internal dengan Internal beserta uraian
uraian tugas, wewenang, dan tugas dan tanggung
tanggung jawab yang jelas (R). jawab yang dapat
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
b Disusun rencana program 1.KAK audit internal 1. Rencana audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit
audit internal tahunan yang (audit plan), Internal dan auditor internal:
dilengkapi kerangka acuan
dan dilakukan kegiatan audit 2. Bukti pelaksanaan audit penggalian informasi tentang
internal sesuai dengan internal, pelaksanaan audit internal
rencana yang telah disusun (R,
D, W). 3. Instrumen audit internal
c Ada laporan dan umpan balik 1. Laporan hasil audit PJ Mutu, Koordinator Audit
hasil audit internal kepada internal Internal dan auditor internal:
kepala Puskesmas, tim mutu,
pihak yang diaudit dan unit 2. Bukti umpan balik hasil penggalian informasi tentang
terkait (D, W). audit internal kepada Kepala laporan dan umpan balik hasil
Puskesmas, tim mutu audit internal
Puskesmas, pihak yang
diaudit dan unit terkait
d Tindak lanjut dilakukan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator Audit

terhadap temuan dan tindak lanjut dan Internal, auditor internal dan pihak
rekomendasi dari hasil audit rekomendasi hasil audit yang diaudit:
internal, baik oleh kepala internal
Puskesmas, penanggung jawab penggalian informasi tentang
maupun pelaksana (D, W). tindaklanjut hasil audit
e Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim

dengan tim mutu tinjauan manajemen mutu Puskesmas, dan petugas
merencanakan pertemuan Puskesmas:
tinjauan manajemen dan 2. Undangan pertemuan
pertemuan tinjauan tinjauan manajemen penggalian informasi tentang
manajemen tersebut dilakukan pelaksanaan pertemuan tinjauan
dengan agenda sebagaimana 3. Notula hasil pertemuan manajemen
tercantum dalam pokok tinjauan manajemen yang
pikiran (D, W). disertai dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta

pertemuan tinjauan
manajemen
f Rekomendasi hasil pertemuan 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
tinjauan manajemen tindak lanjut rekomendasi mutu Puskesmas, dan petugas
ditindaklanjuti dan dievaluasi hasil pertemuan tinjauan Puskesmas:
(D, W). manajemen
penggalian informasi tentang
tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas

Puskesmas sesuai dengan Kesehatan tentang
ketentuan peraturan organisasi Puskesmas
perundang-undangan (R). yang dilengkapi dengan
kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab serta
tata hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
b Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta 1. Jadwal program TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
kabupaten/kota menetapkan uraian tugas tim TPCB pembinaan TPCB
kebijakan dan jadwal penggalian informasi tentang TPCB
pembinaan terpadu dan jadwal pembinaan
Puskesmas secara periodik (R,
D, W).
c Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
kesehatan daerah kabupaten/ Puskesmas
kota melaksanakan penggalian informasi tentang
pembinaan secara terpadu 2. Hasil analisis pelaksanaan pembinaan oleh TPCB
melalui TPCB sesuai berdasarkan SA Puskesmas
ketentuan, kepada Puskesmas sebagai bahan pembinaan
secara periodik, termasuk jika
terdapat pembinaan teknis 3. Surat Tugas TPCB
sesuai dengan pedoman (D,
W). 4. Dokumen pelaporan
hasil pembinaan TPCB,
termasuk laporan
pembinaan teknis bila
anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan
teknis
d Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti penyampaian Tim TPCB dinas kesehatan
menyampaikan hasil laporan hasil pembinaan Kab/Kota:
pembinaan, termasuk jika ada oleh TPCB kepada Kepala
hasil pembinaan teknis oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota, penggalian informasi tentang
masing-masing bagian di dinas termasuk laporan oleh tim laporan pembinaan oleh TPCB
kesehatan, kepada kepala teknis jika ada pembinaan kepada Kepala Dinas Kesehatan
dinas kesehatan daerah teknis berdasarkan hasil Kab/Kota, termasuk jika ada
kabupaten/kota dan pembinaan TPCB. pembinaan teknis serta umpan
memberikan umpan balik balik hasil pembinaan kepada
kepada Puskesmas (D, W). 2. Bukti umpan balik Puskesmas
laporan hasil pembinaan
kepada Puskesmas yang
disampaikan secara resmi.
e Ada bukti bahwa TPCB 1. RUK Puskesmas 1. Bukti hasil TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota,
melakukan pendampingan yang mengacu pada pendampingan penyusunan Kepala Puskesmas, KTU dan tim
penyusunan rencana usulan rencana lima tahunan rencana usulan kegiatan manajemen Puskesmas:
kegiatan dan rencana Puskesmas Puskesmas dan rencana
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan penggalian informasi tentang
Puskesmas, yang mengacu 2. RPK Puskesmas minimal melampirkan: pendampingan penyusunan RUK
pada rencana lima tahunan • Surat tugas TPCB untuk dan RPK Puskesmas
Puskesmas (R, D, W). pendampingan penyusunan
RUK, RPK Puskesmas
• Notula dengan
menyertakan foto kegiatan
pendampingan penyusunan
RUK dan RPK
• Daftar hadir
f Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
menindaklanjuti hasil tindaklanjut hasil lokmin Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan dan PJ Mutu:
dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh
manajemen Puskesmas yang TPCB yang disampaikan penggalian informasi tentang
menjadi kewenangannya secara resmi. tindaklanjut yang dilakukan oleh
dalam rangka membantu TPCB berdasarkan hasil lokmin
menyelesaikan masalah dan pertemuan tinjauan
kesehatan yang tidak bisa manajemen Puskesmas
diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).
g Ada bukti TPCB melakukan 1. Bukti verifikasi evaluasi TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
verifikasi dan memberikan kinerja Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
umpan balik hasil pelayanan:
pemantauan dan evaluasi 2. Bukti umpan balik
penyelenggaraan pelayanan di pemantauan dan evaluasi penggalian informasi tentang
Puskesmas secara berkala (D, kinerja Puskesmas pelaksanaan verifikasi dan umpan
W). balik evaluasi kinerja Puskesmas
h Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ

menindaklanjuti umpan balik menerima dan pelayanan, petugas Puskesmas:
hasil pembinaan dan evaluasi menindaklanjuti hasil
kinerja oleh TPCB (D, W) umpan balik hasil penggalian informasi tentang
pembinaan pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
2. Bukti Puskesmas yang disampaikan oleh TPCB dinas
menerima dan kesehatan kab/kota
menindaklanjuti hasil
umpan balik hasil evaluasi
kinerja
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Surveior meminta petugas

untuk melakukan
simulasi kode darurat
(kode merah dan kode
biru) yang ditetapkan oleh
Puskesmas
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Petugas Puskesmas
melakukan simulasi
pengamanan kebakaran
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
Simulasi
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Nilai
2.1.1 a Dilakukan identifikasi 10
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang telah
b Hasil identifikasi kebutuhan 10

dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan
lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
UKM (D, W).
c Data capaian kinerja 5
pelayanan UKM Puskesmas
dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor
dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk
pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan
yang berbasis wilayah kerja
(R, D, W).
d Tersedia rencana usulan 5

kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu dan
berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D,W)
2.1.2 a Terdapat kegiatan fasilitasi 10
Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan
bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah
disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D,
W).
b Terdapat bukti keterlibatan 10

masyarakat dalam kegiatan
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk
mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya (D,
W).
c Dilakukan evaluasi dan 5
tindak lanjut terhadap
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat (D, W).
2.1.3 a Tersedia rencana 10

pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
terintegrasi dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).
b Tersedia RPK bulanan 10

(RPKB) untuk masing-
masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan
(R).
c Tersedia kerangka acuan 10

kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-
masing pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang
disusun (R).
d Jika terjadi perubahan 10

rencana pelaksanaan
pelayanan UKM
berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan
penyesuaian RPK (D, W).
2.2.1 a Tersedia jadwal serta 10
informasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil
kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor
terkait (D, W).
b Jadwal pelaksanaan 10
kegiatan UKM
diinformasikan kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi
yang sudah ditetapkan (D,
W).
c Tersedia bukti penyampaian 10

informasi perubahan jadwal
bilamana terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan
(D, W).
2.2.2 a Dilakukan identifikasi 10
terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat,
kelompok masyarakat dan
sasaran. (D,W)
b Hasil identifikasi umpan 10

balik dianalisis dan disusun
rencana tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan. (D,W)
c Umpan balik dan keluhan 10

dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
ditindaklanjuti dan
dievaluasi (D, W).
2.3.1 a Ditetapkan mekanisme 10

komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung
keberhasilan pelayanan
UKM kepada lintas program
dan lintas sektor terkait (R).
b Dilakukan komunikasi dan 10
koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada
sektor terkait sesuai
kebijakan, dan prosedur
yang ditetapkan. (D, W)
2.4.1 a Penanggung jawab UKM 10

melakukan pembinaan
kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan
jadwal yang disepakati (D,
W).
b Penanggung jawab UKM, 5

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan menyusun rencana
tindaklanjut (D, W).
c Penanggung jawab UKM, 5
melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
d Penanggung jawab UKM, 5

melakukan evaluasi
berdasarkan hasil
pelaksanaan pada elemen
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut
atas hasil evaluasi (D,W).
2.5.1 a Dibentuk Tim Pembina 10

Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R).
b Tim pembina keluarga 10

melakukan kunjungan
keluarga dan intervensi awal
yang telah direncanakan
melalui proses persiapan
dan mendokumentasikan
kegiatan tersebut (D, W).
c Tim pembina keluarga 10

melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT,
RW, desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara manual
atau secara elektronik
(dengan Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d Tim pembina keluarga 10
menyampaikan informasi
masalah kesehatan kepada
kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan, dan
untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil
kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D,
W)
e Tim pembina keluarga 5

bersama penanggung jawab
UKM, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai
permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga.(D,W)
f Penanggung jawab UKM 5

mengkoordinasikan
pelaksanaan intervensi
lanjut bersama dengan
pihak terkait (D, W).
2.5.2 a Tim pembina keluarga 10
bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program
dan dapat melibatkan lintas
sektor terkait (D, W)
b Rencana intervensi lanjut 10

dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Puskesmas.(D, W).
c Dilaksanakan intervensi 5
lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,
W).
d Penanggung jawab UKM 5

Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab
UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,
W).
e Dilakukan evaluasi dan 5
tindak lanjut perbaikan
pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui
supervisi, laporan,
lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W).
f Koordinator pelayanan dan 5

melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan
kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya
dilakukan
pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
2.5.3 a Ditetapkan sasaran Germas 10

dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh kepala
Puskesmas (R).
b Dilaksanakan penyusunan 10
perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi
dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).
c Dilakukan upaya 10
pelaksanaan pembinaan
Germas yang melibatkan
sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan
perilaku sasaran Germas (D,
W).
d Dilakukan pemberdayaan 10
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W).
e Dilakukan evaluasi dan 5

pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup
sehat (D,W).
2.6.1 a Tercapainya indikator 10

kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sesuai dengan yang diminta
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
b Dilaksanakan upaya-upaya 10
promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
c Dilakukan pemantauan 5
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D, W)
d 5
Disusun rencana tindak

lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,
W)
e Dilaksanakan pencatatan 5
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas
dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah

Esensial Penyehatan
Lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D,
W).
Penyehatan Lingkungan
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, W).
d Disusun rencana tindak 5

W).
e Dilaksanakan pencatatan, 5

Esensial Kesehatan
Keluarga sesuai dengan
pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D)
Kesehatan Keluarga
secara periodik dan

W).

esensial gizi sebagaimana
yang diminta dalam pokok
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan
W).
secara periodik dan

W).
e Dilaksanakan pencatatan 5
dan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah

esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pikiran
disertai dengan analisisnya
(R, D).
Pencegahan dan
secara periodik dan

W).
ditetapkan (R, D, O, W).
2.7.1 a Ditetapkan jenis - jenis 10

pelayanan UKM
Pengembangan sesuai
dengan hasil analisis
permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D).
b Tercapainya indikator 10
Pengembangan disertai
dengan analisisnya (R,D).
c Dilaksanakan upaya-upaya 10
pelayanan UKM
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan
W).
d Dilakukan pemantauan 5
secara periodik dan
yang telah dilakukan (D, O,
W).
e Disusun rencana tindak 5

lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang
W)
f Dilaksanakan pencatatan, 5
2.8.1 a Penanggung jawab UKM 10

menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas (R,D).
b Kerangka acuan dan jadwal 10

supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada
pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
c 5
Koordinator pelayanan dan
Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan 5
Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan
supervisi dan jadwal yang
disusun (D, W).
e Kepala Puskesmas dan 5

Puskesmas menyampaikan
hasil supervisi kepada
pelaksanan kegiatan (D, W).)
f Koordinator pelayanan dan 5

menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan
permasalahan yang
ditemukan (D, W).
2.8.2 a Dilakukan pemantauan 5

kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka
acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
b Dilakukan pembahasan 5
terhadap hasil pemantauan
dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung
jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan
dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
c Penanggung jawab UKM 5

Puskesmas, koordinator
pelayanan, dan pelaksana
melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
d Kepala Puskesmas dan 5
bersama lintas program dan
lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan
dan dengan tetap
mempertimbangkan
masyarakat atau sasaran
(D, W)
e Penanggung jawab UKM 5

Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan
kegiatan, sasaran kegiatan,
sektor terkait (D,W).
2.8.3 a Ditetapkan indikator kinerja 10

pelayanan UKM. (R)
b Koordinator pelayanan dan 10

melakukan pengumpulan
data capaian indikator
sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah
ditetapkan. (R, D,W)
c Penanggung jawab UKM dan 10
Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja
bersama dengan lintas
program. (D,W)

hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
e Dilakukan pelaporan data 5

capaian kinerja kepada
kabupaten/kota. (D)
f Ada bukti umpan balik 5

(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
g Dilakukan tindak lanjut 5

terhadap umpan balik dari
kabupaten/kota. (D)
2.8.4 a Kepala Puskesmas, 10
penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling
sedikit dua kali dalam
setahun (R, D, W).
b Disusun rencana tindak 10

lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian
kinerja pelayanan UKM (D,
W).
c Hasil penilaian kinerja 10

dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d Ada bukti umpan balik 5
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian
kinerja pelayanan UKM (D).
e Hasil umpan balik 5

kesehatan daerah
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D).
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai Bab Regulasi
75.53% 1. SK tentang
identifikasi kebutuhan
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu
yang merupakan sasaran
pelayanan UKM
2. SOP identifikasi
masyarakat, kelompok
individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM
SK Indikator Kinerja
pelayanan UKM yang
merupakan bagian dari SK
Indikator Kinerja
Puskesmas (lihat kriteria
1.6.1)
1. SK Kepala Puskesmas
tentang fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
2. SOP tentang fasilitasi

pemberdayaan masyarakat
dalam kegiatan
Puskesmas.
3. KAK Kegiatan Fasilitasi

RPK pelayanan UKM yang
terintegrasi dalam RPK
Puskesmas.
RPKB masing-masing
pelayanan UKM
KAK sesuai dengan

kegiatan di dalam RPK
pelayanan UKM
1. SK Media komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab I)
2. SOP Komunikasi dan

koordinasi
SK tim pembina keluarga
dan tim pengelola data
PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang
jelas
1. Sasaran Germas yang
dapat diuraikan dalam
dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.

SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan
target Kinerja Pelayanan
UKM Promosi Kesehatan
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK
Bulanan.
2. KAK pelayanan UKM

esensial promosi
kesehatan.
3. SK tentang pelayanan
UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan

pelayanan UKM kesehatan
promosi kesehatan
SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I)
SK Kepala Puskesmas
UKM Penyehatan
lingkungan sebagai bagian
dari indikator kinerja
Puskesmas
Bulanan

penyehatan lingkungan
UKM di Puskesmas

pelayanan UKM
SOP Pencatatan dan
SK Kepala Puskesmas
UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
Bulanan

kesehatan keluarga
UKM di Puskesmas

pelayanan UKM kesehatan
keluarga
SOP Pencatatan dan
SK Kepala Puskesmas
UKM gizi sebagai bagian
dari indikator kinerja
Puskesmas

Bulanan

gizi
UKM di Puskesmas

pelayanan UKM gizi
SOP Pencatatan dan
SK Kepala Puskesmas
UKM Pencegahan dan
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan
RPK Bulanan

Pencegahan dan
UKM di Puskesmas

pelayanan UKM
Pencegahan dan
SOP Pencatatan dan
SK Jenis Pelayanan UKM

pengembangan yang
Jenis pelayanan yang
telah ditetapkan oleh
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas
target Kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas
Bulanan

pengembangan

pelayanan UKM
pengembangan.
SOP Pencatatan dan
Kerangka acuan kegiatan

supervisi
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan
pelaporan
2. SOP Pencatatan dan

pelaporan
Lihat di bab I
1. SK tentang penilaian
kinerja
2. SOP pelaksanaan
penilaian kinerja
Dokumen Bukti Obxservasi Wawancara
1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,
identifikasi kebutuhan Koordinator Pelayanan UKM
dan harapan masyarakat, dan pelaksana pelayanan
kelompok masyarakat, UKM:
keluarga dan individu
yang merupakan sasaran Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM, sesuai identifikasi kebutuhan dan
dengan yang ditetapkan harapan masyarakat,
oleh Puskesmas. kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang
2. Data dukung merupakan sasaran
identifikasi disesuaikan pelayanan UKM
dengan metode yang
dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan
kelompok masyarakat,
keluarga dan individu,
seperti yang dituangkan
dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk
pertemuan dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ UKM,

identifikasi Koordinator Pelayanan
2. Rencana kegiatan UKM, dan pelaksana
berdasarkan hasil pelayanan UKM serta lintas
analisis sektor:
3. Bukti dilakukan
analisis bersama lintas Penggalian informasi terkait
program & lintas sektor, proses analisis yang sudah
minimal melampirkan: dilakukan terhadap hasil
• Undangan identifikasi kebutuhan dan
• Daftar hadir harapan masyarakat yang
• Notula yang diserta sudah diperoleh
1. Capaian kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelayanan UKM yang Koordinator Pelayanan UKM
sudah dilengkapi dengan dan pelaksana pelayanan
analisis, dengan UKM, serta lintas sektor:
memperhatikan hasil PIS
PK. Penggalian informasi terkait
Pelaksanaan analisis agar proses analisis yang sudah
mengacu pada pedoman dilakukan berdasarkan
manajemen Puskesmas. capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK
2. Rencana kegiatan
berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan
lintas program & lintas
sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta
RUK yang menunjukkan Kepala Puskesmas, PJ UKM,

hasil rumusan dari EP b Koordinator Pelayanan UKM
dan EP c dan pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi terkait

hasil RUK yang disusun
1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, Pj UKM,
mengakomodir kegiatan Koordinator Pelayanan UKM
fasilitasi pemberdayaan dan pelaksana pelayanan
masyarakat mengacu UKM, serta masyarakat:
pada pokok pikiran
termasuk kegiatan Penggalian informasi terkait
Pemberdayaan isi RUK & RPK yang memuat
Masyarakat bersumber kegiatan fasilitasi
dari swadaya pemberdayaan masyarakat
masyarakat. bersumber dari swadaya
2. Bukti kesepakatan masyarakat
kegiatan pada angka 1
bersama dengan
masyarakat.
1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

keterlibatan masyarakat Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana
2. RPK yang memuat pelayanan UKM serta
kegiatan pemberdayaan masyarakat:
masyarakat.
3. Bukti keterlibatan keterlibatan masyarakat
masyarakat dalam dalam kegiatan
kegiatan pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
sesuai angka 1 mulai dari mulai dari perencanaan,
perencanaan, pelaksanaan, perbaikkan
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi.
dan evaluasi
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pemberdayaan Koordinator Pelayanan
masyarakat. UKM, dan pelaksana
Untuk mengevaluasi pelayanan UKM
dapat dilakukan dengan
melihat KAK Penggalian informasi terkait
Pemberdayaan keterlibatan masyarakat
Masyarakat dan dalam pelaksanaan evaluasi
disandingkan dengan dan tindaklanjut kegiatan
hasil kegiatan. pemberdayaan masyarakat.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, PJ UKM,

perubahan yang disertai Koordinator dan pelaksana
dengan dasar dilakukan
perubahan. Penggalian informasi terkait
proses penyusunan
perubahan RPK
1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
jadwal dan informasi Koordinator Pelayanan UKM
pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
Puskesmas. UKM serta lintas sektor:
2. Bukti kesepakatan Penggalian informasi terkait

jadwal bersama sasaran, penyusunan jadwal kegiatan
masyarakat, kelompok UKM
masyarakat, lintas
program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan
dalam bentuk
pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir
dan notula yang diserta
Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

penyampaian informasi Koordinator Pelayanan UKM
jadwal pelaksanaan dan pelaksana pelayanan
kegiatan UKM sesuai UKM serta lintas sektor:
dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Penggalian informasi terkait
Puskesmas. penyampaian informasi
kegiatan UKM yang
dilakukan oleh Puskesmas
Bukti penyampaian Kepala Puskesmas, Pj UKM,

informasi perubahan Koordinator Pelayanan UKM
jadwal bilamana terjadi dan pelaksana pelayanan
perubahan jadwal UKM, serta lintas sektor:
pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan ketentuan Penggalian informasi terkait
yang ditetapkan oleh penyampaian informasi
Puskesmas, bisa melalui perubahan jadwal kegiatan
papan informasi, leaflet, UKM
dll
Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,
umpan balik sesuai Koordinator Pelayanan UKM
dengan metode umpan dan pelaksana pelayanan
balik yang ditetapkan UKM:
oleh Puskesmas.
identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj UKM,

berdasarkan identifikasi Koordinator Pelayanan UKM
pada EP "a" dan pelaksana pelayanan
UKM:
2. Bukti rencana
tindaklanjut dari hasil Penggalian informasi terkait:
analisis. • identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut
1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM,

tindaklanjut umpan balik Koordinator Pelayanan UKM
dan keluhan dan pelaksana pelayanan
UKM:
2. Bukti hasil evaluasi
dari tindaklanjut. Penggalian informasi terkait
tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima.
Bukti Pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
komunikasi dan Koordinator Pelayanan UKM
koordinasi sebagaimana dan pelaksana pelayanan
yang disebutkan dalam UKM, serta lintas sektor:
pokir 2 dengan melihat
implementasi Penggalian informasi terkait
berdasarkan regulasi pelaksanaan komunikasi
yang telah ditetapkan dan koordinasi yang
Puskesmas. dilakukan
1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator

Pelayanan UKM dan
2. Bukti hasil pembinaan pelaksana pelayanan UKM:
yang dilaksanakan,
minimal melampirkan Penggalian informasi terkait
notula atau catatan hasil pelaksanaan pembinaan
pembinaan. yang dilakukan
1. Hasil identifikasi Pj UKM, Koordinator

masalah dan hambatan Pelayanan UKM dan
dalam pelaksanaan pelaksana pelayanan UKM:
kegiatan UKM Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa
2. Hasil analisis terhadap terhadap masalah dan
identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut
dari hasil analisis
Bukti pelaksanaan Pj UKM, Koordinator
tindaklnajut berdasarkan Pelayanan UKM dan
rencana tindak lanjut pelaksana pelayanan UKM:
yang telah dituliskan
pada angka 3 EP "b" Penggalian informasi terkait
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari masalah
dan hambatan yang
ditemukan.
1. Bukti hasil Pj UKM, Koordinator

pelaksanaan evaluasi Pelayanan UKM dan
terhadap pelaksanaan di pelaksana pelayanan UKM:
EP c
2. Bukti tindaklanjut atas dengan pelaksanaan
hasil evaluasi yang telah evaluasi atas EP "c" dan
dilakukan. tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

2. Surat Tugas Tim Pembina Keluarga:
3. Laporan hasil kegiatan
disertai dengan foto Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal
1. Hasil IKS
2. Daftar Hadir Tim Pembina Keluarga,
3. Laporan hasil analisis Koordinator pelayanan,
kunjungan keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
4. Materi yang
disampaikan Penggalian informasi terkait
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
1. Rencana intervensi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

lanjut sesuai dengan Tim Pembina Keluarga,
permasalahan kesehatan Koordinator pelayanan,
pada tingkat keluarga pelaksana:
2. Bukti pelaksanaan Penggalian informasi terkait

proses penyusunan dengan penyusunan
intervensi lanjut minimal intervensi lanjut
melampirkan: daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto
kegiatan.
Bukti dilakukan Pj UKM:

koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut dengan Penggalian informasi terkait
pihak terkait sesuai dengan koordinasi
dengan media koordinasi pelaksanaan intervensi
yang ditetapkan oleh lanjut yang dilakukan
Puskesmas.
Bukti analisis IKS awal Tim pembina keluarga
dan pemetaan masalah di
tiap tingkatan wilayah Penggalian informasi terkait
analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
1. Rencana intervensi Tim pembina keluarga

lanjut.
2.Bukti komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
koordinasi rencana rencana intervensi lanjut
intervensi lanjut yang
dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya triwulanan
Bukti pelaksanaan Tim pembina keluarga

rencana intervensi lanjut
pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Bukti koordinasi Pj UKM, penanggung jawab

perbaikkan dari UKP, kefarmasian dan
intervensi lanjut yang laboratorium, penanggung
dilakukan jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas

pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina keluarga, Pj
perbaikkan pada setiap UKM
tahapan PIS PK yang
dapat dituangkan dalam Penggalian informasi
laporan seperti laporan tentang pelaksanaan
supervisi, notula lokmin evaluasi dan tindaklanjut
dan pertemuan lainnya pada setiap tahapan PIS PK
yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi
1. Bukti pelaksanaan Koordinator & pelaksana

intervensi lanjut kegiatan UKM
2. Bukti Penggalian informasi

pemuktahiran / update tentang pelaksanaan
intervensi lanjut dan
pemuktahiran data yang
dilakukan

germas Koordinator pelayanan
UKM, dan pelaksana
2. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM.
penyusunan
perencanaan pembinaan, Penggalian informasi terkait
minimal melampirkan perencanaan pembinaan
daftar hadir notula yang Germas.
diserta dengan foto
kegiatan
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pembinaan minimal Koordinator Pelayanan UKM
melampirkan: dan pelaksana pelayanan
- Undangan UKM serta lintas sektor.
- Daftar Hadir
- Laporan hasil Penggalian informasi terkait
pembinaan (disertai foto dengan pelaksanaan
bukti pelaksanaan pembinaan Germas
kegiatan)

pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat dan pelaksana pelayanan
UKM:
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan Penggalian informasi terkait
masyarakat, keluarga kegiatan pemberdayaan
dan individu dalam masyarakat yang
mewujudkan gerakan diupayakan berpengaruh
masyarakat hidup sehat pada peningkatan IKS
(disertai dengan foto
bukti pelaksanaan
kegiatan).
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pelaksanaan pembinaan Koordinator Pelayanan UKM
germas dan pelaksana pelayanan
UKM:
2. Bukti hasil tindak
lanjut terhadap hasil Penggalian informasi terkait
evaluasi pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
1. Bukti pencapaian
target indikator kinerja
promosi kesehatan
2. Analisis pencapaian
promosi kesehatan
Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan dan
promosi kesehatan sesuai pelaksana promkes :
dengan pokok pikiran
minimal. Bukti Penggalian informasi
pelaksanaan disesuaikan pelayanan promosi
dengan jenis kegiatan. kesehatan
Misal, apabila kegiatan
dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

Promosi Kesehatan dan
2. Hasil pemantauan pelaksana promkes :
capaian indikator
promosi kesehatan yang Penggalian informasi upaya
disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator

pelayanan promosi Promosi Kesehatan dan
kesehatan sesuai hasil pelaksana promosi
pemantauan dapat kesehatan :
berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK Penggalian informasi upaya
bulanan menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
indikator kinerja Koordinator promosi
pelayanan UKM promosi kesehatan dan pelaksana :
kesehatan.
2. Bukti pelaporan pencatatan dan pelaporan
capaian indikator promosi kesehatan
pelayanan UKM promosi
kesehatan kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja promosi
kesehatan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
1. Bukti pencapaian PJ UKM, Koordinator dan

target indikator kinerja pelaksana penyehatan
penyehatan lingkungan lingkungan
2. Analisis pencapaian Penggalian informasi terkait

target indikator kinerja pencapaian indikator
penyehatan lingkungan pelayanan penyehatan
lingkungan dan analisisnya.
Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator dan
pelayanan UKM esensial pelaksana penyehatan
penyehatan lingkungan lingkungan
sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti Penggalian informasi terkait
pelaksanaan disesuaikan upaya promotif dan preventif
dengan jenis kegiatan. UKM pelayanan penyehatan
Misal, apabila kegiatan lingkungan
dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator

penyehatan lingkungan dan
2. Hasil pemantauan pelaksana penyehatan
capaian indikator lingkungan
yang disertai dengan Penggalian informasi upaya
analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator

pelayanan penyehatan Promosi Kesehatan dan
lingkungan sesuai hasil pelaksana promkes :
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
perubahan atau RPK menyusun rencana tindak
bulanan lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
indikator kinerja Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM penyehatan lingkungan :
capaian indikator penyehatan lingkungan
pelayanan UKM
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
1. Bukti pencapaian
kesehatan keluarga
kesehatan keluarga
pelayanan UKM esensial pelaksana kesehatan
kesehatan keluarga keluarga
sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Penggalian informasi
Bukti pelaksanaan pelayanan kesehatan
disesuaikan dengan jenis keluarga
kegiatan.
dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

pelaksana kesehatan
2. Hasil pemantauan keluarga :
capaian indikator
kesehatan keluarga yang Penggalian informasi upaya
disertai dengan analisis pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan
keluarga
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

pelayanan kesehatan pelaksana kesehatan
keluarga sesuai hasil keluarga:
pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK Penggalian informasi upaya
bulanan lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
pelayanan UKM kesehatan keluarga:
kesehatan keluarga
capaian indikator kesehatan keluarga
pelayanan UKM
kesehatan keluarga
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
1. Bukti pencapaian
gizi
gizi

pelayanan UKM esensial pelaksana gizi : penggalian
sesuai dengan pokok informasi pelayanan gizi
pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan.
dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
pelaksana gizi :
2. Hasil pemantauan
capaian indikator gizi penggalian informasi upaya
yang disertai dengan pemantauan dan penilaian
analisis pelayanan gizi

pelayanan gizi sesuai pelaksana gizi :
hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK penggalian informasi upaya
bulanan. lanjut yang dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut

indikator kinerja Koordinator gizi dan
pelayanan UKM Gizi pelaksana :
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi terkait

capaian indikator pencatatan dan pelaporan
pelayanan UKM Gizi gizi
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
pelaporan kinerja
Kesehatan.
1. Bukti pencapaian
Pencegahan dan
Pencegahan dan
pelayanan UKM esensial pelaksana Pencegahan dan
pencegahan dan
pengendalian penyakit Pengendalian Penyakit :
sesuai dengan pokok penggalian informasi
pikiran minimal. Bukti pelayanan kesehatan
pelaksanaan disesuaikan lingkungan
dengan jenis kegiatan.
dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir

pelaksana Pencegahan dan
2. Hasil pemantauan Pengendalian Penyakit :
capaian indikator
Pencegahan dan Penggalian informasi upaya
Pengendalian Penyakit pemantauan dan penilaian
yang disertai dengan pelayanan Pencegahan dan
analisis Pengendalian Penyakit

pelayanan Pencegahan pelaksana Pencegahan dan
dan Pengendalian Pengendalian Penyakit :
Penyakit sesuai hasil
pemantauan dapat Penggalian informasi upaya
berupa RUK atau RPK menyusun rencana tindak
perubahan atau RPK lanjut Pencegahan dan
bulanan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
1. Bukti pencatatan Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, PJ UKM,
indikator kinerja pencatatan dan pelaporan Koordinator dan pelaksana
pelayanan UKM pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian penyakit:
pengendalian penyakit
capaian indikator Pencegahan dan
pelayanan UKM Pengendalian Penyakit
pencegahan dan
kepada Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
Hasil analisis penetapan

UKM Pengembangan
Bukti capaian kinerja

UKM pengembangan
pelayanan UKM pelaksana UKM
pengembangan sesuai Pengembangan :
kebijakan Puskesmas
minimal. Bukti Penggalian informasi upaya
pelaksanaan disesuaikan promotof dan preventif UKM
dengan jenis kegiatan. pengembangan
dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan.
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

UKM pengembangan pelaksana UKM
pengembangan:
2. Bukti penilaian serta
rencana tindak lanjut Penggalian informasi upaya
UKM pengembangan pemantauan dan penilaian
UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator dan

UKM pengembangan pelaksana UKM
berdasarkan hasil pengembangan:
pemantauan
Penggalian informasi
terhadap proses
penyusunan rencana tindak
lanjut
pelayanan UKM UKM pengembangan:
pengembangan.
capaian indikator UKM Pengembangan
pelayanan UKM
pengembangan Kepala
Puskesmas sesuai
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Kesehatan.
Jadwal kegiatan supervisi
Bukti penyampaian Koordinator dan pelaksana

informasi KAK dan jadwal UKM
supervisi kepada Penggalian informasi
koordinator pelayanan mengenai pelaksanaan
dan pelaksana, sesuai supervisi
dengan media informasi
yang ditetapkan
Hasil analisis mandiri Koordinator dan pelaksana

dari koordinator dan UKM
pelaksana pelayanan Penggalian informasi terkait
UKM sebelum disupervisi pelaksanaan analisis
mandiri kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas dan PJ
supervisi minimal terdiri UKM
dari : Penggalian informasi terkait
1. surat tugas pelaksanaan supervisi
2. laporan supervisi
beserta dokumentasi
Bukti penyampaian hasil Kapus, PJ UKM, Koordinator

supervisi minimal berupa dan pelaksana
catatan atau Penggalian informasi terkait
rekomendasi hasil penyampaian hasil supervisi
supervisi
Bukti hasil tindak lanjut Koordinator pelayanan dan

sesuai EP 'e" pelaksana
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana :
2. Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi terkait
sesuai kerangka acuan pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
3. Bukti pemantauan acuan dan jadwal
sesuai jadwal
1. Jadwal lokakarya mini Kepala Puskesmas, PJ UKM,
bulanan dan lokakarya koordinator pelayanan dan
mini triwulanan. pelaksana
2. Bukti pembahasan
terhadap hasil Penggalian informasi terkait
pemantauan dan hasil pembahasan hasil
capaian (lihat bab 1): pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta
Lokakarya mini
triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
Bukti tindak lanjut PJ UKM, koordinator,

perbaikan sesuai hasil pelaksana.
pemantauan
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
1. Bukti penyesuaian Kepala puskesmas dan PJ
rencana kegiatan UKM, Lintas Program, Lintas
berdasarkan hasil Sektor
pemantauan yang
dituangkan ke dalam Penggalian informasi terkait
dokumen perencanaan penyesuaian rencana
seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan, minimal
menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/ atau
• Daftar hadir
Bukti penyampaian Kepala puskesmas dan PJ

informasi penyesuaian UKM, Lintas Program, Lintas
rencana kegiatan sesuai Sektor
mekanisme penyampaian
informasi yang Penggalian informasi terkait
ditetapkan. penyesuaian rencana
Bukti pengumpulan data Koordinator pelayanan dan

capaian indikator kinerja pelaksana
pelayanan UKM sesuai
periode sesuai dengan Penggalian informasi
regulasi yang ditetapkan kegiatan mengumpulkan
di Puskesmas. data capaian indikator
sesuai periode
Bukti pembahasan PJ UKM dan koordinator
capaian kinerja dengan pelayanan
lintas program minimal
terdiri dari : Penggalian informasi terkait
1. Daftar hadir pembahasan capaian kinerja
2. Notula yang diserta dengan lintas program
1. Bukti rencana tindak PJ UKM, koordinator,

lanjut sesuai hasil pelaksana
pembahasan capaian
kinerja Penggalian informasi terkait
2. Bukti hasil lanjut sesuai hasil
tindaklanjut pembahasan capaian kinerja
Bukti pelaporan data

capaian kinerja UKM
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai
dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
Bukti umpan balik dari

Dinas Kesehatan
terhadap laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut

terhadap umpan balik
hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, koordinator
penilaian kinerja minimal dan pelaksana
terdiri dari :
• Daftar hadir Penggalian informasi terkait
• Notula yang diserta pembahasan kinerja
Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, koordinator

lanjut berdasarkan hasil dan pelaksana
pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
Bukti pelaporan kinerja

ke Dinas Kesehatan Kab/
Kota
Bukti umpan balik dari

Dinkes Kab/ Kota atas
laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Simulasi
3.1.1 a Tersedia kebijakan dan 10
prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
b Pendaftaran dilakukan 5
pedoman, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
pasien
(R, O, W, S).
c Puskesmas menyediakan 5
informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah
diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, proses dan alur
pendaftaran, proses dan alur
pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat inap
(O, W).
d Persetujuan umum diminta 5

saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan
setiap kali masuk rawat inap
(D, W).
3.2.1 a Dilakukan skrining dan 10

pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan
panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri
dan dicatat dalam rekam
medis (R, D, O, W).
b Dalam keadaan tertentu jika 10
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan
yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan (R,
D).
c Rencana asuhan dibuat 5

berdasarkan hasil
pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau,
serta direvisi berdasarkan
hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan
kebutuhan pasien
(D, W).
d Dilakukan asuhan pasien, 5

termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana
asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur
asuhan klinis agar tercatat
di rekam medis dan tidak
terjadi pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
e Dilakukan 5
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga (D, O).
f Pasien atau keluarga pasien 5

memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan
atau penolakan (informed
consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
3.3.1 a Pasien diprioritaskan atas 10

dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
b Pasien gawat darurat yang 10
perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan distabilisasi
terlebih dahulu sesuai
dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL
pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
3.4.1 a Pelayanan anestesi lokal 10

dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W).
b Jenis, dosis, dan teknik 5

anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis
pasien (D).
3.5.1 a Rencana asuhan gizi disusun 10

berdasar kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai
dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pasien (R, D,
W).
b Makanan disiapkan dan TDD

disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan
pembusukan (R, D, O, W).).
c Distribusi dan pemberian TDD
makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan
pemesanan, serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O,
W)
d Pasien dan/atau keluarga TDD

pasien diberi edukasi
tentang pembatasan diet
pasien dan
keamanan/kebersihan
makanan bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien (D).
e Proses kolaboratif digunakan TDD

untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau
pelayanan gizi (D, W).
f Respons pasien pelayanan TDD

Gizi dipantau dan dicatat
dalam rekam medisnya (D).
3.6.1 a Dokter/dokter gigi, 10

perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain
melaksanakan pemulangan,
rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
b Resume medis diberikan 10
kepada pasien dan pihak
yang berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan
(D, O, W).
3.7.1 a Pasien/keluarga terdekat 10

pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan
untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
b Dilakukan komunikasi 5
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
dan dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan
kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D,
W).
c Dilakukan serah terima 5
pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation,
background, assessment,
recomemdation (SBAR)
kepada petugas (D, W).
3.7.2 a Dokter/dokter gigi 10

penangggung jawab
pelayanan melakukan kajian
ulang kondisi medis sebelum
menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
b Dokter/dokter gigi 5
penanggung jawab
pelayanan melakukan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D,
O, W).
c Pemantauan dalam proses 5

rujukan balik harus dicatat
dalam formulir pemantauan
(D).
3.8.1 a Penyelenggaraan rekam 5
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien
pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan:
(1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam
medis;
(3) isi rekam medis dan
pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam
medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi
kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
b Rekam medis diisi secara 5

lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksanaan, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan
yang melaksanakan
pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada
kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O,
W).
3.9.1 a Kepala Puskesmas 5
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan, dan nilai
kritis pemeriksaan
laboratorium (R).
b Reagensia esensial dan 5

bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia (R,
D, W).
c Penyelenggaraan pelayanan 5
laboratorium, yang meliputi
(1) sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan
d Pemantapan mutu internal 5

dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan
terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (R, D,
O, W).
e Evaluasi dan tindak lanjut 5

dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W).
3.10.1 a Tersedia daftar formularium 5

obat puskesmas (D).
b Dilakukan pengelolaan 5
sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan
prosedur yang telah
c Dilakukan rekonsiliasi obat 5

dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan 5

pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (R, D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada 5

setiap pasien tentang
indikasi dan cara
penggunaan obat (R, D, O,
W).
f Obat gawat darurat tersedia 5

pada unit yang diperlukan
dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat gawat darurat, lalu
dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan
atau jika kedaluwarsa ( R, D,
O, W).
g Dilakukan evaluasi dan 5
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium (D, W).
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus.
64.86% 2. SOP Identifikasi dan

pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1. SK tentang Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan)
2. SK tentang kewajiban
menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan
keselamatan pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent

1. SK pelayanan klinis
tentang pengkajian,
rencana asuhan,
pemberian asuhan dan
pendidikan
pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal

klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan
Rekam Medis termasuk
penulisan jika ada
penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
1. SK pelimpahan
wewenang
2. SOP pelimpahan
wewenang
1. SK tentang
pelayanan klinis
2. SK tentang triase
3. Panduan Tata
laksana Triase
4. SOP triase
5. SOP Penanganan
gawat darurat
1. SK tentang
pelayanan rujukan
2. SOP Rujukan
1. SK tentang
pelayanan anastesi
2. SOP pelayanan
anastesi
1. SOP Konseling Gizi
2. SOP Kajian
Kebutuhan Pasien
1. SOP Penyiapan
makanan
2. SOP Penyimpanan
makanan
1. SOP Distribusi
makanan
2. SOP Pemberian
makanan
1. SK pelayanan klinis
tentang kriteria
pemulangan pasien
gawat darurat, pasien
dengan persalinan dan
bayi
2. SOP pemulangan
dan tindak lanjut pasien
1. SK tentang rujuk
balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang

kondisi pasien rujuk
balik FKTRL dan tindak
lanjut
1. SK penyelenggaraan
rekam medis
2. SK tentang akses
rekam medis
3. SOP pelayanan rekam

medis
4. SOP pengisian rekam

medis
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang
nilai normal
laboratorium
3. SK tentang nilai kritis

laboratorium
4. SOP – SOP terkait

pelayanan laboratorium
dan pengelolaan limbah
1. SOP pelabelan reagen

esensial dan bahan lain
2. SOP penyimpanan
reagen esensial dan
bahan lain
3. SOP Bahan Medis

Habis pakai (bahan dan
alatnya)
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium
jika reagen tidak
tersedia
1. SOP jika terjadi
tumpahan reagen dan
pajanan petugas,
2. SOP pelayanan
laboratorium meliputi
angka 1 s.d. 9 sesuai
pokok pikiran
1. SK tentang
pelaksanaan PMI dan
PME
2. SOP Pemantapan
Mutu Internal
3. SOP Pemantapan
Mutu Eksternal
kefarmasian
2. SOP tentang
pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan
habis pakai
1. SOP rekonsiliasi obat
2. SOP pelayanan
farmasi klinik
SOP kajian resep dan

pemberian obat
SOP pemberian
informasi obat (PIO)
1. SOP penyediaan dan

penyimpanan obat
gawat darurat
2. SOP pemantauan/
monitoring obat gawat
darurat secara berkala
Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas

terhadap: pendaftaran dan pasien
• Alur pelayanan Penggalian informasi

• Alur pendaftaran tentang
• Penyampaian informasi • Pemahaman petugas
tentang hak dan dalam menyampaikan
kewajiban kepada pasien informasi tentang hak
dan kewajiban pasien,
• proses identifikasi
pasien di pendafta
• pemahaman pasien
tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
dan jadwal pelayanan
pasienran, dan
Pengamatan surveior Pasien
terhadap: Penggalian informasi
• Informasi tentang jenis terkait kemudahan
pelayanan dan tarif, informasi pelayanan di
jadwal pelayanan, Puskesmas wawancara
• Informasi kerjasama
rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas rawat
inap.
Dokumen General Pasien

Concent
tentang pemberian
informasi persetujuan
pasien sebelum
dilakukan pelayanan
1. Hasil pengkajian Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan

awal perawat dan terhadap proses:
dokter yang dituangkan • Pengkajian awal Penggalian informasi
ke dalam form • Triase (proses terkait skrining dan
pengkajian skrining skrining) dan lokasi nyeri pengkajian awal secara
paripurna dalam
2. Telaah rekam medis mengidentifikasi
jika ada keluhan nyeri kebutuhan pelayanan
pasien
1. Dokumen kualifikasi
petugas yang
dilimpahkan sesuai
dengan yang ditetapkan
dalam Surat Keputusan
Kepala Puskesmas.
2. Telaah RM :
Bukti dilakukan kajian
awal medis dan
pemberian asuhan
medis sesuai dengan
kewenangan delegatif
yang diberikan.
1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan,

petugas gizi dan farmasi
2. Bukti dilakukan tentang asuhan
asuhan pasien sesuai kolaboratif
rencana, PPK, dan SOP.
(S-O-A-P) Penggalian informasi
terkait rencana asuhan
3. Tdk ada
pengulangan yang tidak
perlu
S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
Catatan Perkembangan Dokter, perawat, bidan,

Pasien petugas gizi dan farmasi
Terintegrasi/CPPT tentang asuhan
kolaboratif
tentang asuhan secara
kolaboratif
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior
pemberian Pelaksanaan
penyuluhan/pendidika penyuluhan/pendidikan
n kesehatan kepada kesehatan bagi pasien
pasien/keluarga dan keluarga
2. Evaluasi
pemahaman pasien dan
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai
hasil evaluasi
Dokumen Informed
Concent
Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan

terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan
pelayanan klinis dan
triase Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
prosedur triase
1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
pelaksanaan stabilisasi, terhadap proses
penanganan pasien
2. Bukti pelaksanaan rujukan (pelaksanaan
rujukan yang berisikan stabilisasi dan
komunikasi dan SBAR komunikasi sebelum
sebelum rujukan, rujukan)
observasi selama
rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi,

pasien dengan anastesi terhadap proses perawat, bidan, dan
pelayanan anastesi oleh tenaga kesehatan
tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi di Penggalian informasi
Puskesmas) tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas
Telaah rekam medis
1. Hasil konseling gizi Petugas gizi

kepada pasien
2. Hasil kajian tentang rencana asuhan
kebutuhan gizi pada gizi
pasien
1. Form penyimpanan Pengamatan surveior Petugas gizi

makanan terhadap cara
2. Catatan pemisahan penyimpanan makanan Penggalian informasi
makanan yang cepat tentang cara
membusuk penyimpanan makanan
1. Bukti dilakukan Pengamatan surveior Petugas gizi
identifikasi makanan terhadap proses
sebelum diberikan ke distribusi dan pemberian Penggalian informasi
pasien makanan kepada pasien tentang distribusi dan
pemberian makanan
2. Form distribusi kepada pasien
makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Bukti dilakukan
pemberian edukasi gizi
kepada pasien dan /
atau keluarga pasien
jika keluarga ikut
menyediakan makanan
bagi pasien
CPPT ( Catatan Petugas gizi

Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam Penggalian informasi
rekam medis tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan
gizi
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam
rekam medis
Rekam medis pasien/
CPPT, resume medis
pasien pulang/ dirujuk,
dan catatan Tindak
lanjut
Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan
terhadap pemberian
Telaah catatan dalam resume medis oleh tenaga Penggalian informasi
resume medis yang medis pada saat tentang pemberian
diberikan kepada pelaksanaan pemulangan resume medis
pasien, didalam rekam pasien/rujukan pemulangan
medis pasien/rujukan
1. Surat Persetujuan Pasien/keluarga pasien

rujukan
2. Informed consent. tentang pelayanan
rujukan dan
persetujuan untuk
dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Bukti komunikasi Petugas yang

efektif (SBAR dan TBAK) memberikan rujukan
dengan fasilitas
kesehatan rujukan Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
2. Telaah Rekam medis komunikasi dengan
(catatan stabilisasi fasilitas kesehatan yang
pasien sebelum dirujuk menjadi tujuan rujukan
ke FKTRL), dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi
3. Ceklist persiapan pasien
pasien rujukan.
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Resume pasien, Petugas yang
memberikan rujukan
2. Bukti serah terima
pasien yang dilengkapi Penggalian informasi
dengan SBAR, stempel tentang proses serah
FKTRL serta nama terima pasien termasuk
petugas yang menerima implementasi SBAR
rujukan.
3. Surat Rujukan dan

form monitoring selama
rujukan
1. Telaah rekam Pengamatan surveior

medis/CPPT yang berisi terhadap pelaksanaan
kajian ulang oleh pengkajian ulang kondisi
dokter/ dokter gigi pasien program rujuk
tentang kondisi pasien balik
program rujuk balik
2. Surat rujuk balik

dari RS
Telaah rekam Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi

medis/CPPT tentang terhadap pelaksanaan penanggung jawab
tindak lanjut tindak lanjut terhadap (DPJP)
rekomendasi umpan rekomendasi umpan balik
balik rujukan rujukan Penggalian informasi
tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
Hasil pelaksanaan
monitoring proses
rujukan balik dalam
CPPT
Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
terhadap
1. Kelengkapan rekam penyelenggaraan rekam Penggalian informasi
medis medis di Puskesmas tentang
2. Singkatan yang boleh penyelenggaraan,
dan tidak boleh dipakai pendistribusian,
dalam rekam medis pengolahan data dan
3. Penulisan Riwayat pengkodean dan
alergi pasien pada penyimpanan serta
rekam medis pemusnahan rekam
medis
berita acara
pemusnahan rekam
medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi

terhadap pengisian rekam dan/ atau tenaga
medis kesehatan
tentang pengisian rekam
medis
1. Material Safety Data Petugas Laboratorium
Sheet (MSDS) tiap
reagen Penggalian informasi
tentang Pengelolaan
2. Bukti penyimpanan reagen, pelabelan dan
dan pelabelan penyimpanan
reagensia sesuai
dengan regulasi (check
list),
3. Bukti perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
4. Bukti pemesanan
reagensia,
5. Check list monev

ketersediaan reagensia,
6. Bukti penyampaian
pelayanan laboratorum
jika reagen tidak
tersedia
Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium
pelayanan laboratorium terhadap pelaksanaan
meliputi angka 1 s.d. 9 pelayanan laboratorium Penggalian informasi
sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9 tentang pelaksanaan
sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d.9
sesuai pokok pikiran
1. Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Petugas Laboratorium

PMI dan PME tentang pelaksanaan PMI
dan bukti dilakukan PME Penggalian informasi
2. Bukti pelaksanaan tentang pelaksanaan
perbaikan bila terjadi PMI dan hasil PME
penyimpangan
1. Bukti hasil evaluasi Petugas Laboratorium

terhadap waktu
pelaporan hasil Penggalian informasi
pemeriksaan tentang pelaksanaan
laboratorium evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
2. Bukti Hasil waktu pelaporan hasil
tindaklanjut dari pemeriksaan
pelaksanaan evaluasi laboratorium
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti Penyusunan
Formularium Obat
1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi
pengawasan terhadap pengelolaan
pengelolaan dan sediaan farmasi dan Penggalian informasi
penggunaan obat oleh bahan medis habis pakai tentang farmasi dan
Dinas Kesehatan bahan medis habis
pakai
2. Bukti penerimaan
obat dan kartu stok
obat
3. Bukti penanganan
obat kadaluarsa
4. Bukti penyimpanan
obat FIFO, FEFO
1. Bukti rekonsiliasi Pengamatan surveior Petugas Farmasi

obat terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan Penggalian informasi
2. Bukti asuhan farmasi pelayanan farmasi klinik tentang pelaksanaan
dalam CPPT rekam rekonsiliasi obat dan
medis pelayanan farmasi klinik
Bukti kajian/telaah Pengamatan surveior Petugas Farmasi

resep terhadap kajian resep
dan pemberian obat Penggalian informasi
tentang kajian resep dan
pemberian obat
Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi

terhadap pelaksanaan
PIO Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
PIO
Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang

emergensi serta terhadap tempat melaksanakan tindakan
monitoringnya penyimpanan obat
emergensi, cara Penggalian informasi
mengakses, pemantauan tentang pelaksanaan
dan penggantian obat pengelolaan obat gawat
emergensi, jumlah stock darurat
obat dengan kartu stock
obat
1. Bukti evaluasi Petugas farmasi
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan Penggalian informasi
dengan formularium tentang pelaksanaan
evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap
tindaklanjut dari ketersediaan obat dan
pelaksanaan evaluasi kesesuain peresepan
obat dan kesesuaian dengan formularium.
peresepan dengan
formularium.
Simulasi
Simulasi terhadap
petugas tentang
1. pelayanan yang
memperhatikan hak
dan kewajiban pasien,
2. proses identifikasi
pasien termasuk
penanganan jika
ditemukan kendala
dalam pelayanan
(misal kendala bahasa)
Simulasi pelaksanaan
triase
4.1.1 a Ditetapkan indikator dan target 10

kinerja stunting dalam rangka
mendukung program pencegahan
dan penurunan, yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W).
b Ditetapkan program pencegahan 10

dan penurunan stunting. (R, W)
c Dikoordinasikan dan 10
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif sesuai
dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
d Dilakukan pemantauan, evaluasi, 5

dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan penurunan
stunting (D, W)..
e Dilaksanakan pencatatan dan 5

dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, W).
4.2.1 a Ditetapkannya indikator dan 10
target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
b Ditetapkan program penurunan 10

jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi (R, W).
c Tersedia alat, obat, bahan habis 10
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
d Dilakukan pelayanan kesehatan 5
pada masa hamil, masa
persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf
pada saat pertolongan persalinan
dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk
pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
e Dikoordinasikan dan 5
dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana
kegiatan yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor
(R, D, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, 5
pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa
hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan, lalu 5

kesehatan daerah
(R, D, W).
kinerja program imunisasi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
b Ditetapkan program Imunisasi. 10

(R)
c Tersedia vaksin dan logistik 10

sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W)
d Dilakukan pengelolaan vaksin 10

untuk memastikan rantai vaksin
dikelola sesuai dengan prosedur.
(R, D, O, W)
e Kegiatan peningkatan cakupan 10
dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah
ditetapkan bersama secara lintas
program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah
f Dilakukan pemantauan dan 5

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program imunisasi (D,
W).
g Dilaksanakan pencatatan dan 5
kesehatan daerah
(R, D, W).

kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisny. (R, D, W).
b Ditetapkan rencana program 10
penanggulangan tuberkulosis (R).
c Ditetapkan tim TB DOTS di 10

Puskesmas yang terdiri dari
dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
d Tersedia logistik, baik OAT 5

maupun non-OAT, sesuai dengan
kebutuhan program serta dikelola
sesuai dengan prosedur (R, D, O,
W).
e Dilakukan tata laksana kasus 5

tuberkulosis mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur
yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).
f Dikoordinasikan dan 5
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
g Dilakukan pemantauan dan 5

evaluasi serta tindak lanjut upaya
perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D,
W).
h Dilaksanakan pencatatan dan 5
kepala puskesmas, dinas
kesehatan daerah
(R, D,W).
4.5.1 a Ditetapkan indikator kinerja 10

pengendalian penyakit tidak
menular yang disertai capaian
dan analisisnya (R, D, W).
b Ditetapkan program pengendalian 10
Penyakit Tidak Menular termasuk
rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
c Kegiatan pengendalian penyakit 5

tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
d Diselenggarakan tahapan 5
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W).
e Dilakukan tata laksana Penyakit 5

Tidak Menular secara terpadu
mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).
f Dilakukan pemantauan, evaluasi, 5

pelaksanaan program
pengendalian penyakit tidak
menular (D, W).
g Dilaksanakan pencatatan, dan 5
kesehatan daerah
(R, D, W).
73.53% SK Indikator kinerja

dan target terkait
pencegahan dan
penurunan stunting
yang merupakan
bagian dari
indikator kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan
kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3. KAK terkait
dengan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan
stunting
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi di
Puskesmas (lihat
bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator kinerja
pelayanan ibu dan
bayi yang
merupakan bagian
dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian
bayi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan
Anak
2. RPK Bulanan
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait
program penurunan
jumlah kematian
ibu dan jumlah
kematian bayi
1. SOP ketersediaan
obat, bahan habis
pakai dan
prasarana
pendukung
pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan
maternal dan
neonatal
1. SK Puskesmas
PONED (jika
Puskesmas
ditetapkan sebagai
Puskesmas PONED)
2. SOP pelayanan
ANC
3. SOP pelayanan
persalinan
4. SOP pelayanan
sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan
bayi baru lahir
6. SOP Pengisian
Partograf
7. SOP Stabilisasi
prarujukan (lihat di
bab III)
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
Indikator dan target
kinerja imunisasi
yang merupakan
bagian dari
indikator kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK

terkait dengan
kegiatan program
imunisasi yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program imunisasi.
3. KAK terkait
program imunisasi
1. SOP penyediaan
kebutuhan vaksin
dan logistik
1. SOP
penyimpanan
vaksin
2. SOP pemantauan
suhu vaksin dan
kondisi vaksin
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator dan
target kinerja
Tuberkulosis yang
merupakan bagian
dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di
bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2P
2. RPK Bulanan
program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait
program
penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
Puskesmas.
1. SOP perhitungan
kebutuhan logistik
OAT dan Non OAT
2. SOP pengelolaan
OAT dan non OAT
SOP tata laksana

kasus tuberkulosis
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
SK indikator dan
target kinerja PTM
yang merupakan
bagian dari
indikator & target
kinerja pelayanan
UKM di bab II
1. RUK dan RPK
terkait dengan
kegiatan program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular yang
terintegrasi dengan
RUK dan RPK
pelayanan P2
2. RPK Bulanan
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait
program
pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
1. SK tentang media
komunikasi dan
koordinasi di
Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi
dan koordinasi lihat
bab II)
1. SK tentang
pemeriksaan PTM di
Posbindu
2. SOP terkait
kegiatan PTM di
Posbindu
1. SK tentang
Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan
dan pelaporan
Catatan:
SK dan SOP
pencatatan dan
pelaporan lihat di
bab I
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj

indikator stunting UKM, Koordinator Gizi
yang disertai dengan dan pelaksana
analisisnya
terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana
terkait proses
penetapan program
pencegahan dan
penurunan stunting
1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj
kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
dan penurunan dan lintas sektor:
stunting sesuai
dengan regulasi yang Penggalian informasi
ditetapkan di terkait koordinasi dan
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan
pencegahan &
2. Bukti hasil penurunan stunting
pelaksanaan sesuai dengan yang
kegiatan sesuai direncanakan
dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj

pemantauan dan UKM, Koordinator Gizi:
evaluasi
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi
dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
3. Bukti hasil evaluasi beserta
tindaklanjut dari tindaklanjutnya
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj

kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
Puskesmas Dinas Kesehatan:
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi

kasus stunting terkait dengan
kepada Kepala pencatatan dan
Puskesmas sesuai pelaporan kepada
mekanisme yang Kepala Puskesmas,
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
3. Bukti pelaporan Daerah Kab/Kota
kasus stunting di
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
Bukti pencapaian Pj UKM, Koordinator
indikator kinerja dan pelaksanan
dalam rangka pelayanan kesehatan
penurunan jumlah ibu dan bayi:
kematian ibu dan
jumlah kematian Penggalian informasi
bayi yang disertai terkait penetapan
analisisnya. indikator, pencapaian
dan analisanya
UKM, Koordinator dan
pelaksanan pelayanan
kesehatan ibu dan
bayi:
terkait proses
penetapan program
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Pj Pelayanan
alat, obat, bahan terhadap ibu dan bayi
habis pakai dan ketersediaan alat,
prasarana obat, bahan habis Penggalian informasi
pendukung pakai dan prasarana terkait ketersediaan
pelayanan kesehatan pendukung alat, obat, bahan habis
ibu dan bayi baru pelayanan kesehatan pakai dan prasarana
lahir, termasuk alat ibu dan bayi baru pendukung pelayanan
kegawatdaruratan lahir termasuk kesehatan ibu dan bayi
maternal dan standar baru lahir termasuk
neonatal kegawatdaruratan standar
maternal dan kegawatdaruratan
neonatal, sesuai maternal dan neonatal
dengan standar
minimal ketersediaan
alat yang harus ada
di Puskesmas.
Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan,
1. Pemberian Perawat dan/atau tim
pelayanan ANC, PONED: Penggalian
informasi
2. Persalinan, tentang pelayanan
kesehatan pada masa
3. Pelayanan hamil, masa
sesudah melahirkan, persalinan, masa
sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi dan pada bayi baru
baru lahir, lahir sesuai dengan
prosedur yang
5. Pengisian ditetapkan; ditetapkan
partograf, dan kewajiban penggunaan
partograf pada saat
6. Bukti stabilisasi pertolongan persalinan
prarujukan pada dan upaya stabilisasi
kasus komplikasi prarujukan pada
kasus komplikasi,
termasuk pelaksanaan
pelayanan PONED

pelaksanaan UKM, Koordinator &
program penurunan Pelaksana Kesehatan
jumlah kematian ibu Ibu/Anak:
dan jumlah kematian
bayi. Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan penurunan jumlah
kegiatan sesuai kematian ibu dan
dengan RPK dan jumlah kematian bayi
RPKB, serta mengacu sesuai dengan yang
pada SK, SOP dan direncanakan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
pemantauan dan UKM, Koordinator &
evaluasi Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
2. Hasil pemantauan
dan evaluasi sesuai Penggalian informasi
dengan jadwal terkait kegiatan
pemantauan dan
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

jumlah kematian ibu UKM, Koordinator &
dan jumlah kematian Pelaksana Kesehatan
bayi di Puskesmas Ibu/Anak:

jumlah kematian ibu terkait dengan
dan jumlah kematian pencatatan dan
bayi kepada Kepala pelaporan kepada
Puskesmas sesuai Dinas Kesehatan
mekanisme yang Daerah Kab/Kota
telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
ditetapkan.
indikator kinerja UKM, Koordinator P2
pelayanan imunisasi dan pelaksanan
yang disertai dengan imunisasi:
analisisnya
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan
imunisasi:
terkait proses
penetapan program
imunisasi
Bukti pengelolaan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

vaksin dan terhadap dan/ atau pelaksana
logistiknya ketersediaan vaksin Imunisasi
dan logistik
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi
1. Bukti pemantauan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator

suhu vaksin terhadap pengelolaan dan/ atau pelaksana
vaksin untuk Imunisasi
2. Bukti memastikan rantau
pengecekkan kondisi vaksin dikelola Penggalian informasi
vaksin sesuai standar terkait pemantauan
rantai vaksin
3. Bukti kalibrasi
terhadap alat ukur
suhu vaksin
kegiatan UKM, Koordinator P2P
peningkatan & Pelaksana
cakupan dan mutu imunisasi:
imunisasi Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan peningkatan cakupan
kegiatan sesuai dan mutu imunisasi
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP, dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b)

pemantauan dan UKM, Koordinator P2P
evaluasi & Pelaksana
Imunisasi:
2. Hasil pemantauan
pemantauan dan
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
program imunisasi di UKM, Koordinator P2P
Puskesmas & Pelaksana
Imunisasi:
2. Bukti pelaporan
program imunisasi Penggalian informasi
kepada Kepala terkait dengan
Puskesmas sesuai pencatatan dan
mekanisme yang pelaporan kepada
telah ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
program imuniasi
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan

indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
pelayanan dan pelaksanan
tuberkulosis yang Tuberkulosis:
disertai dengan
analisisnya Penggalian informasi
terkait proses
pencapaian dan
analisanya
Bukti perhitungan Pengamatan surveior Pj UKP, Koordinator
kebutuhan OAT dan terhadap dan/ atau pelaksana
non OAT sesuai ketersediaan dan TB
dengan SOP yang pengelolaan OAT dan
ditetapkan. non OAT Penggalian informasi
terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT
dan non OAT
Telaah rekam medis Pengamatan surveior PJ UKP, DPJP

pasien TB terhadap tata
laksana pasien TB Penggalian informasi
terkait tata laksana
pasien TB di
Puskesmas
peningkatan program & Pelaksana
penanggulangan Tuberkulosis, lintas
tuberkulosis program dan lintas
sektor:
2. Bukti hasil
pelaksanaan Penggalian informasi
kegiatan sesuai terkait koordinasi dan
dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu penanggulangan
pada SK, SOP dan tuberkulosis
KAK yang
ditetapkan. (Lihat
dokumen regulasi
pada EP b).

evaluasi & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Hasil pemantauan
pemantauan dan
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
kasus TB di UKM, Koordinator P2P
Pukesmas. & Pelaksana
Tuberkulosis:
2. Bukti pelaporan
kasus TB kepada Penggalian informasi
Kepala Puskesmas terkait dengan
sesuai mekanisme pencatatan dan
yang telah pelaporan kepada
ditetapkan. Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporan
kasus TB Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan sesuai
ditetapkan.

indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
PTM yang disertai dan pelaksanan PTM:
dengan analisisnya
terkait proses
pencapaian dan
analisanya.
UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan PTM:
terkait proses
penetapan program
PTM

peningkatan program & Pelaksana PTM
pengendalian kader dan sasaran
Penyakit Tidak PTM:
Menular
2. Bukti hasil terkait koordinasi dan
pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan sesuai Penanggulangan PTM
dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan
KAK yang
ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi
pada EP b).
Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Kepala Puskesmas, Pj
PTM di Posbindu terhadap UKM, Koordinator P2P
pelaksanaan & Pelaksana PTM dan
pelayanan Posbindu kader:
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
Telaah rekam medis Pengamatan surveior Pj UKP, DPJP

terkait tata laksana terhadap tata
PTM secara terpadu laksana PTM secara Penggalian informasi
terhadap pasien terpadu terkait tata laksana
PTM secara terpadu

evaluasi & Pelaksana PTM:
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi

dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi
3. Bukti hasil penanggulangan PTM
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
kasus PTM di UKM, Koordinator P2P
Puskesmas & Pelaksana PTM:

kasus PTM kepada terkait dengan
Kepala Puskesmas pencatatan dan
sesuai mekanisme pelaporan kepada
yang telah Dinas Kesehatan
ditetapkan. Daerah Kab/Kota
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
sesuai dengan
regulasi yang
ditetapkan.
5.1.1 a Kepala Puskesmas membentuk tim 5
mutu sesuai dengan persyaratan
dilengkapi dengan uraian tugas,
dan menetapkan program
peningkatan mutu (R, W).
b Puskesmas bersama tim mutu 5

mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan
mutu (D, W).
c Tim Mutu menyusun program 5

peningkatan mutu dan melakukan
tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan
(D, W).
d Program peningkatan mutu 5
dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada
kepala Puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).
5.1.2 a Terdapat kebijakan tentang 5

indikator mutu Puskesmas yang
dilengkapi dengan profil indikator
(R).
b Dilakukan pengukuran indikator 5

mutu sesuai profil indikator (D, W).
c Dilakukan evaluasi terhadap upaya 5

peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan tindak lanjut dari
rencana perbaikkan (D, W).
5.1.3 a Dilakukan validasi data terhadap 5

hasil pengumpulan data indikator
sebagaimana diminta pada pokok
pikiran (D, O, W).
b Dilakukan analisis data seperti 5

yang disebutkan dalam pokok
pikiran (D, W).
c Disusun rencana tindak lanjut 5
berdasarkan hasil analisis dalam
bentuk program peningkatan
mutu. (R, D, W)
d Dilakukan tindaklanjut dan 5

evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c.
(D, W)
e Dilakukan pelaporan indikator 5

mutu kepada kepala puskesmas
prosedur yang telah ditetapkan (D,
W).
5.1.4 a Terdapat bukti Puskesmas telah 5

mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
b Terdapat bukti Puskesmas telah 5

melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
c Keberhasilan program peningkatan 5
mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian
kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
d Dilakukan pelaporan program 5

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W).
5.2.1 a Disusun program manajemen 5

risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W).
b Tim Mutu Puskesmas memandu 5

penatalaksanaan risiko (D, W)
c Dilakukan identifikasi, analisis dan 5

evaluasi risiko yang dapat terjadi di
Puskesmas yang
didokumentasikan dalam daftar
resiko (D, W).
d Disusun profil risiko yang 5
merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang
ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)
5.2.2 a Disusun rencana penanganan 5

risiko yang diintegrasikan dalam
perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko (D).
b Tim Mutu Puskesmas membuat 5

pemantauan terhadap rencana
penanganan (D,W).
c Dilakukan pelaporan kepada 5

Kepala Puskesmas dan kepada
kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkait
(D, W).
d Ada bukti Puskesmas telah 5

melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan
(failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W).
5.3.1 a Dilakukan identifikasi pasien 5
sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan
b Dilakukan prosedur tepat 5

identifikasi apabila dijumpai pasien
dengan kondisi khusus seperti
yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W).
5.3.2 a Pemberian perintah secara verbal 5

lewat telepon menggunakan teknik
SBAR dan TBAK sesuai dalam
pokok pikiran (D, W).
b Pelaporan kondisi pasien dan 5

pelaporan nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis,
termasuk identifikasi kepada siapa
nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W, S).
c Dilakukan komunikasi efektif pada 5

proses serah terima pasien yang
memuat hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang
dibakukan (R, D, W, S).
5.3.3 a Disusun daftar obat yang perlu 5
diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun
(R, D, O, W).
b Dilakukan pengawasan dan 5

pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) (D, O, W).
5.3.4 a Dilakukan penandaan sisi 5

operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O, W,
S).
b Dilakukan verifikasi sebelum 5

operasi/tindakan medis untuk
memastikan bahwa prosedur telah
dilakukan dengan benar (D, O, W).
c Dilakukan penjedaan (time out) 5
sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
5.3.5 a Ditetapkan standar kebersihan 5

tangan yang mengacu pada
standar WHO (R).
b Dilakukan kebersihan tangan 5

sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W).
5.3.6 a Dilakukan penapisan pasien 5

dengan risiko jatuh jatuh di rawat
jalan dan pengkajian risiko jatuh di
IGD dan rawat inap sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (R, O,
W, S).
b Dilakukan evaluasi dan tindak 5
lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, W).).
5.4.1 a Dilakukan pelaporan jika terjadi 5

insiden sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang
disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden (R, D, W).
b Dilakukan pelaporan kepada 5

Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai
dengan kerangka waktu yang
ditetapkan (D, O, W).
5.4.2 a Dilakukan pengukuran budaya 5

keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya
keselamatan (D,W).
b Puskesmas membuat sistem untuk 5
mengidentifikasi dan
menyampaikan laporan perilaku
yang tidak mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya
(D,
W).
c Dilakukan edukasi tentang mutu 5

klinis dan keselamatan pasien
pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).
5.5.1 a Puskesmas menyusun rencana dan 5
melaksanakan program PPI yang
terdiri atas (R, D): (1) implementasi
kewaspadaan isolasi yang terdiri
atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat, (3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi terkait
pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas
b Dilakukan pemantauan, evaluasi, 5

tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI
dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W).
5.5.2 a Dilakukan identifikasi dan kajian 5
risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas (D, W).
b Disusun dan dilaksanakan strategi 5

untuk meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan (a) sampai
(c) yang tercantum dalam bagian
Pokok Pikiran (D, W).
5.5.3 a Terdapat bukti penerapan dan 5

pemantauan prinsip kewaspadaan
standar sesuai dengan Pokok
Pikiran pada angka (1) sampai
dengan angka (9) sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O,
W).
b Jika ada pengelolaan pada pokok 5

pikiran angka (6) sampai dengan
angka (8) yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, W).
5.5.4 a Dilakukan edukasi kebersihan 5
tangan pada seluruh karyawan
Puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien (D, W).
b Sarana dan prasarana untuk 5

kebersihan tangan tersedia di
tempat pelayanan (O).
c Dilakukan evaluasi dan tindak 5

lanjut terhadap pelaksanaan
kebersihan tangan secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W).
5.5.5 a Dilakukan identifikasi penyakit 5

infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan
aerosolisasi serta upaya
pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun
(R, O, W)
b Dilakukan evaluasi dan tindak 5
lanjut terhadap hasil pemantauan
terhadap pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer
pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D, W).
5.5.6 a Dilakukan identifikasi mengenai 5

kemungkinan terjadinya outbreak
infeksi, baik yang terjadi di
Puskesmas maupun di wilayah
kerja Puskesmas (D, W).
b Jika terjadi outbreak infeksi, 5

dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W).
Fakta dan Analisis Rekomendasi Nilai bab Regulasi
1. Program peningkatan
mutu yang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas
2. Kerangka acuan
kegiatan
3. SK Tim peningkatan
mutu dilengkapi uraian
50.00% tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
1. SK tentang indikator
mutu di Puskesmas
indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator mutu

Puskesmas"
Ditetapkan SK tentang
pelaksanaan
manajemen resiko dan
SOP nya
1. SK tentang
pelaksanaan SKP
2. SOP pelaksanaan
identifikasi pasien
SOP pelaksanaan
identifikasi pasien
dengan kondisi khusus
SOP tentang
pengelolaan obat yang
perlu diwaspadai dan
obat dengan nama dan
rupa mirip
SOP penandaan sisi

operasi/tindakan medis
1. SOP tentang
Langkah kebersihan
tangan
2. SOP tentang indikasi
kebersihan tangan dan
peluang kebersihan
tangan
1. SOP penapisan
pasien dengan risiko
jatuh di rawat jalan
2. SOP pengkajian risiko

jatuh di IGD
3. SOP pengkajian risiko

jatuh di rawat inap
1. SK pelaporan insiden
keselamatan pasien
2. SOP pelaporan
insiden keselamatan
pasien secara internal
3. SOP pelaporan
insiden keselamatan
pasien secara eksternal
Ditetapkan SK
Pelaksanaan PPI
Terdapat :
1. SOP Perencanaan PPI
2. SOP Pelaksanaan PPI
SOP penerapan
kewaspadaan standar
seperti Penggunaan
APD, pengelolaan Linen,
penempatan pasien,
pengelolahan limbah,
Dekontaminasi
peralatan perawatan
pasien dengan benar dll
1. SOP / alur
pemisahan pelayanan
Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi
2. SOP penetapan
prosedur pelayanan
unbtuk mencegah
terjadinya transmisi
Dokumen Bukti Observasi Wawancara
Kepala Puskesmas dan
PJ mutu
terkait penyusunan
program mutu di
Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu dan Tim mutu

program peningkatan
mutu menyesuaikan Penggalian informasi
dengan jenis kegiatan terkait proses
yang dilakukan. pelaksanaan dan
evaluasi program
2. Bukti evaluasi peningkatan mutu
pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu

rencana peningkatan
mutu berdasarkan Penggalian informasi
evaluasi dalam proses evaluasi
program mutu,
2. Bukti hasil tindak penyusunan rencana
lanjut upaya perbaikan, tindak lanjut
peningkatan mutu upaya perbaikan
secara berkesinambungan
berkesinambungan
Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu
komunikasi program Puskesmas, LP, LS
peningkatan mutu
sesuai media Penggalian informasi
komunikasi kepada LP terkait pelaksanaan
dan LS yang ditetapkan komunikasi program
oleh Puskesmas peningkatan mutu
kepada LP dan LS
Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu

indikator mutu sesuai dan tim mutu:
profil indikator mutu Penggalian informasi
dan periode pelaporan terkait pengukuran
indikator mutu
Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ

peningkatan mutu mutu dan tim mutu
sesuai dengan hasil Penggalian informasi
pelaksanaan tindak terkait proses evaluasi
lanjut pengukuran mutu
Bukti dilakukan Pengamatan terhadap PJ Mutu, tim mutu serta

validasi data hasil proses validasi hasil PJ indikator
pengukuran indikator pengumpulan data
mutu sesuai pokok indikator mutu Penggalian informasi
pikiran Puskesmas terkait proses validasi
hasil pengukuran
indikator mutu
Hasil analisis data Tim mutu dan PJ

yang dilakukan oleh indikator mutu
tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran Penggalian informasi
terkait analisis data
capaian indikator
Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, Pj
rencana tindak lanjut mutu dan tim mutu
berdasarkan hasil
analisis Penggalian informasi
terkait penyusun
rencana tindak lanjut
Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim

evaluasi program mutu
minimal terdiri dari Penggalian informasi
daftar hadir dan notula terkait tindak lanjut dan
yang diserta dengan evaluasi program mutu
foto kegiatan
Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu dan

indikator mutu sesuai pengukuran indikator Dinas Kesehatan Kab/
prosedur yang mutu melalui aplikasi Kota
ditetapkan mutu fasyankes
terkait pelaporan
indikator mutu
1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim mutu

coba peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan Penggalian informasi
hasil evaluasi program terkait penyusunan
mutu dan capaian proses peningkatan mutu
indikator mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
uji coba rencana
peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil PJ Mutu dan tim

uji coba peningkatan
mutu Penggalian informasi
terkait evaluasi dan
2. Bukti hasil tindak tindak lanjut
lanjut berdasarkan peningkatan mutu
hasil evaluasi (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
1. Bukti dokumentasi PJ mutu dan tim mutu
(laporan) pelaksanaan
keberhasilan upaya Penggalian informasi
peningkatan mutu terkait
pendokumentasian dan
2. Bukti komunikasi komunikasi upaya
hasil peningkatan perbaikan.
mutu sesuai
mekanisme komunikasi
yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan mutu
Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu

program peningkatan
mutu ke Dinkes Kab/ Penggalian informasi
kota yang terintegrasi terkait laporan hasil
dalam laporan kinerja program peningkatan
Puskesmas mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan INM
kepada PJ Manajemen
resiko tentang
pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
Bukti pelaksanaan Penggalian informasi,

manajemen resiko, tentang progress
yang meliputi poin b). pelaksanaan manajemen
(1) sd b). (4) resiko di Puskesmas
Bukti identifikasi, Penggalian informasi

analisis dan evaluasi tentang proses
risiko yang terangkum identifikasi, analisis dan
dalam daftar resiko evaluasi risiko
Bukti profil resiko Penggalian informasi
proses penyusunan profil
resiko
Bukti rencana
penanganan risiko,
yang di
implementasikan
dalam RUK dan RPK
Puskesmas
Bukti pemantauan Penggalian informasi

pelaksanaan rencana progress pelaksanaan
penanganan risiko rencana penanganan
risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas
hambatan yang
ditemukan
Bukti penyampaian Penggalian informasi

pelaksanaan upaya solusi atas
manajemen resiko hambatan yang
Puskesmas beserta ditemukan dan peran
hambatan dan peran dinkes kabupaten/kota
serta dinkes dan lintas sektor
kabupaten/kota dan
lintas sektor dalam
membantu mengatasi
hambatan yang
ditemukan Puskesmas
Bukti FMEA Penggalian informasi

proses penyusunan
FMEA
Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi
kepatuhan identifikasi terhadap tentang siapa saja yang
pasien pelaksanaan melakukan identifikasi
identifikasi pasien pasien dan cara
oleh petugas melakukan identifikasi
Puskesmas pasien
Bukti identifikasi Pengamatan surveior Penggalian informasi

pasien dengan kondisi terhadap proses kepada petugas
khusus yang identifikasi pasien Puskesmas, terkait tata
tercantum dalam dengan kondisi cara indentifikasi pasien
rekam medis khusus apabila ditemukan
pasien dengan kondisi
khusus
Bukti TBAK dan/atau Penggalian informasi

Bukti SBAR yang tentang proses
dimasukkan dalam pelaksanaan TBAK atau
rekam medis pasien SBAR
1. Telaah rekam medis Penggalian informasi

tentang pelaporan
2. Telaah buku kondisi pasien dan
pencatatan hasil pelaporan nilai kritis
laboratorium
Bukti SBAR yang Penggalian informasi

tercatat dalam formulir tentang pelaksanaan
SBAR komunikasi efektif pada
proses serah terima
pasien
Daftar obat yang perlu Pengamatan surveior Penggalian informasi
diwaspadai dan obat terhadap pelabelan tentang proses
dengan nama atau dan penataan obat pengelolaan obat yang
rupa mirip yang perlu perlu diwaspadai dan
diwaspadai dan obat obat dengan nama dan
dengan nama atau rupa mirip
rupa mirip
1. Daftar obat Pengamatan surveior Penggalian informasi

psikotropika/narkotika terhadap tentang proses
dan obat-obatan lain pelaksanaan penyimpanan,
yang perlu diwaspadai penyimpanan, pengawasan dan
(high alert) pengawasan dan pengendalian
pengendalian penggunaan obat-obatan
2. Bukti monitoring penggunaan obat- psikotropika/narkotika
enggunaan obat-obatan obatan dan obat-obatan lain
psikotropika/narkotika psikotropika/narkotik yang perlu diwaspadai
dan obat-obatan lain a dan obat-obatan (high alert).
yang perlu diwaspadai lain yang perlu
(high alert) diwaspadai (high
alert)
Pengamatan surveior Penggalian informasi

terhadap tentang proses
pelaksanaan penandaan sisi
penandaan sisi operasi/tindakan medis
operasi/tindakan yang dilakukan di
medis. Puskesmas
Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior Penggalian informasi

upaya untuk terhadap tentang proses
memastikan benar pelaksanaan benar pelaksanaan benar
pasien dan benar pasien dan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum prosedur, sebelum prosedur, sebelum
dilakukan dilakukan dilakukan
operasi/tindakan operasi/tindakan operasi/tindakan medis.
medis. Bukti tersebut medis.
dimasukkan ke dalam
rekam medis
terhadap tentang proses penjedaan
pelaksanaan (time out) sebelum
penjedaan (time out) operasi/tindakan medis
sebelum
operasi/tindakan
medis
Bukti observasi Pengamatan surveior Penggalian informasi

kepatuhan kebersihan terhadap budaya kepada petugas
tangan kebersihan tangan di Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat
pemahaman petugas
Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan
tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan

terhadap kepada Puskesmas
pelaksanaan untuk mengetahui
penapisan pasien tingkat pemahaman
dengan risiko jatuh tentang tata cara
pelaksanaan penapisan
pasien dengan risiko
jatuh sesuai dengan
tempatnya (rawat
jalan/rawat inap/IGD)
1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
evaluasi untuk tentang evaluasi dan
mengurangi risiko tindak lanjut untuk
terhadap situasi dan mengurangi risiko
lokasi yang terhadap situasi dan
diidentifikasi berisiko lokasi yang diidentifikasi
terjadi pasien jatuh berisiko terjadi pasien
jatuh
2. Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil
evaluasi
1. Bukti dilakukan Penggalian informasi

pelaporan IKP, baik tentang proses pelaporan
internal atau eksternal insiden keselamatan
pasien
2. Bukti analisis,
investigasi insiden
3. Bukti tindaklanjut
perbaikan untuk
mencegah terjadinya
insiden secara berulang
Bukti pelaporan IKP Pengamatan surveior Penggalian informasi

melalui aplikasi terhadap pelaporan tentang proses pelaporan
pelaporan IKP, baik IKP melalui aplikasi insiden keselamatan
pelaporan nihil atau pelaporan IKP pasien ke KNKP
pelaporan jika terjadi
KTD atau sentinel
Bukti observasi Penggalian informasi

kepatuhan terhadap terkait latar belakang
kode etik dan penyusunan komponen
peraturan internal dalam kode etik dan
Puskesmas, yang peraturan internal yang
terdiri dari unsur disusun untuk
untuk meningkatkan meningkatkan mutu dan
mutu dan keselamatan keselamata pasien
pasien. Bukti
pelaksanaan survei
budaya keselamatan,
analisis dan tindak
lanjutnya
Terdapat mekanisme Penggalian informasi alur
atau sistem yang pelaporan dan sistem
tertuang dalam SOP, jaminan kerahasiaan
untuk laporan pelapor
terhadap penemuan
perilaku yang
melanggar kode etik
dan peraturan internal
1. Bukti sosialisasi Penggalian informasi

kode etik dan kepada petugas
peraturan internal, Puskesmas, terkait
dimana komponennya pemahamannya terhadap
terdiri dari unsur kode etik dan peraturan
peningkatan mutu dan internal Puskesmas serta
keselamatan pasien hubungannya antara isi
dalam kode etik dan
2. Terdapat bukti peraturan internal
tindak lanjut atas tersebut dengan
pelaporan adanya peningkatan mutu dan
tindakan yang keselamatan pasien
melanggar kode etik
dan peraturan internal
1. Bukti Dokumen
Perencanaan PPI yang
terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
2. Bukti Pelaksanaan
PPI di Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan Penggalian Informasi

monitoring dan terkait pemantauan,
evaluasi pelaksanaan evaluasi, tindak lanjut,
program PPI dengan dan pelaporan terhadap
indikator yang telah pelaksanaan program PPI
ditetapkan.
2. Bukti penilaian
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev program
PPI
1. Data supervisi/hasil Penggalian Informasi
audit Program PPI terkait pelaksanaan
audit program dan
2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
dilakukan Icra konstruksi jika ada
konstruksi renovasi.
1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi

Program PPI terkait penyusunan ICRA
program dan
2. Dokumen Plan of penyusunan POA dan
Action (POA) sesuai evaluasi kegiatan PPI
hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil

kegiatan program PPI
Dokumen Bukti Pengamatan surveior Penggalian informasi

penerapan terhadap terkait proses penerapan
kewaspadaan standar pelaksanakan kewaspadaan standar
berdasarkan regulasi penerapan
yang telah ditetapkan kewaspadaan standar
di Puskesmas sesuai regulasi yang
ditetapkan
Bukti MOU dengan Penggalian informasi

pihak ketiga terkait proses dan
pelaksanaan kerjasama
dengan pihak ketiga
Dokumen edukasi Penggalian informasi
kebersihan tangan tentang pelaksanaan
kepada karyawan edukasi kebersihan
Puskesmas, pasien, tangan kepada petugas
dan keluarga pasien Puskesmas dan pasien
seperti penyediaan
media edukasi
leflet,video dll, foto2
edukasi, daftar hadir
dan undangan saat
melakukan edukasi
jika ada
Pengamatan surveior
terhadap tersedianya
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan seperti
wastafel, ketersediaan
air, handrub, tisu dll
1. Dokumen audit Penggalian informasi

kebersihan tangan terkait pelaksanaan
evaluasi kebersihan
2. Dokumen evaluasi tangan
penyediaan
perlengkapan dan
peralatan kebersihan
tangan

terhadap proses terkait proses pemisahan
pemisahan pasien pelayanan pasien dan
untuk mencegah penerapan prosedur
terjadinya transmisi pelayanan untuk
penularan sesuai mencegah terjadinya
dengan regulasi dan transmisi
penerapan prosedur
pelayanan untuk
mencegah transmisi
1. Dokumen bukti Penggalian informasi
evaluasi penerapan terkait proses monitoring
kewaspadaan dan evaluasi penerapan
berdasarkan transmisi kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil
tindaklanjut penerapan
kewaspadaan
berdasarkan transmisi
Dokumen data kasus Penggalian informasi

outbreak yang terjadi di terkait proses
Puskesmas dan pengumpulan data
wilayah kerja outbreak kepada petugas
Puskesmas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
Dokumen penanganan Penggalian informasi

kejadian outbreak di terkait dengan kejadian
Puskesmas KLB kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
Simulasi
Petugas Puskesmas
diminta untuk
mensimulasikan
pelaporan nilai
kritis
Petugas Puskesmas
diminta untuk
mensimulasikan
komunikasi efektif
pada proses serah
terima pasien
Petugas Puskesmas
diminta
mensimulasikan
tata cara penapisan
pasien dengan
risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat
inap/IGD)
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
5
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
75.98% 1 KMP < 75%
75.53% 2 UKM < 60%
64.86% 3 UKPP < 50%
73.53% 4 PPN < 60%
50.00% 5 PMP < 60%
67.98%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

Workbook Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Workbook Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA No urut Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara

1.1.1 a Ditetapkan visi, misi, tujuan, 1. SK tentang

d Rencana Usulan Kegiatan 1. Rencana usulan 1. Hasil analisis kebutuhan

penggalian informasi terkait proses

1.1.2 a SK tentang Penetapan

b SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak dan Pengamatan surveior 1. PJ UKP:

1.2.1 a Kepala Puskesmas 1.SK tentang

c Terdapat kebijakan dan 1. SK tentang Surat pendelegasian

1.2.2 a Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata

1.2.3 a Ditetapkan indikator kinerja SK tentang Indikator

b Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi

3. SOP tentang Analisis

2 Dilaksanakan pelaporan 1.Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas:

3 Terdapat bukti bahwa Bukti dukungan kepala Kepala Puskesmas:

c Dilakukan upaya untuk 1. Bukti upaya pemenuhan

1.3.2 a Ada penetapan uraian tugas 1. SK tentang

d Ditetapkan indikator dan 1. SK tentang

4. Bukti upaya perbaikan.

1.3.3 a Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi peluang

b Ada dukungan dari RUK yang Kepala Puskesmas, KTU:

b Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi KTU:

b Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior PJ mutu, koordinator MFK dan

c Dilakukan identifikasi 1. Bukti identifikasi PJ mutu, koordinator MFK

d Disusun daftar risiko (risk 1. Daftar risiko (risk

1.4.2 a Dilakukan identifikasi 1. SOP identifikasi Pengamatan surveior Koordinator MFK

1.4.3 a Dilakukan inventarisasi B3 1. Daftar inventarisasi B3

c Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan surveior

2. Bukti tindak lanjut dari

b Dilaksanakan manajemen 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, pasien dan

c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas:

d Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan

2. Bukti hasil evaluasi

b Dilakukan inspeksi, pengujian 1. Bukti pelaksanaan dan Pengamatan surveior

c Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan Petugas Puskesmas, pengunjung:

2. Bukti evaluasi tahunan

1.4.6 a Dilakukan inventarisasi alat Bukti kesesuaian

1.4.7 a Dilakukan inventarisasi sistem 1. Daftar inventarisasi

1.4.8 a Ada rencana pendidikan 1. Usulan

1.5.1 a Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan

b Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan Pengamatan surveior 1. Pengelola Keuangan:

penggalian informasi terkait

b Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang 1. Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, KTU, PJ

e Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan kinerja Kepala Puskesmas, KTU, PJ

f Hasil pengawasan, 1.Dokumen PKP

4. Daftar Hadir Lokmin

1.6.3 a Kepala Puskesmas membentuk 1. SK tim audit

d Tindak lanjut dilakukan 1. Bukti pelaksanaan PJ Mutu, Koordinator Audit

e Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim

4. Daftar hadir peserta

1.7.1 a Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas

h Puskesmas menerima dan 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ

Surveior meminta petugas

b Hasil identifikasi kebutuhan 10

d Tersedia rencana usulan 5

b Terdapat bukti keterlibatan 10

2.1.3 a Tersedia rencana 10

b Tersedia RPK bulanan 10

c Tersedia kerangka acuan 10

d Jika terjadi perubahan 10

c Tersedia bukti penyampaian 10

b Hasil identifikasi umpan 10

c Umpan balik dan keluhan 10

2.3.1 a Ditetapkan mekanisme 10

2.4.1 a Penanggung jawab UKM 10