INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior:
Bidang:
Puskesmas:
Tanggal:

1 KEPEMIMPINAN
program dan DAN MANAJEMEN
lintas PUSKESMAS
sektor sesuai (KMP) peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan. Perencanaan Puskesmas dan
dengan ketentuan
1.1 jenis-jenis pelayananwajib
Puskesmas yangmenyediakan
disediakan mempertimbangkan
jenis-jenis pelayananvisi,
yangmisi, tujuan, tata
ditetapkan nilai, hasil visi,
berdasarkan analisis
misi,kebutuhan dan
tujuan, tata harapan
nilai, masyarakat,
hasil analisis hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko
kebutuhan
pelayanan,
1.1.1 dandan hasil analisis
harapan data kinerja
masyarakat, serta umpan
hasil analisis peluangbalik dari dinas kesehatan
pengembangan pelayanan,daerah kabupaten/kota.
hasil analisis Puskesmas
risiko pelayanan, hasilmudah
analisisdiakses oleh pengguna
data kinerja, dan layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan,
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
EP R D O W S nilai

1. SK tentang Penetapan
Visi,Misi, Tujuan, dan Tata
a) Ditetapkan visi, misi,tujuan, Nilai. Catatan:
dan tata nilai Puskesmas yang
jika kebijakan daerah
menjadi acuan dalam
menyatakan bahwa
penyelenggaraan Puskesmas penetapan visi dan
mulai dari
misi hanya oleh kepala
perencanaan,pelaksanaan
daerah, maka kepala
kegiatan hingga kinerja Puskesmas hanya
Puskesmas evaluasi (R).
menetapkan tujuan
dan tata nilai. Puskesmas

Hasil identifikasi
dan analisis yang Kepala
Puskesmas dan
mendasari
KTU:
b) Ditetapkan jenis-jenis penetapan jenisjenis
SK tentang penggalian
pelayanan yang disediakan pelayanan,
Penetapan Jenis- informasi terkait proses
berdasarkan hasil khususnya untuk jenis
Jenis Pelayanan identifikasi
identifikasi dan pelayanan
Puskesmas. dan analisis yang
analisis sesuai yang bersifat
mendasari
pengembangan, penetapan jenisjenis
baik UKM maupun
UKP. pelayanan.
 Bukti pertemuan
penyusunan
rencana lima
tahunan bersama
c) Rencana lima lintas program dan Kepala
tahunan Puskesmas
disusun dengan lintas sektor: Puskesmas, KTU
minimal daftar dan tim
melibatkan lintas hadir dan notula manajemen
program dan lintas Rencana lima
sektor berdasarkan tahunan yang disertai Puskesmas:
dengan foto penggalian
pada rencana Puskesmas. kegiatan. informasi terkait
strategis dinas
kesehatan daerah Catatan: proses
berlaku untuk penyusunan
kabupaten/kota (R, rencana lima tahunan rencana lima
D, W).
yang disusun dalam 2 tahun
terakhir dari
saat survei akreditasi
dilaksanakan.

1. Hasil analisis
d) Rencana usulan kebutuhan dan
kegiatan (RUK) harapan
disusun dengan 1. Rencana usulan masyarakat.
Kepala
melibatkan lintas kegiatan (RUK) 2. Hasil analisis data
Puskesmas, KTU
program dan lintas tahun n (dan n+1 kinerja. dan tim
sektor berdasarkan disesuaikan 3. Bukti pertemuan
rencana lima dengan saat penyusunan RUK manajemen
Puskesmas:
tahunan Puskesmas, dilangsungkannya bersama lintas
penggalian
hasil analisis survei akreditasi). program dan lintas
kebutuhan dan 2. Rencana lima sektor, minimal informasi terkait
proses
harapan masyarakat, tahunan melampirkan
penyusunan RUK.
dan hasil analisis Puskesmas. daftar hadir dan
data kinerja (R, D, notula yang
W). disertai dengan
foto kegiatan.

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas, KTU
(RPK) tahunan kegiatan (RPK) bersama lintas dan tim
 1. Hasil pemantauan
f) Rencana
dan capaian Kepala
pelaksanaan kegiatan
kinerja bulanan. Puskesmas, KTU
bulanan disusun
2. Bukti pertemuan dan tim
sesuai dengan 1. Rencana
penyusunan RPK manajemen
rencana pelaksanaan pelaksanaan
bulanan, minimal Puskesmas:
kegiatan tahunan kegiatan (RPK)
melampirkan penggalian
serta hasil bulanan.
daftar hadir dan informasi terkait
pemantauan dan
notula yang diserta proses
capaian kinerja
dengan foto penyusunan
bulanan (R, D, W).
kegiatan.

1. Bukti penyusunan revisi Kepala Puskesmas, KTU

g) Apabila ada perubahan 1. Rencana lima tahunan perencanaan, dan tim
kebijakan pemerintah dan/atau minimal manajemen
dan/atau pemerintah daerah, Rencana melampirkan Puskesmas:
dilakukan revisi perencanaan Pelaksanaan daftar hadir dan penggalian
sesuai kebijakan yang Kegiatan (RPK) notula yang informasi terkait
ditetapkan (R, D, W). revisi. diserta dengan foto proses revisi
kegiatan. perencanaan.

0
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-
1.1.2
kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
EP R D O W S nilai

a) Ditetapkan kebijakan 1. SK tentang

tentang hak dan kewajiban Penetapan Hak dan
pasien (R). Kewajiban Pasien.

b) Dilakukan sosialisasi
tentang hak dan kewajiban
pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan
kepada petugas dengan
menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O,W).
Pengamatan surveior
terhadap: 1. PJ UKP:
penggalian informasi terkait
1. Media informasi tentang
proses sosialisasi hak dan
hak
1. SK tentang Media 1. Bukti sosialisasi hak dan dan kewajiban kewajiban pasien.
kewajiban pasien. 2. Bukti 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
Komunikasi dan pasien.
sosialisasi jenis-jenis penggalian informasi terkait
Koordinasi 2. Media
pelayanan Puskesmas, sesuai proses sosialisasi jenis-jenis
informasi
pelayanan Puskesmas.
tentang jenisjenis
terkait proses sosialisasi hak
pelayanan
dan kewajiban pasien.
Puskesmas.

c) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien,
d) Dilakukan upaya untuk
memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak
lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik
(R,D,O,W)
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.2
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan
1.2.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
EP
a) Kepala Puskesmas
menetapkan
penanggung jawab
dan koordinator
pelayanan
Puskesmas sesuai
struktur organisasi
yang ditetapkan (R).
1. PJ UKP: penggalian
1. Bukti evaluasi kepatuhan informasi
petugas dalam implementasi terkait evaluasi kepatuhan
hak dan kewajiban pasien petugas dalam
Pengamatan surveior
serta rencana tindak implementasi hak dan
terhadap kepatuhan petugas kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya.
dalam implementasi
2. Bukti evaluasi hasil lanjutnya.
pemenuhan hak dan
sosialisasi jenis-jenis 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
kewajiban
pelayanan Puskesmas serta penggalian informasi
pasien.
rencana tindak lanjutnya. terkait proses evaluasi hasil
3. Bukti hasil tindak sosialisasi jenis-jenis
lanjut. pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
1. SK tentang Pengelolaan 1. Bukti umpan balik Pengamatan surveior
Umpan pengguna layanan yang
Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala terhadap bentuk dan proses PJ Mutu dan petugas yang
upaya memperoleh umpan
Layanan. tindak lanjutnya. balik pengguna layanan, ditunjuk: Penggalian informasi
2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran kepuasan terkait proses memperoleh
pengukuran kepuasan pasien
Umpan Balik dari pasien (termasuk dapat umpan balik pengguna
serta penanganan
Pengguna Layanan. menggunakan pengukuran layanan, pengukuran
aduan/keluhan dari pengguna
3. SOP Pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan kepuasan pasien serta
Kepuasan Pasien. tindak lanjutnya. layanan dan tindak lanjutnya. penanganan aduan/keluhan
Surveior mengamati apakah
4. SOP Penanganan 3. Bukti penanganan dari pengguna layanan dan
hasil pengelolaan dan tindak
Aduan/Keluhan aduan/keluhan dari pengguna tindak lanjutnya.
lanjut hal-hal tersebut dapat
dari Pengguna layanan dan
diakses oleh publik.
Layanan. tindak lanjutnya.
0
R D O W S nilai
1. SK tentang
Penetapan
Penanggung Jawab
dan Koordinator
Pelayanan.
 b) Ditetapkan kode etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan
1. SK tentang
perilaku yang berlaku untuk kode etik perilaku pegawai.
Penetapan Kode
seluruh pegawai yang bekerja Catatan: Kepala Puskesmas, KTU dan
Etik Perilaku
di Puskesmas serta dilakukan terintegrasi dengan penilaian para PJ: penggalian informasi
Pegawai
evaluasi kinerja terkait proses dan hasil
Puskesmas.
terhadap pegawai. evaluasi pelaksanaan kode
Catatan: tata nilai dan budaya
pelaksanaannya 2. Tindak lanjut hasil etik perilaku pegawai serta
keselamatan
dan dilakukan evaluasi tindak lanjutnya.
dapat menjadi bagian
tindak lanjutnya (R, pelaksanaan kode
dari kode etik perilaku.
D, W). etik perilaku.

c) Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
1. SK tentang Pendelegasian
manajerial dari kepala
Wewenang Manajerial.
Puskesmas kepada
Catatan:
penanggung
SK Pendelegasian
jawab upaya, dari
Wewenang Manajerial dapat
penanggung jawab
terintegrasi dengan SK
upaya kepada
Pendelegasian Wewenang
koordinator
Klinis.
pelayanan, dan dari
2. SOP tentang Pendelegasian
koordinator pelayanan
Wewenang Manajerial.
kepada
pelaksana kegiatan
(R, D).

0
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-
1.2.2
undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
EP R D O W S nilai

Ditetapkan Ditetapkan
pedoman tata pedoman tata
naskah Puskesmas naskah Puskesmas
(R). (R).
 b) Ditetapkan kebijakan,
1. SK, pedoman/panduan,
pedoman/panduan, prosedur,
SOP, kerangka acuan kegiatan
dan kerangka acuan untuk
KMP.
KMP, penyelenggaraan UKM
2. SK, pedoman/panduan, KTU dan
serta penyelenggaraan UKP,
laboratorium, SOP, kerangka acuan kegiatan penanggung
penyelenggaraan jawab upaya:
dan kefarmasian
UKM. penggalian
yang didasarkan
3. SK, informasi terkait
pada ketentuan
pedoman/panduan, proses
peraturan SOP, kerangka penyusunan
perundangundangan
dan/atau acuan kegiatan dokumen regulasi
penyelenggaraan
berbasis bukti UKP, kefarmasian
ilmiah terkini (R,
W). dan laboratorium.

1. SOP tentang
Pengendalian 1. Bukti 1. Bukti KTU dan petugas
Dokumen. pengendalian dan pengendalian dan yang ditunjuk
c) Dilakukan 2. SOP tentang distribusi distribusi untuk
pengendalian, Penataan Dokumen dokumen: bukti dokumen: bukti pengendalian
penataan, dan 3. SOP tentang penomoran penomoran dokumen:
distribusi dokumen Distribusi regulasi internal, regulasi internal, penggalian
sesuai dengan Dokumen. rekapitulasi rekapitulasi informasi terkait
prosedur yang telah Catatan: distribusi distribusi proses
ditetapkan yang dengan dokumen dokumen, bukti dokumen, bukti pengendalian,
adalah dokumen distribusi distribusi penataan, dan distribusi
internal dan dokumen dokumen. dokumen. dokumen.
eksternal.

0
1.2.3 Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

EP R D O W S nilai

1. SK tentang
a) Ditetapkan indikator
kinerja pembinaan Indikator Kinerja
Pembinaan
jaringan pelayanan
Jaringan Pelayanan
dan jejaring
dan Jejaring
Puskesmas (R).
Puskesmas.
 b) Dilakukan identifikasi
jaringan pelayanan dan
1. Daftar identifikasi
jejaring di wilayah kerja
jaringan pelayanan
Puskesmas untuk optimalisasi
dan jejaring
koordinasi dan/atau rujukan
di bidang Puskesmas.
upaya kesehatan (D).

1. Jadwal pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring
Puskesmas. PJ Jaringan
Pelayanan dan
c) Disusun dan 2. Laporan pelaksanaan Jejaring
pembinaan terhadap jaringan
dilaksanakan pelayanan dan Puskesmas:
program pembinaan penggalian
terhadap jaringan 1. Kerangka acuan jejaring Puskesmas. informasi terkait
Catatan:
pelayanan dan kegiatan pembinaan data dukung bukti program,
jejaring Puskesmas terhadap jaringan pelaksanaan,
dalam rangka pelayanan dan pelaksanaan evaluasi, dan
pembinaan
mencapai indikator jejaring Puskesmas. disesuaikan dengan tindak lanjutnya
kinerja pembinaan terhadap
jenis kegiatan yang
dengan jadwal dan pembinaan
dilakukan, misalnya
penanggung jawab jaringan
pembinaan dalam
yang jelas (R, D, W). pelayanan dan
bentuk pertemuan jejaring
minimal berupa daftar
hadir dan notula yang diserta Puskesmas.
dengan foto kegiatan.

d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi

dan tindak lanjut terhadap indikator
terhadap pencapaian kinerja pembinaan
indikator kinerja jaringan pelayanan
pembinaan jaringan dan jejaring
pelayanan dan Puskesmas.
jejaring Puskesmas 2. Bukti hasil tindak
(D). lanjut.

0
1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas

EP R D O W S nilai
 a) Dilaksanakan
pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, dan pelaporan
serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D,
W).
b) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan
sistem informasi
Puskesmas secara
periodik (D, W).
c) Terdapat informasi
pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem
informasi
Puskesmas (D, O).
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
EP
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan
Pengumpulan, dan penyimpanan
Penyimpanan, dan Analisis laporan.
Data serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
Distribusi Informasi. 3. Bukti pelaporan dan
2. SOP tentang distribusi informasi.
Pengumpulan dan
Catatan:
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti
Data.
4. SOP tentang Pelaporan pelaksanaan poin 1
dan poin 3 menyesuaikan.
dan Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi
1. Bukti evaluasi
penyelenggaraan Sistem
Informasi
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak
lanjut.
1. Bukti pencapaian kinerja
Puskesmas sesuai dengan
sistem informasi yang
digunakan.
R D
KTU, para PJ, para
koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
Koordinator
KTU dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas:
penggalian informasi
terkait proses dan
hasil evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
Pengamatan surveior
terhadap penyajian informasi
pencapaian kinerja
Puskesmas.
0
O W S
 a) Puskesmas mempunyai
prosedur pelaporan dan 1. SOP tentang
penyelesaian bila terjadi Pelaporan dan
10
dilema Penyelesaian
etik dalam pelayanan UKP dan Dilema Etik.
pelayanan UKM (R).

Kepala Puskesmas:
b) Dilaksanakan pelaporan penggalian
apabila terjadi dilema etik informasi terkait
1. Bukti pelaporan
dalam pelayanan dilema etik yang 10
dilema etik.
UKP dan pelayanan pernah terjadi dan
UKM (D, W). pelaksanaan
pelaporannya.

c) Terdapat bukti bahwa

Kepala Puskesmas:
pimpinan dan/atau pegawai
1. Bukti dukungan penggalian informasi terkait
Puskesmas mendukung
kepala dan/atau proses penanganan terhadap
penyelesaian dilema
pegawai dilema etik yang pernah
etik dalam
Puskesmas dalam terjadi dan bentuk dukungan 10
pelayanan UKP dan
penanganan/ kepala
pelayanan UKM dan
penyelesaian dan/atau pegawai Puskesmas
telah dilaksanakan
dilema etik. dalam penanganan/
sesuai regulasi (D,
penyelesaiannya.
W).

Manajemen sumber daya manusia. 0

1.3 Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ketenagaan Puskesmas
1.3.1 Tersedia sumberharus
dayadikelola
manusiasesuai
(SDM)dengan
denganketentuan peraturan
jenis, jumlah, perundang-undangan.
dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

EP R D O W S nilai

a) Dilakukan analisis jabatan 1. Bukti analisis jabatan.

dan analisis 2. Bukti analisis
Kepala Puskesmas, KTU dan
beban kerja sesuai beban kerja.
para PJ: penggalian informasi
kebutuhan 3. Bukti pelaksanaan
terkait proses dan hasil
pelayanan dan analisis, minimal
evaluasi pelaksanaan kode
ketentuan daftar hadir dan
etik perilaku pegawai serta
peraturan notula yang diserta
tindak lanjutnya.
perundangundangan dengan foto
(D, W). kegiatan.
 Kepala
Puskesmas dan
b) Disusun peta
KTU:
jabatan, uraian
1. Dokumen peta penggalian
jabatan dan
jabatan, uraian informasi terkait
kebutuhan tenaga
jabatan, dan proses
berdasar hasil
dokumen penyusunan peta
analisis jabatan dan
kebutuhan tenaga jabatan dan
hasil analisis beban
uraian jabatan
kerja (D, W).
serta kebutuhan
tenaga.

c) Dilakukan upaya Kepala

untuk pemenuhan Puskesmas dan
kebutuhan tenaga KTU:
baik dari jenis, 1. Bukti upaya penggalian
jumlah maupun pemenuhan informasi terkait
kompetensi sesuai tenaga. proses
dengan peta jabatan pemenuhan
dan hasil analisis tenaga dan
beban kerja (D, W). hasilnya.

d) Terdapat bukti Puskesmas 1. Surat permohonan

kredensial dan/atau
mengusulkan kredensial rekredensial.
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim 2. Surat penugasan klinis yang
merujuk pada penetapan
kredensial dinas kesehatan
kewenangan klinis dari tim
daerah kabupaten/kota
kredensial dinas kesehatan
dan dilakukan
daerah kabupaten/kota
tindak lanjut terhadap hasil
3. Bukti tindak lanjut terhadap
kredensial dan/atau
hasil kredensial dan/atau
rekredensial sesuai
rekredensial (sesuai petunjuk
ketentuan yang
teknis kredensial tenaga
berlaku (D, W).
kesehatan di puskesmas).

Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian 0
1.3.2 kinerja pegawai. kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
EP R D O W S nilai
 a) Ada penetapan
uraian tugas yang 1. SK tentang
berisi tugas pokok Penetapan Uraian
dan tugas Tugas Pegawai.
tambahan untuk

1. SK tentang
b) Ditetapkan
Penetapan Indikator
indikator penilaian
Penilaian Kinerja
kinerja pegawai (R).
Pegawai.

c) Dilakukan penilaian
kinerja pegawai KTU:
minimal setahun . Hasil penilaian penggalian
sekali dan tindak kinerja pegawai. informasi terkait
1. SOP tentang
lanjutnya untuk 2. Bukti tindak lanjut proses
Penilaian Kinerja
upaya perbaikan terhadap hasil pelaksanaan,
Pegawai.
sesuai dengan penilaian kinerja hasil dan tindak
mekanisme yang pegawai. lanjut penilaian
telah ditetapkan (R, kinerja pegawai.
D, W).

d) Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
1) SK tentang
Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai

1. Jadwal
KTU:
pelaksanaan survei
e) Dilakukan penggalian
kepuasan pegawai
pengumpulan data, informasi terkait
2. Instrumen survei
analisis dan upaya proses
kepuasan pegawai.
perbaikan dalam Kerangka acuan pengumpulan
3. Bukti
rangka kegiatan survei data, analisis
pengumpulan data
meningkatkan kepuasan pegawai. hasil survei
kepuasan pegawai dan analisis hasil kepuasan
survei kepuasan
sesuai kerangka pegawai, dan
acuan (R, D, W) pegawai. upaya
4. Bukti upaya
perbaikannya.
perbaikan.

0
1.3.3 Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
 EP R D O W S nilai

a) Tersedia informasi
mengenai peluang
untuk meningkatkan 1. Bukti informasi
peluang
kompetensi bagi peningkatan
semua tenaga yang
ada di Puskesmas kompetensi
(D).

Kepala
b) Ada dukungan dari Puskesmas, KTU:
1. RUK yang
manajemen bagi penggalian
mencantumkan
semua tenaga yang informasi terkait
kegiatan
ada di Puskesmas bentuk dukungan
peningkatan
untuk memanfaatkan dalam
kompetensi
peluang tersebut (R, peningkatan
pegawai.
W). kompetensi
pegawai.

1. Bukti
KTU dan pegawai
c) Jika ada tenaga yang pelaksanaan
yang mengikuti
mengikuti peningkatan kegiatan kompetensi yang
peningkatan
kompetensi, dilakukan dilakukan oleh
1. SOP tentang kompetensi: penggalian
evaluasi pegawai.
Penerapan Hasil informasi terkait
penerapan terhadap 2. Hasil evaluasi
Peningkatan proses dan hasil
hasil peningkatan terhadap hasil
kompetensi tersebut Kompetensi Pegawai peningkatan evaluasi terhadap
hasil peningkatan
di tempat kerja (R, D, kompetensi yang kompetensi yang
W). diikuti pegawai.
diikuti pegawai.
peningkatan

0
1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

EP R D O W S
 a) Ditetapkan dan
tersedia isi
dokumen
Pengamatan
kepegawaian yang 1. SK tentang 1. Dokumen KTU:
surveior terhadap
lengkap dan Kelengkapan Isi kepegawaian tiap penggalian
dokumen
mutakhir untuk tiap Dokumen pegawai. informasi terkait
kepegawaian tiap
pegawai yang Kepegawaian. Catatan: proses
pegawai serta
bekerja di 2. SOP tentang dokumen pengumpulan dan
kesesuaian
Pukesmas, serta Pengumpulan kepegawaian dapat pengelolaan
kelengkapan dan
terpelihara sesuai dengan Dokumen dalam bentuk cetak dokumen
kemutakhiran
prosedur Kepegawaian. dan/atau digital. kepegawaian.
isinya.
yang telah
ditetapkan (R, D, O,
W).

1. Bukti evaluasi KTU:

b) Dilakukan evaluasi terhadap penggalian
dan tindak lanjut kelengkapan dan informasi terkait
secara periodik pemutakhiran data proses dan hasil
terhadap kepegawaian. evaluasi
kelengkapan dan 2. Bukti tindak lanjut kelengkapan dan
pemutakhiran terhadap hasil pemutakhiran
dokumen evaluasi data kepegawaian
kepegawaian (D, W). kelengkapan dan serta tindak
pemutakhiran data lanjutnya.

0
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
1.3.5
jawab yang diberikan kepadanya
EP R D O W S nilai

KTU dan pegawai yang

mengikuti
orientasi:
a) Orientasi pegawai penggalian
dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan informasi terkait
kerangka acuan orientasi orientasi proses
yang disusun (R, D, pegawai. pegawai. pelaksanaan
W). kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih
tugas.
 1. Bukti evaluasi pelaksanaan
b) Dilakukan evaluasi KTU: penggalian informasi
kegiatan orientasi pegawai.
dan tindak lanjut terkait hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan kegiatan
hasil evaluasi
pelaksanaan orientasi pegawai baru dan
pelaksanaan
orientasi pegawai kegiatan orientasi pegawai alih tugas serta
(D, W). tindaklanjutnya
pegawai.

0
1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

EP R D O W S

a) Ditetapkan petugas
1. SK tentang penetapan
yang bertanggung
koordinator atau tim K3 yang Koordinator atau
jawab terhadap
terintegrasi dengan SK Tim K3:
program K3 dan
Penanggung Jawab dan 1. Dokumen program penggalian
program K3
Koordinator Pelayanan pada K3. informasi terkait 10
Puskesmas serta
Kriteria 1.2.1. 2. Bukti evaluasi pelaksanaan
dilakukan evaluasi
2. SK tentang penetapan program K3. program-program
terhadap
program K3 yang terintegrasi K3 dan hasil
pelaksanaan
dengan SK Jenis Pelayanan evaluasinya.
program K3 (R, D,
pada Kriteria 1.1.1.
W).

b) Dilakukan
pemeriksaan
Koordinator atau
kesehatan secara
Tim K3:
berkala terhadap 1. RUK dan RPK yang
penggalian
pegawai untuk mencantumkan 1. Bukti hasil
informasi terkait
menjaga kesehatan kegiatan pemeriksaan proses 10
pegawai sesuai pemeriksaan berkala kesehatan
pelaksanaan
dengan program kesehatan berkala pegawai.
pemeriksaan
yang telah bagi pegawai. berkala kesehatan
ditetapkan oleh
pegawai.
kepala Puskesmas
(R, D, W).
 Koordinator atau
c) Ada program dan
1. Dokumen analisis Tim K3:
pelaksanaan
1. RUK dan RPK yang tingkat risiko penggalian
imunisasi bagi
mencantumkan pelayanan. informasi terkait
pegawai sesuai
kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan proses
dengan tingkat
risiko dalam bagi pegwai imunisasi bagi pelaksanaan
pegawai. imunisasi bagi
pelayanan (R, D, W).
pegawai.

d) Apabila ada pegawai 1. Bukti 1. Bukti

yang terpapar pelaksanaan pelaksanaan
penyakit infeksi, konseling konseling
kekerasan, atau terhadap pegawai. terhadap pegawai.
cedera akibat kerja, 2. Bukti tindak 2. Bukti tindak
dilakukan konseling lanjut hasil lanjut hasil
dan tindak konseling konseling
lanjutnya (D, W). terhadap pegawai. terhadap pegawai.

0
1.4 Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan),
Disusun danprasarana,
diterapkanperalatan, keselamatanFasilitas
program Manajemen dan keamanan lingkungan(MFK)
dan Keselamatan dikelola
yangdalam Manajemen
meliputi Fasilitas
manajemen dan Keselamatan
keselamatan (MFK) fasilitas,
dan keamanan sesuai dengan ketentuan
manajemen bahanperaturan perundang-undangan
berbahaya dan dikaji
beracun (B3) dan limbah B3,
1.4.1
manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
EP R D O W S nilai

1. SK penetapan
penanggung jawab
a) Terdapat petugas MFK yang
yang bertanggung terintegrasi dengan
jawab dalam MFK SK penanggung
serta tersedia jawab pada kriteria
program MFK yang 1.2.1 10
ditetapkan setiap 2. SK penetapan
tahun berdasarkan program MFK yang
identifikasi risiko terintegrasi dengan
(R). SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
 Pengamatan
surveior terhadap
pengaturan ruang
PJ mutu,
yang aman
koordinator MFK
b) Puskesmas apakah
dan pasien:
menyediakan akses mengakomodasi
penggalian
yang mudah dan Penggunalayanan yang
informasi tentang
aman bagi dengan 10
akses layanan yang mudah
pengguna layanan keterbatasan fisik
dan
dengan seperti
aman bagi
keterbatasan fisik menyediakan
pengguna yang
hendrel pegangan
keterbatasan fisik
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda dll

PJ mutu,
koordinator MFK
1. Bukti identifikasi penggalian
c) Dilakukan
terhadap area informasi terkait
identifikasi terhadap
berisiko pada dasar penetapan 10
area-area berisiko
keselamatan dan area berisiko
(D, W).
keamanan fasilitas pada keselamatan
dan keamanan
fasilitas

1. Daftar risiko (risk register)

program
d) Disusun daftar risiko (risk MFK.
register) Catatan:
yang mencakup terintegrasi 10
seluruh lingkup dengan daftar
program MFK (D). risiko pada
program
manajemen risiko.
 1. Bukti evaluasi dari
pelaksanaan program MFK
e) Dilakukan evaluasi 2. Bukti hasil tindak
dan tindak lanjut lanjut dari pelaksanaan
per triwulan evaluasi program MFK. 10
terhadap Catatan:
pelaksanaan Pemenuhan huruf d)
program MFK (D). meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran

0
1.4.2 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

EP R D O W S nilai

Pengamatan
Petugas,
surveior terkait
pengunjung dan
a) Dilakukan identifikasi
pekerja alih daya:
identifikasi terhadap kepada
1. SOP identifikasi penggalian
pengunjung, pengunjung,
pengunjung, informasi terkait
petugas dan pekerja petugas dan 10
petugas dan pekerja pelaksanaan
alih daya pekerja alih daya
alih daya identifikasi
(outsourcing) (R, O, sesuai dengan
pengunjung,
W). regulasi yang
petugas dan
ditetapkan
pekerja alih daya
Puskesmas
 pengamatan surveior terkait
hasil
pemeliharaan
fasilitas termasuk
penyediaan
mendukung
keamanan dan
b) Dilakukan inspeksi fasilitas
fasilitas seperti KoordinatorMFK Penggalian
secara 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas
penyediaan closed informasi terkait
berkala yang sesuai dengan
circuit television pelaksanaan
meliputi bangunan, 1. SOP inspeksi fasilitas regulasi yang 10
(CCTV), alarm, pemeliharaan
prasarana dan ditetapkan di
alat pemadam api fasilitas yang ada
peralatan (R, D, O, Puskesmas
ringan (APAR), di Puskesmas
W).
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.

1. Bukti hasil simulasi

terhadap
kode darurat
(kode merah dan
Surveior meminta
kode biru) Petugas Puskesmas:
petugas untuk
minimal pengamatan surveior penggalian
c) Dilakukan simulasi melampirkan terhadap informasi terkait melakukan
simulasi kode
terhadap kode daftar hadir dan kode darurat dengan
darurat (kode 10
darurat secara foto2 kegiatan yang ditetapkan pelaksanaan kode
merah dan kode
berkala (D, O, W, S). simulasi. dan diterapkan di darurat yang di
biru) yang
Catatan: Puskesmas tetapkan oleh
ditetapkan oleh
khusus untuk Puskesmas
Puskesmas
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
 Koordinator PPI
d) Dilakukan Dokumen ICRA dan Koordinator
pemantauan bangunan (jika ada Pengamatan MFK:
terhadap pekerjaan renovasi bangunan) surveior terhadap: penggalian
konstruksi terkait yang dilakukan oleh Hasil pelaksanaan informasi terkait dengan 10
keamanan dan Tim PPI bekerja sama ICRA bangunan penyusunan ICRA
pencegahan penyebaran dengan Tim MFK serta (jika ada renovasi bangunan (jika
infeksi dengan bangunan) dilakukan
(D, O, W). multidisplin lainnya renovasi
bangunan)

0
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
1.4.3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP R D O W S nilai

a) Dilakukan 1. Daftar
inventarisasi B3 dan inventarisasi B3 10
limbah B3 (D). dan limbah B3

Petugas yang
bertanggung
jawab terhadap
1. Bukti pelaksanaan pengelolaan B3 dan limbah
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan program B3:
manajemen B3 dan Limbah B3 di 10
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas manajemen B3 penggalian
dan limbah B3 informasi terkait
proses
pengelolaan B3
dan limbah B3

c) Tersedia IPAL sesuai Pengamatan

dengan ketentuan surveior terhadap
peraturan izin IPAL penyediaan IPAL 10
perundangundangan sesuai dengan
(D, O, W). surat izin
 1. Bukti dilakukan
penanganan awal
oleh petugas.
Petugas
Bukti hasil
kebersihan/
pelaporan dan
d) Apabila terdapat cleaning service,
hasil analisis dari
tumpahan dan/atau koordinator PPI,
penanganan ketersedian spill
paparan/pajanan petugas kesling
paparan/pajanan B3 atau kit untuk
B3 dan/atau limbah dan petugas
limbah penanganan 10
B3, dilakukan ditempat
B3 sesuai dengan tumpahan limbah
penanganan awal, terjadinya tumpahan:
pelaporan, analisis, regulasi yang B3 penggalian
telah ditetapkan
dan tindak Puskesmas. informasi terkait
penanganan
2. Bukti tindak tumpahan B3
lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.

0
1.4.4 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

EP R D O W S nilai

a) Dilakukan
identifikasi risiko
1. Hasil indentifikasi
terjadinya bencana
risiko bencana di
internal dan
Puskesmas/
eksternal sesuai 10
Hazard
dengan letak Vulnerability
geografis Puskesmas
Assessment (HVA).
dan akibatnya
terhadap pelayanan

1. Bukti pelaksanaan Petugas

program Puskesmas,
manajemen pasien dan
b) Dilaksanakan kedaruratan dan pengunjung
bencana yang penggalian
manajemen meliputi huruf (a) informasi 10
kedaruratan dan
bencana (D, W). sampai dengan terhadap
huruf (g) sesuai penerapan
pada pokok manajemen
pikiran angka 3) kedaruratan dan
pada kriteria 1.4.1 bencana
 1. Bukti pelaksanaan
simulasi (minimal
melampirkan
daftar hadir dan
c) Dilakukan simulasi
foto kegiatan
dan evaluasi Petugas
simulasidan
tahunan terhadap Puskesmas:
laporan)
manajemen penggalian
2. Bukti hasil
kedaruratan dan informasi kepada
evaluasi tahunan 3. Bukti 10
bencana yang telah pelaksanaan
pelaksanaan
disusun, dan simulasi, evaluasi
dilanjutkan dengan selesai debriefing setiap dan debriefing
selesai simulasi
simulasi. (D, (minimal setiap selesai simulasi
W).
melampirkan
daftar hadir, foto
kegiatan dan
laporan)

d) Dilakukan 1. Bukti rencana

perbaikan terhadap perbaikan program
manajemen manajemen
kedaruratan dan kedaruratan dan
10
bencana sesuai bencana sesuai
hasil simulasi dan hasil simulasi
evaluasi tahunan. 2. Bukti hasil
(D). evaluasi tahunan

0
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
1.4.5
evakuasi.
EP R D O W S nilai
 Pengamatan
surveior terhadap
1. Bukti pelaksanaan penerapan
program pengamanan yang
Petugas
manajemen ditetapkan oleh
a) Dilakukan Puskesmas:
pengamanan Puskesmas
manajemen penggalian
sesuai huruf (a) seperti penerapan
pengamanan informasi terkait 10
sampai dengan risiko kebakaran,
kebakaran (D, O, dengan penerapan
huruf (d) pada penyediaan
W). manajemen risiko
angka (4) sesuai proteksi
kebakaran
pokok pikiran kebakaran baik
kriteria 1.4.1 aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok

1. Bukti pelaksanaan
b) Dilakukan inspeksi, Pengamatan
dan hasil inspeksi/pengujian.
pengujian dan pemeliharaan surveior terhadap alat deteksi
2. Bukti
terhadap alat dini,
pemeliharaan alat
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, 10
deteksi dini jalur
jalur evakuasi, serta serta
evakuasi, serta
keberfungsian alat keberfungsian
keberfungsian alat
pemadam api (D, O). alat pemadam api
pemadam api

1. Bukti pelaksanaan
simulasi minimal
menyertakan Petugas
c) Dilakukan simulasi Puskesmas, Petugas
notula dan fotofoto
dan evaluasi pengunjung: Puskesmas
kegiatan
tahunan terhadap penggalian melakukan
simulasi 10
manajemen informasi simulasi
2. Bukti evaluasi
pengamanan terhadap sistem pengamanan
tahunan terhadap
kebakaran (D, W, S). pengamanan kebakaran
program
kebakaran
manajemen
pengamanan

d) Ditetapkan
kebijakan larangan merokok 1. SK tentang Pengamatan Kepada petugas
bagi larangan merokok bagi
terhadap penerapan dan pengunjung : penggalian
petugas, pengguna petugas,
kebijakan informasi terkait 10
layanan, dan pengguna layanan,
larangan merokok kebijakan
pengunjung di area dan pengunjung di
Puskesmas (R, O, area Puskesmas di Puskesmas larangan merokok
W).
 0
1.4.6 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

EP R D O W S nilai

a) Dilakukan
Bukti kesesuaian
inventarisasi alat
inventarisasi alkes 10
kesehatan sesuai
dengan ASPAK.
dengan ASPAK (D).

1. Bukti pemenuhan Petugas yang

b) Dilakukan kompetensi staf dalam bertanggungjawab
pemenuhan mengoperasikan alat dalam
kompetensi bagi staf kesehatan tertentu (contoh mengoperasikan
dalam pengajuan alat: penggalian 10
mengoperasikan alat pelatihan informasi tentang
kesehatan mengoperasionalkan mengoperasikan
tertentu (D, W). alat ke dinas alat kesehatan
kesehatan) tertentu
 1. Jadwal pemeliharaan alat
2. Bukti pemeliharaan alat
kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat
kesehatan
Petugas yang
Catatan:
bertanggung
Jika pelaksanaan
jawab terhadap
c) Dilakukan kalibrasi dilakukan Pengamatan
pemeliharaan dan
pemeliharaan dan oleh Dinkes surveior terhadap
kalibrasi alat
kalibrasi terhadap 1. SOP pemeliharaan Kab/Kota, maka alat kesehatan
kesehatan: 10
alat kesehatan alat kesehatan Puskesmas cukup yang dilakukan
penggalian
secara periodik (R, menyerahkan surat pemeliharaan dan
informasi terkait
D, O, W) permohonan pengajuan kalibrasi
pemeliharaan dan
kalibrasi
kalibrasi alat
beserta notula
kesehatan
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)

0
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
1.4.7
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
EP R D O W S nilai

a) Dilakukan
1. Daftar
inventarisasi sistem
inventarisasi 10
utilitas sesuai
sistem utilitas
dengan ASPAK (D).

b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan

manajemen sistem 1. SOP pelaksanaan program
manajemen sistem
utilitas dan sistem manajemen 10
utilitas dan sistem
penunjang lainnya utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
(R, D). penunjang lainnya
 Pengamatan surveior
terhadap
c) Sumber air, listrik, dan gas
ketersediaan
medik
sumber air,
beserta
listrik, dan gas
cadangannya 10
medik beserta
tersedia selama 7
cadangannya
hari 24 jam untuk
tersedia selama 7
pelayanan di
hari 24 jam untuk
Puskesmas (O)
pelayanan di
Puskesmas

0
1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

EP R D O W S nilai

1. Usulan peningkatan
a) Ada rencana kompetensi tenaga
pendidikan Puskesmas terkait
10
manajemen fasilitas MFK yang teringrasi
dan keselamatan bagi dengan Kriteria
petugas (R). 1.3.3

Kepala
Puskesmas, KTU,
Petugas yang
1. Bukti pelaksanaan mendapatkan
b) Dilakukan
pemenuhan pendidikan
pemenuhan
program manajemen
pendidikan
pendidikan fasilitas dan
manajemen fasilitas manajemen keselamatan: 10
dan keselamatan bagi
petugas sesuai fasilitas dan penggalian
keselamatan bagi informasi terkait
rencana (D, W).
petugas pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
 Kepala Puskemas,
KTU, petugas
1. Bukti evaluasi yang
c) Dilakukan evaluasi program mendapatkan
dan tindak lanjut pendidikan pendidikan MFK:
perbaikan manajemen penggalian informasi terkait
pelaksanaan fasilitas dan evaluasi dan
pemenuhan keselamatan bagi tindaklanjut 10
pendidikan petugas Puskesmas program
manajemen fasilitas dan 2. Bukti tindak lanjut pendidikan
keselamatan bagi perbaikan manajemen
petugas (D, W). berdasarkan hasil fasilitas dan
evaluasi keselamatan bagi
petugas
Puskesmas

0
1.5 Manajemen keuangan.
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
1.5.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

EP R D O W S nilai

Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur manajemen
keuangan dalam
1. SK Penetapan
pelaksanaan
Pengelola
pelayanan
Keuangan. 2. SK Pengelolaan
Puskesmas serta 0
Keuangan.
petugas pengelola
3. SOP Pengelolaan
keuangan
Keuangan.
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
 Pengamatan surveior
terhadap kesesuaian
pengelolaan keuangan yang
b) Dilaksanakan
dilaksanakan oleh pengelola 1. Pengelola
pengelolaan
keuangan dengan Keuangan:
keuangan sesuai 1. Laporan keuangan
SK dan SOP. Puskesmas: penggalian
dengan kebijakan bulanan/
penggalian informasi
dan prosedur triwulanan/ 0
informasi terkait proses
manajemen semesteran/
terkait pengelolaan
keuangan yang tahunan.
pelaksanaan keuangan,
telah ditetapkan (D,
pengelolaan 2. Kepala
O, W).
keuangan oleh
pengelola
keuangan.

0
1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

EP R D O W S nilai

a) Ditetapkan indikator 1. SK indikator kinerja

kinerja Puskesmas sesuai Puskesmas sesuai dengan
dengan jenisjenis pelayanan jenis-jenis
yang pemerintah pusat pelayanan yang 0
dan daerah (R). disediakan dan kebijakan
disediakan dan pemerintah pusat
kebijakan dan daerah

b) Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan
kepada lintas
program dan lintas
sektor (R, D, W).
c) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan
Puskesmas lain (D,
W).
1. Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian,
1. SK tentang pengawasan, dan penilaian kinerja secara
pengendalian dan penilaian periodik sesuai dengan
kinerja regulasi yang ditetapkan,
2. SOP Pemantauan dan antara lain :
evaluasi a) Bukti pelaksanaan
3. SOP Supervisi pemantauan dan evaluasi
4. SOP Lokakarya mini b) Bukti pelaksanaan supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan
6. SOP Pertemuan tinjauan lokakarya mini, d) Bukti audit
manajemen. internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti hasil
evaluasi
2. Bukti tindak
lanjut terkait
hasil
pengawasan,
pengendalian,
dan penilaian
kinerja secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
Kepala Puskesmas, KTU,
PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait
0
pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
0
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas
lain
 Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
1. Bukti hasil manajemen Puskesmas:
d) Dilakukan analisis
terhadap hasil analisis terkait penggalian
hasil pengawasan, informasi tentang
pengawasan, pengendalian, dan pelaksanaan
pengendalian, dan
penilaian kinerja penilaian kinerja analisis kegiatan
secara periodik pengawasan,
untuk digunakan untuk digunakan pengendalian dan 0
dalam perencanaan
kegiatan masingmasing dalam perencanaan
perencanaan kegiatan masingmasing
upaya masing-masing pelayanan
Puskesmas, dan
untuk perencanaan pelayanan dan dan perencanaan
perencanaan Puskesmas
Puskesmas (D, W). Puskesmas berikutnya
penilaian kinerja
untuk

Kepala
Puskesmas, KTU,
e) Hasil pengawasan PJ Pelayanan, PJ
dan pengendalian 1. Bukti perbaikan Mutu dan tim
dalam bentuk kinerja dari hasil manajemen
perbaikan kinerja pengawasan dan Puskesmas:
disediakan dan pengendalian penggalian
digunakan sebagai yang dituangkan informasi terkait
dasar untuk ke dalam RPK dengan dasar 0
memperbaiki kinerja 2. Bukti revisi perbaikan kinerja
pelaksanaan perencanaan pelaksanaan
kegiatan Puskesmas kegiatan bulanan kegiatan dan
dan revisi rencana (revisi RPK revisi perencanaan
pelaksanaan bulanan) kegiatan bulanan
kegiatan berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
 f) Hasil pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian
kinerja Puskesmas
1. Dokumen PKP 0
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).

0
1.6.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

EP R D O W S nilai

1. Jadwal Lokmin
a) Dilakukan bulanan dan
lokakarya mini triwulanan Kepala
bulanan dan 2. Notula Lokmin Puskesmas, KTU
triwulanan secara bulanan dan dan penanggung
konsisten dan triwulanan yang jawab Upaya
periodik untuk disertai foto Puskesmas: 0
mengomunikasikan, kegiatan penggalian
mengoordinasikan, 3. Undangan Lokmin informasi tentang
dan bulanan dan pelaksanaan
mengintegrasikan triwulanan Lokmin secara
upaya-upaya 4. Daftar Hadir priodik
Puskesmas (D, W). Lokmin bulanan
dan triwulanan

b) Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, KTU dan

permasalahan dan hambatan 1. Notula lokmin yang berisi penanggung jawab Upaya
dalam pelaksanaan kegiatan, pembahasan permasalahan, Puskesmas:
serta rekomendasi tindak hambatan dalam pelaksanaan penggalian informasi tentang 0
lanjut dalam lokakarya mini kegiatan, dan rekomendasi pembahasan permasalahan
bulanan dan triwulanan (D, tindak lanjut dan hambatan pelaksanaan
W). kegiatan
 Kepala
c) Dilakukan tindak
1. Bukti tindak lanjut Puskesmas, KTU
lanjut terhadap
perbaikan dan penanggung
rekomendasi
pelaksana jawab Upaya
lokakarya mini
kegiatan Puskesmas:
bulanan dan 0
berdasarkan penggalian
triwulanan dalam
rekomendasi hasil informasi tentang
bentuk perbaikan
lokmin bulanan tindak lanjut hasil
pelaksanaan
dan triwulanan rekomendasi
kegiatan (D, W)
lokmin

0
1.6.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana sesuai
dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
EP R D O W S nilai

1. SK tim audit
Internal beserta
a) Kepala Puskesmas uraian tugas dan
membentuk tim tanggung jawab
audit internal yang dapat
dengan uraian terintegrasi dengan 0
tugas, wewenang, SK
dan tanggung jawab penanggungjawab
yang jelas (R). upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1

1. Rencana audit internal

b) Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
dan
dilakukan kegiatan
audit internal sesuai
dengan rencana
yang telah disusun
(R, D, W).
(audit plan),
2. Bukti pelaksanaan audit
PJ Mutu,
internal, Koordinator Audit
3. Instrumen audit
Internal dan
internal
1. KAK audit internal auditor internal: penggalian 0
Catatan:
informasi tentang
Penyusunan rencana
pelaksanaan audit
audit sampai dengan
internal
pelaksanaan audit,
dilakukan secara
priodik.

c) Ada laporan dan
umpan balik hasil
audit internal
kepada kepala
Puskesmas, tim
mutu, pihak yang
diaudit dan unit
terkait (D, W).
d) Tindak lanjut dilakukan
terhadap
temuan dan
rekomendasi dari
hasil audit internal,
baik oleh kepala
Puskesmas,
penanggung jawab
maupun pelaksana
(D, W).
e) Kepala Puskesmas bersama
dengan tim mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan
manajemen tersebut
dilakukan dengan
agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
PJ Mutu,
1. Laporan hasil audit
Koordinator Audit
internal
Internal dan
2. Bukti umpan balik
auditor internal:
hasil audit internal
penggalian 0
kepada Kepala
informasi tentang
Puskesmas, tim
laporan dan
mutu Puskesmas,
umpan balik hasil
pihak yang diaudit
audit internal
PJ mutu Koordinator Audit
Internal, auditor
1. Bukti pelaksanaan tindak internal dan pihak
lanjut dan yang diaudit:
0
rekomendasi hasil penggalian
audit internal informasi tentang
tindaklanjut hasil
audit
1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ
manajemen Mutu, tim mutu
2. Undangan pertemuan Puskesmas, dan
tinjauan manajemen petugas
3. Notula hasil pertemuan Puskesmas:
0
tinjauan manajemen yang penggalian
disertai dengan foto kegiatan informasi tentang
4. Daftar hadir peserta pelaksanaan
pertemuan tinjauan pertemuan
manajemen tinjauan manajemen
 Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan
1. Bukti pelaksanaan
f) Rekomendasi hasil petugas
tindak lanjut
pertemuan tinjauan Puskesmas:
rekomendasi hasil
manajemen penggalian 0
pertemuan
ditindaklanjuti dan informasi tentang
tinjauan
dievaluasi (D, W). tindaklanjut
manajemen
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

0
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan
1.7
perundang-undangan.
1.7.1 Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

EP R D O W S nilai

1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi
a) Terdapat penetapan
Puskesmas yang
organisasi
dilengkapi dengan
Puskesmas sesuai
kejelasan tugas,
dengan ketentuan 0
wewenang, dan
peraturan
tanggung jawab
perundangundangan
serta tata
(R).
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan

b) Dinas kesehatan
daerah TPCB dinas
kabupaten/kota kesehatan
menetapkan 1. SK TPCB beserta Kab/Kota:
1. Jadwal program
kebijakan dan uraian tugas tim penggalian 0
pembinaan TPCB
jadwal pembinaan TPCB informasi tentang
terpadu Puskesmas TPCB dan jadwal
secara periodik (R, pembinaan
D, W)
c) Ada bukti bahwa
dinas kesehatan
1. Hasil Self Assesment (SA)
daerah kabupaten/
Puskesmas
kota melaksanakan
2. Hasil analisis berdasarkan
pembinaan secara SA Puskesmas sebagai bahan
terpadu melalui
pembinaan 3. Surat Tugas
TPCB sesuai
TPCB 0
ketentuan, kepada
4. Dokumen pelaporan hasil
Puskesmas secara
periodik, termasuk pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis
jika terdapat bila anggota TPCB ada yang
pembinaan teknis sesuai
dengan melakukan pembinaan teknis
pedoman (D, W).

1. Bukti penyampaian laporan

d) Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada
hasil pembinaan teknis oleh
masingmasing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala
dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
hasil pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota,
termasuk laporan
oleh tim teknis jika ada
pembinaan teknis
berdasarkan
hasil pembinaan TPCB.
2. Bukti umpan balik laporan
hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan
secara resmi.
Tim TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota: penggalian
informasi tentang laporan
pembinaan oleh TPCB kepada
Kepala Dinas Kesehatan 0
Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis
serta umpan balik hasil
pembinaan kepada
puskesmas
e) Ada bukti bahwa
1. Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas
TPCB melakukan
pendampingan penyusunan rencana usulan Kesehatan
kegiatan Puskesmas dan Kab/Kota, Kepala
penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, KTU
rencana usulan 1. RUK Puskesmas
kegiatan dan yang mengacu minimal melampirkan: dan tim
• Surat tugas TPCB untuk manajemen
rencana pada rencana lima pendampingan penyusunan Puskesmas: 0
pelaksanaan tahunan
kegiatan Puskesmas RUK, RPK Puskesmas penggalian
• Notula dengan informasi tentang
Puskesmas, yang 2. RPK Puskesmas menyertakan pendampingan
mengacu pada
rencana lima foto kegiatan pendampingan penyusunan RUK
penyusunan RUK dan RPK dan RPK
tahunan Puskesmas • Daftar hadir Puskesmas
(R, D, W).

f) Ada bukti bahwa TPCB

menindaklanjuti hasil 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas
pelaksanaan lokakarya mini tindaklanjut hasil kesehatanKab/Kota,
dan lokmin dan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
pertemuan tinjauan pertemuan KTU dan PJ Mutu:
manajemen Puskesmas yang tinjauan penggalian informasi tentang
0
menjadi kewenangannya manajemen tindaklanjut yang dilakukan
dalam rangka membantu Puskesmas oleh oleh TPCB berdasarkan hasil
menyelesaikan masalah TPCB yang lokmin dan pertemuan
kesehatan yang tidak bisa disampaikan tinjauan manajemen
diselesaikan di tingkat secara resmi. Puskesmas
Puskesmas (D,W)

(D, W). Puskesmas TPCB dinas

g) Ada bukti TPCB kesehatan
melakukan 1. Bukti verifikasi Kab/Kota, Kepala
verifikasi dan evaluasi kinerja Puskesmas, KTU
memberikan umpan Puskesmas dan PJ pelayanan:
balik hasil 2. Bukti umpan penggalian
0
pemantauan dan balik pemantauan informasi tentang
evaluasi dan evaluasi pelaksanaan
penyelenggaraan kinerja verifikasi dan
pelayanan di Puskesmas umpan balik
Puskesmas secara evaluasi kinerja
berkala (D, W). Puskesmas
 1. Bukti Puskesmas
menerima dan informasi tentang
h) Puskesmas menindaklanjuti pelaksanaan
menerima dan hasil umpan balik tindaklanjut hasil
menindaklanjuti hasil pembinaan pembinaan dan
umpan balik hasil 2. Bukti Puskesmas evaluasi kinerja 0
pembinaan dan menerima dan yang disampaikan
evaluasi kinerja oleh menindaklanjuti oleh TPCB dinas
TPCB (D, W). hasil umpan balik kesehatan
hasil evaluasi kab/kota.
kinerja

SCORE BAB 1 0
encanaan Puskesmas dan
n, hasil analisis risiko
n sesuai kebutuhan,
FAKTA REKOMENDASI CATATAN
nilai total
maksimal nilai

10

10
10

10

10
 10

10

70 0%
elayanan, dan kegiatan-

nilai total
maksimal nilai

10

10
 10

10

40 0%

nilai total
maksimal nilai

10
 10

10

30 0%
aturan perundang-

nilai total
maksimal nilai

10
 10

10

30 0%

nilai total
maksimal nilai

10
 10

10

10

40 0%

nilai total
maksimal nilai
 10

10

10

30

nilai total
maksimal nilai
 10 Sudah ada SOP tentang dilema Etik.

Sudah ada pelaporan dari peristiwa dilema

10 etik

Sudah ada bukti dokumen tentang

10 pembahasan/tindak lanjut penyelesaian
dilema etik

30 0%

nilai total
maksimal nilai

10
 10

10

10

40 0%
asar dalam pelaksanaan
nilai total
maksimal nilai
10

10

10

10

10

50
 nilai total
maksimal nilai

10

10

10

30 0%

nilai total
maksimal nilai
 10

10

20 0%

total nilai

10
 10

20 0%

nilai total
maksimal nilai

Sudah ada SK TIM K3 dan SK Penetapan

Program K3. Dokumen Program K3
10 (Panduan program K3) dan dokumen
evaluasi program K3 .terdapat dokumen
bukti pembahasannya(DAUN)

Sudah ada Program Kegiatan pemeriksaan

kesehatan berkala pada pegawai dalam RUK
10 dan RPK.. Sdh ada panduan/dokumen
program kegiatan pemeriksaan kesehatan
pegawai secara berkala
 Sudah ada analisa dari kegiatan
pemeriksaan berkala, Dokumen analisa
10 tingkat risiko pelayanan, bukti pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai

10

40 0%
undang-undangan dan dikaji
eracun (B3) dan limbah B3,

nilai total
maksimal nilai

Sudah ada SK Tim MFK/petugas

penanggung jawab MFK dan
10
Sudah ada SK program MFK. Program MFK
terdiri dari 7 point(seuai pada pokok pikiran
 Sudah ada Sarana untuk pasien yg
berkebutuhan khusus,lansia dll,Akses yg
10 mudah dan aman bagi pasien dengan
keterbatasan fisik. ( Handrel,kursi roda,dll)

Sudah ada/membuat Identifikasi area

10 berisiko,terintegrasi dengan register risiki
dan register potensi risiko

Sudah ada daftar register risiko.(terintegrasi

10 dengan daftar risiko pada program
manajemen Risiko)
 Sudah ada bukti dokumen evaluasi
pelaksanaan program MFK(7 macam
10 kegiatan)
Sudah ada bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program MFK

50 0%

nilai total
maksimal nilai

Sudah ada SOP identifikasi

Pengunjung,Petugas dan Pekerja alih
waktu(outsourcing). Sudah melaksanakan
10 identifikasi thd pengunjung dengan misal
adanya kartu identitas pengunjung baju
seragam karyawan,outsourching
 1. Sudah ada SOP inspeksi fasilitas
2. Ada Format monitoring,
3. Ada
jadwal kegiatan inspeksi fasilitas,
4. Ada rekam bukti inspeksi
fasilitas secara berkala,
5. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL nya

10

1. Ada KAK simulasi kode darurat( kode

merah dan biru)
2. Ada Rekam bukti
simulasi terhadap kode Darurat, (daftar
hadir, foto, DAUN)
3. Ada TL berupa perbaikan
prosedur dari hasil simulasi

10
 1. Ada format pemantauan pekerjaan
konstruksi, 2. Ada
dokumen ICRA,
3. Ada penetapan area prioritas KALAU TIDAK ADA RENOVASI MAKA BISA
pekerjaan konstruksi, 4. DIBERI NILAI TDD, ATAU BILA BISA
Ada upaya mereduksi resiko, DIKETAHUI SEJAUH MANA PEMAHAMAN
5. Ada rekam bukti kegiatan THD ICRA KONSTRUKSI.(misal lihat dlm
10 pemantauan, RUK tajun kedepan adakah rencana
6. Ada hasil pemantauan, renovasi, dan sdh pahamkah nantinya
7 Ada Tindak lanjut membuat ICRA Konstruksi)B ISA DIBERI
Intervensi mengurangi resiko NILAI 10.

40 0%

nilai total
maksimal nilai
Sudah ada daftar inventarissasi B3 dan
10 Limbah B3

1. sdh ada SK pengelolaan dan penanggung

jawab limbah B3
2. Sdh
10 ada SOP Pengelolaan Limbah B3.
3. Sdh ada Panduan Program
pengelolaan Limbah B3

1. Sdh ada Surat Izin IPAL

10 2. Penyediaan IPAL sdh
sesuai perizinan
 1. Sdh ada petugas yg dilatih menangani
tumpahan/paparan B3 (bukti dokumen
pelatihan) 2. Sdh ada Pelaporan
Tumpahan / paparan B3 dan
10 Penanganannya(berupa dokumen/rekam
bukti) 3. Sdh ada Spil Kit yg sesuia
isinya. 4. Sdh ada
analisa dan tindak lanjut terhadap
tumpahan/paparan B3

40 0%

nilai total
maksimal nilai
1. Ada dokumen HVA,
2. Ada Peta Bencana,
3. Ada
Rencana kontingensi,
4. Sdh ada Tim tanggap bencana.
10

1. Ada Program
manajemen/Penanggulangan kedaruratan
dan Bencana, yg meliputi huruf(a) s/d (g)
2. Ada
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
Rencana, 3. Ada
rekam bukti Pelaksanaan kegiatan,
10 4. Ada Rencana
Kontingensi,
 1. Ada KAK simulasi manajemen
kedaruratan dan bencana
2. Ada rekam bukti
Pelaksanaan simulasi sesuai dengan KAK,

3. Ada rekam bukti debriefing,

Ada Intervensi TL sebagai hasil dari
debriefing ( perbaikan prosedur dan tehnis )

10

1. Ada Rencana perbaikan prosedur

kesiapsiagaan bencana sesuai dengan hasil
debriefing, 2. Ada
rekam bukti Tindak lanjut perbaikan sesuai
dengan yg direncanakan
10

40 0%

nilai total
maksimal nilai
 1. Ada Rencana kerja pencegahan dan
penanggulangan kebakaran,
2. Ada
rekam bukti Pelaksanaan kegiatan Program
Manajemen Pengamanan Kebakaran sesuai
dengan rencana

10

1. Ada format pemantauan,

1. Ada bukti dokumen pelaksanaan dan
hasil inspeksi/pengujian
2. Ada bukti
10 dokumen pemeliharaan alat deteksi dini,
jalur evakuasi serta keberfungsian alat
pemada api.
2. Ada jadwal pemantauan, pengujian
dan pemeliharaan, 3. Ada
rekam bukti kegiatan pemantauan,
pengujian, dan pemeliharaan sesuai
dengan rencana kerja,
4. Ada Instruksi kerja alat (jika ada),
5. Ada catatan hasil pemantauan, 6. Ada
analisa hasil pemantauan dan TL nya

1. Ada KAK, 2.
Ada rekam bukti pelaksanaan simulasi,
3. Ada rekam
bukti debriefing, 4. Ada
1. Bukti pelaksanaan simulasi minimal perbaikan prosedur
menyertakan
notula dan fotofoto kegiatan simulasi
10 2. Bukti evaluasi tahunan terhadap program
manajemen
pengamanan

1. Ada Media larangan merokok, 2.

Ada rekam bukti sosialisasi larangan
merokok, 3. Ada
rekam bukti evaluasi larangan merokok
1. Ada SK tentang larangan merokok bagi
10 petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas
 40 0%
alan fungsi alat Kesehatan
nilai total
maksimal nilai
1. Ada format pemantauan,
2. Ada jadwal pemantauan, pengujian dan
pemeliharaan alkes, 3. Ada rekam bukti
kegiatan pemantauan, pengujian, dan
1.Ada Bukti kesesuaian inventarisasi alkes pemeliharaan sesuai dengan rencana
dengan ASPAK. kerja, 4. Ada
10 2. Ada SK pengelola ASPAK Instruksi kerja alat (jika ada), 5. Ada
3. Ada panduan pengelola ASPAK/SOP catatan hasil pemantauan, 6. Ada analisa
hasil pemantauan dan TL nya

1. Ada Bukti pemenuhan kompetensi staf

dalam mengoperasikan alat kesehatan
10 tertentu (contoh pengajuan pelatihan
mengoperasionalkan alat ke dinas
kesehatan)
 1. Ada Jadwal kalibrasi/pemeliharaan alat
10 2. Bukti pemeliharaan alat
3. Bukti kalibrasi alat/sertifikat kalibrasi

30 0%

nilai total
maksimal nilai

10 1. Ada Daftar inventarisasi sistem Utilitas

1. Ada SK Pengelolaan sistem utilitas

2. Ada SOP Pelaksanaan manajemen sistem
utilitas 3.
10 Ada catatan hasil pemeriksaan 4.
Ada jadwal pemantauan dan hasil
pemantauan sistem utilitas.
 1. Ada dokumen bukti-bukti pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti
kecukupan ketersediaan (kwitansi
pembelian/isi ulang dsbnya). ,
.3. Ada hasil Uji Kualitas
Air minimal 6 bulan sekali.
10

30 0%

nilai total
maksimal nilai
1. Ada Rencana kerja / Program Diklat MFK
sinkronkan dengan RUK/RPK

10

1. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan rencana kerja

10
 1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2.
Ada intervensi TL dari hasil evaluasi sebagai
upaya perbaikan, 3. Ada
pemantauan peningkatan kinerja sebagai
hasil dari Diklat.

10

30 0%

nilai total
maksimal nilai

10
 10

20 0%

an pemerintah.
nilai total
maksimal nilai

10
10

10
10

10
 10

60 0%

nilai total
maksimal nilai

10

10
 10

30 0%
emen yang terencana sesuai

nilai total
maksimal nilai

10

10
10

10

10
 10

60 0%
dengan ketentuan peraturan
pelayanan di Puskesmas
nilai total
maksimal nilai

10

10
10

10
10

10

10
10

80 0%

1020 0%
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RR
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior: 0
Bidang: 0
Puskesmas: 0
Tanggal: 0

2 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

Perencanaan terpadu pelayanan UKM. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
2.1 masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan
Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data
2.1.1 hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SP
daerah kabupaten/kota

EP R D O W S
 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala
harapan masyarakat, kelompok Puskesmas, PJ
masyarakat, keluarga dan individu yang UKM, Koordinator
a) Dilakukan merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai Pelayanan UKM
1. SK tentang identifikasi
identifikasi kebutuhan dan harapan dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. dan pelaksana
kebutuhan dan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan pelayanan UKM:
harapan masyarakat, masyarakat, kelompok dengan metode Penggalian
masyarakat, keluarga dan
kelompok individu yang merupakan yang dipilih untuk melakukan identifikasi informasi terkait
masyarakat, keluarga kebutuhan dan harapan masyarakat, identifikasi
dan individu yang sasaran pelayanan UKM kelompok kebutuhan dan
2. SOP identifikasi kebutuhan
merupakan sasaran dan harapan masyarakat, keluarga dan harapan
pelayanan UKM individu, seperti yang dituangkan dalam masyarakat,
sesuai dengan masyarakat, kelompok Pokok Pikiran 1. Misal jika dalam kelompok
masyarakat, keluarga dan
kebijakan dan individu yang merupakan bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat,
prosedur yang telah masyarakat, maka keluarga dan
ditetapkan (R, D, W). sasaran pelayanan UKM minimal melampirkan: individu yang
• Undangan merupakan
• Daftar hadir sasaran
• Notula yang disertai dengan foto kegiatan pelayanan UKM
 1. Bukti analisis hasil
Kepala
identifikasi
Puskesmas, PJ
2. Rencana kegiatan UKM, Koordinator
berdasarkan hasil
analisis Pelayanan UKM,
b) Hasil identifikasi dan pelaksana
kebutuhan dan 3. Bukti dilakukan pelayanan UKM
analisis bersama
harapan masyarakat lintas program & serta lintas
dianalisis bersama sektor:
lintas sektor,
dengan lintas Penggalian
minimal
program dan lintas informasi terkait
melampirkan:
sektor sebagai bahan proses analisis
untuk pembahasan • Undangan yang sudah
• Daftar hadir
dalam menyusun dilakukan
• Notula yang
rencana kegiatan terhadap hasil
diserta dengan
UKM (D, W). identifikasi
foto kegiatan
kebutuhan dan
Catatan:
harapan
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
masyarakat yang
dikerjakan dalam 1
sudah diperoleh
form

Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah

dilengkapi dengan analisis, dengan
c) Data capaian kinerja memperhatikan hasil PIS PK.
pelayanan UKM Pelaksanaan analisis agar
Puskesmas dianalisis mengacu pada pedoman
bersama lintas manajemen Puskesmas.
program dan lintas SK Indikator Kinerja 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
sektor dengan pelayanan UKM yang analisis.
memperhatikan hasil merupakan bagian 3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas
pelaksanaan PIS PK dari SK Indikator sektor, minimal melampirkan:
sebagai bahan untuk Kinerja Puskesmas • Undangan
pembahasan dalam (lihat kriteria 1.6.1) • Daftar hadir
menyusun rencana • Notula yang
kegiatan yang diserta dengan foto kegiatan
berbasis wilayah Catatan:
kerja (R, D, W). Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1
form.
 d) Tersedia rencana usulan
kegiatan (RUK) UKM yang
Kepala
disusun secara terpadu dan
Puskesmas, PJ
berbasis wilayah kerja
UKM, Koordinator
Puskesmas berdasarkan hasil
Pelayanan UKM
analisis kebutuhan dan
dan pelaksana
harapan masyarakat, hasil
pelayanan UKM:
pembahasan analisis data
Penggalian informasi terkait
capaian kinerja pelayanan UKM,
hasil RUK yang
dengan memperhatikan hasil
disusun
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
2.1.2 meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

EP R D O W S

a) Terdapat kegiatan
fasilitasi Kepala
Pemberdayaan Puskesmas, Pj
Masyarakat yang 1. SK Kepala 1. RUK & RPK, yang mengakomodir UKM, Koordinator
Puskesmas tentang
dituangkan dalam fasilitasi kegiatan fasilitasi pemberdayaan Pelayanan UKM
RUK dan RPK Puskesmas masyarakat mengacu pada pokok pikiran dan pelaksana
termasuk kegiatan pemberdayaan termasuk pelayanan UKM, serta
masyarakat
Pemberdayaan kegiatan Pemberdayaan masyarakat:
2. SOP tentang fasilitasi
Masyarakat Masyarakat bersumber dari Penggalian
pemberdayaan
bersumber dari swadaya masyarakat informasi terkait
masyarakat dalam
swadaya 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 isi RUK & RPK
kegiatan
masyarakat dan bersama dengan yang memuat
Puskesmas.
sudah disepakati masyarakat. Catatan: Bukti kesepakatan kegiatan fasilitasi
3. KAK Kegiatan
bersama Fasilitasi disesuaikan pemberdayaan
masyarakat sesuai dengan kegiatan yang dilakukan masyarakat
dengan kebijakan Pemberdayaan saat menyusun RUK&RPK bersumber dari
Masyarakat
dan prosedur yang swadaya
telah ditetapkan (R, masyarakat
D, W).
 Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Puskesmas, Pj
masyarakat: UKM, Koordinator
b) Terdapat bukti 2. RPK yang memuat kegiatan Pelayanan UKM,
keterlibatan pemberdayaan masyarakat. dan pelaksana
masyarakat dalam 3. Bukti keterlibatan pelayanan UKM
kegiatan masyarakat dalam kegiatan serta
Pemberdayaan pemberdayaan sesuai angka 1 masyarakat:
Masyarakat mulai mulai dari perencanaan, Penggalian
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan informasi terkait
pelaksanaan, evaluasi Catatan: Bukti keterlibatan keterlibatan
perbaikan, dan masyarakat masyarakat dalam
evaluasi untuk disesuaikan dengan kegiatan yang kegiatan
mengatasi masalah dilakukan. Misal, kegiatan pemberdayaan
kesehatan di dilakukan dalam bentuk pertemuan masyarakat mulai
wilayahnya (D, W). minimal melampirkan daftar hadir, dan dari perencanaan,
notula yang diserta dengan pelaksanaan,
foto kegiatan. perbaikkan dan
evaluasi.

1. Bukti hasil Kepala

evaluasi kegiatan Puskesmas, Pj
pemberdayaan UKM,
masyarakat. Koordinator
Untuk Pelayanan UKM,
mengevaluasi dan pelaksana
c) Dilakukan evaluasi dapat dilakukan pelayanan UKM
dan tindak lanjut dengan melihat Penggalian informasi terkait
terhadap kegiatan KAK Pemberdayaan keterlibatan
Pemberdayaan Masyarakat dan masyarakat
Masyarakat (D, W) disandingkan dalam
dengan hasil pelaksanaan
kegiatan. evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari kegiatan
pelaksanaan pemberdayaan
evaluasi. masyarakat.

2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas.

EP R D O W S
a) Tersedia rencana
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
RPK pelayanan UKM
terintegrasi dalam
yang terintegrasi
rencana pelaksanaan
dalam RPK
kegiatan (RPK)
Puskesmas.
tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).

b) Tersedia RPK
bulanan (RPKB)
untuk masingmasing RPKB masing-masing
pelayanan pelayanan UKM
UKM yang disusun
setiap bulan (R).

c) Tersedia kerangka
acuan kegiatan
(KAK) untuk tiap
KAK sesuai dengan
kegiatan dari
kegiatan di dalam RPK
masing-masing
pelayanan UKM
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
 RPK Perubahan jika
ada perubahan yang
disertai dengan dasar
dilakukan
perubahan.
Contoh dasar
dilakukan
perubahan:
Pada tahun 2020
terjadi pandemic
d) Jika terjadi
covid-19 dan
perubahan rencana Kepala
Puskesmas diminta
pelaksanaan Puskesmas, PJ
untuk menyusun
pelayanan UKM UKM, Koordinator
kegiatan terkait
berdasarkan hasil dan pelaksana
dengan Covid-19,
pemantauan, Penggalian
akan tetapi kegiatan
kebijakan atau informasi terkait
tersebut belum
kondisi tertentu, proses
teranggarkan.
dilakukan penyusunan
Sebagai dasar
penyesuaian RPK perubahan RPK
melakukan perubahan,
(D, W)
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.

Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
2.2 masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan
2.2.1
rencana.

EP R D O W S
 1. Bukti ketersediaan
jadwal dan
informasi
pelayanan UKM
a) Tersedia jadwal Puskesmas
Kepala
serta informasi 2. Bukti kesepakatan
Puskesmas, Pj
pelaksanaan jadwal bersama
UKM, Koordinator
kegiatan UKM yang sasaran,
Pelayanan UKM
disusun masyarakat,
dan pelaksana
berdasarkan hasil kelompok
pelayanan UKM
kesepakatan dengan masyarakat, lintas
serta lintas
sasaran, program dan lintas
sektor:
masyarakat, sektor.
Penggalian
kelompok Jika kegiatan
informasi terkait
masyarakat, lintas dilakukan dalam
penyusunan
program dan lintas bentuk pertemuan,
jadwal kegiatan
sektor terkait (D, maka bukti
UKM
W). kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.

Kepala
Puskesmas, Pj
b) Jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM UKM, Koordinator
Pelayanan UKM
diinformasikan Bukti dilakukan dan pelaksana
kepada sasaran, penyampaian
pelayanan UKM
masyarakat, informasi jadwal
serta lintas
kelompok pelaksanaan kegiatan
sektor:
masyarakat, lintas UKM sesuai dengan
Penggalian
program, dan lintas regulasi yang
informasi terkait
sektor melalui ditetapkan oleh
penyampaian
media komunikasi Puskesmas.
yang sudah informasi
kegiatan UKM
ditetapkan (D, W).
yang dilakukan
oleh Puskesmas
 Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
bukti penyampaian informasi perubahan
Pelayanan UKM
jadwal bilamana
c) tersedia bukti penyampaian dan pelaksana
terjadi perubahan
informasi pelayanan UKM,
jadwal pelaksanaan
perubahan jadwal serta lintas
kegiatan, sesuai
bilamana terjadi sektor:
dengan ketentuan
perubahan jadwal Penggalian
yang ditetapkan oleh
pelaksanaan informasi terkait
Puskesmas, bisa
kegiatan (D, W). penyampaian
melalui papan
informasi
informasi, leaflet, dll
perubahan jadwal
kegiatan UKM

2.2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan

EP R D O W S

Kepala Puskesmas, Pj
a) Dilakukan
UKM, Koordinator Pelayanan
identifikasi terhadap umpan
Bukti hasil UKM dan
balik yang
identifikasi umpan balik sesuai dengan pelaksana pelayanan
diperoleh dari
metode umpan balik UKM:
masyarakat,
yang ditetapkan oleh Penggalian informasi
kelompok
Puskesmas. terkait identifikasi
masyarakat dan
umpan balik yang
sasaran. (D,W) dilakukan Puskesmas.
 Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
1. Bukti hasil analisis Pelayanan UKM dan
berdasarkan pelaksana pelayanan
identifikasi pada UKM:
b) Hasil identifikasi EP "a" Penggalian informasi
umpan balik 2. Bukti rencana terkait:
dianalisis dan tindaklanjut dari • identifikasi
disusun rencana hasil analisis. penyusunan
tindaklanjut untuk Catatan: analisis s.d
pengembangan dan Pemenuhan EP 'a" rencana
perbaikan dan EP 'b" dapat tindaklanjut yang akan
pelayanan. (D,W) dituliskan di dalam dilakukan.
1 form yang sama • Hasil evaluasi
(tidak harus dibuatkan terhadap
terpisah) pelaksanaan
rencana
tindaklanjut

Kepala Puskesmas, Pj
c) Umpan balik dan
1. Bukti hasil UKM, Koordinator
keluhan dari
tindaklanjut Pelayanan UKM dan
masyarakat,
umpan balik dan pelaksana pelayanan
kelompok
keluhan UKM:
masyarakat, dan
2. Bukti hasil Penggalian informasi
sasaran
evaluasi dari terkait tindaklanjut
ditindaklanjuti dan
tindaklanjut. atas umpan balik dan
dievaluasi (D, W) keluhan yang diterima.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan

2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

EP R D O W S
 a) Ditetapkan
mekanisme
1. SK Media
komunikasi dan
komunikasi dan
koordinasi untuk
koordinasi di
mendukung
Puskesmas (lihat
keberhasilan
bab I)
pelayanan UKM
2. SOP Komunikasi
kepada lintas
dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).

Kepala
Puskesmas, Pj
b) Dilakukan
Bukti Pelaksanaan UKM, Koordinator
komunikasi dan
komunikasi dan Pelayanan UKM
koordinasi kegiatan
koordinasi dan pelaksana
pelayanan UKM
sebagaimana yang pelayanan UKM,
kepada lintas
disebutkan dalam serta lintas sektor:
program dan lintas
pokir 2 dengan Penggalian
sektor terkait sesuai kebijakan,
melihat implementasi berdasarkan regulasi informasi terkait
dan
yang telah ditetapkan pelaksanaan
prosedur yang
Puskesmas. komunikasi dan
ditetapkan. (D, W)
koordinasi yang
dilakukan

Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
2.4 ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
2.4.1
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

EP R D O W S
a) Penanggung jawab Pj UKM,
1. Jadwal pembinaan
UKM melakukan Koordinator
2. Bukti hasil
pembinaan kepada Pelayanan UKM
pembinaan yang dilaksanakan,
koordinator pelayanan dan dan pelaksana pelayanan UKM:
minimal
pelaksana kegiatan Penggalian
melampirkan
UKM secara informasi terkait
notula atau
periodik sesuai pelaksanaan
catatan hasil
dengan jadwal yang pembinaan yang
pembinaan.
disepakati (D, W). dilakukan

1. Hasil identifikasi
masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis
terhadap
identifikasi
masalah dan
hambatan
pelaksanaan
kegiatan UKM yang
telah
b) Penanggung jawab
dilaksanakan.
UKM, koordinator
3. Rencana
pelayanan dan
Pj UKM,
pelaksana kegiatan
Koordinator
UKM Puskesmas
Pelayanan UKM
mengidentifikasi,
dan pelaksana
menganalisis
pelayanan UKM:
permasalahan dan
Penggalian
hambatan dalam
informasi terkait
pelaksanaan
identifikasi dan
kegiatan UKM, dan
analisa terhadap
menyusun rencana
masalah dan hambatan
tindaklanjut (D, W).
pelaksanaan
kegiatan UKM yang
telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah)
 Pj UKM,
Koordinator
c) Penanggung jawab
Pelayanan UKM
UKM, koordinator
dan pelaksana
pelayanan dan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM:
pelaksana kegiatan
tindaklnajut Penggalian
UKM melaksanakan
berdasarkan rencana informasi terkait
tindak lanjut untuk
tindak lanjut yang tindaklanjut yang
mengatasi masalah
telah dituliskan pada dilakukan
dan hambatan
angka 3 EP "b" berdasarkan rencana
dalam pelaksanaan
tindaklanjut dari
kegiatan UKM (D,
masalah dan
W).
hambatan yang
ditemukan./

Pj UKM,
d) Penanggung jawab
Koordinator
UKM, koordinator Pelayanan UKM
pelayanan dan 1. Bukti hasil
pelaksana kegiatan pelaksanaan dan pelaksana
pelayanan UKM:
UKM melakukan evaluasi terhadap Penggalian
evaluasi pelaksanaan di EP
berdasarkan hasil c informasi terkait
dengan
pelaksanaan pada 2. Bukti tindaklanjut pelaksanaan
elemen penilaian atas hasil evaluasi
huruf c dan yang telah evaluasi atas EP
"c" dan
melakukan dilakukan. tindaklanjut
tindaklanjut atas
hasil evaluasi (D,W) terhadap hasil
evaluasi

Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
2.5 pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanantatanan
sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
2.5.1
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

EP R D O W S
a) Dibentuk Tim SK tim pembina
Pembina Keluarga, keluarga dan tim
dan tim pengelola pengelola data PIS-PK
data PIS-PK dengan yang dilengkapi
uraian tugas yang dengan uraian tugas
jelas (R). yang jelas

b) Tim pembina Kepala

keluarga melakukan Puskesmas, Pj
kunjungan keluarga 1. Jadwal kegiatan UKM, Tim
dan intervensi awal 2. Surat Tugas Pembina
yang telah direncanakan 3. Laporan hasil Keluarga: Penggalian
melalui kegiatan disertai informasi terkait
proses persiapan dan dengan foto pelaksanaan pelaksanaan
mendokumentasikan kegiatan kunjungan awal
kegiatan tersebut (D, dan intervensi
W). awal

c) Tim pembina
keluarga melakukan
penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat
keluarga, RT, RW,
1. Hasil IKS
desa/kelurahan, dan
Puskesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d) Tim pembina
Kepala
keluarga menyampaikan
Puskesmas, Pj UKM, Tim
informasi masalah
Pembina
kesehatan kepada
Keluarga,
kepala Puskesmas,
Koordinator
penanggung jawab
1. Jadwal kegiatan pelayanan,
UKM, koordinator
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil pelaksana dan PJ
pelayanan, dan
analisis kunjungan Mutu:
pelaksana kegiatan
keluarga Penggalian
UKM untuk bersamasama
4. Materi yang informasi terkait
melakukan disampaikan pelaksanaan
analisis hasil
kunjungan keluarga kegiatan
pertemuan
dan sampai dengan
mengomunikasikan
dengan penanggung analisa yang
dihasilkan.
jawab mutu (D, W)

1. Rencana intervensi
e) Tim pembina lanjut sesuai Kepala
keluarga bersama
penanggung jawab dengan Puskesmas, Pj
permasalahan kesehatan pada UKM, Tim
UKM, koordinator pelayanan, tingkat keluarga Pembina Keluarga,
dan
pelaksana kegiatan 2. Bukti pelaksanaan Koordinator
proses penyusunan pelayanan,
UKM menyusun intervensi lanjut pelaksana:
intervensi lanjut
kepada keluarga minimal Penggalian
melampirkan: informasi terkait
sesuai permasalahan daftar hadir dan dengan
kesehatan pada
notula yang diserta penyusunan
tingkat keluarga (D,
dengan foto intervensi lanjut
W).
kegiatan.

f) Penanggung jawab
UKM
mengkoordinasikan
pelaksanaan
intervensi lanjut
bersama dengan
pihak terkait (D, W)
Bukti dilakukan
koordinasi Pj UKM:
pelaksanaan Penggalian
intervensi lanjut informasi terkait
dengan pihak terkait dengan koordinasi
sesuai dengan media pelaksanaan
koordinasi yang intervensi lanjut
ditetapkan oleh yang dilakukan
Puskesmas
2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

EP R D O W S

a) Tim pembina
keluarga bersama
dengan penanggung
jawab UKM
melakukan analisis
Tim pembina
IKS awal dan keluarga
pemetaan masalah
Bukti analisis IKS Penggalian
di tiap tingkatan
awal dan pemetaan informasi terkait
wilayah, sebagai
masalah di tiap analisis IKS awal
dasar dalam
tingkatan wilayah dan pemetaan
menyusun rencana
masalah di
intervensi lanjut
tingkatan wilayah
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi
b) Rencana intervensi lanjut dan koordinasi
Tim pembina keluarga
dikomunikasikan rencana
Penggalian
dan dikoordinasikan intervensi lanjut
informasi terkait
dalam lokakarya yang dituangkan
komunikasi dan
mini bulanan dan dalam notula
koordinasi
lokakarya pertemuan
rencana intervensi
triwulanan lokakarya mini
lanjut
Puskesmas.(D, W). bulanan dan
lokakarya
triwulanan

Tim pembina
c) Dilaksanakan keluarga
intervensi lanjutan Bukti pelaksanaan Penggalian
sesuai dengan rencana intervensi informasi terkait
rencana yang lanjut pelaksanaan
disusun (D, W). rencana intervensi
lanjut
d) Penanggung jawab
Pj UKM,
UKM Puskesmas
penanggung
berkoordinasi
jawab UKP,
dengan penanggung
kefarmasian dan
jawab UKP,
laboratorium,
laboratorium, dan
penanggung
kefarmasian,
Bukti koordinasi jawab jaringan
penanggung jawab
perbaikkan dari pelayanan dan
jaringan pelayanan
intervensi lanjut yang jejaring
dan jejaring
dilakukan Puskesmas
Puskesmas dalam Penggalian
melakukan
perbaikan informasi terkait
pelaksanaan
pelaksanaan koordinasi
intervensi lanjutan
yang dilakukan (D, perbaikkan dari
rencana intervensi
W).

1. Bukti hasil
evaluasi
perbaikkan pada
e) Dilakukan evaluasi
setiap tahapan PIS
dan tindak lanjut Tim Pembina
PK yang dapat dituangkan dalam
perbaikan pada keluarga, Pj UKM
laporan seperti
setiap tahapan PIS Penggalian
laporan supervisi,
PK antara lain melalui supervisi, informasi tentang pelaksanaan
notula lokmin dan
laporan, lokakarya evaluasi dan
pertemuan lainnya
mini dan tindaklanjut pada
yang dilaksanakan
pertemuanpertemuan setiap tahapan
oleh Puskesmas.
penilaian kinerja (D, PIS PK
2. Bukti hasil
W).
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi
 f) Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan Koordinator &
UKM melaksanakan pelaksana
intervensi lanjut kegiatan UKM
1. Bukti pelaksanaan
dan melaporkan Penggalian
intervensi lanjut
hasil yang telah informasi tentang
2. Bukti
dilaksanakan pelaksanaan
pemuktahiran /
kepada tim pembina intervensi lanjut
update
keluarga dan dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran
pemuktahiran/upda data yang dilakukan
te dokumentasi (D,
W).

Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
2.5.3
terhadap masalah-masalah kesehatan

EP R D O W S

a) Ditetapkan sasaran
1. Sasaran Germas
Germas dalam
yang dapat
pelaksanaan
diuraikan dalam
kegiatan UKM
dokumen RUK/RPK
Puskesmas oleh
2. KAK kegiatan
kepala Puskesmas
Germas.
(R).

1. Jadwal kegiatan
Kepala
germas Puskesmas, Pj
b) Dilaksanakan 2. Bukti pelaksanaan
UKM, Koordinator
penyusunan penyusunan
pelayanan UKM,
perencanaan perencanaan
dan pelaksana
pembinaan Germas pembinaan,
pelayanan UKM.
secara terintegrasi minimal
Penggalian
dalam kegiatan melampirkan
informasi terkait
UKM Puskesmas (D, daftar hadir notula
W). yang diserta perencanaan
pembinaan
dengan foto Germas.
kegiatan
 Kepala
Puskesmas, Pj
c) Dilakukan upaya
Bukti pelaksanaan pelaksanaan UKM, Koordinator
pelaksanaan
kegiatan) Pelayanan UKM
pembinaan Germas
pembinaan minimal dan pelaksana
yang melibatkan
melampirkan: pelayanan UKM
lintas program dan
- Undangan serta lintas
lintas sektor terkait
- Daftar Hadir sektor. Penggalian
untuk mewujudkan
- Laporan hasil informasi terkait
perubahan perilaku sasaran
pembinaan (disertai dengan
Germas (D,
foto bukti pelaksanaan kegiatan) pelaksanaan
W).
pembinaan
Germas

1. Jadwal kegiatan
Kepala
pemberdayaan
Puskesmas, Pj
masyarakat
UKM, Koordinator
2. Laporan hasil
d) Dilakukan Pelayanan UKM
kegiatan
pemberdayaan dan pelaksana
pemberdayaan
masyarakat, pelayanan UKM:
masyarakat,
keluarga dan Penggalian
keluarga dan
individu dalam informasi terkait
individu dalam
mewujudkan kegiatan
gerakan masyarakat mewujudkan pemberdayaan
gerakan
hidup sehat (D, W). masyarakat hidup masyarakat yang
diupayakan
sehat (disertai berpengaruh pada peningkatan
dengan foto bukti pelaksanaan
kegiatan). IKS

Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Pelayanan UKM
dan tindak lanjut evaluasi
dan pelaksana
terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM:
pelaksanaan pembinaan germas Penggalian
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak
informasi terkait
masyarakat hidup lanjut terhadap
pelaksanaan
sehat (D,W) hasil evaluasi
evaluasi
pembinaan
Germas
 Penyelenggaraan UKM esensial.
2.6 Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas.

2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

EP R D O W S

a) Tercapainya
indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
Esensial Promosi target Kinerja kinerja promosi
Kesehatan sesuai Pelayanan UKM kesehatan
dengan yang Promosi Kesehatan 2. Analisis
diminta dalam sebagai bagian dari pencapaian target
pokok pikiran indikator kinerja indikator kinerja
disertai dengan Puskesmas promosi kesehatan
analisisnya (R, D).

Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
b) Dilaksanakan esensial promosi
upaya-upaya kesehatan sesuai
1. RPK tahunan dan
promotif dan dengan pokok pikiran
RPK Bulanan.
preventif untuk minimal. Bukti
2. KAK pelayanan
mencapai kinerja pelaksanaan PJ UKM, Koordinator
UKM esensial
pelayanan UKM disesuaikan dengan Promosi Kesehatan
promosi kesehatan.
Esensial Promosi jenis kegiatan. Misal, apabila dan pelaksana
3. SK tentang
Kesehatan kegiatan dalam promkes :
sebagaimana pokok pikiran, dan pelayanan UKM di bentuk pertemuan, Penggalian informasi
Puskesmas 4. SOP sesuai
tertuang di dalam minimal pelayanan promosi
RPK, sesuai dengan dengan melampirkan kesehatan
pelayanan UKM
kebijakan, prosedur 1. Undangan
kesehatan promosi
dan kerangka acuan 2. Notula dan/ atau
kesehatan
kegiatan yang telah laporan yang
ditetapkan (R, D, W) disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
 PJ UKM, Koordinator
c) Dilakukan
1. Jadwal Promosi Kesehatan
pemantauan secara
pemantauan dan pelaksana
periodik dan
2. Hasil pemantauan promkes :
berkesinambungan
capaian indikator Penggalian informasi
terhadap capaian
promosi kesehatan upaya pemantauan
indikator dan upaya
yang disertai dan penilaian
yang telah
dengan analisis pelayanan promosi
dilakukan (D, W)
kesehatan

1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
tindak lanjut dan promosi kesehatan Promosi Kesehatan
dilakukan sesuai hasil dan pelaksana
tindaklanjut pemantauan dapat promosi kesehatan :
SOP Pencatatan dan
berdasarkan hasil berupa RUK atau Penggalian informasi
Pelaporan (lihat bab I)
pemantauan yang RPK perubahan upaya menyusun
terintegrasi ke atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
dalam dokumen 2. Bukti hasil promosi kesehatan
perencanaan (D, W) tindaklanjut yang yang dilakukan
disusun di nomer 1

1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi Kepala Puskesmas, PJ
e) Dilaksanakan pencatatan dan
kesehatan UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja promosi kesehatan
SOP Pencatatan dan Puskesmas dan pelaksana :
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan Pelaporan (lihat bab I)
kepada Dinas Kesehatan. Penggalian informasi
Catatan: terkait pencatatan dan
prosedur yang telah
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, pelaporan promosi
ditetapkan (R, D, W)
jika ada sistem pelaporan elektronik kesehatan
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Epenyehatan Lingkungan Kesehatan

EP R D O W S

a) Tercapainya 1. Bukti pencapaian

SK Kepala Puskesmas PJ UKM, Koordinator dan
indikator kinerja target indikator
tentang Indikator dan pelaksana penyehatan
pelayanan UKM kinerja penyehatan
target Kinerja lingkungan Penggalian
Esensial Penyehatan lingkungan
Pelayanan UKM informasi terkait pencapaian
Lingkungan sesuai 2. Analisis
Penyehatan indikator pelayanan
dengan pokok pencapaian target
lingkungan sebagai penyehatan lingkungan dan
pikiran disertai indikator kinerja
bagian dari indikator analisisnya.
dengan analisisnya penyehatan
kinerja Puskesmas
(R, D, W). lingkungan

Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
b) Dilaksanakan esensial penyehatan
upaya-upaya lingkungan sesuai
promotif dan 1. RPK tahunan dan dengan pokok pikiran PJ UKM,
preventif untuk RPK Bulanan minimal. Bukti Koordinator dan
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan pelaksanaan pelaksana
pelayanan UKM UKM penyehatan disesuaikan dengan penyehatan
Esensial Penyehatan lingkungan jenis kegiatan. lingkungan
Lingkungan 3. SK tentang Misal, apabila Penggalian
sebagaimana pokok pelayanan UKM di kegiatan dalam informasi terkait
pikiran, dan Puskesmas bentuk pertemuan, upaya promotif
tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan minimal dan preventif
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM melampirkan: UKM pelayanan
kebijakan, prosedur penyehatan 1. Undangan penyehatan
dan kerangka acuan lingkungan 2. Notula dan/ atau lingkungan
kegiatan yang telah laporan yang
ditetapkan (R, D, W) disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
 PJ UKM,
Koordinator
penyehatan
c) Dilakukan 1. Jadwal lingkungan dan
pemantauan secara pemantauan pelaksana
periodik dan 2. Hasil pemantauan penyehatan
berkesinambungan capaian indikator lingkungan
terhadap capaian penyehatan Penggalian
indikator dan upaya lingkungan yang informasi upaya
yang telah disertai dengan pemantauan dan
dilakukan (D, W). analisis penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan

PJ UKM, Koordinator Promosi

1. Rencana tindak
d) Disusun rencana Kesehatan dan pelaksana
lanjut pelayanan
tindak lanjut dan promkes :
penyehatan
dilakukan Penggalian
lingkungan sesuai
tindaklanjut informasi upaya
hasil pemantauan dapat berupa RUK
berdasarkan hasil pemantauan menyusun
atau RPK
yang rencana tindak
perubahan atau
terintegrasi ke lanjut
RPK bulanan
dalam dokumen penyehatan
2. Bukti hasil
perencanaan (D, W). lingkungan yang
tindaklanjut
dilakukan
 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM penyehatan lingkungan 2.
Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti
pelaporan indikator kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi dengan
e) Dilaksanakan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
pencatatan, dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Kesehatan. Catatan:
dilakukan pelaporan Koordinator dan pelaksana
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
kepada kepala penyehatan
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
puskesmas dan lingkungan :
SOP Pencatatan dan ditetapkan oleh
dinas kesehatan Penggalian
Pelaporan (lihat bab I) Kemenkes maka pastikan Puskesmas
daerah informasi terkait
penyehatan lingkungan sudah
kabupaten/kota pencatatan dan
melaksanakan. Pencatatan pelaporan
sesuai dengan pelaporan penyehatan
terkait penyehatan
prosedur yang telah lingkungan
lingkungan secara elektronik misalnya. • e-
ditetapkan (R, D, W)
monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Kesehatan Keluarga Kesehatan

EP R D O W S

a) Tercapainya
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
indikator kinerja
tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM
target Kinerja kinerja kesehatan
Esensial Kesehatan
Pelayanan UKM keluarga
Keluarga sesuai
kesehatan keluarga 2. Analisis
dengan pokok
sebagai bagian dari pencapaian target
pikiran disertai
indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya Puskesmas kesehatan keluarga
(R, D)
 Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
b) Dilaksanakan kesehatan keluarga sesuai dengan pokok
upaya-upaya pikiran
promotif dan 1. RPK tahunan dan minimal.
preventif untuk RPK Bulanan Bukti pelaksanaan
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan disesuaikan dengan
pelayanan UKM UKM kesehatan jenis kegiatan. Misal, apabila PJ UKM, Koordinator dan
Esensial Kesehatan keluarga kegiatan dalam pelaksana kesehatan keluarga
Keluarga 3. SK tentang bentuk pertemuan, Penggalian
sebagaimana pokok pikiran, dan pelayanan UKM di minimal informasi
tertuang di dalam Puskesmas melampirkan: pelayanan
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
kebijakan, prosedur pelayanan UKM 2. Notula dan/ atau
dan kerangka acuan kesehatan keluarga laporan yang
kegiatan yang telah disertai dengan
ditetapkan (R, D, W) foto kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan PJ UKM, Koordinator dan

1. Jadwal
pemantauan secara pelaksana kesehatan
pemantauan
periodik dan keluarga :
2. Hasil pemantauan
berkesinambungan Penggalian
capaian indikator
terhadap capaian informasi upaya
kesehatan keluarga
indikator dan upaya pemantauan dan
yang disertai
yang telah penilaian
dengan analisis
dilakukan (D, W) pelayanan kesehatan keluarga

1. Rencana tindak
d) Disusun rencana
lanjut pelayanan
tindak lanjut dan kesehatan keluarga
dilakukan PJ UKM, Koordinator dan
sesuai hasil
tindaklanjut pelaksana gizi : penggalian
pemantauan dapat
berdasarkan hasil informasi upaya menyusun
berupa RUK atau
pemantauan yang rencana tindak lanjut yang
RPK perubahan
terintegrasi ke dilakukan
atau RPK bulanan
dalam dokumen
2. Bukti hasil
perencanaan (D, W).
tindaklanjut
 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
e) Dilaksanakan
telah ditetapkan. Kepala
pencatatan, dan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan
kesehatan keluarga yang terintegrasi UKM, Koordinator
kepada kepala
dengan pelaporan kinerja Puskesmas gizi dan
puskesmas dan SOP Pencatatan dan
kepada Dinas Kesehatan. pelaksana :
dinas kesehatan Pelaporan (lihat bab I)
Catatan: Penggalian
daerah kabupaten/kota
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi informasi terkait
sesuai dengan
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik pencatatan dan
prosedur yang telah
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pelaporan gizi
ditetapkan (R, D, W)
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya ekohort, SIGA. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

ana
2.6.4
an

EP R D O W S
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
pelayanan UKM esensial gizi tentang Indikator dan target gizi
sebagaimana yang diminta Kinerja Pelayanan UKM gizi 2. Analisis pencapaian target indikator
dalam pokok pikiran disertai sebagai bagian dari indikator kinerja gizi
dengan analisisnya (R, D). kinerja Puskesmas
b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksana gizi :
untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM gizi pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
pelayanan UKM Esensial Gizi 3. SK tentang pelayanan kegiatan. penggalian informasi pelayanan
sebagaimana pokok pikiran dan UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan dalam bentuk gizi
tertuang di dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal melampirkan
dengan kebijakan, prosedur dan pelayanan UKM gizi 1. Undangan
kerangka acuan kegiatan yang 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
telah ditetapkan (R, D, W) dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir

c) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi pelaksana gizi :
berkesinambungan terhadap yang disertai dengan analisis
capaian indikator dan upaya penggalian informasi upaya
yang telah dilakukan (D, W) pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi

d) Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM, Koordinator dan
dan dilakukan tindaklanjut sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK pelaksana gizi :
berdasarkan hasil pemantauan atau RPK perubahan atau RPK bulanan
yang terintegrasi ke dalam 2. Bukti hasil tindaklanjut penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, W). menyusun rencana tindak lanjut
yang dilakukan
 e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan pelaksana :
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator
daerah kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan gizi
ditetapkan (R, D, W) ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

EP R D O W S

1. Bukti pencapaian
a) Tercapainya
SK Kepala Puskesmas target indikator
indikator kinerja
tentang Indikator dan kinerja Pencegahan
pelayanan UKM
target Kinerja dan Pengendalian
esensial Pencegahan
Pelayanan UKM Penyakit
dan Pengendalian Pencegahan dan 2. Analisis
Penyakit sesuai
Pengendalian Penyakit pencapaian target
dengan pokok
sebagai bagian dari indikator kinerja
pikiran disertai indikator kinerja Pencegahan dan
dengan analisisnya
Puskesmas Pengendalian
(R, D).
Penyakit

b) Dilaksanakan
upaya-upaya
promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
sebagaimana pokok
pikiran, dan
tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D,
W).
Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
esensial pencegahan
1. RPK tahunan dan dan pengendalian
RPK Bulanan penyakit sesuai
2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran
UKM Pencegahan minimal. Bukti
dan Pengendalian pelaksanaan disesuaikan dengan
Penyakit 3. SK tentang jenis kegiatan.
pelayanan UKM di Misal, apabila
Puskesmas kegiatan dalam
4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
pelayanan UKM minimal melampirkan
Pencegahan dan 1. Undangan
Pengendalian 2. Notula dan/ atau
Penyakit laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir

1. Jadwal
c) Dilakukan
pemantauan
pemantauan secara
2. Hasil pemantauan
periodik dan
capaian indikator
berkesinambungan
Pencegahan dan
terhadap capaian
Pengendalian
indikator dan upaya
Penyakit yang
yang telah
disertai dengan
dilakukan (D, W).
analisis

1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan
tindak lanjut dan Pencegahan dan
dilakukan Pengendalian
tindaklanjut Penyakit sesuai
berdasarkan hasil hasil pemantauan
pemantauan yang dapat berupa RUK
terintegrasi ke atau RPK
dalam dokumen perubahan atau
perencanaan (D, RPK bulanan
W). 2. Bukti hasil
tindaklanjut
 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit 2. Bukti pelaporan
capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
pencegahan dan pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
e) Dilaksanakan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
pencatatan, dan dilakukan
Catatan:
pelaporan
Pencatatan pelaporan pada standar ini
kepada kepala
mengikuti target yang diprioritaskan oleh
puskesmas dan
Puskesmas. Pencatatan pelaporan
dinas kesehatan SOP Pencatatan dan
mengikuti regulasi,
daerah Pelaporan (lihat bab I)
jika ada sistem pelaporan elektonik
kabupaten/kota
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
sesuai dengan
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
prosedur yang telah
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik
ditetapkan (R, D, O,
pada program P2 Menular sbb:
W)
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV )
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria) Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

Penyelenggaraan UKM pengembangan.

2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembang
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

EP R D O W S
a) Ditetapkan jenis -
jenis pelayanan SK Jenis Pelayanan
UKM UKM pengembangan
Pengembangan yang terintegrasi Hasil analisis
sesuai dengan hasil dengan SK Jenis penetapan UKM
analisis pelayanan yang telah Pengembangan
permasalahan di ditetapkan oleh
wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas (R, D).

1. RPK tahunan dan

SK Kepala Puskesmas
b) Tercapainya RPK Bulanan
tentang Indikator dan
indikator kinerja 2. KAK pelayanan
target Kinerja UKM
pelayanan UKM UKM
pengembangan yang
Pengembangan pengembangan
terintegrasi dengan
disertai dengan 3. SOP sesuai dengan
indikator kinerja
analisisnya (R,D). pelayanan UKM
Puskesmas
pengembangan.

Bukti pelaksanaan
c) Dilaksanakan pelayanan UKM
upaya-upaya pengembangan sesuai
promotif dan kebijakan Puskesmas
preventif untuk minimal. Bukti
PJ UKM,
mencapai kinerja 1. RPK tahunan dan pelaksanaan
Koordinator dan
pelayanan UKM RPK Bulanan disesuaikan dengan
pelaksana UKM
Pengembangan yang 2. KAK pelayanan jenis kegiatan.
Pengembangan :
telah ditetapkan UKM Misal, apabila
Penggalian
dan tertuang di pengembangan kegiatan dalam
informasi upaya
dalam RPK, sesuai 3. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
promotof dan
dengan kebijakan, pelayanan UKM minimal
prosedur dan pengembangan. melampirkan. 1. Undangan preventif UKM
pengembangan
kerangka acuan kegiatan yang 2. Notula dan/ atau
telah laporan yang
ditetapkan (R, D, disertai dengan
W). foto kegiatan
3. Daftar hadir
 PJ UKM,
d). Dilakukan
1. Bukti pemantauan Koordinator dan
pemantauan secara
UKM pelaksana UKM
periodik dan Pengamatan
pengembangan pengembangan:
berkesinambungan terhadap upaya
2. Bukti penilaian Penggalian
terhadap capaian pemantauan
serta rencana informasi upaya
indikator dan upaya capaian indikator
tindak lanjut UKM pemantauan dan
yang telah
pengembangan penilaian UKM
dilakukan (D, O, W).
pengembangan

PJ UKM,
Koordinator dan
e). Disusun rencana
pelaksana UKM
tindak lanjut Rencana tindak lanjut
pengembangan: Penggalian
berdasarkan hasil UKM pengembangan
informasi
pemantauan yang berdasarkan hasil
terhadap proses
terintegrasi ke dalam dokumen pemantauan
penyusunan
perencanaan (D, W)
rencana tindak
lanjut
 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
UKM pengembangan yang terintegrasi
f). Dilaksanakan Kepala
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
pencatatan, dan Puskesmas, PJ
kepada Dinas
dilakukan pelaporan UKM, Koordinator
Kesehatan.
kepada kepala dan pelaksana
Catatan:
puskesmas dan UKM
SOP Pencatatan dan Sistem pelaporan
dinas kesehatan pengembangan:
Pelaporan (lihat bab I) eletronik mengikuti
daerah Penggalian
dengan jenis
kabupaten/kota informasi
pelayanan UKM
sesuai dengan pencatatan dan
pengembangan yang
prosedur yang telah pelaporan UKM
ditetapkan oleh
ditetapkan (R, D, W) Pengembangan
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan)

Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
2.8 Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat.
Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

2.8.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

EP R D O W S
a) Penanggung jawab
UKM menyusun
kerangka acuan dan
Kerangka acuan Jadwal kegiatan
jadwal supervisi kegiatan supervisi supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).

b) Kerangka acuan dan jadwal

supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan
pelaksanaan jadwal supervisi Koordinator dan pelaksana
UKM
pelayanan UKM kepada koordinator Penggalian
Puskesmas pelayanan dan
diinformasikan pelaksana, sesuai informasi
mengenai
kepada koordinator dengan media pelaksanaan
pelayanan dan informasi yang
supervisi
pelaksana kegiatan ditetapkan
UKM (D, W).

c) Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
koordinator dan
UKM Puskesmas
Hasil analisis mandiri pelaksana UKM
melaksanakan
dari koordinator dan Penggalian
analisis mandiri
pelaksana pelayanan informasi terkait
terhadap proses
UKM sebelum pelaksanaan
pelaksanaan
disupervisi analisis mandiri
kegiatan UKM
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).

d) Kepala Puskesmas
dan penanggung
jawab UKM Bukti pelaksanaan Kepala
Puskesmas supervisi minimal Puskesmas dan
melakukan terdiri dari : PJ UKM
supervisi sesuai 1. surat tugas Penggalian
dengan kerangka 2. laporan supervisi informasi terkait
acuan kegiatan beserta pelaksanaan
supervisi dan jadwal dokumentasi supervisi
yang disusun (D,
W).
 e) Kepala Puskesmas
dan penanggung Kapus, PJ UKM,
Bukti penyampaian
jawab UKM Koordinator dan
hasil supervisi
Puskesmas pelaksana
minimal berupa
menyampaikan Penggalian
catatan atau
hasil supervisi informasi terkait
rekomendasi hasil
kepada koordinator penyampaian
supervisi
pelayanan dan hasil supervisi
pelaksanan kegiatan (D,W)

f) Koordinator
pelayanan dan Koordinator
pelaksana kegiatan pelayanan dan
UKM pelaksana
menindaklanjuti Penggalian
Bukti hasil tindak
hasil supervisi informasi tentang
lanjut sesuai EP 'e"
dengan tindakan tindak lanjut
perbaikan sesuai hasil supervisi
dengan berupa upaya
permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W)

Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
2.8.2
disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

EP R D O W S

1. Jadwal
PJ UKM,
pemantauan
a) Dilakukan koordinator
2. Bukti
pemantauan pelayanan dan
pemantauan pelaksanaan
kesesuaian pelaksana : Penggalian
kegiatan sesuai
pelaksanaan kegiatan terhadap informasi terkait
kerangka acuan dan kerangka acuan pemantauan
3. Bukti
jadwal kegiatan pemantauan pelaksanaan
pelayanan UKM (D, kegiatan sesuai
pelaksanaan
W). kerangka acuan
kegiatan sesuai
dan jadwal
jadwal
 1. Jadwal lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya mini
triwulanan.
2. Bukti
b) Dilakukan pembahasan
pembahasan
terhadap hasil
terhadap hasil
pemantauan dan
pemantauan dan
hasil capaian
hasil capaian
(lihat bab 1):
kegiatan pelayanan
Lokakarya mini
UKM oleh kepala
bulanan minimal
Puskesmas,
terdiri dari : a. Daftar Hadir
penanggung jawab
b. Notula yang
UKM Puskesmas,
diserta dengan
koordinator
foto kegiatan
pelayanan, dan
Lokakarya mini
pelaksana kegiatan UKM dalam
triwulanan
lokakarya mini
minimal terdiri
bulanan dan
dari:
lokakarya mini
a. Surat
triwulanan (D, W).
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan

c) Penanggung jawab PJ UKM,

UKM Puskesmas,
koordinator koordinator,
pelaksana.
pelayanan, dan Bukti tindak lanjut Penggalian
pelaksana perbaikan sesuai
informasi terkait pelaksanaan
melakukan tindak lanjut hasil pemantauan
tindak lanjut
perbaikan
berdasarkan hasil
berdasarkan hasil
pemantauan
pemantauan (D, W).
 1. Bukti penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dituangkan ke
d) Kepala Puskesmas
dan penanggung dalam dokumen
perencanaan
jawab UKM bersama
seperti RUK atau
lintas program dan
RPK Perubahan Kepala
lintas sektor terkait
atau RPKB. puskesmas dan
melakukan
2. Bukti pelaksanaan PJ UKM, Lintas
penyesuaian
kegiatan sesuai Program, Lintas
rencana kegiatan
dengan jenis Sektor
berdasarkan hasil
kegiatan yang Penggalian
perbaikan dan
dilakukan, misal informasi terkait
dengan tetap
jika dalam bentuk penyesuaian
mempertimbangkan
pertemuan, rencana
kebutuhan dan
minimal menyertakan:
harapan
• Undangan
masyarakat atau
• Notula dan/
sasaran (D, W)
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir

e) Penanggung jawab
PJ UKM ,
UKM Puskesmas
koordinator
menginformasikan Bukti penyampaian
pelayanan,
penyesuaian informasi
pelaksana
rencana kegiatan penyesuaian rencana
kegiatan, sasaran,
kepada koordinator kegiatan sesuai
LP dan LS
pelayanan, mekanisme
pelaksanan penyampaian Penggalian
informasi terkait
kegiatan, sasaran informasi yang
informasi
kegiatan, lintas ditetapkan.
penyesuaian
program dan lintas
rencana kegiatan
sektor terkait (D,W)

2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.
 EP R D O W S

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
a) Ditetapkan
indikator kinerja terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
pelayanan UKM (R). Puskesmas (lihat di
bab I)

b) Koordinator
Koordinator
pelayanan dan
pelayanan dan
pelaksana kegiatan Bukti pengumpulan
pelaksana
UKM melakukan data capaian
1. SK pencatatan dan Penggalian
pengumpulan data indikator kinerja
pelaporan informasi
capaian indikator pelayanan UKM
2. SOP Pencatatan dan kegiatan
kinerja pelayanan sesuai periode sesuai
pelaporan mengumpulkan
UKM sesuai dengan dengan regulasi yang
periodisasi Lihat di bab I ditetapkan di data capaian
indikator kinerja
pengumpulan yang Puskesmas. pelayanan UKM
telah ditetapkan. (R,
D,W) sesuai periode

c) Penanggung jawab
UKM dan Bukti pembahasan PJ UKM dan
Koordinator capaian kinerja koordinator
pelayanan serta dengan lintas pelayanan
pelaksana kegiatan program minimal Penggalian
melakukan terdiri dari : informasi terkait
pembahasan 1. Daftar hadir pembahasan
terhadap capaian 2. Notula yang diserta capaian kinerja
kinerja bersama dengan foto dengan lintas
dengan lintas kegiatan program
program. (D,W)

d) Disusun rencana PJ UKM,

tindak lanjut dan 1. Bukti rencana koordinator,
dilakukan tindak lanjut pelaksana
tindaklanjut sesuai hasil Penggalian
berdasarkan hasil pembahasan informasi terkait
pembahasan capaian kinerja penyusunan
capaian kinerja 2. Bukti hasil rencana tindak
pelayanan UKM. tindaklanjut lanjut sesuai hasil
(D,W) pembahasan capaian kinerja
 Bukti pelaporan data
capaian kinerja UKM
e) Dilakukan
kepada Dinas
pelaporan data
Kesehatan
capaian kinerja
Kabupaten/Kota
kepada dinas
sesuai dengan
kesehatan daerah
ketentuan yang
kabupaten/kota. (D)
ditetapkan di
Puskesmas.

f) Ada bukti umpan

balik (feedback) dari
dinas kesehatan
daerah Bukti umpan balik
kabupaten/kota dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan terhadap laporan
upaya perbaikan kinerja Puskesmas
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik

g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak

lanjut terhadap lanjut terhadap
umpan balik dari umpan balik hasil
dinas kesehatan kinerja dari Dinas
daerah Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.

2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

EP
a) Kepala Puskesmas,
penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan
penilaian kinerja
paling sedikit dua kali dalam
setahun
(R, D, W).
R D O W S
1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan
kinerja minimal terdiri dari : pelaksana
2. SOP pelaksanaan  Daftar hadir Penggalian informasi terkait
penilaian kinerja  Notula yang diserta dengan foto pembahasan kinerja
kegiatan
b) Disusun rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D, W).
c) Hasil penilaian kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d) Ada bukti umpan
balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan
UKM (D).
e) Hasil umpan balik
(feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan Kapus, PJ UKM, koordinator dan
hasil pembahasan capaian kinerja pelaksana
pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan
Kab/ Kota
Buki umpan balik
dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
SCORE BAB 2
 RR

suai dengan analisis kebutuhan

paian target Standar Pelayanan

n dan harapan masyarakat, data

t standar pelayanan minimal (SPM)

nilai
Nilai total
maksimal nilai

FAKTA REKOMENDASI
 FAKTA REKOMENDASI

10
10

10
 10

0 40 0%

nilai
Nilai total
maksimal nilai

10
 10

10

0 30 0%

nilai Nilai total

maksimal nilai
10

10

10
 10

0 40 0%

ang dilaksanakan sesuai dengan

nilai
Nilai total
maksimal nilai
10

10
 10

0 30 0%

nilai
Nilai total
maksimal nilai

10
 10

10

0 30 0%

mini bulanan dan triwulanan

nilai
Nilai total
maksimal nilai
 10

10

0 20 0%

nilai
Nilai total
maksimal nilai
10

10
 10

10

0 40 0%

nilai Nilai total

maksimal nilai
10

10

10
 10

10

10

0 60 0%
nilai
Nilai total
maksimal nilai

10

10

10
10

10
 10

0 60 0%

nilai
Nilai total
maksimal nilai

10

10
 10

10

10

0 50 0%
nilai
Nilai total
maksimal nilai

10

10
 10

10

10

0 50 0%
nilai
Nilai total
maksimal nilai

10

10
10

10
 10

0 50 0%

nilai
Nilai total
maksimal nilai

10
10

10

10
 10

0 50 0%

nilai
Nilai total
maksimal nilai

10
10

10

10
 10

0 50 0%

nilai
Nilai total
maksimal nilai

10
10

10

10
 10

0 50 0%

Masyarakat (UKM) Pengembangan

nilai
Nilai total
maksimal nilai
10

10

10
10

10
 10

0 60 0%

pelayanan UKM.
dan harapan masyarakat.
a pelayanan UKM

nilai Nilai total

maksimal nilai
10

10

10

10
 10

10

0 60 0%

nilai Nilai total

maksimal nilai

10
10

10
 10

10

0 50 0%
nilai
Nilai total
maksimal nilai

10

10

10

10
 10

10

10

70

nilai
Nilai total
maksimal nilai

10
 10

10

10

10

0 50 0%

0 940 0%
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior: 0
Bidang: 0
Puskesmas: 0
Tanggal: 0

3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Penyelenggaraan pelayanan klinis

3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

FAKTA REKOMENDASI
Penyelenggaraan pelayanan klinis
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

EP R D O W S nilai nilai Nilai

maksimal total
contoh SOP

a) Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan 2. SOP Identifikasi dan
khusus
(R)
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan identifikasi
dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko, 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan
kendala, dan kebutuhan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan
khusus. 10 10 risiko, kendala, dan kebutuhan khusus.
2. Ada SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan
pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
Pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.

1. Alur Pelayanan
2. Alur Pendaftaran 3.
Penyampaian informasi tentang hak
Pj UKP, Petugas pendaftaran dan kewajiban kepada pasien
dan pasien
1. SK tentang Pelayanan Penggalian informasi tentang Simulasi terhadap petugas
Klinis (mulai dari pendaftaran
b) Pendaftaran dilakukan sampai dengan pemulangan Pengamatan surveior  Pemahaman petugas tentang 1. Ada SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari
sesuai dengan kebijakan, dalam menyampaikan 1. pelayanan yang
pedoman, protokol kesehatan, dan rujukan) terhadap: informasi tentang hak dan memperhatik an hak dan pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2. SK tentang kewajiban  Alur pelayanan 2. Ada SK tentang kewajiban menginformasikan hak
dan prosedur yang ditetapkan menginformasikan hak dan kewajiban pasien, kewajiban pasien,
dengan menginformasikan hak
 Alur pendaftaran
 proses identifikasi 2. proses identifikasi pasien
10 10 dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan
dan kewajiban serta kewajiban serta  Penyampaian informasi pasien di pendaftaran, dan termasuk penanganan jika pasien
memperhatikan keselamatan tentang hak dan kewajiban 3. Ada SOP pendaftaran
memperhatikan keselamatan  pemahaman pasien ditemukan kendala dalam
pasien kepada pasien 4. Ada SOP informed consent
pasien (R, O, W, S). tentang hak dan kewajiban pelayanan (misal kendala
3. SOP pendaftaran pasien, jenis dan jadwal bahasa)
4. SOP informed consent
pelayanan
pasien

Pengamatan surveior
c) Puskesmas menyediakan terhadap:
informasi yang jelas, mudah  Informasi tentang jenis
dipahami, dan mudah diakses pelayanan dan tarif, jadwal Pasien Penggalian informasi
tentang tarif, jenis pelayanan, pelayanan, 1. Ada SK tentang jemis pelayanan, tarf, jadwal
terkait kemudahan informasi
proses dan alur pendaftaran,  Informasi kerjasama
pelayanan di Puskesmas
10 10 pelayanan,informasi rujukan, informasi tentang
proses dan alur pelayanan, rujukan, ketersidiaan tempat tidur( R.Inap )
wawancara
rujukan, dan ketersediaan informasi ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas tempat tidur untuk
rawat inap (O, W). Puskesmas
rawat inap.

d) Persetujuan umum diminta
saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali
masuk rawat inap (D, W)
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
3.2
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan
berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
EP
a) Dilakukan skrining dan
pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang
kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan sesuai dengan
panduan
praktik klinis,termasuk
penangan nyeri dan dicatat
dalam rekam medis (R, D, O,
W).
b) Dalam keadaan tertentu jika
tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang
telah mengikuti pelatihan,
untuk
melakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif
yang diberikan (R, D).
c) Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil pengkajian
awal, dilaksanakan dan
dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D, W).
d) Dilakukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana asuhan
dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur asuhan
klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).
R D
1. SK pelayanan klinis
tentang pengkajian, rencana
asuhan, pemberian asuhan
dan pendidikan
pasien/keluarga
2. SOP pengkajian awal
klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis,
kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3. SOP Penulisan Rekam
Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
1. SK pelimpahan
wewenang
2. SOP pelimpahan
wewenang
Dokumen General Concent
1. Hasil pengkajian awal
perawat dan dokter yang
dituangkan ke dalam form
pengkajian skrining
2. Telaah rekam medis jika
ada keluhan nyeri
1. Dokumen kualifikasi
petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala
Puskesmas. asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang
diberikan.
2. Telaah RM : Bukti
dilakukan kajian awal medis
dan pemberian
1. Telaah Rekam Medis
2. Bukti dilakukan asuhan
pasien sesuai rencana, PPK,
dan SOP. (S-O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan
yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective
A : Assesment P : Planning
Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi/CPPT
Pasien
Penggalian informasi tentang
pemberian informasi 1. Ada SK tentang General Consent 2.
persetujuan pasien sebelum
10 10 Ada SOP tentang General Consent 3.
Bukti Dokumen General Consent
dilakukan
pelayanan
40 40 100%
O W S nilai nilai Nilai
maksimal total
Melihat Dokumen Rekam medis.
Melihat Pengkajian awal
Skrining Visual Lokasi
nyeri/skala nyeri
1. SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana
asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan pasien/keluarga
Penggalian informasi terkait
terhadap proses: 2. SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
skrining dan pengkajian awal
 Pengkajian awal
secara paripurna dalam
10 10 meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
 Triase (proses skrining) kajian keperawatan
mengidentifikasi kebutuhan
dan lokasi nyeri pelayanan pasien 3. SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)
1. SK pelimpahan wewenang
2. SOP pelimpahan wewenang
3. Dokumen kualifikasi petugas/sertifikat petugas yg diberi
10 10 pelimpahan sesuai dg yg ditetapkan dlm SK Kaapus.
Asuhan medis sesuai dengan kewenangan delegatif yg
diberikan 4. Pada telaah
RM,terdapat bukti dilakukan kajian awal medis
Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi 1. Ada bukti dilakukan asuhan pasien sesuai
tentang asuhan kolaboratif 10 10 rencana,sesuai PPK,sesuai SOP SOAP, 2.
Penggalian informasi terkait Pada Telaah RM : pengkajian awal, soap, sudah terdapat.
rencana asuhan
Dokter, perawat, bidan,
petugas gizi dan farmasi
tentang asuhan kolaboratif 10 10 Ada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
Penggalian informasi tentang
asuhan secara kolaboratif
 1. Bukti dilakukan
e) Dilakukan pemberian
penyuluhan/pendidi kan penyuluhan/pendi dikan
Pengamatan surveior 1. Ada Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi
kesehatan dan evaluasi serta kesehatan kepada Pelaksanaan dikan kesehatan kepada pasien/keluarga. ( Form
tindak lanjut bagi pasien dan pasien/keluarga
keluarga dengan metode yang 2. Evaluasi penyuluhan/pend idikan 10 10 penyuluhan)
kesehatan bagi pasien dan 2. Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
dapat pemahaman pasien dan keluarga 3. Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
dipahami oleh pasien dan keluarga
keluarga (D, O). 3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi

f) Pasien atau keluarga pasien

memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
1. Ada SK dan SOP tentang Informed Consent
dilakukan sebelum Dokumen Informed Concent 10 10 2. Ada Dokumen Informed Consent
memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut
(D)

Pelayanan gawat darurat 60 60 100%

3.3 Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayananpenanganan
3.3.1 Prosedur gawat darurat yanggawat
pasien dilakukan sesuai
darurat denganberdasar
disusun kebutuhan darurat,praktik
panduan mendesak
klinisatau segera
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.

EP R D O W S nilai nilai Nilai

maksimal total
1. Lakukan Telaah RM 2.
1. SK tentang pelayanan Simulasi pelaksanaan Triase
a) Pasien diprioritaskan atas klinis 1. SK tentang pelayanan klinis berisi
dasar kegawatdaruratan 2. SK tentang triase Petugas di pelayanan kegawatdaruratan/Prioritas
Pengamatan surveior
sebagai tahap triase sesuai 3. Panduan Tata laksana kegawatdaruratan 2. SK tentang triase
dengan kebijakan, pedoman Triase,
Telaah Rekam Medis terhadap pelaksanaan
Penggalian informasi terkait
Simulasi pelaksanaan triage 10 10 3. Panduan Tata laksana Triase,
dan prosedur yang ditetapkan 4. SOP triase, pelayanan klinis dan triase pelaksanaan prosedur triage 4. SOP triase,
(R, D, O, W, S). 5. SOP Penanganan gawat 5. SOP Penanganan gawat darurat
darurat

b) Pasien gawat darurat yang
perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu 1. SK tentang pelayanan
sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
1. Telaah rekam medis
pelaksanaan
stabilisasi, 2. Bukti
pelaksanaan rujukan yang
berisikan komunikasi dan
rujukan SBAR sebelum rujukan,
2. SSOP Rujukan
observasi selama rujukan,
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.
1. Laksanakan Telaah RM
1. Telaah rekam medis : ada pelaksanaan
stabilisasi,
Pengamatan surveior 2. Ada Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
terhadap proses komunikasi efektif dan SBAR sebelum rujukan,
penanganan pasien rujukan 10 10 observasi selama rujukan,
(pelaksanaan stabilisasi dan 3. Bukti dilakukan komunikasi dengan RS
komunikasi sebelum rujukan) rujukan. / komnkasi pra rujukan.
4. Pelaksanaan SISRUTE
5. Terdapat SK dan SOP Rujukan

20 20 100%
3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
EP R D O W S nilai

a) Pelayanan anestesi lokal Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat,

dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W).
1. SK tentang pelayanan terhadap proses pelayanan bidan, dan tenaga kesehatan 1. Ada SK tentang pelayanan anastesi
Telaah rekam medis pasien 2. Ada SOP pelayanan anastesi
anastesi
dengan anastesi
anastesi oleh tenaga Penggalian informasi tentang 10 10 3. Telaah RM : Ada catatan pra anestesia, saat
2. SOP pelayanan anastesi kesehatan (menyesuaikan pelaksanaan anestesi lokal di
kondisi di Puskesmas) puskesmas anestesia dan paska anestesia

b) Jenis, dosis, dan teknik

anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama 1. Pada Telaah RM : Ada pemantauan
pemberian anestesi lokal oleh
Telaah rekam medis 10 10 anestesia(pra,Durate,Paska anestesia) dan Pelaporan
Operasi
petugas dicatat dalam rekam
medis pasien (D)
 Pelayanan gizi.
3.5 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan
3.5.1 Pelayanan sesuai dengan
Gizi dilakukan sesuai status
EP
a) Rencana asuhan gizi disusun
berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien (R,
D, W).
b) Makanan disiapkan dan
disimpan dengan cara yang
baku untuk mengurangi
risiko kontaminasi dan
pembusukan (R,
D, O, W).
c) Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
dengan jadwal dan pemesanan,
serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O, W)
d) Pasien dan/atau keluarga
pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersiha n
makanan bila
keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien
(D).
e) Proses kolaboratif
digunakan untuk
merencanakan, memberikan,
dan memantau pelayanan gizi
(D, W).
f) Respons pasien pelayanan
Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D)
3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
EP
a) Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan
asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
dan
kriteria pemulangan (R,D)
20 20 100%
dengangizi pasien
status gizisecara
pasienreguler, sesuai dengan
dan konsisten dengan rencana asuhan,
asuhan klinis umur,
yang budaya,
tersedia danreguler.
secara bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
nilai Nilai
R D O W S nilai maksimal total
Lakukan Telaah RM
1. Hasil konseling gizi 1. Ada SK dan SOP Konseling Gizi
1. SOP Konseling Gizi Petugas gizi 2. Ada SK dan SOP Kajian Kebutuhan Gizi Pasien
kepada pasien
2. SOP Kajian Kebutuhan
2. Hasil kajian kebutuhan
Penggalian informasi tentang 10 10 3. Terdapat hasil konseling Gizi dan hasil kajian
Pasien gizi pada pasien rencana asuhan gizi kebutuhan Gisi pada Pasien (skrinning Gizi dan
Asuhan Gizi) sesuai dengan konsep PADIME
Telaah RM
1. Form
1. SOP Penyiapan makanan penyimpanan makanan Pengamatan surveior Petugas gizi 1. Ada SOP Penyiapan makanan
Penggalian informasi tentang 2. Ada SOP Penyimpanan makanan
2. SOP Penyimpanan 2. Catatan terhadap cara penyimpanan cara penyimpanan 10 10 3. Ada Form penyimpanan makanan.
makanan pemisahan makanan yang makanan
cepat membusuk makanan 4. Ada Catatan pemisahan makan yg cepat membusuk.
1. Bukti dilakukan 1. Ada SOP Distribusi makanan
identifikasi makanan Pengamatan surveior Petugas gizi 2. Ada SOP Pemberian makanan
1. SOP Distribusi makanan sebelum diberikan ke pasien terhadap proses distribusi Penggalian informasi tentang 3. Ada bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
2. SOP Pemberian makanan 2. Form distribusi makan dan pemberian makanan distribusi dan pemberian
10 10 diberikan ke pasien.
3. Jadwal pemberian kepada pasien makanan kepada pasien 4. Ada Form distribusi makanan
makan pada pasien 5. Ada Jadwal pemberian makanan pada pasien
Bukti dilakukan pemberian
edukasi gizi kepada pasien
dan / atau keluarga pasien 1. Ada bukti pemberian edukasi/form pemberian edukasi
jika keluarga ikut
10 10 jika keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien,termasuk adanya Rekonsiliasi
menyediakan makanan bagi
pasien
Telaah RM
Petugas gizi
CPPT ( Catatan Penggalian informasi tentang
pelaksanaan
Perkembangan Pasien 1. Terdapat CPPT(catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam
kolaboratid dalam 10 10 Terintegrasi) dalam RM
medis merencanakan, memberikan
dan memantau
pelayanan gizi
Telaah RM
CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien 1. Terdapat CPPT(catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam
10 10 Terintegrasi) dalam RM
medis
60 60 100%
nilai Nilai
R D O W S nilai maksimal total
1. SK pelayanan klinis 1. Ada SK pelayanan klinis tentang kriteria
tentang kriteria pemulangan Rekam medis pasien/ CPPT, pemulangan pasien gawat darurat, pasien dengan
pasien gawat darurat, pasien resume medis pasien pulang/ persalinan dan bayi, Rawat Inap
dengan persalinan dan bayi dirujuk, dan catatan Tindak
10 10 2. Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
2. SOP pemulangan dan lanjut 3. Ada Resume Medis pasien pulang/dirujuk dan
tindak lanjut pasien, catatan tindak lanjut
 b) Resume medis diberikan
kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan (D,
O, W)
Pelayanan Rujukan.
3.7 Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan
3.7.1 Pelaksanaan apabila dilakukan
pelayanan rujukan pasien memerlukan penanganan
EP
a) Pasien/keluarga terdekat
pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).
c) Dilakukan serah terima
pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation, background,
assessment,
recomemdation (SBAR) kepada
petugas (D, W)
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
3.7.2
.
EP
a) Dokter/dokter gigi
Dokter/dokter gigi
penangggung jawab pelayanan
melakukan kajian ulang kondisi
medis sebelum
menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).
sesuai dengan yangkebijakan
ketentuan
R D
R D
1. SK tentang rujuk balik
2. SOP Rujuk Balik
3. SOP Kajian ulang kondisi
pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut
Pengamatan surveior
Rekam Medis terhadap pemberian resume Dokter, Perawat, Bidan
Telaah catatan dalam resume medis Penggalian informasi tentang . 1. Pada Telaah RM terdapat Catatan Resume
medis yang diberikan kepada oleh tenaga medis pada saat pemberian resume medis
10 10 Medis/Discharge Planning yg diberikan kepada pasien
pasien, didalam rekam medis pelaksanaan pemulangan pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan
20 20 100%
bukan merupakan kompetensi
dan prosedur dari fasilitas
yang telah kesehatan
ditetapkan tingkat pertama
dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
O W S nilai nilai Nilai
maksimal total
Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang
pelayanan rujukan dan 1. Terdapat Surat Persetujuan Rujukan
1. Surat Persetujuan rujukan 2.Ada Form Informed Consent Rujukan
2. Informed consent. persetujuan untuk dilakukan 10 10 3. Ada Sk dan SOP rujukan
rujukan 4. Pelaksanaan SISRUTE
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang memberikan
1. Bukti komunikasi efektif rujukan
(SBAR dan TBAK) dengan Penggalian informasi tentang
1. Ada Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK)
fasilitas kesehatan rujukan pelaksanaan komunikasi
2. Telaah Rekam medis dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas kesehatan rujukan
(catatan stabilisasi pasien yang menjadi tujuan rujukan
10 10 2. Pada Telaah Rekam medis : terdapatcatatan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL,
sebelum dirujuk ke FKTRL), dan pelaksanaan monitoring
3. Ceklist persiapan pasien /stabilisasi pasien 3. Ceklist persiapan pasien rujukan.
rujukan. Catatan:
Jika ada kasus rujukan
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien 1. Terdapat Resume pasien,
yang dilengkapi dengan Petugas yang memberikan 2. Terdapat Bukti serah terima pasien yang dilengkapi
rujukan
SBAR, stempel FKTRL serta dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas
nama petugas yang
Penggalian informasi tentang 10 10 yang menerima rujukan. 3.
menerima rujukan. 3. Surat proses serah terima pasien Terdapat Surat Rujukan dan form monitoring selama
termasuk implementasi SBAR
Rujukan dan form monitoring rujukan
selama rujukan
30 30 100%
O W S nilai nilai Nilai
maksimal total
Laksanakan Telaah RM
1. Telaah rekam medis/CPPT
yang berisi kajian ulang oleh Pengamatan surveior 1. Ada SK tentang rujuk balik
dokter/ dokter gigi tentang terhadap pelaksanaan 2. Ada SOP Rujuk Balik
kondisi pasien program rujuk pengkajian ulang kondisi
10 10 3. Ada SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik
balik pasien program rujuk balik FKTRL dan tindak lanjut
2. Surat rujuk balik dari RS
 Laksanakan Telaah RM

b) Dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan Dokter/dokter gigi
melakukan tindak lanjut Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior penanggung jawab (DPJP)
terhadap rekomendasi umpan tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak Penggalian informasi tentang 1. Terdapat Rekomendasi umpan balik rujukan ( pada
balik rujukan sesuai dengan rekomendasi umpan balik lanjut terhadap rekomendasi tindak lanjut terhadap
10 10 Telaah RM / CPPT.
kebijakan dan prosedur yang rujukan umpan balik rujukan rekomendasi umpan balik
ditetapkan (D, O, rujukan
W).

c) Pemantauan dalam proses Hasil pelaksanaan monitoring

!. Terdapat hasil monitoring proses rujukan balik dalam
rujukan balik harus dicatat proses rujukan balik dalam 10 10 CPPT - formulir pemantauan
dalam formulir pemantauan (D) CPPT

30 30 100%
3.8 Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

EP R D O W S nilai nilai Nilai

maksimal total

a) Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien ulang,
dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan.
(1) registrasi
pasien; (2) pendistribusian Rekam Medis
rekam medis; 1. Kelengkapan rekam
(3) isi rekam medis dan 1. SK penyelenggaraan medis Petugas rekam medik
pengisian informasi klinis; rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan Penggalian informasi tentang
(4) pengolahan data dan 2. SK tentang akses rekam tidak boleh dipakai alam Pengamatan surveior penyelenggaraan, 1. Ada SK penyelenggaraan rekam medis
pengkodean; medis rekam medis pendistribusian, pengolahan 2. Ada SK tentang akses rekam medis
(5) klaim pembiayaan; 3. SOP pelayanan rekam 3. Penulisan ayat alergi terhadap penyelenggaraan data dan pengkodean dan
10 10 3. Ada SOP pelayanan rekam medis
rekam medis di Puskesmas
(6) penyimpanan rekam medis pasien pada rekam medis penyimpanan 4. Ada SOP pengisian rekam medis
medis; 4. SOP pengisian rekam berita acara pemusnahan serta pemusnahan rekam
(7) penjaminan mutu; medis rekam medis, sesuai medis
(8) pelepasan ketentuan peraturan
informasi kesehatan; perundang-undangan
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W)

b) Rekam medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan yang Pengamatan surveior Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
tenaga kesehatan
melaksanakan pelayanan Telaah rekam medis terhadap pengisian rekam Penggalian informasi tentang
10 10 1. Pada Telaah RM, terisi lengkap
kesehatan perseorangan; medis
apabila ada kesalahan dalam pengisian rekam medis
melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan koreksi
sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan (D, O, W)

20 20 100%
3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP
a) Kepala Puskesmas
menetapkan nilai normal,
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang
disediakan, dan
b) Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang esensial dan bahan lain
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika 4. SOP penyampaian
reagen tidak tersedia (R, D, W). pelayanan laboratorium jika 5. Check list monev
c) Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
d) Pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu
eksternal dilakukan terhadap
pelayanan laboratorium sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R,
D, O, W).
e) Evaluasi dan tindak lanjut
dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W)
3.10 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3.10.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP
R D O W S nilai nilai Nilai
maksimal total
1. SK jenis pelayanan
laboratorium
2. SK tentang rentang nilai 1. Ada SK jenis pelayanan laboratorium
normal laboratorium 2. Ada SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3. SK tentang nilai 10 10 3. Ada SK tentang nilai kritis laboratorium
kritis laboratorium 4. SOP – 4. Ada SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium
SOP terkait pelayanan dan pengelolaan limbah
laboratorium dan
pengelolaan limbah
1. Material Safety Data Sheet
(MSDS) tiap reagen
2. Bukti
penyimpanan dan pelabelan 1. Ada SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
1. SOP pelabelan reagen reagensia sesuai dengan 2. Ada SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan
esensial dan bahan lain regulasi (check list), lain
2. SOP penyimpanan reagen 3. Bukti perhitungan 3. Ada SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan
Petugas Laboratorium
kebutuhan reagensia alatnya)
Penggalian informasi tentang
3. SOP Bahan Medis Habis termasuk buffer stock, Pengelolaan reagen,
10 10 4. Ada SOP penyampaian pelayanan laboratorium
pakai (bahan dan alatnya) 4. Bukti pemesanan jika reagen tidak tersedia
reagensia, pelabelan dan penyimpanan 5. Ada MSDS
6. Ada Bukti pemesanan Reagen
reagen tidak tersedia ketersediaan reagensia 7. Ada bukti perhitungan kebutuhan reagensia
6. Bukti termasuk buffer stok
penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia
Petugas Laboratorium
1. SOP jika terjadi tumpahan
reagen dan pajanan petugas, Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang 1. Ada SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
Bukti pelaksanaan pelayanan terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelayanan petugas,
2. SOP pelayanan
laboratorium meliputi angka
laboratorium meliputi angka pelayanan laboratorium laboratorium meliputi angka 10 10 2. Ada SOP pelayanan laboratorium
1 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 1 3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium.
s.d.9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai ( dilihat dalam RM )
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
pokok pikiran
1. SK tentang
1. Ada SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
pelaksanaan PMI dan PME 2. 1. Bukti pelaksanaan PMI Pengamatan dan bukti Petugas Laboratorium
2. Ada SOP Pemantapan Mutu Internal
SOP Pemantapan Mutu dan PME 2. Bukti dilakukan PME Penggalian informasi tentang
Internal pelaksanaan perbaikan bila surveior tentang pelaksanaan pelaksanaan PMI dan hasil
10 10 3. Ada SOP Pemantapan Mutu Eksternal
4. Ada bukti pelaksanaan PMI dan PME
3. SOP Pemantapan Mutu terjadi penyimpangan PMI PME
Eksternal
Petugas Laboratorium
1. Bukti hasil evaluasi pemeriksaan
terhadap waktu pelaporan 1. Ada Bukti hasil evaluasi terhadap waktu
hasil pemeriksaan laboratorium pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium
Penggalian informasi tentang 10 10 2. Ada Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti Hasil tindaklanjut evaluasi
tindaklanjut terhadap waktu
dari pelaksanaan evaluasi
pelaporan hasil
50 50 100%
R D O W S nilai nilai Nilai
maksimal total

a) Tersedia daftar
formularium obat puskesmas
(D).
b) Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
c) Dilakukan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik
oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O,
W).
d) Dilakukan kajian resep dan
pemberian obat dengan benar SOP kajian resep dan
pada setiap pelayanan pemberian obat
pemberian obat (R, D, O, W)
e) Dilakukan edukasi kepada
setiap pasien tentang indikasi
dan cara penggunaan obat (R,
D, O, W).
f) Obat gawat darurat
tersedia pada unit yang
diperlukan dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan
yang bersifat gawat darurat,
lalu dipantau dan
diganti tepat waktu setelah
digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
g) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W)
1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti
Penyusunan Formularium
Obat
1. LPLPO serta bukti
pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat
1. SK tentang pelayanan oleh Dinas Kesehatan
Pengamatan surveior
kefarmasian 2. Bukti penerimaan obat terhadap pengelolaan
2. SOP tentang pengelolaan dan kartu stok obat
sediaan farmasi dan bahan
sediaan farmasi dan bahan 3. Bukti
medis habis pakai
habis pakai penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat FIFO,
FEFO
1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat
2. SOP pelayanan farmasi 2. Bukti asuhan farmasi
klinik dalam CPPT rekam medis
Bukti kajian/telaah resep
SOP pemberian informasi
obat (PIO)
Bukti pelaksaaan PIO
1. SOP penyediaan dan
penyimpanan obat gawat
Bukti penyediaan obat
darurat
2. SOP pemantauan/
emergensi serta
monitoring obat gawat monitoringnya
darurat secara berkala
1. Bukti evaluasi
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan
dengan formularium
2. Bukti hasil tindaklanjut
dari pelaksanaan evaluasi
obat dan kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
SCORE BAB 3
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan
rekonsiliasi obat dan
pelayanan farmasi klinik
Pengamatan surveior
terhadap kajian resep dan
pemberian obat
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan PIO
Pengamatan surveior
terhadap tempat
penyimpanan obat
emergensi, cara mengakses,
pemantauan dan
penggantian obat
emergensi,jumlah stock obat
dengan kartu stock obat
1. Terdapat Formularium Obat Puskesmas
10 10 2. Terdapat Bukti Penyusunan Formularium Obat
(DAUN)
1. ada SK tentang pelayanan kefarmasian
2. ada SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan
Petugas Farmasi bahan habis pakai
Penggalian informasi tentang 3. Terdapat form. LPLPO
farmasi dan bahan medis
10 10 4. Ada Bukti penerimaan Obat dan kartu stok
habis pakai obat 5. Ada bukti
penanganan obat kadaluarsa 6. Sudah
benar penyimpanan obat berdasarkan FIFO-FEFO
1.Ada SOP rekonsiliasi obat
Petugas Farmasi 2. Ada SOP pelayanan farmasi klinik
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan rekonsiliasi obat
10 10 3. Ada bukti rekonsiliasi obat
4. Ada bukti asuhan farmasi dalam CPPT Rekam
dan pelayanan farmasi klinik Medis
Petugas Farmasi Penggalian 1. Terdapat SK dan SOP kajian resep dan pemberian
informasi tentang kajian 10 10 obat
resep dan pemberian obat 2. Terdapat bukti kajian/telaah resep
Petugas Farmasi 1. Terdapat SK dan SOP pemberian informasi obat
Penggalian informasi tentang 10 10 (PIO)
pelaksanaan PIO 2. Terdapat bukti pelaksanaan PIO
Petugas di ruang yang 1. Terdapat SK dan SOP penyediaan dan
melaksanakan tindakan penyimpanan obat gawat darurat
Penggalian informasi tentang 2. Terdapat SK dan SOP pemantauan/ monitoring
pelaksanaan pengelolaan
10 10 obat gawat darurat secara berkala
obat 3. Terdapat bukti penyediaan obat emergensi dan
gawat darurat monitoringnya
Petugas farmasi
Penggalian informasi tentang 1. Terdapat Bukti evaluasi ketersediaan obat dan
pelaksanaan evaluasi dan kesesuaian peresepan dengan formularium
tindaklanjut terhadap 10 10 2. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
ketersediaan obat dan evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan
kesesuain peresepan dengan formularium.
formularium.
70 70 100%
420 420 100%
contoh SK
 INSTRUMEN

Nama surveior: 0
Bidang: 0
Puskesmas: 0
Tanggal: 0

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

4
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip penceg
Pencegahan dan penurunan stunting.
4.1
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesua
4.1.1 Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan

EP R

a) Ditetapkan indikator dan SK Indikator kinerja dan target

target kinerja stunting dalam
rangka mendukung program
pencegahan dan penurunan,
yang
disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W).
terkait pencegahan dan
penurunan stunting yang
merupakan bagian dari
indikator kinerja pelayanan
UKM di bab II

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait dengan

pencegahan dan penurunan
stunting (R, W).
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting

c) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media

dilaksanakan kegiatan komunikasi dan koordinasi di
pencegahan dan penurunan Puskesmas (lihat bab I)
stunting dalam bentuk 2. SOP komunikasi dan
intervensi gizi spesifik dan koordinasi di Puskesmas (lihat
sensitif sesuai dengan rencana bab II)
yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka acuan
yang telah
ditetapkan (R, D,W)

d) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
 e) Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I

Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.

Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningk
4.2 mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan m
peraturan perundang-undangan.

4.2.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, p

EP R

a) Ditetapkannya indikator SK indikator kinerja pelayanan

dan target kinerja dalam ibu dan bayi yang merupakan
rangka penurunan jumlah bagian dari indikator & target
kematian ibu dan jumlah kinerja pelayanan UKM di bab II
kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W).

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait dengan

penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
(R, W).
kegiatan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian
bayi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
c) Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
1. SOP ketersediaan obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal

d) Dilakukan pelayanan 1. SK Puskesmas PONED (jika

kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan,
dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
partograf pada saat
pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi,
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED,
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan,prosedur,
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D,
W).
Puskesmas
ditetapkan sebagai Puskesmas
PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah
melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru
lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan
(lihat di bab III)

e) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media

dilaksanakan program komunikasi dan koordinasi di
penurunan jumlah kematian Puskesmas. (lihat bab I)
ibu dan jumlah kematian bayi 2. SOP komunikasi dan
sesuai dengan regulasi dan koordinasi (lihat bab II)
rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (R,
D, W).

f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
 g) Dilaksanakan pencatatan,
lalu dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan 2. SOP pencatatan
dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam u
4.3 dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

4.3.1 Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya pening

EP R

a) Ditetapkan indikator dan Indikator dan target kinerja

target kinerja program imunisasi yang merupakan
imunisasi yang disertai bagian dari indikator kinerja
capaian dan analisisnya (R, D, pelayanan UKM di bab II
W).

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait dengan

imunisasi (R, W).
kegiatan program imunisasi
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
imunisasi.
4. KAK terkait program
imunisasi

c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan kebutuhan

logistik sesuai dengan vaksin dan logistik
kebutuhan program imunisasi
(R, D, O, W).
 d) Dilakukan pengelolaan 1. SOP penyimpanan vaksin
vaksin untuk memastikan rantai
2. SOP pemantauan suhu
vaksin dikelola sesuai dengan vaksin dan kondisi vaksin
prosedur (R, D, O, W).

e) Kegiatan peningkatan 1. SK tentang media

cakupan dan mutu imunisasi komunikasi dan koordinasi di
dikoordinasikan dan Puskesmas.
dilaksanakan sesuai dengan (lihat bab I)
rencana dan prosedur yang 2. SOP komunikasi dan
telah ditetapkan bersama koordinasi (lihat bab II)
secara lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

f) Dilakukan pemantauan
dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D, W).

g) Dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang
Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I

Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan ke
4.4
promotif dan preventif. Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penem
tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya u

Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada oran
4.4.1
terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
 EP
a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya. (R, D,
W).
b) Ditetapkan rencana
program penanggulangan
tuberkulosis (R).
c) Ditetapkan tim TB
DOTS di Puskesmas yang terdiri Puskesmas.
dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik OAT
maupun non- OAT, sesuai
dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
e) Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari
diagnosis,
pengobatan,pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah ditetapkan
( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
R
SK indikator dan target kinerja
Tuberkulosis yang merupakan
bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
1. SOP perhitungan
kebutuhan logistik OAT dan
Non OAT
2. SOP pengelolaan OAT dan
non OAT
tuberkulosis
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
 g) Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis
(D, W).

h) Dilaksanakan pencatatan 1. SK tentang Pencatatan dan

dan dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W)
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan:SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pela
4.5 promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabe
tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga pe

4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncan

EP R

a) Ditetapkan indikator SK indikator dan target kinerja

kinerja pengendalian penyakit PTM yang merupakan bagian
tidak menular yang disertai dari indikator & target kinerja
capaian dan analisisnya (R, D, pelayanan UKM di bab II
W).
b) Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk
rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R, W).
1. RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program
pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular

c) Kegiatan pengendalian 1. SK tentang media

penyakit tidak menular komunikasi dan koordinasi di
dikoordinasikan dan Puskesmas. (lihat bab I) 2. SOP
dilaksanakan sesuai dengan komunikasi dan koordinasi lihat
rencana yang telah disusun bab II)
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

d) Diselenggarakan tahapan 1. SK tentang pemeriksaan

kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu
PTM di Posbindu sesuai 2. SOP terkait kegiatan PTM di
dengan ketentuan yang Posbindu
berlaku (R, D, O, W).

e) Dilakukan tata laksana

Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten
( D, O,
W).

f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W).
g) Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
SCORE BA
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

M dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)

serta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

anakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

D O

Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai

dengan analisisnya

1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b)

1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
 1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas
2. Bukti pelaporan
kasus stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.

ayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pe

esehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan

mil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

D O

Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai analisisnya.
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai Pengamatan surveior terhadap
dan ketersediaan alat, obat, bahan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu habis pakai dan prasarana
dan bayi baru lahir, termasuk alat pendukung pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal, sesuai dengan
standar minimal ketersediaan
alat yang harus ada di
Puskesmas.

Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC, 2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi

1. Bukti koordinasi pelaksanaan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada e.p b)

1. Jadwal pemantauan dan evaluasi

2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan
jumlah
kematian bayi di Puskesmas
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama p

n peraturan perundang-undangan

, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

D O

Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan

imunisasi yang disertai dengan analisisnya

Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap

ketersediaan vaksin dan logistik
 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior terhadap
pengelolaan vaksin untuk
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin memastikan rantau vaksin
dikelola sesuai standar

1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi pada EP b)

1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

1. Bukti pencatatan program imunisasi di

Puskesmas
2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi
saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau
ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

alam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehat
pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifika
n beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-unda

mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layan
aluasinya.
 D O

Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan

tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya

Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT Pengamatan surveior terhadap
sesuai dengan SOP yang ditetapkan. ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT

Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap

tata
laksana pasien TB

1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program

penanggulangan tuberkulosis
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen
regulasi pada EP b).
 1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi

1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas

2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

ggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan ke

utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), s
an kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM

menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.

D O

Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang

disertai dengan analisisnya
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
pengendalian
Penyakit Tidak Menular
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
EP b).

Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior terhadap

pelaksanaan pelayanan
Posbindu

Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior terhadap
secara terpadu terhadap pasien tata laksana PTM secara
terpadu

1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

SCORE BAB 4
HATAN MASYARAKAT
AN KESEHATAN
23

g-undangan
r, dan pemberdayaan masyarakat.

nilai nilai
W S nilai maksimal total
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program
pencegahan dan penurunan
stunting

10

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Gizi dan lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan pencegahan &
penurunan stunting sesuai
dengan yang direncanakan
10

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta 10
tindaklanjutnya
 Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi, Dinas
Kesehatan: Penggalian
informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan
kepada Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota
10

0 50 0%

kupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer, dengan

n kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan

elahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

W S nilai nilai nilai

maksimal total
Pj UKM, 10
Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi:
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator, 10
pencapaian dan
analisanya

Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10

Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu
dan bayi:Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.

10
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan 10
bayi Penggalian informasi
terkait ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
10

Dokter, Bidan, Perawat 10

dan/atau tim poned Penggalian
informasi tentang pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
partograf pada saat
pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan
pada
kasus komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED 10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10

Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah 10
kematian bayi
sesuai dengan yang
direncanakan

Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10

Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
10
 Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

10

70 70 100%

an menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer,

unisasi.

nilai nilai
W S nilai maksimal total
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator, 10
pencapaian dan
analisanya

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program
imunisasi
10

Pj UKP, Koordinator dan/ atau

pelaksana Imunisasi Penggalian
informasi terkait ketersediaan
vaksin dan logistik program 10
imunisasi
 Pj UKP,
Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi 10
Penggalian informasi terkait
pemantauan rantai vaksin
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi: Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi

10

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan 10
evaluasi beserta
tindaklanjutnya

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

10

0 70 0%

emesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya

uga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta
esuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

osis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus yang
 nilai nilai
W S nilai maksimal total
Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
Koordinator P2P dan
pelaksanan Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator, 10
pencapaian dan
analisanya

10

10

10 10

Pj UKP, 10
Koordinator dan/ atau
pelaksana TB
Penggalian informasi terkait
ketersediaan dan pengelolaan 10
OAT dan non OAT

PJ UKP, DPJP 10
Penggalian informasi terkait
tata laksana pasien TB di
Puskesmas

10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10

Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis, lintas program
dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan 10
penanggulangan tuberculosis
 Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan 10
evaluasi beserta
tindaklanjutnya

Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10

Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:Penggalian
informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota

10

80 80 100%

hatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong upaya

r rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB) penyakit
layanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..

tindaklanjuti.

nilai nilai
W S nilai maksimal total
Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator, 10
pencapaian dan analisanya.
Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM: Penggalian
informasi terkait proses
penetapan program PTM

10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10

Koordinator P2P & Pelaksana
PTM kader dan sasaran PTM:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan Penanggulangan PTM

10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10

Koordinator P2P & Pelaksana
PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pelayanan PTM di 10
Posbindu

Pj UKP, DPJP 10
Penggalian informasi terkait
tata laksana PTM secara
terpadu

10

Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10

Koordinator P2P & Pelaksana
PTM:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi penanggulangan 10
PTM
Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
Koordinator P2P & Pelaksana
PTM:
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota

10

20 70 29%

170 340 50%

FAKTA
1. Terdapat SK indikator kinerja pelayanan Ibu dab Bayi
2. Terdapat bukti pencapaian indikatorkinerja disertai
analisisnya

1. Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi
yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2. Terdapat RPK Bulanan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
3. Terdapat KAK terkait program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi
1. Terdapat SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi
baru lahir
2. Terdapat SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal
dan neonatal. 3. Ada bukti
pengelolaan alat pendukung pelayanan KIA.( sesuai dan
lihat didaftar inventaris barang/alat dan ASPAK).
4. Ada bukti pengelolaan obat, BHP ,prasarana
pendukung pelayanan KIA.(lihat pada daftar
obat/formularium obat terdapat obat-obat yg sesuai dg
pelayanan KIA, misal MgSO4,Oxitocin,dll). Ada Tim mampu
PONED.

1. Terdapat SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas

ditetapkan sebagai Puskesmas PONED)
2. Terdapat SOP pelayanan ANC
3. Terdapat SOP pelayanan persalinan
4. Terdapat SOP pelayanan sesudah melahirkan
5. Terdapat SOP pelayanan bayi baru lahir
6. Terdapat SOP Pengisian Partograf,
7. Terdapat SOP Stabilisasi prarujukan . 8.
Terdapat bukti pelayanan ANC, persalinan, masa nifas,
bayi baru lahir ( KOHORT manual/E-Kohort, Buku KIA,
partograf, dll)

1. Terdapat SK tentang media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas.
2. Terdapat SOP komunikasi dan koordinasi 3.
Terdapat buti koordinasi pelaksanaan program
penurunan jumlah kematian 4.
Terdapat bukti koordinasi pelaksanaan program
penurunan AKI dan bukti hasil pelaksanaan kegiatan
penurunan AKI sesuai dg RPK dan RPKBulanan

1. Terdapat Jadwal pemantauan dan evaluasi dari

pelaksanaan program penurunan AKI.
2. Terdapat Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
1. Terdapat SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2.
Terdapat SOP pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan. 3.
Terdapat bukti pencatatan numlah kematian Ibu dan Bayi
di puskesmas
1. Terdapat SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis
yang merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM 2. Terdapat bukti pencapaian
indikoator kinerja pelayanan tbc. (SITB)

1. Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan

program penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK pelayanan P2P
2. Terdapat RPK Bulanan program penanggulangan
tuberkulosis
3. Terdapat KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.

Terdapat SK Tim TB DOTS di.Puskesmas.

1. Terdapat SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT

dan Non OAT
2. Terdapat SOP pengelolaan OAT dan non OAT 3.
Terdapat bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non
OAT

1. Terdapat SK dan SOP tata laksana kasus tuberkulosis

dan tercatat dalam rekam medis 2. Terdapat
Pencatatan dan pelaporan program tbc ( manual , SITB )

1. Terdapat SK tentang media komunikasi dan koordinasi

di Puskesmas.
2. Terdapat SOP komunikasi dan koordinasi 3.
Terdapat bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
penanggulangan TBC
1. Terdapat Jadwal pemantauan dan evaluasi
2. Terdapat Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi

1. Terdapat SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. Terdapat SOP pencatatan dan pelaporan 3.
Terdapat bukti pencatatan kasus TB dan bukti pelaporan
kasus TB ( manual atau SITB)

1. Terdapat SK indikator dan target kinerja PTM yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM 2.
Terdapat bukti pencapaian indikator kinerja PTM
( kasus PTM yg kontrol ulang, angka PRB, angka kontak
 1. Terdapat RUK dan RPK terkait dengan kegiatan
program pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2
2. Terdapat RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3. Terdapat KAK terkait program pengendalian Penyakit
Tidak Menular

1. Terdapat SK tentang media komunikasi dan koordinasi

di Puskesmas. 2. Terdapat
SOP komunikasi dan koordinasi 3. Terdapat bukti
koordinasi kegiatan peningkatan program pengendalian
PTM. 4. Terdapat bukti hasil
pelaksanaan kegiatan PTM

1. Terdapat SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2. Terdapat SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu 3.
Terdapat bukti pelaksanaan PTM Posbindu

Pada Telaah RM : terdapat tata laksana PTM secara

terpadu; terdapat CPPT

1. Terdapat Jadwal pemantauan dan evaluasi 2.

Terdapat Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Terdapat Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
1. Terdapat SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. Terdapat SOP pencatatan dan pelaporan 3.
Terdapat bukti pencatatan dan pelaporan kasus PTM.
( pelaporan ke kadinkes,sesuai program)
REKOMENDASI
permenkes 21 thn 2021

permenkes 21 thn 2021

Kasus PTM , misal :
Hypertensi,DM, epilepsi,dll)
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Peningkatan mutu berkesinambungan

5.1 Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian
meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.

EP R D O W

a) Kepala Puskesmas 1. Program peningkatan mutu Kepala Puskesmas dan PJ mutu

membentuk tim mutu sesuai
dengan persyaratan, dilengkapi
dengan uraian tugas, dan
menetapkan program
peningkatan mutu (R, W).
yang terintegrasi dalam RUK Penggalian informasi terkait
Puskesmas penyusunan program mutu di
2. Kerangka acuan kegiatan puskesmas
3. SK Tim peningkatan mutu
dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas

b) Puskesmas bersama tim 1. Bukti PJ Mutu dan Tim mutu

mutu mengimplementasika n pelaksanaan program Penggalian informasi terkait
dan mengevaluasi program peningkatan mutu proses pelaksanaan dan
peningkatan mutu (D, W). menyesuaikan dengan jenis evaluasi program peningkatan
kegiatan yang dilakukan. mutu
2. Bukti evaluasi pelaksanaan
program peningkatan
mutu

c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu
program peningkatan mutu dan peningkatan mutu Penggalian informasi dalam
melakukan tindak lanjut upaya berdasarkan evaluasi proses evaluasi program mutu,
peningkatan mutu secara 2. Bukti hasil tindak lanjut penyusunan rencana perbaikan,
berkesinambungan (D, W). upaya peningkatan mutu secara tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan berkesinambungan
 d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu Puskesmas,
dikomunikasikan kepada lintas program peningkatan mutu LP, LS komunikasi program
program dan lintas sektor, serta sesuai media komunikasi peningkatan mutu kepada LP
dilaporkan secara berkala kepada LP dan LS yang dan LS
kepada kepala Puskesmas dan ditetapkan oleh puskesmas Penggalian informasi terkait
dinas kesehatan daerah pelaksanaan
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D, W)

Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
5.1.2
indikator mutu.
EP R D O W
a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator mutu di
tentang indikator mutu Puskesmas yang terintegrasi
Puskesmas yang dilengkapi dengan indikator kinerja
dengan profil indikator (R). Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"

b) Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran indikator PJ indikator, PJ mutu dan tim

indikator mutu sesuai profil mutu sesuai profil indikator mutu: Penggalian informasi
indikator (D, W). mutu dan periode pelaporan terkait pengukuran indikator
mutu

c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ mutu

terhadap upaya peningkatan mutu sesuai dengan hasil dan tim mutu Penggalian
mutu Puskesmas berdasarkan pelaksanaan tindak lanjut informasi terkait proses
tindak lanjut dari rencana evaluasi
perbaikkan (D, W). pengukuran mutu

5.1.3 Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
EP R D O W
 a) Dilakukan pengumpulan
data terhadap hasil
pengumpulan data
indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran
(D, O, W).
b) Dilakukan analisis data
seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran (D, W).
c) Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
analisis dalam bentuk
program peningkatan mutu.
(R, D, W)
d) Dilakukan tindaklanjut dan
evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf
c. (D,
W).
e) Dilakukan pelaporan
indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
EP
validasi data hasil pengukuran terhadap proses validasi hasil
indikator mutu sesuai pokok pengumpulan data indikator
pikiran
Hasil analisis data yang
dilakukan oleh tim mutu
sesuai dengan pokok pikiran
Bukti penyusunan rencana
tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi program mutu
minimal terdiri dari daftar
hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Bukti pelaporan indikator
mutu sesuai prosedur yang
ditetapkan
R D
mutu serta PJ indikator
Penggalian informasi terkait
mutu Puskesmas proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu
Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait
analisis data
capaian indikator
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan
tim mutu
Penggalian informasi terkait
penyusun rencana tindak
lanjut
PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait
tindak lanjut dan evaluasi
program
mutu
Pengamatan hasil pengukuran PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
indikator mutu melalui aplikasi Kesehatan Kab/ Kota
mutu fasyankes Penggalian informasi terkait
pelaporan indikator mutu
O W
 a) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti rencana uji coba PJ Mutu dan tim mutu
telah mengujicobakan peningkatan mutu (PDSA) Penggalian informasi terkait
rencana peningkatan mutu berdasarkan hasil evaluasi penyusunan proses
berdasarkan kriteria program mutu dan capaian peningkatan mutu (PDSA)
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). indikator mutu berdasarkan hasil capaian
2. Bukti pelaksanaan uji coba indikator
rencana peningkatan mutu mutu

b) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim Penggalian
telah melakukan evaluasi dan peningkatan mutu informasi terkait evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji a) Bukti hasil tindak lanjut tindak lanjut peningkatan mutu
coba peningkatan mutu (D,W) berdasarkan hasil evaluasi (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
indikator
mutu

c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu

peningkatan mutu di pelaksanaan keberhasilan Penggalian informasi terkait
Puskesmas dikomunikasikan upaya peningkatan mutu pendokumentasia n dan
dan disosialisasikan kepada LP 2. Bukti komunikasi hasil komunikasi upaya perbaikan.
dan LS serta dilakukan peningkatan mutu sesuai
pendokumentasian kegiatan mekanisme komunikasi yang
program peningkatan mutu ditetapkan oleh Puskesmas
(D, W). 3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan
mutu

d) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu

program peningkatan mutu program peningkatan mutu ke Penggalian informasi terkait
kepada dinas kesehatan Dinkes Kab/ kota yang laporan hasil program
daerah kabupaten/kota terintegrasi dalam laporan peningkatan mutu ke Dinkes
minimal setahun sekali (D, W) kinerja Puskesmas termasuk pelaporan INM

Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, p
5.2 institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan kont
analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen risiko
5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
EP R D O W

a) Disusun program
manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas (R, W).
Ditetapkan SK tentang
pelaksanaan manajemen resiko
dan SOP nya

b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan

Puskesmas memandu manajemen resiko,yang
penatalaksanaan risiko (D, W). meliputi poin b).(1) sd b). (4)

c) Dilakukan identifikasi,
analisis dan evaluasi risiko yang
dapat terjadi di Puskesmas yang Bukti identifikasi, analisis dan
didokumentasikan dalam daftar evaluasi risiko yang terangkum
dalam daftar resiko
resiko
(D, W).

d) Disusun profil risiko yang

merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap
hasil identifikasi dan analisis Bukti profil resiko
risiko yang ada pada daftar
risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)

5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP R D O W

a) Disusun rencana
penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam Bukti rencana penanganan
perencanaan tingkat Puskesmas
risiko, yang di implementasikan
sebagai upaya untuk
dalam RUK dan RPK Puskesmas
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko
(D).
dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi untuk
FAKTA REKOMENDASI

S nilai nilai nilai

maksimal total
5 1. Ada Program peningkatan mutu yang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas
2. Ada Kerangka acuan kegiatan
3. Ada SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas
yang terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
1. Buat ProgramPeningkatan Mutu yg terintegrasi dengan
10 RUK

0 1. Belum Ada Bukti pelaksanaan program peningkatan

mutu menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang
dilakukan.
2. Belum Ada Bukti evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Buat bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
10 2. Buat bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan
mutu

0 1. Belum Ada Bukti penyusunan rencana peningkatan

mutu berdasarkan evaluasi
2. Belum Ada Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan
mutu secara berkesinambungan 1. Buat bukti dokumen penyusunan rencana peningkatan
10 Mutu berdasarkan evaluasi. 2. Buat evaluasi
dari pelaksanaan program mutu serta tindaklanjut
 10

1. Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi program

peningkatan mutu kepada lintas program dan lintor
10 melalui Minilok bulanan dan Triwulanan 2.
Terdapat bukti laporan peningkatan mutu secara berkala
ke Dinkes

15 40 38%
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan

S nilai
10 1. Terdapat SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,
2. Terdapat Profil indikator mutu Puskesmas"

10

10
1. Terdapat bukti pengisian INM dan IKP pada aplikasi 2.
10 Terdapat bukti pengukuran IMPP

10

10 1. Terdapat bukti evaluasi dan TL peningkatan mutu

30 30 100%
n mutu Puskesmas dan kinerja.
S nilai
 10

1. Terdapat bukti Validasi data hasil pengukuran indikator

10 mutu

10

10 1. Terdapat bukti hasil analisis data

10

10 Terdapat bukti penyususnan rencana tindak lanjut

10

10 Terdapat bukti Tindak Lanjut dan Evaluasi program mutu

10

1. Sudah melaksanankan Entry data INM pada aplikasi

2. Sudah melakssnakan entry data IKP
10 3. Sudah ada bukti pelaporan program mutu
kepada Kepala Puskesmas

50 50 100%

S nilai

Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobaka n rencana
peningkatan mutu berdasarkan 10
kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak 10
lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
Keberhasilan program
peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasika n dan
disosialisasikan kepada LP dan
LS serta dilakukan
10
pendokumentas ian kegiatan
program peningkatan mutu (D,
W).
Dilakukan pelaporan program
peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kot a minimal
10
setahun sekali
(D, W)
40
ian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta
nikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi,
1. Sudah ada Bukti rencana uji coba peningkatan mutu
(PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
capaian indikator mutu
2. Sudah ada Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
10
1. Sudah ada Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan
mutu
2. Sudah ada Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil
evaluasi
10
1. Sudah Ada Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan
keberhasilan upaya peningkatan mutu
2. Sudah ada Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu
sesuai mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan
mutu kepada Linsek dan Linprog
10
Sudah ada Bukti pelaporan program peningkatan mutu
ke Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi dalam laporan
kinerja Puskesmas, termasuk INM
10
40 100%
an dianalisis.
S nilai

Penggalian informasi kepada PJ

1. Terdapat SK tentang Pelaksanaan Manajemen Risiko
Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko
10 10 2. Terdapat SOP tentang pelaksanaan
di Puskesmas Manajemen Risiko

Penggalian informasi, tentang

progress pelaksanaan
manajemen resiko di 10 10 Terdapat bukti pelaksanaan manajemen Risiko
Puskesmas

Penggalian informasi tentang Sudah terdapat Register Risiko, bukti pertemuan

proses identifikasi, analisis dan 10 10 identifikasi dan analisis risiko
evaluasi risiko

Penggalian informasi proses Sudah terdapat Daftar Potensi Risiko, bukti pertemuan dan
penyusunan profil resiko 10 10 analisis risiko

40 40 100%

S nilai

Sudah terdapat Bukti rencana penanganan risiko, yang di

10 10 implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN M
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHA
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

No BAB TOTAL NILAI NILAI MAKSIMAL CAPAIAN

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
1 0 1020 0%
PUSKESMAS (KMP) UPAYA
PENYELENGGARAAN
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
2 0 940 0%
YANG BERORIENTASI PADA UPAYA
PROMOTIF DAN PREVENTIF
PENYELENGGARAAN UPAYA
3 KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), 420 420 100%
LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

4 (PPN) 170 340 50%

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

5 (PMP) 525 560 94%

3280

STRATA PUSKESMAS
TASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
HK.02.02/D/4871/2023

TIDAK LOLOS DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA

< 75% >75% >75% > 80 % > 80 %

< 60 % >60% >75% > 80 % > 80 %

< 50 % >50% >60% >70% > 80 %

< 60 % >60% >75% > 80 % > 80 %

< 60 % >60% >70% >75% > 80 %