INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior:

Bidang:

Puskesmas:
Tanggal:

1 KEPEMIMPINAN
program dan DAN MANAJEMEN
lintas PUSKESMAS
sektor sesuai (KMP) peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan. Perencanaan Puskesmas dan
dengan ketentuan
1.1 jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan visi,
yangmisi, tujuan, tata
ditetapkan nilai, hasil visi,
berdasarkan analisis
misi,kebutuhan dan
tujuan, tata harapan
nilai, masyarakat,
hasil analisis hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko
kebutuhan
pelayanan,
1.1.1 dandan hasil analisis
harapan data kinerja
masyarakat, serta umpan
hasil analisis peluangbalik dari dinas kesehatan
pengembangan pelayanan,daerah kabupaten/kota.
hasil analisis Puskesmas
risiko pelayanan, hasilmudah
analisisdiakses oleh pengguna
data kinerja, dan layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan,
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
EP R D O W S nilai

1. SK tentang Penetapan
Visi,Misi, Tujuan, dan Tata
a) Ditetapkan visi, misi,tujuan,
Nilai. Catatan:
dan tata nilai Puskesmas yang
jika kebijakan daerah
menjadi acuan dalam
menyatakan bahwa
penyelenggaraan Puskesmas
penetapan visi dan
mulai dari
misi hanya oleh kepala
perencanaan,pelaksanaan
daerah, maka kepala
kegiatan hingga kinerja
Puskesmas hanya
Puskesmas evaluasi (R).
menetapkan tujuan
dan tata nilai. Puskesmas

Hasil identifikasi
Kepala
dan analisis yang
Puskesmas dan
mendasari
KTU:
b) Ditetapkan jenis-jenis penetapan jenisjenis
SK tentang penggalian
pelayanan yang disediakan pelayanan,
Penetapan Jenis- informasi terkait proses
berdasarkan hasil khususnya untuk jenis
Jenis Pelayanan identifikasi
identifikasi dan pelayanan
Puskesmas. dan analisis yang
analisis sesuai yang bersifat
mendasari
pengembangan,
penetapan jenisjenis
baik UKM maupun
pelayanan.
UKP.
 Bukti pertemuan
penyusunan
rencana lima
tahunan bersama
c) Rencana lima
lintas program dan Kepala
tahunan Puskesmas
lintas sektor: Puskesmas, KTU
disusun dengan
minimal daftar dan tim
melibatkan lintas
hadir dan notula manajemen
program dan lintas Rencana lima
yang disertai Puskesmas:
sektor berdasarkan tahunan
dengan foto penggalian
pada rencana Puskesmas.
kegiatan. informasi terkait
strategis dinas
Catatan: proses
kesehatan daerah
berlaku untuk penyusunan
kabupaten/kota (R,
rencana lima tahunan rencana lima
D, W).
yang disusun dalam 2 tahun
terakhir dari
saat survei akreditasi
dilaksanakan.

1. Hasil analisis
d) Rencana usulan kebutuhan dan
kegiatan (RUK) harapan
disusun dengan 1. Rencana usulan masyarakat.
Kepala
melibatkan lintas kegiatan (RUK) 2. Hasil analisis data
Puskesmas, KTU
program dan lintas tahun n (dan n+1 kinerja.
dan tim
sektor berdasarkan disesuaikan 3. Bukti pertemuan
manajemen
rencana lima dengan saat penyusunan RUK
Puskesmas:
tahunan Puskesmas, dilangsungkannya bersama lintas
penggalian
hasil analisis survei akreditasi). program dan lintas
informasi terkait
kebutuhan dan 2. Rencana lima sektor, minimal
proses
harapan masyarakat, tahunan melampirkan
penyusunan RUK.
dan hasil analisis Puskesmas. daftar hadir dan
data kinerja (R, D, notula yang
W). disertai dengan
foto kegiatan.

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas, KTU
(RPK) tahunan kegiatan (RPK) bersama lintas dan tim
 1. Hasil pemantauan
f) Rencana
dan capaian Kepala
pelaksanaan kegiatan
kinerja bulanan. Puskesmas, KTU
bulanan disusun
2. Bukti pertemuan dan tim
sesuai dengan 1. Rencana
penyusunan RPK manajemen
rencana pelaksanaan pelaksanaan
bulanan, minimal Puskesmas:
kegiatan tahunan kegiatan (RPK)
melampirkan penggalian
serta hasil bulanan.
daftar hadir dan informasi terkait
pemantauan dan
notula yang diserta proses
capaian kinerja
dengan foto penyusunan
bulanan (R, D, W).
kegiatan.

1. Bukti penyusunan revisi Kepala Puskesmas, KTU

g) Apabila ada perubahan 1. Rencana lima tahunan perencanaan, dan tim
kebijakan pemerintah dan/atau minimal manajemen
dan/atau pemerintah daerah, Rencana melampirkan Puskesmas:
dilakukan revisi perencanaan Pelaksanaan daftar hadir dan penggalian
sesuai kebijakan yang Kegiatan (RPK) notula yang informasi terkait
ditetapkan (R, D, W). revisi. diserta dengan foto proses revisi
kegiatan. perencanaan.

0
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-
1.1.2
kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
EP R D O W S nilai
a) Ditetapkan kebijakan 1. SK tentang
tentang hak dan kewajiban Penetapan Hak dan
pasien (R). Kewajiban Pasien.

Pengamatan surveior
b) Dilakukan sosialisasi 1. PJ UKP:
terhadap:
tentang hak dan kewajiban penggalian informasi terkait
1. Media informasi tentang
pasien serta jenis-jenis proses sosialisasi hak dan
hak
pelayanan yang disediakan 1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
1. SK tentang Media dan kewajiban
oleh Puskesmas kepada kewajiban pasien. 2. Bukti 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
Komunikasi dan pasien.
pengguna layanan dan sosialisasi jenis-jenis penggalian informasi terkait
Koordinasi 2. Media
kepada petugas dengan pelayanan Puskesmas, sesuai proses sosialisasi jenis-jenis
informasi
menggunakan strategi pelayanan Puskesmas.
tentang jenisjenis
komunikasi yang ditetapkan terkait proses sosialisasi hak
pelayanan
Puskesmas (R, D, O,W). dan kewajiban pasien.
Puskesmas.

c) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien,
d) Dilakukan upaya untuk
memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak
lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik
(R,D,O,W)
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.2
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan
1.2.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan
EP
a) Kepala Puskesmas
menetapkan
penanggung jawab
dan koordinator
pelayanan
Puskesmas sesuai
struktur organisasi
yang ditetapkan (R).
1. PJ UKP: penggalian
1. Bukti evaluasi kepatuhan informasi
petugas dalam implementasi terkait evaluasi kepatuhan
hak dan kewajiban pasien petugas dalam
Pengamatan surveior
serta rencana tindak implementasi hak dan
terhadap kepatuhan petugas
lanjutnya. kewajiban pasien dan tindak
dalam implementasi
2. Bukti evaluasi hasil lanjutnya.
pemenuhan hak dan
sosialisasi jenis-jenis 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
kewajiban
pelayanan Puskesmas serta penggalian informasi
pasien.
rencana tindak lanjutnya. terkait proses evaluasi hasil
3. Bukti hasil tindak sosialisasi jenis-jenis
lanjut. pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
1. SK tentang Pengelolaan 1. Bukti umpan balik
Pengamatan surveior
Umpan pengguna layanan yang
terhadap bentuk dan proses
Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala PJ Mutu dan petugas yang
upaya memperoleh umpan
Layanan. tindak lanjutnya. ditunjuk: Penggalian informasi
balik pengguna layanan,
2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran kepuasan terkait proses memperoleh
pengukuran kepuasan pasien
Umpan Balik dari pasien (termasuk dapat umpan balik pengguna
serta penanganan
Pengguna Layanan. menggunakan pengukuran layanan, pengukuran
aduan/keluhan dari pengguna
3. SOP Pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan kepuasan pasien serta
layanan dan tindak lanjutnya.
Kepuasan Pasien. tindak lanjutnya. penanganan aduan/keluhan
Surveior mengamati apakah
4. SOP Penanganan 3. Bukti penanganan dari pengguna layanan dan
hasil pengelolaan dan tindak
Aduan/Keluhan aduan/keluhan dari pengguna tindak lanjutnya.
lanjut hal-hal tersebut dapat
dari Pengguna layanan dan
diakses oleh publik.
Layanan. tindak lanjutnya.
0
R D O W S nilai
1. SK tentang
Penetapan
Penanggung Jawab
dan Koordinator
Pelayanan.
 b) Ditetapkan kode etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan
1. SK tentang
perilaku yang berlaku untuk kode etik perilaku pegawai.
Penetapan Kode
seluruh pegawai yang bekerja Catatan: Kepala Puskesmas, KTU dan
Etik Perilaku
di Puskesmas serta dilakukan terintegrasi dengan penilaian para PJ: penggalian informasi
Pegawai
evaluasi kinerja terkait proses dan hasil
Puskesmas.
terhadap pegawai. evaluasi pelaksanaan kode
Catatan: tata nilai dan budaya
pelaksanaannya 2. Tindak lanjut hasil etik perilaku pegawai serta
keselamatan
dan dilakukan evaluasi tindak lanjutnya.
dapat menjadi bagian
tindak lanjutnya (R, pelaksanaan kode
dari kode etik perilaku.
D, W). etik perilaku.

c) Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
1. SK tentang Pendelegasian
manajerial dari kepala
Wewenang Manajerial.
Puskesmas kepada
Catatan:
penanggung
SK Pendelegasian
jawab upaya, dari
Wewenang Manajerial dapat
penanggung jawab
terintegrasi dengan SK
upaya kepada
Pendelegasian Wewenang
koordinator
Klinis.
pelayanan, dan dari
2. SOP tentang Pendelegasian
koordinator pelayanan
Wewenang Manajerial.
kepada
pelaksana kegiatan
(R, D).

0
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-
1.2.2
undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
EP R D O W S nilai
Ditetapkan Ditetapkan
pedoman tata pedoman tata
naskah Puskesmas naskah Puskesmas
(R). (R).
 b) Ditetapkan kebijakan,
1. SK, pedoman/panduan,
pedoman/panduan, prosedur,
SOP, kerangka acuan kegiatan
dan kerangka acuan untuk
KMP.
KMP, penyelenggaraan UKM
2. SK, pedoman/panduan, KTU dan
serta penyelenggaraan UKP,
SOP, kerangka acuan kegiatan penanggung
laboratorium,
penyelenggaraan jawab upaya:
dan kefarmasian
UKM. penggalian
yang didasarkan
3. SK, informasi terkait
pada ketentuan
pedoman/panduan, proses
peraturan
SOP, kerangka penyusunan
perundangundangan
acuan kegiatan dokumen regulasi
dan/atau
penyelenggaraan
berbasis bukti
UKP, kefarmasian
ilmiah terkini (R,
dan laboratorium.
W).

1. SOP tentang
Pengendalian 1. Bukti 1. Bukti KTU dan petugas
Dokumen. pengendalian dan pengendalian dan yang ditunjuk
c) Dilakukan 2. SOP tentang distribusi distribusi untuk
pengendalian, Penataan Dokumen dokumen: bukti dokumen: bukti pengendalian
penataan, dan 3. SOP tentang penomoran penomoran dokumen:
distribusi dokumen Distribusi regulasi internal, regulasi internal, penggalian
sesuai dengan Dokumen. rekapitulasi rekapitulasi informasi terkait
prosedur yang telah Catatan: distribusi distribusi proses
ditetapkan yang dengan dokumen dokumen, bukti dokumen, bukti pengendalian,
adalah dokumen distribusi distribusi penataan, dan distribusi
internal dan dokumen dokumen. dokumen. dokumen.
eksternal.

0
1.2.3 Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
EP R D O W S nilai
1. SK tentang
a) Ditetapkan indikator
Indikator Kinerja
kinerja pembinaan
Pembinaan
jaringan pelayanan
Jaringan Pelayanan
dan jejaring
dan Jejaring
Puskesmas (R).
Puskesmas.
 b) Dilakukan identifikasi
jaringan pelayanan dan
1. Daftar identifikasi
jejaring di wilayah kerja
jaringan pelayanan
Puskesmas untuk optimalisasi
dan jejaring
koordinasi dan/atau rujukan
Puskesmas.
di bidang
upaya kesehatan (D).

1. Jadwal pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring
PJ Jaringan
Puskesmas.
Pelayanan dan
2. Laporan pelaksanaan
c) Disusun dan Jejaring
pembinaan terhadap jaringan
dilaksanakan Puskesmas:
pelayanan dan
program pembinaan penggalian
jejaring Puskesmas.
terhadap jaringan 1. Kerangka acuan informasi terkait
Catatan:
pelayanan dan kegiatan pembinaan program,
data dukung bukti
jejaring Puskesmas terhadap jaringan pelaksanaan,
pelaksanaan
dalam rangka pelayanan dan evaluasi, dan
pembinaan
mencapai indikator jejaring Puskesmas. tindak lanjutnya
disesuaikan dengan
kinerja pembinaan terhadap
jenis kegiatan yang
dengan jadwal dan pembinaan
dilakukan, misalnya
penanggung jawab jaringan
pembinaan dalam
yang jelas (R, D, W). pelayanan dan
bentuk pertemuan
jejaring
minimal berupa daftar
Puskesmas.
hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.

d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi

dan tindak lanjut terhadap indikator
terhadap pencapaian kinerja pembinaan
indikator kinerja jaringan pelayanan
pembinaan jaringan dan jejaring
pelayanan dan Puskesmas.
jejaring Puskesmas 2. Bukti hasil tindak
(D). lanjut.

0
1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
EP R D O W S nilai
 a) Dilaksanakan
pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, dan pelaporan
serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D,
W).
b) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan
sistem informasi
Puskesmas secara
periodik (D, W).
c) Terdapat informasi
pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem
informasi
Puskesmas (D, O).
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
EP
a) Puskesmas mempunyai
prosedur pelaporan dan
1. SOP tentang
penyelesaian bila terjadi
Pelaporan dan
dilema
Penyelesaian
etik dalam pelayanan UKP
Dilema Etik.
dan
pelayanan UKM (R).
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan
Pengumpulan, dan penyimpanan
Penyimpanan, dan Analisis laporan.
Data serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
Distribusi Informasi. 3. Bukti pelaporan dan
2. SOP tentang distribusi informasi.
Pengumpulan dan
Catatan:
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti
Data.
4. SOP tentang Pelaporan pelaksanaan poin 1
dan poin 3 menyesuaikan.
dan Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi
1. Bukti evaluasi
penyelenggaraan Sistem
Informasi
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak
lanjut.
1. Bukti pencapaian kinerja
Puskesmas sesuai dengan
sistem informasi yang
digunakan.
R D
KTU, para PJ, para
koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi
terkait proses
pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
Koordinator
KTU dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas:
penggalian informasi
terkait proses dan
hasil evaluasi serta
tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
Pengamatan surveior
terhadap penyajian informasi
pencapaian kinerja
Puskesmas.
0
O W S nilai
 Kepala Puskesmas:
b) Dilaksanakan pelaporan penggalian
apabila terjadi dilema etik informasi terkait
1. Bukti pelaporan
dalam pelayanan dilema etik yang
dilema etik.
UKP dan pelayanan pernah terjadi dan
UKM (D, W). pelaksanaan
pelaporannya.

c) Terdapat bukti bahwa

Kepala Puskesmas:
pimpinan dan/atau pegawai
1. Bukti dukungan penggalian informasi terkait
Puskesmas mendukung
kepala dan/atau proses penanganan terhadap
penyelesaian dilema
pegawai dilema etik yang pernah
etik dalam
Puskesmas dalam terjadi dan bentuk dukungan
pelayanan UKP dan
penanganan/ kepala
pelayanan UKM dan
penyelesaian dan/atau pegawai Puskesmas
telah dilaksanakan
dilema etik. dalam penanganan/
sesuai regulasi (D,
penyelesaiannya.
W).

Manajemen sumber daya manusia. 0

1.3 Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ketenagaan
1.3.1 Puskesmas
Tersedia sumberharus
dayadikelola
manusiasesuai
(SDM)dengan
denganketentuan peraturan
jenis, jumlah, perundang-undangan.
dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP R D O W S nilai

a) Dilakukan analisis jabatan 1. Bukti analisis jabatan.

dan analisis 2. Bukti analisis
Kepala Puskesmas, KTU dan
beban kerja sesuai beban kerja.
para PJ: penggalian informasi
kebutuhan 3. Bukti pelaksanaan
terkait proses dan hasil
pelayanan dan analisis, minimal
evaluasi pelaksanaan kode
ketentuan daftar hadir dan
etik perilaku pegawai serta
peraturan notula yang diserta
tindak lanjutnya.
perundangundangan dengan foto
(D, W). kegiatan.

Kepala
Puskesmas dan
b) Disusun peta
KTU:
jabatan, uraian
1. Dokumen peta penggalian
jabatan dan
jabatan, uraian informasi terkait
kebutuhan tenaga
jabatan, dan proses
berdasar hasil
dokumen penyusunan peta
analisis jabatan dan
kebutuhan tenaga jabatan dan
hasil analisis beban
uraian jabatan
kerja (D, W).
serta kebutuhan
tenaga.
 c) Dilakukan upaya Kepala
untuk pemenuhan Puskesmas dan
kebutuhan tenaga KTU:
baik dari jenis, 1. Bukti upaya penggalian
jumlah maupun pemenuhan informasi terkait
kompetensi sesuai tenaga. proses
dengan peta jabatan pemenuhan
dan hasil analisis tenaga dan
beban kerja (D, W). hasilnya.

1. Surat permohonan
d) Terdapat bukti Puskesmas kredensial dan/atau
mengusulkan kredensial rekredensial.
dan/atau rekredensial tenaga 2. Surat penugasan klinis yang
kesehatan kepada tim merujuk pada penetapan
kredensial dinas kesehatan kewenangan klinis dari tim
daerah kabupaten/kota kredensial dinas kesehatan
dan dilakukan daerah kabupaten/kota
tindak lanjut terhadap hasil 3. Bukti tindak lanjut
kredensial dan/atau terhadap hasil kredensial
rekredensial sesuai dan/atau
ketentuan yang rekredensial (sesuai petunjuk
berlaku (D, W). teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).

Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian 0
1.3.2 kinerja pegawai. kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
EP R D O W S nilai
a) Ada penetapan
uraian tugas yang 1. SK tentang
berisi tugas pokok Penetapan Uraian
dan tugas Tugas Pegawai.
tambahan untuk

1. SK tentang
b) Ditetapkan
Penetapan Indikator
indikator penilaian
Penilaian Kinerja
kinerja pegawai (R).
Pegawai.
 c) Dilakukan penilaian
kinerja pegawai KTU:
minimal setahun . Hasil penilaian penggalian
sekali dan tindak kinerja pegawai. informasi terkait
1. SOP tentang
lanjutnya untuk 2. Bukti tindak lanjut proses
Penilaian Kinerja
upaya perbaikan terhadap hasil pelaksanaan,
Pegawai.
sesuai dengan penilaian kinerja hasil dan tindak
mekanisme yang pegawai. lanjut penilaian
telah ditetapkan (R, kinerja pegawai.
D, W).

d) Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
1) SK tentang
Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai

1. Jadwal
KTU:
pelaksanaan survei
e) Dilakukan penggalian
kepuasan pegawai
pengumpulan data, informasi terkait
2. Instrumen survei
analisis dan upaya proses
kepuasan pegawai.
perbaikan dalam Kerangka acuan pengumpulan
3. Bukti
rangka kegiatan survei data, analisis
pengumpulan data
meningkatkan kepuasan pegawai. hasil survei
dan analisis hasil
kepuasan pegawai kepuasan
survei kepuasan
sesuai kerangka pegawai, dan
pegawai.
acuan (R, D, W) upaya
4. Bukti upaya
perbaikannya.
perbaikan.

0
1.3.3 Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.
EP R D O W S nilai
a) Tersedia informasi
mengenai peluang
1. Bukti informasi
untuk meningkatkan
peluang
kompetensi bagi
peningkatan
semua tenaga yang
kompetensi
ada di Puskesmas
(D).
 Kepala
b) Ada dukungan dari Puskesmas, KTU:
1. RUK yang
manajemen bagi penggalian
mencantumkan
semua tenaga yang informasi terkait
kegiatan
ada di Puskesmas bentuk dukungan
peningkatan
untuk memanfaatkan dalam
kompetensi
peluang tersebut (R, peningkatan
pegawai.
W). kompetensi
pegawai.

1. Bukti
KTU dan pegawai
c) Jika ada tenaga yang pelaksanaan
yang mengikuti
mengikuti peningkatan kegiatan kompetensi yang
peningkatan
kompetensi, dilakukan dilakukan oleh
1. SOP tentang kompetensi: penggalian
evaluasi pegawai.
Penerapan Hasil informasi terkait
penerapan terhadap 2. Hasil evaluasi
Peningkatan proses dan hasil
hasil peningkatan terhadap hasil
Kompetensi Pegawai evaluasi terhadap
kompetensi tersebut peningkatan
hasil peningkatan
di tempat kerja (R, D, kompetensi yang
kompetensi yang
W). diikuti pegawai.
diikuti pegawai.
peningkatan

0
1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
EP R D O W S nilai

a) Ditetapkan dan
tersedia isi
dokumen
Pengamatan
kepegawaian yang 1. SK tentang 1. Dokumen KTU:
surveior terhadap
lengkap dan Kelengkapan Isi kepegawaian tiap penggalian
dokumen
mutakhir untuk tiap Dokumen pegawai. informasi terkait
kepegawaian tiap
pegawai yang Kepegawaian. Catatan: proses
pegawai serta
bekerja di 2. SOP tentang dokumen pengumpulan dan
kesesuaian
Pukesmas, serta Pengumpulan kepegawaian dapat pengelolaan
kelengkapan dan
terpelihara sesuai dengan Dokumen dalam bentuk cetak dokumen
kemutakhiran
prosedur Kepegawaian. dan/atau digital. kepegawaian.
isinya.
yang telah
ditetapkan (R, D, O,
W).
 1. Bukti evaluasi KTU:
b) Dilakukan evaluasi terhadap penggalian
dan tindak lanjut kelengkapan dan informasi terkait
secara periodik pemutakhiran data proses dan hasil
terhadap kepegawaian. evaluasi
kelengkapan dan 2. Bukti tindak lanjut kelengkapan dan
pemutakhiran terhadap hasil pemutakhiran
dokumen evaluasi data kepegawaian
kepegawaian (D, W). kelengkapan dan serta tindak
pemutakhiran data lanjutnya.

0
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
1.3.5
jawab yang diberikan kepadanya
EP R D O W S nilai

KTU dan pegawai yang

mengikuti
orientasi:
a) Orientasi pegawai penggalian
dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan informasi terkait
kerangka acuan orientasi orientasi proses
yang disusun (R, D, pegawai. pegawai. pelaksanaan
W). kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih
tugas.

1. Bukti evaluasi pelaksanaan

b) Dilakukan evaluasi KTU: penggalian informasi
kegiatan orientasi pegawai.
dan tindak lanjut terkait hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan
terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan orientasi pegawai baru dan
pelaksanaan
orientasi pegawai pegawai alih tugas serta
kegiatan orientasi
(D, W). tindaklanjutnya
pegawai.

0
1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
EP R D O W S nilai
 a) Ditetapkan petugas
1. SK tentang penetapan
yang bertanggung
koordinator atau tim K3 yang Koordinator atau
jawab terhadap
terintegrasi dengan SK Tim K3:
program K3 dan
Penanggung Jawab dan 1. Dokumen program penggalian
program K3
Koordinator Pelayanan pada K3. informasi terkait
Puskesmas serta
Kriteria 1.2.1. 2. Bukti evaluasi pelaksanaan
dilakukan evaluasi
2. SK tentang penetapan program K3. program-program
terhadap
program K3 yang terintegrasi K3 dan hasil
pelaksanaan
dengan SK Jenis Pelayanan evaluasinya.
program K3 (R, D,
pada Kriteria 1.1.1.
W).

b) Dilakukan
pemeriksaan
Koordinator atau
kesehatan secara
Tim K3:
berkala terhadap 1. RUK dan RPK yang
penggalian
pegawai untuk mencantumkan 1. Bukti hasil
informasi terkait
menjaga kesehatan kegiatan pemeriksaan
proses
pegawai sesuai pemeriksaan berkala kesehatan
pelaksanaan
dengan program kesehatan berkala pegawai.
pemeriksaan
yang telah bagi pegawai.
berkala kesehatan
ditetapkan oleh
pegawai.
kepala Puskesmas
(R, D, W).

Koordinator atau
c) Ada program dan
1. Dokumen analisis Tim K3:
pelaksanaan
1. RUK dan RPK yang tingkat risiko penggalian
imunisasi bagi
mencantumkan pelayanan. informasi terkait
pegawai sesuai
kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan proses
dengan tingkat
bagi pegwai imunisasi bagi pelaksanaan
risiko dalam
pegawai. imunisasi bagi
pelayanan (R, D, W).
pegawai.

d) Apabila ada pegawai 1. Bukti 1. Bukti

yang terpapar pelaksanaan pelaksanaan
penyakit infeksi, konseling konseling
kekerasan, atau terhadap pegawai. terhadap pegawai.
cedera akibat kerja, 2. Bukti tindak 2. Bukti tindak
dilakukan konseling lanjut hasil lanjut hasil
dan tindak konseling konseling
lanjutnya (D, W). terhadap pegawai. terhadap pegawai.

0
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.4
Sarana (bangunan),
Disusun danprasarana,
diterapkanperalatan, keselamatanFasilitas
program Manajemen dan keamanan lingkungan(MFK)
dan Keselamatan dikelola
yangdalam Manajemen
meliputi Fasilitas
manajemen dan Keselamatan
keselamatan (MFK) fasilitas,
dan keamanan sesuai dengan ketentuan
manajemen bahanperaturan perundang-undangan
berbahaya dan
beracun (B3) dan limbah
1.4.1
B3, manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.
 EP R D O W S nilai

1. SK penetapan
penanggung jawab
a) Terdapat petugas MFK yang
yang bertanggung terintegrasi dengan
jawab dalam MFK SK penanggung
serta tersedia jawab pada kriteria
program MFK yang 1.2.1
ditetapkan setiap 2. SK penetapan
tahun berdasarkan program MFK yang
identifikasi risiko terintegrasi dengan
(R). SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1

Pengamatan
surveior terhadap
pengaturan ruang
PJ mutu,
yang aman
koordinator MFK
b) Puskesmas apakah
dan pasien:
menyediakan akses mengakomodasi
penggalian
yang mudah dan Penggunalayanan yang
informasi tentang
aman bagi dengan
akses layanan yang mudah
pengguna layanan keterbatasan fisik
dan
dengan seperti
aman bagi
keterbatasan fisik menyediakan
pengguna yang
hendrel pegangan
keterbatasan fisik
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda dll

PJ mutu,
koordinator MFK
1. Bukti identifikasi penggalian
c) Dilakukan
terhadap area informasi terkait
identifikasi terhadap
berisiko pada dasar penetapan
area-area berisiko
keselamatan dan area berisiko
(D, W).
keamanan fasilitas pada keselamatan
dan keamanan
fasilitas
 1. Daftar risiko (risk register)
program
d) Disusun daftar risiko (risk MFK.
register) Catatan:
yang mencakup terintegrasi
seluruh lingkup dengan daftar
program MFK (D). risiko pada
program
manajemen risiko.

1. Bukti evaluasi dari

pelaksanaan program MFK
e) Dilakukan evaluasi 2. Bukti hasil tindak
dan tindak lanjut lanjut dari pelaksanaan
per triwulan evaluasi program MFK.
terhadap Catatan:
pelaksanaan Pemenuhan huruf d)
program MFK (D). meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran

0
1.4.2 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.
EP R D O W S nilai

Pengamatan
Petugas,
surveior terkait
pengunjung dan
a) Dilakukan identifikasi
pekerja alih daya:
identifikasi terhadap kepada
1. SOP identifikasi penggalian
pengunjung, pengunjung,
pengunjung, informasi terkait
petugas dan pekerja petugas dan
petugas dan pekerja pelaksanaan
alih daya pekerja alih daya
alih daya identifikasi
(outsourcing) (R, O, sesuai dengan
pengunjung,
W). regulasi yang
petugas dan
ditetapkan
pekerja alih daya
Puskesmas
 pengamatan surveior terkait
hasil
pemeliharaan
fasilitas termasuk
penyediaan
mendukung
keamanan dan
b) Dilakukan inspeksi fasilitas
fasilitas seperti KoordinatorMFK Penggalian
secara 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas
penyediaan closed informasi terkait
berkala yang sesuai dengan
circuit television pelaksanaan
meliputi bangunan, 1. SOP inspeksi fasilitas regulasi yang
(CCTV), alarm, pemeliharaan
prasarana dan ditetapkan di
alat pemadam api fasilitas yang ada
peralatan (R, D, O, Puskesmas
ringan (APAR), di Puskesmas
W).
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.

1. Bukti hasil simulasi

terhadap
kode darurat
(kode merah dan
Surveior meminta
kode biru) Petugas Puskesmas:
petugas untuk
minimal pengamatan surveior penggalian
melakukan
c) Dilakukan simulasi melampirkan terhadap informasi terkait
simulasi kode
terhadap kode daftar hadir dan kode darurat dengan
darurat (kode
darurat secara foto2 kegiatan yang ditetapkan pelaksanaan kode
merah dan kode
berkala (D, O, W, S). simulasi. dan diterapkan di darurat yang di
biru) yang
Catatan: Puskesmas tetapkan oleh
ditetapkan oleh
khusus untuk Puskesmas
Puskesmas
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
 Koordinator PPI
d) Dilakukan Dokumen ICRA dan Koordinator
pemantauan bangunan (jika ada Pengamatan MFK:
terhadap pekerjaan renovasi bangunan) surveior terhadap: penggalian
konstruksi terkait yang dilakukan oleh Hasil pelaksanaan informasi terkait dengan
keamanan dan Tim PPI bekerja sama ICRA bangunan penyusunan ICRA
pencegahan penyebaran dengan Tim MFK serta (jika ada renovasi bangunan (jika
infeksi dengan bangunan) dilakukan
(D, O, W). multidisplin lainnya renovasi
bangunan)

0
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
1.4.3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP R D O W S nilai
a) Dilakukan 1. Daftar
inventarisasi B3 dan inventarisasi B3
limbah B3 (D). dan limbah B3

Petugas yang
bertanggung
jawab terhadap
1. Bukti pelaksanaan pengelolaan B3 dan limbah
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan
program B3:
manajemen B3 dan Limbah B3 di
manajemen B3 penggalian
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas
dan limbah B3 informasi terkait
proses
pengelolaan B3
dan limbah B3

c) Tersedia IPAL sesuai Pengamatan

dengan ketentuan surveior terhadap
peraturan izin IPAL penyediaan IPAL
perundangundangan sesuai dengan
(D, O, W). surat izin
 1. Bukti dilakukan
penanganan awal
oleh petugas.
Petugas
Bukti hasil
kebersihan/
pelaporan dan
d) Apabila terdapat cleaning service,
hasil analisis dari
tumpahan dan/atau koordinator PPI,
penanganan ketersedian spill
paparan/pajanan petugas kesling
paparan/pajanan B3 atau kit untuk
B3 dan/atau limbah dan petugas
limbah penanganan
B3, dilakukan ditempat
B3 sesuai dengan tumpahan limbah
penanganan awal, terjadinya tumpahan:
regulasi yang B3
pelaporan, analisis, penggalian
telah ditetapkan
dan tindak informasi terkait
Puskesmas.
penanganan
2. Bukti tindak
tumpahan B3
lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.

0
1.4.4 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.
EP R D O W S nilai

a) Dilakukan
identifikasi risiko
1. Hasil indentifikasi
terjadinya bencana
risiko bencana di
internal dan
Puskesmas/
eksternal sesuai
Hazard
dengan letak
Vulnerability
geografis Puskesmas
Assessment (HVA).
dan akibatnya
terhadap pelayanan

1. Bukti pelaksanaan Petugas

program Puskesmas,
manajemen pasien dan
kedaruratan dan pengunjung
b) Dilaksanakan
bencana yang penggalian
manajemen
meliputi huruf (a) informasi
kedaruratan dan
sampai dengan terhadap
bencana (D, W).
huruf (g) sesuai penerapan
pada pokok manajemen
pikiran angka 3) kedaruratan dan
pada kriteria 1.4.1 bencana
 1. Bukti pelaksanaan
simulasi (minimal
melampirkan
daftar hadir dan
c) Dilakukan simulasi
foto kegiatan
dan evaluasi Petugas
simulasidan
tahunan terhadap Puskesmas:
laporan)
manajemen penggalian
2. Bukti hasil
kedaruratan dan informasi kepada
evaluasi tahunan 3. Bukti
bencana yang telah pelaksanaan
pelaksanaan
disusun, dan simulasi, evaluasi
debriefing setiap
dilanjutkan dengan selesai dan debriefing
selesai simulasi
simulasi. (D, setiap selesai simulasi
(minimal
W).
melampirkan
daftar hadir, foto
kegiatan dan
laporan)

d) Dilakukan 1. Bukti rencana

perbaikan terhadap perbaikan program
manajemen manajemen
kedaruratan dan kedaruratan dan
bencana sesuai bencana sesuai
hasil simulasi dan hasil simulasi
evaluasi tahunan. 2. Bukti hasil
(D). evaluasi tahunan

0
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
1.4.5
evakuasi.
EP R D O W S nilai

Pengamatan
surveior terhadap
1. Bukti pelaksanaan penerapan
program pengamanan yang
Petugas
manajemen ditetapkan oleh
a) Dilakukan Puskesmas:
pengamanan Puskesmas
manajemen penggalian
sesuai huruf (a) seperti penerapan
pengamanan informasi terkait
sampai dengan risiko kebakaran,
kebakaran (D, O, dengan penerapan
huruf (d) pada penyediaan
W). manajemen risiko
angka (4) sesuai proteksi
kebakaran
pokok pikiran kebakaran baik
kriteria 1.4.1 aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok
 1. Bukti pelaksanaan
b) Dilakukan inspeksi, Pengamatan
dan hasil inspeksi/pengujian.
pengujian dan pemeliharaan surveior terhadap alat deteksi
2. Bukti
terhadap alat dini,
pemeliharaan alat
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
deteksi dini jalur
jalur evakuasi, serta serta
evakuasi, serta
keberfungsian alat keberfungsian
keberfungsian alat
pemadam api (D, O). alat pemadam api
pemadam api

1. Bukti pelaksanaan
simulasi minimal
Petugas
menyertakan
c) Dilakukan simulasi Puskesmas, Petugas
notula dan fotofoto
dan evaluasi pengunjung: Puskesmas
kegiatan
tahunan terhadap penggalian melakukan
simulasi
manajemen informasi simulasi
2. Bukti evaluasi
pengamanan terhadap sistem pengamanan
tahunan terhadap
kebakaran (D, W, S). pengamanan kebakaran
program
kebakaran
manajemen
pengamanan

d) Ditetapkan
kebijakan larangan merokok 1. SK tentang
Pengamatan Kepada petugas
bagi larangan merokok bagi
terhadap penerapan dan pengunjung : penggalian
petugas, pengguna petugas,
kebijakan informasi terkait
layanan, dan pengguna layanan,
larangan merokok kebijakan
pengunjung di area dan pengunjung di
di Puskesmas larangan merokok
Puskesmas (R, O, area Puskesmas
W).

0
1.4.6 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan
EP R D O W S nilai
a) Dilakukan
Bukti kesesuaian
inventarisasi alat
inventarisasi alkes
kesehatan sesuai
dengan ASPAK.
dengan ASPAK (D).
 1. Bukti pemenuhan Petugas yang
b) Dilakukan kompetensi staf dalam bertanggungjawab
pemenuhan mengoperasikan alat dalam
kompetensi bagi staf kesehatan tertentu (contoh mengoperasikan
dalam pengajuan alat: penggalian
mengoperasikan alat pelatihan informasi tentang
kesehatan mengoperasionalkan mengoperasikan
tertentu (D, W). alat ke dinas alat kesehatan
kesehatan) tertentu

1. Jadwal pemeliharaan alat

2. Bukti pemeliharaan alat
kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat
kesehatan
Petugas yang
Catatan:
bertanggung
Jika pelaksanaan
jawab terhadap
c) Dilakukan kalibrasi dilakukan Pengamatan
pemeliharaan dan
pemeliharaan dan oleh Dinkes surveior terhadap
kalibrasi alat
kalibrasi terhadap 1. SOP pemeliharaan Kab/Kota, maka alat kesehatan
kesehatan:
alat kesehatan alat kesehatan Puskesmas cukup yang dilakukan
penggalian
secara periodik (R, menyerahkan surat pemeliharaan dan
informasi terkait
D, O, W) permohonan pengajuan kalibrasi
pemeliharaan dan
kalibrasi
kalibrasi alat
beserta notula
kesehatan
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)

0
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
1.4.7
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
EP R D O W S nilai
a) Dilakukan
1. Daftar
inventarisasi sistem
inventarisasi
utilitas sesuai
sistem utilitas
dengan ASPAK (D).
 b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan
1. SOP pelaksanaan
manajemen sistem program
manajemen sistem
utilitas dan sistem manajemen
utilitas dan sistem
penunjang lainnya utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
(R, D). penunjang lainnya

Pengamatan surveior
terhadap
c) Sumber air, listrik, dan gas
ketersediaan
medik
sumber air,
beserta
listrik, dan gas
cadangannya
medik beserta
tersedia selama 7
cadangannya
hari 24 jam untuk
tersedia selama 7
pelayanan di
hari 24 jam untuk
Puskesmas (O)
pelayanan di
Puskesmas

0
1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas
EP R D O W S nilai
1. Usulan peningkatan
a) Ada rencana kompetensi tenaga
pendidikan Puskesmas terkait
manajemen fasilitas MFK yang teringrasi
dan keselamatan bagi dengan Kriteria
petugas (R). 1.3.3

Kepala
Puskesmas, KTU,
Petugas yang
1. Bukti pelaksanaan mendapatkan
b) Dilakukan
pemenuhan pendidikan
pemenuhan
program manajemen
pendidikan
pendidikan fasilitas dan
manajemen fasilitas
manajemen keselamatan:
dan keselamatan bagi
fasilitas dan penggalian
petugas sesuai
keselamatan bagi informasi terkait
rencana (D, W).
petugas pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.
 Kepala Puskemas,
KTU, petugas
1. Bukti evaluasi yang
c) Dilakukan evaluasi program mendapatkan
dan tindak lanjut pendidikan pendidikan MFK:
perbaikan manajemen penggalian informasi terkait
pelaksanaan fasilitas dan evaluasi dan
pemenuhan keselamatan bagi tindaklanjut
pendidikan petugas Puskesmas program
manajemen fasilitas dan 2. Bukti tindak lanjut pendidikan
keselamatan bagi perbaikan manajemen
petugas (D, W). berdasarkan hasil fasilitas dan
evaluasi keselamatan bagi
petugas
Puskesmas

0
Manajemen keuangan.
1.5
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
1.5.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP R D O W S nilai

Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur manajemen
keuangan dalam
1. SK Penetapan
pelaksanaan
Pengelola
pelayanan
Keuangan. 2. SK Pengelolaan
Puskesmas serta
Keuangan.
petugas pengelola
3. SOP Pengelolaan
keuangan
Keuangan.
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).
 Pengamatan surveior
terhadap kesesuaian
pengelolaan keuangan yang
b) Dilaksanakan
dilaksanakan oleh pengelola 1. Pengelola
pengelolaan
keuangan dengan Keuangan:
keuangan sesuai 1. Laporan keuangan
SK dan SOP. Puskesmas: penggalian
dengan kebijakan bulanan/
penggalian informasi
dan prosedur triwulanan/
informasi terkait proses
manajemen semesteran/
terkait pengelolaan
keuangan yang tahunan.
pelaksanaan keuangan,
telah ditetapkan (D,
pengelolaan 2. Kepala
O, W).
keuangan oleh
pengelola
keuangan.

0
1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.
EP R D O W S nilai

a) Ditetapkan indikator 1. SK indikator kinerja

kinerja Puskesmas sesuai
dengan jenisjenis pelayanan
yang pemerintah pusat
dan daerah (R).
disediakan dan
kebijakan
Puskesmas sesuai dengan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah

b) Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan
kepada lintas
program dan lintas
sektor (R, D, W).
c) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap hasil
pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan
Puskesmas lain (D,
W).
1. Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian,
1. SK tentang pengawasan, dan penilaian kinerja secara
pengendalian dan penilaian periodik sesuai dengan
kinerja regulasi yang ditetapkan,
2. SOP Pemantauan dan antara lain :
evaluasi a) Bukti pelaksanaan
3. SOP Supervisi pemantauan dan evaluasi
4. SOP Lokakarya mini b) Bukti pelaksanaan supervisi
5. SOP Audit internal c) Bukti pelaksanaan
6. SOP Pertemuan tinjauan lokakarya mini, d) Bukti audit
manajemen. internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti hasil
evaluasi
2. Bukti tindak
lanjut terkait
hasil
pengawasan,
pengendalian,
dan penilaian
kinerja secara
periodik,
3. Bukti hasil kaji
banding dan
tindaklanjut yang
dilakukan
Kepala Puskesmas, KTU,
PJ Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik
Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas
lain
 Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim
1. Bukti hasil manajemen Puskesmas:
d) Dilakukan analisis
analisis terkait penggalian
terhadap hasil
hasil pengawasan, informasi tentang
pengawasan,
pengendalian, dan pelaksanaan
pengendalian, dan
penilaian kinerja analisis kegiatan
penilaian kinerja
secara periodik pengawasan,
untuk digunakan
untuk digunakan pengendalian dan
dalam perencanaan
dalam perencanaan
kegiatan masingmasing
perencanaan kegiatan masingmasing
upaya
masing-masing pelayanan
Puskesmas, dan
pelayanan dan dan perencanaan
untuk perencanaan
perencanaan Puskesmas
Puskesmas (D, W).
Puskesmas berikutnya
penilaian kinerja
untuk

Kepala
Puskesmas, KTU,
e) Hasil pengawasan PJ Pelayanan, PJ
dan pengendalian 1. Bukti perbaikan Mutu dan tim
dalam bentuk kinerja dari hasil manajemen
perbaikan kinerja pengawasan dan Puskesmas:
disediakan dan pengendalian penggalian
digunakan sebagai yang dituangkan informasi terkait
dasar untuk ke dalam RPK dengan dasar
memperbaiki kinerja 2. Bukti revisi perbaikan kinerja
pelaksanaan perencanaan pelaksanaan
kegiatan Puskesmas kegiatan bulanan kegiatan dan
dan revisi rencana (revisi RPK revisi perencanaan
pelaksanaan bulanan) kegiatan bulanan
kegiatan berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
 f) Hasil pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian
kinerja Puskesmas
1. Dokumen PKP
(PKP), serta upaya
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).

0
1.6.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP R D O W S nilai

1. Jadwal Lokmin
a) Dilakukan bulanan dan
lokakarya mini triwulanan Kepala
bulanan dan 2. Notula Lokmin Puskesmas, KTU
triwulanan secara bulanan dan dan penanggung
konsisten dan triwulanan yang jawab Upaya
periodik untuk disertai foto Puskesmas:
mengomunikasikan, kegiatan penggalian
mengoordinasikan, 3. Undangan Lokmin informasi tentang
dan bulanan dan pelaksanaan
mengintegrasikan triwulanan Lokmin secara
upaya-upaya 4. Daftar Hadir priodik
Puskesmas (D, W). Lokmin bulanan
dan triwulanan

b) Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, KTU dan

permasalahan dan hambatan 1. Notula lokmin yang berisi penanggung jawab Upaya
dalam pelaksanaan kegiatan, pembahasan permasalahan, Puskesmas:
serta rekomendasi tindak hambatan dalam pelaksanaan penggalian informasi tentang
lanjut dalam lokakarya mini kegiatan, dan rekomendasi pembahasan permasalahan
bulanan dan triwulanan (D, tindak lanjut dan hambatan pelaksanaan
W). kegiatan
 Kepala
c) Dilakukan tindak
1. Bukti tindak lanjut Puskesmas, KTU
lanjut terhadap
perbaikan dan penanggung
rekomendasi
pelaksana jawab Upaya
lokakarya mini
kegiatan Puskesmas:
bulanan dan
berdasarkan penggalian
triwulanan dalam
rekomendasi hasil informasi tentang
bentuk perbaikan
lokmin bulanan tindak lanjut hasil
pelaksanaan
dan triwulanan rekomendasi
kegiatan (D, W)
lokmin

0
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana
1.6.3
sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
EP R D O W S nilai

a) Kepala Puskesmas
membentuk tim
audit internal
dengan uraian
tugas, wewenang,
dan tanggung jawab
yang jelas (R).
1. SK tim audit
Internal beserta
uraian tugas dan
tanggung jawab
yang dapat
terintegrasi dengan
SK
penanggungjawab
upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1

1. Rencana audit internal

b) Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
dan
dilakukan kegiatan
audit internal sesuai
dengan rencana
yang telah disusun
(R, D, W).
(audit plan),
2. Bukti pelaksanaan audit
PJ Mutu,
internal,
Koordinator Audit
3. Instrumen audit
Internal dan
internal
1. KAK audit internal auditor internal: penggalian
Catatan:
informasi tentang
Penyusunan rencana
pelaksanaan audit
audit sampai dengan
internal
pelaksanaan audit,
dilakukan secara
priodik.

c) Ada laporan dan
umpan balik hasil
audit internal
kepada kepala
Puskesmas, tim
mutu, pihak yang
diaudit dan unit
terkait (D, W).
d) Tindak lanjut dilakukan
terhadap
temuan dan
rekomendasi dari
hasil audit internal,
baik oleh kepala
Puskesmas,
penanggung jawab
maupun pelaksana
(D, W).
e) Kepala Puskesmas bersama
dengan tim mutu
merencanakan pertemuan
tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan
manajemen tersebut
dilakukan dengan
agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
PJ Mutu,
1. Laporan hasil audit
Koordinator Audit
internal
Internal dan
2. Bukti umpan balik
auditor internal:
hasil audit internal
penggalian
kepada Kepala
informasi tentang
Puskesmas, tim
laporan dan
mutu Puskesmas,
umpan balik hasil
pihak yang diaudit
audit internal
PJ mutu Koordinator Audit
Internal, auditor
1. Bukti pelaksanaan tindak internal dan pihak
lanjut dan yang diaudit:
rekomendasi hasil penggalian
audit internal informasi tentang
tindaklanjut hasil
audit
1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ
manajemen Mutu, tim mutu
2. Undangan pertemuan Puskesmas, dan
tinjauan manajemen petugas
3. Notula hasil pertemuan Puskesmas:
tinjauan manajemen yang penggalian
disertai dengan foto kegiatan informasi tentang
4. Daftar hadir peserta pelaksanaan
pertemuan tinjauan pertemuan
manajemen tinjauan manajemen
 Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan
1. Bukti pelaksanaan
f) Rekomendasi hasil petugas
tindak lanjut
pertemuan tinjauan Puskesmas:
rekomendasi hasil
manajemen penggalian
pertemuan
ditindaklanjuti dan informasi tentang
tinjauan
dievaluasi (D, W). tindaklanjut
manajemen
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

0
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan
1.7
peraturan perundang-undangan.
1.7.1 Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas
EP R D O W S nilai

1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi
a) Terdapat penetapan
Puskesmas yang
organisasi
dilengkapi dengan
Puskesmas sesuai
kejelasan tugas,
dengan ketentuan
wewenang, dan
peraturan
tanggung jawab
perundangundangan
serta tata
(R).
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan

b) Dinas kesehatan
daerah TPCB dinas
kabupaten/kota kesehatan
menetapkan 1. SK TPCB beserta Kab/Kota:
1. Jadwal program
kebijakan dan uraian tugas tim penggalian
pembinaan TPCB
jadwal pembinaan TPCB informasi tentang
terpadu Puskesmas TPCB dan jadwal
secara periodik (R, pembinaan
D, W)
c) Ada bukti bahwa
dinas kesehatan
daerah kabupaten/
kota melaksanakan
pembinaan secara
terpadu melalui
TPCB sesuai
ketentuan, kepada
Puskesmas secara
periodik, termasuk
jika terdapat
pembinaan teknis sesuai
dengan
pedoman (D, W).
d) Ada bukti bahwa TPCB
menyampaikan hasil
pembinaan, termasuk jika ada
hasil pembinaan teknis oleh
masingmasing bagian di dinas
kesehatan, kepada kepala
dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik
kepada Puskesmas (D, W).
1. Hasil Self Assesment (SA)
Puskesmas
2. Hasil analisis berdasarkan
SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan 3. Surat Tugas
TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan TPCB, termasuk
laporan pembinaan teknis
bila anggota TPCB ada yang
melakukan pembinaan teknis
1. Bukti penyampaian laporan
hasil pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB dinas kesehatan
kepada Kepala Dinas
Kab/Kota: penggalian
Kesehatan Kab/Kota,
informasi tentang laporan
termasuk laporan
pembinaan oleh TPCB kepada
oleh tim teknis jika ada
Kepala Dinas Kesehatan
pembinaan teknis
Kab/Kota, termasuk jika ada
berdasarkan
pembinaan teknis
hasil pembinaan TPCB.
serta umpan balik hasil
2. Bukti umpan balik laporan
pembinaan kepada
hasil pembinaan kepada
puskesmas
Puskesmas yang disampaikan
secara resmi.
e) Ada bukti bahwa
1. Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas
TPCB melakukan
penyusunan rencana usulan Kesehatan
pendampingan
kegiatan Puskesmas dan Kab/Kota, Kepala
penyusunan
rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, KTU
rencana usulan 1. RUK Puskesmas
minimal melampirkan: dan tim
kegiatan dan yang mengacu
• Surat tugas TPCB untuk manajemen
rencana pada rencana lima
pendampingan penyusunan Puskesmas:
pelaksanaan tahunan
RUK, RPK Puskesmas penggalian
kegiatan Puskesmas
• Notula dengan informasi tentang
Puskesmas, yang 2. RPK Puskesmas
menyertakan pendampingan
mengacu pada
foto kegiatan pendampingan penyusunan RUK
rencana lima
penyusunan RUK dan RPK dan RPK
tahunan Puskesmas
• Daftar hadir Puskesmas
(R, D, W).

f) Ada bukti bahwa TPCB

menindaklanjuti hasil 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas
pelaksanaan lokakarya mini tindaklanjut hasil kesehatanKab/Kota,
dan lokmin dan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
pertemuan tinjauan pertemuan KTU dan PJ Mutu:
manajemen Puskesmas yang tinjauan penggalian informasi tentang
menjadi kewenangannya manajemen tindaklanjut yang dilakukan
dalam rangka membantu Puskesmas oleh oleh TPCB berdasarkan hasil
menyelesaikan masalah TPCB yang lokmin dan pertemuan
kesehatan yang tidak bisa disampaikan tinjauan manajemen
diselesaikan di tingkat secara resmi. Puskesmas
Puskesmas (D,W)

(D, W). Puskesmas TPCB dinas

g) Ada bukti TPCB kesehatan
melakukan 1. Bukti verifikasi Kab/Kota, Kepala
verifikasi dan evaluasi kinerja Puskesmas, KTU
memberikan umpan Puskesmas dan PJ pelayanan:
balik hasil 2. Bukti umpan penggalian
pemantauan dan balik pemantauan informasi tentang
evaluasi dan evaluasi pelaksanaan
penyelenggaraan kinerja verifikasi dan
pelayanan di Puskesmas umpan balik
Puskesmas secara evaluasi kinerja
berkala (D, W). Puskesmas
 1. Bukti Puskesmas
menerima dan informasi tentang
h) Puskesmas menindaklanjuti pelaksanaan
menerima dan hasil umpan balik tindaklanjut hasil
menindaklanjuti hasil pembinaan pembinaan dan
umpan balik hasil 2. Bukti Puskesmas evaluasi kinerja
pembinaan dan menerima dan yang disampaikan
evaluasi kinerja oleh menindaklanjuti oleh TPCB dinas
TPCB (D, W). hasil umpan balik kesehatan
hasil evaluasi kab/kota.
kinerja

0
SCORE BAB 1 0
FAKTA REKOMENDASI
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RR
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior: 0

Bidang: 0

Puskesmas: 0

Tanggal: 0
2 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target
Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota

2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target
standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota

EP R D O W S
a) Dilakukan 1. SK tentang identifikasi 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala
identifikasi kebutuhan dan harapan harapan masyarakat, kelompok Puskesmas, PJ
kebutuhan dan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang UKM, Koordinator
harapan masyarakat, masyarakat, keluarga dan merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai Pelayanan UKM
kelompok individu yang merupakan dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. dan pelaksana
masyarakat, keluarga sasaran pelayanan UKM 2. Data dukung identifikasi disesuaikan pelayanan UKM:
dan individu yang 2. SOP identifikasi kebutuhan dengan metode Penggalian
merupakan sasaran dan harapan yang dipilih untuk melakukan identifikasi informasi terkait
pelayanan UKM masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan masyarakat, identifikasi
sesuai dengan masyarakat, keluarga dan kelompok kebutuhan dan
kebijakan dan individu yang merupakan masyarakat, keluarga dan harapan
prosedur yang telah sasaran pelayanan UKM individu, seperti yang dituangkan dalam masyarakat,
ditetapkan (R, D, W). Pokok Pikiran 1. Misal jika dalam kelompok
bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat,
masyarakat, maka keluarga dan
minimal melampirkan: individu yang
• Undangan merupakan
• Daftar hadir sasaran
• Notula yang disertai dengan foto kegiatan pelayanan UKM
b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil Kepala
kebutuhan dan identifikasi Puskesmas, PJ
harapan masyarakat 2. Rencana kegiatan UKM, Koordinator
dianalisis bersama berdasarkan hasil Pelayanan UKM,
dengan lintas analisis dan pelaksana
program dan lintas 3. Bukti dilakukan pelayanan UKM
sektor sebagai bahan analisis bersama serta lintas
untuk pembahasan lintas program & sektor:
dalam menyusun lintas sektor, Penggalian
rencana kegiatan minimal informasi terkait
UKM (D, W). melampirkan: proses analisis
• Undangan yang sudah
• Daftar hadir dilakukan
• Notula yang terhadap hasil
diserta dengan identifikasi
foto kegiatan kebutuhan dan
Catatan: harapan
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat masyarakat yang
dikerjakan dalam 1 sudah diperoleh
form

c) Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah
pelayanan UKM pelayanan UKM yang dilengkapi dengan analisis, dengan
Puskesmas dianalisis merupakan bagian memperhatikan hasil PIS PK.
bersama lintas dari SK Indikator Pelaksanaan analisis agar
program dan lintas Kinerja Puskesmas mengacu pada pedoman
sektor dengan (lihat kriteria 1.6.1) manajemen Puskesmas.
memperhatikan hasil 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
pelaksanaan PIS PK analisis.
sebagai bahan untuk 3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas
pembahasan dalam sektor, minimal melampirkan:
menyusun rencana • Undangan
kegiatan yang • Daftar hadir
berbasis wilayah • Notula yang
kerja (R, D, W). diserta dengan foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1
form.
 d) Tersedia rencana usulan Kepala
kegiatan (RUK) UKM yang Puskesmas, PJ
disusun secara terpadu dan UKM, Koordinator
berbasis wilayah kerja Pelayanan UKM
Puskesmas berdasarkan hasil dan pelaksana
analisis kebutuhan dan pelayanan UKM:
harapan masyarakat, hasil Penggalian informasi terkait
pembahasan analisis data hasil RUK yang
capaian kinerja pelayanan UKM, disusun
dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)

2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

EP R D O W S
a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala 1. RUK & RPK, yang mengakomodir Kepala
fasilitasi Puskesmas tentang kegiatan fasilitasi pemberdayaan Puskesmas, Pj
Pemberdayaan fasilitasi masyarakat mengacu pada pokok pikiran UKM, Koordinator
Masyarakat yang pemberdayaan termasuk Pelayanan UKM
dituangkan dalam masyarakat kegiatan Pemberdayaan dan pelaksana
RUK dan RPK Puskesmas 2. SOP tentang fasilitasi Masyarakat bersumber dari pelayanan UKM, serta
termasuk kegiatan pemberdayaan swadaya masyarakat masyarakat:
Pemberdayaan masyarakat dalam 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 Penggalian
Masyarakat kegiatan bersama dengan informasi terkait
bersumber dari Puskesmas. masyarakat. Catatan: Bukti kesepakatan isi RUK & RPK
swadaya 3. KAK Kegiatan disesuaikan yang memuat
masyarakat dan Fasilitasi dengan kegiatan yang dilakukan kegiatan fasilitasi
sudah disepakati Pemberdayaan saat menyusun RUK&RPK pemberdayaan
bersama Masyarakat masyarakat
masyarakat sesuai bersumber dari
dengan kebijakan swadaya
dan prosedur yang masyarakat
telah ditetapkan (R,
D, W).
 b) Terdapat bukti 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Kepala
keterlibatan masyarakat: Puskesmas, Pj
masyarakat dalam 2. RPK yang memuat kegiatan UKM, Koordinator
kegiatan pemberdayaan masyarakat. Pelayanan UKM,
Pemberdayaan 3. Bukti keterlibatan dan pelaksana
Masyarakat mulai masyarakat dalam kegiatan pelayanan UKM
dari perencanaan, pemberdayaan sesuai angka 1 serta
pelaksanaan, mulai dari perencanaan, masyarakat:
perbaikan, dan pelaksanaan, perbaikan dan Penggalian
evaluasi untuk evaluasi Catatan: Bukti keterlibatan informasi terkait
mengatasi masalah masyarakat keterlibatan
kesehatan di disesuaikan dengan kegiatan yang masyarakat dalam
wilayahnya (D, W). dilakukan. Misal, kegiatan kegiatan
dilakukan dalam bentuk pertemuan pemberdayaan
minimal melampirkan daftar hadir, dan masyarakat mulai
notula yang diserta dengan dari perencanaan,
foto kegiatan. pelaksanaan,
perbaikkan dan
evaluasi.

c) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala

dan tindak lanjut evaluasi kegiatan Puskesmas, Pj
terhadap kegiatan pemberdayaan UKM,
Pemberdayaan masyarakat. Koordinator
Masyarakat (D, W) Untuk Pelayanan UKM,
mengevaluasi dan pelaksana
dapat dilakukan pelayanan UKM
dengan melihat Penggalian informasi terkait
KAK Pemberdayaan keterlibatan
Masyarakat dan masyarakat
disandingkan dalam
dengan hasil pelaksanaan
kegiatan. evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari kegiatan
pelaksanaan pemberdayaan
evaluasi. masyarakat.

2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas.

EP R D O W S
a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM
pelaksanaan yang terintegrasi
kegiatan (RPK) dalam RPK
tahunan UKM yang Puskesmas.
terintegrasi dalam
rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).

b) Tersedia RPK RPKB masing-masing

bulanan (RPKB) pelayanan UKM
untuk masingmasing
pelayanan
UKM yang disusun
setiap bulan (R).

c) Tersedia kerangka KAK sesuai dengan

acuan kegiatan kegiatan di dalam RPK
(KAK) untuk tiap pelayanan UKM
kegiatan dari
masing-masing
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
 d) Jika terjadi RPK Perubahan jika Kepala
perubahan rencana ada perubahan yang Puskesmas, PJ
pelaksanaan disertai dengan dasar UKM, Koordinator
pelayanan UKM dilakukan dan pelaksana
berdasarkan hasil perubahan. Penggalian
pemantauan, Contoh dasar informasi terkait
kebijakan atau dilakukan proses
kondisi tertentu, perubahan: penyusunan
dilakukan Pada tahun 2020 perubahan RPK
penyesuaian RPK terjadi pandemic
(D, W) covid-19 dan
Puskesmas diminta
untuk menyusun
kegiatan terkait
dengan Covid-19,
akan tetapi kegiatan
tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.

2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.
2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana.

EP R D O W S
a) Tersedia jadwal 1. Bukti ketersediaan Kepala
serta informasi jadwal dan Puskesmas, Pj
pelaksanaan informasi UKM, Koordinator
kegiatan UKM yang pelayanan UKM Pelayanan UKM
disusun Puskesmas dan pelaksana
berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan pelayanan UKM
kesepakatan dengan jadwal bersama serta lintas
sasaran, sasaran, sektor:
masyarakat, masyarakat, Penggalian
kelompok kelompok informasi terkait
masyarakat, lintas masyarakat, lintas penyusunan
program dan lintas program dan lintas jadwal kegiatan
sektor terkait (D, sektor. UKM
W). Jika kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan,
maka bukti
kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.

b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala

kegiatan UKM penyampaian Puskesmas, Pj
diinformasikan informasi jadwal UKM, Koordinator
kepada sasaran, pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM
masyarakat, UKM sesuai dengan dan pelaksana
kelompok regulasi yang pelayanan UKM
masyarakat, lintas ditetapkan oleh serta lintas
program, dan lintas Puskesmas. sektor:
sektor melalui Penggalian
media komunikasi informasi terkait
yang sudah penyampaian
ditetapkan (D, W). informasi
kegiatan UKM
yang dilakukan
oleh Puskesmas
 c) tersedia bukti penyampaian bukti penyampaian informasi perubahan Puskesmas, Pj
informasi jadwal bilamana UKM, Koordinator
perubahan jadwal terjadi perubahan Pelayanan UKM
bilamana terjadi jadwal pelaksanaan dan pelaksana
perubahan jadwal kegiatan, sesuai pelayanan UKM,
pelaksanaan dengan ketentuan serta lintas
kegiatan (D, W). yang ditetapkan oleh sektor:
Puskesmas, bisa Penggalian
melalui papan informasi terkait
informasi, leaflet, dll penyampaian
informasi
perubahan jadwal
kegiatan UKM

2.2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
menyampaikan umpan balik dan keluhan

EP R D O W S
a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj
identifikasi terhadap umpan identifikasi umpan balik sesuai dengan UKM, Koordinator Pelayanan
balik yang metode umpan balik UKM dan
diperoleh dari yang ditetapkan oleh pelaksana pelayanan
masyarakat, Puskesmas. UKM:
kelompok Penggalian informasi
masyarakat dan terkait identifikasi
sasaran. (D,W) umpan balik yang
dilakukan Puskesmas.
 b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj
umpan balik berdasarkan UKM, Koordinator
dianalisis dan identifikasi pada Pelayanan UKM dan
disusun rencana EP "a" pelaksana pelayanan
tindaklanjut untuk 2. Bukti rencana UKM:
pengembangan dan tindaklanjut dari Penggalian informasi
perbaikan hasil analisis. terkait:
pelayanan. (D,W) Catatan: • identifikasi
Pemenuhan EP 'a" penyusunan
dan EP 'b" dapat analisis s.d
dituliskan di dalam rencana
1 form yang sama tindaklanjut yang akan
(tidak harus dibuatkan dilakukan.
terpisah) • Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut

c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj

keluhan dari tindaklanjut UKM, Koordinator
masyarakat, umpan balik dan Pelayanan UKM dan
kelompok keluhan pelaksana pelayanan
masyarakat, dan 2. Bukti hasil UKM:
sasaran evaluasi dari Penggalian informasi
ditindaklanjuti dan tindaklanjut. terkait tindaklanjut
dievaluasi (D, W) atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.

2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan
triwulanan
2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

EP R D O W S
 a) Ditetapkan 1. SK Media
mekanisme komunikasi dan
komunikasi dan koordinasi di
koordinasi untuk Puskesmas (lihat
mendukung bab I)
keberhasilan 2. SOP Komunikasi
pelayanan UKM dan koordinasi
kepada lintas
program dan lintas
sektor terkait (R).

b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala

komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj
koordinasi kegiatan koordinasi UKM, Koordinator
pelayanan UKM sebagaimana yang Pelayanan UKM
kepada lintas disebutkan dalam dan pelaksana
program dan lintas pokir 2 dengan pelayanan UKM,
sektor terkait sesuai kebijakan, melihat implementasi berdasarkan regulasi serta lintas sektor:
dan yang telah ditetapkan Penggalian
prosedur yang Puskesmas. informasi terkait
ditetapkan. (D, W) pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan

2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
2.4.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

EP R D O W S
a) Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan Pj UKM,
UKM melakukan 2. Bukti hasil Koordinator
pembinaan kepada pembinaan yang dilaksanakan, Pelayanan UKM
koordinator pelayanan dan minimal dan pelaksana pelayanan UKM:
pelaksana kegiatan melampirkan Penggalian
UKM secara notula atau informasi terkait
periodik sesuai catatan hasil pelaksanaan
dengan jadwal yang pembinaan. pembinaan yang
disepakati (D, W). dilakukan
b) Penanggung jawab 1. Hasil identifikasi
UKM, koordinator masalah dan
pelayanan dan hambatan dalam
pelaksana kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas kegiatan UKM
mengidentifikasi, 2. Hasil analisis
menganalisis terhadap
permasalahan dan identifikasi
hambatan dalam masalah dan
pelaksanaan hambatan
kegiatan UKM, dan pelaksanaan
menyusun rencana kegiatan UKM yang
tindaklanjut (D, W). telah
dilaksanakan.
3. Rencana
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan UKM
dan pelaksana
pelayanan UKM:
Penggalian
informasi terkait
identifikasi dan
analisa terhadap
masalah dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan UKM yang
telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama
(tidak harus
c) Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Pj UKM,
UKM, koordinator tindaklnajut Koordinator
pelayanan dan berdasarkan rencana Pelayanan UKM
pelaksana kegiatan tindak lanjut yang dan pelaksana
UKM melaksanakan telah dituliskan pada pelayanan UKM:
tindak lanjut untuk angka 3 EP "b" Penggalian
mengatasi masalah informasi terkait
dan hambatan tindaklanjut yang
dalam pelaksanaan dilakukan
kegiatan UKM (D, berdasarkan rencana
W). tindaklanjut dari
masalah dan
hambatan yang
ditemukan./
 d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil Pj UKM,
UKM, koordinator pelaksanaan Koordinator
pelayanan dan evaluasi terhadap Pelayanan UKM
pelaksana kegiatan pelaksanaan di EP dan pelaksana
UKM melakukan c pelayanan UKM:
evaluasi 2. Bukti tindaklanjut Penggalian
berdasarkan hasil atas hasil evaluasi informasi terkait
pelaksanaan pada yang telah dengan
elemen penilaian dilakukan. pelaksanaan
huruf c dan evaluasi atas EP
melakukan "c" dan
tindaklanjut atas tindaklanjut
hasil evaluasi (D,W) terhadap hasil
evaluasi

2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanantatanan
sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

2.5.1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

EP
a) Dibentuk Tim Pembina
Keluarga, dan tim pengelola
data PIS-PK dengan uraian
tugas yang jelas (R).
R D O W S
SK tim pembina keluarga dan
tim pengelola data PIS-PK
yang dilengkapi dengan
uraian tugas yang jelas

b) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim

melakukan kunjungan keluarga 2. Surat Tugas Pembina Keluarga: Penggalian
dan intervensi awal yang telah 3. Laporan hasil informasi terkait pelaksanaan
direncanakan melalui proses kegiatan disertai kunjungan awal dan intervensi
persiapan dan dengan foto pelaksanaan awal
mendokumentasikan kegiatan kegiatan
tersebut (D, W).
c) Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS
melakukan penghitungan
indeks keluarga sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas
secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi
Keluarga Sehat) (D).

d) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM, Tim

menyampaikan informasi 2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil Pembina Keluarga, Koordinator
masalah kesehatan kepada analisis kunjungan pelayanan, pelaksana dan PJ
kepala Puskesmas, penanggung keluarga Mutu: Penggalian informasi
jawab UKM, koordinator 4. Materi yang terkait pelaksanaan kegiatan
pelayanan, dan pelaksana disampaikan pertemuan sampai dengan
kegiatan UKM untuk analisa yang dihasilkan.
bersamasama melakukan
analisis hasil kunjungan
keluarga dan
mengomunikasikan dengan
penanggung jawab mutu (D, W)

e) Tim pembina 1. Rencana intervensi Kepala

keluarga bersama lanjut sesuai Puskesmas, Pj
penanggung jawab dengan UKM, Tim
UKM, koordinator pelayanan, permasalahan kesehatan pada Pembina Keluarga,
dan tingkat keluarga Koordinator
pelaksana kegiatan 2. Bukti pelaksanaan pelayanan,
UKM menyusun proses penyusunan pelaksana:
intervensi lanjut intervensi lanjut Penggalian
kepada keluarga minimal informasi terkait
sesuai permasalahan melampirkan: dengan
kesehatan pada daftar hadir dan penyusunan
tingkat keluarga (D, notula yang diserta intervensi lanjut
W). dengan foto
kegiatan.
 f) Penanggung jawab Bukti dilakukan Pj UKM:
UKM koordinasi Penggalian
mengkoordinasikan pelaksanaan informasi terkait
pelaksanaan intervensi lanjut dengan koordinasi
intervensi lanjut dengan pihak terkait pelaksanaan
bersama dengan sesuai dengan media intervensi lanjut
pihak terkait (D, W) koordinasi yang yang dilakukan
ditetapkan oleh
Puskesmas

2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

EP R D O W S
a) Tim pembina Bukti analisis IKS Tim pembina
keluarga bersama awal dan pemetaan keluarga
dengan penanggung masalah di tiap Penggalian
jawab UKM tingkatan wilayah informasi terkait
melakukan analisis analisis IKS awal
IKS awal dan dan pemetaan
pemetaan masalah masalah di
di tiap tingkatan tingkatan wilayah
wilayah, sebagai
dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)

b) Rencana intervensi lanjut 1. Rencana intervensi lanjut. Tim pembina keluarga

dikomunikasikan 2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana Penggalian
dan dikoordinasikan intervensi lanjut yang dituangkan dalam informasi terkait
dalam lokakarya notulen pertemuan lokakarya mini bulanan komunikasi dan
mini bulanan dan dan lokakarya triwulanan koordinasi
lokakarya rencana intervensi
triwulanan lanjut
Puskesmas.(D, W).
c) Dilaksanakan Bukti pelaksanaan Tim pembina
intervensi lanjutan rencana intervensi keluarga
sesuai dengan lanjut Penggalian
rencana yang informasi terkait
disusun (D, W). pelaksanaan
rencana intervensi
lanjut

d) Penanggung jawab Bukti koordinasi Pj UKM,

UKM Puskesmas perbaikkan dari penanggung
berkoordinasi intervensi lanjut yang jawab UKP,
dengan penanggung dilakukan kefarmasian dan
jawab UKP, laboratorium,
laboratorium, dan penanggung
kefarmasian, jawab jaringan
penanggung jawab pelayanan dan
jaringan pelayanan jejaring
dan jejaring Puskesmas
Puskesmas dalam Penggalian
melakukan informasi terkait
perbaikan pelaksanaan
pelaksanaan koordinasi
intervensi lanjutan perbaikkan dari
yang dilakukan (D, rencana intervensi
W).

e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Tim Pembina

dan tindak lanjut evaluasi keluarga, Pj UKM
perbaikan pada perbaikkan pada Penggalian
setiap tahapan PIS setiap tahapan PIS informasi tentang pelaksanaan
PK antara lain melalui supervisi, PK yang dapat dituangkan dalam evaluasi dan
laporan, lokakarya laporan seperti tindaklanjut pada
mini dan laporan supervisi, setiap tahapan
pertemuanpertemuan notula lokmin dan PIS PK
penilaian kinerja (D, pertemuan lainnya
W). yang dilaksanakan
oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi
 f) Koordinator 1. Bukti pelaksanaan Koordinator &
pelayanan dan intervensi lanjut pelaksana
pelaksana kegiatan 2. Bukti kegiatan UKM
UKM melaksanakan pemuktahiran / Penggalian
intervensi lanjut update informasi tentang
dan melaporkan pelaksanaan
hasil yang telah intervensi lanjut
dilaksanakan dan
kepada tim pembina pemuktahiran
keluarga dan data yang dilakukan
selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/upda
te dokumentasi (D,
W).

2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan

EP R D O W S
a) Ditetapkan sasaran 1. Sasaran Germas
Germas dalam yang dapat
pelaksanaan diuraikan dalam
kegiatan UKM dokumen RUK/RPK
Puskesmas oleh 2. KAK kegiatan
kepala Puskesmas Germas.
(R).

b) Dilaksanakan 1. Jadwal kegiatan Kepala

penyusunan germas Puskesmas, Pj
perencanaan 2. Bukti pelaksanaan UKM, Koordinator
pembinaan Germas penyusunan pelayanan UKM,
secara terintegrasi perencanaan dan pelaksana
dalam kegiatan pembinaan, pelayanan UKM.
UKM Puskesmas (D, minimal Penggalian
W). melampirkan informasi terkait
daftar hadir notula perencanaan
yang diserta pembinaan
dengan foto Germas.
kegiatan
 c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan pelaksanaan Kepala
pelaksanaan kegiatan) Puskesmas, Pj
pembinaan Germas pembinaan minimal UKM, Koordinator
yang melibatkan melampirkan: Pelayanan UKM
lintas program dan - Undangan dan pelaksana
lintas sektor terkait - Daftar Hadir pelayanan UKM
untuk mewujudkan - Laporan hasil serta lintas
perubahan perilaku sasaran pembinaan (disertai sektor. Penggalian
Germas (D, foto bukti pelaksanaan kegiatan) informasi terkait
W). dengan
pelaksanaan
pembinaan
Germas

d) Dilakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj UKM,

pemberdayaan pemberdayaan Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, masyarakat dan pelaksana pelayanan UKM:
keluarga dan 2. Laporan hasil kegiatan pemberdayaan Penggalian informasi terkait
individu dalam masyarakat, keluarga dan individu dalam kegiatan pemberdayaan
mewujudkan mewujudkan gerakan masyarakat hidup masyarakat yang diupayakan
gerakan masyarakat sehat (disertai dengan foto bukti berpengaruh pada peningkatan
hidup sehat (D, W). pelaksanaan kegiatan). IKS

e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil Kepala

dan tindak lanjut evaluasi Puskesmas, Pj
terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator
pelaksanaan pembinaan germas Pelayanan UKM
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak dan pelaksana
masyarakat hidup lanjut terhadap pelayanan UKM:
sehat (D,W) hasil evaluasi Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
evaluasi
pembinaan
Germas

2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas.

2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

EP R D O W S
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja kinerja promosi
Esensial Promosi Pelayanan UKM kesehatan
Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan 2. Analisis
dengan yang sebagai bagian dari pencapaian target
diminta dalam indikator kinerja indikator kinerja
pokok pikiran Puskesmas promosi kesehatan
disertai dengan
analisisnya (R, D).

b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator

upaya-upaya RPK Bulanan. pelayanan UKM Promosi Kesehatan
promotif dan 2. KAK pelayanan esensial promosi dan pelaksana
preventif untuk UKM esensial kesehatan sesuai promkes :
mencapai kinerja promosi kesehatan. dengan pokok pikiran Penggalian informasi
pelayanan UKM 3. SK tentang minimal. Bukti pelayanan promosi
Esensial Promosi pelayanan UKM di pelaksanaan kesehatan
Kesehatan Puskesmas 4. SOP sesuai disesuaikan dengan
sebagaimana pokok pikiran, dan dengan jenis kegiatan. Misal, apabila
tertuang di dalam pelayanan UKM kegiatan dalam
RPK, sesuai dengan kesehatan promosi bentuk pertemuan,
kebijakan, prosedur kesehatan minimal
dan kerangka acuan melampirkan
kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) 2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator

pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan
periodik dan 2. Hasil pemantauan dan pelaksana
berkesinambungan capaian indikator promkes :
terhadap capaian promosi kesehatan Penggalian informasi
indikator dan upaya yang disertai upaya pemantauan
yang telah dengan analisis dan penilaian
dilakukan (D, W) pelayanan promosi
kesehatan
 d) Disusun rencana
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil
pemantauan yang
terintegrasi ke
dalam dokumen
perencanaan (D, W)
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Epenyehatan Lingkungan Kesehatan
EP
SOP Pencatatan dan 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator
Pelaporan (lihat bab I) lanjut pelayanan Promosi Kesehatan
promosi kesehatan dan pelaksana
sesuai hasil promosi kesehatan :
pemantauan dapat Penggalian informasi
berupa RUK atau upaya menyusun
RPK perubahan rencana tindak lanjut
atau RPK bulanan promosi kesehatan
2. Bukti hasil yang dilakukan
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ
Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM promosi kesehatan. UKM, Koordinator
2. Bukti pelaporan capaian indikator promosi kesehatan
pelayanan UKM promosi kesehatan kepada dan pelaksana :
Kepala Puskesmas sesuai Penggalian informasi
mekanisme yang telah ditetapkan. terkait pencatatan dan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi pelaporan promosi
kesehatan kesehatan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
R D O W S
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, Koordinator dan
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator pelaksana penyehatan
pelayanan UKM target Kinerja kinerja penyehatan lingkungan Penggalian
Esensial Penyehatan Pelayanan UKM lingkungan informasi terkait pencapaian
Lingkungan sesuai Penyehatan 2. Analisis indikator pelayanan
dengan pokok lingkungan sebagai pencapaian target penyehatan lingkungan dan
pikiran disertai bagian dari indikator indikator kinerja analisisnya.
dengan analisisnya kinerja Puskesmas penyehatan
(R, D, W). lingkungan

b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM,

upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
promotif dan 2. KAK pelayanan esensial penyehatan pelaksana
preventif untuk UKM penyehatan lingkungan sesuai penyehatan
mencapai kinerja lingkungan dengan pokok pikiran lingkungan
pelayanan UKM 3. SK tentang minimal. Bukti Penggalian
Esensial Penyehatan pelayanan UKM di pelaksanaan informasi terkait
Lingkungan Puskesmas disesuaikan dengan upaya promotif
sebagaimana pokok 4. SOP sesuai dengan jenis kegiatan. dan preventif
pikiran, dan pelayanan UKM Misal, apabila UKM pelayanan
tertuang di dalam penyehatan kegiatan dalam penyehatan
RPK, sesuai dengan lingkungan bentuk pertemuan, lingkungan
kebijakan, prosedur minimal
dan kerangka acuan melampirkan:
kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) 2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM,

pemantauan secara pemantauan Koordinator
periodik dan 2. Hasil pemantauan penyehatan
berkesinambungan capaian indikator lingkungan dan
terhadap capaian penyehatan pelaksana
indikator dan upaya lingkungan yang penyehatan
yang telah disertai dengan lingkungan
dilakukan (D, W). analisis Penggalian
informasi upaya
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan
 d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator Promosi
tindak lanjut dan lanjut pelayanan Kesehatan dan pelaksana
dilakukan penyehatan promkes :
tindaklanjut lingkungan sesuai Penggalian
berdasarkan hasil pemantauan hasil pemantauan dapat berupa RUK informasi upaya
yang atau RPK menyusun
terintegrasi ke perubahan atau rencana tindak
dalam dokumen RPK bulanan lanjut
perencanaan (D, W). 2. Bukti hasil penyehatan
tindaklanjut lingkungan yang
dilakukan

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM penyehatan lingkungan 2. Koordinator dan pelaksana
dilakukan pelaporan Bukti pelaporan capaian indikator penyehatan
kepada kepala pelayanan UKM penyehatan lingkungan lingkungan :
puskesmas dan kepada Kepala Puskesmas sesuai Penggalian
dinas kesehatan mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti informasi terkait
daerah pelaporan indikator kinerja penyehatan pencatatan dan
kabupaten/kota lingkungan yang terintegrasi dengan pelaporan penyehatan
sesuai dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas lingkungan
prosedur yang telah Kesehatan. Catatan:
ditetapkan (R, D, W) Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
penyehatan lingkungan sudah
melaksanakan. Pencatatan pelaporan
terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya. • e-
monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Kesehatan Keluarga Kesehatan

 EP R D O W S
a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM target Kinerja kinerja kesehatan
Esensial Kesehatan Pelayanan UKM keluarga
Keluarga sesuai kesehatan keluarga 2. Analisis
dengan pokok sebagai bagian dari pencapaian target
pikiran disertai indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya Puskesmas kesehatan keluarga
(R, D)

b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator dan
upaya-upaya RPK Bulanan kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pelaksana kesehatan keluarga
promotif dan 2. KAK pelayanan pikiran Penggalian
preventif untuk UKM kesehatan minimal. informasi
mencapai kinerja keluarga Bukti pelaksanaan pelayanan
pelayanan UKM 3. SK tentang disesuaikan dengan
Esensial Kesehatan pelayanan UKM di jenis kegiatan. Misal, apabila
Keluarga Puskesmas kegiatan dalam
sebagaimana pokok pikiran, dan 4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
tertuang di dalam pelayanan UKM minimal
RPK, sesuai dengan kesehatan keluarga melampirkan:
kebijakan, prosedur 1. Undangan
dan kerangka acuan 2. Notula dan/ atau
kegiatan yang telah laporan yang
ditetapkan (R, D, W) disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator dan

pemantauan secara pemantauan pelaksana kesehatan
periodik dan 2. Hasil pemantauan keluarga :
berkesinambungan capaian indikator Penggalian
terhadap capaian kesehatan keluarga informasi upaya
indikator dan upaya yang disertai pemantauan dan
yang telah dengan analisis penilaian
dilakukan (D, W) pelayanan kesehatan keluarga
 d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator dan
tindak lanjut dan lanjut pelayanan pelaksana gizi : penggalian
dilakukan kesehatan keluarga informasi upaya menyusun
tindaklanjut sesuai hasil rencana tindak lanjut yang
berdasarkan hasil pemantauan dapat dilakukan
pemantauan yang berupa RUK atau
terintegrasi ke RPK perubahan
dalam dokumen atau RPK bulanan
perencanaan (D, W). 2. Bukti hasil
tindaklanjut

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM kesehatan keluarga Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan 2. Bukti pelaporan capaian indikator UKM, Koordinator
kepada kepala pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada gizi dan
puskesmas dan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang pelaksana :
dinas kesehatan telah ditetapkan. Penggalian
daerah kabupaten/kota 3. Bukti pelaporan indikator kinerja informasi terkait
sesuai dengan kesehatan keluarga yang terintegrasi pencatatan dan
prosedur yang telah dengan pelaporan kinerja Puskesmas pelaporan gizi
ditetapkan (R, D, W) kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya ekohort, SIGA. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

2.6.4 Cakupan dan pelaksanaan UKM Essensial Gizi

EP
a) Tercapainya indikator kinerja
pelayanan UKM essensial gizi
sebagaimana yang diminta
dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R,D)
R D O W S
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapian target indikator kinerja
tentang indikator dan terget gizi 2.
kinerja pelayanan UKM gizi Analisis pencapaian target indikator kinerja
sebagai bagian dari indikator gizi
kinerja puskesmas
b) dilaksanakan upaya-upaya
promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial gizi sebagaimana
pokok pikiran dan tertuang di
dalam RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R,D,W)
c) Dilakukan pemantauan
secara periodik dan
berkesinambungan terhadap
capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D,W)
d) Disusun rencana tindak lanjut
dan dilakukan tindak lanjut
berdasarkan hasil oemantauan
yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D,W)
1. RPK Tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM
Bulanan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti Koordinator dan
2. KAK pelayanan UKM Gizi pelaksanaan disesuaikan dengan juknis Pelaksana gizi :
3. SK tentang pelayanan kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam Penggalian informasi pelayanan
UKM di puskesmas bentuk pertemuan, minimal melampirkan gizi
4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
pelayanan UKM Gizi 2. Notula dan/atau
laporan yang disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan PJ UKM
2. Hasil pemantauan capaian indikator Koordinator dan
gizi yang disertai dengan analisis Pelaksana gizi :
Pemantauan dan penilaian
pelayanan gizi
1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM
sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK Koordinator dan
atau RPK perubahan atau RPK bulanan Pelaksana gizi :
2. Bukti Upaya menyususn rencana
hasil tindak lanjut tindak lanjut yang dilakukan
 e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan
dilakukan pelaporan kepada
kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
EP
a) Tercapainya
indikator kinerja
pelayanan UKM
esensial Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit sesuai
dengan pokok
pikiran disertai
dengan analisisnya
(R, D).
1. Bukti pencatatan indikator kinerja PJ UKM
Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM gizi Koordinator dan
2. Bukti pelaporan capaian indikator Pelaksana gizi :
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala informasi terkait pencatatan
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah dan pelaporan gizi
ditetapkan
3. BUkti pelaporan indikator kinerja gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
puskesmas kepada Dinas kesehatan
Catatan : pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka pastikan puskesmas sudah
melaksanakan
Pencatatan pelaporan program gizi misal
aplikasi si gizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakuan saat dilaksanakan survei
R D O W S
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
tentang Indikator dan target indikator
target Kinerja kinerja Pencegahan
Pelayanan UKM dan Pengendalian
Pencegahan dan Penyakit
Pengendalian Penyakit 2. Analisis
sebagai bagian dari pencapaian target
indikator kinerja indikator kinerja
Puskesmas Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit
b) Dilaksanakan
upaya-upaya
promotif dan
preventif untuk
mencapai kinerja
pelayanan UKM
Esensial
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
sebagaimana pokok
pikiran, dan
tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan
kebijakan, prosedur
dan kerangka acuan
kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D,
W).
1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan
RPK Bulanan pelayanan UKM
2. KAK pelayanan esensial pencegahan
UKM Pencegahan dan pengendalian
dan Pengendalian penyakit sesuai
Penyakit 3. SK tentang dengan pokok pikiran
pelayanan UKM di minimal. Bukti
Puskesmas pelaksanaan disesuaikan dengan
4. SOP sesuai dengan jenis kegiatan.
pelayanan UKM Misal, apabila
Pencegahan dan kegiatan dalam
Pengendalian bentuk pertemuan,
Penyakit minimal melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan 1. Jadwal
pemantauan secara pemantauan
periodik dan 2. Hasil pemantauan
berkesinambungan capaian indikator
terhadap capaian Pencegahan dan
indikator dan upaya Pengendalian
yang telah Penyakit yang
dilakukan (D, W). disertai dengan
analisis

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak

tindak lanjut dan lanjut pelayanan
dilakukan Pencegahan dan
tindaklanjut Pengendalian
berdasarkan hasil Penyakit sesuai
pemantauan yang hasil pemantauan
terintegrasi ke dapat berupa RUK
dalam dokumen atau RPK
perencanaan (D, perubahan atau
W). RPK bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut
 e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pencatatan, dan dilakukan Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM pencegahan dan
pelaporan pengendalian penyakit 2. Bukti pelaporan
kepada kepala capaian indikator pelayanan UKM
puskesmas dan pencegahan dan pengendalian penyakit
dinas kesehatan kepada Kepala Puskesmas sesuai
daerah mekanisme yang telah ditetapkan.
kabupaten/kota 3. Bukti pelaporan indikator kinerja
sesuai dengan pencegahan dan pengendalian penyakit
prosedur yang telah yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
ditetapkan (R, D, O, Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
W) Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan oleh
Puskesmas. Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi,
jika ada sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik
pada program P2 Menular sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV )
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria) Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

EP R D O W S
a) Ditetapkan jenis - SK Jenis Pelayanan Hasil analisis
jenis pelayanan UKM pengembangan penetapan UKM
UKM yang terintegrasi Pengembangan
Pengembangan dengan SK Jenis
sesuai dengan hasil pelayanan yang telah
analisis ditetapkan oleh
permasalahan di Puskesmas
wilayah kerja
Puskesmas (R, D).

b) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. RPK tahunan dan

indikator kinerja tentang Indikator dan RPK Bulanan
pelayanan UKM target Kinerja UKM 2. KAK pelayanan
Pengembangan pengembangan yang UKM
disertai dengan terintegrasi dengan pengembangan
analisisnya (R,D). indikator kinerja 3. SOP sesuai dengan
Puskesmas pelayanan UKM
pengembangan.

c) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM,

upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
promotif dan 2. KAK pelayanan pengembangan sesuai pelaksana UKM
preventif untuk UKM kebijakan Puskesmas Pengembangan :
mencapai kinerja pengembangan minimal. Bukti Penggalian
pelayanan UKM 3. SOP sesuai dengan pelaksanaan informasi upaya
Pengembangan yang pelayanan UKM disesuaikan dengan promotof dan
telah ditetapkan pengembangan. jenis kegiatan. preventif UKM
dan tertuang di Misal, apabila pengembangan
dalam RPK, sesuai kegiatan dalam
dengan kebijakan, bentuk pertemuan,
prosedur dan minimal
kerangka acuan kegiatan yang melampirkan. 1. Undangan
telah 2. Notula dan/ atau
ditetapkan (R, D, laporan yang
W). disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
d). Dilakukan 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKM,
pemantauan secara UKM terhadap upaya Koordinator dan
periodik dan pengembangan pemantauan pelaksana UKM
berkesinambungan 2. Bukti penilaian capaian indikator pengembangan:
terhadap capaian serta rencana Penggalian
indikator dan upaya tindak lanjut UKM informasi upaya
yang telah pengembangan pemantauan dan
dilakukan (D, O, W). penilaian UKM
pengembangan

e). Disusun rencana Rencana tindak lanjut PJ UKM,

tindak lanjut UKM pengembangan Koordinator dan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil pelaksana UKM
pemantauan yang pemantauan pengembangan: Penggalian
terintegrasi ke dalam dokumen informasi
perencanaan (D, W) terhadap proses
penyusunan
rencana tindak
lanjut
 f). Dilaksanakan
pencatatan, dan
dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas dan
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota
sesuai dengan
prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala
Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM pengembangan. Puskesmas, PJ
2. Bukti pelaporan capaian indikator UKM, Koordinator
pelayanan UKM pengembangan dan pelaksana
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme UKM
yang telah ditetapkan. pengembangan:
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Penggalian
UKM pengembangan yang terintegrasi informasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas pencatatan dan
kepada Dinas pelaporan UKM
Kesehatan. Pengembangan
Catatan:
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis
pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan)

2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan
masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM

2.8.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

EP R D O W S
a) Penanggung jawab Kerangka acuan Jadwal kegiatan
UKM menyusun kegiatan supervisi supervisi
kerangka acuan dan
jadwal supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).

b) Kerangka acuan dan jadwal Bukti penyampaian informasi KAK dan Koordinator dan pelaksana
supervisi jadwal supervisi UKM
pelaksanaan kepada koordinator Penggalian
pelayanan UKM pelayanan dan informasi
Puskesmas pelaksana, sesuai mengenai
diinformasikan dengan media pelaksanaan
kepada koordinator informasi yang supervisi
pelayanan dan ditetapkan
pelaksana kegiatan
UKM (D, W).

c) Koordinator Hasil analisis mandiri koordinator dan

pelayanan dan dari koordinator dan pelaksana UKM
pelaksana kegiatan pelaksana pelayanan Penggalian
UKM Puskesmas UKM sebelum informasi terkait
melaksanakan disupervisi pelaksanaan
analisis mandiri analisis mandiri
terhadap proses kegiatan UKM
pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).

d) Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan Kepala

dan penanggung supervisi minimal Puskesmas dan
jawab UKM terdiri dari : PJ UKM
Puskesmas 1. surat tugas Penggalian
melakukan 2. laporan supervisi informasi terkait
supervisi sesuai beserta pelaksanaan
dengan kerangka dokumentasi supervisi
acuan kegiatan
supervisi dan jadwal
yang disusun (D,
W).
 e) Kepala Puskesmas Bukti penyampaian Kapus, PJ UKM,
dan penanggung hasil supervisi Koordinator dan
jawab UKM minimal berupa pelaksana
Puskesmas catatan atau Penggalian
menyampaikan rekomendasi hasil informasi terkait
hasil supervisi supervisi penyampaian
kepada koordinator hasil supervisi
pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)

f) Koordinator Bukti hasil tindak Koordinator

pelayanan dan lanjut sesuai EP 'e" pelayanan dan
pelaksana kegiatan pelaksana
UKM Penggalian
menindaklanjuti informasi tentang
hasil supervisi tindak lanjut
dengan tindakan hasil supervisi
perbaikan sesuai berupa upaya
dengan perbaikan
permasalahan yang
ditemukan (D, W)

2.8.2 Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

EP R D O W S
a) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM,
pemantauan pemantauan koordinator
kesesuaian 2. Bukti pelayanan dan
pelaksanaan kegiatan terhadap pemantauan pelaksanaan pelaksana : Penggalian
kerangka acuan dan kegiatan sesuai informasi terkait
jadwal kegiatan kerangka acuan pemantauan
pelayanan UKM (D, 3. Bukti pelaksanaan
W). pemantauan kegiatan sesuai
pelaksanaan kerangka acuan
kegiatan sesuai dan jadwal
jadwal
b) Dilakukan 1. Jadwal lokakarya
pembahasan mini bulanan dan
terhadap hasil lokakarya mini
pemantauan dan triwulanan.
hasil capaian 2. Bukti
kegiatan pelayanan pembahasan
UKM oleh kepala terhadap hasil
Puskesmas, pemantauan dan
penanggung jawab hasil capaian
UKM Puskesmas, (lihat bab 1):
koordinator Lokakarya mini
pelayanan, dan bulanan minimal
pelaksana kegiatan UKM dalam terdiri dari : a. Daftar Hadir
lokakarya mini b. Notula yang
bulanan dan diserta dengan
lokakarya mini foto kegiatan
triwulanan (D, W). Lokakarya mini
triwulanan
minimal terdiri
dari:
a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan

c) Penanggung jawab Bukti tindak lanjut PJ UKM,

UKM Puskesmas, perbaikan sesuai koordinator,
koordinator hasil pemantauan pelaksana.
pelayanan, dan Penggalian
pelaksana informasi terkait pelaksanaan
melakukan tindak lanjut tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil
berdasarkan hasil pemantauan
pemantauan (D, W).
 d) Kepala Puskesmas 1. Bukti penyesuaian Kepala
dan penanggung rencana kegiatan puskesmas dan
jawab UKM bersama berdasarkan hasil PJ UKM, Lintas
lintas program dan pemantauan yang Program, Lintas
lintas sektor terkait dituangkan ke Sektor
melakukan dalam dokumen Penggalian
penyesuaian perencanaan informasi terkait
rencana kegiatan seperti RUK atau penyesuaian
berdasarkan hasil RPK Perubahan rencana
perbaikan dan atau RPKB.
dengan tetap 2. Bukti pelaksanaan
mempertimbangkan kegiatan sesuai
kebutuhan dan dengan jenis
harapan kegiatan yang
masyarakat atau dilakukan, misal
sasaran (D, W) jika dalam bentuk
pertemuan,
minimal menyertakan:
• Undangan
• Notula dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir

e) Penanggung jawab Bukti penyampaian PJ UKM ,

UKM Puskesmas informasi koordinator
menginformasikan penyesuaian rencana pelayanan,
penyesuaian kegiatan sesuai pelaksana
rencana kegiatan mekanisme kegiatan, sasaran,
kepada koordinator penyampaian LP dan LS
pelayanan, informasi yang Penggalian
pelaksanan ditetapkan. informasi terkait
kegiatan, sasaran informasi
kegiatan, lintas penyesuaian
program dan lintas rencana kegiatan
sektor terkait (D,W)

2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

EP R D O W S
a) Ditetapkan SK Indikator kinerja
indikator kinerja pelayanan UKM yang
pelayanan UKM (R). terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di
bab I)

b) Koordinator 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan Koordinator

pelayanan dan pelaporan data capaian pelayanan dan
pelaksana kegiatan 2. SOP Pencatatan dan indikator kinerja pelaksana
UKM melakukan pelaporan pelayanan UKM Penggalian
pengumpulan data Lihat di bab I sesuai periode sesuai informasi
capaian indikator dengan regulasi yang kegiatan
kinerja pelayanan ditetapkan di mengumpulkan
UKM sesuai dengan Puskesmas. data capaian
periodisasi indikator kinerja
pengumpulan yang pelayanan UKM
telah ditetapkan. (R, sesuai periode
D,W)

c) Penanggung jawab Bukti pembahasan PJ UKM dan

UKM dan capaian kinerja koordinator
Koordinator dengan lintas pelayanan
pelayanan serta program minimal Penggalian
pelaksana kegiatan terdiri dari : informasi terkait
melakukan 1. Daftar hadir pembahasan
pembahasan 2. Notula yang diserta capaian kinerja
terhadap capaian dengan foto dengan lintas
kinerja bersama kegiatan program
dengan lintas
program. (D,W)

d) Disusun rencana 1. Bukti rencana PJ UKM,

tindak lanjut dan tindak lanjut koordinator,
dilakukan sesuai hasil pelaksana
tindaklanjut pembahasan Penggalian
berdasarkan hasil capaian kinerja informasi terkait
pembahasan 2. Bukti hasil penyusunan
capaian kinerja tindaklanjut rencana tindak
pelayanan UKM. lanjut sesuai hasil
(D,W) pembahasan capaian kinerja
 e) Dilakukan Bukti pelaporan data
pelaporan data capaian kinerja UKM
capaian kinerja kepada Dinas
kepada dinas Kesehatan
kesehatan daerah Kabupaten/Kota
kabupaten/kota. (D) sesuai dengan
ketentuan yang
ditetapkan di
Puskesmas.

f) Ada bukti umpan Bukti umpan balik

balik (feedback) dari dari Dinas Kesehatan
dinas kesehatan terhadap laporan
daerah kinerja Puskesmas
kabupaten/kota
terhadap laporan
upaya perbaikan
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik

g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak

lanjut terhadap lanjut terhadap
umpan balik dari umpan balik hasil
dinas kesehatan kinerja dari Dinas
daerah Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.

2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

EP
a) Kepala Puskesmas,
penanggung Jawab UKM ,
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan
penilaian kinerja
paling sedikit dua kali dalam
setahun
(R, D, W).
R D O W S
1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan
kinerja minimal terdiri dari : pelaksana
2. SOP pelaksanaan  Daftar hadir Penggalian informasi terkait
penilaian kinerja  Notula yang diserta dengan foto pembahasan kinerja
kegiatan
b) Disusun rencana tindak
lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D, W).
c) Hasil penilaian kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
d) Ada bukti umpan
balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan
UKM (D).
e) Hasil umpan balik
(feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan Kapus, PJ UKM, koordinator dan
hasil pembahasan capaian kinerja pelaksana
pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan
Kab/ Kota
Buki umpan balik
dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
SCORE BAB 2
 RR

suai dengan analisis FAKTA REKOMENDASI

PK) dan capaian target

n dan harapan
dan capaian target

nilai
 0

nilai
 0

nilai
 0

ang dilaksanakan

nilai
 0

nilai
 0

mini bulanan dan

nilai
 0

nilai
 0

nilai
 0

nilai
 0

nilai
 0

nilai
 0

nilai
0
nilai
 0

nilai
 0

nilai
 0

Masyarakat (UKM)

nilai
 0
a pelayanan UKM.
dan harapan
dikator kinerja

nilai
 0

nilai
 0

nilai
 0

nilai
0
0
 INSTRUMEN SURVEI A

Nama surveior: 0

Bidang: 0

Puskesmas: 0
Tanggal: 0

3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Penyelenggaraan pelayanan klinis

3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien

Penyelenggaraan pelayanan klinis

3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemul
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan

EP R

a) Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan 2. SOP Identifikasi dan
khusus
(R)
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan identifikasi
dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus.
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.

1. SK tentang Pelayanan
Klinis (mulai dari pendaftaran
b) Pendaftaran dilakukan
sampai dengan pemulangan
sesuai dengan kebijakan,
dan rujukan)
pedoman, protokol kesehatan,
2. SK tentang kewajiban
dan prosedur yang ditetapkan
menginformasikan hak dan
dengan menginformasikan hak
kewajiban serta
dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan
memperhatikan keselamatan
pasien
pasien (R, O, W, S).
3. SOP pendaftaran
4. SOP informed consent
 c) Puskesmas menyediakan
informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah diakses
tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran,
proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).

d) Persetujuan umum diminta

saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali
masuk rawat inap (D, W)

Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.

3.2 Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petu
Penapisan
keputusan layanan (skrining) dan prosesasuhan
klinis. Pelaksanaan kajian dan
awalpendidikan
dilakukan pasien/keluarga
secara paripurna,dilaksanakan
mencakup berbagai kebutu
sesuai dengan
3.2.1
dilaksanakan berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan m
EP R

1. SK pelayanan klinis
tentang pengkajian, rencana
a) Dilakukan skrining dan
asuhan, pemberian asuhan
pengkajian awal secara
dan pendidikan
paripurna oleh tenaga yang
pasien/keluarga
kompeten untuk
2. SOP pengkajian awal
mengidentifikasi kebutuhan
klinis (screening) yang
pelayanan sesuai dengan
meliputi: kajian medis,
panduan
kajian penunjang medis, dan
praktik klinis,termasuk
kajian keperawatan
penangan nyeri dan dicatat
3. SOP Penulisan Rekam
dalam rekam medis (R, D, O,
Medis termasuk penulisan
W).
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

b) Dalam keadaan tertentu jika

tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang 1. SK pelimpahan
telah mengikuti pelatihan, wewenang
untuk 2. SOP pelimpahan
melakukan kajian awal medis wewenang
dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif
yang diberikan (R, D).
 c) Rencana asuhan dibuat
berdasarkan hasil pengkajian
awal, dilaksanakan dan
dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut
sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D, W).

d) Dilakukan asuhan pasien,

termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
sesuai dengan rencana asuhan
dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur asuhan
klinis agar tercatat di rekam
medis dan tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).

e) Dilakukan
penyuluhan/pendidi kan
kesehatan dan evaluasi serta
tindak lanjut bagi pasien dan
keluarga dengan metode yang
dapat
dipahami oleh pasien dan
keluarga (D, O).

f) Pasien atau keluarga pasien

memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut
(D)

Pelayanan gawat darurat

3.3 Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayananpenanganan
3.3.1 Prosedur gawat darurat yanggawat
pasien dilakukan sesuaidisusun
darurat denganberdasar
kebutuhan darurat,praktik
panduan mendesak atau
klinis segera
untuk penanga
EP R

a) Pasien diprioritaskan atas
dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W, S).
1. SK tentang pelayanan
klinis
2. SK tentang triase
3. Panduan Tata laksana
Triase,
4. SOP triase,
5. SOP Penanganan gawat
darurat
 b) Pasien gawat darurat yang
perlu dirujuk ke FKRTL
diperiksa dan
distabilisasi terlebih dahulu
1. SK tentang pelayanan
sesuai dengan kemampuan
rujukan
Puskesmas dan dipastikan
2. SSOP Rujukan
dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).

Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.

3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan ane
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-und
EP R

a) Pelayanan anestesi lokal

dilakukan oleh tenaga 1. SK tentang pelayanan
kesehatan yang kompeten anastesi
sesuai dengan kebijakan dan 2. SOP pelayanan anastesi
prosedur (R, D, O, W).

b) Jenis, dosis, dan teknik

anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam
medis pasien (D)

Pelayanan gizi.
3.5 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan
3.5.1 Pelayanan sesuai dengan
Gizi dilakukan sesuai status
dengangizi pasien
status gizisecara
pasienreguler, sesuai dengan
dan konsisten denganrencana asuhan,
asuhan klinis umur,
yang terseb
EP R

a) Rencana asuhan gizi disusun

berdasar kajian kebutuhan gizi
1. SOP Konseling Gizi
pada pasien sesuai dengan
2. SOP Kajian Kebutuhan
kondisi kesehatan dan
Pasien
kebutuhan pasien (R,
D, W).

b) Makanan disiapkan dan

disimpan dengan cara yang
1. SOP Penyiapan makanan
baku untuk mengurangi
2. SOP Penyimpanan
risiko kontaminasi dan
makanan
pembusukan (R,
D, O, W).

c) Distribusi dan pemberian

makanan dilakukan sesuai
1. SOP Distribusi makanan
dengan jadwal dan pemesanan,
2. SOP Pemberian makanan
serta hasilnya
didokumentasikan (R, D, O, W)
 d) Pasien dan/atau keluarga
pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan
keamanan/kebersiha n
makanan bila
keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien
(D).

e) Proses kolaboratif
digunakan untuk
merencanakan, memberikan,
dan memantau pelayanan gizi
(D, W).

f) Respons pasien pelayanan

Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D)

3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan ruju
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur
EP R

a) Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan
asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
dan
kriteria pemulangan (R,D)
1. SK pelayanan klinis
tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat, pasien
dengan persalinan dan bayi
2. SOP pemulangan dan
tindak lanjut pasien,

b) Resume medis diberikan

kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat
pemulangan atau rujukan (D,
O, W)

Pelayanan Rujukan.
3.7 Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan
3.7.1 Pelaksanaan apabila dilakukan
pelayanan rujukan pasien memerlukan penanganan
sesuai dengan yangkebijakan
ketentuan bukan merupakan kompetensi
dan prosedur dar
yang tela
EP R

a) Pasien/keluarga terdekat
pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
 b) Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).

c) Dilakukan serah terima

pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation, background,
assessment,
recomemdation (SBAR) kepada
petugas (D, W)

Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.

3.7.2
.
EP R

a) Dokter/dokter gigi
Dokter/dokter gigi
penangggung jawab pelayanan
1. SK tentang rujuk balik
melakukan kajian ulang kondisi
2. SOP Rujuk Balik
medis sebelum
3. SOP Kajian ulang kondisi
menindaklanjuti umpan balik
pasien rujuk balik FKTRL dan
dari FKRTL sesuai dengan
tindak lanjut
kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).

b) Dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan
melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (D, O,
W).

c) Pemantauan dalam proses

rujukan balik harus dicatat
dalam formulir pemantauan (D)

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.

3.8 Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yan
pemberian
3.8.1 Tataasuhan, manajemen, danrekam
kelola penyelenggaraan pihakmedis
di luar organisasi
dilakukan yang
sesuai diberiketentuan
dengan hak aksesperaturan
terhadapperundang-und
rekam medis
EP R
 a) Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien ulang,
dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan.
(1) registrasi
pasien; (2) pendistribusian
rekam medis;
(3) isi rekam medis dan 1. SK penyelenggaraan
pengisian informasi klinis; rekam medis
(4) pengolahan data dan 2. SK tentang akses rekam
pengkodean; medis
(5) klaim pembiayaan; 3. SOP pelayanan rekam
(6) penyimpanan rekam medis
medis; 4. SOP pengisian rekam
(7) penjaminan mutu; medis
(8) pelepasan
informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W)

b) Rekam medis diisi secara

lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau
tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan;
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan koreksi
sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan (D, O, W)

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

3.9
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
EP R
 1. SK jenis pelayanan
laboratorium
a) Kepala Puskesmas 2. SK tentang rentang nilai
menetapkan nilai normal, normal laboratorium
rentang nilai rujukan untuk 3. SK tentang nilai
setiap jenis pemeriksaan yang kritis laboratorium 4. SOP –
disediakan, dan SOP terkait pelayanan
laboratorium dan
pengelolaan limbah

1. SOP pelabelan reagen

b) Reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai
dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk
proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
esensial dan bahan lain
2. SOP penyimpanan reagen
esensial dan bahan lain
3. SOP Bahan Medis Habis
pakai (bahan dan alatnya)
4. SOP penyampaian
pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia

c) Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP jika terjadi tumpahan

laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
reagen dan pajanan petugas,
2. SOP pelayanan
laboratorium meliputi angka
1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran

d) Pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu
1. SK tentang
eksternal dilakukan terhadap
pelaksanaan PMI dan PME 2.
pelayanan laboratorium sesuai
SOP Pemantapan Mutu
dengan ketentuan peraturan
Internal
perundang- undangan dan
3. SOP Pemantapan Mutu
dilakukan perbaikan jika terjadi
Eksternal
penyimpangan (R,
D, O, W).

e) Evaluasi dan tindak lanjut

dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium (D, W)

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.

3.10
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
3.10.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
 EP R

a) Tersedia daftar
formularium obat puskesmas
(D).

b) Dilakukan pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
medis habis pakai
oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur
yang telah ditetapkan (R, D, O,
W).
1. SK tentang pelayanan
kefarmasian
2. SOP tentang pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan
habis pakai

c) Dilakukan rekonsiliasi obat

dan pelayanan farmasi klinik
1. SOP rekonsiliasi obat
oleh tenaga kefarmasian sesuai
2. SOP pelayanan farmasi
dengan prosedur yang telah
klinik
ditetapkan (R, D, O,
W).

d) Dilakukan kajian resep dan

pemberian obat dengan benar SOP kajian resep dan
pada setiap pelayanan pemberian obat
pemberian obat (R, D, O, W)

e) Dilakukan edukasi kepada

setiap pasien tentang indikasi SOP pemberian informasi
dan cara penggunaan obat (R, obat (PIO)
D, O, W).

f) Obat gawat darurat

tersedia pada unit yang
1. SOP penyediaan dan
diperlukan dan dapat diakses
penyimpanan obat gawat
untuk memenuhi kebutuhan
darurat
yang bersifat gawat darurat,
2. SOP pemantauan/
lalu dipantau dan
monitoring obat gawat
diganti tepat waktu setelah
darurat secara berkala
digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).

g) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
ketersediaan obat dan
kesesuaian peresepan dengan
formularium (D, W)
SCORE BAB 3
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

ATORIUM DAN KEFARMASIAN

aan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
nakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

D O W

Pj UKP, Petugas pendaftaran

dan pasien
Penggalian informasi tentang
 Pemahaman petugas
Pengamatan surveior
dalam menyampaikan
terhadap:
informasi tentang hak dan
 Alur pelayanan
kewajiban pasien,
 Alur pendaftaran
 proses identifikasi
 Penyampaian informasi
pasien di pendaftaran, dan
tentang hak dan kewajiban
 pemahaman pasien
kepada pasien
tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis dan jadwal
pelayanan
pasien
 Pengamatan surveior
terhadap:
 Informasi tentang jenis
pelayanan dan tarif, jadwal
Pasien Penggalian informasi
pelayanan,
terkait kemudahan informasi
 Informasi kerjasama
pelayanan di Puskesmas
rujukan,
wawancara
informasi ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
rawat inap.

Pasien
Penggalian informasi tentang
pemberian informasi
Dokumen General Concent
persetujuan pasien sebelum
dilakukan
pelayanan

ecara paripurna.
ncana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk
ecara paripurna,dilaksanakan
asien/keluarga mencakup berbagai kebutuhan
sesuai dengan danyang
rencana harapan pasien/keluarga,
disusun, dipandu olehserta dengandan
kebijakan mencegah
prosedur,penularan
dan sesuaiinfeksi.
denganAsuhan
peratur
awatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
D O W

1. Hasil pengkajian awal Dokter, Perawat, Bidan

Pengamatan surveior
perawat dan dokter yang Penggalian informasi terkait
terhadap proses:
dituangkan ke dalam form skrining dan pengkajian awal
 Pengkajian awal
pengkajian skrining secara paripurna dalam
 Triase (proses skrining)
2. Telaah rekam medis jika mengidentifikasi kebutuhan
dan lokasi nyeri
ada keluhan nyeri pelayanan pasien

1. Dokumen kualifikasi
petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang
ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala
Puskesmas. asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang
diberikan.
2. Telaah RM : Bukti
dilakukan kajian awal medis
dan pemberian
 1. Telaah Rekam Medis
2. Bukti dilakukan asuhan
Dokter, perawat, bidan,
pasien sesuai rencana, PPK,
petugas gizi dan farmasi
dan SOP. (S-O-A-P)
tentang asuhan kolaboratif
3. Tdk ada pengulangan
Penggalian informasi terkait
yang tidak perlu
rencana asuhan
S : Subjective O : Objective
A : Assesment P : Planning

Dokter, perawat, bidan,

petugas gizi dan farmasi
Catatan Perkembangan
tentang asuhan kolaboratif
Pasien Terintegrasi/CPPT
Penggalian informasi tentang
asuhan secara kolaboratif

1. Bukti dilakukan
pemberian
penyuluhan/pendi dikan
Pengamatan surveior
kesehatan kepada
Pelaksanaan
pasien/keluarga
penyuluhan/pend idikan
2. Evaluasi
kesehatan bagi pasien dan
pemahaman pasien dan
keluarga
keluarga
3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi

Dokumen Informed Concent

ritas pelayanan.
ebutuhan darurat,praktik
rdasar panduan mendesak atau
klinis segera
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
D O W

Telaah Rekam Medis
Petugas di pelayanan
Pengamatan surveior
kegawatdaruratan
terhadap pelaksanaan
Penggalian informasi terkait
pelayanan klinis dan triase
pelaksanaan prosedur triage
 1. Telaah rekam medis
pelaksanaan
stabilisasi, 2. Bukti
Pengamatan surveior
pelaksanaan rujukan yang
terhadap proses
berisikan komunikasi dan
penanganan pasien rujukan
SBAR sebelum rujukan,
(pelaksanaan stabilisasi dan
observasi selama rujukan,
komunikasi sebelum rujukan)
3. Bukti dilakukan
komunikasi dengan RS
rujukan.

engan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
D O W

Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat,

terhadap proses pelayanan
Telaah rekam medis pasien
anastesi oleh tenaga
dengan anastesi
kesehatan (menyesuaikan
kondisi di Puskesmas)
bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan anestesi lokal di
puskesmas

Telaah rekam medis

entuan peraturan perundang-undangan.

eguler, sesuai dengan
dan konsisten denganrencana asuhan,
asuhan klinis umur,
yang budaya,
tersedia danreguler.
secara bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
D O W

1. Hasil konseling gizi

Petugas gizi
kepada pasien
Penggalian informasi tentang
2. Hasil kajian kebutuhan
rencana asuhan gizi
gizi pada pasien

1. Form
Petugas gizi
penyimpanan makanan Pengamatan surveior
Penggalian informasi tentang
2. Catatan terhadap cara penyimpanan
cara penyimpanan
pemisahan makanan yang makanan
makanan
cepat membusuk

1. Bukti dilakukan
identifikasi makanan
sebelum diberikan ke pasien
2. Form distribusi makan
3. Jadwal pemberian
makan pada pasien
Pengamatan surveior Petugas gizi
terhadap proses distribusi Penggalian informasi tentang
dan pemberian makanan distribusi dan pemberian
kepada pasien makanan kepada pasien
 Bukti dilakukan pemberian
edukasi gizi kepada pasien
dan / atau keluarga pasien
jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi
pasien

Petugas gizi
Penggalian informasi tentang
CPPT ( Catatan
pelaksanaan
Perkembangan Pasien
kolaboratid dalam
Terintegrasi) dalam rekam
merencanakan, memberikan
medis
dan memantau
pelayanan gizi

CPPT ( Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dalam rekam
medis

osedur yang ditetapkan.

ur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan k
kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.
D O W

Rekam medis pasien/ CPPT,

resume medis pasien pulang/
dirujuk, dan catatan Tindak
lanjut

Pengamatan surveior
Rekam Medis terhadap pemberian resume Dokter, Perawat, Bidan
Telaah catatan dalam resume medis Penggalian informasi tentang
medis yang diberikan kepada oleh tenaga medis pada saat pemberian resume medis
pasien, didalam rekam medis pelaksanaan pemulangan pemulangan pasien/rujukan
pasien/rujukan

an prosedur.
ganan yangkebijakan
ketentuan bukan merupakan kompetensi
dan prosedur dari fasilitas
yang telah kesehatan
ditetapkan tingkat pertama
dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
D O W

Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang
pelayanan rujukan dan
1. Surat Persetujuan rujukan
persetujuan untuk dilakukan
2. Informed consent.
rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
 Petugas yang memberikan
1. Bukti komunikasi efektif rujukan
(SBAR dan TBAK) dengan Penggalian informasi tentang
fasilitas kesehatan rujukan pelaksanaan komunikasi
2. Telaah Rekam medis dengan fasilitas kesehatan
(catatan stabilisasi pasien yang menjadi tujuan rujukan
sebelum dirujuk ke FKTRL), dan pelaksanaan monitoring
3. Ceklist persiapan pasien /stabilisasi pasien
rujukan. Catatan:
Jika ada kasus rujukan

1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien
Petugas yang memberikan
yang dilengkapi dengan
rujukan
SBAR, stempel FKTRL serta
Penggalian informasi tentang
nama petugas yang
proses serah terima pasien
menerima rujukan. 3. Surat
termasuk implementasi SBAR
Rujukan dan form monitoring
selama rujukan

D O W

1. Telaah rekam medis/CPPT

yang berisi kajian ulang oleh Pengamatan surveior
dokter/ dokter gigi tentang terhadap pelaksanaan
kondisi pasien program rujuk pengkajian ulang kondisi
balik pasien program rujuk balik
2. Surat rujuk balik dari RS

Telaah rekam medis/CPPT
tentang tindak lanjut
rekomendasi umpan balik
rujukan
Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
Dokter/dokter gigi
penanggung jawab (DPJP)
Penggalian informasi tentang
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan

Hasil pelaksanaan monitoring

proses rujukan balik dalam
CPPT

dan prosedur.
si data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petug
ng diberiketentuan
dengan hak aksesperaturan
terhadapperundang-undangan.
rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peratura
D O W
 Rekam Medis
1. Kelengkapan rekam
medis Petugas rekam medik
2. Singkatan yang boleh dan Penggalian informasi tentang
tidak boleh dipakai alam penyelenggaraan,
Pengamatan surveior
rekam medis pendistribusian, pengolahan
terhadap penyelenggaraan
3. Penulisan ayat alergi data dan pengkodean dan
rekam medis di Puskesmas
pasien pada rekam medis penyimpanan
berita acara pemusnahan serta pemusnahan rekam
rekam medis, sesuai medis
ketentuan peraturan
perundang-undangan

Dokter, Dokter Gigi dan/ atau

Telaah rekam medis
Pengamatan surveior
tenaga kesehatan
terhadap pengisian rekam
Penggalian informasi tentang
medis
pengisian rekam medis

gan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetap
dan prosedur yang ditetapkan
D O W
 1. Material Safety Data Sheet
(MSDS) tiap reagen
2. Bukti
penyimpanan dan pelabelan
reagensia sesuai dengan
regulasi (check list),
3. Bukti perhitungan
Petugas Laboratorium
kebutuhan reagensia
Penggalian informasi tentang
termasuk buffer stock,
Pengelolaan reagen,
4. Bukti pemesanan
pelabelan dan penyimpanan
reagensia,
5. Check list monev
ketersediaan reagensia
6. Bukti
penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia

Petugas Laboratorium
Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
Bukti pelaksanaan pelayanan terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka pelayanan laboratorium laboratorium meliputi angka
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai
pokok pikiran

1. Bukti pelaksanaan PMI Pengamatan dan bukti Petugas Laboratorium

dan PME 2. Bukti dilakukan PME Penggalian informasi tentang
pelaksanaan perbaikan bila surveior tentang pelaksanaan pelaksanaan PMI dan hasil
terjadi penyimpangan PMI PME

Petugas Laboratorium
1. Bukti hasil evaluasi
pemeriksaan
terhadap waktu pelaporan
laboratorium
hasil pemeriksaan
Penggalian informasi tentang
laboratorium
pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti Hasil tindaklanjut
tindaklanjut terhadap waktu
dari pelaksanaan evaluasi
pelaporan hasil

gan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetap
dan prosedur yang ditetapkan
 D O W

1. Formularium Obat
Puskesmas
2. Bukti
Penyusunan Formularium
Obat

1. LPLPO serta bukti

pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat
oleh Dinas Kesehatan
Pengamatan surveior Petugas Farmasi
2. Bukti penerimaan obat
terhadap pengelolaan Penggalian informasi tentang
dan kartu stok obat
sediaan farmasi dan bahan farmasi dan bahan medis
3. Bukti
medis habis pakai habis pakai
penanganan obat kadaluarsa
4. Bukti
penyimpanan obat FIFO,
FEFO

Pengamatan surveior Petugas Farmasi

1. Bukti rekonsiliasi obat
terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang
2. Bukti asuhan farmasi
rekonsiliasi obat dan pelaksanaan rekonsiliasi obat
dalam CPPT rekam medis
pelayanan farmasi klinik dan pelayanan farmasi klinik

Pengamatan surveior Petugas Farmasi Penggalian

Bukti kajian/telaah resep terhadap kajian resep dan informasi tentang kajian
pemberian obat resep dan pemberian obat

Pengamatan surveior
Bukti pelaksaaan PIO
terhadap pelaksanaan PIO
Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan PIO

Pengamatan surveior
terhadap tempat Petugas di ruang yang
penyimpanan obat melaksanakan tindakan
Bukti penyediaan obat
emergensi, cara mengakses, Penggalian informasi tentang
emergensi serta
pemantauan dan pelaksanaan pengelolaan
monitoringnya
penggantian obat obat
emergensi,jumlah stock obat gawat darurat
dengan kartu stock obat

1. Bukti evaluasi
ketersediaan obat dan Petugas farmasi
kesesuaian peresepan Penggalian informasi tentang
dengan formularium pelaksanaan evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut tindaklanjut terhadap
dari pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat dan
obat dan kesesuaian kesesuain peresepan dengan
peresepan dengan formularium.
formularium.
SCORE BAB 3
KAT

asien dan mutu pelayanan.

rasarana dan lingkungan.

FAKTA

tuhan pasien dan mutu pelayanan.

arana, prasarana dan lingkungan.

S nilai

Simulasi terhadap petugas

tentang
1. pelayanan yang
memperhatik an hak dan
kewajiban pasien,
2. proses identifikasi pasien
termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam
pelayanan (misal kendala
bahasa)
 0
n antarprofesi yang digunakan untuk menyusun
mencegah
an prosedur,penularan
dan sesuaiinfeksi.
denganAsuhan pasien
peraturan yang
pada panduan praktik klinis.
S nilai
 0

dapat dipertanggungjawabkan.
S nilai

Simulasi pelaksanaan triage

 0
n pasien

S nilai

0
anaan dan seleksi makanan
S nilai
 0
ukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien

S nilai

uran perundang-undangan.
S nilai
 0

S nilai

0
m medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan
ngan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-
S nilai
 0
an kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

S nilai
 0
an kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
S nilai

0
0
REKOMENDASI
 INSTRUMEN

Nama surveior: 0

Bidang: 0

Puskesmas: 0
Tanggal: 0

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

4
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip penceg
Pencegahan dan penurunan stunting.
4.1
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesua
4.1.1 Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan
EP R
a) Ditetapkan indikator dan SK Indikator kinerja dan target
target kinerja stunting dalam terkait pencegahan dan
rangka mendukung program penurunan stunting yang
pencegahan dan penurunan, merupakan bagian dari
yang indikator kinerja pelayanan
disertai capaian dan UKM di bab II
analisisnya (R, D, W).

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait dengan

pencegahan dan penurunan
stunting (R, W).
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan
pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting

c) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media

dilaksanakan kegiatan komunikasi dan koordinasi di
pencegahan dan penurunan Puskesmas (lihat bab I)
stunting dalam bentuk 2. SOP komunikasi dan
intervensi gizi spesifik dan koordinasi di Puskesmas (lihat
sensitif sesuai dengan rencana bab II)
yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka acuan
yang telah
ditetapkan (R, D,W)
 d) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).

e) Dilaksanakan pencatatan 1. SK tentang Pencatatan dan

dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I

Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.

Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningk
4.2 dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan m
ketentuan peraturan perundang-undangan.

4.2.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, p

EP
a) Ditetapkannya indikator
dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W).
R
SK indikator kinerja pelayanan
ibu dan bayi yang merupakan
bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait dengan

penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
(R, W).
kegiatan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian
bayi yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan UKM
Kesehatan Ibu dan Anak
2. RPK Bulanan program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
c) Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
1. SOP ketersediaan obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal

d) Dilakukan pelayanan 1. SK Puskesmas PONED (jika

kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan,
dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
partograf pada saat
pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi,
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED,
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan,prosedur,
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D,
W).
Puskesmas
ditetapkan sebagai Puskesmas
PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah
melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru
lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan
(lihat di bab III)

e) Dikoordinasikan dan 1. SK tentang media

dilaksanakan program komunikasi dan koordinasi di
penurunan jumlah kematian Puskesmas. (lihat bab I)
ibu dan jumlah kematian bayi 2. SOP komunikasi dan
sesuai dengan regulasi dan koordinasi (lihat bab II)
rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (R,
D, W).

f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
 g) Dilaksanakan pencatatan,
lalu dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan 2. SOP pencatatan
dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I

Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam u
4.3 primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

4.3.1 Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya pening

EP
a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja program
imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W).
R
Indikator dan target kinerja
imunisasi yang merupakan
bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait dengan

imunisasi (R, W).
kegiatan program imunisasi
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
imunisasi.
4. KAK terkait program
imunisasi

c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan kebutuhan

logistik sesuai dengan vaksin dan logistik
kebutuhan program imunisasi
(R, D, O, W).
 d) Dilakukan pengelolaan
1. SOP penyimpanan vaksin
vaksin untuk memastikan rantai
2. SOP pemantauan suhu
vaksin dikelola sesuai dengan
vaksin dan kondisi vaksin
prosedur (R, D, O, W).

e) Kegiatan peningkatan 1. SK tentang media

cakupan dan mutu imunisasi komunikasi dan koordinasi di
dikoordinasikan dan Puskesmas.
dilaksanakan sesuai dengan (lihat bab I)
rencana dan prosedur yang 2. SOP komunikasi dan
telah ditetapkan bersama koordinasi (lihat bab II)
secara lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

f) Dilakukan pemantauan
dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D, W).

g) Dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang
Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I

Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan ke
4.4
upaya promotif dan preventif. Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai da
layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan

Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada ora
4.4.1
kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.
 EP
a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya. (R, D,
W).
b) Ditetapkan rencana
program penanggulangan
tuberkulosis (R).
c) Ditetapkan tim TB
DOTS di Puskesmas yang terdiri Puskesmas.
dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan
terlatih (R).
d) Tersedia logistik, baik OAT
maupun non- OAT, sesuai
dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
e) Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari
diagnosis,
pengobatan,pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah ditetapkan
( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
R
SK indikator dan target kinerja
Tuberkulosis yang merupakan
bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan
kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di
1. SOP perhitungan
kebutuhan logistik OAT dan
Non OAT
2. SOP pengelolaan OAT dan
non OAT
tuberkulosis
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
 g) Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis
(D, W).

h) Dilaksanakan pencatatan 1. SK tentang Pencatatan dan

dan dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W)
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan:SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.

Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pela
mendorong upaya promotif dan preventif..
4.5
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabe
penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat prime
algoritma Pandu..

4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncan

EP
a) Ditetapkan indikator
kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W).
R
SK indikator dan target kinerja
PTM yang merupakan bagian
dari indikator & target kinerja
pelayanan UKM di bab II
b) Ditetapkan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk
rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R, W).
1. RUK dan RPK terkait
dengan kegiatan program
pengendalian
Penyakit Tidak Menular yang
terintegrasi dengan RUK dan
RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular

c) Kegiatan pengendalian 1. SK tentang media

penyakit tidak menular komunikasi dan koordinasi di
dikoordinasikan dan Puskesmas. (lihat bab I) 2. SOP
dilaksanakan sesuai dengan komunikasi dan koordinasi lihat
rencana yang telah disusun bab II)
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).

d) Diselenggarakan tahapan 1. SK tentang pemeriksaan

kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu
PTM di Posbindu sesuai 2. SOP terkait kegiatan PTM di
dengan ketentuan yang Posbindu
berlaku (R, D, O, W).

e) Dilakukan tata laksana

Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten
( D, O,
W).

f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W).
g) Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
SCORE BA
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

M dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)

serta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

anakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.
D O
Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai
dengan analisisnya

1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan

penurunan stunting sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b)
 1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi

1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas

2. Bukti pelaporan
kasus stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.

ayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pe

esehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan

mil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

D O
Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai analisisnya.
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai Pengamatan surveior terhadap
dan ketersediaan alat, obat, bahan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu habis pakai dan prasarana
dan bayi baru lahir, termasuk alat pendukung pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal, sesuai dengan
standar minimal ketersediaan
alat yang harus ada di
Puskesmas.

Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC, 2. Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi

1. Bukti koordinasi pelaksanaan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada e.p b)

1. Jadwal pemantauan dan evaluasi

2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
 1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan
jumlah
kematian bayi di Puskesmas
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama p

n peraturan perundang-undangan

, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

D O
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan analisisnya

Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap

ketersediaan vaksin dan logistik
 Pengamatan surveior terhadap
1. Bukti pemantauan suhu vaksin
pengelolaan vaksin untuk
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin
memastikan rantau vaksin
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin
dikelola sesuai standar

1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan

dan mutu imunisasi
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan.
(lihat dokumen regulasi pada EP b)

1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi

1. Bukti pencatatan program imunisasi di

Puskesmas
2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi
saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau
ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

alam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehat
kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan
n pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peratu

mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna laya
tauan dan evaluasinya.
 D O
Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya

Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT Pengamatan surveior terhadap
sesuai dengan SOP yang ditetapkan. ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT

Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap

tata
laksana pasien TB

1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program

penanggulangan tuberkulosis
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen
regulasi pada EP b).
 1. Jadwal
pemantauan dan evaluasi
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi

1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas

2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.

ggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan ke

utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), s
suai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pa

menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.

D O
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang
disertai dengan analisisnya
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program
pengendalian
Penyakit Tidak Menular
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada
EP b).

Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior terhadap

pelaksanaan pelayanan
Posbindu

Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior terhadap
secara terpadu terhadap pasien tata laksana PTM secara
terpadu

1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan.
3. Bukti pelaporaan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
sesuai dengan regulasi yang ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

SCORE BAB 4
HATAN MASYARAKAT
AN KESEHATAN
23

g-undangan
r, dan pemberdayaan masyarakat.
W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Gizi dan pelaksana
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program
pencegahan dan penurunan
stunting

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Gizi dan lintas
sektor:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan pencegahan &
penurunan stunting sesuai
dengan yang direncanakan
 Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator Gizi, Dinas
Kesehatan: Penggalian
informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan
kepada Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota

kupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer,

n kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan

elahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

W S nilai
Pj UKM,
Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi:
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu
dan bayi:Penggalian informasi
terkait proses penetapan
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi.
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan
bayi Penggalian informasi
terkait ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal

Dokter, Bidan, Perawat

dan/atau tim poned Penggalian
informasi tentang pelayanan
kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah
melahirkan, dan pada bayi baru
lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
partograf pada saat
pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan
pada
kasus komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
sesuai dengan yang
direncanakan

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
 Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

an menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan

unisasi.

W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan program
imunisasi

Pj UKP, Koordinator dan/ atau

pelaksana Imunisasi Penggalian
informasi terkait ketersediaan
vaksin dan logistik program
imunisasi
 Pj UKP,
Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait
pemantauan rantai vaksin

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi: Penggalian informasi
terkait koordinasi dan
pelaksanaan kegiatan
peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
Imunisasi:
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota

emesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong

ang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna
a rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

osis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana
 W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P dan
pelaksanan Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya

Pj UKP,
Koordinator dan/ atau
pelaksana TB
Penggalian informasi terkait
ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT

PJ UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait
tata laksana pasien TB di
Puskesmas

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis, lintas program
dan lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan
penanggulangan tuberculosis
 Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis:Penggalian
informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota

hatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan

er rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB)
melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan

tindaklanjuti.

W S nilai
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM:
Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya.
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM: Penggalian
informasi terkait proses
penetapan program PTM

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
PTM kader dan sasaran PTM:
Penggalian informasi terkait
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan Penanggulangan PTM

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu

Pj UKP, DPJP
Penggalian informasi terkait
tata laksana PTM secara
terpadu

Kepala Puskesmas, Pj UKM,

Koordinator P2P & Pelaksana
PTM:
Penggalian informasi terkait
kegiatan pemantauan dan
evaluasi penanggulangan
PTM
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
PTM:
Penggalian informasi terkait
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada
Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota

0
0
FAKTA
REKOMENDASI
5 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

Peningkatan mutu berkesinambungan

5.1 Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.

5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
EP R D O W
a) Kepala Puskesmas 1. Program peningkatan mutu Kepala Puskesmas dan PJ mutu
membentuk tim mutu sesuai yang terintegrasi dalam RUK Penggalian informasi terkait
dengan persyaratan, dilengkapi Puskesmas penyusunan program mutu di
dengan uraian tugas, dan 2. Kerangka acuan kegiatan puskesmas
menetapkan program 3. SK Tim peningkatan mutu
peningkatan mutu (R, W). dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK
penanggung jawab Puskesmas

b) Puskesmas bersama tim 1. Bukti PJ Mutu dan Tim mutu

mutu mengimplementasika n pelaksanaan program Penggalian informasi terkait
dan mengevaluasi program peningkatan mutu proses pelaksanaan dan
peningkatan mutu (D, W). menyesuaikan dengan jenis evaluasi program peningkatan
kegiatan yang dilakukan. mutu
2. Bukti evaluasi pelaksanaan
program peningkatan
mutu

c) Tim Mutu menyusun 1. Bukti penyusunan rencana PJ mutu dan tim mutu
program peningkatan mutu dan peningkatan mutu Penggalian informasi dalam
melakukan tindak lanjut upaya berdasarkan evaluasi proses evaluasi program mutu,
peningkatan mutu secara 2. Bukti hasil tindak lanjut penyusunan rencana perbaikan,
berkesinambungan (D, W). upaya peningkatan mutu secara tindak lanjut upaya perbaikan
berkesinambungan berkesinambungan
 d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan komunikasi PJ mutu, tim mutu Puskesmas,
dikomunikasikan kepada lintas program peningkatan mutu LP, LS komunikasi program
program dan lintas sektor, serta sesuai media komunikasi peningkatan mutu kepada LP
dilaporkan secara berkala kepada LP dan LS yang dan LS
kepada kepala Puskesmas dan ditetapkan oleh puskesmas Penggalian informasi terkait
dinas kesehatan daerah pelaksanaan
kabupaten/kota sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
(D, W)

Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
5.1.2
pengelolaan indikator mutu.
EP R D O W
a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator mutu di
tentang indikator mutu Puskesmas yang terintegrasi
Puskesmas yang dilengkapi dengan indikator kinerja
dengan profil indikator (R). Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"

b) Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran indikator PJ indikator, PJ mutu dan tim

indikator mutu sesuai profil mutu sesuai profil indikator mutu: Penggalian informasi
indikator (D, W). mutu dan periode pelaporan terkait pengukuran indikator
mutu

c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi peningkatan Kepala Puskesmas, PJ mutu

terhadap upaya peningkatan mutu sesuai dengan hasil dan tim mutu Penggalian
mutu Puskesmas berdasarkan pelaksanaan tindak lanjut informasi terkait proses
tindak lanjut dari rencana evaluasi
perbaikkan (D, W). pengukuran mutu

5.1.3 Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
EP R D O W
data terhadap hasil validasi data hasil pengukuran terhadap proses validasi hasil mutu serta PJ indikator
pengumpulan data indikator mutu sesuai pokok pengumpulan data indikator Penggalian informasi terkait
indikator sebagaimana pikiran mutu Puskesmas proses validasi hasil pengukuran
diminta pada pokok indikator mutu
pikiran (D, O, W).
 b) Dilakukan analisis data
seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran (D, W).
c) Disusun rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil
analisis dalam bentuk
program peningkatan mutu.
(R, D, W)
d) Dilakukan tindaklanjut dan
evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf
c. (D,
W).
e) Dilakukan pelaporan
indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W)
5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
EP
a) Terdapat bukti Puskesmas
telah mengujicobakan
rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Hasil analisis data yang
dilakukan oleh tim mutu
sesuai dengan pokok pikiran
Bukti penyusunan rencana
tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi program mutu
minimal terdiri dari daftar
hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Bukti pelaporan indikator
mutu sesuai prosedur yang
ditetapkan
R D
1. Bukti rencana uji coba
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil evaluasi
program mutu dan capaian
indikator mutu
2. Bukti pelaksanaan uji coba
rencana peningkatan mutu
Tim mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait
analisis data
capaian indikator
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan
tim mutu
Penggalian informasi terkait
penyusun rencana tindak
lanjut
PJ mutu dan tim
Penggalian informasi terkait
tindak lanjut dan evaluasi
program
mutu
Pengamatan hasil pengukuran PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
indikator mutu melalui aplikasi Kesehatan Kab/ Kota
mutu fasyankes Penggalian informasi terkait
pelaporan indikator mutu
O W
PJ Mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait
penyusunan proses
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
indikator
mutu
 b) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti evaluasi hasil uji coba PJ Mutu dan tim Penggalian
telah melakukan evaluasi dan peningkatan mutu informasi terkait evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji a) Bukti hasil tindak lanjut tindak lanjut peningkatan mutu
coba peningkatan mutu (D,W) berdasarkan hasil evaluasi (PDSA)
berdasarkan hasil capaian
indikator
mutu

c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu

peningkatan mutu di pelaksanaan keberhasilan Penggalian informasi terkait
Puskesmas dikomunikasikan upaya peningkatan mutu pendokumentasia n dan
dan disosialisasikan kepada LP 2. Bukti komunikasi hasil komunikasi upaya perbaikan.
dan LS serta dilakukan peningkatan mutu sesuai
pendokumentasian kegiatan mekanisme komunikasi yang
program peningkatan mutu ditetapkan oleh Puskesmas
(D, W). 3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan
mutu

d) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan PJ mutu dan tim mutu

program peningkatan mutu program peningkatan mutu ke Penggalian informasi terkait
kepada dinas kesehatan Dinkes Kab/ kota yang laporan hasil program
daerah kabupaten/kota terintegrasi dalam laporan peningkatan mutu ke Dinkes
minimal setahun sekali (D, W) kinerja Puskesmas termasuk pelaporan INM

Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, p
5.2 serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konte
identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen risiko

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
EP R D O W

a) Disusun program
Ditetapkan SK tentang
manajemen risiko untuk
pelaksanaan manajemen resiko
ditetapkan oleh Kepala
dan SOP nya
Puskesmas (R, W).
 b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan
Puskesmas memandu manajemen resiko,yang
penatalaksanaan risiko (D, W). meliputi poin b).(1) sd b). (4)

c) Dilakukan identifikasi,
analisis dan evaluasi risiko yang
Bukti identifikasi, analisis dan
dapat terjadi di Puskesmas yang
evaluasi risiko yang terangkum
didokumentasikan dalam daftar
dalam daftar resiko
resiko
(D, W).

d) Disusun profil risiko yang

merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap
hasil identifikasi dan analisis Bukti profil resiko
risiko yang ada pada daftar
risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D,W)

5.2.2 Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP R D O W

a) Disusun rencana
penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam
Bukti rencana penanganan
perencanaan tingkat Puskesmas
risiko, yang di implementasikan
sebagai upaya untuk
dalam RUK dan RPK Puskesmas
meminimalkan dan/atau
memitigasi risiko
(D).
dan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
FAKTA REKOMENDASI

S nilai
 0
peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui

S nilai

0
n mutu Puskesmas dan kinerja.
S nilai
 0

S nilai

Terdapat bukti Puskesmas telah

mengujicobaka n rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1
dan 5.1.2 (D, W).
 Terdapat bukti Puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).

Keberhasilan program
peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasika n dan
disosialisasikan kepada LP dan
LS serta dilakukan
pendokumentas ian kegiatan
program peningkatan mutu (D,
W).

Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kot a minimal
setahun sekali
(D, W)

ian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung,

nikasi dan konsultasi, menetapkan konteks,

an dianalisis.
S nilai

Penggalian informasi kepada PJ

Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
Penggalian informasi, tentang
progress pelaksanaan
manajemen resiko di
Puskesmas

Penggalian informasi tentang

proses identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko

Penggalian informasi proses

penyusunan profil resiko

S nilai
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN M
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATA
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior: 0

Bidang: 0

Puskesmas: 0
Tanggal: 0

SKOR MAKSIMUM
NO BAB TOTAL SKOR CAPAIAN
E.P
1 KMP 0 1020 0.00%
2 UKM 0 940 0.00%
3 UKPP 0 420 0.00%
4 PPN 0 340 0.00%
5 PMP 0 560 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR 0 3280
CAPAIAN Puskesmas 0.00%
I PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DERAL PELAYANAN KESEHATAN
2.02/D/4871/2023