Bidang: TKSD
Puskesmas: KENDAL
Tanggal: 20/5/2023
1. SK tentang Penetapan
a) Ditetapkan visi, misi,tujuan, Visi,Misi, Tujuan, dan Tata
Nilai. Catatan:
dan tata nilai Puskesmas yang jika kebijakan daerah
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan Puskesmas menyatakan bahwa
penetapan visi dan
mulai dari
misi hanya oleh kepala
perencanaan,pelaksanaan
kegiatan hingga kinerja daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
Puskesmas evaluasi (R). menetapkan tujuan
dan tata nilai. Puskesmas
Hasil identifikasi
Kepala
dan analisis yang
Puskesmas dan
mendasari
b) Ditetapkan jenis-jenis penetapan jenisjenis KTU:
SK tentang penggalian
pelayanan yang disediakan Penetapan Jenis- pelayanan, informasi terkait proses
berdasarkan hasil khususnya untuk jenis
Jenis Pelayanan identifikasi
identifikasi dan pelayanan
Puskesmas. dan analisis yang
analisis sesuai yang bersifat
mendasari
pengembangan,
penetapan jenisjenis
baik UKM maupun
pelayanan.
UKP.
Bukti pertemuan
penyusunan
rencana lima
tahunan bersama
c) Rencana lima
lintas program dan Kepala
tahunan Puskesmas
lintas sektor: Puskesmas, KTU
disusun dengan
minimal daftar dan tim
melibatkan lintas
hadir dan notula manajemen
program dan lintas Rencana lima
yang disertai Puskesmas:
sektor berdasarkan tahunan
dengan foto penggalian
pada rencana Puskesmas.
kegiatan. informasi terkait
strategis dinas
Catatan: proses
kesehatan daerah
berlaku untuk penyusunan
kabupaten/kota (R,
rencana lima tahunan rencana lima
D, W).
yang disusun dalam 2 tahun
terakhir dari
saat survei akreditasi
dilaksanakan.
1. Hasil analisis
d) Rencana usulan kebutuhan dan
kegiatan (RUK) harapan
disusun dengan 1. Rencana usulan masyarakat.
Kepala
melibatkan lintas kegiatan (RUK) 2. Hasil analisis data
Puskesmas, KTU
program dan lintas tahun n (dan n+1 kinerja.
dan tim
sektor berdasarkan disesuaikan 3. Bukti pertemuan
manajemen
rencana lima dengan saat penyusunan RUK
Puskesmas:
tahunan Puskesmas, dilangsungkannya bersama lintas
penggalian
hasil analisis survei akreditasi). program dan lintas
informasi terkait
kebutuhan dan 2. Rencana lima sektor, minimal proses
harapan masyarakat, tahunan melampirkan
penyusunan RUK.
dan hasil analisis Puskesmas. daftar hadir dan
data kinerja (R, D, notula yang
W). disertai dengan
foto kegiatan.
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-
1.1.2
kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
EP R D O W S
a) Ditetapkan kebijakan 1. SK tentang
tentang hak dan kewajiban Penetapan Hak dan
pasien (R). Kewajiban Pasien.
Pengamatan surveior
b) Dilakukan sosialisasi 1. PJ UKP:
tentang hak dan kewajiban terhadap: penggalian informasi terkait
1. Media informasi tentang
pasien serta jenis-jenis hak proses sosialisasi hak dan
pelayanan yang disediakan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
1. SK tentang Media dan kewajiban
oleh Puskesmas kepada kewajiban pasien. 2. Bukti 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
Komunikasi dan pasien.
pengguna layanan dan Koordinasi sosialisasi jenis-jenis 2. Media penggalian informasi terkait
kepada petugas dengan pelayanan Puskesmas, sesuai proses sosialisasi jenis-jenis
menggunakan strategi informasi pelayanan Puskesmas.
tentang jenisjenis
komunikasi yang ditetapkan pelayanan terkait proses sosialisasi hak
Puskesmas (R, D, O,W). dan kewajiban pasien.
Puskesmas.
1. PJ UKP: penggalian
1. Bukti evaluasi kepatuhan informasi
petugas dalam implementasi terkait evaluasi kepatuhan
hak dan kewajiban pasien petugas dalam
Pengamatan surveior
c) Dilakukan evaluasi dan serta rencana tindak implementasi hak dan
terhadap kepatuhan petugas
tindak lanjut kepatuhan lanjutnya. kewajiban pasien dan tindak
dalam implementasi
petugas dalam implementasi 2. Bukti evaluasi hasil lanjutnya.
pemenuhan hak dan
pemenuhan hak dan sosialisasi jenis-jenis 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
kewajiban
kewajiban pasien, pelayanan Puskesmas serta penggalian informasi
pasien.
rencana tindak lanjutnya. terkait proses evaluasi hasil
3. Bukti hasil tindak sosialisasi jenis-jenis
lanjut. pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.2
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan
1.2.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
EP R D O W S
a) Kepala Puskesmas
menetapkan
penanggung jawab 1. SK tentang
Penetapan
dan koordinator Penanggung Jawab
pelayanan
dan Koordinator
Puskesmas sesuai
Pelayanan.
struktur organisasi
yang ditetapkan (R).
b) Ditetapkan kode etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan
1. SK tentang
perilaku yang berlaku untuk kode etik perilaku pegawai.
Penetapan Kode
seluruh pegawai yang bekerja Catatan: Kepala Puskesmas, KTU dan
Etik Perilaku
di Puskesmas serta dilakukan terintegrasi dengan penilaian para PJ: penggalian informasi
Pegawai
evaluasi kinerja terkait proses dan hasil
Puskesmas.
terhadap pegawai. evaluasi pelaksanaan kode
Catatan: tata nilai dan budaya
pelaksanaannya 2. Tindak lanjut hasil etik perilaku pegawai serta
keselamatan
dan dilakukan evaluasi tindak lanjutnya.
dapat menjadi bagian
tindak lanjutnya (R, pelaksanaan kode
dari kode etik perilaku.
D, W). etik perilaku.
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan,
1.2.2
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
EP R D O W S
Ditetapkan Ditetapkan
pedoman tata pedoman tata
naskah Puskesmas naskah Puskesmas
(R). (R).
b) Ditetapkan kebijakan, 1. SK, pedoman/panduan,
pedoman/panduan, prosedur,
SOP, kerangka acuan kegiatan
dan kerangka acuan untuk
KMP.
KMP, penyelenggaraan UKM
2. SK, pedoman/panduan, KTU dan
serta penyelenggaraan UKP,
laboratorium, SOP, kerangka acuan kegiatan penanggung
penyelenggaraan jawab upaya:
dan kefarmasian UKM. penggalian
yang didasarkan
pada ketentuan 3. SK, informasi terkait
pedoman/panduan, proses
peraturan SOP, kerangka penyusunan
perundangundangan
acuan kegiatan dokumen regulasi
dan/atau
penyelenggaraan
berbasis bukti
UKP, kefarmasian
ilmiah terkini (R,
W). dan laboratorium.
1. SOP tentang
Pengendalian 1. Bukti 1. Bukti KTU dan petugas
Dokumen. pengendalian dan pengendalian dan yang ditunjuk
c) Dilakukan 2. SOP tentang distribusi distribusi untuk
pengendalian, Penataan Dokumen dokumen: bukti dokumen: bukti pengendalian
penataan, dan 3. SOP tentang penomoran penomoran dokumen:
distribusi dokumen Distribusi regulasi internal, regulasi internal, penggalian
sesuai dengan Dokumen. rekapitulasi rekapitulasi informasi terkait
prosedur yang telah Catatan: distribusi distribusi proses
ditetapkan yang dengan dokumen dokumen, bukti dokumen, bukti pengendalian,
adalah dokumen distribusi distribusi penataan, dan distribusi
internal dan dokumen dokumen. dokumen. dokumen.
eksternal.
1.2.3 Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
EP R D O W S
1. SK tentang
a) Ditetapkan indikator Indikator Kinerja
kinerja pembinaan
jaringan pelayanan Pembinaan
Jaringan Pelayanan
dan jejaring
dan Jejaring
Puskesmas (R).
Puskesmas.
b) Dilakukan identifikasi
jaringan pelayanan dan 1. Daftar identifikasi
jejaring di wilayah kerja
jaringan pelayanan
Puskesmas untuk optimalisasi
dan jejaring
koordinasi dan/atau rujukan
Puskesmas.
di bidang
upaya kesehatan (D).
1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
EP R D O W S
a) Dilaksanakan 1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan
pengumpulan, penyimpanan, Pengumpulan, dan penyimpanan
analisis data, dan pelaporan Penyimpanan, dan Analisis laporan.
serta distribusi informasi Data serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
sesuai dengan ketentuan Distribusi Informasi. 3. Bukti pelaporan dan KTU, para PJ, para
peraturan perundang- 2. SOP tentang distribusi informasi. koordinator Pelayanan dan
undangan terkait sistem Pengumpulan dan
informasi Puskesmas (R, D, Penyimpanan Laporan. Catatan: Pelaksana Kegiatan:
W). 3. SOP tentang Analisis Jika menggunakan sistem penggalian informasi
Data. informasi, maka bukti terkait proses
4. SOP tentang Pelaporan pelaksanaan poin 1 pengumpulan,
dan Distribusi Informasi. dan poin 3 menyesuaikan. penyimpanan, dan analisis
Catatan: data serta pelaporan dan
Jika menggunakan sistem distribusi informasi.
informasi Koordinator
c) Terdapat informasi
1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior
pencapaian kinerja Puskesmas sesuai dengan terhadap penyajian informasi
Puskesmas melalui sistem
informasi sistem informasi yang pencapaian kinerja
digunakan. Puskesmas.
Puskesmas (D, O).
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
EP R D O W S
a) Puskesmas mempunyai
prosedur pelaporan dan
1. SOP tentang
penyelesaian bila terjadi Pelaporan dan
dilema
etik dalam pelayanan UKP Penyelesaian
Dilema Etik.
dan
pelayanan UKM (R).
Kepala Puskesmas:
b) Dilaksanakan pelaporan penggalian
apabila terjadi dilema etik informasi terkait
1. Bukti pelaporan
dalam pelayanan dilema etik yang
dilema etik.
UKP dan pelayanan pernah terjadi dan
UKM (D, W). pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala
Puskesmas dan
b) Disusun peta
KTU:
jabatan, uraian
1. Dokumen peta penggalian
jabatan dan
jabatan, uraian informasi terkait
kebutuhan tenaga
jabatan, dan proses
berdasar hasil
dokumen penyusunan peta
analisis jabatan dan kebutuhan tenaga jabatan dan
hasil analisis beban
uraian jabatan
kerja (D, W).
serta kebutuhan
tenaga.
c) Dilakukan upaya Kepala
untuk pemenuhan Puskesmas dan
kebutuhan tenaga KTU:
baik dari jenis, 1. Bukti upaya penggalian
jumlah maupun pemenuhan informasi terkait
kompetensi sesuai tenaga. proses
dengan peta jabatan pemenuhan
dan hasil analisis tenaga dan
beban kerja (D, W). hasilnya.
1. Surat permohonan
d) Terdapat bukti Puskesmas kredensial dan/atau
mengusulkan kredensial rekredensial.
dan/atau rekredensial tenaga 2. Surat penugasan klinis yang
kesehatan kepada tim merujuk pada penetapan
kredensial dinas kesehatan kewenangan klinis dari tim
daerah kabupaten/kota kredensial dinas kesehatan
dan dilakukan daerah kabupaten/kota
tindak lanjut terhadap hasil 3. Bukti tindak lanjut
kredensial dan/atau terhadap hasil kredensial
rekredensial sesuai dan/atau
ketentuan yang rekredensial (sesuai petunjuk
berlaku (D, W). teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian
1.3.2 kinerja pegawai. kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
EP R D O W S
a) Ada penetapan
uraian tugas yang 1. SK tentang
berisi tugas pokok Penetapan Uraian
dan tugas Tugas Pegawai.
tambahan untuk
1. SK tentang
b) Ditetapkan
indikator penilaian Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja
kinerja pegawai (R).
Pegawai.
c) Dilakukan penilaian
kinerja pegawai KTU:
minimal setahun . Hasil penilaian penggalian
sekali dan tindak kinerja pegawai. informasi terkait
1. SOP tentang
lanjutnya untuk 2. Bukti tindak lanjut proses
Penilaian Kinerja
upaya perbaikan terhadap hasil pelaksanaan,
Pegawai.
sesuai dengan penilaian kinerja hasil dan tindak
mekanisme yang pegawai. lanjut penilaian
telah ditetapkan (R, kinerja pegawai.
D, W).
1. Jadwal
KTU:
pelaksanaan survei
e) Dilakukan penggalian
kepuasan pegawai
pengumpulan data, informasi terkait
2. Instrumen survei
analisis dan upaya kepuasan pegawai. proses
perbaikan dalam Kerangka acuan pengumpulan
rangka kegiatan survei 3. Bukti data, analisis
pengumpulan data
meningkatkan kepuasan pegawai. hasil survei
dan analisis hasil
kepuasan pegawai kepuasan
survei kepuasan
sesuai kerangka pegawai, dan
pegawai.
acuan (R, D, W) upaya
4. Bukti upaya
perbaikannya.
perbaikan.
1.3.3 Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
EP R D O W S
a) Tersedia informasi
mengenai peluang
1. Bukti informasi
untuk meningkatkan
peluang
kompetensi bagi
peningkatan
semua tenaga yang
kompetensi
ada di Puskesmas
(D).
Kepala
b) Ada dukungan dari Puskesmas, KTU:
1. RUK yang
manajemen bagi penggalian
mencantumkan
semua tenaga yang informasi terkait
kegiatan
ada di Puskesmas bentuk dukungan
peningkatan
untuk memanfaatkan dalam
kompetensi
peluang tersebut (R, peningkatan
pegawai.
W). kompetensi
pegawai.
1. Bukti
c) Jika ada tenaga yang pelaksanaan KTU dan pegawai
yang mengikuti
mengikuti peningkatan kegiatan kompetensi yang peningkatan
kompetensi, dilakukan dilakukan oleh
evaluasi 1. SOP tentang pegawai. kompetensi: penggalian
Penerapan Hasil informasi terkait
penerapan terhadap Peningkatan 2. Hasil evaluasi proses dan hasil
hasil peningkatan terhadap hasil
Kompetensi Pegawai evaluasi terhadap
kompetensi tersebut peningkatan
hasil peningkatan
di tempat kerja (R, D, kompetensi yang
kompetensi yang
W). diikuti pegawai.
peningkatan diikuti pegawai.
1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
EP R D O W S
a) Ditetapkan dan
tersedia isi
dokumen
Pengamatan
kepegawaian yang 1. SK tentang 1. Dokumen KTU:
surveior terhadap
lengkap dan Kelengkapan Isi kepegawaian tiap penggalian
dokumen
mutakhir untuk tiap Dokumen pegawai. informasi terkait
kepegawaian tiap
pegawai yang Kepegawaian. Catatan: proses
pegawai serta
bekerja di 2. SOP tentang dokumen pengumpulan dan
kesesuaian
Pukesmas, serta Pengumpulan kepegawaian dapat kelengkapan dan pengelolaan
terpelihara sesuai dengan Dokumen dalam bentuk cetak dokumen
prosedur Kepegawaian. dan/atau digital. kemutakhiran kepegawaian.
isinya.
yang telah
ditetapkan (R, D, O,
W).
1. Bukti evaluasi KTU:
b) Dilakukan evaluasi terhadap penggalian
dan tindak lanjut kelengkapan dan informasi terkait
secara periodik pemutakhiran data proses dan hasil
terhadap kepegawaian. evaluasi
kelengkapan dan 2. Bukti tindak lanjut kelengkapan dan
pemutakhiran terhadap hasil pemutakhiran
dokumen evaluasi data kepegawaian
kepegawaian (D, W). kelengkapan dan serta tindak
pemutakhiran data lanjutnya.
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
1.3.5
jawab yang diberikan kepadanya
EP R D O W S
b) Dilakukan
pemeriksaan
Koordinator atau
kesehatan secara
Tim K3:
berkala terhadap 1. RUK dan RPK yang
pegawai untuk mencantumkan 1. Bukti hasil penggalian
informasi terkait
menjaga kesehatan kegiatan pemeriksaan
proses
pegawai sesuai pemeriksaan berkala kesehatan
pelaksanaan
dengan program kesehatan berkala pegawai.
pemeriksaan
yang telah bagi pegawai.
berkala kesehatan
ditetapkan oleh
pegawai.
kepala Puskesmas
(R, D, W).
Koordinator atau
c) Ada program dan
1. Dokumen analisis Tim K3:
pelaksanaan
1. RUK dan RPK yang tingkat risiko penggalian
imunisasi bagi
mencantumkan pelayanan. informasi terkait
pegawai sesuai
dengan tingkat kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan proses
bagi pegwai imunisasi bagi pelaksanaan
risiko dalam pegawai. imunisasi bagi
pelayanan (R, D, W).
pegawai.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.4
Sarana (bangunan),
Disusun danprasarana,
diterapkanperalatan, keselamatanFasilitas
program Manajemen dan keamanan lingkungan(MFK)
dan Keselamatan dikelola
yangdalam Manajemen
meliputi Fasilitas
manajemen dan Keselamatan
keselamatan (MFK) fasilitas,
dan keamanan sesuai dengan ketentuan
manajemen bahanperaturan perundang-undangan
berbahaya dan dikaji
beracun (B3) dan limbah B3,
1.4.1
manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
EP R D O W S
1. SK penetapan
penanggung jawab
a) Terdapat petugas MFK yang
yang bertanggung terintegrasi dengan
jawab dalam MFK SK penanggung
serta tersedia jawab pada kriteria
program MFK yang 1.2.1
ditetapkan setiap 2. SK penetapan
tahun berdasarkan program MFK yang
identifikasi risiko terintegrasi dengan
(R). SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
Pengamatan
surveior terhadap
pengaturan ruang
PJ mutu,
yang aman koordinator MFK
b) Puskesmas apakah
menyediakan akses mengakomodasi dan pasien:
penggalian
yang mudah dan Penggunalayanan yang informasi tentang
aman bagi dengan
akses layanan yang mudah
pengguna layanan keterbatasan fisik
dan
dengan seperti
aman bagi
keterbatasan fisik menyediakan
pengguna yang
hendrel pegangan
keterbatasan fisik
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda dll
PJ mutu,
koordinator MFK
1. Bukti identifikasi penggalian
c) Dilakukan
terhadap area informasi terkait
identifikasi terhadap
berisiko pada dasar penetapan
area-area berisiko
keselamatan dan area berisiko
(D, W).
keamanan fasilitas pada keselamatan
dan keamanan
fasilitas
1. Daftar risiko (risk register)
program
d) Disusun daftar risiko (risk MFK.
register) Catatan:
yang mencakup terintegrasi
seluruh lingkup dengan daftar
program MFK (D). risiko pada
program
manajemen risiko.
1.4.2 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
EP R D O W S
Pengamatan
Petugas,
surveior terkait
pengunjung dan
a) Dilakukan identifikasi
pekerja alih daya:
identifikasi terhadap kepada
1. SOP identifikasi penggalian
pengunjung, pengunjung,
petugas dan pekerja pengunjung, petugas dan informasi terkait
petugas dan pekerja pelaksanaan
alih daya pekerja alih daya
(outsourcing) (R, O, alih daya sesuai dengan identifikasi
pengunjung,
W). regulasi yang
petugas dan
ditetapkan
pekerja alih daya
Puskesmas
pengamatan surveior terkait
hasil
pemeliharaan
fasilitas termasuk
penyediaan
mendukung
b) Dilakukan inspeksi fasilitas keamanan dan
fasilitas seperti KoordinatorMFK Penggalian
secara 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas penyediaan closed
informasi terkait
berkala yang sesuai dengan
circuit television pelaksanaan
meliputi bangunan, 1. SOP inspeksi fasilitas regulasi yang
(CCTV), alarm, pemeliharaan
prasarana dan ditetapkan di
alat pemadam api fasilitas yang ada
peralatan (R, D, O, Puskesmas
ringan (APAR), di Puskesmas
W).
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
1.4.3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP R D O W S
a) Dilakukan 1. Daftar
inventarisasi B3 dan inventarisasi B3
limbah B3 (D). dan limbah B3
Petugas yang
bertanggung
jawab terhadap
1. Bukti pelaksanaan pengelolaan B3 dan limbah
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan
program B3:
manajemen B3 dan Limbah B3 di
manajemen B3 penggalian
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas
dan limbah B3 informasi terkait
proses
pengelolaan B3
dan limbah B3
1.4.4 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
EP R D O W S
a) Dilakukan
identifikasi risiko
1. Hasil indentifikasi
terjadinya bencana
risiko bencana di
internal dan
Puskesmas/
eksternal sesuai
Hazard
dengan letak
Vulnerability
geografis Puskesmas
Assessment (HVA).
dan akibatnya
terhadap pelayanan
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
1.4.5
evakuasi.
EP R D O W S
Pengamatan
surveior terhadap
1. Bukti pelaksanaan penerapan
program pengamanan yang
Petugas
manajemen ditetapkan oleh
a) Dilakukan pengamanan Puskesmas Puskesmas:
manajemen penggalian
pengamanan sesuai huruf (a) seperti penerapan informasi terkait
sampai dengan risiko kebakaran,
kebakaran (D, O, dengan penerapan
huruf (d) pada penyediaan
W). manajemen risiko
angka (4) sesuai proteksi
kebakaran
pokok pikiran kebakaran baik
kriteria 1.4.1 aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok
1. Bukti pelaksanaan
b) Dilakukan inspeksi, Pengamatan
dan hasil inspeksi/pengujian.
pengujian dan pemeliharaan surveior terhadap alat deteksi
2. Bukti
terhadap alat dini,
pemeliharaan alat
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
deteksi dini jalur
jalur evakuasi, serta serta
evakuasi, serta
keberfungsian alat keberfungsian
keberfungsian alat
pemadam api (D, O). alat pemadam api
pemadam api
1. Bukti pelaksanaan
simulasi minimal
Petugas
c) Dilakukan simulasi menyertakan Puskesmas, Petugas
notula dan fotofoto
dan evaluasi kegiatan pengunjung: Puskesmas
tahunan terhadap penggalian melakukan
manajemen simulasi informasi simulasi
2. Bukti evaluasi
pengamanan terhadap sistem pengamanan
tahunan terhadap
kebakaran (D, W, S). pengamanan kebakaran
program
kebakaran
manajemen
pengamanan
d) Ditetapkan
kebijakan larangan merokok 1. SK tentang
Pengamatan Kepada petugas
bagi larangan merokok bagi
terhadap penerapan dan pengunjung : penggalian
petugas, pengguna petugas,
kebijakan informasi terkait
layanan, dan pengguna layanan,
larangan merokok kebijakan
pengunjung di area dan pengunjung di di Puskesmas larangan merokok
Puskesmas (R, O, area Puskesmas
W).
1.4.6 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
EP R D O W S
a) Dilakukan
Bukti kesesuaian
inventarisasi alat
inventarisasi alkes
kesehatan sesuai dengan ASPAK.
dengan ASPAK (D).
a) Dilakukan
inventarisasi alat
kesehatan sesuai
dengan ASPAK (D).
1. Bukti pemenuhan Petugas yang
b) Dilakukan kompetensi staf dalam bertanggungjawab
pemenuhan mengoperasikan alat dalam
kompetensi bagi staf kesehatan tertentu (contoh mengoperasikan
dalam pengajuan alat: penggalian
mengoperasikan alat pelatihan informasi tentang
kesehatan mengoperasionalkan mengoperasikan
tertentu (D, W). alat ke dinas alat kesehatan
kesehatan) tertentu
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
1.4.7
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
EP R D O W S
a) Dilakukan 1. Daftar
inventarisasi sistem
inventarisasi
utilitas sesuai
sistem utilitas
dengan ASPAK (D).
1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
EP R D O W S
1. Usulan peningkatan
a) Ada rencana kompetensi tenaga
pendidikan Puskesmas terkait
manajemen fasilitas MFK yang teringrasi
dan keselamatan bagi dengan Kriteria
petugas (R). 1.3.3
Kepala
Puskesmas, KTU,
Petugas yang
1. Bukti pelaksanaan mendapatkan
b) Dilakukan
pemenuhan pendidikan
pemenuhan program manajemen
pendidikan
manajemen fasilitas pendidikan fasilitas dan
manajemen keselamatan:
dan keselamatan bagi
fasilitas dan penggalian
petugas sesuai
keselamatan bagi informasi terkait
rencana (D, W).
petugas pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
Kepala Puskemas,
KTU, petugas
1. Bukti evaluasi yang
c) Dilakukan evaluasi program mendapatkan
dan tindak lanjut pendidikan pendidikan MFK:
perbaikan manajemen penggalian informasi terkait
pelaksanaan fasilitas dan evaluasi dan
pemenuhan keselamatan bagi tindaklanjut
pendidikan petugas Puskesmas program
manajemen fasilitas dan 2. Bukti tindak lanjut pendidikan
keselamatan bagi perbaikan manajemen
petugas (D, W). berdasarkan hasil fasilitas dan
evaluasi keselamatan bagi
petugas
Puskesmas
Manajemen keuangan.
1.5
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
1.5.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP R D O W S
Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur manajemen
keuangan dalam
1. SK Penetapan
pelaksanaan
Pengelola
pelayanan
Keuangan. 2. SK Pengelolaan
Puskesmas serta
Keuangan.
petugas pengelola
3. SOP Pengelolaan
keuangan
Keuangan.
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
Pengamatan surveior
terhadap kesesuaian
pengelolaan keuangan yang
b) Dilaksanakan dilaksanakan oleh pengelola 1. Pengelola
pengelolaan
keuangan sesuai 1. Laporan keuangan keuangan dengan Keuangan:
SK dan SOP. Puskesmas: penggalian
dengan kebijakan bulanan/
penggalian informasi
dan prosedur triwulanan/
informasi terkait proses
manajemen semesteran/
terkait pengelolaan
keuangan yang tahunan.
pelaksanaan keuangan,
telah ditetapkan (D,
pengelolaan 2. Kepala
O, W).
keuangan oleh
pengelola
keuangan.
1. Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian,
b) Dilakukan pengawasan, 1. SK tentang pengawasan, dan penilaian kinerja secara
pengendalian, dan penilaian pengendalian dan penilaian periodik sesuai dengan
terhadap kinerja Puskesmas kinerja regulasi yang ditetapkan, Kepala Puskesmas, KTU,
secara periodik sesuai dengan 2. SOP Pemantauan dan antara lain : PJ Pelayanan, PJ Mutu:
kebijakan dan prosedur yang evaluasi a) Bukti pelaksanaan penggalian informasi terkait
ditetapkan, dan hasilnya 3. SOP Supervisi pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pengawasan,
diumpanbalikkan 4. SOP Lokakarya mini b) Bukti pelaksanaan supervisi pengendalian, dan penilaian
kepada lintas 5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan kinerja secara periodik
program dan lintas 6. SOP Pertemuan tinjauan lokakarya mini, d) Bukti audit
sektor (R, D, W). manajemen. internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti hasil
c) Dilakukan evaluasi evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
2. Bukti tindak Pelayanan, PJ Mutu dan tim
dan tindak lanjut lanjut terkait manajemen Puskesmas:
terhadap hasil
pengawasan, hasil penggalian informasi tentang
pengawasan, pelaksanaan evaluasi dan
pengendalian, dan
pengendalian, tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja
dan penilaian pengawasan, pengendalian,
terhadap target yang
kinerja secara dan penilaian kinerja
ditetapkan dan hasil
periodik, terhadap target yang
kaji banding dengan
3. Bukti hasil kaji ditetapkan dan hasil kaji
Puskesmas lain (D,
banding dan banding dengan Puskesmas
W).
tindaklanjut yang lain
dilakukan
f) Hasil pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian
kinerja Puskesmas
1. Dokumen PKP
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).
1.6.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP R D O W S
1. Jadwal Lokmin
a) Dilakukan bulanan dan
lokakarya mini triwulanan Kepala
bulanan dan 2. Notula Lokmin Puskesmas, KTU
triwulanan secara bulanan dan dan penanggung
konsisten dan triwulanan yang jawab Upaya
periodik untuk disertai foto Puskesmas:
mengomunikasikan, kegiatan penggalian
mengoordinasikan, 3. Undangan Lokmin informasi tentang
dan bulanan dan pelaksanaan
mengintegrasikan triwulanan Lokmin secara
upaya-upaya 4. Daftar Hadir priodik
Puskesmas (D, W). Lokmin bulanan
dan triwulanan
Kepala
c) Dilakukan tindak
1. Bukti tindak lanjut Puskesmas, KTU
lanjut terhadap
perbaikan dan penanggung
rekomendasi
pelaksana jawab Upaya
lokakarya mini
kegiatan Puskesmas:
bulanan dan
triwulanan dalam berdasarkan penggalian
rekomendasi hasil informasi tentang
bentuk perbaikan lokmin bulanan tindak lanjut hasil
pelaksanaan
kegiatan (D, W) dan triwulanan rekomendasi
lokmin
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai
1.6.3
dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
EP R D O W S
1. SK tim audit
Internal beserta
a) Kepala Puskesmas uraian tugas dan
membentuk tim tanggung jawab
audit internal yang dapat
dengan uraian terintegrasi dengan
tugas, wewenang, SK
dan tanggung jawab penanggungjawab
yang jelas (R). upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan
1. Bukti pelaksanaan
f) Rekomendasi hasil petugas
tindak lanjut
pertemuan tinjauan Puskesmas:
rekomendasi hasil
manajemen pertemuan penggalian
ditindaklanjuti dan informasi tentang
dievaluasi (D, W). tinjauan tindaklanjut
manajemen
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan
1.7
perundang-undangan.
1.7.1 Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
EP R D O W S
1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi
a) Terdapat penetapan
Puskesmas yang
organisasi dilengkapi dengan
Puskesmas sesuai
dengan ketentuan kejelasan tugas,
wewenang, dan
peraturan
tanggung jawab
perundangundangan
serta tata
(R).
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan
b) Dinas kesehatan
daerah TPCB dinas
kabupaten/kota kesehatan
menetapkan 1. SK TPCB beserta Kab/Kota:
1. Jadwal program
kebijakan dan uraian tugas tim penggalian
pembinaan TPCB
jadwal pembinaan TPCB informasi tentang
terpadu Puskesmas TPCB dan jadwal
secara periodik (R, pembinaan
D, W)
SCORE BAB 1
an Puskesmas dan jenis-jenis
nalisis risiko pelayanan, dan
uhan, mendapat informasi FAKTA REKOMENDASI
nilai
0
pelayanan, dan kegiatan-
nilai
0
nilai
0
eraturan perundang-undangan,
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
dasar dalam pelaksanaan
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
nilai
0
rundang-undangan dan dikaji
beracun (B3) dan limbah B3,
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
galan fungsi alat Kesehatan
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
kan pemerintah.
nilai
0
nilai
0
ajemen yang terencana sesuai
nilai
0
dengan ketentuan peraturan
tu pelayanan di Puskesmas
nilai
0
0
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RR
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
Bidang: TKSD
Puskesmas: KENDAL
Tanggal: 20/5/2023
2 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Perencanaan terpadu pelayanan UKM. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
2.1 kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target
Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
2.1.1 masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target
standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
EP R D O W S
1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala
harapan masyarakat, kelompok Puskesmas, PJ
masyarakat, keluarga dan individu yang UKM, Koordinator
a) Dilakukan merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai Pelayanan UKM
1. SK tentang identifikasi
identifikasi kebutuhan dan harapan dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. dan pelaksana
kebutuhan dan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan pelayanan UKM:
harapan masyarakat, masyarakat, kelompok dengan metode Penggalian
masyarakat, keluarga dan
kelompok individu yang merupakan yang dipilih untuk melakukan identifikasi informasi terkait
masyarakat, keluarga kebutuhan dan harapan masyarakat, identifikasi
dan individu yang sasaran pelayanan UKM kelompok kebutuhan dan
2. SOP identifikasi kebutuhan
merupakan sasaran dan harapan masyarakat, keluarga dan harapan
pelayanan UKM individu, seperti yang dituangkan dalam masyarakat,
sesuai dengan masyarakat, kelompok Pokok Pikiran 1. Misal jika dalam kelompok
masyarakat, keluarga dan
kebijakan dan individu yang merupakan bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat,
prosedur yang telah masyarakat, maka keluarga dan
ditetapkan (R, D, W). sasaran pelayanan UKM minimal melampirkan: individu yang
• Undangan merupakan
• Daftar hadir sasaran
• Notula yang disertai dengan foto kegiatan pelayanan UKM
1. Bukti analisis hasil Kepala
identifikasi
2. Rencana kegiatan Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
berdasarkan hasil Pelayanan UKM,
analisis
b) Hasil identifikasi 3. Bukti dilakukan dan pelaksana
kebutuhan dan pelayanan UKM
harapan masyarakat analisis bersama serta lintas
lintas program &
dianalisis bersama sektor:
lintas sektor,
dengan lintas Penggalian
minimal
program dan lintas informasi terkait
melampirkan:
sektor sebagai bahan proses analisis
• Undangan
untuk pembahasan yang sudah
• Daftar hadir
dalam menyusun dilakukan
• Notula yang
rencana kegiatan terhadap hasil
diserta dengan
UKM (D, W). identifikasi
foto kegiatan
kebutuhan dan
Catatan:
harapan
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
masyarakat yang
dikerjakan dalam 1
sudah diperoleh
form
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
2.1.2 meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP R D O W S
a) Terdapat kegiatan
fasilitasi Kepala
Pemberdayaan Puskesmas, Pj
1. SK Kepala
Masyarakat yang 1. RUK & RPK, yang mengakomodir UKM, Koordinator
Puskesmas tentang
dituangkan dalam kegiatan fasilitasi pemberdayaan Pelayanan UKM
fasilitasi
RUK dan RPK Puskesmas masyarakat mengacu pada pokok pikiran dan pelaksana
pemberdayaan
termasuk kegiatan termasuk pelayanan UKM, serta
masyarakat
Pemberdayaan kegiatan Pemberdayaan masyarakat:
2. SOP tentang fasilitasi
Masyarakat Masyarakat bersumber dari Penggalian
pemberdayaan
bersumber dari masyarakat dalam swadaya masyarakat informasi terkait
swadaya 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 isi RUK & RPK
masyarakat dan kegiatan bersama dengan yang memuat
Puskesmas.
sudah disepakati masyarakat. Catatan: Bukti kesepakatan kegiatan fasilitasi
3. KAK Kegiatan
bersama disesuaikan pemberdayaan
Fasilitasi
masyarakat sesuai dengan kegiatan yang dilakukan masyarakat
Pemberdayaan
dengan kebijakan saat menyusun RUK&RPK bersumber dari
Masyarakat
dan prosedur yang swadaya
telah ditetapkan (R, masyarakat
D, W).
Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Puskesmas, Pj
masyarakat: UKM, Koordinator
b) Terdapat bukti 2. RPK yang memuat kegiatan Pelayanan UKM,
keterlibatan pemberdayaan masyarakat. dan pelaksana
masyarakat dalam 3. Bukti keterlibatan pelayanan UKM
kegiatan masyarakat dalam kegiatan serta
Pemberdayaan pemberdayaan sesuai angka 1 masyarakat:
Masyarakat mulai mulai dari perencanaan, Penggalian
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan informasi terkait
pelaksanaan, evaluasi Catatan: Bukti keterlibatan keterlibatan
perbaikan, dan masyarakat masyarakat dalam
evaluasi untuk disesuaikan dengan kegiatan yang kegiatan
mengatasi masalah dilakukan. Misal, kegiatan pemberdayaan
kesehatan di dilakukan dalam bentuk pertemuan masyarakat mulai
wilayahnya (D, W). minimal melampirkan daftar hadir, dan dari perencanaan,
notula yang diserta dengan pelaksanaan,
foto kegiatan. perbaikkan dan
evaluasi.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2.1.3
Puskesmas.
EP R D O W S
a) Tersedia rencana
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
RPK pelayanan UKM
terintegrasi dalam
yang terintegrasi
rencana pelaksanaan
dalam RPK
kegiatan (RPK)
Puskesmas.
tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).
b) Tersedia RPK
bulanan (RPKB)
untuk masingmasing RPKB masing-masing
pelayanan pelayanan UKM
UKM yang disusun
setiap bulan (R).
c) Tersedia kerangka
acuan kegiatan
(KAK) untuk tiap
KAK sesuai dengan
kegiatan dari
kegiatan di dalam RPK
masing-masing
pelayanan UKM
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
RPK Perubahan jika
ada perubahan yang
disertai dengan dasar
dilakukan
perubahan.
Contoh dasar
dilakukan
perubahan:
Pada tahun 2020
terjadi pandemic
d) Jika terjadi
covid-19 dan
perubahan rencana Kepala
Puskesmas diminta
pelaksanaan Puskesmas, PJ
untuk menyusun
pelayanan UKM UKM, Koordinator
kegiatan terkait
berdasarkan hasil dan pelaksana
dengan Covid-19,
pemantauan, Penggalian
akan tetapi kegiatan
kebijakan atau informasi terkait
tersebut belum
kondisi tertentu, proses
teranggarkan.
dilakukan penyusunan
Sebagai dasar
penyesuaian RPK perubahan RPK
melakukan perubahan,
(D, W)
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.
EP R D O W S
1. Bukti ketersediaan
jadwal dan
informasi
pelayanan UKM
a) Tersedia jadwal Puskesmas
Kepala
serta informasi 2. Bukti kesepakatan
Puskesmas, Pj
pelaksanaan jadwal bersama
UKM, Koordinator
kegiatan UKM yang sasaran,
Pelayanan UKM
disusun masyarakat, dan pelaksana
berdasarkan hasil kelompok
kesepakatan dengan masyarakat, lintas pelayanan UKM
serta lintas
sasaran, program dan lintas sektor:
masyarakat, sektor.
kelompok Jika kegiatan Penggalian
informasi terkait
masyarakat, lintas dilakukan dalam
penyusunan
program dan lintas bentuk pertemuan,
jadwal kegiatan
sektor terkait (D, maka bukti
UKM
W). kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.
Kepala
Puskesmas, Pj
b) Jadwal pelaksanaan
UKM, Koordinator
kegiatan UKM
Pelayanan UKM
diinformasikan Bukti dilakukan
kepada sasaran, penyampaian dan pelaksana
pelayanan UKM
masyarakat, informasi jadwal
serta lintas
kelompok pelaksanaan kegiatan
sektor:
masyarakat, lintas UKM sesuai dengan
Penggalian
program, dan lintas regulasi yang
informasi terkait
sektor melalui ditetapkan oleh
penyampaian
media komunikasi Puskesmas. informasi
yang sudah
ditetapkan (D, W). kegiatan UKM
yang dilakukan
oleh Puskesmas
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
bukti penyampaian informasi perubahan Pelayanan UKM
jadwal bilamana
c) tersedia bukti penyampaian dan pelaksana
terjadi perubahan
informasi pelayanan UKM,
jadwal pelaksanaan
perubahan jadwal serta lintas
kegiatan, sesuai
bilamana terjadi sektor:
dengan ketentuan
perubahan jadwal Penggalian
yang ditetapkan oleh
pelaksanaan informasi terkait
Puskesmas, bisa
kegiatan (D, W). penyampaian
melalui papan
informasi
informasi, leaflet, dll
perubahan jadwal
kegiatan UKM
2.2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP R D O W S
Kepala Puskesmas, Pj
a) Dilakukan
UKM, Koordinator Pelayanan
identifikasi terhadap umpan
Bukti hasil UKM dan
balik yang
identifikasi umpan balik sesuai dengan pelaksana pelayanan
diperoleh dari
metode umpan balik UKM:
masyarakat,
yang ditetapkan oleh Penggalian informasi
kelompok
Puskesmas. terkait identifikasi
masyarakat dan
umpan balik yang
sasaran. (D,W)
dilakukan Puskesmas.
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
1. Bukti hasil analisis Pelayanan UKM dan
berdasarkan pelaksana pelayanan
identifikasi pada UKM:
b) Hasil identifikasi EP "a" Penggalian informasi
umpan balik 2. Bukti rencana terkait:
dianalisis dan tindaklanjut dari • identifikasi
disusun rencana hasil analisis. penyusunan
tindaklanjut untuk Catatan: analisis s.d
pengembangan dan Pemenuhan EP 'a" rencana
perbaikan dan EP 'b" dapat tindaklanjut yang akan
pelayanan. (D,W) dituliskan di dalam dilakukan.
1 form yang sama • Hasil evaluasi
(tidak harus dibuatkan terhadap
terpisah) pelaksanaan
rencana
tindaklanjut
Kepala Puskesmas, Pj
c) Umpan balik dan
1. Bukti hasil UKM, Koordinator
keluhan dari
tindaklanjut Pelayanan UKM dan
masyarakat,
umpan balik dan pelaksana pelayanan
kelompok
masyarakat, dan keluhan UKM:
2. Bukti hasil Penggalian informasi
sasaran
evaluasi dari terkait tindaklanjut
ditindaklanjuti dan
tindaklanjut. atas umpan balik dan
dievaluasi (D, W)
keluhan yang diterima.
2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
EP R D O W S
a) Ditetapkan
mekanisme
1. SK Media
komunikasi dan
komunikasi dan
koordinasi untuk
koordinasi di
mendukung
Puskesmas (lihat
keberhasilan
bab I)
pelayanan UKM
2. SOP Komunikasi
kepada lintas
dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).
Kepala
Puskesmas, Pj
b) Dilakukan
Bukti Pelaksanaan UKM, Koordinator
komunikasi dan
komunikasi dan Pelayanan UKM
koordinasi kegiatan
koordinasi dan pelaksana
pelayanan UKM
sebagaimana yang pelayanan UKM,
kepada lintas
disebutkan dalam serta lintas sektor:
program dan lintas
pokir 2 dengan Penggalian
sektor terkait sesuai kebijakan,
melihat implementasi berdasarkan regulasi informasi terkait
dan
yang telah ditetapkan pelaksanaan
prosedur yang
Puskesmas. komunikasi dan
ditetapkan. (D, W)
koordinasi yang
dilakukan
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
2.4.1
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya
EP R D O W S
Pj UKM,
Koordinator
c) Penanggung jawab
Pelayanan UKM
UKM, koordinator
dan pelaksana
pelayanan dan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM:
pelaksana kegiatan
tindaklnajut Penggalian
UKM melaksanakan
berdasarkan rencana informasi terkait
tindak lanjut untuk
tindak lanjut yang tindaklanjut yang
mengatasi masalah
telah dituliskan pada dilakukan
dan hambatan
dalam pelaksanaan angka 3 EP "b" berdasarkan rencana
tindaklanjut dari
kegiatan UKM (D,
masalah dan
W).
hambatan yang
ditemukan./
Pj UKM,
d) Penanggung jawab
UKM, koordinator Koordinator
Pelayanan UKM
pelayanan dan 1. Bukti hasil dan pelaksana
pelaksana kegiatan pelaksanaan
UKM melakukan evaluasi terhadap pelayanan UKM:
Penggalian
evaluasi pelaksanaan di EP
informasi terkait
berdasarkan hasil c
dengan
pelaksanaan pada 2. Bukti tindaklanjut
pelaksanaan
elemen penilaian atas hasil evaluasi
evaluasi atas EP
huruf c dan yang telah
"c" dan
melakukan dilakukan.
tindaklanjut
tindaklanjut atas
terhadap hasil
hasil evaluasi (D,W)
evaluasi
Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
2.5 pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanantatanan
sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
2.5.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
EP R D O W S
d) Tim pembina
Kepala
keluarga menyampaikan Puskesmas, Pj UKM, Tim
informasi masalah
kesehatan kepada Pembina
Keluarga,
kepala Puskesmas, Koordinator
penanggung jawab
UKM, koordinator 1. Jadwal kegiatan pelayanan,
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil pelaksana dan PJ
pelayanan, dan analisis kunjungan Mutu:
pelaksana kegiatan
keluarga Penggalian
UKM untuk bersamasama
4. Materi yang informasi terkait
melakukan
disampaikan pelaksanaan
analisis hasil
kegiatan
kunjungan keluarga
pertemuan
dan
sampai dengan
mengomunikasikan
analisa yang
dengan penanggung
dihasilkan.
jawab mutu (D, W)
2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
EP R D O W S
a) Tim pembina
keluarga bersama
dengan penanggung
jawab UKM
melakukan analisis
Tim pembina
IKS awal dan
keluarga
pemetaan masalah
Bukti analisis IKS Penggalian
di tiap tingkatan
awal dan pemetaan informasi terkait
wilayah, sebagai
masalah di tiap analisis IKS awal
dasar dalam
tingkatan wilayah dan pemetaan
menyusun rencana
masalah di
intervensi lanjut
tingkatan wilayah
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)
d) Penanggung jawab
Pj UKM,
UKM Puskesmas
penanggung
berkoordinasi
jawab UKP,
dengan penanggung
kefarmasian dan
jawab UKP,
laboratorium,
laboratorium, dan
penanggung
kefarmasian,
Bukti koordinasi jawab jaringan
penanggung jawab
perbaikkan dari pelayanan dan
jaringan pelayanan
intervensi lanjut yang jejaring
dan jejaring
dilakukan Puskesmas
Puskesmas dalam
Penggalian
melakukan
informasi terkait
perbaikan
pelaksanaan
pelaksanaan
koordinasi
intervensi lanjutan
perbaikkan dari
yang dilakukan (D,
rencana intervensi
W).
1. Bukti hasil
evaluasi
perbaikkan pada
e) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut setiap tahapan PIS Tim Pembina
PK yang dapat dituangkan dalam
perbaikan pada keluarga, Pj UKM
laporan seperti
setiap tahapan PIS Penggalian
laporan supervisi,
PK antara lain melalui supervisi, informasi tentang pelaksanaan
notula lokmin dan
laporan, lokakarya evaluasi dan
pertemuan lainnya
mini dan tindaklanjut pada
yang dilaksanakan
pertemuanpertemuan setiap tahapan
oleh Puskesmas.
penilaian kinerja (D, 2. Bukti hasil PIS PK
W).
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi
f) Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan Koordinator &
UKM melaksanakan pelaksana
intervensi lanjut 1. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
dan melaporkan Penggalian
intervensi lanjut
hasil yang telah informasi tentang
2. Bukti
dilaksanakan pelaksanaan
pemuktahiran /
kepada tim pembina intervensi lanjut
update
keluarga dan dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran
pemuktahiran/upda data yang dilakukan
te dokumentasi (D,
W).
2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan
EP R D O W S
a) Ditetapkan sasaran
1. Sasaran Germas
Germas dalam
yang dapat
pelaksanaan
diuraikan dalam
kegiatan UKM
dokumen RUK/RPK
Puskesmas oleh
2. KAK kegiatan
kepala Puskesmas
Germas.
(R).
1. Jadwal kegiatan
Kepala
germas
Puskesmas, Pj
b) Dilaksanakan 2. Bukti pelaksanaan
penyusunan penyusunan UKM, Koordinator
pelayanan UKM,
perencanaan perencanaan dan pelaksana
pembinaan Germas pembinaan,
pelayanan UKM.
secara terintegrasi minimal
Penggalian
dalam kegiatan melampirkan
informasi terkait
UKM Puskesmas (D, daftar hadir notula
perencanaan
W). yang diserta
pembinaan
dengan foto
Germas.
kegiatan
Kepala
Puskesmas, Pj
c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan pelaksanaan UKM, Koordinator
pelaksanaan
kegiatan) Pelayanan UKM
pembinaan Germas
pembinaan minimal dan pelaksana
yang melibatkan
melampirkan: pelayanan UKM
lintas program dan
- Undangan serta lintas
lintas sektor terkait
- Daftar Hadir sektor. Penggalian
untuk mewujudkan
- Laporan hasil informasi terkait
perubahan perilaku sasaran
pembinaan (disertai dengan
Germas (D,
foto bukti pelaksanaan kegiatan) pelaksanaan
W).
pembinaan
Germas
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil
dan tindak lanjut evaluasi Pelayanan UKM
dan pelaksana
terhadap pelaksanaan pelayanan UKM:
pelaksanaan pembinaan germas
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak Penggalian
informasi terkait
masyarakat hidup lanjut terhadap
pelaksanaan
sehat (D,W) hasil evaluasi
evaluasi
pembinaan
Germas
EP R D O W S
a) Tercapainya
indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
Esensial Promosi target Kinerja kinerja promosi
Kesehatan sesuai Pelayanan UKM kesehatan
dengan yang Promosi Kesehatan 2. Analisis
diminta dalam sebagai bagian dari pencapaian target
pokok pikiran indikator kinerja indikator kinerja
disertai dengan Puskesmas promosi kesehatan
analisisnya (R, D).
Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
b) Dilaksanakan esensial promosi
upaya-upaya kesehatan sesuai
1. RPK tahunan dan
promotif dan dengan pokok pikiran
RPK Bulanan.
preventif untuk minimal. Bukti
2. KAK pelayanan
mencapai kinerja pelaksanaan PJ UKM, Koordinator
UKM esensial
pelayanan UKM disesuaikan dengan Promosi Kesehatan
promosi kesehatan.
Esensial Promosi jenis kegiatan. Misal, apabila dan pelaksana
3. SK tentang
Kesehatan pelayanan UKM di kegiatan dalam promkes :
sebagaimana pokok pikiran, dan bentuk pertemuan, Penggalian informasi
tertuang di dalam Puskesmas 4. SOP sesuai minimal pelayanan promosi
dengan
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM melampirkan kesehatan
kebijakan, prosedur 1. Undangan
dan kerangka acuan kesehatan promosi 2. Notula dan/ atau
kesehatan
kegiatan yang telah laporan yang
ditetapkan (R, D, W) disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
PJ UKM, Koordinator
c) Dilakukan
1. Jadwal Promosi Kesehatan
pemantauan secara pemantauan dan pelaksana
periodik dan
2. Hasil pemantauan promkes :
berkesinambungan
capaian indikator Penggalian informasi
terhadap capaian promosi kesehatan upaya pemantauan
indikator dan upaya
yang disertai dan penilaian
yang telah
dengan analisis pelayanan promosi
dilakukan (D, W)
kesehatan
1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
tindak lanjut dan promosi kesehatan Promosi Kesehatan
dilakukan sesuai hasil dan pelaksana
tindaklanjut pemantauan dapat promosi kesehatan :
SOP Pencatatan dan
berdasarkan hasil berupa RUK atau Penggalian informasi
Pelaporan (lihat bab I)
pemantauan yang RPK perubahan upaya menyusun
terintegrasi ke atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
dalam dokumen 2. Bukti hasil promosi kesehatan
perencanaan (D, W) tindaklanjut yang yang dilakukan
disusun di nomer 1
EP R D O W S
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, Koordinator dan
indikator kinerja target indikator
tentang Indikator dan pelaksana penyehatan
pelayanan UKM kinerja penyehatan
target Kinerja lingkungan Penggalian
Esensial Penyehatan lingkungan
Pelayanan UKM informasi terkait pencapaian
Lingkungan sesuai 2. Analisis
Penyehatan indikator pelayanan
dengan pokok pencapaian target
lingkungan sebagai penyehatan lingkungan dan
pikiran disertai indikator kinerja
bagian dari indikator analisisnya.
dengan analisisnya penyehatan
kinerja Puskesmas
(R, D, W). lingkungan
Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
b) Dilaksanakan esensial penyehatan
upaya-upaya lingkungan sesuai
promotif dan 1. RPK tahunan dan dengan pokok pikiran PJ UKM,
preventif untuk RPK Bulanan minimal. Bukti Koordinator dan
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan pelaksanaan pelaksana
pelayanan UKM UKM penyehatan disesuaikan dengan penyehatan
Esensial Penyehatan lingkungan jenis kegiatan. lingkungan
Lingkungan 3. SK tentang Misal, apabila Penggalian
sebagaimana pokok pelayanan UKM di kegiatan dalam informasi terkait
pikiran, dan Puskesmas bentuk pertemuan, upaya promotif
tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan minimal dan preventif
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM melampirkan: UKM pelayanan
kebijakan, prosedur penyehatan 1. Undangan penyehatan
dan kerangka acuan lingkungan 2. Notula dan/ atau lingkungan
kegiatan yang telah laporan yang
ditetapkan (R, D, W) disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
PJ UKM,
Koordinator
penyehatan
c) Dilakukan 1. Jadwal lingkungan dan
pemantauan secara pemantauan pelaksana
periodik dan 2. Hasil pemantauan penyehatan
berkesinambungan capaian indikator lingkungan
terhadap capaian penyehatan Penggalian
indikator dan upaya lingkungan yang informasi upaya
yang telah disertai dengan pemantauan dan
dilakukan (D, W). analisis penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator Promosi
1. Rencana tindak
d) Disusun rencana Kesehatan dan pelaksana
lanjut pelayanan
tindak lanjut dan promkes :
penyehatan
dilakukan Penggalian
lingkungan sesuai
tindaklanjut informasi upaya
hasil pemantauan dapat berupa RUK
berdasarkan hasil pemantauan menyusun
atau RPK
yang rencana tindak
perubahan atau
terintegrasi ke lanjut
RPK bulanan
dalam dokumen penyehatan
2. Bukti hasil
perencanaan (D, W). lingkungan yang
tindaklanjut
dilakukan
EP R D O W S
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
indikator kinerja
tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM
target Kinerja kinerja kesehatan
Esensial Kesehatan
Pelayanan UKM keluarga
Keluarga sesuai
kesehatan keluarga 2. Analisis
dengan pokok
sebagai bagian dari pencapaian target
pikiran disertai
indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya
Puskesmas kesehatan keluarga
(R, D)
2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
EP R D O W S
1. Bukti pencapaian
a) Tercapainya
SK Kepala Puskesmas target indikator
indikator kinerja
tentang Indikator dan kinerja Pencegahan
pelayanan UKM
target Kinerja dan Pengendalian
esensial Pencegahan
Pelayanan UKM Penyakit
dan Pengendalian
Pencegahan dan 2. Analisis
Penyakit sesuai
Pengendalian Penyakit pencapaian target
dengan pokok
sebagai bagian dari indikator kinerja
pikiran disertai
indikator kinerja Pencegahan dan
dengan analisisnya
Puskesmas Pengendalian
(R, D).
Penyakit
Bukti pelaksanaan
b) Dilaksanakan pelayanan UKM
upaya-upaya
promotif dan esensial pencegahan
1. RPK tahunan dan dan pengendalian
preventif untuk RPK Bulanan penyakit sesuai
mencapai kinerja
pelayanan UKM 2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran
UKM Pencegahan minimal. Bukti
Esensial dan Pengendalian pelaksanaan disesuaikan dengan
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Penyakit 3. SK tentang jenis kegiatan.
pelayanan UKM di Misal, apabila
sebagaimana pokok
Puskesmas kegiatan dalam
pikiran, dan
4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
tertuang di dalam
pelayanan UKM minimal melampirkan
RPK, sesuai dengan
Pencegahan dan 1. Undangan
kebijakan, prosedur
Pengendalian 2. Notula dan/ atau
dan kerangka acuan
Penyakit laporan yang
kegiatan yang telah
disertai dengan
ditetapkan (R, D,
W). foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal
c) Dilakukan
pemantauan
pemantauan secara
2. Hasil pemantauan
periodik dan
capaian indikator
berkesinambungan Pencegahan dan
terhadap capaian
Pengendalian
indikator dan upaya
Penyakit yang
yang telah disertai dengan
dilakukan (D, W).
analisis
1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan
tindak lanjut dan Pencegahan dan
dilakukan Pengendalian
tindaklanjut Penyakit sesuai
berdasarkan hasil hasil pemantauan
pemantauan yang dapat berupa RUK
terintegrasi ke atau RPK
dalam dokumen perubahan atau
perencanaan (D, RPK bulanan
W). 2. Bukti hasil
tindaklanjut
2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
EP R D O W S
a) Ditetapkan jenis -
jenis pelayanan SK Jenis Pelayanan
UKM UKM pengembangan
Pengembangan yang terintegrasi Hasil analisis
sesuai dengan hasil dengan SK Jenis penetapan UKM
analisis pelayanan yang telah Pengembangan
permasalahan di ditetapkan oleh
wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas (R, D).
Bukti pelaksanaan
c) Dilaksanakan pelayanan UKM
upaya-upaya pengembangan sesuai
promotif dan kebijakan Puskesmas
preventif untuk minimal. Bukti
PJ UKM,
mencapai kinerja 1. RPK tahunan dan pelaksanaan
Koordinator dan
pelayanan UKM RPK Bulanan disesuaikan dengan
pelaksana UKM
Pengembangan yang 2. KAK pelayanan jenis kegiatan. Pengembangan :
telah ditetapkan UKM Misal, apabila
Penggalian
dan tertuang di pengembangan kegiatan dalam
informasi upaya
dalam RPK, sesuai 3. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
promotof dan
dengan kebijakan, pelayanan UKM minimal
preventif UKM
prosedur dan pengembangan. melampirkan. 1. Undangan
pengembangan
kerangka acuan kegiatan yang 2. Notula dan/ atau
telah laporan yang
ditetapkan (R, D, disertai dengan
W). foto kegiatan
3. Daftar hadir
d). Dilakukan PJ UKM,
1. Bukti pemantauan Koordinator dan
pemantauan secara
UKM pelaksana UKM
periodik dan Pengamatan
pengembangan pengembangan:
berkesinambungan terhadap upaya
2. Bukti penilaian Penggalian
terhadap capaian pemantauan
serta rencana informasi upaya
indikator dan upaya capaian indikator
tindak lanjut UKM pemantauan dan
yang telah
pengembangan penilaian UKM
dilakukan (D, O, W).
pengembangan
PJ UKM,
Koordinator dan
e). Disusun rencana
pelaksana UKM
tindak lanjut Rencana tindak lanjut
pengembangan: Penggalian
berdasarkan hasil UKM pengembangan
informasi
pemantauan yang berdasarkan hasil
terhadap proses
terintegrasi ke dalam dokumen pemantauan
penyusunan
perencanaan (D, W)
rencana tindak
lanjut
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1
Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.
EP R D O W S
a) Penanggung jawab
UKM menyusun
kerangka acuan dan
Kerangka acuan Jadwal kegiatan
jadwal supervisi
kegiatan supervisi supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
c) Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
koordinator dan
UKM Puskesmas Hasil analisis mandiri pelaksana UKM
melaksanakan
analisis mandiri dari koordinator dan Penggalian
pelaksana pelayanan informasi terkait
terhadap proses
UKM sebelum pelaksanaan
pelaksanaan
disupervisi analisis mandiri
kegiatan UKM
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
d) Kepala Puskesmas
dan penanggung
jawab UKM Bukti pelaksanaan Kepala
Puskesmas supervisi minimal Puskesmas dan
melakukan terdiri dari : PJ UKM
supervisi sesuai 1. surat tugas Penggalian
dengan kerangka 2. laporan supervisi informasi terkait
acuan kegiatan beserta pelaksanaan
supervisi dan jadwal dokumentasi supervisi
yang disusun (D,
W).
e) Kepala Puskesmas
dan penanggung Kapus, PJ UKM,
Bukti penyampaian
jawab UKM Koordinator dan
hasil supervisi
Puskesmas pelaksana
minimal berupa
menyampaikan Penggalian
catatan atau
hasil supervisi informasi terkait
rekomendasi hasil
kepada koordinator penyampaian
supervisi
pelayanan dan hasil supervisi
pelaksanan kegiatan (D,W)
f) Koordinator
pelayanan dan Koordinator
pelaksana kegiatan pelayanan dan
UKM pelaksana
menindaklanjuti Penggalian
Bukti hasil tindak
hasil supervisi informasi tentang
lanjut sesuai EP 'e"
dengan tindakan tindak lanjut
perbaikan sesuai hasil supervisi
dengan berupa upaya
permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W)
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
2.8.2
disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
EP R D O W S
1. Jadwal
PJ UKM,
pemantauan
a) Dilakukan koordinator
2. Bukti
pemantauan pelayanan dan
pemantauan pelaksanaan
kesesuaian pelaksana : Penggalian
kegiatan sesuai
pelaksanaan kegiatan terhadap informasi terkait
kerangka acuan
kerangka acuan dan pemantauan
3. Bukti
jadwal kegiatan pelaksanaan
pemantauan
pelayanan UKM (D, kegiatan sesuai
pelaksanaan
W). kerangka acuan
kegiatan sesuai
dan jadwal
jadwal
1. Jadwal lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya mini
triwulanan.
2. Bukti
b) Dilakukan
pembahasan pembahasan
terhadap hasil
terhadap hasil pemantauan dan
pemantauan dan
hasil capaian hasil capaian
(lihat bab 1):
kegiatan pelayanan Lokakarya mini
UKM oleh kepala
bulanan minimal
Puskesmas,
terdiri dari : a. Daftar Hadir
penanggung jawab
b. Notula yang
UKM Puskesmas,
koordinator diserta dengan
foto kegiatan
pelayanan, dan
Lokakarya mini
pelaksana kegiatan UKM dalam
triwulanan
lokakarya mini
minimal terdiri
bulanan dan
dari:
lokakarya mini
triwulanan (D, W). a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
c) Penanggung jawab PJ UKM,
UKM Puskesmas,
koordinator,
koordinator
pelaksana.
pelayanan, dan Bukti tindak lanjut
Penggalian
pelaksana perbaikan sesuai
informasi terkait pelaksanaan
melakukan tindak lanjut hasil pemantauan
tindak lanjut
perbaikan
berdasarkan hasil
berdasarkan hasil
pemantauan
pemantauan (D, W).
1. Bukti penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dituangkan ke
d) Kepala Puskesmas
dalam dokumen
dan penanggung
perencanaan
jawab UKM bersama seperti RUK atau
lintas program dan
RPK Perubahan Kepala
lintas sektor terkait
atau RPKB. puskesmas dan
melakukan
2. Bukti pelaksanaan PJ UKM, Lintas
penyesuaian
rencana kegiatan kegiatan sesuai Program, Lintas
dengan jenis Sektor
berdasarkan hasil kegiatan yang Penggalian
perbaikan dan
dengan tetap dilakukan, misal informasi terkait
jika dalam bentuk penyesuaian
mempertimbangkan pertemuan, rencana
kebutuhan dan
minimal menyertakan:
harapan
• Undangan
masyarakat atau • Notula dan/
sasaran (D, W)
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir
e) Penanggung jawab
UKM Puskesmas PJ UKM ,
koordinator
menginformasikan Bukti penyampaian
pelayanan,
penyesuaian informasi
pelaksana
rencana kegiatan penyesuaian rencana
kegiatan, sasaran,
kepada koordinator kegiatan sesuai
LP dan LS
pelayanan, mekanisme
Penggalian
pelaksanan penyampaian
informasi terkait
kegiatan, sasaran informasi yang
informasi
kegiatan, lintas ditetapkan.
penyesuaian
program dan lintas
rencana kegiatan
sektor terkait (D,W)
2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
EP R D O W S
SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
a) Ditetapkan
terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
indikator kinerja
pelayanan UKM (R).
Puskesmas (lihat di
bab I)
b) Koordinator
Koordinator
pelayanan dan
pelayanan dan
pelaksana kegiatan Bukti pengumpulan
UKM melakukan data capaian pelaksana
1. SK pencatatan dan Penggalian
pengumpulan data pelaporan indikator kinerja informasi
capaian indikator pelayanan UKM
kinerja pelayanan 2. SOP Pencatatan dan sesuai periode sesuai kegiatan
pelaporan mengumpulkan
UKM sesuai dengan Lihat di bab I dengan regulasi yang data capaian
periodisasi ditetapkan di
indikator kinerja
pengumpulan yang Puskesmas.
pelayanan UKM
telah ditetapkan. (R,
sesuai periode
D,W)
c) Penanggung jawab
UKM dan Bukti pembahasan PJ UKM dan
Koordinator capaian kinerja koordinator
pelayanan serta dengan lintas pelayanan
pelaksana kegiatan program minimal Penggalian
melakukan terdiri dari : informasi terkait
pembahasan 1. Daftar hadir pembahasan
terhadap capaian 2. Notula yang diserta capaian kinerja
kinerja bersama dengan foto dengan lintas
dengan lintas kegiatan program
program. (D,W)
2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
EP R D O W S
a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan
penanggung Jawab UKM , kinerja minimal terdiri dari : pelaksana
koordinator pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan Daftar hadir Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM penilaian kinerja Notula yang diserta dengan foto pembahasan kinerja
melakukan pembahasan kegiatan
penilaian kinerja
paling sedikit dua kali dalam
setahun
(R, D, W).
b) Disusun rencana tindak Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan Kapus, PJ UKM, koordinator dan
lanjut terhadap hasil hasil pembahasan capaian kinerja pelaksana
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM (D, W). penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari
(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
kesehatan daerah
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
SCORE BAB 2
RR
n dan harapan
dan capaian target
nilai
FAKTA REKOMENDASI
FAKTA REKOMENDASI
0
nilai
0
nilai
0
ang dilaksanakan
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
Masyarakat (UKM)
nilai
0
a pelayanan UKM.
dan harapan
dikator kinerja
nilai
0
nilai
0
nilai
0
nilai
0
0
INSTRUMEN SURVEI A
Bidang: TKSD
Puskesmas: KENDAL
Tanggal: 20/5/2023
EP R
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan identifikasi
a) Tersedia kebijakan dan dan pemenuhan kebutuhan
prosedur yang mengatur pasien dengan risiko,
identifikasi dan pemenuhan kendala, dan kebutuhan
kebutuhan pasien dengan khusus.
risiko, kendala, dan kebutuhan 2. SOP Identifikasi dan
khusus pemenuhan Kebutuhan
(R) Pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
1. SK tentang Pelayanan
b) Pendaftaran dilakukan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan
sesuai dengan kebijakan, dan rujukan)
pedoman, protokol kesehatan, 2. SK tentang kewajiban
dan prosedur yang ditetapkan
dengan menginformasikan hak menginformasikan hak dan
kewajiban serta
dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S). pasien
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent
c) Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah diakses
tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran,
proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
1. SK pelayanan klinis
tentang pengkajian, rencana
a) Dilakukan skrining dan asuhan, pemberian asuhan
pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang dan pendidikan
pasien/keluarga
kompeten untuk 2. SOP pengkajian awal
mengidentifikasi kebutuhan klinis (screening) yang
pelayanan sesuai dengan
panduan meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis, dan
praktik klinis,termasuk kajian keperawatan
penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis (R, D, O, 3. SOP Penulisan Rekam
W). Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
e) Dilakukan
penyuluhan/pendidi kan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat
dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).
1. SK tentang pelayanan
a) Pasien diprioritaskan atas klinis
dasar kegawatdaruratan 2. SK tentang triase
sebagai tahap triase sesuai 3. Panduan Tata laksana
dengan kebijakan, pedoman Triase,
dan prosedur yang ditetapkan 4. SOP triase,
(R, D, O, W, S). 5. SOP Penanganan gawat
darurat
Pelayanan gizi.
3.5 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan
3.5.1 Pelayanan sesuai dengan
Gizi dilakukan sesuai status
dengan gizi pasien
status gizisecara
pasienreguler, sesuai dengan
dan konsisten denganrencana asuhan,
asuhan klinis umur,
yang terseb
EP R
e) Proses kolaboratif
digunakan untuk
merencanakan, memberikan,
dan memantau pelayanan gizi
(D, W).
a) Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi 1. SK pelayanan klinis
asuhan yang lain melaksanakan tentang kriteria pemulangan
pemulangan, rujukan, dan pasien gawat darurat, pasien
asuhan tindak lanjut sesuai dengan persalinan dan bayi
dengan rencana yang disusun 2. SOP pemulangan dan
dan tindak lanjut pasien,
kriteria pemulangan (R,D)
Pelayanan Rujukan.
3.7 Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan
3.7.1 Pelaksanaan apabila dilakukan
pelayanan rujukan pasien memerlukan penanganan
sesuai dengan yangkebijakan
ketentuan bukan merupakan kompetensi
dan prosedur dar
yang tela
EP R
a) Pasien/keluarga terdekat
pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).
a) Dokter/dokter gigi
Dokter/dokter gigi
penangggung jawab pelayanan
1. SK tentang rujuk balik
melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum 2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi
menindaklanjuti umpan balik pasien rujuk balik FKTRL dan
dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan tindak lanjut
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
b) Dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O,
W).
a) Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien ulang,
dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan.
(1) registrasi
pasien; (2) pendistribusian
rekam medis;
(3) isi rekam medis dan 1. SK penyelenggaraan
pengisian informasi klinis; rekam medis
(4) pengolahan data dan 2. SK tentang akses rekam
pengkodean; medis
(5) klaim pembiayaan; 3. SOP pelayanan rekam
(6) penyimpanan rekam medis
medis; 4. SOP pengisian rekam
(7) penjaminan mutu; medis
(8) pelepasan
informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W)
b) Rekam medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan koreksi
sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan (D, O, W)
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
a) Kepala Puskesmas 2. SK tentang rentang nilai
menetapkan nilai normal, normal laboratorium
rentang nilai rujukan untuk 3. SK tentang nilai
setiap jenis pemeriksaan yang kritis laboratorium 4. SOP –
disediakan, dan SOP terkait pelayanan
laboratorium dan
pengelolaan limbah
a) Tersedia daftar
formularium obat puskesmas
(D).
b) Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan 1. SK tentang pelayanan
medis habis pakai kefarmasian
oleh tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP tentang pengelolaan
dengan pedoman dan prosedur sediaan farmasi dan bahan
yang telah ditetapkan (R, D, O, habis pakai
W).
SCORE BAB 3
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
aan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
nakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
D O W
Pasien
Penggalian informasi tentang
pemberian informasi
Dokumen General Concent
persetujuan pasien sebelum
dilakukan
pelayanan
ecara paripurna.
ncana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk
ecara paripurna,dilaksanakan
asien/keluarga mencakup berbagai kebutuhan
sesuai dengan danyang
rencana harapan pasien/keluarga,
disusun, dipandu olehserta dengandan
kebijakan mencegah
prosedur,penularan
dan sesuaiinfeksi.
denganAsuhan
peratur
awatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
D O W
1. Dokumen kualifikasi
petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala
Puskesmas. asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang
diberikan.
2. Telaah RM : Bukti
dilakukan kajian awal medis
dan pemberian
1. Bukti dilakukan
pemberian
penyuluhan/pendi dikan Pengamatan surveior
kesehatan kepada
pasien/keluarga Pelaksanaan
penyuluhan/pend idikan
2. Evaluasi kesehatan bagi pasien dan
pemahaman pasien dan
keluarga keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
itas pelayanan.
butuhan
rdasar darurat,praktik
panduan mendesak atau
klinis segera
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
D O W
Petugas di pelayanan
Pengamatan surveior kegawatdaruratan
Telaah Rekam Medis terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan triase Penggalian informasi terkait
pelaksanaan prosedur triage
engan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
D O W
Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat,
terhadap proses pelayanan bidan, dan tenaga kesehatan
Telaah rekam medis pasien anastesi oleh tenaga Penggalian informasi tentang
dengan anastesi
kesehatan (menyesuaikan pelaksanaan anestesi lokal di
kondisi di Puskesmas) puskesmas
1. Form
penyimpanan makanan Pengamatan surveior Petugas gizi
2. Catatan terhadap cara penyimpanan Penggalian informasi tentang
cara penyimpanan
pemisahan makanan yang makanan makanan
cepat membusuk
1. Bukti dilakukan
identifikasi makanan Pengamatan surveior Petugas gizi
sebelum diberikan ke pasien terhadap proses distribusi Penggalian informasi tentang
2. Form distribusi makan dan pemberian makanan distribusi dan pemberian
3. Jadwal pemberian kepada pasien makanan kepada pasien
makan pada pasien
Petugas gizi
CPPT ( Catatan Penggalian informasi tentang
pelaksanaan
Perkembangan Pasien kolaboratid dalam
Terintegrasi) dalam rekam
medis merencanakan, memberikan
dan memantau
pelayanan gizi
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam
medis
osedur yang ditetapkan.
ur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan k
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
D O W
Pengamatan surveior
Rekam Medis terhadap pemberian resume Dokter, Perawat, Bidan
Telaah catatan dalam resume medis Penggalian informasi tentang
medis yang diberikan kepada oleh tenaga medis pada saat pemberian resume medis
pasien, didalam rekam medis pelaksanaan pemulangan pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan
an prosedur.
ganan yangkebijakan
ketentuan bukan merupakan kompetensi
dan prosedur dari fasilitas
yang telah kesehatan
ditetapkan tingkat pertama
dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
D O W
Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang
pelayanan rujukan dan
1. Surat Persetujuan rujukan
2. Informed consent. persetujuan untuk dilakukan
rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien
Petugas yang memberikan
yang dilengkapi dengan rujukan
SBAR, stempel FKTRL serta
nama petugas yang Penggalian informasi tentang
menerima rujukan. 3. Surat proses serah terima pasien
termasuk implementasi SBAR
Rujukan dan form monitoring
selama rujukan
D O W
1. Telaah rekam
medis/CPPT yang berisi Pengamatan surveior
kajian ulang oleh dokter/ terhadap pelaksanaan
dokter gigi tentang kondisi pengkajian ulang kondisi
pasien program rujuk balik pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS
Dokter/dokter gigi
Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior penanggung jawab (DPJP)
tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak Penggalian informasi tentang
rekomendasi umpan balik lanjut terhadap rekomendasi tindak lanjut terhadap
rujukan umpan balik rujukan rekomendasi umpan balik
rujukan
dan prosedur.
si data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petuga
ng diberiketentuan
dengan hak aksesperaturan
terhadapperundang-undangan.
rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peratura
D O W
Rekam Medis
1. Kelengkapan rekam
medis Petugas rekam medik
2. Singkatan yang boleh dan Penggalian informasi tentang
tidak boleh dipakai alam penyelenggaraan,
Pengamatan surveior
rekam medis pendistribusian, pengolahan
3. Penulisan ayat alergi terhadap penyelenggaraan data dan pengkodean dan
rekam medis di Puskesmas
pasien pada rekam medis penyimpanan
berita acara pemusnahan serta pemusnahan rekam
rekam medis, sesuai medis
ketentuan peraturan
perundang-undangan
Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
Pengamatan surveior tenaga kesehatan
Telaah rekam medis terhadap pengisian rekam
medis Penggalian informasi tentang
pengisian rekam medis
gan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetap
an prosedur yang ditetapkan
D O W
Petugas Laboratorium
Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
Bukti pelaksanaan pelayanan terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka pelayanan laboratorium laboratorium meliputi angka
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran
1. Bukti pelaksanaan PMI Pengamatan dan bukti Petugas Laboratorium
dan PME 2. Bukti dilakukan PME Penggalian informasi tentang
pelaksanaan perbaikan bila surveior tentang pelaksanaan pelaksanaan PMI dan hasil
terjadi penyimpangan PMI PME
gan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetap
an prosedur yang ditetapkan
D O W
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti
Penyusunan Formularium
Obat
Petugas Farmasi
Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
terhadap pelaksanaan PIO
pelaksanaan PIO
Pengamatan surveior
terhadap tempat Petugas di ruang yang
Bukti penyediaan obat penyimpanan obat melaksanakan tindakan
emergensi, cara mengakses, Penggalian informasi tentang
emergensi serta pemantauan dan pelaksanaan pengelolaan
monitoringnya penggantian obat obat
emergensi,jumlah stock obat gawat darurat
dengan kartu stock obat
1. Bukti evaluasi
ketersediaan obat dan Petugas farmasi
kesesuaian peresepan Penggalian informasi tentang
dengan formularium pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut tindaklanjut terhadap
dari pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat dan
obat dan kesesuaian kesesuain peresepan dengan
peresepan dengan formularium.
formularium.
SCORE BAB 3
KAT
S nilai
dapat dipertanggungjawabkan.
S nilai
0
n pasien
S nilai
0
anaan dan seleksi makanan
S nilai
0
ukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien
S nilai
uran perundang-undangan.
S nilai
0
S nilai
0
medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan
ngan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-
S nilai
0
an kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
S nilai
0
an kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
S nilai
0
0
REKOMENDASI
INSTRUMEN
Bidang: TKSD
Puskesmas: KENDAL
Tanggal: 20/5/2023
d) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan 1. SK tentang Pencatatan dan
dan dilakukan pelaporan Pelaporan
kepada kepala puskesmas dan 2. SOP pencatatan dan
dinas kesehatan daerah pelaporan Catatan:
kabupaten/kota sesuai SK dan SOP pencatatan dan
dengan prosedur yang telah pelaporan lihat di bab I
ditetapkan (R, D, W)
4.2.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, p
EP R
a) Ditetapkannya indikator SK indikator kinerja pelayanan
dan target kinerja dalam ibu dan bayi yang merupakan
rangka penurunan jumlah bagian dari indikator & target
kematian ibu dan jumlah kinerja pelayanan UKM di bab II
kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W).
f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
g) Dilaksanakan pencatatan, 1. SK tentang Pencatatan dan
lalu dilakukan pelaporan Pelaporan 2. SOP pencatatan
kepada kepala puskesmas dan dan pelaporan Catatan: SK dan
dinas kesehatan daerah SOP pencatatan dan pelaporan
kabupaten/kota sesuai lihat di bab I
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam u
4.3 primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
4.3.1 Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya pening
EP R
a) Ditetapkan indikator dan Indikator dan target kinerja
target kinerja program imunisasi yang merupakan
imunisasi yang disertai bagian dari indikator kinerja
capaian dan analisisnya (R, D, pelayanan UKM di bab II
W).
f) Dilakukan pemantauan
dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D, W).
g) Dilaksanakan 1. SK tentang
pencatatan dan dilakukan Pencatatan dan Pelaporan
pelaporan kepada kepala 2. SOP pencatatan dan
puskesmas dan dinas pelaporan Catatan: SK dan SOP
kesehatan daerah pencatatan dan pelaporan lihat
kabupaten/kota sesuai di bab I
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada oran
4.4.1
kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
EP R
a) Ditetapkan indikator dan SK indikator dan target kinerja
target kinerja penanggulangan Tuberkulosis yang merupakan
tuberkulosis yang disertai bagian dari indikator & target
capaian dan analisisnya. (R, D, kinerja pelayanan UKM di bab II
W).
4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncan
EP R
a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target kinerja
kinerja pengendalian penyakit PTM yang merupakan bagian
tidak menular yang disertai dari indikator & target kinerja
capaian dan analisisnya (R, D, pelayanan UKM di bab II
W).
f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pengendalian
penyakit tidak menular (D,
W).
SCORE BAB
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023
M dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas
2. Bukti pelaporan
kasus stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
ayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pe
esehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan
mil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
D O
Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai analisisnya.
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai dan Pengamatan surveior terhadap
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu ketersediaan alat, obat, bahan
dan bayi baru lahir, termasuk alat habis pakai dan prasarana
kegawatdaruratan maternal dan neonatal pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal, sesuai dengan
standar minimal ketersediaan
alat yang harus ada di
Puskesmas.
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC, 2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi
mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama p
n peraturan perundang-undangan
, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
D O
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya
1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
alam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehat
kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan
n pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peratu
mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna laya
tauan dan evaluasinya.
D O
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT Pengamatan surveior terhadap
sesuai dengan SOP yang ditetapkan. ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT
1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas
2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
ggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan ke
utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), s
suai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pa
D O
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang
disertai dengan analisisnya
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
pengendalian
Penyakit Tidak Menular
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
EP b).
Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior terhadap
secara terpadu terhadap pasien tata laksana PTM secara
terpadu
SCORE BAB 4
HATAN MASYARAKAT
AN KESEHATAN
23
g-undangan
r, dan pemberdayaan masyarakat.
W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya
n kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan
W S nilai
Pj UKM,
Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi:
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
unisasi.
W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
osis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana
W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P dan
pelaksanan Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya
Pj UKP,
Koordinator dan/ atau
pelaksana TB
Penggalian informasi terkait
ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT
PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait
tata laksana pasien TB di
Puskesmas
r rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB)
melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan
tindaklanjuti.
W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya.
Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait
tata laksana PTM secara
terpadu
0
0
FAKTA
REKOMENDASI
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
EP R D O W
a) Kepala Puskesmas 1. Program peningkatan mutu Kepala Puskesmas dan PJ mutu
membentuk tim mutu sesuai yang terintegrasi dalam RUK Penggalian informasi terkait
dengan persyaratan, dilengkapi Puskesmas penyusunan program mutu di
dengan uraian tugas, dan 2. Kerangka acuan kegiatan puskesmas
menetapkan program 3. SK Tim peningkatan mutu
peningkatan mutu (R, W). dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas
c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu
program peningkatan mutu dan peningkatan mutu Penggalian informasi dalam
melakukan tindak lanjut upaya berdasarkan evaluasi proses evaluasi program mutu,
peningkatan mutu secara 2. Bukti hasil tindak lanjut penyusunan rencana perbaikan,
berkesinambungan (D, W). upaya peningkatan mutu secara tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan berkesinambungan
d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu Puskesmas,
dikomunikasikan kepada lintas program peningkatan mutu LP, LS komunikasi program
program dan lintas sektor, serta sesuai media komunikasi peningkatan mutu kepada LP
dilaporkan secara berkala kepada LP dan LS yang dan LS
kepada kepala Puskesmas dan ditetapkan oleh puskesmas Penggalian informasi terkait
dinas kesehatan daerah pelaksanaan
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D, W)
5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
pengelolaan indikator mutu.
EP R D O W
a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator mutu di
tentang indikator mutu Puskesmas yang terintegrasi
Puskesmas yang dilengkapi dengan indikator kinerja
dengan profil indikator (R). Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
5.1.3 Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
EP R D O W
data terhadap hasil validasi data hasil pengukuran terhadap proses validasi hasil mutu serta PJ indikator
pengumpulan data indikator mutu sesuai pokok pengumpulan data indikator Penggalian informasi terkait
indikator sebagaimana pikiran mutu Puskesmas proses validasi hasil pengukuran
diminta pada pokok indikator mutu
pikiran (D, O, W).
b) Dilakukan analisis data Hasil analisis data yang Tim mutu dan PJ indikator mutu
seperti yang disebutkan dilakukan oleh tim mutu Penggalian informasi terkait
dalam pokok pikiran (D, W). sesuai dengan pokok pikiran analisis data
capaian indikator
c) Disusun rencana tindak Bukti penyusunan rencana Kepala Puskesmas, Pj mutu dan
lanjut berdasarkan hasil tindak lanjut berdasarkan tim mutu
analisis dalam bentuk hasil analisis Penggalian informasi terkait
program peningkatan mutu. penyusun rencana tindak
(R, D, W) lanjut
d) Dilakukan tindaklanjut dan Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim
evaluasi terhadap program evaluasi program mutu Penggalian informasi terkait
peningkatan mutu pada huruf minimal terdiri dari daftar tindak lanjut dan evaluasi
c. (D, hadir dan notula yang diserta program
W). dengan foto kegiatan mutu
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan indikator Pengamatan hasil pengukuran PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
indikator mutu kepada kepala mutu sesuai prosedur yang indikator mutu melalui aplikasi Kesehatan Kab/ Kota
puskesmas dan dinas ditetapkan mutu fasyankes Penggalian informasi terkait
kesehatan daerah pelaporan indikator mutu
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
b) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim Penggalian
telah melakukan evaluasi dan peningkatan mutu informasi terkait evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji a) Bukti hasil tindak lanjut tindak lanjut peningkatan mutu
coba peningkatan mutu (D,W) berdasarkan hasil evaluasi (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
indikator
mutu
c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu di pelaksanaan keberhasilan Penggalian informasi terkait
Puskesmas dikomunikasikan upaya peningkatan mutu pendokumentasia n dan
dan disosialisasikan kepada LP 2. Bukti komunikasi hasil komunikasi upaya perbaikan.
dan LS serta dilakukan peningkatan mutu sesuai
pendokumentasian kegiatan mekanisme komunikasi yang
program peningkatan mutu ditetapkan oleh Puskesmas
(D, W). 3. Bukti sosialisasi
keberhasilan upaya
peningkatan
mutu
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
EP R D O W
a) Disusun program
manajemen risiko untuk Ditetapkan SK tentang
ditetapkan oleh Kepala pelaksanaan manajemen resiko
dan SOP nya
Puskesmas (R, W).
5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP R D O W
a) Disusun rencana
penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam
Bukti rencana penanganan
perencanaan tingkat Puskesmas
sebagai upaya untuk risiko, yang di implementasikan
meminimalkan dan/atau dalam RUK dan RPK Puskesmas
memitigasi risiko
(D).
dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
FAKTA REKOMENDASI
S nilai
0
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
S nilai
0
n mutu Puskesmas dan kinerja.
S nilai
0
S nilai
an dianalisis.
S nilai
Penggalian informasi kepada PJ
Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
S nilai