BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

Standar 1.1
Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan
Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan.
Perencanaan Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
Puskesmas mudah diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan, mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan
balik serta mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.

Kriteria 1.1.1
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis
peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, hasil analisis data kinerja, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam
perencanaan.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Ditetapkan visi, misi, tujuan, 1. SK tentang Penetapan 0
dan tata nilai Puskesmas yang Visi, Misi, Tujuan, dan Tata 5
menjadi acuan dalam Nilai Puskesmas. 10
penyelenggaraan Puskesmas Catatan:
mulai jika kebijakan daerah
dari perencanaan, pelaksanaan menyatakan bahwa
kegiatan hingga evaluasi kinerja penetapan visi dan
Puskesmas (R). misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan dan
tata nilai.

b) Ditetapkan jenis-jenis 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari Kepala Puskesmas 0
pelayanan yang disediakan Jenis- Jenis Pelayanan penetapan jenis- jenis pelayanan, khususnya untuk jenis dan KTU: 5
berdasarkan hasil identifikasi dan Puskesmas. pelayanan yang bersifat pengembangan, baik UKM penggalian informasi 10
analisis sesuai dengan ketentuan maupun UKP. terkait proses
yang berlaku (R, D, W). identifikasi dan
analisis yang
mendasari penetapan
jenis- jenis
pelayanan.
c) Rencana lima tahunan 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan Kepala Puskesmas, 0
Puskesmas disusun dengan Puskesmas. bersama lintas program dan lintas sektor: minimal daftar KTU dan tim 5
melibatkan lintas program dan hadir dan notula yang disertai dengan foto kegiatan. manajemen 10
lintas sektor berdasarkan pada Catatan: Puskesmas:
rencana strategis dinas kesehatan berlaku untuk rencana lima tahunan yang disusun dalam penggalian informasi
daerah kabupaten/kota (R, D, W). 2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi dilaksanakan. terkait proses
penyusunan rencana
lima tahunan.

d) Rencana usulan kegiatan (RUK) 1. Rencana usulan kegiatan 1. Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat. Kepala Puskesmas, 0
disusun dengan melibatkan lintas (RUK) tahun n (dan n+1 2. Hasil analisis data kinerja. KTU dan tim 5
program dan lintas sektor disesuaikan dengan saat 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas manajemen 10
berdasarkan rencana lima dilangsungkannya survei program dan lintas sektor, minimal melampirkan Puskesmas:
tahunan Puskesmas, hasil akreditasi). daftar hadir dan notula yang disertai dengan foto penggalian informasi
analisis kebutuhan dan harapan 2. Rencana lima tahunan kegiatan. terkait proses
masyarakat, dan hasil analisis Puskesmas. penyusunan RUK.
data kinerja (R, D,W).

e) Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana pelaksanaan 1. Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama lintas Kepala Puskesmas, 0
(RPK) tahunan Puskesmas kegiatan (RPK) tahunan program, minimal melampirkan daftar hadir dan notula KTU dan tim 5
disusun bersama lintas program tahun n. yang disertai dengan foto kegiatan. manajemen 10
sesuai dengan alokasi anggaran Puskesmas:
yang ditetapkan oleh dinas penggalian informasi
kesehatan daerah kabupaten/kota terkait proses
(R, D, W). penyusunan RPK
tahunan.

f) Rencana pelaksanaan kegiatan 1. Rencana pelaksanaan 1. Hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. Kepala Puskesmas, 0
bulanan disusun sesuai dengan kegiatan (RPK) bulanan. 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK bulanan, minimal KTU dan tim 5
rencana pelaksanaan kegiatan melampirkan daftar hadir dan notulen yang disertai manajemen 10
tahunan serta hasil pemantauan dengan foto kegiatan. Puskesmas:
dan capaian kinerja bulanan (R, penggalian informasi
D, W). terkait proses
penyusunan RPK
bulanan.
g) Apabila ada perubahan 1. Rencana lima tahunan 1. Bukti penyusunan revisi perencanaan, minimal Kepala Puskesmas, 0
kebijakan pemerintah dan/atau dan/atau Rencana melampirkan daftar hadir dan notula yang KTU dan tim 5
pemerintah daerah, dilakukan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) diserta dengan foto kegiatan. manajemen 10
revisi perencanaan sesuai revisi. Puskesmas:
kebijakan yang ditetapkan (R, D, penggalian informasi
W). terkait proses revisi
perencanaan.

b. Kriteria 1.1.2 Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian
umpan balik
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Ditetapkan kebijakan tentang 1. SK tentang Penetapan 0
hak dan kewajiban pasien (R). Hak dan Kewajiban Pasien. 5
10
b) Dilakukan sosialisasi tentang 1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien. Pengamatan 1. PJ UKP: 0
hak dan kewajiban pasien serta Komunikasi dan Koordinasi 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis pelayanan Puskesmas, surveior terhadap: penggalian informasi 5
jenis- jenis pelayanan yang sesuai dengan media komunikasi yang ditetapkan. 1. Media informasi terkait proses 10
disediakan oleh Puskesmas tentang hak dan sosialisasi hak dan
kepada pengguna kewajiban pasien. kewajiban pasien.
layanan dan kepada petugas 2. Media informasi 2. KTU, PJ UKM dan
dengan menggunakan strategi tentang jenis- jenis PJ UKP:
komunikasi yang ditetapkan pelayanan penggalian informasi
Puskesmas (R, D, O, W). Puskesmas. terkait proses
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi rencana tindaklanjutnya. Pengamatan 1. PJ UKP: 0
lanjut dan hasil sosialisasi jenis- 2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan surveior terhadap penggalian informasi 5
jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. kepatuhan petugas terkait evaluasi 10
oleh Puskesmas kepada pengguna 3. Bukti hasil tindak lanjuti kepatuhan petugas dalam dalam implementasi kepatuhan petugas
layanan implementasi hak dan kewajiban pasien serta pemenuhan hak dan dalam implementasi
(D, O, W).at kepatuhan petugas kewajiban pasien. hak dan kewajiban
dalam implementasi pemenuhan pasien dan tindak
hak dan kewajiban pasien, lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan
PJ UKP:
penggalian informasi
terkait proses
evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas
serta tindak
lanjutnya.

d) Dilakukan upaya untuk 1. SK tentang Pengelolaan 1. Bukti umpan balik pengguna layanan Pengamatan PJ Mutu dan petugas 0
memperoleh umpan balik Umpan Balik dari Pengguna yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya. surveior terhadap yang ditunjuk: 5
pengguna layanan dan Layanan. 2. Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat bentuk dan proses Penggalian informasi 10
pengukuran kepuasan pasien 2. SOP Pengelolaan Umpan menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan upaya memperoleh terkait proses
serta penanganan aduan/keluhan Balik dari Pengguna tindak lanjutnya. umpan balik memperoleh umpan
dari pengguna layanan maupun Layanan. 3. Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna pengguna layanan, balik pengguna
tindak lanjutnya yang 3. SOP Pengukuran layanan dan pengukuran layanan, pengukuran
didokumentasikan sesuai dengan Kepuasan Pasien. tindak lanjutnya. kepuasan pasien kepuasan pasien
aturan yang telah ditetapkan dan 4. SOP Penanganan serta penanganan serta penanganan
dapat diakses oleh publik Aduan/Keluhan dari aduan/keluhan dari aduan/keluhan dari
(R,D,O,W) Pengguna Layanan. pengguna layanan pengguna layanan
dan tindak dan tindak lanjutnya.
lanjutnya. Surveior
mengamati apakah
hasil pengelolaan
dan tindak lanjut
hal-hal tersebut
dapat diakses oleh
publik.
Standar 1.2 Tata kelola organisasi
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan informasi.

a. Kriteria 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
ELEMEN PENILAIAN R D O W NILAI
a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK tentang Penetapan 0
penanggung jawab dan Penanggung Jawab dan 5
koordinator pelayanan Puskesmas Koordinator Pelayanan. 10
sesuai struktur organisasi yang
ditetapkan (R).

b) Ditetapkan kode etik perilaku 1. SK tentang Penetapan 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku pegawai. Kepala Puskesmas, 0
yang berlaku untuk seluruh Kode Etik Perilaku Pegawai Catatan: KTU dan para PJ: 5
pegawai yang bekerja di Puskesmas. terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai. penggalian informasi 10
Puskesmas serta dilakukan Catatan : tata nilai dan 2. Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik terkait proses dan
evaluasi terhadap pelaksanaannya budaya keselamatan dapat perilaku. hasil evaluasi
dan dilakukan menjadi bagian dari kode pelaksanaan kode
tindak lanjutnya (R, D, W). etik perilaku. etik perilaku pegawai
serta tindak
lanjutnya.

c) Terdapat kebijakan dan
prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
manajerial dari kepala Puskesmas
kepada penanggung jawab upaya,
dari penanggung jawab upaya
kepada koordinator pe pelayanan
kepada pelaksana kegiatan (R,
D).layanan, dan dari koordinator
1. SK tentang Pendelegasian 1. Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada 0
Wewenang Manajerial. pendelegasian wewenang manajerial. 5
Catatan: SK Pendelegasian 10
Wewenang Manajerial dapat
terintegrasi dengan SK
Pendelegasian Wewenang
Klinis.
2. SOP tentang
Pendelegasian Wewenang
Manajerial.
b. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan
peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Ditetapkan pedoman tata 1. Pedoman Tata Naskah 0
naskah Puskesmas (R). Puskesmas 5
10
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, pedoman/panduan, KTU dan penanggung 0
pedoman/panduan, prosedur, dan SOP, kerangka acuan jawab upaya: 5
kerangka acuan untuk KMP, kegiatan KMP. penggalian informasi 10
penyelenggaraan UKM serta 2. SK, pedoman/panduan, terkait proses
penyelenggaraan UKP, SOP, kerangka acuan penyusunan
laboratorium, dan kefarmasian kegiatan penyelenggaraan dokumen regulasi.
yang didasarkan pada ketentuan UKM.
peraturan perundang- undangan 3. SK, pedoman/panduan,
dan/atau berbasis bukti SOP, kerangka acuan
ilmiah terkini (R, W). kegiatan penyelenggaraan
UKP, kefarmasian dan
laboratorium.

c) Dilakukan pengendalian, 1. SOP tentang 1. Bukti pengendalian dan distribusi dokumen: bukti Pengamatan KTU dan petugas 0
penataan, dan distribusi dokumen Pengendalian Dokumen. penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi surveior terhadap yang ditunjuk untuk 5
sesuai dengan prosedur yang 2. SOP tentang Penataan dokumen, bukti distribusi dokumen. pengendalian, pengendalian 10
telah ditetapkan (R, D, O, W). Dokumen penataan, dan dokumen:
3. SOP tentang Distribusi distribusi dokumen. penggalian informasi
Dokumen. terkait proses
Catatan: pengendalian,
yang dimaksud dengan penataan, dan
dokumen adalah dokumen distribusi dokumen.
internal dan dokumen
eksternal.

c. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK tentang Indikator 0
pembinaan jaringan pelayanan Kinerja Pembinaan 5
dan jejaring Puskesmas (R). Jaringan Pelayanan dan 10
Jejaring Puskesmas.
b) Dilakukan identifikasi jaringan 1. Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring 0
pelayanan dan jejaring di wilayah Puskesmas. 5
kerja Puskesmas untuk 10
optimalisasi koordinasi dan/atau
rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).

c) Disusun dan dilaksanakan
program pembinaan terhadap
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja
pembinaan dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas (R,
D, W).
1. Kerangka acuan kegiatan 1. Jadwal pembinaan jaringan pelayanan dan jejaring PJ Jaringan 0
pembinaan terhadap Puskesmas. Pelayanan dan 5
jaringan pelayanan dan 2. Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan Jejaring Puskesmas: 10
jejaring Puskesmas. pelayanan dan jejaring Puskesmas. penggalian informasi
Catatan: terkait program,
data dukung bukti pelaksanaan pembinaan disesuaikan pelaksanaan,
dengan jenis kegiatan yang dilakukan, misalnya evaluasi, dan tindak
pembinaan dalam bentuk pertemuan minimal berupa lanjutnya terhadap
daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. pembinaan jaringan
pelayanan dan
jejaring Puskesmas.

d) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan 0
lanjut terhadap pencapaian jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas. 5
indikator kinerja pembinaan 2. Bukti hasil tindak lanjut. 10
jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas (D).

d. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
Elemen Penilaian R D O NILAI
a) Dilaksanakan pengumpulan,
penyimpanan, analisis data, dan
pelaporan serta distribusi
informasi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan terkait sistem informasi
Puskesmas (R, D, W).
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan dan penyimpanan laporan. 0
Pengumpulan, 2. Bukti analisis data. 5
Penyimpanan, dan Analisis 3. Bukti pelaporan dan distribusi informasi. 10
Data serta Pelaporan dan Catatan:
Distribusi Informasi. Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti
2. SOP tentang pelaksanaan poin 1 dan poin 3 menyesuaikan.
Pengumpulan dan
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis
Data.
4. SOP tentang Pelaporan
dan Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2
dan poin 4 menyesuaikan.

b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi 0

lanjut terhadap penyelenggaraan Puskesmas. 5
sistem informasi Puskesmas 2. Bukti hasil tindak lanjut. 10
secara periodik (D, W).

c) Terdapat informasi pencapaian 1. Bukti pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan Pengamatan 0
kinerja Puskesmas melalui sistem sistem informasi yang digunakan. surveior terhadap 5
informasi Puskesmas (D, O). penyajian informasi 10
pencapaian kinerja
Puskesmas.

e. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Puskesmas mempunyai 1. SOP tentang Pelaporan 0
prosedur pelaporan dan dan Penyelesaian Dilema 5
penyelesaian bila terjadi dilema Etik. 10
etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan pelaporan 1. Bukti pelaporan dilema etik. Kepala Puskesmas: 0
apabila terjadi dilema etik dalam penggalian informasi 5
pelayanan UKP dan pelayanan terkait dilema etik 10
UKM (D, W). yang pernah terjadi
dan pelaksanaan
pelaporannya.

c) Terdapat bukti bahwa pimpinan 1. Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas Kepala Puskesmas: 0
dan/atau pegawai Puskesmas dalam penanganan/penyelesaian dilema etik. penggalian informasi 5
mendukung penyelesaian dilema terkait proses 10
etik dalam pelayanan UKP dan penanganan terhadap
pelayanan UKM dan telah dilema etik yang
dilaksanakan sesuai regulasi (D, pernah terjadi dan
W). bentuk dukungan
kepala dan/atau
pegawai Puskesmas
dalam penanganan/
penyelesaiannya.

Standar 1.3 Manajemen sumber daya manusia.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 1.3.1
Tersedia sumber daya manusia (SDM) dengan jenis, jumlah, dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Dilakukan analisis jabatan dan 1. Bukti analisis jabatan. Kepala Puskesmas 0
analisis beban kerja sesuai 2. Bukti analisis beban kerja. dan KTU: 5
kebutuhan pelayanan dan 3. Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan penggalian informasi 10
ketentuan peraturan perundang- notula yang disertai dengan foto kegiatan. terkait proses analisis
undangan (D, W). jabatan dan analisis
beban kerja.
b) Disusun peta jabatan, uraian 1. Dokumen peta jabatan, uraian jabatan, dan dokumen Kepala Puskesmas 0
jabatan dan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga. dan KTU: 5
berdasar hasil analisis jabatan penggalian informasi 10
dan hasil analisis beban kerja (D, terkait proses
W). penyusunan peta
jabatan dan uraian
jabatan serta
kebutuhan tenaga.

c) Dilakukan upaya untuk 1. Bukti upaya pemenuhan tenaga. Kepala Puskesmas 0

pemenuhan kebutuhan tenaga dan KTU: 5
baik dari jenis, jumlah maupun penggalian informasi 10
kompetensi sesuai dengan peta terkait proses
jabatan dan hasil analisis beban pemenuhan tenaga
kerja (D, W). dan hasilnya.

d) Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan kredensial dan/atau rekredensial. Kepala Puskesmas: 0
mengusulkan kredensial dan/atau 2. Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan penggalian informasi 5
rekredensial tenaga kesehatan kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan terkait proses, hasil, 10
kepada tim kredensial dinas daerah kabupaten/kota dan tindak lanjut
kesehatan daerah kabupaten/kota 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau kredensial dan/atau
dan dilakukan tindak lanjut rekredensial rekredensial tenaga
terhadap hasil kredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga kesehatan di kesehatan.
dan/atau rekredensial sesuai puskesmas).
ketentuan yang berlaku (D, W).

b. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Ada penetapan uraian tugas 1. SK tentangPenetapan 0
yang berisi tugas pokok dan tugas Uraian Tugas Pegawai. 5
tambahan untuk setiap pegawai 10
(R).
b) Ditetapkan indikator penilaian 1. SK tentang Penetapan 0
kinerja pegawai (R). Indikator Penilaian Kinerja 5
Pegawai. 10
c) Dilakukan penilaian kinerja 1. SOP tentang Penilaian 1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU: 0
pegawai minimal setahun sekali Kinerja Pegawai. 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja penggalian informasi 5
dan tindak lanjutnya untuk upaya pegawai. terkait proses 10
perbaikan sesuai dengan pelaksanaan, hasil
mekanisme yang telah ditetapkan dan tindak lanjut
(R, D, W). penilaian kinerja
pegawai.

d) Ditetapkan indikator dan 1) SK tentang Penetapan 0

mekanisme penyelenggaraan KMP, Indikator Kepuasan 5
UKM, UKP, laboratorium, dan Pegawai. 10
kefarmasian serta kinerja 2) SOP tentang Survei
pelayanan Puskesmas (R). survei Kepuasan Pegawai.
kepuasan pegawai terhadap

e) Dilakukan pengumpulan data,
analisis dan upaya perbaikan
dalam rangka meningkatkan
kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W)
Kerangka acuan kegiatan
survei kepuasan pegawai.
1. Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai KTU: 0
2. Instrumen survei kepuasan pegawai. penggalian informasi 5
3. Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei terkait proses 10
kepuasan pegawai. pengumpulan data,
4. Bukti upaya perbaikan. analisis hasil survei
kepuasan pegawai,
dan upaya
perbaikannya.

c. Kriteria 1.3.3
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Tersedia informasi mengenai 1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi 0
peluang untuk meningkatkan pegawai. 5
kompetensi bagi semua tenaga 10
yang ada di Puskesmas (D).
b) Ada dukungan dari manajemen 1. RUK yang Kepala Puskesmas, 0
bagi semua tenaga yang ada di mencantumkan kegiatan KTU: 5
Puskesmas untuk memanfaatkan peningkatan kompetensi penggalian informasi 10
peluang tersebut (R, W). pegawai. terkait bentuk
dukungan dalam
peningkatan
kompetensi pegawai.

c) Jika ada tenaga yang mengikuti 1. SOP tentang Penerapan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan peningkatan kompetensi KTU dan pegawai 0
peningkatan kompetensi, Hasil Peningkatan yang dilakukan oleh pegawai. yang mengikuti 5
dilakukan evaluasi penerapan Kompetensi Pegawai 2. Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi peningkatan 10
terhadap hasil peningkatan yang diikuti pegawai. kompetensi:
kompetensi tersebut di tempat penggalian informasi
kerja (R, D, W). terkait proses dan
hasil evaluasi
terhadap hasil
peningkatan
kompetensi yang
diikuti pegawai.

d. Kriteria 1.3.4
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Ditetapkan dan tersedia isi 1. SK tentang Kelengkapan 1. Dokumen kepegawaian tiap pegawai. Pengamatan KTU: 0
dokumen kepegawaian yang Isi Dokumen Kepegawaian. Catatan: dokumen kepegawaian dapat dalam bentuk surveior terhadap penggalian informasi 5
lengkap dan mutakhir untuk tiap 2. SOP tentang cetak dan/atau digital. dokumen terkait proses 10
pegawai yang Pengumpulan Dokumen kepegawaian tiap pengumpulan dan
bekerja di Pukesmas, serta Kepegawaian. pegawai serta pengelolaan dokumen
terpelihara sesuai dengan kesesuaian kepegawaian.
prosedur yang telah ditetapkan (R, kelengkapan dan
D, O, W). kemutakhiran
isinya.

b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan KTU: 0
lanjut secara periodik terhadap pemutakhiran data kepegawaian. penggalian informasi 5
kelengkapan dan pemutakhiran 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi terkait proses dan 10
dokumen kepegawaian (D, W). kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. hasil evaluasi
kelengkapan dan
pemutakhiran data
kepegawaian serta
tindak lanjutnya.
e. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Elemen Penilaian
a) Orientasi pegawai dilaksanakan 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
sesuai kerangka acuan yang
disusun (R, D, W).
b) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi pegawai (D, W).
f. Kriteria 1.3.6
Elemen Penilaian
a) Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3
Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
program K3 (R, D, W).
R D O W NILAI
KTU dan pegawai 0
orientasi pegawai. yang mengikuti 5
orientasi: 10
penggalian informasi
terkait proses
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai
baru dan pegawai alih
tugas.
1. Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. KTU: 0
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi penggalian informasi 5
pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai. terkait hasil evaluasi 10
pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai
baru dan pegawai alih
tugas serta tindak
lanjutnya.
R D O W NILAI
1. SK tentang penetapan 1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim 0
koordinator atau tim K3 2. Bukti evaluasi program K3. K3: 5
yang terintegrasi dengan SK penggalian informasi 10
Penanggung Jawab dan terkait pelaksanaan
Koordinator Pelayanan pada program-program K3
Kriteria 1.2.1. dan hasil
2. SK tentang penetapan evaluasinya.
program K3 yang
terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1.
b) Dilakukan pemeriksaan
kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga
kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan
oleh kepala Puskesmas (R, D, W).
1. RUK dan RPK yang 1. Bukti hasil pemeriksaan berkala kesehatan pegawai. Koordinator atau Tim 0
mencantumkan kegiatan K3: 5
pemeriksaan kesehatan penggalian informasi 10
berkala bagi pegawai. terkait proses
pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.

c) Ada program dan pelaksanaan 1. RUK dan RPK yang 1. Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan. Koordinator atau Tim 0
imunisasi bagi pegawai sesuai mencantumkan kegiatan 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai. K3: 5
dengan tingkat risiko dalam imunisasi bagi pegwai penggalian informasi 10
pelayanan (R, D, W). terkait proses
pelaksanaan
imunisasi bagi
pegawai.

d) Apabila ada pegawai yang 1. Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai. Koordinator atau Tim 0
terpapar penyakit infeksi, 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling terhadap pegawai. K3: 5
kekerasan, atau cedera akibat penggalian informasi 10
kerja, dilakukan konseling dan terkait proses
tindak pelaksanaan
lanjutnya (D, W). konseling bagi
pegawai dan tindak
lanjutnya.

Standar 1.4 Manajemen fasilitas dan keselamatan.

a. Kriteria 1.4.1.
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya
beracun (B3) dan limbah B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan
Pendidikan MFK.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Terdapat petugas yang 1. SK penetapan 0
bertanggung jawab dalam MFK penanggung jawab MFK 5
serta tersedia program MFK yang yang terintegrasi dengan SK 10
ditetapkan setiap tahun penanggung jawab pada
berdasarkan identifikasi risiko (R). kriteria
1.2.1
2. SK penetapan program
MFK yang terintegrasi
dengan SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada Kriteria
1.1.1

b) Puskesmas menyediakan akses Pengamatan PJ mutu, koordinator 0

yang mudah dan aman bagi surveior terhadap MFK dan pasien: 5
pengguna layanan dengan pengaturan ruang penggalian informasi 10
keterbatasan fisik (O, W). yang aman apakah tentang akses
mengakomodasi layanan yang mudah
Pengguna layanan dan aman bagi
yang dengan pengguna yang
keterbatasan fisik keterbatasan fisik
seperti menyediakan
handrail pegangan
tangan pada kamar
mandi, jalur kursi
roda, dll

c) Dilakukan identifikasi terhadap 1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada PJ mutu, koordinator 0
area-area berisiko keselamatan dan keamanan fasilitas MFK 5
(D, W). penggalian informasi 10
terkait dasar
penetapan area
beresiko
pada keselamatan
dan keamanan
fasilitas
d) Disusun daftar risiko (risk 1. Daftar risiko (risk register) program MFK. Catatan: 0
register) yang mencakup seluruh terintegrasi dengan daftar risiko pada program 5
lingkup program MFK (D). manajemen risiko. 10

e) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK 0
lanjut per triwulan terhadap 2. Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi 5
pelaksanaan program MFK (D). program MFK. 10
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan
angka (7) sesuai pada pokok pikiran

a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Dilakukan identifikasi terhadap 1. SOP identifikasi Pengamatan Petugas, pengunjung 0
pengunjung, pengunjung, petugas dan surveior terkait dan pekerja alih daya: 5
petugas dan pekerja alih daya pekerja alih daya identifikasi kepada penggalian informasi 10
(outsourcing) (R, O, W). pengunjung, terkait pelaksanaan
petugas dan pekerja identifikasi
alih daya sesuai pengunjung, petugas
dengan regulasi dan pekerja alih daya
yang ditetapkan
Puskesmas
b) Dilakukan inspeksi fasilitas 1. SOP inspeksi fasilitas 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai dengan regulasi Pengamatan Koordinator MFK : 0
secara berkala yang meliputi yang ditetapkan di Puskesmas surveior terkait hasil Penggalian informasi 5
bangunan, prasarana dan pemeliharaan terkait pelaksanaan 10
peralatan (R, D, O, W). fasilitas termasuk pemeliharaan fasilitas
penyediaan yang ada di
mendukung Puskesmas
keamanan dan
fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television
(CCTV), alarm, alat
pemadam api ringan
(APAR), jalur
evakuasi, titik
kumpul, rambu-
rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu
darurat.

c) Dilakukan simulasi terhadap 1. Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode Pengamatan Petugas Puskesmas: 0
kode darurat secara berkala (D, O, merah dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir surveior terhadap penggalian informasi 5
W, S). dan foto2 kegiatan simulasi. kode darurat yang terkait dengan 10
Catatan: khusus untuk simulasi kode biru minimal ditetapkan dan pelaksanaan kode
berupa pemberian Bantuan Hidup Dasar (BHD). diterapkan di darurat yang di
Puskesmas tetapkan oleh
Puskesmas

d) Dilakukan pemantauan Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) Pengamatan Koordinator PPI dan 0
terhadap pekerjaan konstruksi yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim surveior terhadap: Koordinator MFK: 5
terkait keamanan dan pencegahan MFK serta dengan multidisplin lainnya Hasil pelaksanaan penggalian informasi 10
penyebaran infeksi (D, O, W). ICRA bangunan (jika terkait dengan
ada renovasi penyusunan ICRA
bangunan) bangunan (jika
dilakukan renovasi
bangunan)

b. Kriteria 1.4.3
Elemen Penilaian: R D O W NILAI
a) Dilakukan inventarisasi B3 dan 1. Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3 0
limbah B3 (D). 5
10
b) Dilaksanakan manajemen B3 1. SOP Pengelolaan Limbah 1. Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan limbah Petugas yang 0
dan limbah B3 (R, D, W). B3 di Puskesmas B3 yang meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f) bertanggung jawab 5
sesuai pada pokok pikiran angka (2) kriteria 1.4.1) terhadap pengelolaan 10
B3 dan limbah B3:
penggalian informasi
terkait proses
pengelolaan B3 dan
limbah B3

c) Tersedia IPAL sesuai dengan 1. Izin IPAL Pengamatan 0

ketentuan peraturan perundang- surveior terhadap 5
undangan (D, O, W). penyediaan IPAL 10
sesuai dengan surat
izin
d) Apabila terdapat tumpahan 1. Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas. Bukti ketersedian spill kit Petugas kebersihan/ 0
dan/atau paparan/pajanan B3 hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan untuk penanganan cleaning service, 5
dan/atau limbah B3, dilakukan paparan/pajanan B3 atau limbah B3 sesuai dengan tumpahan limbah koordinator PPI, 10
penanganan awal, pelaporan, regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas. B3 petugas kesling dan
analisis, dan tindak lanjutnya 2. Bukti tindak lanjut dari hasil pelaporan dan analisis. petugas ditempat
(D,O, W). terjadinya tumpahan:
penggalian informasi
terkait penanganan
tumpahan B3

c. Kriteria 1.4.4
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan identifikasi risiko 1. Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ 0
terjadinya bencana internal dan Hazard Vulnerability Assessment (HVA). 5
eksternal sesuai dengan letak 10
geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan (D).
b) Dilaksanakan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program manajemen kedaruratan Petugas Puskesmas, 0
kedaruratan dan bencana (D, W). dan bencana yang meliputi huruf (a) sampai dengan pasien dan 5
huruf (g) sesuai pada pokok pikiran angka 3) pada kriteria pengunjung 10
1.4.1 penggalian informasi
terhadap penerapan
manajemen
kedaruratan dan
bencana

c) Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan Petugas Puskesmas: 0
evaluasi tahunan terhadap daftar hadir dan foto kegiatan simulasi dan laporan) penggalian informasi 5
manajemen kedaruratan dan 2. Bukti hasil evaluasi tahunan kepada pelaksanaan 10
bencana yang telah disusun, dan 3. Bukti pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi simulasi, evaluasi
dilanjutkan dengan debriefing (minimal melampirkan daftar hadir, foto kegiatan dan dan debriefing setiap
setiap selesai simulasi. (D, W). laporan) selesai simulasi

d) Dilakukan perbaikan terhadap 1. Bukti rencana perbaikan program manajemen

manajemen kedaruratan dan kedaruratan dan bencana sesuai hasil simulasi
bencana sesuai hasil simulasi dan 2. Bukti hasil evaluasi tahunan
evaluasi tahunan. (D).

d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Dilakukan manajemen 1. Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan Pengamatan Petugas Puskesmas: 0
pengamanan kebakaran (D, O, W). sesuai huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) surveior terhadap penggalian informasi 5
sesuai pokok pikiran kriteria 1.4.1 penerapan terkait dengan 10
pengamanan yang penerapan
ditetapkan oleh manajemen risiko
Puskesmas kebakaran
seperti penerapan
resiko kebakaran,
penyediaan proteksi
kebakaran baik aktif
mau pasif, dan
himbauan dilarang
merokok
b) Dilakukan inspeksi, pengujian 1. Bukti pelaksanaan dan hasil inspeksi/ pengujian. Pengamatan 0
dan pemeliharaan terhadap alat 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, surveior terhadap 5
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api alat deteksi dini, 10
serta keberfungsian alat pemadam jalur evakuasi, serta
api (D, O). keberfungsian alat
pemadam api

c) Dilakukan simulasi dan 1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan Petugas Puskesmas, 0
evaluasi tahunan terhadap notula dan foto- foto kegiatan simulasi pengunjung: 5
manajemen pengamanan 2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen penggalian informasi 10
kebakaran (D, W, S). pengamanan kebakaran terhadap sistem
pengamanan
kebakaran

d) Ditetapkan kebijakan larangan 1. SK tentang larangan Pengamatan Kepada petugas dan 0

merokok bagi petugas, pengguna merokok bagi petugas, terhadap penerapan pengunjung : 5
layanan, dan pengunjung di area pengguna layanan, dan kebijakan larangan penggalian informasi 10
Puskesmas (R, O, W). pengunjung di area merokok di terkait kebijakan
Puskesmas Puskesmas larangan merokok

f) Kriteria 1.4.6
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan inventarisasi alat Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK. 0
kesehatan sesuai dengan ASPAK 5
(D). 10
b) Dilakukan pemenuhan 1. Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam Petugas yang 0
kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh bertanggungjawab 5
mengoperasikan alat kesehatan pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas dalam 10
tertentu (D, W). kesehatan) mengoperasikan alat:
penggalian informasi
tentang
mengoperasikan alat
kesehatan tertentu
c) Dilakukan pemeliharaan dan 1. SOP pemeliharaan alat 1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan Petugas yang 0
kalibrasi terhadap alat kesehatan kesehatan 2. Bukti pemeliharaan alat kesehatan surveior terhadap bertanggung jawab 5
secara periodik (R, D, O, W) 3. Bukti kalibrasi alat kesehatan alat kesehatan yang terhadap 10
Catatan: dilakukan pemeliharaan dan
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes pemeliharaan dan kalibrasi alat
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat kalibrasi kesehatan:
permohonan pengajuan kalibrasi beserta notula penggalian informasi
pembahasan tentang kalibrasi (notula lokokarya terkait pemeliharaan
bulanan dan/ atau pertemuan tinjauan manajemen) dan kalibrasi alat
kesehatan

g) Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi
sistem utilitas

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Dilakukan inventarisasi sistem 1. Daftar inventarisasi sistem utilitas 0
utilitas sesuai dengan ASPAK (D). 5
10

b) Dilaksanakan manajemen 1. SOP pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan program manajemen utilitas dan 0
sistem utilitas dan sistem manajemen sistem utilitas sistem penunjang lainnya 5
penunjang lainnya (R, D). dan sistem penunjang 10
lainnya.
c) Sumber air, listrik, dan gas Pengamatan 0
medik beserta cadangannya surveior terhadap 5
tersedia selama 7 hari 24 jam ketersediaan 10
untuk pelayanan di Puskesmas sumber air, listrik,
(O) dan gas medik
beserta
cadangannya
tersedia selama 7
hari 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas

h) Kriteria 1.4.8
Elemen Penilaian
a) Ada rencana pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (R).
b) Dilakukan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi petugas
sesuai rencana (D, W).
R D O W NILAI
1. Usulan peningkatan 0
kompetensi tenaga 5
Puskesmas terkait MFK 10
yang teringrasi dengan
Kriteria
1.3.3
1. Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan Kepala Puskesmas, 0
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas KTU, Petugas yang 5
mendapatkan 10
pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan:
penggalian informasi
terkait pemenuhan
program pendidikan
MFK bagi petugas.
c) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi program pendidikan manajemen Kepala Puskemas, 0
lanjut perbaikan pelaksanaan fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas KTU, petugas yang 5
pemenuhan pendidikan 2. Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil mendapatkan 10
manajemen fasilitas dan evaluasi pendidikan MFK:
keselamatan bagi petugas (D, W). penggalian informasi
terkait evaluasi dan
tindaklanjut program
pendidikan
manajemen fasilitas
dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas

Standar 1.5 Manajemen keuangan.

a. Kriteria 1.5.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Ditetapkan kebijakan dan 1. SK Penetapan Pengelola 0
prosedur manajemen keuangan Keuangan. 5
dalam pelaksanaan pelayanan 2. SK Pengelolaan 10
Puskesmas serta petugas Keuangan.
pengelola keuangan Puskesmas 3. SOP Pengelolaan
dengan kejelasan tugas, tanggung Keuangan.
jawab, dan wewenang (R).
b) Dilaksanakan pengelolaan 1. Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/ semesteran/ Pengamatan 1. Pengelola 0
keuangan sesuai dengan tahunan. surveior terhadap Keuangan: 5
kebijakan dan prosedur kesesuaian penggalian informasi 10
manajemen keuangan yang pengelolaan terkait proses
telah ditetapkan (D, O, W). keuangan yang pengelolaan
dilaksanakan oleh keuangan,
pengelola keuangan 2. Kepala Puskesmas:
dengan SK dan SOP. penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengelolaan
keuangan oleh
pengelola keuangan.

Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

a. Kriteria 1.6.1
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Ditetapkan indikator kinerja 1. SK indikator kinerja 0
Puskesmas sesuai dengan jenis- Puskesmas sesuai dengan 5
jenis pelayanan yang disediakan jenis-jenis pelayanan yang 10
dan kebijakan pemerintah pusat disediakan dan kebijakan
dan daerah (R). pemerintah pusat dan
daerah
b) Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
c) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji banding
dengan Puskesmas lain (D, W).
1. SK tentang pengawasan, 1. Bukti pelaksanaan pengawasan, pengendalian, dan Kepala Puskesmas, 0
pengendalian dan penilaian penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan regulasi KTU, PJ Pelayanan, 5
kinerja yang ditetapkan, antara lain : PJ Mutu: 10
2. SOP Pemantauan dan a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi penggalian informasi
evaluasi b) Bukti pelaksanaan supervisi terkait pelaksanaan
3. SOP Supervisi c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini, pengawasan,
4. SOP Lokakarya mini d) Bukti audit internal, pengendalian, dan
5. SOP Audit internal e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen. penilaian kinerja
6. SOP Pertemuan tinjauan secara periodik
manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, 0
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil pengawasan, KTU, PJ Pelayanan, 5
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik, PJ Mutu dan tim 10
3. Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang manajemen
dilakukan Puskesmas:
penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan
Puskesmas lain
d) Dilakukan analisis terhadap 1. Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, Kepala Puskesmas, 0
hasil pengawasan, pengendalian, pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik KTU, PJ Pelayanan, 5
dan penilaian kinerja untuk untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing PJ Mutu dan tim 10
digunakan dalam perencanaan pelayanan dan perencanaan Puskesmas manajemen
kegiatan masing- masing upaya Puskesmas:
Puskesmas, dan untuk penggalian informasi
perencanaan Puskesmas (D, W). tentang pelaksanaan
analisis kegiatan
pengawasan,
pengendalian dan
penilaian kinerja
untuk perencanaan
kegiatan masing-
masing pelayanan
dan perencanaan
Puskesmas
berikutnya

e) Hasil pengawasan dan 1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan Kepala Puskesmas, 0
pengendalian dalam bentuk pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK KTU, PJ Pelayanan, 5
perbaikan kinerja disediakan dan 2. Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK PJ Mutu dan tim 10
digunakan sebagai dasar untuk bulanan) manajemen
memperbaiki kinerja pelaksanaan Puskesmas:
kegiatan Puskesmas dan revisi penggalian informasi
rencana pelaksanaan kegiatan terkait dengan dasar
bulanan (D, W). perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan
dan revisi
perencanaan kegiatan
bulanan berdasarkan
f) Hasil pengawasan, 1. Dokumen PKP hasil pengawasan dan 0
pengendalian, dan penilaian pengendalian 5
kinerja dibuat dalam bentuk 10
laporan penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan
kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
b) Kriteria 1.6.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Dilakukan lokakarya mini 1. Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan Kepala Puskesmas, 0
bulanan dan triwulanan secara 2. Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai KTU dan penanggung 5
konsisten dan periodik untuk foto kegiatan jawab Upaya 10
mengomunikasikan, 3. Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan Puskesmas:
mengoordinasikan, dan 4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan penggalian informasi
mengintegrasikan upaya-upaya tentang pelaksanaan
Puskesmas (D, W). Lokmin secara priodik

b) Dilakukan pembahasan 1. Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan, Kepala Puskesmas, 0
permasalahan dan hambatan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi KTU dan penanggung 5
dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut jawab Upaya 10
serta rekomendasi tindak lanjut Puskesmas:
dalam lokakarya mini bulanan penggalian informasi
dan triwulanan (D, W). tentang pembahasan
permasalahan dan
hambatan
pelaksanaan kegiatan

c) Dilakukan tindak lanjut 1. Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana Kepala Puskesmas, 0
terhadap rekomendasi lokakarya kegiatan berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan KTU dan penanggung 5
mini bulanan dan triwulanan dan triwulanan jawab Upaya 10
dalam bentuk perbaikan Puskesmas:
pelaksanaan kegiatan (D, W) penggalian informasi
tentang tindak lanjut
hasil rekomendasi
lokmin

c) Kriteria 1.6.3
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Kepala Puskesmas membentuk
tim audit internal dengan uraian
tugas, wewenang, dan tanggung
jawab yang jelas (R).
b) Disusun rencana program audit 1. KAK audit internal
internal tahunan yang dilengkapi
kerangka acuan dan dilakukan
kegiatan audit internal sesuai
dengan rencana
yang telah disusun (R, D, W).
c) Ada laporan dan
umpan balik hasil audit internal
kepada kepala Puskesmas, tim
mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W).
d) Tindak lanjut dilakukan
terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit
internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana (D, W).
1. SK tim audit Internal 0
beserta uraian tugas dan 5
tanggung jawab yang dapat 10
terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas
pada kriteria 1.2.1
1. Rencana audit internal (audit plan), PJ Mutu, Koordinator 0
2. Bukti pelaksanaan audit internal, Audit Internal dan 5
3. Instrumen audit internal auditor internal: 10
Catatan: penggalian informasi
Penyusunan rencana audit sampai dengan pelaksanaan tentang pelaksanaan
audit, dilakukan secara priodik. audit internal
1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator 0
2. Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala Audit Internal dan 5
Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan auditor internal: 10
unit terkait penggalian informasi
tentang laporan dan
umpan balik hasil
audit internal
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil PJ Mutu, Koordinator 0
audit internal Audit Internal, 5
auditor internal dan 10
pihak yang diaudit:
penggalian informasi
tentang tindaklanjut
hasil audit
e) Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, 0
dengan tim mutu merencanakan 2. Undangan pertemuan tinjauan manajemen PJ Mutu, tim mutu 5
pertemuan tinjauan manajemen 3. Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang Puskesmas, dan 10
dan pertemuan tinjauan disertai dengan foto kegiatan petugas Puskesmas:
manajemen tersebut dilakukan 4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen penggalian informasi
dengan agenda sebagaimana tentang pelaksanaan
tercantum dalam pokok pikiran pertemuan tinjauan
(D, W). manajemen

f) Rekomendasi hasil pertemuan 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil Kepala Puskesmas, 0
tinjauan manajemen pertemuan tinjauan manajemen PJ Mutu, tim mutu 5
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, Puskesmas, dan 10
W). petugas Puskesmas:
penggalian informasi
tentang tindaklanjut
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen

Standar 1.7 Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas

a. Kriteria 1.7.1
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Terdapat penetapan organisasi 1. SK Kepala Dinas 0
Puskesmas sesuai dengan Kesehatan tentang 5
ketentuan peraturan perundang- organisasi Puskesmas yang 10
undangan (R). dilengkapi dengan kejelasan
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
b) Dinas kesehatan daerah 1. SK TPCB beserta uraian 1. Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas 0
kabupaten/kota menetapkan tugas tim TPCB kesehatan Kab/Kota: 5
kebijakan dan jadwal pembinaan penggalian informasi 10
terpadu Puskesmas secara tentang TPCB dan
periodik (R, D, W). jadwal pembinaan

c) Ada bukti bahwa dinas 1. Hasil Self Assesment (SA) Puskesmas TPCB dinas 0
kesehatan daerah kabupaten/ 2. Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai kesehatan Kab/Kota: 5
kota melaksanakan pembinaan bahan pembinaan penggalian informasi 10
secara terpadu melalui TPCB 3. Surat Tugas TPCB tentang pelaksanaan
sesuai ketentuan, kepada 4. Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk pembinaan oleh TPCB
Puskesmas secara periodik, laporan pembinaan teknis bila anggota TPCB ada yang
termasuk jika terdapat pembinaan melakukan pembinaan teknis
teknis sesuai dengan pedoman (D,
W).

d) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh Tim TPCB dinas 0
menyampaikan hasil pembinaan, TPCB kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, kesehatan Kab/Kota: 5
termasuk jika ada hasil termasuk laporan oleh tim teknis jika ada pembinaan penggalian informasi 10
pembinaan teknis oleh masing- teknis berdasarkan hasil pembinaan TPCB. tentang laporan
masing bagian di dinas kesehatan, 2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada pembinaan oleh TPCB
kepada kepala dinas kesehatan Puskesmas yang disampaikan secara resmi. kepada Kepala Dinas
daerah kabupaten/kota dan Kesehatan Kab/Kota,
memberikan umpan balik kepada termasuk jika ada
Puskesmas (D, W). pembinaan teknis
serta umpan balik
hasil pembinaan
kepada Puskesmas
e) Ada bukti bahwa TPCB
melakukan pendampingan
penyusunan rencana usulan
kegiatan dan rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas,
yang mengacu pada rencana lima
tahunan Puskesmas (R, D, W).
1. RUK Puskesmas yang 1. Bukti hasil pendampingan penyusunan rencana TPCB Dinas 0
mengacu pada rencana lima usulan kegiatan Puskesmas dan rencana pelaksanaan Kesehatan Kab/Kota, 5
tahunan Puskesmas kegiatan minimal melampirkan: Kepala Puskesmas, 10
2. RPK Puskesmas • Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan KTU dan tim
RUK, RPK Puskesmas manajemen
• Notula dengan menyertakan foto kegiatan Puskesmas:
pendampingan penyusunan RUK dan RPK penggalian informasi
• Daftar hadir tentang
pendampingan
penyusunan RUK dan
RPK Puskesmas

f) Ada bukti bahwa TPCB 1. Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan TPCB dinas 0
menindaklanjuti hasil pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB kesehatan Kab/Kota, 5
pelaksanaan lokakarya mini dan yang disampaikan secara resmi. Kab/Kota, Kepala 10
pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas, KTU dan
Puskesmas yang menjadi PJ Mutu:
kewenangannya dalam rangka penggalian informasi
membantu menyelesaikan tentang tindaklanjut
masalah kesehatan yang tidak yang dilakukan oleh
bisa diselesaikan di tingkat TPCB berdasarkan
Puskesmas (D, W). hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan
manajemen
Puskesmas
g) Ada bukti TPCB melakukan
verifikasi dan memberikan umpan
balik hasil pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas secara
berkala (D, W).
h) Puskesmas menerima dan
menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi
kinerja oleh TPCB (D, W).
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas TPCB dinas 0
2. Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja kesehatan Kab/Kota, 5
Puskesmas Kepala Puskesmas, 10
KTU dan PJ
pelayanan:
penggalian informasi
tentang pelaksanaan
verifikasi dan umpan
balik evaluasi kinerja
Puskesmas
1. Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil Kepala Puskesmas, 0
umpan balik hasil pembinaan KTU dan PJ 5
2. Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil pelayanan, petugas 10
umpan balik hasil evaluasi kinerja Puskesmas:
penggalian informasi
tentang pelaksanaan
tindaklanjut hasil
pembinaan dan
evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh
TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota

a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan Kepala Puskesmas, 0
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu PJ UKM, Koordinator 5
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok yang merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai dengan Pelayanan UKM dan 10
masyarakat, keluarga dan masyarakat, keluarga dan yang ditetapkan oleh Puskesmas. pelaksana pelayanan
individu yang merupakan sasaran individu yang merupakan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan dengan metode UKM:
pelayanan UKM sesuai dengan sasaran pelayanan UKM yang dipilih untuk melakukan identifikasi kebutuhan dan Penggalian informasi
kebijakan dan prosedur yang telah 2. SOP identifikasi harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga terkait identifikasi
ditetapkan (R, D, W). kebutuhan dan harapan dan individu, seperti yang dituangkan dalam Pokok kebutuhan dan
masyarakat, kelompok Pikiran 1. harapan masyarakat,
masyarakat, keluarga dan Misal jika dalam bentuk pertemuan dengan tokoh kelompok
individu yang merupakan masyarakat, maka minimal melampirkan: masyarakat, keluarga
sasaran pelayanan UKM • Undangan dan individu yang
• Daftar hadir merupakan sasaran
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan pelayanan UKM
b) Hasil identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat
dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai
bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM
(D, W).
c) Data capaian kinerja pelayanan
UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas
sektor dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan PIS PK sebagai
bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja (R, D, W).
1. Bukti analisis hasil identifikasi Kepala Puskesmas, 0
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis PJ UKM, Koordinator 5
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program & Pelayanan UKM, dan 10
lintas sektor, minimal melampirkan: pelaksana pelayanan
• Undangan UKM serta lintas
• Daftar hadir sektor:
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan Penggalian informasi
Catatan: terkait proses analisis
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 yang sudah
form dilakukan terhadap
hasil identifikasi
kebutuhan dan
harapan masyarakat
yang sudah diperoleh
SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah dilengkapi Kepala Puskesmas, 0
pelayanan UKM yang dengan analisis, dengan memperhatikan hasil PIS PK. PJ UKM, Koordinator 5
merupakan bagian dari SK Pelaksanaan analisis agar mengacu pada pedoman Pelayanan UKM dan 10
Indikator Kinerja manajemen Puskesmas. pelaksana pelayanan
Puskesmas (lihat kriteria 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis. UKM, serta lintas
1.6.1) 3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas sektor, sektor:
minimal melampirkan: Penggalian informasi
• Undangan terkait proses analisis
• Daftar hadir yang sudah
• Notula yang diserta dengan foto kegiatan dilakukan
Catatan: berdasarkan capaian
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan dalam 1 kinerja dengan
form. memperhatikan hasil
PIS PK
d) Tersedia rencana usulan
kegiatan (RUK) UKM yang disusun
secara terpadu dan berbasis
wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja
pelayanan UKM, dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan
kegiatan PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
Elemen Penilaian
a) Terdapat kegiatan fasilitasi
Pemberdayaan Masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas termasuk kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat dan sudah disepakati
bersama masyarakat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, W).
RUK yang menunjukkan hasil rumusan dari EP b dan EP Kepala Puskesmas, 0
c PJ UKM, Koordinator 5
Pelayanan UKM dan 10
pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait hasil RUK
yang disusun
R D O W NILAI
1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang mengakomodir kegiatan fasilitasi Kepala Puskesmas, Pj 0
tentang fasilitasi pemberdayaan masyarakat mengacu pada pokok pikiran UKM, Koordinator 5
pemberdayaan masyarakat termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat bersumber Pelayanan UKM dan 10
2. SOP tentang fasilitasi dari swadaya masyarakat pelaksana pelayanan
pemberdayaan masyarakat 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama UKM, serta
dalam kegiatan Puskesmas. dengan masyarakat. masyarakat:
3. KAK Kegiatan Fasilitasi Catatan: Bukti kesepakatan disesuaikan dengan Penggalian informasi
Pemberdayaan Masyarakat kegiatan yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK. terkait isi RUK & RPK
yang memuat
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan
masyarakat
bersumber dari
swadaya masyarakat
b) Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan masyarakat: Kepala 0
masyarakat dalam kegiatan 2. RPK yang memuat kegiatan pemberdayaan 5
Pemberdayaan Masyarakat mulai masyarakat. Puskesmas, Pj UKM, 10
dari perencanaan, pelaksanaan, 3. Bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan Koordinator
perbaikan, dan evaluasi untuk pemberdayaan sesuai angka 1 mulai dari perencanaan, Pelayanan UKM, dan
mengatasi masalah kesehatan di pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksana pelayanan
wilayahnya (D, W). Catatan: UKM serta
Bukti keterlibatan masyarakat disesuaikan dengan masyarakat:
kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan daftar hadir, dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. Penggalian informasi
terkait keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat mulai
dari perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikkan dan
evaluasi.

c) Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat (D, W)
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan pemberdayaan Kepala Puskesmas, Pj 0
masyarakat. Untuk mengevaluasi dapat dilakukan UKM, Koordinator 5
dengan melihat KAK Pemberdayaan Masyarakat dan Pelayanan UKM, dan 10
disandingkan dengan hasil kegiatan. pelaksana pelayanan
2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi. UKM
Penggalian informasi
terkait keterlibatan
masyarakat dalam
pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut
kegiatan
pemberdayaan
masyarakat.
c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Tersedia rencana pelaksanaan RPK pelayanan UKM yang 0
kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam RPK 5
terintegrasi dalam rencana Puskesmas. 10
pelaksanaan kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
(R).

b) Tersedia RPK bulanan (RPKB) RPKB masing-masing 0

untuk masing- masing pelayanan pelayanan UKM 5
UKM yang disusun setiap bulan 10
(R).
c) Tersedia kerangka acuan KAK sesuai dengan kegiatan 0
kegiatan (KAK) untuk tiap di dalam RPK pelayanan 5
kegiatan dari masing-masing UKM 10
pelayanan UKM sesuai dengan
RPK yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan rencana RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai dengan Kepala Puskesmas, 0
pelaksanaan pelayanan UKM dasar dilakukan perubahan. PJ UKM, Koordinator 5
berdasarkan hasil pemantauan, Contoh dasar dilakukan perubahan: dan pelaksana 10
kebijakan atau kondisi tertentu, Pada tahun 2020 terjadi pandemic covid-19 dan Penggalian informasi
dilakukan penyesuaian RPK (D, Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait terkait proses
W) dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan tersebut belum penyusunan
teranggarkan. Sebagai dasar melakukan perubahan, perubahan RPK
Puskesmas menyertakan surat misal dari Dinas
Kesehatan tentang kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.

a. Kriteria 2.2.1
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Tersedia jadwal serta informasi 1. Bukti ketersediaan jadwal dan informasi pelayanan Kepala Puskesmas, Pj 0
pelaksanaan kegiatan UKM yang UKM Puskesmas UKM, Koordinator 5
disusun berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama sasaran, Pelayanan UKM dan 10
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan pelaksana pelayanan
masyarakat, kelompok lintas sektor. UKM serta lintas
masyarakat, lintas program dan Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk pertemuan, maka sektor:
lintas sektor terkait (D, bukti kegiatan minimal melampirkan daftar hadir dan Penggalian informasi
W). notula yang diserta dengan foto kegiatan. terkait penyusunan
jadwal kegiatan UKM

b) Jadwal pelaksanaan kegiatan Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM diinformasikan kepada pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang UKM, Koordinator 5
sasaran, masyarakat, kelompok ditetapkan oleh Puskesmas. Pelayanan UKM dan 10
masyarakat, lintas program, dan pelaksana pelayanan
lintas sektor melalui UKM serta lintas
media komunikasi yang sudah sektor:
ditetapkan (D, W). Penggalian informasi
terkait penyampaian
informasi kegiatan
UKM yang dilakukan
oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti penyampaian Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana Kepala Puskesmas, 0
informasi perubahan jadwal terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai PJ UKM, Koordinator 5
bilamana terjadi perubahan dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa Pelayanan UKM dan 10
jadwal pelaksanaan kegiatan (D, melalui papan informasi, leaflet, dll pelaksana pelayanan
W). UKM, serta lintas
sektor:
Penggalian informasi
terkait penyampaian
informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM

b. Kriteria 2.2.2
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan identifikasi terhadap Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan Kepala Puskesmas, Pj 0
umpan balik yang diperoleh dari metode umpan balik yang ditetapkan oleh Puskesmas. UKM, Koordinator 5
masyarakat, kelompok Pelayanan UKM dan 10
masyarakat dan sasaran. (D,W) pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait identifikasi
umpan balik yang
dilakukan
Puskesmas.
b) Hasil identifikasi umpan balik 1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada EP Kepala Puskesmas, Pj 0
dianalisis dan disusun rencana "a" UKM, Koordinator 5
tindaklanjut untuk 2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil analisis. Catatan: Pelayanan UKM dan 10
pengembangan dan perbaikan Pemenuhan EP 'a" dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1 pelaksana pelayanan
pelayanan. (D,W) form yang sama (tidak harus dibuatkan terpisah) UKM:
Penggalian informasi
terkait:
• identifikasi
penyusunan analisis
s.d rencana
tindaklanjut yang
akan dilakukan.
• Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
rencana tindaklanjut

c) Umpan balik dan keluhan dari 1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan Kepala Puskesmas, Pj 0
masyarakat, kelompok 2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut. UKM, Koordinator 5
masyarakat, dan sasaran Pelayanan UKM dan 10
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, pelaksana pelayanan
W) UKM:
Penggalian informasi
terkait tindaklanjut
atas umpan balik dan
keluhan yang
diterima.

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan

kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Ditetapkan mekanisme 1. SK Media komunikasi 0
komunikasi dan koordinasi untuk dan koordinasi di 5
mendukung keberhasilan Puskesmas (lihat bab I) 10
pelayanan UKM kepada lintas 2. SOP Komunikasi dan
program dan lintas sektor terkait koordinasi
(R).
b) Dilakukan komunikasi dan Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0
koordinasi kegiatan pelayanan sebagaimana yang disebutkan dalam pokir 2 dengan UKM, Koordinator 5
UKM kepada lintas program dan melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah Pelayanan UKM dan 10
lintas sektor terkait sesuai ditetapkan Puskesmas. pelaksana pelayanan
kebijakan, dan prosedur yang UKM, serta lintas
ditetapkan. (D, W) sektor:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan, menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut
sampai dengan evaluasi

a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan
kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Penanggung jawab UKM 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, Koordinator 0
melakukan pembinaan kepada 2. Bukti hasil pembinaan yang dilaksanakan, minimal Pelayanan UKM dan 5
koordinator pelayanan dan melampirkan notula atau catatan hasil pembinaan. pelaksana pelayanan 10
pelaksana kegiatan UKM secara UKM:
periodik sesuai dengan jadwal Penggalian informasi
yang disepakati (D, W). terkait pelaksanaan
pembinaan yang
dilakukan
b) Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam Pj UKM, Koordinator 0
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM Pelayanan UKM dan 5
pelaksana kegiatan UKM 2. Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan pelaksana pelayanan 10
Puskesmas mengidentifikasi, hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah UKM: Penggalian
menganalisis permasalahan dan dilaksanakan. informasi terkait
hambatan dalam pelaksanaan 3. Rencana tindaklanjut dari hasil analisis identifikasi dan
kegiatan UKM, dan menyusun Catatan: analisa terhadap
rencana tindaklanjut (D, W). Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam masalah dan
1 form yang sama hambatan
(tidak harus dibuatkan terpisah) pelaksanaan kegiatan
UKM

c) Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan tindaklanjut berdasarkan rencana Pj UKM, Koordinator 0
koordinator pelayanan dan tindak lanjut yang telah dituliskan pada angka 3 EP "b" Pelayanan UKM dan 5
pelaksana kegiatan UKM pelaksana pelayanan 10
melaksanakan tindak lanjut UKM:
untuk mengatasi masalah dan Penggalian informasi
hambatan dalam pelaksanaan terkait tindaklanjut
kegiatan UKM (D, W). yang dilakukan
berdasarkan rencana
tindaklanjut dari
masalah dan
hambatan yang
ditemukan.

d) Penanggung jawab UKM, 1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap Pj UKM, Koordinator 0
koordinator pelayanan dan pelaksanaan di EP c Pelayanan UKM dan 5
pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah pelaksana pelayanan 10
melakukan evaluasi berdasarkan dilakukan. UKM:
hasil pelaksanaan pada elemen Penggalian informasi
penilaian huruf c dan melakukan terkait dengan
tindaklanjut atas hasil evaluasi pelaksanaan evaluasi
(D,W) atas EP "c" dan
tindaklanjut terhadap
hasil evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan
terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat
(Germas)

a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga 0
Keluarga, dan tim pengelola data dan tim pengelola data PIS- 5
PIS-PK dengan uraian tugas yang PK yang dilengkapi dengan 10
jelas (R). uraian tugas yang jelas

b) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0

melakukan kunjungan keluarga 2. Surat Tugas UKM, Tim Pembina 5
dan intervensi awal yang telah 3. Laporan hasil kegiatan disertai dengan foto Keluarga: 10
direncanakan melalui proses pelaksanaan kegiatan Penggalian informasi
persiapan dan terkait pelaksanaan
mendokumentasikan kegiatan kunjungan awal dan
tersebut (D, W). intervensi awal

c) Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS 0

melakukan penghitungan indeks 5
keluarga sehat (IKS) pada tingkat 10
keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas
secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).
d) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0
menyampaikan informasi masalah 2. Daftar Hadir UKM, Tim Pembina 5
kesehatan kepada kepala 3. Laporan hasil analisis kunjungan keluarga Keluarga, Koordinator 10
Puskesmas, penanggung jawab 4. Materi yang disampaikan pelayanan, pelaksana
UKM, koordinator pelayanan, dan dan PJ Mutu:
pelaksana kegiatan UKM untuk Penggalian informasi
bersama- sama melakukan terkait pelaksanaan
analisis hasil kunjungan keluarga kegiatan pertemuan
dan mengomunikasikan dengan sampai dengan
penanggung jawab mutu (D, W) analisa yang
dihasilkan.

e) Tim pembina keluarga bersama 1. Rencana intervensi lanjut sesuai dengan permasalahan Kepala Puskesmas, Pj 0
penanggung jawab UKM, kesehatan pada tingkat keluarga UKM, Tim Pembina 5
koordinator pelayanan, dan 2. Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi Keluarga, Koordinator 10
pelaksana kegiatan UKM lanjut minimal melampirkan: pelayanan,
menyusun intervensi lanjut daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan. pelaksana:
kepada keluarga sesuai Penggalian informasi
permasalahan kesehatan pada terkait dengan
tingkat keluarga (D, W). penyusunan
intervensi lanjut

f) Penanggung jawab UKM Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut Pj UKM: 0
mengkoordinasikan pelaksanaan dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi Penggalian informasi 5
intervensi lanjut bersama dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. terkait dengan 10
pihak terkait (D, W) koordinasi
pelaksanaan
intervensi lanjut yang
dilakukan

b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Tim pembina keluarga bersama Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap Tim pembina 0
dengan penanggung jawab UKM tingkatan wilayah keluarga 5
melakukan analisis IKS awal dan Penggalian informasi 10
pemetaan masalah di tiap terkait analisis IKS
tingkatan wilayah, sebagai dasar awal dan pemetaan
dalam menyusun rencana masalah di tingkatan
intervensi lanjut secara wilayah
terintegrasi lintas program dan
dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

b) Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina 0

dikomunikasikan dan 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana keluarga : 5
dikoordinasikan dalam lokakarya intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula Penggalian informasi 10
mini bulanan dan lokakarya pertemuan lokakarya mini bulanan dan lokakarya terkait komunikasi
triwulanan Puskesmas.(D, W). triwulanan dan koordinasi
rencana intervensi
lanjut

c) Dilaksanakan intervensi Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut Tim pembina 0

lanjutan sesuai dengan rencana keluarga 5
yang disusun (D, W). Penggalian informasi 10
terkait pelaksanaan
rencana intervensi
lanjut

d) Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang Pj UKM, penanggung 0
Puskesmas berkoordinasi dengan dilakukan jawab UKP, 5
penanggung jawab UKP, kefarmasian dan 10
laboratorium, dan kefarmasian, laboratorium,
penanggung jawab jaringan penanggung jawab
pelayanan dan jejaring Puskesmas jaringan pelayanan
dalam melakukan perbaikan dan jejaring
pelaksanaan intervensi lanjutan Puskesmas
yang dilakukan (D, W). Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
koordinasi
perbaikkan dari
rencana intervensi
e) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada setiap tahapan Tim Pembina 0
lanjut perbaikan pada setiap PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti keluarga, Pj UKM : 5
tahapan PIS PK antara lain laporan supervisi, notula lokmin dan pertemuan lainnya Penggalian informasi 10
melalui supervisi, laporan, yang dilaksanakan oleh Puskesmas. tentang pelaksanaan
lokakarya mini dan pertemuan- 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi evaluasi dan
pertemuan tindaklanjut pada
penilaian kinerja (D, W). setiap tahapan PIS PK

f) Koordinator pelayanan dan 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut Koordinator & 0

pelaksana kegiatan UKM 2. Bukti pemuktahiran / update pelaksana kegiatan 5
melaksanakan intervensi lanjut UKM 10
dan melaporkan hasil yang telah Penggalian informasi
dilaksanakan kepada tim pembina tentang pelaksanaan
keluarga dan selanjutnya intervensi lanjut dan
dilakukan pemuktahiran/upda te pemuktahiran data
dokumentasi (D, W). yang dilakukan

c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Ditetapkan sasaran Germas
dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh kepala
Puskesmas (R).
b) Dilaksanakan penyusunan
perencanaan pembinaan Germas
secara terintegrasi dalam kegiatan
UKM Puskesmas (D, W).
1. Sasaran Germas yang 0
dapat diuraikan dalam 5
dokumen RUK/RPK 10
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas Kepala Puskesmas, Pj 0
2. Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan UKM, Koordinator 5
pembinaan, minimal melampirkan daftar hadir notula pelayanan UKM, dan 10
yang diserta dengan foto kegiatan pelaksana pelayanan
UKM.
Penggalian informasi
terkait perencanaan
pembinaan Germas.
c) Dilakukan upaya pelaksanaan Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan: Kepala Puskesmas, Pj 0
pembinaan Germas yang - Undangan UKM, Koordinator 5
melibatkan lintas program dan - Daftar Hadir Pelayanan UKM dan 10
lintas sektor terkait untuk - Laporan hasil pembinaan (disertai foto bukti pelaksana pelayanan
mewujudkan perubahan perilaku pelaksanaan kegiatan) UKM serta lintas
sasaran Germas (D, W). sektor.
Penggalian informasi
terkait dengan
pelaksanaan
pembinaan Germas

d) Dilakukan pemberdayaan 1. Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat Kepala Puskesmas, Pj 0

masyarakat, keluarga dan 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat, UKM, Koordinator 5
individu dalam mewujudkan keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan Pelayanan UKM dan 10
gerakan masyarakat hidup sehat masyarakat hidup sehat (disertai dengan foto bukti pelaksana pelayanan
(D, W). pelaksanaan kegiatan). UKM:
Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemberdayaan
masyarakat yang
diupayakan
berpengaruh pada
peningkatan IKS

e) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas Kepala Puskesmas, Pj 0
lanjut terhadap pelaksanaan 2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi UKM, Koordinator 5
pembinaan gerakan masyarakat Pelayanan UKM dan 10
hidup sehat (D,W) pelaksana pelayanan
UKM:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
evaluasi pembinaan
Germas

Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

a. Kriteria 2.6.1
Elemen Penilaian R D O NILAI
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
c) Dilakukan
telah pemantauan
ditetapkan (R, D, W) secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah
dilakukan (D, W)
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W)
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja promosi 0
tentang Indikator dan target kesehatan 5
Kinerja Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja promosi 10
Promosi Kesehatan sebagai kesehatan
bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi 0
Bulanan. kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti 5
2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, 10
esensial promosi kesehatan. apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
3. SK tentang pelayanan melampirkan
UKM di Puskesmas 1. Undangan
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
pelayanan UKM kesehatan kegiatan
promosi kesehatan 1.
3. Jadwal pemantauan
Daftar hadir 0
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi 5
kesehatan yang disertai dengan analisis 10
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan 0
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK 5
perubahan atau RPK bulanan 10
2. Bukti hasil tindaklanjut yang disusun di nomer 1
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W)
Pelaporan (lihat bab I)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM 0
promosi kesehatan. 5
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM 10
promosi kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D, W).
R D O W NILAI
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja penyehatan PJ UKM, Koordinator 0
tentang Indikator dan target lingkungan dan pelaksana 5
Kinerja Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja penyehatan 10
Penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan lingkungan :
sebagai bagian dari Penggalian informasi
indikator kinerja terkait pencapaian
Puskesmas indikator pelayanan
penyehatan
lingkungan dan
analisisnya.
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan PJ UKM, Koordinator 0
promotif dan preventif untuk Bulanan lingkungan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti dan pelaksana 5
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. penyehatan 10
Esensial Penyehatan Lingkungan penyehatan lingkungan Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, dan 3. SK tentang pelayanan minimal melampirkan: Penggalian informasi
tertuang di dalam RPK, sesuai UKM di Puskesmas 1. Undangan terkait upaya
dengan kebijakan, prosedur dan 4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto promotif dan preventif
kerangka acuan kegiatan yang pelayanan UKM penyehatan kegiatan UKM pelayanan
telah ditetapkan (R, D, W) lingkungan 3. Daftar hadir penyehatan
lingkungan

c) Dilakukan pemantauan secara 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator 0

periodik dan berkesinambungan 2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan penyehatan 5
terhadap capaian indikator dan lingkungan yang disertai dengan analisis lingkungan dan 10
upaya yang telah pelaksana
dilakukan (D, W). penyehatan
lingkungan
Penggalian informasi
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan

d) Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan PJ UKM, Koordinator 0
dan dilakukan tindaklanjut lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK Promosi Kesehatan 5
berdasarkan hasil pemantauan atau RPK perubahan atau RPK bulanan dan pelaksana 10
yang terintegrasi ke dalam 2. Bukti hasil tindaklanjut promkes :
dokumen perencanaan (D, W). Penggalian informasi
upaya menyusun
rencana tindak lanjut
penyehatan
lingkungan yang
dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W)
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sesuai
dengan pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, 0
Pelaporan (lihat bab I) penyehatan lingkungan PJ UKM, Koordinator 5
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM dan pelaksana 10
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmas sesuai penyehatan
mekanisme yang telah ditetapkan. lingkungan :
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan Penggalian informasi
lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja terkait pencatatan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. dan pelaporan
Catatan: penyehatan
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada lingkungan
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan terkait penyehatan lingkungan
secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
R D O W NILAI
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja kesehatan 0
tentang Indikator dan target keluarga 5
Kinerja Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja kesehatan 10
kesehatan keluarga sebagai keluarga
bagian dari indikator
kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W)
c) Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah
dilakukan (D, W).
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam
dokumen
perencanaan (D, W).
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan PJ UKM, Koordinator 0
Bulanan keluarga sesuai dengan pokok pikiran minimal. dan pelaksana 5
2. KAK pelayanan UKM Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. kesehatan keluarga 10
kesehatan keluarga Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, Penggalian informasi
3. SK tentang pelayanan minimal melampirkan: pelayanan kesehatan
UKM di Puskesmas 1. Undangan keluarga
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
pelayanan UKM kesehatan kegiatan
keluarga 3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator 0
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan dan pelaksana 5
keluarga yang disertai dengan analisis kesehatan keluarga : 10
Penggalian informasi
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan kesehatan
keluarga
1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan keluarga PJ UKM, Koordinator 0
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK atau RPK dan pelaksana 5
perubahan atau RPK bulanan kesehatan keluarga: 10
2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi
upaya menyusun
rencana tindak lanjut
kesehatan keluarga
yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada Pelaporan (lihat bab I)
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W)
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya- upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Gizi sebagaimana pokok
pikiran dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R,
D, W).
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, 0
kesehatan keluarga PJ UKM, Koordinator 5
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM dan pelaksana 10
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai kesehatan keluarga:
mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga terkait pencatatan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan. kesehatan keluarga
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara elektronik
misalnya e- kohort, SIGA. Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat dilaksanakan survei
R D O W NILAI
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja gizi 0
tentang Indikator dan target 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja gizi 5
Kinerja Pelayanan UKM gizi 10
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai PJ UKM, Koordinator 0
Bulanan dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan dan pelaksana gizi : 5
2. KAK pelayanan UKM gizi disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila penggalian informasi 10
3. SK tentang pelayanan kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal melampirkan pelayanan gizi
UKM di Puskesmas 1. Undangan
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
pelayanan UKM gizi kegiatan
3. Daftar hadir
c) Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,
W).
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan dan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Elemen Penilaian
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator 0
2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai dan pelaksana gizi : 5
dengan analisis penggalian informasi 10
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan gizi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil PJ UKM, Koordinator 0
pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan dan pelaksana gizi : 5
atau RPK bulanan penggalian informasi 10
2. Bukti hasil tindaklanjut upaya menyusun
rencana tindak lanjut
yang dilakukan
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi Kepala Puskesmas, 0
Pelaporan (lihat bab I) 2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi PJ UKM, Koordinator 5
kepada Kepala gizi dan pelaksana : 10
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi terkait pencatatan
dengan pelaporan kinerja dan pelaporan gizi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi
sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
R D O W NILAI
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D).
b) Dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM
Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
c) Dilakukan pemantauan secara
periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D,
W).
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja Pencegahan 0
tentang Indikator dan target dan Pengendalian Penyakit 5
Kinerja Pelayanan UKM 2. Analisis pencapaian target indikator kinerja 10
Pencegahan dan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pengendalian Penyakit
sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan PJ UKM, Koordinator 0
Bulanan dan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok pikiran dan pelaksana 5
2. KAK pelayanan UKM minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis Pencegahan dan 10
Pencegahan dan kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam bentuk Pengendalian
Pengendalian Penyakit pertemuan, Penyakit : penggalian
3. SK tentang pelayanan minimal melampirkan informasi pelayanan
UKM di Puskesmas 1. Undangan kesehatan lingkungan
4. SOP sesuai dengan 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
pelayanan UKM Pencegahan kegiatan
dan Pengendalian Penyakit 3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator 0
2. Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan dan pelaksana 5
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis Pencegahan dan 10
Pengendalian
Penyakit :
Penggalian informasi
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil pemantauan
yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, O, W)
1. Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan PJ UKM, Koordinator 0
Pengendalian Penyakit sesuai hasil pemantauan dapat dan pelaksana 5
berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK bulanan Pencegahan dan 10
2. Bukti hasil tindaklanjut Pengendalian
Penyakit :
Penggalian informasi
upaya menyusun
rencana tindak
lanjut Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Pengamatan tentang Kepala Puskesmas, 0
Pelaporan (lihat bab I) pencegahan dan pengendalian penyakit pencatatan dan PJ UKM, Koordinator 5
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pelaporan dan pelaksana 10
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala pencegahan dan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. pengendalian
3. Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan penyakit:
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan Penggalian informasi
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. terkait pencatatan
Catatan: dan pelaporan
Pencatatan pelaporan pada standar ini mengikuti Pencegahan dan
target yang diprioritaskan oleh Puskesmas. Pengendalian
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada Penyakit
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan. Beberapa pencatatan pelaporan
elektronik pada program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV)
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx vaksin rutin dan
covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan malaria)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
a. Kriteria 2.7.1
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis penetapan UKM Pengembangan 0
pelayanan UKM Pengembangan pengembangan yang 5
sesuai dengan hasil analisis terintegrasi dengan SK 10
permasalahan di wilayah kerja Jenis pelayanan yang telah
Puskesmas (R, D). ditetapkan oleh Puskesmas

b) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja UKM pengembangan 0
pelayanan UKM Pengembangan tentang Indikator dan target 5
disertai dengan analisisnya (R,D). Kinerja UKM 10
pengembangan yang
terintegrasi dengan
indikator kinerja
Puskesmas

c) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai PJ UKM, Koordinator 0
promotif dan preventif untuk Bulanan kebijakan Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan dan pelaksana UKM 5
mencapai kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila Pengembangan : 10
Pengembangan yang telah pengembangan kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal Penggalian informasi
ditetapkan dan tertuang di dalam 3. SOP sesuai dengan melampirkan. upaya promotof dan
RPK, sesuai dengan kebijakan, pelayanan UKM 1. Undangan preventif UKM
prosedur dan kerangka acuan pengembangan. 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto pengembangan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, kegiatan
D, W). 3. Daftar hadir

d). Dilakukan pemantauan secara 1. Bukti pemantauan UKM pengembangan Pengamatan PJ UKM, Koordinator 0
periodik dan berkesinambungan 2. Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM terhadap upaya dan pelaksana UKM 5
terhadap capaian indikator dan pengembangan pemantauan pengembangan: 10
upaya yang telah capaian indikator Penggalian informasi
dilakukan (D, O, W). upaya pemantauan
dan penilaian UKM
pengembangan
e). Disusun rencana tindak lanjut Rencana tindak lanjut UKM pengembangan berdasarkan PJ UKM, Koordinator 0
berdasarkan hasil pemantauan hasil pemantauan dan pelaksana UKM 5
yang terintegrasi ke dalam pengembangan: 10
dokumen perencanaan (D, W) Penggalian informasi
terhadap proses
penyusunan rencana
tindak lanjut

f). Dilaksanakan pencatatan, dan SOP Pencatatan dan 1
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R, D, W)
1. Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Kepala Puskesmas, 0
Pelaporan (lihat bab I) pengembangan. PJ UKM, Koordinator 5
2. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM dan pelaksana UKM 10
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme pengembangan:
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas Penggalian informasi
kepada Dinas Kesehatan. pencatatan dan
Catatan: pelaporan UKM
Sistem pelaporan eletronik mengikuti dengan jenis Pengembangan
pelayanan UKM pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan)

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan
terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara
terjadwal atau sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Penanggung jawab UKM Kerangka acuan kegiatan Jadwal kegiatan supervisi 0
menyusun kerangka acuan dan supervisi 5
jadwal supervisi pelaksanaan 10
pelayanan UKM Puskesmas (R,D).
b) Kerangka acuan dan jadwal Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi Koordinator dan 0
supervisi pelaksanaan pelayanan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana, sesuai pelaksana UKM : 5
UKM Puskesmas diinformasikan dengan media informasi yang ditetapkan Penggalian informasi 10
kepada koordinator pelayanan mengenai
dan pelaksana kegiatan UKM (D, pelaksanaan supervisi
W).

c) Koordinator pelayanan dan Hasil analisis mandiri dari koordinator dan pelaksana koordinator dan 0
pelaksana kegiatan UKM pelayanan UKM sebelum disupervisi pelaksana UKM 5
Puskesmas melaksanakan analisis Penggalian informasi 10
mandiri terhadap proses terkait pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM analisis mandiri
Puskesmas sebelum supervisi kegiatan UKM
dilakukan (D, W).

d) Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan supervisi minimal terdiri dari : Kepala Puskesmas 0
penanggung jawab UKM 1. surat tugas dan PJ UKM 5
Puskesmas melakukan supervisi 2. laporan supervisi beserta dokumentasi Penggalian informasi 10
sesuai dengan kerangka acuan terkait pelaksanaan
kegiatan supervisi
supervisi dan jadwal yang disusun
(D, W).

e) Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa Kapus, PJ UKM, 0
penanggung jawab UKM catatan atau rekomendasi hasil supervisi Koordinator dan 5
Puskesmas menyampaikan hasil pelaksana Penggalian 10
supervisi kepada koordinator informasi terkait
pelayanan dan penyampaian hasil
pelaksanan kegiatan (D, W). supervisi

f) Koordinator pelayanan dan Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e" Koordinator 0
pelaksana kegiatan UKM pelayanan dan 5
menindaklanjuti hasil supervisi pelaksana Penggalian 10
dengan tindakan perbaikan sesuai informasi tentang
dengan permasalahan yang tindak lanjut hasil
ditemukan (D, W) supervisi berupa
upaya perbaikan
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah
tindak lanjut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, koordinator 0
kesesuaian pelaksanaan kegiatan 2. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai pelayanan dan 5
terhadap kerangka acuan dan kerangka acuan pelaksana : 10
jadwal kegiatan pelayanan UKM 3. Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal Penggalian informasi
(D, W). terkait pemantauan
pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka
acuan dan jadwal

b) Dilakukan pembahasan 1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini Kepala Puskesmas, 0
terhadap hasil pemantauan dan triwulanan. PJ UKM, koordinator 5
hasil capaian kegiatan pelayanan 2. Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan pelayanan dan 10
UKM oleh kepala Puskesmas, hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan pelaksana
penanggung jawab UKM minimal terdiri dari : Penggalian informasi
Puskesmas, koordinator a. Daftar Hadir terkait pembahasan
pelayanan, dan pelaksana b. Notula yang diserta dengan foto kegiatan hasil pemantauan
kegiatan UKM dalam lokakarya Lokakarya mini triwulanan minimal terdiri dari: hasil capaian
mini bulanan dan lokakarya mini a. Surat undangan kegiatan UKM
triwulanan (D, W). b. Daftar hadir c. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan

c) Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan PJ UKM, koordinator, 0
Puskesmas, koordinator pelaksana. 5
pelayanan, dan pelaksana Penggalian informasi 10
melakukan tindak lanjut terkait pelaksanaan
perbaikan berdasarkan hasil tindak lanjut
pemantauan (D, W). berdasarkan hasil
pemantauan
d) Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil Kepala puskesmas 0
penanggung jawab UKM bersama pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen dan PJ UKM, Lintas 5
lintas program dan lintas sektor perencanaan seperti RUK atau RPK Perubahan atau Program, Lintas 10
terkait melakukan penyesuaian RPKB. Sektor
rencana kegiatan berdasarkan 2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis Penggalian informasi
hasil perbaikan dan dengan tetap kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk terkait penyesuaian
mempertimbangkan kebutuhan pertemuan, minimal menyertakan: rencana
dan harapan masyarakat atau • Undangan
sasaran (D, W) • Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir

e) Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana PJ UKM , koordinator 0
Puskesmas menginformasikan kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang pelayanan, pelaksana 5
penyesuaian rencana kegiatan ditetapkan. kegiatan, sasaran, LP 10
kepada koordinator pelayanan, dan LS
pelaksanan kegiatan, sasaran Penggalian informasi
kegiatan, lintas program dan terkait informasi
lintas sektor terkait (D,W) penyesuaian rencana
kegiatan

c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Ditetapkan indikator kinerja SK Indikator kinerja 0
pelayanan UKM (R). pelayanan UKM yang 5
terintegrasi dengan SK 10
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di bab I)

b) Koordinator pelayanan dan 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data capaian indikator kinerja Koordinator 0
pelaksana kegiatan UKM pelaporan pelayanan UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi pelayanan dan 5
melakukan pengumpulan data 2. SOP Pencatatan dan yang ditetapkan di Puskesmas. pelaksana 10
capaian indikator kinerja pelaporan Penggalian informasi
pelayanan UKM sesuai dengan Lihat di bab I kegiatan
periodisasi pengumpulan yang mengumpulkan data
telah ditetapkan. (R, D,W) capaian indikator
kinerja pelayanan
UKM sesuai periode
c) Penanggung jawab UKM dan Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program PJ UKM dan 0
Koordinator pelayanan serta minimal terdiri dari : koordinator 5
pelaksana kegiatan melakukan 1. Daftar hadir pelayanan 10
pembahasan terhadap capaian 2. Notula yang diserta dengan foto kegiatan Penggalian informasi
kinerja bersama dengan lintas terkait pembahasan
program. (D,W) capaian kinerja
dengan lintas
program

d) Disusun rencana tindak lanjut 1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan PJ UKM, koordinator, 0
dan dilakukan tindaklanjut capaian kinerja pelaksana 5
berdasarkan hasil pembahasan 2. Bukti hasil tindaklanjut Penggalian informasi 10
capaian kinerja pelayanan UKM. terkait penyusunan
(D,W) rencana tindak lanjut
sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja

e) Dilakukan pelaporan data Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas 0
capaian kinerja kepada dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan 5
kesehatan daerah yang ditetapkan di Puskesmas. 10
kabupaten/kota. (D)
f) Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap 0
(feedback) dari dinas kesehatan laporan kinerja Puskesmas 5
daerah kabupaten/kota terhadap 10
laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)

g) Dilakukan tindak lanjut Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil 0
terhadap umpan balik dari dinas kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 5
kesehatan daerah 10
kabupaten/kota. (D)

d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Kepala Puskesmas, penanggung 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja minimal terdiri dari : Kapus, PJ UKM, 0
Jawab UKM , koordinator kinerja • Daftar hadir koordinator dan 5
pelayanan dan pelaksana kegiatan 2. SOP pelaksanaan • Notula yang diserta dengan foto kegiatan pelaksana 10
UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja Penggalian informasi
penilaian kinerja paling sedikit terkait pembahasan
dua kali dalam setahun (R, D, W). kinerja

b) Disusun rencana tindak lanjut Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Kapus, PJ UKM, 0
terhadap hasil pembahasan pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM koordinator dan 5
penilaian kinerja pelayanan UKM pelaksana 10
(D, W). Penggalian informasi
terkait penyusunan
rencana tindak lanjut
untuk indikator yang
tidak tercapai

c) Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan Kab/ Kota 0
dilaporkan kepada dinas 5
kesehatan daerah kabupaten/kota 10
(D).

d) Ada bukti umpan balik Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan 0
(feedback) dari dinas kesehatan kinerja Puskesmas 5
daerah kabupaten/kota terhadap 10
laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D).

e) Hasil umpan balik (feedback) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas 0
dari dinas kesehatan daerah Kesehatan Daerah Kab/Kota 5
kabupaten/kota ditindaklanjuti. 10
(D)
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.

a. Kriteria
Proses 3.1.1
penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban
pasien.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus
(R)
1. SK Kepala Puskesmas 0
tentang Kebijakan 5
identifikasi dan pemenuhan 10
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus.
2. SOP Identifikasi dan
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan resiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.

b) Pendaftaran dilakukan sesuai 1. SK tentang Pelayanan Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas 0

dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur
yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S).
Klinis (mulai dari terhadap: pendaftaran dan pasien 5
pendaftaran sampai dengan • Alur pelayanan Penggalian informasi 10
pemulangan dan rujukan) • Alur pendaftaran tentang
2. SK tentang kewajiban • Penyampaian informasi • Pemahaman petugas
menginformasikan hak dan tentang hak dan kewajiban dalam menyampaikan
kewajiban serta kepada pasien informasi tentang hak dan
memperhatikan kewajiban pasien,
keselamatan pasien • proses identifikasi pasien
3. SOP pendaftaran di pendaftaran, dan
4. SOP informed consent • pemahaman pasien
tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis dan jadwal
pelayanan pasien
c) Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior Pasien Penggalian 0
informasi yang jelas, mudah terhadap: informasi terkait 5
dipahami, dan mudah diakses • Informasi tentang jenis kemudahan informasi 10
tentang tarif, jenis pelayanan, pelayanan dan tarif, jadwal pelayanan di Puskesmas
proses dan alur pendaftaran, pelayanan, wawancara
proses dan alur pelayanan, • Informasi kerjasama
rujukan, dan ketersediaan tempat rujukan, informasi
tidur untuk Puskesmas rawat ketersediaan tempat tidur
inap (O, W). untuk Puskesmas rawat
inap.

d) Persetujuan umum diminta Dokumen General Concent Pasien 0

saat pertama kali pasien masuk Penggalian informasi 5
rawat jalan dan setiap kali masuk tentang pemberian 10
rawat inap (D, W) informasi persetujuan
pasien sebelum dilakukan
pelayanan
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan
untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan
prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan
pasien dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik
klinis.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Dilakukan skrining dan 1. SK pelayanan klinis 1. Hasil pengkajian awal perawat dan dokter yang Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan : 0
pengkajian awal secara paripurna tentang pengkajian, dituangkan ke dalam form pengkajian skrining terhadap proses: Penggalian informasi 5
oleh tenaga yang kompeten untuk rencana asuhan, pemberian 2. Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri • Pengkajian awal terkait skrining dan 10
mengidentifikasi kebutuhan asuhan dan pendidikan • Triase (proses skrining) dan pengkajian awal secara
pelayanan sesuai dengan panduan pasien/keluarga lokasi nyeri paripurna dalam
praktik klinis, termasuk 2. SOP pengkajian awal mengidentifikasi
penanganan nyeri dan dicatat klinis (screening) yang kebutuhan pelayanan
dalam rekam medis (R, D, O, W). meliputi: kajian medis, pasien
kajian penunjang medis,
dan kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

b) Dalam keadaan tertentu jika 1. SK pelimpahan 1. Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan 0
tidak tersedia tenaga medis, dapat wewenang sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat Keputusan 5
dilakukan pelimpahan wewenang 2. SOP pelimpahan Kepala Puskesmas. 10
tertulis kepada perawat dan/atau wewenang 2. Telaah RM : Bukti dilakukan kajian awal medis dan
bidan yang telah mengikuti pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
pelatihan, untuk melakukan delegatif yang diberikan.
kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai dengan
kewenangan delegatif yang
diberikan (R, D).

c) Rencana asuhan dibuat 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, 0

berdasarkan hasil pengkajian 2. Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana, PPK, petugas gizi dan farmasi 5
awal, dilaksanakan dan dipantau, dan SOP. (S-O-A-P) tentang asuhan kolaboratif 10
serta direvisi berdasarkan hasil 3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu Penggalian informasi
kajian lanjut sesuai dengan S : Subjective terkait rencana asuhan
perubahan O : Objective
kebutuhan pasien (D, W). A : Assesment
P : Planning
d) Dilakukan asuhan pasien, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT Dokter, perawat, bidan, 0
termasuk jika diperlukan asuhan petugas gizi dan farmasi 5
secara kolaboratif sesuai dengan tentang asuhan kolaboratif 10
rencana asuhan dan panduan Penggalian informasi
praktik klinis dan/atau prosedur tentang asuhan secara
asuhan klinis agar tercatat di kolaboratif
rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D,
W).

e) Dilakukan penyuluhan/pendidi 1. Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi dikan Pengamatan surveior 0

kan kesehatan dan evaluasi serta kesehatan kepada pasien/keluarga Pelaksanaan 5
tindak lanjut bagi pasien dan 2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga penyuluhan/pend idikan 10
keluarga dengan metode yang 3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi kesehatan bagi pasien dan
dapat keluarga
dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).

f) Pasien atau keluarga pasien Dokumen Informed Concent 0

memperoleh informasi mengenai 5
tindakan medis/pengobatan 10
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D)

Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera

a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.

Elemen penilaian: R D O W NILAI

a) Pasien diprioritaskan atas dasar 1. SK tentang pelayanan Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan 0
kegawatdaruratan sebagai tahap klinis terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan 5
triase sesuai dengan kebijakan, 2. SK tentang triase pelayanan klinis dan triase Penggalian informasi 10
pedoman dan prosedur yang 3. Panduan Tata laksana terkait pelaksanaan
ditetapkan (R, D, O, W, S). Triase, prosedur triage
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat
darurat

b) Pasien gawat darurat yang 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi, Pengamatan surveior 0
perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan terhadap proses penanganan 5
dan distabilisasi terlebih dahulu 2. SSOP Rujukan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi pasien rujukan (pelaksanaan 10
sesuai dengan kemampuan selama rujukan, stabilisasi dan komunikasi
Puskesmas dan dipastikan dapat 3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan. sebelum rujukan)
diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O).

Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Pelayanan anestesi lokal 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien dengan anastesi Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat, 0
dilakukan oleh tenaga kesehatan anastesi terhadap proses pelayanan bidan, dan tenaga 5
yang kompeten sesuai dengan 2. SOP pelayanan anastesi anastesi oleh tenaga kesehatan 10
kebijakan dan prosedur (R, D, O, kesehatan (menyesuaikan Penggalian informasi
W). kondisi di Puskesmas) tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas

b) Jenis, dosis, dan teknik Telaah rekam medis 0

anestesi lokal dan pemantauan 5
status fisiologi pasien selama 10
pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat
dalam rekam medis pasien (D)

Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi
makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Rencana asuhan gizi disusun 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada pasien Petugas gizi 0
berdasar kajian kebutuhan gizi 2. SOP Kajian Kebutuhan 2. Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien Penggalian informasi 5
pada pasien sesuai dengan Pasien tentang rencana asuhan 10
kondisi kesehatan dan kebutuhan gizi
pasien (R, D, W).

b) Makanan disiapkan dan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form penyimpanan makanan Pengamatan surveior Petugas gizi 0
disimpan dengan cara yang baku 2. SOP Penyimpanan 2. Catatan pemisahan makanan yang cepat membusuk terhadap cara penyimpanan Penggalian informasi 5
untuk mengurangi risiko makanan makanan tentang cara penyimpanan 10
kontaminasi dan pembusukan (R, makanan
D, O, W).
c) Distribusi dan pemberian 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum Pengamatan surveior Petugas gizi 0
makanan dilakukan sesuai 2. SOP Pemberian makanan diberikan ke pasien terhadap proses distribusi Penggalian informasi 5
dengan jadwal dan pemesanan, 2. Form distribusi makan dan pemberian makanan tentang distribusi dan 10
serta hasilnya didokumentasikan 3. Jadwal pemberian makan pada pasien kepada pasien pemberian makanan
(R, D, O, W) kepada pasien
d) Pasien dan/atau keluarga Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada pasien 0
pasien diberi edukasi tentang dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut 5
pembatasan diet pasien dan menyediakan makanan bagi pasien 10
keamanan/kebersiha n makanan
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien (D).

e) Proses kolaboratif digunakan CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) Petugas gizi 0
untuk merencanakan, dalam rekam medis Penggalian informasi 5
memberikan, dan memantau tentang pelaksanaan 10
pelayanan gizi (D, W). kolaboratid dalam
merencanakan,
memberikan dan
memantau pelayanan gizi

f) Respons pasien pelayanan Gizi CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) 0

dipantau dan dicatat dalam rekam dalam rekam medis 5
medisnya (D) 10

Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.

Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
Elemen Penilaian
a) Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan
asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun dan
kriteria pemulangan (R, D).
R D O W NILAI
1. SK pelayanan klinis Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pasien 0
tentang kriteria pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut 5
pemulangan pasien gawat 10
darurat, pasien dengan
persalinan dan bayi
2. SOP pemulangan dan
tindak lanjut pasien,

b) Resume medis diberikan Rekam Medis Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 0
kepada pasien dan pihak yang Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan terhadap pemberian resume Penggalian informasi 5
berkepentingan saat pemulangan kepada pasien, didalam rekam medis medis oleh tenaga medis tentang pemberian 10
atau rujukan (D, O, W) pada saat pelaksanaan resume medis pemulangan
pemulangan pasien/rujukan pasien/rujukan

Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.

Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
a. Kriteria 3.7.1
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Pasien/keluarga terdekat 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien 0
pasien memperoleh informasi 2. Informed consent. Penggalian informasi 5
rujukan dan memberi persetujuan tentang pelayanan rujukan 10
untuk dilakukan rujukan dan persetujuan untuk
berdasarkan kebutuhan pasien dilakukan rujukan
dan kriteria rujukan untuk Catatan:
menjamin kelangsungan layanan Jika ada kasus rujukan
ke fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan dilakukan
tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan
dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).
c) Dilakukan serah terima pasien
yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation,
background, assessment,
recomendation (SBAR) kepada
petugas (D, W)
b. Kriteria 3.7.2
Elemen Penilaian
a) Dokter/dokter gigi
Dokter/dokter gigi penangggung
jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis
sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
b) Dokter/dokter gigi penanggung
jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
R D
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi
pasien rujuk balik FKTRL
dan tindak lanjut
1. Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan Petugas yang memberikan 0
fasilitas kesehatan rujukan rujukan 5
2. Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien Penggalian informasi 10
sebelum dirujuk ke FKTRL), tentang pelaksanaan
3. Ceklist persiapan pasien rujukan. komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
dan pelaksanaan
monitoring
/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Resume pasien, Petugas yang memberikan 0
2. Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan rujukan 5
SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang Penggalian informasi 10
menerima rujukan. tentang proses serah
3. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan terima pasien termasuk
implementasi SBAR
O W NILAI
1. Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang Pengamatan surveior 0
oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program terhadap pelaksanaan 5
rujuk balik pengkajian ulang kondisi 10
2. Surat rujuk balik dari RS pasien program rujuk balik
Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi 0
rekomendasi umpan balik rujukan terhadap pelaksanaan tindak penanggung jawab (DPJP) 5
lanjut terhadap rekomendasi Penggalian informasi 10
umpan balik rujukan tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
c) Pemantauan dalam proses Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik 0
rujukan balik harus dicatat dalam dalam CPPT 5
formulir pemantauan (D) 10

Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas
kesehatan pemberian asuhan, manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai
dengan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Penyelenggaraan rekam medis 1. SK penyelenggaraan Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik 0
dilakukan secara berurutan dari rekam medis 1. Kelengkapan rekam medis terhadap penyelenggaraan Penggalian informasi 5
sejak pasien masuk sampai pasien 2. SK tentang akses rekam 2. Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai dalam rekam medis di Puskesmas tentang penyelenggaraan, 10
pulang, dirujuk, atau meninggal medis rekam medis pendistribusian,
meliputi kegiatan. 3. SOP pelayanan rekam 3. Penulisan Riwayat alergi pasien pada rekam medis pengolahan data dan
(1) registrasi pasien; medis berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai pengkodean dan
(2) pendistribusian rekam medis; 4. SOP pengisian rekam ketentuan peraturan perundang-undangan penyimpanan serta
(3) isi rekam medis dan pengisian medis pemusnahan rekam medis
informasi klinis;
(4) pengolahan data dan
pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W)
b) Rekam medis diisi secara Telaah rekam medis Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ 0
lengkap dan dengan tulisan yang terhadap pengisian rekam atau tenaga kesehatan 5
terbaca serta harus dibubuhi medis Penggalian informasi 10
nama, waktu pemeriksaan, dan tentang pengisian rekam
tanda tangan dokter, dokter gigi medis
dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis, dilakukan koreksi sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan (D, O, W)

Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan

a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK jenis pelayanan 0
nilai normal, rentang nilai laboratorium 5
rujukan untuk setiap jenis 2. SK tentang rentang nilai 10
pemeriksaan yang disediakan, dan normal laboratorium
nilai kritis pemeriksaan 3. SK tentang nilai kritis
laboratorium (R). laboratorium
4. SOP – SOP terkait
pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
b) Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia (R, D, W).
c) Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).
d) Pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan
laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R, D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak lanjut
dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W)
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.
Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian
1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen Petugas Laboratorium 0
esensial dan bahan lain 2. Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai Penggalian informasi 5
2. SOP penyimpanan reagen dengan regulasi (check list), tentang Pengelolaan 10
esensial dan bahan lain 3. Bukti perhitungan kebutuhan reagensia reagen, pelabelan dan
3. SOP Bahan Medis Habis termasuk buffer stock, penyimpanan
pakai (bahan dan alatnya) 4. Bukti pemesanan reagensia,
4. SOP penyampaian 5. Check list monev ketersediaan reagensia
pelayanan laboratorium jika 6. Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia reagen tidak tersedia
1. SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi Pengamatan surveior Petugas Laboratorium 0
tumpahan reagen dan angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran terhadap pelaksanaan Penggalian informasi 5
pajanan petugas, pelayanan laboratorium tentang pelaksanaan 10
2. SOP pelayanan meliputi angka 1 s.d.9 sesuai pelayanan laboratorium
laboratorium meliputi pokok pikiran meliputi angka 1 s.d.9
angka 1 s.d. 9 sesuai pokok sesuai
pikiran pokok pikiran
1. SK tentang pelaksanaan 1. Bukti pelaksanaan PMI dan PME Pengamatan surveior tentang Petugas Laboratorium : 0
PMI dan PME 2. Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi pelaksanaan PMI dan bukti Penggalian informasi 5
2. SOP Pemantapan Mutu penyimpangan dilakukan PME tentang pelaksanaan PMI 10
Internal dan hasil PME
3. SOP Pemantapan Mutu
Eksternal
1. Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil Petugas Laboratorium 0
pemeriksaan laboratorium Penggalian informasi 5
2. Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi tentang pelaksanaan 10
evaluasi dan tindaklanjut
terhadap waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
R D 0 W NILAI
a) Tersedia daftar formularium 1. Formularium Obat Puskesmas 0
obat puskesmas (D). 2. Bukti Penyusunan Formularium Obat 5
10
b) Dilakukan pengelolaan sediaan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
farmasi dan bahan medis habis kefarmasian penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan terhadap pengelolaan Penggalian informasi 5
pakai oleh tenaga kefarmasian 2. SOP tentang pengelolaan 2. Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat sediaan farmasi dan bahan tentang farmasi dan bahan 10
sesuai dengan pedoman dan sediaan farmasi dan bahan 3. Bukti penanganan obat kadaluarsa medis habis pakai medis habis pakai
prosedur yang telah ditetapkan (R, habis pakai 4. Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
D, O, W).

c) Dilakukan rekonsiliasi obat dan 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
pelayanan farmasi klinik oleh 2. SOP pelayanan farmasi 2. Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis terhadap pelaksanaan Penggalian informasi 5
tenaga kefarmasian sesuai dengan klinik rekonsiliasi obat dan tentang pelaksanaan 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, pelayanan farmasi klinik rekonsiliasi obat dan
D, O, W). pelayanan farmasi klinik
d) Dilakukan kajian resep dan SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah resep Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
pemberian obat dengan benar pemberian obat terhadap kajian resep dan Penggalian informasi 5
pada setiap pelayanan pemberian pemberian obat tentang kajian resep dan 10
obat (R, D, O, W) pemberian obat
e) Dilakukan edukasi kepada SOP pemberian informasi Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
setiap pasien tentang indikasi dan obat (PIO) terhadap Penggalian informasi 5
cara penggunaan obat (R, D, O, pelaksanaan PIO tentang pelaksanaan PIO 10
W).
f) Obat gawat darurat tersedia 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya Pengamatan surveior Petugas di ruang yang 0
pada unit yang diperlukan dan penyimpanan obat gawat terhadap tempat melaksanakan tindakan 5
dapat diakses untuk memenuhi darurat penyimpanan obat Penggalian informasi 10
kebutuhan yang bersifat gawat 2. SOP pemantauan/ emergensi, cara mengakses, tentang pelaksanaan
darurat, lalu dipantau dan monitoring obat gawat pemantauan dan pengelolaan obat gawat
diganti tepat waktu setelah darurat secara berkala penggantian obat emergensi, darurat
digunakan atau jika kedaluwarsa ( jumlah stock obat dengan
R, D, O, W). kartu stock obat

g) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian Petugas farmasi 0
lanjut terhadap ketersediaan obat peresepan dengan formularium Penggalian informasi 5
dan kesesuaian peresepan dengan 2. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi tentang pelaksanaan 10
formularium (D, W) obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium. evaluasi dan tindaklanjut
terhadap ketersediaan obat
dan kesesuain peresepan
dengan formularium.
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Ditetapkan indikator dan target SK Indikator kinerja dan Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai dengan Kepala Puskesmas, Pj 0
kinerja stunting dalam rangka target terkait pencegahan analisisnya UKM, Koordinator 5
mendukung program pencegahan dan penurunan stunting Gizi dan pelaksana 10
dan penurunan, yang yang merupakan bagian Penggalian informasi
disertai capaian dan analisisnya dari indikator kinerja terkait penetapan
(R, D, W). pelayanan UKM di bab II indikator, pencapaian
dan analisanya

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0

pencegahan dan penurunan dengan kegiatan UKM, Koordinator 5
stunting (R, W). pencegahan dan Gizi dan 10
penanggulangan stunting pelaksana
yang terintegrasi dengan Penggalian informasi
RUK dan RPK pelayanan terkait proses
UKM Gizi penetapan program
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
pencegahan dan penurunan stunting
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
c) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan
stunting dalam bentuk intervensi
gizi spesifik dan sensitif sesuai
dengan rencana yang disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan penurunan Kepala Puskesmas, Pj 0
komunikasi dan koordinasi stunting sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di UKM, Koordinator 5
di Puskesmas (lihat bab I) Puskesmas. Gizi dan lintas sektor: 10
2. SOP komunikasi dan 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK Penggalian informasi
koordinasi di Puskesmas dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan KAK yang terkait koordinasi dan
(lihat bab II) ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b) pelaksanaan kegiatan
pencegahan &
penurunan stunting
sesuai dengan yang
direncanakan

d) Dilakukan pemantauan, 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0

evaluasi, dan tindak lanjut 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal UKM, Koordinator 5
terhadap pelaksanaan program 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan Gizi: 10
pencegahan dan penurunan dan evaluasi Penggalian informasi
stunting (D, W). terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya

e) Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj 0
dilakukan pelaporan kepada dan Pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala UKM, Koordinator 5
kepala puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. Gizi, Dinas 10
kesehatan daerah kabupaten/kota pelaporan 3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas kepada Kesehatan:
sesuai dengan prosedur yang Catatan: Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Penggalian informasi
telah ditetapkan (R, D, W) SK dan SOP pencatatan dan Catatan: terkait dengan
pelaporan lihat di bab I Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika pencatatan dan
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh pelaporan kepada
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah Kepala
melaksanakan. Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota

Pencatatan pelaporan stunting misal melalui melalui 0

aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM) 5
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan saat 10
dilaksanakan survei
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta,
terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru
lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi
baru lahir.
Elemen Penilaian
a) Ditetapkannya indikator dan
target kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi yang
disertai capaian dan analisisnya
(R, D, W).
R D O W NILAI
SK indikator kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka Pj UKM, Koordinator 0
pelayanan ibu dan bayi penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian dan pelaksanan 5
yang merupakan bagian bayi yang disertai analisisnya. pelayanan kesehatan 10
dari indikator ibu dan bayi:
& target kinerja pelayanan Penggalian informasi
UKM di bab II terkait penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya

b) Ditetapkan program penurunan 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0

jumlah kematian ibu dan jumlah dengan kegiatan program
kematian bayi (R, W).
UKM, Koordinator 5
penurunan jumlah dan pelaksanan 10
kematian ibu dan jumlah pelayanan kesehatan
kematian bayi yang ibu dan bayi:
terintegrasi dengan RUK Penggalian informasi
dan RPK pelayanan UKM terkait proses
Kesehatan Ibu dan Anak penetapan program
2. RPK Bulanan program penurunan jumlah
penurunan jumlah kematian ibu dan
kematian ibu dan jumlah jumlah kematian
kematian bayi bayi.
3. KAK terkait program
penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
c) Tersedia alat, obat, bahan habis 1. SOP ketersediaan obat, Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan Pengamatan Pj UKP, Pj Pelayanan 0
pakai dan prasarana pendukung bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi surveior terhadap ibu dan bayi : 5
pelayanan kesehatan ibu dan bayi prasarana pendukung baru lahir, termasuk alat kegawatdaruratan maternal dan ketersediaan alat, Penggalian informasi 10
baru lahir termasuk standar alat pelayanan kesehatan ibu neonatal obat, bahan habis terkait ketersediaan
kegawatdaruratan maternal dan dan bayi baru lahir pakai dan prasarana alat, obat, bahan
neonatal sesuai dengan standar 2. SOP pelayanan pendukung habis pakai dan
dan dikelola sesuai dengan kegawatdaruratan maternal pelayanan prasarana pendukung
prosedur (R, D, O, W). dan neonatal kesehatan ibu dan pelayanan kesehatan
bayi baru lahir ibu dan bayi baru
termasuk standar lahir termasuk
kegawatdaruratan standar
maternal dan kegawatdaruratan
neonatal, sesuai maternal dan
dengan standar neonatal
minimal
ketersediaan alat
yang harus ada di
Puskesmas.
d) Dilakukan pelayanan kesehatan 1. SK Puskesmas PONED Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, 0
pada masa hamil, masa (jika Puskesmas ditetapkan 1. Pemberian pelayanan ANC, Perawat dan/atau tim 5
persalinan, masa sesudah sebagai Puskesmas PONED) 2. Persalinan, poned : 10
melahirkan, dan pada bayi baru 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah melahirkan, Penggalian informasi
lahir sesuai dengan prosedur yang 3. SOP pelayanan 4. Pelayanan bayi baru lahir, tentang pelayanan
ditetapkan; ditetapkan kewajiban persalinan 5. Pengisian partograf, dan kesehatan pada masa
penggunaan partograf pada saat 4. SOP pelayanan sesudah 6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi hamil, masa
pertolongan persalinan dan upaya melahirkan persalinan, masa
stabilisasi prarujukan pada kasus 5. SOP pelayanan bayi baru sesudah melahirkan,
komplikasi, termasuk pelayanan lahir dan pada bayi baru
pada Puskesmas mampu PONED, 6. SOP Pengisian Partograf lahir sesuai dengan
sesuai dengan kebijakan, 7. SOP Stabilisasi prosedur yang
pedoman/panduan, prosedur, dan prarujukan (lihat di bab III) ditetapkan;
kerangka acuan yang telah ditetapkan kewajiban
ditetapkan (R, D, W). penggunaan partograf
pada saat pertolongan
persalinan dan upaya
stabilisasi prarujukan
pada kasus
komplikasi, termasuk
pelaksanaan
pelayanan PONED
e) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan
regulasi dan rencana kegiatan
yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
termasuk pelayanan kesehatan
pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas
(D, W).
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi
di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
1. Bukti koordinasi pelaksanaan program penurunan Kepala Puskesmas, Pj 0
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi. UKM, Koordinator & 5
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK Pelaksana Kesehatan 10
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang Ibu/Anak:
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b). Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
sesuai dengan yang
direncanakan
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal UKM, Koordinator & 5
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan Pelaksana Kesehatan 10
dan evaluasi Ibu/Anak:
Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan, lalu 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah Kepala Puskesmas, Pj 0
dilakukan pelaporan kepada dan Pelaporan kematian bayi di Puskesmas UKM, Koordinator & 5
kepala puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah Pelaksana Kesehatan 10
kesehatan daerah kabupaten/kota pelaporan Catatan: SK dan kematian bayi kepada Kepala Puskesmas sesuai Ibu/Anak :
sesuai dengan prosedur yang SOP pencatatan dan mekanisme yang telah ditetapkan. Penggalian informasi
telah ditetapkan (R, D, W) pelaporan lihat di bab I 3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi terkait dengan
di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan pencatatan dan
regulasi yang ditetapkan. pelaporan kepada
Catatan: Dinas Kesehatan
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika Daerah Kab/Kota
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.

Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
pelayanan kesehatan primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif. Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Ditetapkan indikator dan target Indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan imunisasi Kepala Puskesmas, Pj 0
kinerja program imunisasi yang imunisasi yang merupakan yang disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator P2 5
disertai capaian dan analisisnya bagian dari indikator dan pelaksanan 10
(R, D, W). kinerja pelayanan UKM di imunisasi:
bab II Penggalian informasi
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya

b) Ditetapkan program imunisasi 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj 0

(R, W). dengan kegiatan program UKM, Koordinator P2 5
imunisasi yang terintegrasi dan pelaksanan 10
dengan RUK dan RPK imunisasi:
pelayanan P2 Penggalian informasi
2. RPK Bulanan program terkait proses
imunisasi. penetapan program
4. KAK terkait program imunisasi
imunisasi

c) Tersedia vaksin dan logistik 1. SOP penyediaan Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan Pj UKP, Koordinator 0
sesuai dengan kebutuhan kebutuhan vaksin dan surveior terhadap dan/ atau pelaksana 5
program imunisasi (R, D, O, W). logistik ketersediaan vaksin Imunisasi 10
dan logistik Penggalian informasi
terkait ketersediaan
vaksin dan logistik
program imunisasi

d) Dilakukan pengelolaan vaksin 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan Pj UKP, Koordinator 0
untuk memastikan rantai vaksin 2. SOP pemantauan suhu 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin surveior terhadap dan/ atau pelaksana 5
dikelola sesuai dengan prosedur vaksin dan kondisi vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin pengelolaan vaksin Imunisasi 10
(R, D, O, W). untuk memastikan Penggalian informasi
rantau vaksin terkait pemantauan
dikelola sesuai rantai vaksin
standar
e) Kegiatan peningkatan cakupan 1. SK tentang media 1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan dan Kepala Puskesmas, Pj 0
dan mutu imunisasi komunikasi dan koordinasi mutu imunisasi UKM, Koordinator 5
dikoordinasikan dan dilaksanakan di Puskesmas. (lihat bab I) 2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK P2P & Pelaksana 10
sesuai dengan rencana dan 2. SOP komunikasi dan dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang imunisasi:
prosedur yang telah ditetapkan koordinasi (lihat bab II) ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b) Penggalian informasi
bersama secara lintas program terkait koordinasi dan
dan lintas sektor sesuai dengan pelaksanaan kegiatan
kebijakan, pedoman/panduan, peningkatan cakupan
prosedur, dan kerangka acuan dan mutu imunisasi
yang telah ditetapkan (R, D,
W).

f) Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0

evaluasi serta tindak lanjut upaya 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal UKM, Koordinator 5
perbaikan program imunisasi (D, 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan P2P & Pelaksana 10
W). dan evaluasi Imunisasi:
Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya

g) Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan program imunisasi di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj 0
dilakukan pelaporan kepada dan Pelaporan 2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Kepala UKM, Koordinator 5
kepala puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. P2P & Pelaksana 10
kesehatan daerah kabupaten/kota pelaporan Catatan: SK dan 3. Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas kepada Imunisasi:
sesuai dengan prosedur yang SOP pencatatan dan Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan Penggalian informasi
telah ditetapkan (R, D, W) pelaporan lihat di bab I Catatan: terkait dengan
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika pencatatan dan
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh pelaporan kepada
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah Dinas Kesehatan
melaksanakan. Daerah Kab/Kota
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat
ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi
dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai
penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe
pengguna layanan TBC, serta
Program Penanggulangan tata laksana
Tuberkulosis kasus
(TBC) yang terdiri atas
diselenggarakan pengobatan
dalam pasien beserta
upaya meningkatkan pemantauan
pelayanan dan evaluasinya.
kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
pelayanan kesehatan primer dengan mendorong R
Elemen Penilaian upaya promotif dan preventif. D O W NILAI
a) Ditetapkan indikator dan target SK indikator dan target Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj 0
kinerja penanggulangan kinerja Tuberkulosis yang tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya UKM, Koordinator 5
tuberkulosis yang disertai capaian merupakan bagian dari P2P dan pelaksanan 10
dan analisisnya. (R, D, W). indikator & target kinerja Tuberkulosis:
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya

b) Ditetapkan rencana program 1. RUK dan RPK terkait 0

penanggulangan tuberkulosis (R). dengan kegiatan program 5
penanggulangan 10
tuberkulosis yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan
tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan
tuberculosis.

c) Ditetapkan tim TB DOTS di SK Tim TB DOTS di 0

Puskesmas yang terdiri dari Puskesmas. 5
dokter, perawat, analis 10
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik OAT 1. SOP perhitungan Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT sesuai Pengamatan Pj UKP, Koordinator 0
maupun non- OAT, sesuai dengan kebutuhan logistik OAT dan dengan SOP yang ditetapkan. surveior terhadap dan/ atau pelaksana 5
kebutuhan program serta dikelola Non OAT ketersediaan dan TB : 10
sesuai dengan prosedur (R, D, O, 2. SOP pengelolaan OAT pengelolaan OAT Penggalian informasi
W). dan non OAT dan non OAT terkait ketersediaan
dan pengelolaan OAT
dan non OAT

e) Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana kasus Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan PJ UKP, DPJP : 0
tuberkulosis mulai dari diagnosis, tuberkulosis surveior terhadap Penggalian informasi 5
pengobatan, pemantauan, tata laksana pasien terkait tatalaksana 10
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai TB pasien TB di
dengan kebijakan, Puskesmas
pedoman/panduan, dan prosedur
yang telah ditetapkan ( R, D, O,
W).

f) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi
di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas, Pj 0
penanggulangan tuberkulosis UKM, Koordinator 5
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK P2P & Pelaksana 10
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang Tuberkulosis, lintas
ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi pada EP b). program dan lintas
sektor:
Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
penanggulangan
tuberkulosis

g) Dilakukan pemantauan dan 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0

evaluasi serta tindak lanjut upaya 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal UKM, Koordinator 5
perbaikan program 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan P2P & Pelaksana 10
penanggulangan tuberculosis (D, dan evaluasi Tuberkulosis:
W). Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
h) Dilaksanakan pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj 0
dilakukan pelaporan kepada dan Pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas UKM, Koordinator 5
kepala puskesmas, dinas 2. SOP pencatatan dan sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. P2P & Pelaksana 10
kesehatan daerah kabupaten/kota pelaporan 3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada Dinas Tuberkulosis:
sesuai dengan prosedur yang Catatan: SK dan SOP Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. Penggalian informasi
telah ditetapkan (R, D,W) pencatatan dan pelaporan Catatan: terkait dengan
lihat di bab I Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika pencatatan dan
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh pelaporan kepada
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah Dinas Kesehatan
melaksanakan. Daerah Kab/Kota
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
saat dilaksanakan survei.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama
penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi
Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan
faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..

a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Ditetapkan indikator kinerja SK indikator dan target Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang disertai Kepala Puskesmas, Pj 0
pengendalian penyakit tidak kinerja PTM yang dengan analisisnya UKM, Koordinator 5
menular yang disertai capaian dan merupakan bagian dari P2P dan pelaksanan 10
analisisnya (R, D, W). indikator & target kinerja PTM:
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi
terkait proses
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya.
b) Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga
terkait P2PTM (R, W).
c) Kegiatan pengendalian penyakit
tidak menular dikoordinasikan
dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D,
W).
d) Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan PTM di
Posbindu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku (R, D, O,
W).
1. RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit
Tidak Menular
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi
di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi lihat bab II)
1. SK tentang pemeriksaan Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
PTM di Posbindu
2. SOP terkait kegiatan PTM
di Posbindu
Kepala Puskesmas, Pj 0
UKM, Koordinator 5
P2P dan pelaksanan 10
PTM:
Penggalian informasi
terkait proses
penetapan program
PTM
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas, Pj 0
pengendalian Penyakit Tidak Menular UKM, Koordinator 5
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK P2P & Pelaksana PTM 10
dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK yang kader dan sasaran
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b). PTM:
Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
Penanggulangan PTM
Pengamatan Kepala Puskesmas, Pj 0
surveior terhadap UKM, Koordinator 5
pelaksanaan P2P & Pelaksana PTM 10
pelayanan Posbindu dan kader:
Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
Posbindu
e) Dilakukan tata laksana Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara Pengamatan Pj UKP, DPJP : 0
Penyakit Tidak Menular secara terpadu terhadap pasien surveior terhadap Penggalian informasi 5
terpadu mulai dari diagnosis, tata laksana PTM terkait tata laksana 10
pengobatan, pemantauan, secara terpadu PTM secara terpadu
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis
dan algoritma pelayanan PTM oleh
tenaga kesehatan yang
berkompeten ( D, O, W).

f) Dilakukan pemantauan, 1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0

evaluasi, dan tindak lanjut 2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal UKM, Koordinator 5
terhadap pelaksanaan program 3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan P2P & Pelaksana 10
pengendalian penyakit tidak dan evaluasi PTM:
menular (D, W). Penggalian informasi
terkait kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
penanggulangan PTM

g) Dilaksanakan pencatatan, dan 1. SK tentang Pencatatan 1. Bukti pencatatan kasus PTM diPuskesmas Kepala Puskesmas, Pj 0
dilakukan pelaporan kepada dan Pelaporan 2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Puskesmas UKM, Koordinator 5
kepala puskesmas dan dinas 2. SOP pencatatan dan sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. P2P & Pelaksana 10
kesehatan daerah kabupaten/kota pelaporan Catatan: SK dan 3. Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada Dinas PTM:
sesuai dengan prosedur yang SOP pencatatan dan Kesehatan sesuai dengan regulasi yang ditetapakan. Penggalian informasi
telah ditetapkan (R, D, W) pelaporan lihat di bab I Catatan: terkait dengan
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika pencatatan dan
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh pelaporan kepada
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah Dinas Kesehatan
melaksanakan. Daerah Kab/Kota
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan
Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Kepala Puskesmas membentuk 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas 0
tim mutu sesuai dengan mutu yang terintegrasi dan PJ mutu 5
persyaratan, dilengkapi dengan dalam RUK Puskesmas Penggalian informasi 10
uraian tugas, dan menetapkan 2. Kerangka acuan kegiatan terkait penyusunan
program peningkatan mutu (R, 3. SK Tim peningkatan program mutu di
W). mutu dilengkapi uraian Puskesmas
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas

b) Puskesmas bersama tim mutu 1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu PJ Mutu dan Tim 0
mengimplementasika n dan menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. mutu : 5
mengevaluasi program 2. Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan Penggalian informasi 10
peningkatan mutu (D, W). mutu terkait proses
pelaksanaan dan
evaluasi program
peningkatan mutu

c) Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu PJ mutu dan tim 0
peningkatan mutu dan berdasarkan evaluasi mutu : 5
melakukan tindak lanjut upaya 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu Penggalian informasi 10
peningkatan mutu secara secara berkesinambungan dalam proses evaluasi
berkesinambungan (D, W). program mutu,
penyusunan rencana
perbaikan, tindak
lanjut upaya
perbaikan
berkesinambungan
d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan PJ mutu, tim mutu 0
dikomunikasikan kepada lintas mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang Puskesmas, LP, LS : 5
program dan lintas sektor, serta ditetapkan oleh Puskesmas Penggalian informasi 10
dilaporkan secara berkala kepada terkait pelaksanaan
kepala Puskesmas dan dinas komunikasi program
kesehatan daerah kabupaten/kota peningkatan mutu
sesuai dengan prosedur yang kepada LP dan LS
telah ditetapkan (D, W)

b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu
secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.

Elemen Penilaian R D O W NILAI

a) Terdapat kebijakan tentang 1. SK tentang indikator 0
indikator mutu Puskesmas yang mutu di Puskesmas yang 5
dilengkapi dengan profil indikator terintegrasi dengan 10
(R). indikator kinerja
Puskesmas,
2. Profil indikator mutu
Puskesmas"

b) Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator PJ indikator, PJ mutu 0
indikator mutu sesuai profil mutu dan periode pelaporan dan tim mutu: 5
indikator (D, W). Penggalian informasi 10
terkait pengukuran
indikator mutu

c) Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil Kepala Puskesmas, 0
upaya peningkatan mutu pelaksanaan tindak lanjut PJ mutu dan tim 5
Puskesmas berdasarkan tindak mutu : 10
lanjut dari rencana perbaikkan (D, Penggalian informasi
W). terkait proses
evaluasi pengukuran
mutu

c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan
kinerja.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan validasi data Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran indikator Pengamatan PJ Mutu, tim mutu 0
terhadap hasil pengumpulan data mutu sesuai pokok pikiran terhadap proses serta PJ indikator : 5
indikator sebagaimana diminta validasi hasil Penggalian informasi 10
pada pokok pikiran (D, O, W). pengumpulan data terkait proses validasi
indikator mutu hasil pengukuran
Puskesmas indikator mutu

b) Dilakukan analisis data seperti Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai Tim mutu dan PJ 0
yang disebutkan dalam pokok dengan pokok pikiran indikator mutu : 5
pikiran (D, W). Penggalian informasi 10
terkait analisis data
capaian indikator

c) Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan Kepala Puskesmas, Pj 0
berdasarkan hasil analisis dalam hasil analisis mutu dan tim mutu 5
bentuk program peningkatan Penggalian informasi 10
mutu. (R, D, W) terkait penyusun
rencana tindak lanjut

d) Dilakukan tindaklanjut dan Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal PJ mutu dan tim : 0
evaluasi terhadap program terdiri dari daftar hadir dan notula yang diserta dengan Penggalian informasi 5
peningkatan mutu pada huruf c. foto kegiatan terkait tindak lanjut 10
(D, W). dan evaluasi program
mutu

e) Dilakukan pelaporan indikator Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu 0
mutu kepada kepala puskesmas ditetapkan pengukuran dan Dinas Kesehatan 5
dan dinas kesehatan daerah indikator mutu Kab/ Kota 10
kabupaten/kota sesuai dengan melalui aplikasi Penggalian informasi
prosedur yang telah ditetapkan mutu fasyankes terkait pelaporan
(D, W) indikator mutu

a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA) PJ Mutu dan tim 0
mengujicobakan rencana berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian mutu : 5
peningkatan mutu berdasarkan indikator mutu Penggalian informasi 10
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). 2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu terkait penyusunan
proses peningkatan
mutu (PDSA)
berdasarkan hasil
capaian indikator
mutu

b) Terdapat bukti Puskesmas telah 1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu PJ Mutu dan tim : 0
melakukan evaluasi dan tindak a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi Penggalian informasi 5
lanjut terhadap hasil uji coba terkait evaluasi dan 10
peningkatan mutu (D, W). tindak lanjut
peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan
hasil capaian
indikator mutu

c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan PJ mutu dan tim 0
peningkatan mutu di Puskesmas upaya peningkatan mutu mutu : 5
dikomunikasikan dan 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai Penggalian informasi 10
disosialisasikan kepada LP dan LS mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas terkait
serta dilakukan 3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan pendokumentasia n
pendokumentasian kegiatan mutu dan komunikasi
program peningkatan mutu (D, upaya perbaikan.
W).

d) Dilakukan pelaporan program Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes PJ mutu dan tim 0
peningkatan mutu kepada dinas Kab/ kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja mutu : 5
kesehatan daerah kabupaten/kota Puskesmas Penggalian informasi 10
minimal setahun sekali (D, W) terkait laporan hasil
program peningkatan
mutu ke Dinkes
termasuk pelaporan
INM

Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera
terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi,
menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
Elemen Penilaian: R D O W NILAI
a) Disusun program manajemen Ditetapkan SK tentang Penggalian informasi 0
risiko untuk ditetapkan oleh pelaksanaan manajemen kepada PJ 5
Kepala Puskesmas (R, W). resiko dan SOP nya Manajemen resiko 10
tentang pelaksanaan
manajemen resiko di
Puskesmas

b) Tim Mutu Puskesmas Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin Penggalian informasi, 0
memandu penatalaksanaan risiko b).(1) sd b). (4) tentang progress 5
(D, W). pelaksanaan 10
manajemen resiko di
Puskesmas

c) Dilakukan identifikasi, analisis Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang Penggalian informasi 0
dan evaluasi risiko yang dapat terangkum dalam daftar resiko tentang proses 5
terjadi di Puskesmas yang identifikasi, analisis 10
didokumentasikan dalam daftar dan evaluasi risiko
resiko (D, W).

d) Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi 0

merupakan risiko prioritas proses penyusunan 5
berdasar evaluasi terhadap hasil profil resiko 10
identifikasi dan analisis risiko
yang ada pada daftar risiko yang
memerlukan penanganan lebih
lanjut (D,W)

b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Disusun rencana penanganan Bukti rencana penanganan risiko, yang di 0
risiko yang diintegrasikan dalam implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas 5
perencanaan tingkat Puskesmas 10
sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko (D).
b) Tim Mutu Puskesmas membuat Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan Penggalian informasi 0
pemantauan terhadap rencana risiko progress pelaksanaan 5
penanganan risiko (D,W). rencana penanganan 10
risiko beserta
hambatan dan upaya
solusi atas hambatan
yang ditemukan

c) Dilakukan pelaporan kepada Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Penggalian informasi 0
Kepala Puskesmas dan kepada Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes upaya solusi atas 5
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu hambatan yang 10
kabupaten/kota serta lintas mengatasi hambatan yang ditemukan ditemukan dan peran
program dan lintas sektor terkait Puskesmas dinkes
(D, W). kabupaten/kota dan
lintas sektor

d) Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian informasi 0

melakukan dan menindaklanjuti proses penyusunan 5
analisis efek modus kegagalan FMEA 10
(failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W)

Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.

a. Kriteria 5.3.1
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan identifikasi pasien 1. SK tentang pelaksanaan Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan Penggalian informasi 0
sebelum dilakukan prosedur SKP surveior terhadap tentang siapa saja 5
diagnostik, tindakan, pemberian 2. SOP pelaksanaan pelaksanaan yang melakukan 10
obat, pemberian imunisasi, dan identifikasi pasien identifikasi pasien identifikasi pasien
pemberian diet sesuai dengan oleh petugas dan cara melakukan
kebijakan dan prosedur yang Puskesmas identifikasi pasien
ditetapkan (R, D, O, W).
b) Dilakukan prosedur tepat SOP pelaksanaan Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang Pengamatan Penggalian informasi 0
identifikasi apabila dijumpai identifikasi pasien dengan tercantum dalam rekam medis surveior terhadap kepada petugas 5
pasien dengan kondisi khusus kondisi khusus proses identifikasi Puskesmas, terkait 10
seperti yang disebutkan pada pasien dengan tata cara indentifikasi
pokok pikiran sesuai dengan kondisi khusus pasien apabila
kebijakan dan prosedur yang ditemukan pasien
ditetapkan (R, D, O, W) dengan kondisi
khusus

b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Pemberian perintah secara Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan Penggalian informasi 0
verbal lewat telepon menggunakan dalam rekam medis pasien tentang proses 5
teknik SBAR dan TBAK sesuai pelaksanaan TBAK 10
dalam pokok pikiran (D, W). atau SBAR

b) Pelaporan kondisi pasien dan 1. Telaah rekam medis Penggalian informasi 0

pelaporan nilai kritis hasil 2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium tentang pelaporan 5
pemeriksaan laboratorium kondisi pasien dan 10
dilakukan sesuai dengan pelaporan nilai kritis
prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan,
dan dikonfirmasi oleh pemberi
pesan, dan dicatat dalam rekam
medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W,S).

c) Dilakukan komunikasi efektif SOP pelaksanaan Bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR Penggalian informasi 0
pada proses serah terima pasien komunikasi efektif tentang pelaksanaan 5
yang memuat hal kritikal komunikasi efektif 10
dilakukan secara konsisten sesuai pada proses serah
dengan prosedur dan metode terima pasien
SBAR dengan menggunakan
formulir yang dibakukan (R, D, W,
S)
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Disusun daftar obat yang perlu SOP tentang pengelolaan Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama Pengamatan Penggalian informasi 0
diwaspadai dan obat dengan obat yang perlu diwaspadai atau rupa mirip surveior terhadap tentang proses 5
nama atau rupa mirip serta dan obat dengan nama dan pelabelan dan pengelolaan obat yang 10
dilakukan pelabelan dan penataan rupa mirip penataan obat yang perlu diwaspadai dan
obat yang perlu diwaspadai dan perlu diwaspadai obat dengan nama
obat dengan nama atau rupa dan obat dengan dan rupa mirip
mirip sesuai dengan kebijakan nama atau rupa
dan prosedur yang disusun (R, D, mirip
O, W).

b) Dilakukan pengawasan dan 1. Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan Pengamatan Penggalian informasi 0
pengendalian penggunaan obat- lain yang perlu diwaspadai (high alert) surveior terhadap tentang proses 5
obatan psikotropika/narkotika 2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan pelaksanaan penyimpanan, 10
dan obat-obatan lain yang perlu psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu penyimpanan, pengawasan dan
diwaspadai (high alert) (D, O, W) diwaspadai (high alert) pengawasan dan pengendalian
pengendalian penggunaan obat-
penggunaan obat- obatan
obatan psikotropika/narkotik
psikotropika/narkoti a dan obat-obatan
ka dan obat-obatan lain yang perlu
lain yang perlu diwaspadai (high
diwaspadai (high alert).
alert)

d. Kriteria 5.3.4
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan penandaan sisi SOP penandaan sisi Pengamatan Penggalian informasi 0
operasi/tindakan medis secara operasi/tindakan medis surveior terhadap tentang proses 5
konsisten oleh pemberi pelayanan pelaksanaan penandaan sisi 10
yang akan melakukan tindakan penandaan sisi operasi/tindakan
sesuai dengan kebijakan dan operasi/tindakan medis yang dilakukan
prosedur yang ditetapkan (R, O, medis. di Puskesmas
W, S). Catatan: Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis

b) Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar Pengamatan Penggalian informasi 0
operasi/tindakan medis untuk pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan surveior terhadap tentang proses 5
memastikan bahwa prosedur telah operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke pelaksanaan benar pelaksanaan benar 10
dilakukan dengan benar (D, O, W). dalam rekam medis pasien dan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum prosedur, sebelum
dilakukan dilakukan
operasi/tindakan operasi/tindakan
medis. medis.
Catatan: Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis

c) Dilakukan penjedaan (time out) Pengamatan Penggalian informasi 0

sebelum operasi/tindakan medis surveior terhadap tentang proses 5
untuk memastikan semua pelaksanaan penjedaan (time out) 10
pertanyaan sudah terjawab atau penjedaan (time out) sebelum
meluruskan kerancuan (O, W). sebelum operasi/tindakan
operasi/tindakan medis
medis
Catatan: Observasi
dilakukan apabila
ada kasus yang
memerlukan
operasi/tindakan
medis
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Ditetapkan standar kebersihan 1. SOP tentang Langkah 0
tangan yang mengacu pada kebersihan tangan 5
standar WHO (R). 2. SOP tentang indikasi 10
kebersihan tangan dan
peluang kebersihan tangan

b) Dilakukan kebersihan tangan Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan Pengamatan Penggalian informasi 0
sesuai dengan regulasi yang surveior terhadap kepada petugas 5
ditetapkan (D, O, W) budaya kebersihan Puskesmas untuk 10
tangan di mengetahui tingkat
Puskesmas pemahaman petugas
Puskesmas
terkait :
1. Langkah
kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan
tangan
3. Peluang kebersihan
tangan

f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan penapisan pasien 1. SOP penapisan pasien Pengamatan Penggalian informasi 0
dengan risiko jatuh jatuh di rawat dengan risiko jatuh di rawat surveior terhadap kepada Puskesmas 5
jalan dan pengkajian risiko jatuh jalan pelaksanaan untuk mengetahui 10
di IGD dan rawat inap sesuai 2. SOP pengkajian risiko penapisan pasien tingkat pemahaman
dengan kebijakan dan prosedur jatuh di IGD dengan risiko jatuh tentang tata cara
serta dilakukan upaya untuk 3. SOP pengkajian risiko pelaksanaan
mengurangi risiko tersebut (R, O, jatuh di rawat inap penapisan pasien
W, S). dengan risiko jatuh
sesuai
dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat
inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko Penggalian informasi 0
lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko tentang evaluasi dan 5
terhadap situasi dan lokasi yang terjadi pasien jatuh tindak lanjut untuk 10
diidentifikasi berisiko terjadi 2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi mengurangi risiko
pasien jatuh (D, W) terhadap situasi dan
lokasi yang
diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh

Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa
mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas

a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.
Elemen Penilaian
a) Dilakukan pelaporan jika
terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala
puskesmas yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden (R,
D, W).
R D O W NILAI
1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau Penggalian informasi 0
keselamatan pasien eksternal tentang proses 5
2. SOP pelaporan insiden 2. Bukti analisis, investigasi insiden pelaporan insiden 10
keselamatan pasien secara 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah keselamatan pasien
internal terjadinya insiden secara berulang
3. SOP pelaporan insiden
keselamatan pasien secara
eksternal

b) Dilakukan pelaporan kepada Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik Pengamatan Penggalian informasi 0
Komite Nasional Keselamatan pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau surveior terhadap tentang proses 5
Pasien (KNKP) terhadap insiden, sentinel pelaporan IKP pelaporan insiden 10
analisis, dan tindak lanjut sesuai melalui aplikasi keselamatan pasien
dengan kerangka waktu yang pelaporan IKP ke KNKP
ditetapkan (D, O, W)

b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan pengukuran budaya Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan Penggalian informasi 0
keselamatan pasien dengan peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur terkait latar belakang 5
melakukan survei budaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien penyusunan 10
keselamatan pasien yang menjadi komponen dalam
acuan dalam program budaya kode etik dan
keselamatan (D,W). peraturan internal
yang disusun untuk
meningkatkan mutu
dan keselamata
pasien

b) Puskesmas membuat sistem Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam Penggalian informasi 0
untuk mengidentifikasi dan SOP, untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang alur pelaporan dan 5
menyampaikan laporan perilaku melanggar kode etik dan peraturan internal sistem jaminan 10
yang tidak mendukung budaya kerahasiaan pelapor
keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya
(D, W).

c) Dilakukan edukasi tentang 1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, Penggalian informasi 0
mutu klinis dan keselamatan dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan kepada petugas 5
pasien pada semua tenaga mutu dan keselamatan pasien Puskesmas, terkait 10
kesehatan pemberi asuhan (D, W) 2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya pemahamannya
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan terhadap kode etik
internal dan peraturan
internal Puskesmas
serta hubungannya
antara isi dalam kode
etik dan peraturan
internal tersebut
dengan peningkatan
mutu dan
keselamatan pasien

Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung,
dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
1. Puskesmas menyusun rencana Ditetapkan SK Pelaksanaan 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam 0
dan melaksanakan program PPI PPI Terdapat : RUK dan RPK Puskesmas 5
yang terdiri atas (R, D): (1) 1. SOP Perencanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas 10
implementasi kewaspadaan isolasi 2. SOP Pelaksanaan PPI
yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan
bundel infeksi terkait pelayanan
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)
pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi
terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba
secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan
di Puskesmas

2. Dilakukan pemantauan, 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Penggalian Informasi 0

evaluasi, tindak lanjut, dan pelaksanaan program PPI dengan indikator yang telah terkait pemantauan, 5
pelaporan terhadap pelaksanaan ditetapkan. evaluasi, tindak 10
program PPI dengan 2. Bukti penilaian kinerja PPI lanjut, dan pelaporan
menggunakan indikator yang 3. Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari terhadap pelaksanaan
ditetapkan (D, W) hasil monev program PPI program PPI

b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan identifikasi dan 1. Data supervisi/hasil audit Program PPI Penggalian Informasi 0
kajian risiko infeksi terkait dengan 2. Jika ada renovasi dilakukan ICRA konstruksi terkait pelaksanaan 5
penyelenggaraan pelayanan di audit program dan 10
Puskesmas (D, W). penyusunan ICRA
konstruksi jika ada
renovasi.

b) Disusun dan dilaksanakan 1. Dokumen ICRA Program PPI Penggalian Informasi 0

strategi untuk meminimalkan 2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA terkait penyusunan 5
risiko infeksi terkait dengan 3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI ICRA program dan 10
penyelenggaraan pelayanan di penyusunan POA dan
Puskesmas dan dipastikan evaluasi kegiatan PPI
ketersediaan (a) sampai (c) yang
tercantum dalam bagian Pokok
Pikiran (D, W)

c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program
PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar Pengamatan Penggalian informasi 0
pemantauan prinsip kewaspadaan kewaspadaan standar berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di Puskesmas surveior terhadap terkait proses 5
standar sesuai dengan Pokok seperti Penggunaan APD, pelaksanakan penerapan 10
Pikiran pada angka (1) sampai pengelolaan Linen, penerapan kewaspadaan standar
dengan angka (9) sesuai dengan penempatan pasien, kewaspadaan
prosedur yang ditetapkan (R, D, pengelolahan limbah, standar sesuai
O, W). Dekontamina si peralatan regulasi yang
perawatan pasien dengan ditetapkan
benar
dll

b) Jika ada pengelolaan pada Bukti MOU dengan pihak ketiga Penggalian informasi 0
pokok pikiran angka (6) sampai terkait proses dan 5
dengan angka (8) yang pelaksanaan 10
dilaksanakan oleh pihak ketiga, kerjasama dengan
Puskesmas harus memastikan pihak ketiga
standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan edukasi kebersihan Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Penggalian informasi 0
tangan pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti tentang pelaksanaan 5
Puskesmas, pasien, dan keluarga penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, edukasi kebersihan 10
pasien (D, W). daftar hadir dan undangan saat melakukan edukasi jika tangan kepada
ada petugas Puskesmas
dan pasien

b) Sarana dan prasarana untuk Pengamatan 0

kebersihan tangan tersedia di surveior terhadap 5
tempat pelayanan (O). tersedianya 10
perlengkapan dan
peralatan
kebersihan
tangan seperti
wastafel,
ketersediaan air,
handrub, tisu dll

c) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. dokumen audit kebersihan tangan Penggalian informasi 0
lanjut terhadap pelaksanaan 2. dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan terkait pelaksanaan 5
kebersihan tangan secara periodik peralatan kebersihan tangan evaluasi kebersihan 10
sesuai dengan ketentuan yang tangan
ditetapkan (D, W)

e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui
transmisi.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan identifikasi penyakit 1. SOP / alur pemisahan pengamatan Penggalian informasi 0
infeksi yang ditularkan melalui pelayanan Pasien untuk surveior terhadap terkait proses 5
transmisi airborne dan prosedur mencegah terjadinya proses pemisahan pemisahan pelayanan 10
atau tindakan yang dilayani di transmisi pasien untuk pasien dan penerapan
Puskesmas yang menimbulkan 2. SOP penetapan prosedur mencegah terjadinya prosedur pelayanan
aerosolisasi serta upaya pelayanan unbtuk transmisi penularan untuk mencegah
pencegahan penularan infeksi mencegah terjadinya sesuai dengan terjadinya transmisi
melalui transmisi airborne dengan transmisi regulasi dan
pemakaian APD, penataan ruang penerapan prosedur
periksa, penempatan pasien, pelayanan untuk
ataupun transfer pasien sesuai mencegah transmisi
dengan regulasi yang disusun (R,
O, W)

b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan Penggalian informasi 0
lanjut terhadap hasil pemantauan berdasarkan transmisi terkait proses 5
terhadap pelaksanaan penataaan 2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan monitoring dan 10
ruang periksa, penggunaan APD, berdasarkan transmisi evaluasi penerapan
penempatan pasien, dan transfer kewaspadaan
pasien untuk mencegah transmisi berdasarkan
infeksi (D, W). transmisi

f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
Elemen Penilaian R D O W NILAI
a) Dilakukan identifikasi Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas Penggalian informasi 0
mengenai kemungkinan terjadinya dan wilayah kerja Puskesmas terkait proses 5
outbreak infeksi, baik yang terjadi pengumpulan data 10
di outbreak kepada
Puskesmas maupun di wilayah petugas Puskesmas,
kerja Puskesmas (D, W). Dinkes
Kabupaten/kota dan
lintas sektor
b) Jika terjadi outbreak infeksi, Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas Penggalian informasi 0
dilakukan penanggulangan sesuai terkait dengan 5
dengan kebijakan, panduan, kejadian KLB kepada 10
protokol kesehatan, dan prosedur petugas Puskesmas,
yang disusun serta dilakukan Dinkes
evaluasi dan tindak lanjut Kabupaten/kota dan
terhadap pelaksanaan lintas sektor
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D, W)