INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior:
Bidang:
Puskesmas:
Tanggal:
AUDIT
1 KEPEMIMPINAN
program dan DAN MANAJEMEN
lintas PUSKESMAS
sektor sesuai (KMP) peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan. Perencanaan Puskesmas dan
dengan ketentuan
1.1 jenis-jenis pelayanan
Puskesmas yangmenyediakan
wajib disediakan mempertimbangkan
jenis-jenis pelayananvisi,
yangmisi, tujuan, tata
ditetapkan nilai, hasil visi,
berdasarkan analisis
misi,kebutuhan dan
tujuan, tata harapan
nilai, masyarakat,
hasil analisis hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko
kebutuhan
pelayanan,
1.1.1 dandan hasil analisis
harapan data kinerja
masyarakat, serta umpan
hasil analisis peluangbalik dari dinas kesehatan
pengembangan pelayanan,daerah kabupaten/kota.
hasil analisis Puskesmas
risiko pelayanan, hasilmudah
analisisdiakses oleh pengguna
data kinerja, dan layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan,
ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan.
EP R D O W S
nilai
nilai maksimal
total
nilai

1. SK tentang Penetapan
Visi,Misi, Tujuan, dan Tata
a) Ditetapkan visi, misi,tujuan,
Nilai. Catatan:
dan tata nilai Puskesmas yang
jika kebijakan daerah
menjadi acuan dalam
menyatakan bahwa
penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari
penetapan visi dan 10 10
misi hanya oleh kepala
perencanaan,pelaksanaan
daerah, maka kepala
kegiatan hingga kinerja
Puskesmas hanya
Puskesmas evaluasi (R).
menetapkan tujuan
dan tata nilai. Puskesmas

Hasil identifikasi
Kepala
dan analisis yang
Puskesmas dan
mendasari
KTU:
b) Ditetapkan jenis-jenis penetapan jenisjenis
SK tentang penggalian
pelayanan yang disediakan pelayanan,
Penetapan Jenis- informasi terkait proses
berdasarkan hasil
Jenis Pelayanan
khususnya untuk jenis
identifikasi 5 10
identifikasi dan pelayanan
Puskesmas. dan analisis yang
analisis sesuai yang bersifat
mendasari
pengembangan,
penetapan jenisjenis
baik UKM maupun
pelayanan.
UKP.
 Bukti pertemuan
penyusunan
rencana lima
tahunan bersama
c) Rencana lima
lintas program dan Kepala
tahunan Puskesmas
lintas sektor: Puskesmas, KTU
disusun dengan
minimal daftar dan tim
melibatkan lintas
hadir dan notula manajemen
program dan lintas Rencana lima
yang disertai Puskesmas:
sektor berdasarkan tahunan
dengan foto penggalian 5 10
pada rencana Puskesmas.
kegiatan. informasi terkait
strategis dinas
Catatan: proses
kesehatan daerah
berlaku untuk penyusunan
kabupaten/kota (R,
rencana lima tahunan rencana lima
D, W).
yang disusun dalam 2 tahun
terakhir dari
saat survei akreditasi
dilaksanakan.

1. Hasil analisis
d) Rencana usulan kebutuhan dan
kegiatan (RUK) harapan
disusun dengan 1. Rencana usulan masyarakat.
Kepala
melibatkan lintas kegiatan (RUK) 2. Hasil analisis data
Puskesmas, KTU
program dan lintas tahun n (dan n+1 kinerja.
dan tim
sektor berdasarkan disesuaikan 3. Bukti pertemuan
manajemen
rencana lima dengan saat penyusunan RUK
tahunan Puskesmas, dilangsungkannya bersama lintas
Puskesmas: 10 10
penggalian
hasil analisis survei akreditasi). program dan lintas
informasi terkait
kebutuhan dan 2. Rencana lima sektor, minimal
proses
harapan masyarakat, tahunan melampirkan
penyusunan RUK.
dan hasil analisis Puskesmas. daftar hadir dan
data kinerja (R, D, notula yang
W). disertai dengan
foto kegiatan.

e) Rencana 1. Rencana 1. Bukti pertemuan Kepala

pelaksanaan kegiatan pelaksanaan penyusunan RPK Puskesmas, KTU 0 10
(RPK) tahunan kegiatan (RPK) bersama lintas dan tim

1. Hasil pemantauan
f) Rencana
dan capaian Kepala
pelaksanaan kegiatan
kinerja bulanan. Puskesmas, KTU
bulanan disusun
2. Bukti pertemuan dan tim
sesuai dengan 1. Rencana
penyusunan RPK manajemen
rencana pelaksanaan pelaksanaan
kegiatan tahunan kegiatan (RPK)
bulanan, minimal Puskesmas: 0 10
melampirkan penggalian
serta hasil bulanan.
daftar hadir dan informasi terkait
pemantauan dan
notula yang diserta proses
capaian kinerja
dengan foto penyusunan
bulanan (R, D, W).
kegiatan.

1. Bukti penyusunan revisi Kepala Puskesmas, KTU

g) Apabila ada perubahan 1. Rencana lima tahunan perencanaan, dan tim
kebijakan pemerintah dan/atau minimal manajemen
dan/atau pemerintah daerah, Rencana melampirkan Puskesmas:
dilakukan revisi perencanaan Pelaksanaan daftar hadir dan penggalian 0 10
sesuai kebijakan yang Kegiatan (RPK) notula yang informasi terkait
ditetapkan (R, D, W). revisi. diserta dengan foto proses revisi
kegiatan. perencanaan.

30 70 43%
 Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-
1.1.2 kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan akses penyampaian umpan balik
EP R D
a) Ditetapkan kebijakan
tentang hak dan kewajiban
pasien (R).
b) Dilakukan sosialisasi
tentang hak dan kewajiban
pasien serta jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas kepada
pengguna layanan dan
kepada petugas dengan
menggunakan strategi
komunikasi yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O,W).
c) Dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut kepatuhan
petugas dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien,
d) Dilakukan upaya untuk
memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan
pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak
lanjutnya yang
didokumentasikan sesuai
dengan aturan yang telah
ditetapkan dan dapat diakses
oleh publik
(R,D,O,W)
O W S
nilai
nilai maksimal
total
nilai
1. SK tentang
Penetapan Hak dan 10 10
Kewajiban Pasien.
Pengamatan surveior
1. PJ UKP:
terhadap:
penggalian informasi terkait
1. Media informasi tentang
proses sosialisasi hak dan
hak
1. Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien.
1. SK tentang Media dan kewajiban
kewajiban pasien. 2. Bukti 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
Komunikasi dan
sosialisasi jenis-jenis
pasien.
penggalian informasi terkait 0 10
Koordinasi 2. Media
pelayanan Puskesmas, sesuai proses sosialisasi jenis-jenis
informasi
pelayanan Puskesmas.
tentang jenisjenis
terkait proses sosialisasi hak
pelayanan
dan kewajiban pasien.
Puskesmas.
1. PJ UKP: penggalian
1. Bukti evaluasi kepatuhan informasi
petugas dalam implementasi terkait evaluasi kepatuhan
hak dan kewajiban pasien petugas dalam
Pengamatan surveior
serta rencana tindak implementasi hak dan
terhadap kepatuhan petugas
lanjutnya. kewajiban pasien dan tindak
dalam implementasi
2. Bukti evaluasi hasil
pemenuhan hak dan
lanjutnya. 0 10
sosialisasi jenis-jenis 2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
kewajiban
pelayanan Puskesmas serta penggalian informasi
pasien.
rencana tindak lanjutnya. terkait proses evaluasi hasil
3. Bukti hasil tindak sosialisasi jenis-jenis
lanjut. pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya.
1. SK tentang Pengelolaan 1. Bukti umpan balik
Pengamatan surveior
Umpan pengguna layanan yang
terhadap bentuk dan proses
Balik dari Pengguna diperoleh secara berkala PJ Mutu dan petugas yang
upaya memperoleh umpan
Layanan. tindak lanjutnya. ditunjuk: Penggalian informasi
balik pengguna layanan,
2. SOP Pengelolaan 2. Bukti pengukuran kepuasan terkait proses memperoleh
pengukuran kepuasan pasien
Umpan Balik dari pasien (termasuk dapat umpan balik pengguna
serta penanganan
Pengguna Layanan. menggunakan pengukuran
aduan/keluhan dari pengguna
layanan, pengukuran 5 10
3. SOP Pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan kepuasan pasien serta
layanan dan tindak lanjutnya.
Kepuasan Pasien. tindak lanjutnya. penanganan aduan/keluhan
Surveior mengamati apakah
4. SOP Penanganan 3. Bukti penanganan dari pengguna layanan dan
hasil pengelolaan dan tindak
Aduan/Keluhan aduan/keluhan dari pengguna tindak lanjutnya.
lanjut hal-hal tersebut dapat
dari Pengguna layanan dan
diakses oleh publik.
Layanan. tindak lanjutnya.
15 40 38%
 Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.2 Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan
1.2.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

a) Kepala Puskesmas
menetapkan
1. SK tentang
penanggung jawab
Penetapan
dan koordinator
pelayanan
Penanggung Jawab 10 10
dan Koordinator
Puskesmas sesuai
Pelayanan.
struktur organisasi
yang ditetapkan (R).

b) Ditetapkan kode etik 1. Hasil evaluasi pelaksanaan

1. SK tentang
perilaku yang berlaku untuk kode etik perilaku pegawai.
Penetapan Kode
seluruh pegawai yang bekerja Catatan: Kepala Puskesmas, KTU dan
Etik Perilaku
di Puskesmas serta dilakukan terintegrasi dengan penilaian para PJ: penggalian informasi
Pegawai
evaluasi kinerja terkait proses dan hasil
terhadap
Puskesmas.
pegawai. evaluasi pelaksanaan kode 0 10
Catatan: tata nilai dan budaya
pelaksanaannya 2. Tindak lanjut hasil etik perilaku pegawai serta
keselamatan
dan dilakukan evaluasi tindak lanjutnya.
dapat menjadi bagian
tindak lanjutnya (R, pelaksanaan kode
dari kode etik perilaku.
D, W). etik perilaku.

c) Terdapat kebijakan dan

prosedur yang jelas dalam
pendelegasian wewenang
1. SK tentang Pendelegasian
manajerial dari kepala
Wewenang Manajerial.
Puskesmas kepada
Catatan:
penanggung
SK Pendelegasian
jawab upaya, dari
Wewenang Manajerial dapat
penanggung jawab
terintegrasi dengan SK 5 10
upaya kepada
Pendelegasian Wewenang
koordinator
Klinis.
pelayanan, dan dari
2. SOP tentang Pendelegasian
koordinator pelayanan
Wewenang Manajerial.
kepada
pelaksana kegiatan
(R, D).

15 30 50%
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada ketentuan peraturan perundang-
1.2.2
undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.
EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai
Ditetapkan Ditetapkan
pedoman tata pedoman tata
naskah Puskesmas naskah Puskesmas 10 10
(R). (R).

b) Ditetapkan kebijakan,
1. SK, pedoman/panduan,
pedoman/panduan, prosedur,
SOP, kerangka acuan kegiatan
dan kerangka acuan untuk
KMP.
KMP, penyelenggaraan UKM
2. SK, pedoman/panduan, KTU dan
serta penyelenggaraan UKP,
SOP, kerangka acuan kegiatan penanggung
laboratorium,
penyelenggaraan jawab upaya:
dan kefarmasian
UKM. penggalian
yang didasarkan
3. SK, informasi terkait 10 10
pada ketentuan
pedoman/panduan, proses
peraturan
SOP, kerangka penyusunan
perundangundangan
acuan kegiatan dokumen regulasi
dan/atau
penyelenggaraan
berbasis bukti
UKP, kefarmasian
ilmiah terkini (R,
dan laboratorium.
W).

1. SOP tentang
Pengendalian 1. Bukti 1. Bukti KTU dan petugas
Dokumen. pengendalian dan pengendalian dan yang ditunjuk
c) Dilakukan 2. SOP tentang distribusi distribusi untuk
pengendalian, Penataan Dokumen dokumen: bukti dokumen: bukti pengendalian
penataan, dan 3. SOP tentang penomoran penomoran dokumen:
distribusi dokumen Distribusi regulasi internal, regulasi internal, penggalian 5 10
sesuai dengan Dokumen. rekapitulasi rekapitulasi informasi terkait
prosedur yang telah Catatan: distribusi distribusi proses
ditetapkan yang dengan dokumen dokumen, bukti dokumen, bukti pengendalian,
adalah dokumen distribusi distribusi penataan, dan distribusi
internal dan dokumen dokumen. dokumen. dokumen.
eksternal.

25 30 83%
1.2.3 Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

1. SK tentang
a) Ditetapkan indikator
Indikator Kinerja
kinerja pembinaan
Pembinaan
jaringan pelayanan
Jaringan Pelayanan 0 10
dan jejaring
dan Jejaring
Puskesmas (R).
Puskesmas.

b) Dilakukan identifikasi
jaringan pelayanan dan
1. Daftar identifikasi
jejaring di wilayah kerja
jaringan pelayanan
Puskesmas untuk optimalisasi
dan jejaring 0 10
koordinasi dan/atau rujukan
Puskesmas.
di bidang
upaya kesehatan (D).

1. Jadwal pembinaan jaringan

pelayanan dan jejaring
PJ Jaringan
Puskesmas.
Pelayanan dan
2. Laporan pelaksanaan
c) Disusun dan Jejaring
pembinaan terhadap jaringan
dilaksanakan Puskesmas:
pelayanan dan
program pembinaan penggalian
jejaring Puskesmas.
terhadap jaringan 1. Kerangka acuan informasi terkait
Catatan:
pelayanan dan kegiatan pembinaan program,
data dukung bukti
jejaring Puskesmas terhadap jaringan pelaksanaan,
dalam rangka pelayanan dan
pelaksanaan
evaluasi, dan 0 10
pembinaan
mencapai indikator jejaring Puskesmas. tindak lanjutnya
disesuaikan dengan
kinerja pembinaan terhadap
jenis kegiatan yang
dengan jadwal dan pembinaan
dilakukan, misalnya
penanggung jawab jaringan
pembinaan dalam
yang jelas (R, D, W). pelayanan dan
bentuk pertemuan
jejaring
minimal berupa daftar
Puskesmas.
hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.

d) Dilakukan evaluasi 1. Hasil evaluasi

dan tindak lanjut terhadap indikator
terhadap pencapaian kinerja pembinaan
indikator kinerja jaringan pelayanan
pembinaan jaringan dan jejaring 0 10
pelayanan dan Puskesmas.
jejaring Puskesmas 2. Bukti hasil tindak
(D). lanjut.

0 40 0%
1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
EP
a) Dilaksanakan
pengumpulan, penyimpanan,
analisis data, dan pelaporan
serta distribusi informasi
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan terkait sistem
informasi Puskesmas (R, D,
W).
b) Dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan
sistem informasi
Puskesmas secara
periodik (D, W).
c) Terdapat informasi
pencapaian kinerja
Puskesmas melalui sistem
informasi
Puskesmas (D, O).
1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan
EP
a) Puskesmas mempunyai
prosedur pelaporan dan
1. SOP tentang
penyelesaian bila terjadi
Pelaporan dan
dilema
Penyelesaian
etik dalam pelayanan UKP
Dilema Etik.
dan
pelayanan UKM (R).
b) Dilaksanakan pelaporan
apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan
UKP dan pelayanan
UKM (D, W).
c) Terdapat bukti bahwa
pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung
penyelesaian dilema
etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM dan
telah dilaksanakan
sesuai regulasi (D,
W).
R D
1. SK tentang 1. Bukti pengumpulan
Pengumpulan, dan penyimpanan
Penyimpanan, dan Analisis laporan.
Data serta Pelaporan dan 2. Bukti analisis data.
Distribusi Informasi. 3. Bukti pelaporan dan
2. SOP tentang distribusi informasi.
Pengumpulan dan
Catatan:
Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti
Data.
4. SOP tentang Pelaporan pelaksanaan poin 1
dan Distribusi Informasi. dan poin 3 menyesuaikan.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi
1. Bukti evaluasi
penyelenggaraan Sistem
Informasi
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak
lanjut.
1. Bukti pencapaian kinerja
Puskesmas sesuai dengan
sistem informasi yang
digunakan.
R D
1. Bukti pelaporan
dilema etik.
1. Bukti dukungan
kepala dan/atau
pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaian
dilema etik.
O W S nilai
nilai total
maksimal nilai
KTU, para PJ, para
koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi
terkait proses
pengumpulan, 5 10
penyimpanan, dan analisis
data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
Koordinator
KTU dan petugas
Sistem Informasi Puskesmas:
penggalian informasi
terkait proses dan
hasil evaluasi serta 0 10
tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas.
Pengamatan surveior
terhadap penyajian informasi
pencapaian kinerja 10 10
Puskesmas.
15 30 50%
O W S
nilai total
maksimal nilai
5 10
Kepala Puskesmas:
penggalian
informasi terkait
dilema etik yang 0 10
pernah terjadi dan
pelaksanaan
pelaporannya.
Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait
proses penanganan terhadap
dilema etik yang pernah
terjadi dan bentuk dukungan 0 10
kepala
dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/
penyelesaiannya.
5 30 17%
 Manajemen sumber daya manusia.
1.3 Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Ketenagaan Puskesmas
1.3.1 Tersedia sumberharus
daya dikelola
manusiasesuai
(SDM)dengan
denganketentuan peraturan
jenis, jumlah, perundang-undangan.
dan kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

a) Dilakukan analisis jabatan 1. Bukti analisis jabatan.

dan analisis 2. Bukti analisis
Kepala Puskesmas, KTU dan
beban kerja sesuai beban kerja.
para PJ: penggalian informasi
kebutuhan 3. Bukti pelaksanaan
terkait proses dan hasil
pelayanan dan analisis, minimal
evaluasi pelaksanaan kode 5 10
ketentuan daftar hadir dan
etik perilaku pegawai serta
peraturan notula yang diserta
tindak lanjutnya.
perundangundangan dengan foto
(D, W). kegiatan.

Kepala
Puskesmas dan
b) Disusun peta
KTU:
jabatan, uraian
1. Dokumen peta penggalian
jabatan dan
jabatan, uraian informasi terkait
kebutuhan tenaga
berdasar hasil
jabatan, dan proses 10 10
dokumen penyusunan peta
analisis jabatan dan
kebutuhan tenaga jabatan dan
hasil analisis beban
uraian jabatan
kerja (D, W).
serta kebutuhan
tenaga.

c) Dilakukan upaya Kepala

untuk pemenuhan Puskesmas dan
kebutuhan tenaga KTU:
baik dari jenis, 1. Bukti upaya penggalian
jumlah maupun pemenuhan informasi terkait 10 10
kompetensi sesuai tenaga. proses
dengan peta jabatan pemenuhan
dan hasil analisis tenaga dan
beban kerja (D, W). hasilnya.

1. Surat permohonan
d) Terdapat bukti Puskesmas kredensial dan/atau
mengusulkan kredensial rekredensial.
dan/atau rekredensial tenaga 2. Surat penugasan klinis yang
kesehatan kepada tim merujuk pada penetapan
kredensial dinas kesehatan kewenangan klinis dari tim
daerah kabupaten/kota kredensial dinas kesehatan
dan dilakukan daerah kabupaten/kota 5 10
tindak lanjut terhadap hasil 3. Bukti tindak lanjut
kredensial dan/atau terhadap hasil kredensial
rekredensial sesuai dan/atau
ketentuan yang rekredensial (sesuai petunjuk
berlaku (D, W). teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas).

20 40 50%
 Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian
1.3.2 kinerja pegawai. kompetensi sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam pelaksanaan
kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
EP R D O W S
nilai
nilai maksimal
total
nilai
a) Ada penetapan
uraian tugas yang 1. SK tentang
berisi tugas pokok Penetapan Uraian 10 10
dan tugas Tugas Pegawai.
tambahan untuk

1. SK tentang
b) Ditetapkan
Penetapan Indikator
indikator penilaian
Penilaian Kinerja 10 10
kinerja pegawai (R).
Pegawai.

c) Dilakukan penilaian
kinerja pegawai KTU:
minimal setahun . Hasil penilaian penggalian
sekali dan tindak kinerja pegawai. informasi terkait
1. SOP tentang
lanjutnya untuk 2. Bukti tindak lanjut proses
upaya perbaikan
Penilaian Kinerja
terhadap hasil pelaksanaan, 0 10
Pegawai.
sesuai dengan penilaian kinerja hasil dan tindak
mekanisme yang pegawai. lanjut penilaian
telah ditetapkan (R, kinerja pegawai.
D, W).

d) Ditetapkan indikator dan

mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap
penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta
kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
1) SK tentang
Penetapan Indikator
Kepuasan Pegawai. 5 10
2) SOP tentang Survei
Kepuasan Pegawai

1. Jadwal
KTU:
pelaksanaan survei
e) Dilakukan penggalian
kepuasan pegawai
pengumpulan data, informasi terkait
2. Instrumen survei
analisis dan upaya proses
kepuasan pegawai.
perbaikan dalam Kerangka acuan pengumpulan
3. Bukti
rangka kegiatan survei
pengumpulan data
data, analisis 0 10
meningkatkan kepuasan pegawai. hasil survei
dan analisis hasil
kepuasan pegawai kepuasan
survei kepuasan
sesuai kerangka pegawai, dan
pegawai.
acuan (R, D, W) upaya
4. Bukti upaya
perbaikannya.
perbaikan.

25 50
1.3.3 Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan.

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

a) Tersedia informasi
mengenai peluang
1. Bukti informasi
untuk meningkatkan
peluang
kompetensi bagi
peningkatan 0 10
semua tenaga yang
kompetensi
ada di Puskesmas
(D).

Kepala
b) Ada dukungan dari Puskesmas, KTU:
1. RUK yang
manajemen bagi penggalian
mencantumkan
semua tenaga yang informasi terkait
kegiatan
ada di Puskesmas
peningkatan
bentuk dukungan 0 10
untuk memanfaatkan dalam
kompetensi
peluang tersebut (R, peningkatan
pegawai.
W). kompetensi
pegawai.

1. Bukti
KTU dan pegawai
c) Jika ada tenaga yang pelaksanaan
yang mengikuti
mengikuti peningkatan kegiatan kompetensi yang
peningkatan
kompetensi, dilakukan dilakukan oleh
1. SOP tentang kompetensi: penggalian
evaluasi pegawai.
Penerapan Hasil informasi terkait
penerapan terhadap
Peningkatan
2. Hasil evaluasi
proses dan hasil 0 10
hasil peningkatan terhadap hasil
Kompetensi Pegawai evaluasi terhadap
kompetensi tersebut peningkatan
hasil peningkatan
di tempat kerja (R, D, kompetensi yang
kompetensi yang
W). diikuti pegawai.
diikuti pegawai.
peningkatan

0 30 0%
1.3.4 Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

EP R D O W S
nilai total
maksimal nilai

a) Ditetapkan dan
tersedia isi
dokumen
Pengamatan
kepegawaian yang 1. SK tentang 1. Dokumen KTU:
surveior terhadap
lengkap dan Kelengkapan Isi kepegawaian tiap penggalian
dokumen
mutakhir untuk tiap Dokumen pegawai. informasi terkait
kepegawaian tiap
pegawai yang Kepegawaian. Catatan: proses
bekerja di 2. SOP tentang dokumen
pegawai serta
pengumpulan dan 5 10
kesesuaian
Pukesmas, serta Pengumpulan kepegawaian dapat pengelolaan
kelengkapan dan
terpelihara sesuai dengan Dokumen dalam bentuk cetak dokumen
kemutakhiran
prosedur Kepegawaian. dan/atau digital. kepegawaian.
isinya.
yang telah
ditetapkan (R, D, O,
W).

1. Bukti evaluasi KTU:

b) Dilakukan evaluasi terhadap penggalian
dan tindak lanjut kelengkapan dan informasi terkait
secara periodik pemutakhiran data proses dan hasil
terhadap kepegawaian. evaluasi
kelengkapan dan 2. Bukti tindak lanjut kelengkapan dan 10 10
pemutakhiran terhadap hasil pemutakhiran
dokumen evaluasi data kepegawaian
kepegawaian (D, W). kelengkapan dan serta tindak
pemutakhiran data lanjutnya.

15 20 75%
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung
1.3.5 jawab yang diberikan kepadanya
EP R D O W S nilai total nilai

KTU dan pegawai yang

mengikuti
orientasi:
a) Orientasi pegawai penggalian
dilaksanakan sesuai 1. Kerangka acuan kegiatan 1. Bukti pelaksanaan kegiatan informasi terkait
kerangka acuan orientasi orientasi proses 10 10
yang disusun (R, D, pegawai. pegawai. pelaksanaan
W). kegiatan orientasi
pegawai baru dan
pegawai alih
tugas.
 1. Bukti evaluasi pelaksanaan
b) Dilakukan evaluasi KTU: penggalian informasi
kegiatan orientasi pegawai.
dan tindak lanjut terkait hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan
terhadap hasil evaluasi
orientasi pegawai baru dan 10 10
pelaksanaan
orientasi pegawai pegawai alih tugas serta
kegiatan orientasi
(D, W). tindaklanjutnya
pegawai.

20 20 100%
1.3.6 Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

EP R D O W S
nilai total
maksimal nilai

a) Ditetapkan petugas
1. SK tentang penetapan
yang bertanggung
koordinator atau tim K3 yang Koordinator atau
jawab terhadap
terintegrasi dengan SK Tim K3:
program K3 dan
Penanggung Jawab dan 1. Dokumen program penggalian
program K3
Koordinator Pelayanan pada K3. informasi terkait
Puskesmas serta
Kriteria 1.2.1. 2. Bukti evaluasi pelaksanaan 10 10
dilakukan evaluasi
2. SK tentang penetapan program K3. program-program
terhadap
program K3 yang terintegrasi K3 dan hasil
pelaksanaan
dengan SK Jenis Pelayanan evaluasinya.
program K3 (R, D,
pada Kriteria 1.1.1.
W).

b) Dilakukan
pemeriksaan
Koordinator atau
kesehatan secara
Tim K3:
berkala terhadap 1. RUK dan RPK yang
penggalian
pegawai untuk mencantumkan 1. Bukti hasil
informasi terkait
menjaga kesehatan kegiatan pemeriksaan
pegawai sesuai pemeriksaan berkala kesehatan
proses 10 10
pelaksanaan
dengan program kesehatan berkala pegawai.
pemeriksaan
yang telah bagi pegawai.
berkala kesehatan
ditetapkan oleh
pegawai.
kepala Puskesmas
(R, D, W).

Koordinator atau
c) Ada program dan
1. Dokumen analisis Tim K3:
pelaksanaan
1. RUK dan RPK yang tingkat risiko penggalian
imunisasi bagi
mencantumkan pelayanan. informasi terkait
pegawai sesuai
kegiatan imunisasi 2. Bukti pelaksanaan proses 10 10
dengan tingkat
bagi pegwai imunisasi bagi pelaksanaan
risiko dalam
pegawai. imunisasi bagi
pelayanan (R, D, W).
pegawai.

d) Apabila ada pegawai 1. Bukti 1. Bukti

yang terpapar pelaksanaan pelaksanaan
penyakit infeksi, konseling konseling
kekerasan, atau terhadap pegawai. terhadap pegawai.
cedera akibat kerja, 2. Bukti tindak 2. Bukti tindak 5 10
dilakukan konseling lanjut hasil lanjut hasil
dan tindak konseling konseling
lanjutnya (D, W). terhadap pegawai. terhadap pegawai.

35 40 88%
 Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
1.4 Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dikaji
Disusun dan diterapkan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas, manajemen bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3,
1.4.1 manajemen kedaruratan dan bencana, manajemen pengamanan kebakaran, manajemen alat kesehatan, manajemen sistem utilitas, dan Pendidikan MFK.

EP R D O W S
nilai
nilai maksimal
total
nilai

1. SK penetapan
penanggung jawab
a) Terdapat petugas MFK yang
yang bertanggung terintegrasi dengan
jawab dalam MFK SK penanggung
serta tersedia jawab pada kriteria
program MFK yang 1.2.1 5 10
ditetapkan setiap 2. SK penetapan
tahun berdasarkan program MFK yang
identifikasi risiko terintegrasi dengan
(R). SK Jenis-Jenis
Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1

Pengamatan
surveior terhadap
pengaturan ruang
PJ mutu,
yang aman
koordinator MFK
b) Puskesmas apakah
dan pasien:
menyediakan akses mengakomodasi
penggalian
yang mudah dan Penggunalayanan yang
informasi tentang
aman bagi dengan
akses layanan yang mudah 10 10
pengguna layanan keterbatasan fisik
dan
dengan seperti
aman bagi
keterbatasan fisik menyediakan
pengguna yang
hendrel pegangan
keterbatasan fisik
tangan pada
kamar mandi,
jalur kursi roda dll

PJ mutu,
koordinator MFK
1. Bukti identifikasi penggalian
c) Dilakukan
terhadap area informasi terkait
identifikasi terhadap
area-area berisiko
berisiko pada dasar penetapan 0 10
keselamatan dan area berisiko
(D, W).
keamanan fasilitas pada keselamatan
dan keamanan
fasilitas
 1. Daftar risiko (risk register)
program
d) Disusun daftar risiko (risk MFK.
register) Catatan:
yang mencakup terintegrasi 5 10
seluruh lingkup dengan daftar
program MFK (D). risiko pada
program
manajemen risiko.

1. Bukti evaluasi dari

pelaksanaan program MFK
e) Dilakukan evaluasi 2. Bukti hasil tindak
dan tindak lanjut lanjut dari pelaksanaan
per triwulan evaluasi program MFK.
terhadap Catatan: 5 10
pelaksanaan Pemenuhan huruf d)
program MFK (D). meliputi angka (1)
sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran

25 50 50%
1.4.2 Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan keamanan fasilitas.

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

Pengamatan
Petugas,
surveior terkait
pengunjung dan
a) Dilakukan identifikasi
pekerja alih daya:
identifikasi terhadap kepada
1. SOP identifikasi penggalian
pengunjung, pengunjung,
pengunjung, informasi terkait
petugas dan pekerja
petugas dan pekerja
petugas dan
pelaksanaan 5 10
alih daya pekerja alih daya
alih daya identifikasi
(outsourcing) (R, O, sesuai dengan
pengunjung,
W). regulasi yang
petugas dan
ditetapkan
pekerja alih daya
Puskesmas

pengamatan surveior terkait

hasil
pemeliharaan
fasilitas termasuk
penyediaan
mendukung
keamanan dan
b) Dilakukan inspeksi fasilitas
fasilitas seperti KoordinatorMFK Penggalian
secara 1. Bukti hasil inspeksi fasilitas
penyediaan closed informasi terkait
berkala yang sesuai dengan
circuit television pelaksanaan
meliputi bangunan, 1. SOP inspeksi fasilitas regulasi yang
(CCTV), alarm, pemeliharaan 10 10
prasarana dan ditetapkan di
alat pemadam api fasilitas yang ada
peralatan (R, D, O, Puskesmas
ringan (APAR), di Puskesmas
W).
jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu
mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda
pintu darurat.

1. Bukti hasil simulasi

terhadap
kode darurat
(kode merah dan
Surveior meminta
kode biru) Petugas Puskesmas:
petugas untuk
minimal pengamatan surveior penggalian
melakukan
c) Dilakukan simulasi melampirkan terhadap informasi terkait
simulasi kode
terhadap kode daftar hadir dan kode darurat dengan
darurat secara foto2 kegiatan yang ditetapkan pelaksanaan kode
darurat (kode 0 10
merah dan kode
berkala (D, O, W, S). simulasi. dan diterapkan di darurat yang di
biru) yang
Catatan: Puskesmas tetapkan oleh
ditetapkan oleh
khusus untuk Puskesmas
Puskesmas
simulasi kode biru
minimal berupa
pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).

Koordinator PPI
d) Dilakukan Dokumen ICRA dan Koordinator
pemantauan bangunan (jika ada Pengamatan MFK:
terhadap pekerjaan renovasi bangunan) surveior terhadap: penggalian
konstruksi terkait yang dilakukan oleh Hasil pelaksanaan informasi terkait dengan
keamanan dan Tim PPI bekerja sama ICRA bangunan penyusunan ICRA 10 10
pencegahan penyebaran dengan Tim MFK serta (jika ada renovasi bangunan (jika
infeksi dengan bangunan) dilakukan
(D, O, W). multidisplin lainnya renovasi
bangunan)

25 40 63%
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3
1.4.3
dilakukan berdasarkan perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai
a) Dilakukan 1. Daftar
inventarisasi B3 dan inventarisasi B3 10 10
limbah B3 (D). dan limbah B3

Petugas yang
bertanggung
jawab terhadap
1. Bukti pelaksanaan pengelolaan B3 dan limbah
b) Dilaksanakan 1. SOP Pengelolaan
program B3:
manajemen B3 dan Limbah B3 di
manajemen B3 penggalian 10 10
limbah B3 (R, D, W). Puskesmas
dan limbah B3 informasi terkait
proses
pengelolaan B3
dan limbah B3

c) Tersedia IPAL sesuai Pengamatan

dengan ketentuan surveior terhadap
peraturan izin IPAL penyediaan IPAL 10 10
perundangundangan sesuai dengan
(D, O, W). surat izin
 1. Bukti dilakukan
penanganan awal
oleh petugas.
Petugas
Bukti hasil
kebersihan/
pelaporan dan
d) Apabila terdapat cleaning service,
hasil analisis dari
tumpahan dan/atau koordinator PPI,
penanganan ketersedian spill
paparan/pajanan petugas kesling
paparan/pajanan B3 atau kit untuk
B3 dan/atau limbah dan petugas
B3, dilakukan
limbah penanganan
ditempat 5 10
B3 sesuai dengan tumpahan limbah
penanganan awal, terjadinya tumpahan:
regulasi yang B3
pelaporan, analisis, penggalian
telah ditetapkan
dan tindak informasi terkait
Puskesmas.
penanganan
2. Bukti tindak
tumpahan B3
lanjut dari hasil
pelaporan dan
analisis.

35 40 88%
1.4.4 Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen kedaruratan dan bencana.

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

a) Dilakukan
identifikasi risiko
1. Hasil indentifikasi
terjadinya bencana
risiko bencana di
internal dan
Puskesmas/
eksternal sesuai
Hazard 10 10
dengan letak
Vulnerability
geografis Puskesmas
Assessment (HVA).
dan akibatnya
terhadap pelayanan

1. Bukti pelaksanaan Petugas

program Puskesmas,
manajemen pasien dan
kedaruratan dan pengunjung
b) Dilaksanakan
bencana yang penggalian
manajemen
kedaruratan dan
meliputi huruf (a) informasi 0 10
sampai dengan terhadap
bencana (D, W).
huruf (g) sesuai penerapan
pada pokok manajemen
pikiran angka 3) kedaruratan dan
pada kriteria 1.4.1 bencana

1. Bukti pelaksanaan
simulasi (minimal
melampirkan
daftar hadir dan
c) Dilakukan simulasi
foto kegiatan
dan evaluasi Petugas
simulasidan
tahunan terhadap Puskesmas:
laporan)
manajemen penggalian
2. Bukti hasil
kedaruratan dan informasi kepada
bencana yang telah
evaluasi tahunan 3. Bukti
pelaksanaan 0 10
pelaksanaan
disusun, dan simulasi, evaluasi
debriefing setiap
dilanjutkan dengan selesai dan debriefing
selesai simulasi
simulasi. (D, setiap selesai simulasi
(minimal
W).
melampirkan
daftar hadir, foto
kegiatan dan
laporan)

d) Dilakukan 1. Bukti rencana

perbaikan terhadap perbaikan program
manajemen manajemen
kedaruratan dan kedaruratan dan
bencana sesuai bencana sesuai 0 10
hasil simulasi dan hasil simulasi
evaluasi tahunan. 2. Bukti hasil
(D). evaluasi tahunan

10 40 25%
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana
1.4.5
evakuasi.
EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

Pengamatan
surveior terhadap
1. Bukti pelaksanaan penerapan
program pengamanan yang
Petugas
manajemen ditetapkan oleh
a) Dilakukan Puskesmas:
pengamanan Puskesmas
manajemen penggalian
sesuai huruf (a) seperti penerapan
pengamanan
sampai dengan risiko kebakaran,
informasi terkait 5 10
kebakaran (D, O, dengan penerapan
huruf (d) pada penyediaan
W). manajemen risiko
angka (4) sesuai proteksi
kebakaran
pokok pikiran kebakaran baik
kriteria 1.4.1 aktif mau pasif,
dan himbauan
dilarang merokok

1. Bukti pelaksanaan
b) Dilakukan inspeksi, Pengamatan
dan hasil inspeksi/pengujian.
pengujian dan pemeliharaan surveior terhadap alat deteksi
2. Bukti
terhadap alat dini,
pemeliharaan alat
deteksi dini, alarm,
deteksi dini jalur
jalur evakuasi, 5 10
jalur evakuasi, serta serta
evakuasi, serta
keberfungsian alat keberfungsian
keberfungsian alat
pemadam api (D, O). alat pemadam api
pemadam api

1. Bukti pelaksanaan
simulasi minimal
Petugas
menyertakan
c) Dilakukan simulasi Puskesmas, Petugas
notula dan fotofoto
dan evaluasi pengunjung: Puskesmas
kegiatan
tahunan terhadap penggalian melakukan
manajemen
simulasi
informasi simulasi 0 10
2. Bukti evaluasi
pengamanan terhadap sistem pengamanan
tahunan terhadap
kebakaran (D, W, S). pengamanan kebakaran
program
kebakaran
manajemen
pengamanan

d) Ditetapkan
kebijakan larangan merokok 1. SK tentang
Pengamatan Kepada petugas
bagi larangan merokok bagi
terhadap penerapan dan pengunjung : penggalian
petugas, pengguna petugas,
layanan, dan pengguna layanan,
kebijakan informasi terkait 10 10
larangan merokok kebijakan
pengunjung di area dan pengunjung di
di Puskesmas larangan merokok
Puskesmas (R, O, area Puskesmas
W).

20 40 50%
1.4.6 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi alat Kesehatan

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

a) Dilakukan
Bukti kesesuaian
inventarisasi alat
kesehatan sesuai
inventarisasi alkes 10 10
dengan ASPAK.
dengan ASPAK (D).
 1. Bukti pemenuhan Petugas yang
b) Dilakukan kompetensi staf dalam bertanggungjawab
pemenuhan mengoperasikan alat dalam
kompetensi bagi staf kesehatan tertentu (contoh mengoperasikan
dalam pengajuan alat: penggalian 5 10
mengoperasikan alat pelatihan informasi tentang
kesehatan mengoperasionalkan mengoperasikan
tertentu (D, W). alat ke dinas alat kesehatan
kesehatan) tertentu

1. Jadwal pemeliharaan alat

2. Bukti pemeliharaan alat
kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat
kesehatan
Petugas yang
Catatan:
bertanggung
Jika pelaksanaan
jawab terhadap
c) Dilakukan kalibrasi dilakukan Pengamatan
pemeliharaan dan
pemeliharaan dan oleh Dinkes surveior terhadap
kalibrasi alat
kalibrasi terhadap 1. SOP pemeliharaan Kab/Kota, maka alat kesehatan
alat kesehatan alat kesehatan Puskesmas cukup yang dilakukan
kesehatan: 5 10
penggalian
secara periodik (R, menyerahkan surat pemeliharaan dan
informasi terkait
D, O, W) permohonan pengajuan kalibrasi
pemeliharaan dan
kalibrasi
kalibrasi alat
beserta notula
kesehatan
pembahasan tentang
kalibrasi (notula
lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)

20 30 67%
1.4.7 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya
ketidaktersediaan dan kegagalan fungsi sistem utilitas
EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai
a) Dilakukan
1. Daftar
inventarisasi sistem
utilitas sesuai
inventarisasi 0 10
sistem utilitas
dengan ASPAK (D).

b) Dilaksanakan 1. Bukti pelaksanaan

1. SOP pelaksanaan
manajemen sistem program
manajemen sistem
utilitas dan sistem
utilitas dan sistem
manajemen 10 10
penunjang lainnya utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
(R, D). penunjang lainnya

Pengamatan surveior
terhadap
c) Sumber air, listrik, dan gas
ketersediaan
medik
sumber air,
beserta
listrik, dan gas
cadangannya
tersedia selama 7
medik beserta 10 10
cadangannya
hari 24 jam untuk
tersedia selama 7
pelayanan di
hari 24 jam untuk
Puskesmas (O)
pelayanan di
Puskesmas

20 30 67%
 1.4.8 Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) bagi petugas

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

1. Usulan peningkatan
a) Ada rencana kompetensi tenaga
pendidikan Puskesmas terkait
manajemen fasilitas MFK yang teringrasi 0 10
dan keselamatan bagi dengan Kriteria
petugas (R). 1.3.3

Kepala
Puskesmas, KTU,
Petugas yang
1. Bukti pelaksanaan mendapatkan
b) Dilakukan
pemenuhan pendidikan
pemenuhan
program manajemen
pendidikan
pendidikan fasilitas dan
manajemen fasilitas
manajemen keselamatan: 10 10
dan keselamatan bagi
fasilitas dan penggalian
petugas sesuai
keselamatan bagi informasi terkait
rencana (D, W).
petugas pemenuhan
program
pendidikan MFK
bagi petugas.

Kepala Puskemas,
KTU, petugas
1. Bukti evaluasi yang
c) Dilakukan evaluasi program mendapatkan
dan tindak lanjut pendidikan pendidikan MFK:
perbaikan manajemen penggalian informasi terkait
pelaksanaan fasilitas dan evaluasi dan
pemenuhan keselamatan bagi tindaklanjut 5 10
pendidikan petugas Puskesmas program
manajemen fasilitas dan 2. Bukti tindak lanjut pendidikan
keselamatan bagi perbaikan manajemen
petugas (D, W). berdasarkan hasil fasilitas dan
evaluasi keselamatan bagi
petugas
Puskesmas

15 30 50%
Manajemen keuangan.
1.5 Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan
1.5.1 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab keuangan melaksanakan manajemen keuangan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai
 Ditetapkan
kebijakan dan
prosedur manajemen
keuangan dalam
1. SK Penetapan
pelaksanaan
Pengelola
pelayanan
Keuangan. 2. SK Pengelolaan
Puskesmas serta
Keuangan. 5 10
petugas pengelola
3. SOP Pengelolaan
keuangan
Keuangan.
Puskesmas dengan
kejelasan tugas,
tanggung jawab,
dan wewenang (R).

Pengamatan surveior
terhadap kesesuaian
pengelolaan keuangan yang
b) Dilaksanakan
dilaksanakan oleh pengelola 1. Pengelola
pengelolaan
keuangan dengan Keuangan:
keuangan sesuai 1. Laporan keuangan
SK dan SOP. Puskesmas: penggalian
dengan kebijakan bulanan/
penggalian informasi
dan prosedur triwulanan/
informasi terkait proses 10 10
manajemen semesteran/
terkait pengelolaan
keuangan yang tahunan.
pelaksanaan keuangan,
telah ditetapkan (D,
pengelolaan 2. Kepala
O, W).
keuangan oleh
pengelola
keuangan.

15 20 75%
1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah.

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

a) Ditetapkan indikator 1. SK indikator kinerja

kinerja Puskesmas sesuai Puskesmas sesuai dengan
dengan jenisjenis pelayanan jenis-jenis
yang pemerintah pusat pelayanan yang 10 10
dan daerah (R). disediakan dan kebijakan
disediakan dan pemerintah pusat
kebijakan dan daerah

b) Dilakukan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan
kepada lintas
program dan lintas
sektor (R, D, W).
1. SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja
2. SOP Pemantauan dan
evaluasi
3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian,
dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan, Kepala Puskesmas, KTU,
antara lain : PJ Pelayanan, PJ Mutu:
a) Bukti pelaksanaan penggalian informasi terkait
pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pengawasan, 10 10
b) Bukti pelaksanaan supervisi pengendalian, dan penilaian
c) Bukti pelaksanaan kinerja secara periodik
lokakarya mini, d) Bukti audit
internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.

1. Bukti hasil
evaluasi Kepala Puskesmas, KTU, PJ
c) Dilakukan evaluasi
2. Bukti tindak Pelayanan, PJ Mutu dan tim
dan tindak lanjut
lanjut terkait manajemen Puskesmas:
terhadap hasil
hasil penggalian informasi tentang
pengawasan,
pengawasan, pelaksanaan evaluasi dan
pengendalian, dan
pengendalian, tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja
dan penilaian pengawasan, pengendalian, 0 10
terhadap target yang
kinerja secara dan penilaian kinerja
ditetapkan dan hasil
periodik, terhadap target yang
kaji banding dengan
3. Bukti hasil kaji ditetapkan dan hasil kaji
Puskesmas lain (D,
banding dan banding dengan Puskesmas
W).
tindaklanjut yang lain
dilakukan

Kepala Puskesmas, KTU, PJ

Pelayanan, PJ Mutu dan tim
1. Bukti hasil manajemen Puskesmas:
d) Dilakukan analisis
analisis terkait penggalian
terhadap hasil
hasil pengawasan, informasi tentang
pengawasan,
pengendalian, dan pelaksanaan
pengendalian, dan
penilaian kinerja analisis kegiatan
penilaian kinerja
secara periodik pengawasan,
untuk digunakan
dalam perencanaan
untuk digunakan pengendalian dan 10 10
dalam perencanaan
kegiatan masingmasing
perencanaan kegiatan masingmasing
upaya
masing-masing pelayanan
Puskesmas, dan
pelayanan dan dan perencanaan
untuk perencanaan
perencanaan Puskesmas
Puskesmas (D, W).
Puskesmas berikutnya
penilaian kinerja
untuk

Kepala
Puskesmas, KTU,
e) Hasil pengawasan PJ Pelayanan, PJ
dan pengendalian 1. Bukti perbaikan Mutu dan tim
dalam bentuk kinerja dari hasil manajemen
perbaikan kinerja pengawasan dan Puskesmas:
disediakan dan pengendalian penggalian
digunakan sebagai yang dituangkan informasi terkait
dasar untuk ke dalam RPK dengan dasar 10 10
memperbaiki kinerja 2. Bukti revisi perbaikan kinerja
pelaksanaan perencanaan pelaksanaan
kegiatan Puskesmas kegiatan bulanan kegiatan dan
dan revisi rencana (revisi RPK revisi perencanaan
pelaksanaan bulanan) kegiatan bulanan
kegiatan berdasarkan hasil
pengawasan dan
pengendalian
f) Hasil pengawasan,
pengendalian, dan
penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk
laporan penilaian
kinerja Puskesmas
(PKP), serta upaya 1. Dokumen PKP 10 10
perbaikan kinerja
dilaporkan kepada
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota (D).
50 60 83%
1.6.2 Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

1. Jadwal Lokmin
a) Dilakukan bulanan dan
lokakarya mini triwulanan Kepala
bulanan dan 2. Notula Lokmin Puskesmas, KTU
triwulanan secara bulanan dan dan penanggung
konsisten dan triwulanan yang jawab Upaya
periodik untuk disertai foto Puskesmas:
mengomunikasikan, kegiatan penggalian 10 10
mengoordinasikan, 3. Undangan Lokmin informasi tentang
dan bulanan dan pelaksanaan
mengintegrasikan triwulanan Lokmin secara
upaya-upaya 4. Daftar Hadir priodik
Puskesmas (D, W). Lokmin bulanan
dan triwulanan

b) Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, KTU dan

permasalahan dan hambatan 1. Notula lokmin yang berisi penanggung jawab Upaya
dalam pelaksanaan kegiatan, pembahasan permasalahan, Puskesmas:
serta rekomendasi tindak hambatan dalam pelaksanaan penggalian informasi tentang 10 10
lanjut dalam lokakarya mini kegiatan, dan rekomendasi pembahasan permasalahan
bulanan dan triwulanan (D, tindak lanjut dan hambatan pelaksanaan
W). kegiatan

Kepala
c) Dilakukan tindak
1. Bukti tindak lanjut Puskesmas, KTU
lanjut terhadap
perbaikan dan penanggung
rekomendasi
pelaksana jawab Upaya
lokakarya mini
kegiatan Puskesmas:
bulanan dan
berdasarkan penggalian 0 10
triwulanan dalam
rekomendasi hasil informasi tentang
bentuk perbaikan
lokmin bulanan tindak lanjut hasil
pelaksanaan
dan triwulanan rekomendasi
kegiatan (D, W)
lokmin

20 30 67%
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan manajemen yang terencana
1.6.3
sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
EP R D O W S
nilai
nilai maksimal
total
nilai

1. SK tim audit
Internal beserta
a) Kepala Puskesmas uraian tugas dan
membentuk tim tanggung jawab
audit internal yang dapat
dengan uraian terintegrasi dengan 10 10
tugas, wewenang, SK
dan tanggung jawab penanggungjawab
yang jelas (R). upaya pelayanan di
Puskesmas pada
kriteria 1.2.1

1. Rencana audit internal

b) Disusun rencana program
audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan
dan
dilakukan kegiatan
audit internal sesuai
dengan rencana
yang telah disusun
(R, D, W).
(audit plan),
2. Bukti pelaksanaan audit
PJ Mutu,
internal,
Koordinator Audit
3. Instrumen audit
Internal dan
internal
1. KAK audit internal Catatan:
auditor internal: penggalian 10 10
informasi tentang
Penyusunan rencana
pelaksanaan audit
audit sampai dengan
internal
pelaksanaan audit,
dilakukan secara
priodik.

PJ Mutu,
c) Ada laporan dan 1. Laporan hasil audit
Koordinator Audit
umpan balik hasil internal
Internal dan
audit internal 2. Bukti umpan balik
auditor internal:
kepada kepala hasil audit internal
Puskesmas, tim kepada Kepala
penggalian 5 10
informasi tentang
mutu, pihak yang Puskesmas, tim
laporan dan
diaudit dan unit mutu Puskesmas,
umpan balik hasil
terkait (D, W). pihak yang diaudit
audit internal

d) Tindak lanjut dilakukan

terhadap PJ mutu Koordinator Audit
temuan dan Internal, auditor
rekomendasi dari 1. Bukti pelaksanaan tindak internal dan pihak
hasil audit internal, lanjut dan yang diaudit:
baik oleh kepala rekomendasi hasil penggalian 5 10
Puskesmas, audit internal informasi tentang
penanggung jawab tindaklanjut hasil
maupun pelaksana audit
(D, W).

e) Kepala Puskesmas bersama 1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ

dengan tim mutu manajemen Mutu, tim mutu
merencanakan pertemuan 2. Undangan pertemuan Puskesmas, dan
tinjauan manajemen dan tinjauan manajemen petugas
pertemuan tinjauan 3. Notula hasil pertemuan Puskesmas:
manajemen tersebut tinjauan manajemen yang penggalian 5 10
dilakukan dengan disertai dengan foto kegiatan informasi tentang
agenda sebagaimana 4. Daftar hadir peserta pelaksanaan
tercantum dalam pokok pertemuan tinjauan pertemuan
pikiran (D, W). manajemen tinjauan manajemen

Kepala
Puskesmas, PJ
Mutu, tim mutu
Puskesmas, dan
1. Bukti pelaksanaan
f) Rekomendasi hasil petugas
tindak lanjut
pertemuan tinjauan Puskesmas:
rekomendasi hasil
manajemen
pertemuan
penggalian 0 10
ditindaklanjuti dan informasi tentang
tinjauan
dievaluasi (D, W). tindaklanjut
manajemen
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

35 60 58%
 Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi sesuai dengan ketentuan
1.7 peraturan perundang-undangan.
1.7.1 Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas

EP R D O W S nilai
nilai total
maksimal nilai

1. SK Kepala Dinas
Kesehatan tentang
organisasi
a) Terdapat penetapan
Puskesmas yang
organisasi
dilengkapi dengan
Puskesmas sesuai
kejelasan tugas,
dengan ketentuan
wewenang, dan 10 10
peraturan
tanggung jawab
perundangundangan
serta tata
(R).
hubungan kerja
dan persyaratan
jabatan

b) Dinas kesehatan
daerah TPCB dinas
kabupaten/kota kesehatan
menetapkan 1. SK TPCB beserta Kab/Kota:
1. Jadwal program
kebijakan dan uraian tugas tim
pembinaan TPCB
penggalian 10 10
jadwal pembinaan TPCB informasi tentang
terpadu Puskesmas TPCB dan jadwal
secara periodik (R, pembinaan
D, W)

c) Ada bukti bahwa

dinas kesehatan
1. Hasil Self Assesment (SA)
daerah kabupaten/
Puskesmas
kota melaksanakan
2. Hasil analisis berdasarkan
pembinaan secara
SA Puskesmas sebagai bahan
terpadu melalui
pembinaan 3. Surat Tugas
TPCB sesuai
ketentuan, kepada
TPCB 10 10
4. Dokumen pelaporan hasil
Puskesmas secara
pembinaan TPCB, termasuk
periodik, termasuk
laporan pembinaan teknis
jika terdapat
bila anggota TPCB ada yang
pembinaan teknis sesuai
melakukan pembinaan teknis
dengan
pedoman (D, W).

1. Bukti penyampaian laporan

d) Ada bukti bahwa TPCB hasil pembinaan oleh TPCB
Tim TPCB dinas kesehatan
menyampaikan hasil kepada Kepala Dinas
Kab/Kota: penggalian
pembinaan, termasuk jika ada Kesehatan Kab/Kota,
informasi tentang laporan
hasil pembinaan teknis oleh termasuk laporan
pembinaan oleh TPCB kepada
masingmasing bagian di dinas oleh tim teknis jika ada
Kepala Dinas Kesehatan
kesehatan, kepada kepala pembinaan teknis
Kab/Kota, termasuk jika ada 0 10
dinas berdasarkan
pembinaan teknis
kesehatan daerah hasil pembinaan TPCB.
serta umpan balik hasil
kabupaten/kota dan 2. Bukti umpan balik laporan
pembinaan kepada
memberikan umpan balik hasil pembinaan kepada
puskesmas
kepada Puskesmas (D, W). Puskesmas yang disampaikan
secara resmi.

e) Ada bukti bahwa

1. Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas
TPCB melakukan
penyusunan rencana usulan Kesehatan
pendampingan
kegiatan Puskesmas dan Kab/Kota, Kepala
penyusunan
rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, KTU
rencana usulan 1. RUK Puskesmas
minimal melampirkan: dan tim
kegiatan dan yang mengacu
• Surat tugas TPCB untuk manajemen
rencana pada rencana lima
pelaksanaan tahunan
pendampingan penyusunan Puskesmas: 0 10
RUK, RPK Puskesmas penggalian
kegiatan Puskesmas
• Notula dengan informasi tentang
Puskesmas, yang 2. RPK Puskesmas
menyertakan pendampingan
mengacu pada
foto kegiatan pendampingan penyusunan RUK
rencana lima
penyusunan RUK dan RPK dan RPK
tahunan Puskesmas
• Daftar hadir Puskesmas
(R, D, W).

f) Ada bukti bahwa TPCB

menindaklanjuti hasil 1. Bukti pelaksanaan TPCB dinas
pelaksanaan lokakarya mini tindaklanjut hasil kesehatanKab/Kota,
dan lokmin dan Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
pertemuan tinjauan pertemuan KTU dan PJ Mutu:
manajemen Puskesmas yang tinjauan penggalian informasi tentang
menjadi kewenangannya manajemen tindaklanjut yang dilakukan 0 10
dalam rangka membantu Puskesmas oleh oleh TPCB berdasarkan hasil
menyelesaikan masalah TPCB yang lokmin dan pertemuan
kesehatan yang tidak bisa disampaikan tinjauan manajemen
diselesaikan di tingkat secara resmi. Puskesmas
Puskesmas (D,W)

(D, W). Puskesmas TPCB dinas

g) Ada bukti TPCB kesehatan
melakukan 1. Bukti verifikasi Kab/Kota, Kepala
verifikasi dan evaluasi kinerja Puskesmas, KTU
memberikan umpan Puskesmas dan PJ pelayanan:
balik hasil 2. Bukti umpan penggalian
pemantauan dan balik pemantauan informasi tentang 10 10
evaluasi dan evaluasi pelaksanaan
penyelenggaraan kinerja verifikasi dan
pelayanan di Puskesmas umpan balik
Puskesmas secara evaluasi kinerja
berkala (D, W). Puskesmas

1. Bukti Puskesmas
menerima dan informasi tentang
h) Puskesmas menindaklanjuti pelaksanaan
menerima dan hasil umpan balik tindaklanjut hasil
menindaklanjuti hasil pembinaan pembinaan dan
umpan balik hasil 2. Bukti Puskesmas evaluasi kinerja 0 10
pembinaan dan menerima dan yang disampaikan
evaluasi kinerja oleh menindaklanjuti oleh TPCB dinas
TPCB (D, W). hasil umpan balik kesehatan
hasil evaluasi kab/kota.
kinerja

40 80 50%
SCORE BAB 1 550 1020 54%
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior: 0
Bidang: 0
Puskesmas: 0
Tanggal: 0

3 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

Penyelenggaraan pelayanan klinis

3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

Penyelenggaraan pelayanan klinis

3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.

inggri,d nilai Nilai

ani
EP R D O W S nilai maksimal total

a) Tersedia kebijakan dan
prosedur yang mengatur
identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan
risiko, kendala, dan kebutuhan 2. SOP Identifikasi dan
khusus
(R)
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan identifikasi
dan pemenuhan kebutuhan
pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
khusus. 10 10
pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan
Khusus.
 Pj UKP, Petugas pendaftaran
dan pasien
1. SK tentang Pelayanan
Penggalian informasi tentang Simulasi terhadap petugas
Klinis (mulai dari pendaftaran
b) Pendaftaran dilakukan  Pemahaman petugas tentang
sampai dengan pemulangan Pengamatan surveior
sesuai dengan kebijakan, dalam menyampaikan 1. pelayanan yang
dan rujukan) terhadap:
pedoman, protokol kesehatan, informasi tentang hak dan memperhatik an hak dan
2. SK tentang kewajiban  Alur pelayanan
dan prosedur yang ditetapkan kewajiban pasien, kewajiban pasien,
dengan menginformasikan hak
menginformasikan hak dan  Alur pendaftaran
 proses identifikasi 2. proses identifikasi pasien
5 10
kewajiban serta  Penyampaian informasi
dan kewajiban serta pasien di pendaftaran, dan termasuk penanganan jika
memperhatikan keselamatan tentang hak dan kewajiban
memperhatikan keselamatan  pemahaman pasien ditemukan kendala dalam
pasien kepada pasien
pasien (R, O, W, S). tentang hak dan kewajiban pelayanan (misal kendala
3. SOP pendaftaran
pasien, jenis dan jadwal bahasa)
4. SOP informed consent
pelayanan
pasien

Pengamatan surveior
c) Puskesmas menyediakan terhadap:
informasi yang jelas, mudah  Informasi tentang jenis
dipahami, dan mudah diakses pelayanan dan tarif, jadwal
Pasien Penggalian informasi
tentang tarif, jenis pelayanan, pelayanan,
terkait kemudahan informasi
proses dan alur pendaftaran,  Informasi kerjasama
pelayanan di Puskesmas
5 10
proses dan alur pelayanan, rujukan,
wawancara
rujukan, dan ketersediaan informasi ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas tempat tidur untuk
rawat inap (O, W). Puskesmas
rawat inap.

Pasien
d) Persetujuan umum diminta Penggalian informasi tentang
saat pertama kali pasien masuk pemberian informasi
rawat jalan dan setiap kali
Dokumen General Concent
persetujuan pasien sebelum
10 10
masuk rawat inap (D, W) dilakukan
pelayanan

30 40 75%
 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.
3.2
Kajian pasien dilakukan
Penapisan secara
(skrining) danparipurna untukawal
proses kajian mendukung
dilakukanrencana
secara dan pelaksanaan
paripurna, pelayanan
mencakup olehkebutuhan
berbagai petugas kesehatan profesional
dan harapan dan/atauserta
pasien/keluarga, tim kesehatan antarprofesi
dengan mencegah yang digunakan
penularan untuk pasien
infeksi. Asuhan menyusun keputusan
dilaksanakan
3.2.1
berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.
lian,no nilai Nilai
vi
EP R D O W S nilai maksimal total

1. SK pelayanan klinis
tentang pengkajian, rencana
a) Dilakukan skrining dan
asuhan, pemberian asuhan
pengkajian awal secara
dan pendidikan
paripurna oleh tenaga yang
pasien/keluarga 1. Hasil pengkajian awal Dokter, Perawat, Bidan
kompeten untuk Pengamatan surveior
2. SOP pengkajian awal perawat dan dokter yang Penggalian informasi terkait
mengidentifikasi kebutuhan terhadap proses:
klinis (screening) yang dituangkan ke dalam form skrining dan pengkajian awal
pelayanan sesuai dengan
meliputi: kajian medis, pengkajian skrining
 Pengkajian awal
secara paripurna dalam
10 10
panduan  Triase (proses skrining)
kajian penunjang medis, dan 2. Telaah rekam medis jika mengidentifikasi kebutuhan
praktik klinis,termasuk dan lokasi nyeri
kajian keperawatan ada keluhan nyeri pelayanan pasien
penangan nyeri dan dicatat
3. SOP Penulisan Rekam
dalam rekam medis (R, D, O,
Medis termasuk penulisan
W).
jika ada penanganan nyeri
(lokasi nyeri)

b) Dalam keadaan tertentu jika 1. Dokumen kualifikasi

tidak tersedia tenaga medis, petugas yang dilimpahkan
dapat dilakukan pelimpahan sesuai dengan yang
wewenang tertulis kepada ditetapkan dalam Surat
perawat dan/atau bidan yang 1. SK pelimpahan Keputusan Kepala
telah mengikuti pelatihan, wewenang Puskesmas. asuhan medis
untuk 2. SOP pelimpahan sesuai dengan kewenangan
10 10
melakukan kajian awal medis wewenang delegatif yang
dan pemberian asuhan medis diberikan.
sesuai dengan kewenangan 2. Telaah RM : Bukti
delegatif dilakukan kajian awal medis
yang diberikan (R, D). dan pemberian

1. Telaah Rekam Medis

c) Rencana asuhan dibuat
2. Bukti dilakukan asuhan
berdasarkan hasil pengkajian Dokter, perawat, bidan,
pasien sesuai rencana, PPK,
awal, dilaksanakan dan petugas gizi dan farmasi
dan SOP. (S-O-A-P)
dipantau, serta direvisi
3. Tdk ada pengulangan
tentang asuhan kolaboratif 0 10
berdasarkan hasil kajian lanjut Penggalian informasi terkait
yang tidak perlu
sesuai dengan perubahan rencana asuhan
S : Subjective O : Objective
kebutuhan pasien (D, W).
A : Assesment P : Planning
 d) Dilakukan asuhan pasien,
termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif
Dokter, perawat, bidan,
sesuai dengan rencana asuhan
petugas gizi dan farmasi
dan panduan praktik klinis Catatan Perkembangan
dan/atau prosedur asuhan Pasien Terintegrasi/CPPT
tentang asuhan kolaboratif 0 10
Penggalian informasi tentang
klinis agar tercatat di rekam
asuhan secara kolaboratif
medis dan tidak terjadi
pengulangan yang
tidak perlu (D, W).

1. Bukti dilakukan
e) Dilakukan pemberian
penyuluhan/pendidi kan penyuluhan/pendi dikan
Pengamatan surveior
kesehatan dan evaluasi serta kesehatan kepada
Pelaksanaan
tindak lanjut bagi pasien dan pasien/keluarga
latifa
keluarga dengan metode yang 2. Evaluasi
penyuluhan/pend idikan 5 10
kesehatan bagi pasien dan
dapat pemahaman pasien dan
keluarga
dipahami oleh pasien dan keluarga
keluarga (D, O). 3. Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi

f) Pasien atau keluarga pasien

memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan
latifa dilakukan sebelum Dokumen Informed Concent 10 10
memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut
(D)

35 60 58%
 Pelayanan gawat darurat
3.3 Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayananpenanganan
3.3.1 Prosedur gawat darurat yanggawat
pasien dilakukan sesuai
darurat denganberdasar
disusun kebutuhan darurat,praktik
panduan mendesak
klinisatau segera
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.

nilai Nilai
EP R D O W S nilai maksimal total

a) Pasien diprioritaskan atas
dasar kegawatdaruratan
sebagai tahap triase sesuai
lian, novi
dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W, S).
1. SK tentang pelayanan
klinis
2. SK tentang triase Petugas di pelayanan
Pengamatan surveior
3. Panduan Tata laksana kegawatdaruratan
Triase,
Telaah Rekam Medis terhadap pelaksanaan
Penggalian informasi terkait
Simulasi pelaksanaan triage 5 10
pelayanan klinis dan triase
4. SOP triase, pelaksanaan prosedur triage
5. SOP Penanganan gawat
darurat

b) Pasien gawat darurat yang 1. Telaah rekam medis

perlu dirujuk ke FKRTL pelaksanaan
diperiksa dan stabilisasi, 2. Bukti
Pengamatan surveior
distabilisasi terlebih dahulu pelaksanaan rujukan yang
1. SK tentang pelayanan terhadap proses
sesuai dengan kemampuan berisikan komunikasi dan
Puskesmas dan dipastikan
rujukan
SBAR sebelum rujukan,
penanganan pasien rujukan 5 10
2. SSOP Rujukan (pelaksanaan stabilisasi dan
dapat diterima di FKRTL sesuai observasi selama rujukan,
komunikasi sebelum rujukan)
dengan kebijakan, pedoman 3. Bukti dilakukan
dan prosedur yang ditetapkan komunikasi dengan RS
(R, D, O). rujukan.

10 20 50%
3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
EP R D O W S nilai

a) Pelayanan anestesi lokal Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi, perawat,

dilakukan oleh tenaga
mamik,
wandra kesehatan yang kompeten
sesuai dengan kebijakan dan
prosedur (R, D, O, W).
1. SK tentang pelayanan terhadap proses pelayanan bidan, dan tenaga kesehatan
Telaah rekam medis pasien
anastesi
dengan anastesi
anastesi oleh tenaga Penggalian informasi tentang 5 10
2. SOP pelayanan anastesi kesehatan (menyesuaikan pelaksanaan anestesi lokal di
kondisi di Puskesmas) puskesmas

b) Jenis, dosis, dan teknik

anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh
Telaah rekam medis 5 10
petugas dicatat dalam rekam
medis pasien (D)

10 20 50%
 Pelayanan gizi.
3.5 Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan
3.5.1 Pelayanan sesuai dengan
Gizi dilakukan sesuai status
dengangizi pasien
status gizisecara
pasienreguler, sesuai dengan
dan konsisten dengan rencana asuhan,
asuhan klinis umur,
yang budaya,
tersedia dan
secara bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
reguler.

nilai Nilai
agung EP R D O W S nilai maksimal total

a) Rencana asuhan gizi disusun

berdasar kajian kebutuhan gizi 1. Hasil konseling gizi
1. SOP Konseling Gizi Petugas gizi
pada pasien sesuai dengan kepada pasien
kondisi kesehatan dan
2. SOP Kajian Kebutuhan
2. Hasil kajian kebutuhan
Penggalian informasi tentang 10 10
Pasien rencana asuhan gizi
kebutuhan pasien (R, gizi pada pasien
D, W).

b) Makanan disiapkan dan

1. Form
disimpan dengan cara yang Petugas gizi
1. SOP Penyiapan makanan penyimpanan makanan Pengamatan surveior
baku untuk mengurangi Penggalian informasi tentang
risiko kontaminasi dan
2. SOP Penyimpanan 2. Catatan terhadap cara penyimpanan
cara penyimpanan
5 10
makanan pemisahan makanan yang makanan
pembusukan (R, makanan
cepat membusuk
D, O, W).

1. Bukti dilakukan
c) Distribusi dan pemberian
identifikasi makanan Pengamatan surveior Petugas gizi
makanan dilakukan sesuai
1. SOP Distribusi makanan sebelum diberikan ke pasien terhadap proses distribusi Penggalian informasi tentang
dengan jadwal dan pemesanan,
2. SOP Pemberian makanan 2. Form distribusi makan dan pemberian makanan distribusi dan pemberian
10 10
serta hasilnya
3. Jadwal pemberian kepada pasien makanan kepada pasien
didokumentasikan (R, D, O, W)
makan pada pasien

d) Pasien dan/atau keluarga

pasien diberi edukasi tentang Bukti dilakukan pemberian
pembatasan diet pasien dan edukasi gizi kepada pasien
keamanan/kebersiha n dan / atau keluarga pasien
makanan bila jika keluarga ikut
0 10
keluarga ikut menyediakan menyediakan makanan bagi
makanan bagi pasien pasien
(D).

Petugas gizi
e) Proses kolaboratif Penggalian informasi tentang
CPPT ( Catatan
digunakan untuk pelaksanaan
Perkembangan Pasien
merencanakan, memberikan,
Terintegrasi) dalam rekam
kolaboratid dalam 10 10
dan memantau pelayanan gizi merencanakan, memberikan
medis
(D, W). dan memantau
pelayanan gizi
 CPPT ( Catatan
f) Respons pasien pelayanan
Perkembangan Pasien
Gizi dipantau dan dicatat dalam
Terintegrasi) dalam rekam
10 10
rekam medisnya (D)
medis
45 60 75%
 Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
3.6.1 Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

nilai Nilai
cholil EP R D O W S nilai maksimal total

a) Dokter/dokter gigi,
perawat/bidan, dan pemberi
asuhan yang lain melaksanakan
pemulangan, rujukan, dan
asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
dan
kriteria pemulangan (R,D)
1. SK pelayanan klinis
tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat, pasien
dengan persalinan dan bayi
2. SOP pemulangan dan
tindak lanjut pasien,
Rekam medis pasien/ CPPT,
resume medis pasien pulang/
dirujuk, dan catatan Tindak
10 10
lanjut

Pengamatan surveior
b) Resume medis diberikan
Rekam Medis terhadap pemberian resume Dokter, Perawat, Bidan
kepada pasien dan pihak yang
Telaah catatan dalam resume medis Penggalian informasi tentang
berkepentingan saat
medis yang diberikan kepada oleh tenaga medis pada saat pemberian resume medis
10 10
pemulangan atau rujukan (D,
pasien, didalam rekam medis pelaksanaan pemulangan pemulangan pasien/rujukan
O, W)
pasien/rujukan

Pelayanan Rujukan. 20 20 100%

3.7 Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan
3.7.1 Pelaksanaan apabila dilakukan
pelayanan rujukan pasien memerlukan penanganan
sesuai dengan yangkebijakan
ketentuan bukan merupakan kompetensi
dan prosedur dari fasilitas
yang telah kesehatan
ditetapkan tingkat pertama
dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.

nilai Nilai
friska EP R D O W S nilai maksimal total

a) Pasien/keluarga terdekat
pasien memperoleh informasi
Pasien/keluarga pasien
rujukan dan memberi
Penggalian informasi tentang
persetujuan untuk dilakukan
pelayanan rujukan dan
rujukan berdasarkan 1. Surat Persetujuan rujukan
kebutuhan pasien dan kriteria 2. Informed consent.
persetujuan untuk dilakukan 10 10
rujukan
rujukan untuk menjamin
Catatan:
kelangsungan layanan ke
Jika ada kasus rujukan
fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
b) Dilakukan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan
dilakukan tindakan
stabilisasi terlebih dahulu
kepada pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).
c) Dilakukan serah terima
pasien yang disertai dengan
informasi yang lengkap
meliputi situation, background,
assessment,
recomemdation (SBAR) kepada
petugas (D, W)
1. Bukti komunikasi efektif
(SBAR dan TBAK) dengan
fasilitas kesehatan rujukan
2. Telaah Rekam medis
(catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3. Ceklist persiapan pasien
rujukan.
1. Resume pasien,
2. Bukti serah terima pasien
yang dilengkapi dengan
SBAR, stempel FKTRL serta
nama petugas yang
menerima rujukan. 3. Surat
Rujukan dan form monitoring
selama rujukan
Petugas yang memberikan
rujukan
Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan
10 10
dan pelaksanaan monitoring
/stabilisasi pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
Petugas yang memberikan
rujukan
Penggalian informasi tentang 10 10
proses serah terima pasien
termasuk implementasi SBAR
30 30 100%
 Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.
3.7.2
.
nilai Nilai
EP R D O W S nilai maksimal total

a) Dokter/dokter gigi
Dokter/dokter gigi
penangggung jawab pelayanan 1. Telaah rekam medis/CPPT
1. SK tentang rujuk balik
melakukan kajian ulang kondisi yang berisi kajian ulang oleh Pengamatan surveior
2. SOP Rujuk Balik
medis sebelum dokter/ dokter gigi tentang terhadap pelaksanaan
menindaklanjuti umpan balik
3. SOP Kajian ulang kondisi
kondisi pasien program rujuk pengkajian ulang kondisi
10 10
pasien rujuk balik FKTRL dan
dari FKRTL sesuai dengan balik pasien program rujuk balik
tindak lanjut
kebijakan 2. Surat rujuk balik dari RS
dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O).

b) Dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan Dokter/dokter gigi
melakukan tindak lanjut Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior penanggung jawab (DPJP)
terhadap rekomendasi umpan tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan tindak Penggalian informasi tentang
balik rujukan sesuai dengan rekomendasi umpan balik lanjut terhadap rekomendasi tindak lanjut terhadap
0 10
kebijakan dan prosedur yang rujukan umpan balik rujukan rekomendasi umpan balik
ditetapkan (D, O, rujukan
W).

c) Pemantauan dalam proses Hasil pelaksanaan monitoring

rujukan balik harus dicatat proses rujukan balik dalam 0 10
dalam formulir pemantauan (D) CPPT

10 30 33%
 Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
3.8
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian
3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

nilai Nilai
ilham EP R D O W S nilai maksimal total

a) Penyelenggaraan rekam
medis dilakukan secara
berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien ulang,
dirujuk, atau meninggal
meliputi kegiatan.
(1) registrasi
pasien; (2) pendistribusian Rekam Medis
rekam medis; 1. Kelengkapan rekam
(3) isi rekam medis dan 1. SK penyelenggaraan medis Petugas rekam medik
pengisian informasi klinis; rekam medis 2. Singkatan yang boleh dan Penggalian informasi tentang
(4) pengolahan data dan 2. SK tentang akses rekam tidak boleh dipakai alam penyelenggaraan,
Pengamatan surveior
pengkodean; medis rekam medis pendistribusian, pengolahan
(5) klaim pembiayaan; 3. SOP pelayanan rekam 3. Penulisan ayat alergi
terhadap penyelenggaraan
data dan pengkodean dan
10 10
rekam medis di Puskesmas
(6) penyimpanan rekam medis pasien pada rekam medis penyimpanan
medis; 4. SOP pengisian rekam berita acara pemusnahan serta pemusnahan rekam
(7) penjaminan mutu; medis rekam medis, sesuai medis
(8) pelepasan ketentuan peraturan
informasi kesehatan; perundang-undangan
(9) pemusnahan rekam
medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi
obat, dilakukan sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R,
D, O, W)
b) Rekam medis diisi secara
lengkap dan dengan tulisan
yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu
pemeriksaan, dan tanda tangan
dokter, dokter gigi dan/atau
Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
tenaga kesehatan yang Pengamatan surveior
tenaga kesehatan
melaksanakan pelayanan Telaah rekam medis terhadap pengisian rekam
Penggalian informasi tentang
10 10
kesehatan perseorangan; medis
pengisian rekam medis
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di
rekam medis, dilakukan koreksi
sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundang-undangan (D, O, W)

20 20 100%
 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
3.9
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

nilai Nilai
ifa EP R D O W S nilai maksimal total

1. SK jenis pelayanan
laboratorium
a) Kepala Puskesmas 2. SK tentang rentang nilai
menetapkan nilai normal, normal laboratorium
rentang nilai rujukan untuk 3. SK tentang nilai 10 10
setiap jenis pemeriksaan yang kritis laboratorium 4. SOP –
disediakan, dan SOP terkait pelayanan
laboratorium dan
pengelolaan limbah

1. Material Safety Data Sheet

(MSDS) tiap reagen
2. Bukti
penyimpanan dan pelabelan
1. SOP pelabelan reagen reagensia sesuai dengan
b) Reagensia esensial dan esensial dan bahan lain regulasi (check list),
bahan lain tersedia sesuai 2. SOP penyimpanan reagen 3. Bukti perhitungan
Petugas Laboratorium
dengan jenis pelayanan yang esensial dan bahan lain kebutuhan reagensia
Penggalian informasi tentang
ditetapkan, pelabelan, dan 3. SOP Bahan Medis Habis termasuk buffer stock,
Pengelolaan reagen,
5 10
penyimpanannya, termasuk pakai (bahan dan alatnya) 4. Bukti pemesanan
pelabelan dan penyimpanan
proses untuk menyatakan jika 4. SOP penyampaian reagensia,
reagen tidak tersedia (R, D, W). pelayanan laboratorium jika 5. Check list monev
reagen tidak tersedia ketersediaan reagensia
6. Bukti
penyampaian pelayanan
laboratorum jika reagen tidak
tersedia

c) Penyelenggaraan pelayanan
laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9),
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
Petugas Laboratorium
1. SOP jika terjadi tumpahan
Pengamatan surveior Penggalian informasi tentang
reagen dan pajanan petugas,
Bukti pelaksanaan pelayanan terhadap pelaksanaan pelaksanaan pelayanan
2. SOP pelayanan
laboratorium meliputi angka
laboratorium meliputi angka pelayanan laboratorium laboratorium meliputi angka 5 10
1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran meliputi angka 1 1
1
s.d.9 sesuai pokok pikiran s.d.9 sesuai
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
pokok pikiran
d) Pemantapan mutu
internal dan pemantapan mutu
1. SK tentang
eksternal dilakukan terhadap
pelaksanaan PMI dan PME 2. 1. Bukti pelaksanaan PMI Pengamatan dan bukti Petugas Laboratorium
pelayanan laboratorium sesuai
SOP Pemantapan Mutu dan PME 2. Bukti dilakukan PME Penggalian informasi tentang
dengan ketentuan peraturan
Internal pelaksanaan perbaikan bila surveior tentang pelaksanaan pelaksanaan PMI dan hasil
10 10
perundang- undangan dan
3. SOP Pemantapan Mutu terjadi penyimpangan PMI PME
dilakukan perbaikan jika terjadi
Eksternal
penyimpangan (R,
D, O, W).

Petugas Laboratorium
1. Bukti hasil evaluasi
pemeriksaan
e) Evaluasi dan tindak lanjut terhadap waktu pelaporan
laboratorium
dilakukan terhadap waktu hasil pemeriksaan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Penggalian informasi tentang 10 10
pelaksanaan evaluasi dan
laboratorium (D, W) 2. Bukti Hasil tindaklanjut
tindaklanjut terhadap waktu
dari pelaksanaan evaluasi
pelaporan hasil

40 50 80%
 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
3.10
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3.10.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

nilai Nilai
sita EP R D O W S nilai maksimal total

1. Formularium Obat
a) Tersedia daftar Puskesmas
formularium obat puskesmas 2. Bukti 10 10
(D). Penyusunan Formularium
Obat

1. LPLPO serta bukti

pengawasan pengelolaan dan
b) Dilakukan pengelolaan penggunaan obat
sediaan farmasi dan bahan 1. SK tentang pelayanan oleh Dinas Kesehatan
Pengamatan surveior Petugas Farmasi
medis habis pakai kefarmasian 2. Bukti penerimaan obat
terhadap pengelolaan Penggalian informasi tentang
oleh tenaga kefarmasian sesuai 2. SOP tentang pengelolaan dan kartu stok obat
sediaan farmasi dan bahan farmasi dan bahan medis
10 10
dengan pedoman dan prosedur sediaan farmasi dan bahan 3. Bukti
medis habis pakai habis pakai
yang telah ditetapkan (R, D, O, habis pakai penanganan obat kadaluarsa
W). 4. Bukti
penyimpanan obat FIFO,
FEFO

c) Dilakukan rekonsiliasi obat

dan pelayanan farmasi klinik Pengamatan surveior Petugas Farmasi
1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat
oleh tenaga kefarmasian sesuai terhadap pelaksanaan Penggalian informasi tentang
dengan prosedur yang telah
2. SOP pelayanan farmasi 2. Bukti asuhan farmasi
rekonsiliasi obat dan pelaksanaan rekonsiliasi obat
5 10
klinik dalam CPPT rekam medis
ditetapkan (R, D, O, pelayanan farmasi klinik dan pelayanan farmasi klinik
W).

d) Dilakukan kajian resep dan

Pengamatan surveior Petugas Farmasi Penggalian
pemberian obat dengan benar SOP kajian resep dan
pada setiap pelayanan pemberian obat
Bukti kajian/telaah resep terhadap kajian resep dan informasi tentang kajian 10 10
pemberian obat resep dan pemberian obat
pemberian obat (R, D, O, W)

e) Dilakukan edukasi kepada

Petugas Farmasi
setiap pasien tentang indikasi SOP pemberian informasi Pengamatan surveior
dan cara penggunaan obat (R, obat (PIO)
Bukti pelaksaaan PIO
terhadap pelaksanaan PIO
Penggalian informasi tentang 10 10
pelaksanaan PIO
D, O, W).
f) Obat gawat darurat
Pengamatan surveior
tersedia pada unit yang
1. SOP penyediaan dan terhadap tempat Petugas di ruang yang
diperlukan dan dapat diakses
penyimpanan obat gawat penyimpanan obat melaksanakan tindakan
untuk memenuhi kebutuhan Bukti penyediaan obat
darurat emergensi, cara mengakses, Penggalian informasi tentang
yang bersifat gawat darurat,
2. SOP pemantauan/
emergensi serta
pemantauan dan pelaksanaan pengelolaan
5 10
lalu dipantau dan monitoringnya
monitoring obat gawat penggantian obat obat
diganti tepat waktu setelah
darurat secara berkala emergensi,jumlah stock obat gawat darurat
digunakan atau jika
dengan kartu stock obat
kedaluwarsa ( R, D, O, W).

1. Bukti evaluasi
ketersediaan obat dan Petugas farmasi
g) Dilakukan evaluasi dan kesesuaian peresepan Penggalian informasi tentang
tindak lanjut terhadap dengan formularium pelaksanaan evaluasi dan
ketersediaan obat dan 2. Bukti hasil tindaklanjut tindaklanjut terhadap 10 10
kesesuaian peresepan dengan dari pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat dan
formularium (D, W) obat dan kesesuaian kesesuain peresepan dengan
peresepan dengan formularium.
formularium.

60 70 86%

SCORE BAB 3 310 420 74%

 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RR
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior: 0
Bidang: 0
Puskesmas: 0
Tanggal: 0

2 PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF

Perencanaan terpadu pelayanan UKM. Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan
2.1 masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan
Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data
2.1.1 hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM)
daerah kabupaten/kota

EP R D O W S nilai
Nilai total
maksimal nilai

1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan dan Kepala

harapan masyarakat, kelompok Puskesmas, PJ
masyarakat, keluarga dan individu yang UKM, Koordinator
a) Dilakukan merupakan sasaran pelayanan UKM, sesuai Pelayanan UKM
1. SK tentang identifikasi
identifikasi dengan yang ditetapkan oleh Puskesmas. dan pelaksana
kebutuhan dan harapan
kebutuhan dan 2. Data dukung identifikasi disesuaikan pelayanan UKM:
masyarakat, kelompok
harapan masyarakat, dengan metode Penggalian
masyarakat, keluarga dan
kelompok yang dipilih untuk melakukan identifikasi informasi terkait
individu yang merupakan
masyarakat, keluarga kebutuhan dan harapan masyarakat, identifikasi
sasaran pelayanan UKM
dan individu yang
2. SOP identifikasi kebutuhan
kelompok kebutuhan dan 10 10
merupakan sasaran masyarakat, keluarga dan harapan
dan harapan
pelayanan UKM individu, seperti yang dituangkan dalam masyarakat,
masyarakat, kelompok
sesuai dengan Pokok Pikiran 1. Misal jika dalam kelompok
masyarakat, keluarga dan
kebijakan dan bentuk pertemuan dengan tokoh masyarakat,
individu yang merupakan
prosedur yang telah masyarakat, maka keluarga dan
sasaran pelayanan UKM
ditetapkan (R, D, W). minimal melampirkan: individu yang
• Undangan merupakan
• Daftar hadir sasaran
• Notula yang disertai dengan foto kegiatan pelayanan UKM
 1. Bukti analisis hasil
Kepala
identifikasi
Puskesmas, PJ
2. Rencana kegiatan
UKM, Koordinator
berdasarkan hasil
Pelayanan UKM,
analisis
b) Hasil identifikasi dan pelaksana
3. Bukti dilakukan
kebutuhan dan pelayanan UKM
analisis bersama
harapan masyarakat serta lintas
lintas program &
dianalisis bersama sektor:
lintas sektor,
dengan lintas Penggalian
minimal
program dan lintas
melampirkan:
informasi terkait 10 10
sektor sebagai bahan proses analisis
• Undangan
untuk pembahasan yang sudah
• Daftar hadir
dalam menyusun dilakukan
• Notula yang
rencana kegiatan terhadap hasil
diserta dengan
UKM (D, W). identifikasi
foto kegiatan
kebutuhan dan
Catatan:
harapan
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
masyarakat yang
dikerjakan dalam 1
sudah diperoleh
form

Capaian kinerja pelayanan UKM yang sudah

dilengkapi dengan analisis, dengan
c) Data capaian kinerja memperhatikan hasil PIS PK.
pelayanan UKM Pelaksanaan analisis agar
Puskesmas dianalisis mengacu pada pedoman
bersama lintas manajemen Puskesmas.
program dan lintas SK Indikator Kinerja 2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
sektor dengan pelayanan UKM yang analisis.
memperhatikan hasil merupakan bagian 3. Bukti keterlibatan lintas program & lintas
pelaksanaan PIS PK dari SK Indikator sektor, minimal melampirkan:
10 10
sebagai bahan untuk Kinerja Puskesmas • Undangan
pembahasan dalam (lihat kriteria 1.6.1) • Daftar hadir
menyusun rencana • Notula yang
kegiatan yang diserta dengan foto kegiatan
berbasis wilayah Catatan:
kerja (R, D, W). Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat dikerjakan
dalam 1
form.
d) Tersedia rencana usulan
kegiatan (RUK) UKM yang
Kepala
disusun secara terpadu dan
Puskesmas, PJ
berbasis wilayah kerja
UKM, Koordinator
Puskesmas berdasarkan hasil
Pelayanan UKM
analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil
dan pelaksana 10 10
pelayanan UKM:
pembahasan analisis data
Penggalian informasi terkait
capaian kinerja pelayanan UKM,
hasil RUK yang
dengan memperhatikan hasil
disusun
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)

40 40 100%
 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan
2.1.2 meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Terdapat kegiatan
fasilitasi Kepala
Pemberdayaan Puskesmas, Pj
1. SK Kepala
Masyarakat yang 1. RUK & RPK, yang mengakomodir UKM, Koordinator
Puskesmas tentang
dituangkan dalam kegiatan fasilitasi pemberdayaan Pelayanan UKM
fasilitasi
RUK dan RPK Puskesmas masyarakat mengacu pada pokok pikiran dan pelaksana
pemberdayaan
termasuk kegiatan termasuk pelayanan UKM, serta
masyarakat
Pemberdayaan kegiatan Pemberdayaan masyarakat:
2. SOP tentang fasilitasi
Masyarakat Masyarakat bersumber dari Penggalian
pemberdayaan
bersumber dari
masyarakat dalam
swadaya masyarakat informasi terkait 10 10
swadaya 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 isi RUK & RPK
kegiatan
masyarakat dan bersama dengan yang memuat
Puskesmas.
sudah disepakati masyarakat. Catatan: Bukti kesepakatan kegiatan fasilitasi
3. KAK Kegiatan
bersama disesuaikan pemberdayaan
Fasilitasi
masyarakat sesuai dengan kegiatan yang dilakukan masyarakat
Pemberdayaan
dengan kebijakan saat menyusun RUK&RPK bersumber dari
Masyarakat
dan prosedur yang swadaya
telah ditetapkan (R, masyarakat
D, W).

Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan Puskesmas, Pj
masyarakat: UKM, Koordinator
b) Terdapat bukti 2. RPK yang memuat kegiatan Pelayanan UKM,
keterlibatan pemberdayaan masyarakat. dan pelaksana
masyarakat dalam 3. Bukti keterlibatan pelayanan UKM
kegiatan masyarakat dalam kegiatan serta
Pemberdayaan pemberdayaan sesuai angka 1 masyarakat:
Masyarakat mulai mulai dari perencanaan, Penggalian
dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan informasi terkait 10 10
pelaksanaan, evaluasi Catatan: Bukti keterlibatan keterlibatan
perbaikan, dan masyarakat masyarakat dalam
evaluasi untuk disesuaikan dengan kegiatan yang kegiatan
mengatasi masalah dilakukan. Misal, kegiatan pemberdayaan
kesehatan di dilakukan dalam bentuk pertemuan masyarakat mulai
wilayahnya (D, W). minimal melampirkan daftar hadir, dan dari perencanaan,
notula yang diserta dengan pelaksanaan,
foto kegiatan. perbaikkan dan
evaluasi.
 1. Bukti hasil Kepala
evaluasi kegiatan Puskesmas, Pj
pemberdayaan UKM,
masyarakat. Koordinator
Untuk Pelayanan UKM,
mengevaluasi dan pelaksana
c) Dilakukan evaluasi dapat dilakukan pelayanan UKM
dan tindak lanjut dengan melihat Penggalian informasi terkait
terhadap kegiatan KAK Pemberdayaan keterlibatan 0 10
Pemberdayaan Masyarakat dan masyarakat
Masyarakat (D, W) disandingkan dalam
dengan hasil pelaksanaan
kegiatan. evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari kegiatan
pelaksanaan pemberdayaan
evaluasi. masyarakat.

20 30 67%
 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2.1.3
Puskesmas.

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Tersedia rencana
pelaksanaan
kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang
RPK pelayanan UKM
terintegrasi dalam
yang terintegrasi
rencana pelaksanaan
dalam RPK
0 10
kegiatan (RPK)
Puskesmas.
tahunan Puskesmas
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku (R).

b) Tersedia RPK
bulanan (RPKB)
untuk masingmasing RPKB masing-masing
pelayanan pelayanan UKM
0 10
UKM yang disusun
setiap bulan (R).

c) Tersedia kerangka
acuan kegiatan
(KAK) untuk tiap
KAK sesuai dengan
kegiatan dari
masing-masing
kegiatan di dalam RPK 10 10
pelayanan UKM
pelayanan UKM
sesuai dengan RPK
yang disusun (R).
 RPK Perubahan jika
ada perubahan yang
disertai dengan dasar
dilakukan
perubahan.
Contoh dasar
dilakukan
perubahan:
Pada tahun 2020
terjadi pandemic
d) Jika terjadi
covid-19 dan
perubahan rencana Kepala
Puskesmas diminta
pelaksanaan Puskesmas, PJ
untuk menyusun
pelayanan UKM UKM, Koordinator
kegiatan terkait
berdasarkan hasil dan pelaksana
dengan Covid-19,
pemantauan,
akan tetapi kegiatan
Penggalian 5 10
kebijakan atau informasi terkait
tersebut belum
kondisi tertentu, proses
teranggarkan.
dilakukan penyusunan
Sebagai dasar
penyesuaian RPK perubahan RPK
melakukan perubahan,
(D, W)
Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus
dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai
dasar dilakukan
perubahan RPK.

15 40 38%
 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan
2.2 masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta
penyampaian umpan balik dan keluhan.
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan
2.2.1
rencana.

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

1. Bukti ketersediaan
jadwal dan
informasi
pelayanan UKM
a) Tersedia jadwal Puskesmas
Kepala
serta informasi 2. Bukti kesepakatan
Puskesmas, Pj
pelaksanaan jadwal bersama
UKM, Koordinator
kegiatan UKM yang sasaran,
Pelayanan UKM
disusun masyarakat,
dan pelaksana
berdasarkan hasil kelompok
pelayanan UKM
kesepakatan dengan masyarakat, lintas
sasaran, program dan lintas
serta lintas 5 10
sektor:
masyarakat, sektor.
Penggalian
kelompok Jika kegiatan
informasi terkait
masyarakat, lintas dilakukan dalam
penyusunan
program dan lintas bentuk pertemuan,
jadwal kegiatan
sektor terkait (D, maka bukti
UKM
W). kegiatan minimal
melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta
dengan foto
kegiatan.

Kepala
Puskesmas, Pj
b) Jadwal pelaksanaan
UKM, Koordinator
kegiatan UKM
Pelayanan UKM
diinformasikan Bukti dilakukan
dan pelaksana
kepada sasaran, penyampaian
pelayanan UKM
masyarakat, informasi jadwal
serta lintas
kelompok pelaksanaan kegiatan
masyarakat, lintas UKM sesuai dengan
sektor: 5 10
Penggalian
program, dan lintas regulasi yang
informasi terkait
sektor melalui ditetapkan oleh
penyampaian
media komunikasi Puskesmas.
informasi
yang sudah
kegiatan UKM
ditetapkan (D, W).
yang dilakukan
oleh Puskesmas
 Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
bukti penyampaian informasi perubahan
Pelayanan UKM
jadwal bilamana
c) tersedia bukti penyampaian dan pelaksana
terjadi perubahan
informasi pelayanan UKM,
jadwal pelaksanaan
perubahan jadwal serta lintas
kegiatan, sesuai
bilamana terjadi
dengan ketentuan
sektor: 5 10
perubahan jadwal Penggalian
yang ditetapkan oleh
pelaksanaan informasi terkait
Puskesmas, bisa
kegiatan (D, W). penyampaian
melalui papan
informasi
informasi, leaflet, dll
perubahan jadwal
kegiatan UKM

15 30 50%
 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk
2.2.2
menyampaikan umpan balik dan keluhan

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

Kepala Puskesmas, Pj
a) Dilakukan
UKM, Koordinator Pelayanan
identifikasi terhadap umpan
Bukti hasil UKM dan
balik yang
identifikasi umpan balik sesuai dengan pelaksana pelayanan
diperoleh dari
masyarakat,
metode umpan balik UKM: 0 10
yang ditetapkan oleh Penggalian informasi
kelompok
Puskesmas. terkait identifikasi
masyarakat dan
umpan balik yang
sasaran. (D,W)
dilakukan Puskesmas.

Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
1. Bukti hasil analisis Pelayanan UKM dan
berdasarkan pelaksana pelayanan
identifikasi pada UKM:
b) Hasil identifikasi EP "a" Penggalian informasi
umpan balik 2. Bukti rencana terkait:
dianalisis dan tindaklanjut dari • identifikasi
disusun rencana hasil analisis. penyusunan
tindaklanjut untuk Catatan: analisis s.d
0 10
pengembangan dan Pemenuhan EP 'a" rencana
perbaikan dan EP 'b" dapat tindaklanjut yang akan
pelayanan. (D,W) dituliskan di dalam dilakukan.
1 form yang sama • Hasil evaluasi
(tidak harus dibuatkan terhadap
terpisah) pelaksanaan
rencana
tindaklanjut

Kepala Puskesmas, Pj
c) Umpan balik dan
1. Bukti hasil UKM, Koordinator
keluhan dari
tindaklanjut Pelayanan UKM dan
masyarakat,
umpan balik dan pelaksana pelayanan
kelompok
masyarakat, dan
keluhan UKM: 0 10
2. Bukti hasil Penggalian informasi
sasaran
evaluasi dari terkait tindaklanjut
ditindaklanjuti dan
tindaklanjut. atas umpan balik dan
dievaluasi (D, W)
keluhan yang diterima.

0 30 0%
 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.
Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas
2.3
sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan

2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Ditetapkan
mekanisme
1. SK Media
komunikasi dan
komunikasi dan
koordinasi untuk
koordinasi di
mendukung
keberhasilan
Puskesmas (lihat 0 10
bab I)
pelayanan UKM
2. SOP Komunikasi
kepada lintas
dan koordinasi
program dan lintas
sektor terkait (R).

Kepala
Puskesmas, Pj
b) Dilakukan
Bukti Pelaksanaan UKM, Koordinator
komunikasi dan
komunikasi dan Pelayanan UKM
koordinasi kegiatan
koordinasi dan pelaksana
pelayanan UKM
sebagaimana yang pelayanan UKM,
kepada lintas
program dan lintas
disebutkan dalam serta lintas sektor: 0 10
pokir 2 dengan Penggalian
sektor terkait sesuai kebijakan,
melihat implementasi berdasarkan regulasi informasi terkait
dan
yang telah ditetapkan pelaksanaan
prosedur yang
Puskesmas. komunikasi dan
ditetapkan. (D, W)
koordinasi yang
dilakukan

0 20 0%
 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang
2.4 ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
2.4.1
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Penanggung jawab Pj UKM,

1. Jadwal pembinaan
UKM melakukan Koordinator
2. Bukti hasil
pembinaan kepada Pelayanan UKM
pembinaan yang dilaksanakan,
koordinator pelayanan dan dan pelaksana pelayanan UKM:
minimal
pelaksana kegiatan
melampirkan
Penggalian 0 10
UKM secara informasi terkait
notula atau
periodik sesuai pelaksanaan
catatan hasil
dengan jadwal yang pembinaan yang
pembinaan.
disepakati (D, W). dilakukan
 1. Hasil identifikasi
masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis
terhadap
identifikasi
masalah dan
hambatan
pelaksanaan
kegiatan UKM yang
telah
b) Penanggung jawab
dilaksanakan.
UKM, koordinator
3. Rencana
pelayanan dan
Pj UKM,
pelaksana kegiatan
Koordinator
UKM Puskesmas
Pelayanan UKM
mengidentifikasi,
dan pelaksana
menganalisis
pelayanan UKM: 0 10
permasalahan dan
Penggalian
hambatan dalam
informasi terkait
pelaksanaan
identifikasi dan
kegiatan UKM, dan
analisa terhadap
menyusun rencana
masalah dan hambatan
tindaklanjut (D, W).
pelaksanaan
kegiatan UKM yang
telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1
form yang sama
(tidak harus
dibuatkan terpisah)

Pj UKM,
Koordinator
c) Penanggung jawab
Pelayanan UKM
UKM, koordinator
dan pelaksana
pelayanan dan
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM:
pelaksana kegiatan
tindaklnajut Penggalian
UKM melaksanakan
berdasarkan rencana informasi terkait
tindak lanjut untuk
tindak lanjut yang tindaklanjut yang
0 10
mengatasi masalah
telah dituliskan pada dilakukan
dan hambatan
angka 3 EP "b" berdasarkan rencana
dalam pelaksanaan
tindaklanjut dari
kegiatan UKM (D,
masalah dan
W).
hambatan yang
ditemukan./
 Pj UKM,
d) Penanggung jawab
Koordinator
UKM, koordinator
Pelayanan UKM
pelayanan dan 1. Bukti hasil
dan pelaksana
pelaksana kegiatan pelaksanaan
pelayanan UKM:
UKM melakukan evaluasi terhadap
Penggalian
evaluasi pelaksanaan di EP
informasi terkait
berdasarkan hasil c
dengan
0 10
pelaksanaan pada 2. Bukti tindaklanjut
pelaksanaan
elemen penilaian atas hasil evaluasi
evaluasi atas EP
huruf c dan yang telah
"c" dan
melakukan dilakukan.
tindaklanjut
tindaklanjut atas
terhadap hasil
hasil evaluasi (D,W)
evaluasi

0 40 0%
 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui
2.5 pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanantatanan
sehat yang merupakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan
2.5.1
pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Dibentuk Tim SK tim pembina

Pembina Keluarga,
dan tim pengelola
data PIS-PK dengan
uraian tugas yang
jelas (R).
keluarga dan tim
pengelola data PIS-PK
yang dilengkapi
5 10
dengan uraian tugas
yang jelas

b) Tim pembina Kepala

keluarga melakukan Puskesmas, Pj
kunjungan keluarga 1. Jadwal kegiatan UKM, Tim
dan intervensi awal 2. Surat Tugas Pembina
yang telah direncanakan 3. Laporan hasil Keluarga: Penggalian
melalui kegiatan disertai informasi terkait
5 10
proses persiapan dan dengan foto pelaksanaan pelaksanaan
mendokumentasikan kegiatan kunjungan awal
kegiatan tersebut (D, dan intervensi
W). awal

c) Tim pembina
keluarga melakukan
penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat
keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan
1. Hasil IKS 10 10
Puskesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
d) Tim pembina
Kepala
keluarga menyampaikan
Puskesmas, Pj UKM, Tim
informasi masalah
Pembina
kesehatan kepada
Keluarga,
kepala Puskesmas,
Koordinator
penanggung jawab
1. Jadwal kegiatan pelayanan,
UKM, koordinator
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil pelaksana dan PJ
pelayanan, dan
analisis kunjungan Mutu:
pelaksana kegiatan
keluarga Penggalian
10 10
UKM untuk bersamasama
4. Materi yang informasi terkait
melakukan
disampaikan pelaksanaan
analisis hasil
kegiatan
kunjungan keluarga
pertemuan
dan
sampai dengan
mengomunikasikan
analisa yang
dengan penanggung
dihasilkan.
jawab mutu (D, W)

1. Rencana intervensi
e) Tim pembina
lanjut sesuai Kepala
keluarga bersama
dengan Puskesmas, Pj
penanggung jawab
permasalahan kesehatan pada UKM, Tim
UKM, koordinator pelayanan,
tingkat keluarga Pembina Keluarga,
dan
2. Bukti pelaksanaan Koordinator
pelaksana kegiatan
proses penyusunan pelayanan,
UKM menyusun
intervensi lanjut pelaksana:
10 10
intervensi lanjut
minimal Penggalian
kepada keluarga
melampirkan: informasi terkait
sesuai permasalahan
daftar hadir dan dengan
kesehatan pada
notula yang diserta penyusunan
tingkat keluarga (D,
dengan foto intervensi lanjut
W).
kegiatan.

Bukti dilakukan
f) Penanggung jawab koordinasi Pj UKM:
UKM pelaksanaan Penggalian
mengkoordinasikan intervensi lanjut informasi terkait
pelaksanaan dengan pihak terkait dengan koordinasi 10 10
intervensi lanjut sesuai dengan media pelaksanaan
bersama dengan koordinasi yang intervensi lanjut
pihak terkait (D, W) ditetapkan oleh yang dilakukan
Puskesmas

50 60 83%
 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan
2.5.2
terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Tim pembina
keluarga bersama
dengan penanggung
jawab UKM
melakukan analisis
Tim pembina
IKS awal dan
keluarga
pemetaan masalah
Bukti analisis IKS Penggalian
di tiap tingkatan
awal dan pemetaan informasi terkait
wilayah, sebagai
masalah di tiap analisis IKS awal
0 10
dasar dalam
tingkatan wilayah dan pemetaan
menyusun rencana
masalah di
intervensi lanjut
tingkatan wilayah
secara terintegrasi
lintas program dan
dapat melibatkan
lintas sektor terkait
(D, W)

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi
b) Rencana intervensi lanjut dan koordinasi
Tim pembina keluarga
dikomunikasikan rencana
Penggalian
dan dikoordinasikan intervensi lanjut
informasi terkait
dalam lokakarya yang dituangkan
mini bulanan dan dalam notula
komunikasi dan 0 10
koordinasi
lokakarya pertemuan
rencana intervensi
triwulanan lokakarya mini
lanjut
Puskesmas.(D, W). bulanan dan
lokakarya
triwulanan

Tim pembina
c) Dilaksanakan keluarga
intervensi lanjutan Bukti pelaksanaan Penggalian
sesuai dengan rencana intervensi informasi terkait 0 10
rencana yang lanjut pelaksanaan
disusun (D, W). rencana intervensi
lanjut
d) Penanggung jawab
Pj UKM,
UKM Puskesmas
penanggung
berkoordinasi
jawab UKP,
dengan penanggung
kefarmasian dan
jawab UKP,
laboratorium,
laboratorium, dan
penanggung
kefarmasian,
Bukti koordinasi jawab jaringan
penanggung jawab
perbaikkan dari pelayanan dan
jaringan pelayanan
intervensi lanjut yang jejaring
0 10
dan jejaring
dilakukan Puskesmas
Puskesmas dalam
Penggalian
melakukan
informasi terkait
perbaikan
pelaksanaan
pelaksanaan
koordinasi
intervensi lanjutan
perbaikkan dari
yang dilakukan (D,
rencana intervensi
W).

1. Bukti hasil
evaluasi
perbaikkan pada
e) Dilakukan evaluasi
setiap tahapan PIS
dan tindak lanjut Tim Pembina
PK yang dapat dituangkan dalam
perbaikan pada keluarga, Pj UKM
laporan seperti
setiap tahapan PIS Penggalian
laporan supervisi,
PK antara lain melalui supervisi, informasi tentang pelaksanaan
laporan, lokakarya
notula lokmin dan
evaluasi dan
0 10
pertemuan lainnya
mini dan tindaklanjut pada
yang dilaksanakan
pertemuanpertemuan setiap tahapan
oleh Puskesmas.
penilaian kinerja (D, PIS PK
2. Bukti hasil
W).
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi

f) Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan Koordinator &
UKM melaksanakan pelaksana
intervensi lanjut kegiatan UKM
1. Bukti pelaksanaan
dan melaporkan Penggalian
intervensi lanjut
hasil yang telah informasi tentang
dilaksanakan
2. Bukti
pelaksanaan
10 10
pemuktahiran /
kepada tim pembina intervensi lanjut
update
keluarga dan dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran
pemuktahiran/upda data yang dilakukan
te dokumentasi (D,
W).

10 60 17%
 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
2.5.3
terhadap masalah-masalah kesehatan

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Ditetapkan sasaran
1. Sasaran Germas
Germas dalam
yang dapat
pelaksanaan
diuraikan dalam
kegiatan UKM
dokumen RUK/RPK
0 10
Puskesmas oleh
2. KAK kegiatan
kepala Puskesmas
Germas.
(R).

1. Jadwal kegiatan
Kepala
germas
Puskesmas, Pj
b) Dilaksanakan 2. Bukti pelaksanaan
UKM, Koordinator
penyusunan penyusunan
pelayanan UKM,
perencanaan perencanaan
dan pelaksana
pembinaan Germas pembinaan,
secara terintegrasi minimal
pelayanan UKM. 0 10
Penggalian
dalam kegiatan melampirkan
informasi terkait
UKM Puskesmas (D, daftar hadir notula
perencanaan
W). yang diserta
pembinaan
dengan foto
Germas.
kegiatan

Kepala
Puskesmas, Pj
c) Dilakukan upaya
Bukti pelaksanaan pelaksanaan UKM, Koordinator
pelaksanaan
kegiatan) Pelayanan UKM
pembinaan Germas
pembinaan minimal dan pelaksana
yang melibatkan
melampirkan: pelayanan UKM
lintas program dan
lintas sektor terkait
- Undangan serta lintas 0 10
- Daftar Hadir sektor. Penggalian
untuk mewujudkan
- Laporan hasil informasi terkait
perubahan perilaku sasaran
pembinaan (disertai dengan
Germas (D,
foto bukti pelaksanaan kegiatan) pelaksanaan
W).
pembinaan
Germas
 1. Jadwal kegiatan
Kepala
pemberdayaan
Puskesmas, Pj
masyarakat
UKM, Koordinator
2. Laporan hasil
d) Dilakukan Pelayanan UKM
kegiatan
pemberdayaan dan pelaksana
pemberdayaan
masyarakat, pelayanan UKM:
masyarakat,
keluarga dan Penggalian
individu dalam
keluarga dan
informasi terkait
0 10
individu dalam
mewujudkan kegiatan
mewujudkan
gerakan masyarakat pemberdayaan
gerakan
hidup sehat (D, W). masyarakat yang
masyarakat hidup
diupayakan
sehat (disertai
berpengaruh pada peningkatan
dengan foto bukti pelaksanaan
IKS
kegiatan).

Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
e) Dilakukan evaluasi 1. Bukti hasil
Pelayanan UKM
dan tindak lanjut evaluasi
dan pelaksana
terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM:
pelaksanaan pembinaan germas
Penggalian
0 10
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak
informasi terkait
masyarakat hidup lanjut terhadap
pelaksanaan
sehat (D,W) hasil evaluasi
evaluasi
pembinaan
Germas

0 50 0%
 Penyelenggaraan UKM esensial.
2.6 Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja
Puskesmas.

2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Tercapainya
indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
Esensial Promosi target Kinerja kinerja promosi
Kesehatan sesuai Pelayanan UKM kesehatan
dengan yang Promosi Kesehatan 2. Analisis
10 10
diminta dalam sebagai bagian dari pencapaian target
pokok pikiran indikator kinerja indikator kinerja
disertai dengan Puskesmas promosi kesehatan
analisisnya (R, D).

Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
b) Dilaksanakan esensial promosi
upaya-upaya kesehatan sesuai
1. RPK tahunan dan
promotif dan dengan pokok pikiran
RPK Bulanan.
preventif untuk minimal. Bukti
2. KAK pelayanan
mencapai kinerja pelaksanaan PJ UKM, Koordinator
UKM esensial
pelayanan UKM disesuaikan dengan Promosi Kesehatan
promosi kesehatan.
Esensial Promosi jenis kegiatan. Misal, apabila dan pelaksana
3. SK tentang
Kesehatan
pelayanan UKM di
kegiatan dalam promkes : 10 10
sebagaimana pokok pikiran, dan bentuk pertemuan, Penggalian informasi
Puskesmas 4. SOP sesuai
tertuang di dalam minimal pelayanan promosi
dengan
RPK, sesuai dengan melampirkan kesehatan
pelayanan UKM
kebijakan, prosedur 1. Undangan
kesehatan promosi
dan kerangka acuan 2. Notula dan/ atau
kesehatan
kegiatan yang telah laporan yang
ditetapkan (R, D, W) disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir

PJ UKM, Koordinator
c) Dilakukan
1. Jadwal Promosi Kesehatan
pemantauan secara
pemantauan dan pelaksana
periodik dan
2. Hasil pemantauan promkes :
berkesinambungan
terhadap capaian
capaian indikator Penggalian informasi 0 10
promosi kesehatan upaya pemantauan
indikator dan upaya
yang disertai dan penilaian
yang telah
dengan analisis pelayanan promosi
dilakukan (D, W)
kesehatan
 1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan PJ UKM, Koordinator
tindak lanjut dan promosi kesehatan Promosi Kesehatan
dilakukan sesuai hasil dan pelaksana
tindaklanjut pemantauan dapat promosi kesehatan :
SOP Pencatatan dan
berdasarkan hasil
Pelaporan (lihat bab I)
berupa RUK atau Penggalian informasi 0 10
pemantauan yang RPK perubahan upaya menyusun
terintegrasi ke atau RPK bulanan rencana tindak lanjut
dalam dokumen 2. Bukti hasil promosi kesehatan
perencanaan (D, W) tindaklanjut yang yang dilakukan
disusun di nomer 1

1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi Kepala Puskesmas, PJ
e) Dilaksanakan pencatatan dan
kesehatan UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan kepada
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja promosi kesehatan
kepala puskesmas dan dinas
SOP Pencatatan dan Puskesmas dan pelaksana :
kesehatan daerah
Pelaporan (lihat bab I) kepada Dinas Kesehatan. Penggalian informasi
0 10
kabupaten/kota sesuai dengan
Catatan: terkait pencatatan dan
prosedur yang telah
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, pelaporan promosi
ditetapkan (R, D, W)
jika ada sistem pelaporan elektronik kesehatan
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

20 50 40%
2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Epenyehatan Lingkungan Kesehatan

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Tercapainya 1. Bukti pencapaian

SK Kepala Puskesmas PJ UKM, Koordinator dan
indikator kinerja target indikator
tentang Indikator dan pelaksana penyehatan
pelayanan UKM kinerja penyehatan
target Kinerja lingkungan Penggalian
Esensial Penyehatan lingkungan
Pelayanan UKM informasi terkait pencapaian
Lingkungan sesuai
Penyehatan
2. Analisis
indikator pelayanan
10 10
dengan pokok pencapaian target
lingkungan sebagai penyehatan lingkungan dan
pikiran disertai indikator kinerja
bagian dari indikator analisisnya.
dengan analisisnya penyehatan
kinerja Puskesmas
(R, D, W). lingkungan

Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM
b) Dilaksanakan esensial penyehatan
upaya-upaya lingkungan sesuai
promotif dan 1. RPK tahunan dan dengan pokok pikiran PJ UKM,
preventif untuk RPK Bulanan minimal. Bukti Koordinator dan
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan pelaksanaan pelaksana
pelayanan UKM UKM penyehatan disesuaikan dengan penyehatan
Esensial Penyehatan lingkungan jenis kegiatan. lingkungan
Lingkungan 3. SK tentang Misal, apabila Penggalian
sebagaimana pokok pelayanan UKM di kegiatan dalam informasi terkait
5 10
pikiran, dan Puskesmas bentuk pertemuan, upaya promotif
tertuang di dalam 4. SOP sesuai dengan minimal dan preventif
RPK, sesuai dengan pelayanan UKM melampirkan: UKM pelayanan
kebijakan, prosedur penyehatan 1. Undangan penyehatan
dan kerangka acuan lingkungan 2. Notula dan/ atau lingkungan
kegiatan yang telah laporan yang
ditetapkan (R, D, W) disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir
 PJ UKM,
Koordinator
penyehatan
c) Dilakukan 1. Jadwal lingkungan dan
pemantauan secara pemantauan pelaksana
periodik dan 2. Hasil pemantauan penyehatan
berkesinambungan capaian indikator lingkungan
terhadap capaian penyehatan Penggalian
5 10
indikator dan upaya lingkungan yang informasi upaya
yang telah disertai dengan pemantauan dan
dilakukan (D, W). analisis penilaian
pelayanan
penyehatan
lingkungan

PJ UKM, Koordinator Promosi

1. Rencana tindak
d) Disusun rencana Kesehatan dan pelaksana
lanjut pelayanan
tindak lanjut dan promkes :
penyehatan
dilakukan Penggalian
lingkungan sesuai
tindaklanjut informasi upaya
hasil pemantauan dapat berupa RUK
berdasarkan hasil pemantauan
atau RPK
menyusun 5 10
yang rencana tindak
perubahan atau
terintegrasi ke lanjut
RPK bulanan
dalam dokumen penyehatan
2. Bukti hasil
perencanaan (D, W). lingkungan yang
tindaklanjut
dilakukan
 1. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM penyehatan lingkungan 2.
Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan. 3. Bukti
pelaporan indikator kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi dengan
e) Dilaksanakan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
pencatatan, dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Kesehatan. Catatan:
dilakukan pelaporan Koordinator dan pelaksana
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi,
kepada kepala penyehatan
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
puskesmas dan lingkungan :
SOP Pencatatan dan ditetapkan oleh
dinas kesehatan
Pelaporan (lihat bab I) Kemenkes maka pastikan Puskesmas
Penggalian 5 10
daerah informasi terkait
penyehatan lingkungan sudah
kabupaten/kota pencatatan dan
melaksanakan. Pencatatan pelaporan
sesuai dengan pelaporan penyehatan
terkait penyehatan
prosedur yang telah lingkungan
lingkungan secara elektronik misalnya. • e-
ditetapkan (R, D, W)
monev HSP (Hygiene Sanitasi Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat Fasilitas
Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei

30 50 60%
2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Kesehatan Keluarga Kesehatan

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Tercapainya
SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian
indikator kinerja
tentang Indikator dan target indikator
pelayanan UKM
target Kinerja kinerja kesehatan
Esensial Kesehatan
Pelayanan UKM keluarga
Keluarga sesuai
kesehatan keluarga 2. Analisis
10 10
dengan pokok
sebagai bagian dari pencapaian target
pikiran disertai
indikator kinerja indikator kinerja
dengan analisisnya
Puskesmas kesehatan keluarga
(R, D)

Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial

b) Dilaksanakan kesehatan keluarga sesuai dengan pokok
upaya-upaya pikiran
promotif dan 1. RPK tahunan dan minimal.
preventif untuk RPK Bulanan Bukti pelaksanaan
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan disesuaikan dengan
pelayanan UKM UKM kesehatan jenis kegiatan. Misal, apabila PJ UKM, Koordinator dan
Esensial Kesehatan keluarga kegiatan dalam pelaksana kesehatan keluarga
Keluarga 3. SK tentang bentuk pertemuan, Penggalian 5 10
sebagaimana pokok pikiran, dan pelayanan UKM di minimal informasi
tertuang di dalam Puskesmas melampirkan: pelayanan
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan 1. Undangan
kebijakan, prosedur pelayanan UKM 2. Notula dan/ atau
dan kerangka acuan kesehatan keluarga laporan yang
kegiatan yang telah disertai dengan
ditetapkan (R, D, W) foto kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan PJ UKM, Koordinator dan

1. Jadwal
pemantauan secara pelaksana kesehatan
pemantauan
periodik dan keluarga :
2. Hasil pemantauan
berkesinambungan Penggalian
terhadap capaian
capaian indikator
informasi upaya
0 10
kesehatan keluarga
indikator dan upaya pemantauan dan
yang disertai
yang telah penilaian
dengan analisis
dilakukan (D, W) pelayanan kesehatan keluarga
 1. Rencana tindak
d) Disusun rencana
lanjut pelayanan
tindak lanjut dan
kesehatan keluarga
dilakukan PJ UKM, Koordinator dan
sesuai hasil
tindaklanjut pelaksana gizi : penggalian
pemantauan dapat
berdasarkan hasil
berupa RUK atau
informasi upaya menyusun 0 10
pemantauan yang rencana tindak lanjut yang
RPK perubahan
terintegrasi ke dilakukan
atau RPK bulanan
dalam dokumen
2. Bukti hasil
perencanaan (D, W).
tindaklanjut

1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM kesehatan keluarga
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang
e) Dilaksanakan
telah ditetapkan. Kepala
pencatatan, dan
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Puskesmas, PJ
dilakukan pelaporan
kesehatan keluarga yang terintegrasi UKM, Koordinator
kepada kepala
dengan pelaporan kinerja Puskesmas gizi dan
puskesmas dan SOP Pencatatan dan
dinas kesehatan Pelaporan (lihat bab I)
kepada Dinas Kesehatan. pelaksana : 5 10
Catatan: Penggalian
daerah kabupaten/kota
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi informasi terkait
sesuai dengan
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik pencatatan dan
prosedur yang telah
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pelaporan gizi
ditetapkan (R, D, W)
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya ekohort, SIGA. Jenis
pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

20 50 40%
 ana
2.6.4
an

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai
a) Tercapainya indikator kinerja SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian target indikator kinerja
pelayanan UKM esensial gizi tentang Indikator dan target gizi
sebagaimana yang diminta Kinerja Pelayanan UKM gizi 2. Analisis pencapaian target indikator
dalam pokok pikiran disertai sebagai bagian dari indikator kinerja gizi
dengan analisisnya (R, D). kinerja Puskesmas
5 10

b) Dilaksanakan upaya-upaya 1. RPK tahunan dan RPK Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial PJ UKM, Koordinator dan
promotif dan preventif Bulanan sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksana gizi :
untuk mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM gizi pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
pelayanan UKM Esensial Gizi 3. SK tentang pelayanan kegiatan. penggalian informasi pelayanan
sebagaimana pokok pikiran dan UKM di Puskesmas Misal, apabila kegiatan dalam bentuk gizi
tertuang di dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal melampirkan
dengan kebijakan, prosedur dan pelayanan UKM gizi 1. Undangan
kerangka acuan kegiatan yang 2. Notula dan/ atau laporan yang disertai
telah ditetapkan (R, D, W) dengan foto kegiataN 5 10
3. Daftar hadir

c) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal pemantauan PJ UKM, Koordinator dan

secara periodik dan 2. Hasil pemantauan capaian indikator gizi pelaksana gizi :
berkesinambungan terhadap yang disertai dengan analisis
capaian indikator dan upaya penggalian informasi upaya
yang telah dilakukan (D, W) pemantauan dan penilaian
0 10
pelayanan gizi

d) Disusun rencana tindak lanjut 1. Rencana tindak lanjut pelayanan gizi PJ UKM, Koordinator dan
dan dilakukan tindaklanjut sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK pelaksana gizi :
berdasarkan hasil pemantauan atau RPK perubahan atau RPK bulanan
yang terintegrasi ke dalam 2. Bukti hasil tindaklanjut penggalian informasi upaya
dokumen perencanaan (D, W). menyusun rencana tindak lanjut 0 10
yang dilakukan
e) Dilaksanakan pencatatan dan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan kepada kepala Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM Gizi Koordinator gizi dan pelaksana :
puskesmas dan dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan capaian indikator
daerah kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM Gizi kepada Kepala Penggalian informasi terkait
dengan prosedur yang telah Puskesmas sesuai mekanisme yang telah pencatatan dan pelaporan gizi
ditetapkan (R, D, W) ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal 5 10
aplikasi sigizi terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei

20 50 40%
2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

1. Bukti pencapaian
a) Tercapainya
SK Kepala Puskesmas target indikator
indikator kinerja
tentang Indikator dan kinerja Pencegahan
pelayanan UKM
target Kinerja dan Pengendalian
esensial Pencegahan
Pelayanan UKM Penyakit
dan Pengendalian
Penyakit sesuai
Pencegahan dan 2. Analisis 0 10
Pengendalian Penyakit pencapaian target
dengan pokok
sebagai bagian dari indikator kinerja
pikiran disertai
indikator kinerja Pencegahan dan
dengan analisisnya
Puskesmas Pengendalian
(R, D).
Penyakit

Bukti pelaksanaan
b) Dilaksanakan
pelayanan UKM
upaya-upaya
esensial pencegahan
promotif dan
1. RPK tahunan dan dan pengendalian
preventif untuk
RPK Bulanan penyakit sesuai
mencapai kinerja
2. KAK pelayanan dengan pokok pikiran
pelayanan UKM
UKM Pencegahan minimal. Bukti
Esensial
dan Pengendalian pelaksanaan disesuaikan dengan
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 3. SK tentang jenis kegiatan.
Penyakit
sebagaimana pokok
pelayanan UKM di Misal, apabila 0 10
Puskesmas kegiatan dalam
pikiran, dan
4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
tertuang di dalam
pelayanan UKM minimal melampirkan
RPK, sesuai dengan
Pencegahan dan 1. Undangan
kebijakan, prosedur
Pengendalian 2. Notula dan/ atau
dan kerangka acuan
Penyakit laporan yang
kegiatan yang telah
disertai dengan
ditetapkan (R, D,
foto kegiatan
W).
3. Daftar hadir

1. Jadwal
c) Dilakukan
pemantauan
pemantauan secara
2. Hasil pemantauan
periodik dan
capaian indikator
berkesinambungan
terhadap capaian
Pencegahan dan 0 10
Pengendalian
indikator dan upaya
Penyakit yang
yang telah
disertai dengan
dilakukan (D, W).
analisis
 1. Rencana tindak
d) Disusun rencana lanjut pelayanan
tindak lanjut dan Pencegahan dan
dilakukan Pengendalian
tindaklanjut Penyakit sesuai
berdasarkan hasil hasil pemantauan
pemantauan yang dapat berupa RUK
0 10
terintegrasi ke atau RPK
dalam dokumen perubahan atau
perencanaan (D, RPK bulanan
W). 2. Bukti hasil
tindaklanjut

1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit 2. Bukti pelaporan
capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
pencegahan dan pengendalian penyakit
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
e) Dilaksanakan
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
pencatatan, dan dilakukan
Catatan:
pelaporan
Pencatatan pelaporan pada standar ini
kepada kepala
mengikuti target yang diprioritaskan oleh
puskesmas dan
Puskesmas. Pencatatan pelaporan
dinas kesehatan SOP Pencatatan dan
daerah Pelaporan (lihat bab I)
mengikuti regulasi, 0 10
jika ada sistem pelaporan elektonik
kabupaten/kota
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
sesuai dengan
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.
prosedur yang telah
Beberapa pencatatan pelaporan elektronik
ditetapkan (R, D, O,
pada program P2 Menular sbb:
W)
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV )
• SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria) Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

0 50 0%
 Penyelenggaraan UKM pengembangan.
2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

2.7.1 Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Ditetapkan jenis -
jenis pelayanan SK Jenis Pelayanan
UKM UKM pengembangan
Pengembangan yang terintegrasi Hasil analisis
sesuai dengan hasil dengan SK Jenis penetapan UKM 10 10
analisis pelayanan yang telah Pengembangan
permasalahan di ditetapkan oleh
wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas (R, D).

1. RPK tahunan dan

SK Kepala Puskesmas
b) Tercapainya RPK Bulanan
tentang Indikator dan
indikator kinerja 2. KAK pelayanan
target Kinerja UKM
pelayanan UKM UKM
Pengembangan
pengembangan yang
pengembangan
0 10
terintegrasi dengan
disertai dengan 3. SOP sesuai dengan
indikator kinerja
analisisnya (R,D). pelayanan UKM
Puskesmas
pengembangan.

Bukti pelaksanaan
c) Dilaksanakan pelayanan UKM
upaya-upaya pengembangan sesuai
promotif dan kebijakan Puskesmas
preventif untuk minimal. Bukti
PJ UKM,
mencapai kinerja 1. RPK tahunan dan pelaksanaan
Koordinator dan
pelayanan UKM RPK Bulanan disesuaikan dengan
pelaksana UKM
Pengembangan yang 2. KAK pelayanan jenis kegiatan.
Pengembangan :
telah ditetapkan UKM Misal, apabila
dan tertuang di pengembangan kegiatan dalam
Penggalian 5 10
informasi upaya
dalam RPK, sesuai 3. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
promotof dan
dengan kebijakan, pelayanan UKM minimal
preventif UKM
prosedur dan pengembangan. melampirkan. 1. Undangan
pengembangan
kerangka acuan kegiatan yang 2. Notula dan/ atau
telah laporan yang
ditetapkan (R, D, disertai dengan
W). foto kegiatan
3. Daftar hadir
 PJ UKM,
d). Dilakukan
1. Bukti pemantauan Koordinator dan
pemantauan secara
UKM pelaksana UKM
periodik dan Pengamatan
pengembangan pengembangan:
berkesinambungan terhadap upaya
terhadap capaian
2. Bukti penilaian
pemantauan
Penggalian 5 10
serta rencana informasi upaya
indikator dan upaya capaian indikator
tindak lanjut UKM pemantauan dan
yang telah
pengembangan penilaian UKM
dilakukan (D, O, W).
pengembangan

PJ UKM,
Koordinator dan
e). Disusun rencana
pelaksana UKM
tindak lanjut Rencana tindak lanjut
pengembangan: Penggalian
berdasarkan hasil UKM pengembangan
pemantauan yang berdasarkan hasil
informasi 0 10
terhadap proses
terintegrasi ke dalam dokumen pemantauan
penyusunan
perencanaan (D, W)
rencana tindak
lanjut

1. Bukti pencatatan indikator kinerja

pelayanan UKM pengembangan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
UKM pengembangan yang terintegrasi
f). Dilaksanakan Kepala
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
pencatatan, dan Puskesmas, PJ
kepada Dinas
dilakukan pelaporan UKM, Koordinator
Kesehatan.
kepada kepala dan pelaksana
Catatan:
puskesmas dan UKM
SOP Pencatatan dan Sistem pelaporan
dinas kesehatan
Pelaporan (lihat bab I) eletronik mengikuti
pengembangan: 0 10
daerah Penggalian
dengan jenis
kabupaten/kota informasi
pelayanan UKM
sesuai dengan pencatatan dan
pengembangan yang
prosedur yang telah pelaporan UKM
ditetapkan oleh
ditetapkan (R, D, W) Pengembangan
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah
melaksanakan)

20 60 33%
 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
2.8 Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat.
Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM
2.8.1
Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

a) Penanggung jawab
UKM menyusun
kerangka acuan dan
Kerangka acuan Jadwal kegiatan
jadwal supervisi
kegiatan supervisi supervisi
0 10
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).

b) Kerangka acuan dan jadwal

supervisi Bukti penyampaian informasi KAK dan
Koordinator dan pelaksana
pelaksanaan jadwal supervisi
UKM
pelayanan UKM kepada koordinator
Penggalian
Puskesmas pelayanan dan
diinformasikan pelaksana, sesuai
informasi 0 10
mengenai
kepada koordinator dengan media
pelaksanaan
pelayanan dan informasi yang
supervisi
pelaksana kegiatan ditetapkan
UKM (D, W).

c) Koordinator
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
koordinator dan
UKM Puskesmas
Hasil analisis mandiri pelaksana UKM
melaksanakan
dari koordinator dan Penggalian
analisis mandiri
terhadap proses
pelaksana pelayanan informasi terkait 0 10
UKM sebelum pelaksanaan
pelaksanaan
disupervisi analisis mandiri
kegiatan UKM
kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
d) Kepala Puskesmas
dan penanggung
jawab UKM Bukti pelaksanaan Kepala
Puskesmas supervisi minimal Puskesmas dan
melakukan terdiri dari : PJ UKM
supervisi sesuai 1. surat tugas Penggalian 0 10
dengan kerangka 2. laporan supervisi informasi terkait
acuan kegiatan beserta pelaksanaan
supervisi dan jadwal dokumentasi supervisi
yang disusun (D,
W).

e) Kepala Puskesmas
dan penanggung Kapus, PJ UKM,
Bukti penyampaian
jawab UKM Koordinator dan
hasil supervisi
Puskesmas pelaksana
minimal berupa
menyampaikan
catatan atau
Penggalian 0 10
hasil supervisi informasi terkait
rekomendasi hasil
kepada koordinator penyampaian
supervisi
pelayanan dan hasil supervisi
pelaksanan kegiatan (D,W)

f) Koordinator
pelayanan dan Koordinator
pelaksana kegiatan pelayanan dan
UKM pelaksana
menindaklanjuti Penggalian
Bukti hasil tindak
hasil supervisi
lanjut sesuai EP 'e"
informasi tentang 0 10
dengan tindakan tindak lanjut
perbaikan sesuai hasil supervisi
dengan berupa upaya
permasalahan yang perbaikan
ditemukan (D, W)

0 60 0%
 Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
2.8.2
disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

1. Jadwal
PJ UKM,
pemantauan
a) Dilakukan koordinator
2. Bukti
pemantauan pelayanan dan
pemantauan pelaksanaan
kesesuaian pelaksana : Penggalian
kegiatan sesuai
pelaksanaan kegiatan terhadap informasi terkait
kerangka acuan dan
kerangka acuan
pemantauan
0 10
3. Bukti
jadwal kegiatan pelaksanaan
pemantauan
pelayanan UKM (D, kegiatan sesuai
pelaksanaan
W). kerangka acuan
kegiatan sesuai
dan jadwal
jadwal

1. Jadwal lokakarya
mini bulanan dan
lokakarya mini
triwulanan.
2. Bukti
b) Dilakukan
pembahasan
pembahasan
terhadap hasil
terhadap hasil
pemantauan dan
pemantauan dan
hasil capaian
hasil capaian
(lihat bab 1):
kegiatan pelayanan
Lokakarya mini
UKM oleh kepala
bulanan minimal
Puskesmas,
terdiri dari : a. Daftar Hadir
penanggung jawab
b. Notula yang
10 10
UKM Puskesmas,
diserta dengan
koordinator
foto kegiatan
pelayanan, dan
Lokakarya mini
pelaksana kegiatan UKM dalam
triwulanan
lokakarya mini
minimal terdiri
bulanan dan
dari:
lokakarya mini
a. Surat
triwulanan (D, W).
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan
c) Penanggung jawab
PJ UKM,
UKM Puskesmas,
koordinator,
koordinator
pelaksana.
pelayanan, dan Bukti tindak lanjut
Penggalian
pelaksana perbaikan sesuai
informasi terkait pelaksanaan 10
melakukan tindak lanjut hasil pemantauan
tindak lanjut
perbaikan
berdasarkan hasil
berdasarkan hasil
pemantauan
pemantauan (D, W).

1. Bukti penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
pemantauan yang
dituangkan ke
d) Kepala Puskesmas
dalam dokumen
dan penanggung
perencanaan
jawab UKM bersama
seperti RUK atau
lintas program dan
RPK Perubahan Kepala
lintas sektor terkait
atau RPKB. puskesmas dan
melakukan
2. Bukti pelaksanaan PJ UKM, Lintas
penyesuaian
kegiatan sesuai Program, Lintas
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
dengan jenis Sektor 0 10
kegiatan yang Penggalian
perbaikan dan
dilakukan, misal informasi terkait
dengan tetap
jika dalam bentuk penyesuaian
mempertimbangkan
pertemuan, rencana
kebutuhan dan
minimal menyertakan:
harapan
• Undangan
masyarakat atau
• Notula dan/
sasaran (D, W)
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
• Daftar hadir

e) Penanggung jawab
PJ UKM ,
UKM Puskesmas
koordinator
menginformasikan Bukti penyampaian
pelayanan,
penyesuaian informasi
pelaksana
rencana kegiatan penyesuaian rencana
kegiatan, sasaran,
kepada koordinator kegiatan sesuai
pelayanan, mekanisme
LP dan LS 0 10
Penggalian
pelaksanan penyampaian
informasi terkait
kegiatan, sasaran informasi yang
informasi
kegiatan, lintas ditetapkan.
penyesuaian
program dan lintas
rencana kegiatan
sektor terkait (D,W)

10 50 20%
2.8.3 Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai

SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang
a) Ditetapkan
terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
indikator kinerja
10 10
pelayanan UKM (R).
Puskesmas (lihat di
bab I)

b) Koordinator
Koordinator
pelayanan dan
pelayanan dan
pelaksana kegiatan Bukti pengumpulan
pelaksana
UKM melakukan data capaian
1. SK pencatatan dan Penggalian
pengumpulan data indikator kinerja
pelaporan informasi
capaian indikator pelayanan UKM
kinerja pelayanan
2. SOP Pencatatan dan
sesuai periode sesuai
kegiatan 0 10
pelaporan mengumpulkan
UKM sesuai dengan dengan regulasi yang
Lihat di bab I data capaian
periodisasi ditetapkan di
indikator kinerja
pengumpulan yang Puskesmas.
pelayanan UKM
telah ditetapkan. (R,
sesuai periode
D,W)

c) Penanggung jawab
UKM dan Bukti pembahasan PJ UKM dan
Koordinator capaian kinerja koordinator
pelayanan serta dengan lintas pelayanan
pelaksana kegiatan program minimal Penggalian
melakukan terdiri dari : informasi terkait 10 10
pembahasan 1. Daftar hadir pembahasan
terhadap capaian 2. Notula yang diserta capaian kinerja
kinerja bersama dengan foto dengan lintas
dengan lintas kegiatan program
program. (D,W)

d) Disusun rencana PJ UKM,

tindak lanjut dan 1. Bukti rencana koordinator,
dilakukan tindak lanjut pelaksana
tindaklanjut sesuai hasil Penggalian
berdasarkan hasil pembahasan informasi terkait 0 10
pembahasan capaian kinerja penyusunan
capaian kinerja 2. Bukti hasil rencana tindak
pelayanan UKM. tindaklanjut lanjut sesuai hasil
(D,W) pembahasan capaian kinerja
 Bukti pelaporan data
capaian kinerja UKM
e) Dilakukan
kepada Dinas
pelaporan data
Kesehatan
capaian kinerja
kepada dinas
Kabupaten/Kota 10 10
sesuai dengan
kesehatan daerah
ketentuan yang
kabupaten/kota. (D)
ditetapkan di
Puskesmas.

f) Ada bukti umpan

balik (feedback) dari
dinas kesehatan
daerah Bukti umpan balik
kabupaten/kota dari Dinas Kesehatan
terhadap laporan terhadap laporan
10 10
upaya perbaikan kinerja Puskesmas
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik

g) Dilakukan tindak Bukti hasil tindak

lanjut terhadap lanjut terhadap
umpan balik dari umpan balik hasil
dinas kesehatan kinerja dari Dinas
0 10
daerah Kesehatan
kabupaten/kota. (D) Kabupaten/Kota.

40 70 57%
2.8.4 Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.

nilai
Nilai total
EP R D O W S
maksimal nilai
a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang penilaian Bukti pembahasan penilaian kinerja Kapus, PJ UKM, koordinator dan 5
penanggung Jawab UKM , kinerja minimal terdiri dari : pelaksana
koordinator pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan  Daftar hadir Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan UKM penilaian kinerja  Notula yang diserta dengan foto pembahasan kinerja
melakukan pembahasan kegiatan
penilaian kinerja
paling sedikit dua kali dalam 10
setahun
(R, D, W).

b) Disusun rencana tindak Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan Kapus, PJ UKM, koordinator dan 0
lanjut terhadap hasil hasil pembahasan capaian kinerja pelaksana
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM (D, W). penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang 10
tidak tercapai

c) Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan 0

dilaporkan kepada dinas Kab/ Kota
kesehatan daerah 10
kabupaten/kota (D).

d) Ada bukti umpan Buki umpan balik 0

balik (feedback) dari dinas dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
kesehatan daerah Puskesmas
kabupaten/kota terhadap
laporan hasil penilaian kinerja 10
pelayanan
UKM (D).

e) Hasil umpan balik Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari 0
(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
kesehatan daerah
kabupaten/kota 10
ditindaklanjuti. (D)

5 50 10%

SCORE BAB 2 295 940 31%

 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

Nama surveior: 0
Bidang: 0
Puskesmas: 0
Tanggal: 0

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

4
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat (five level prevention)
Pencegahan dan penurunan stunting.
4.1
Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
4.1.1 Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.

EP
a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja stunting dalam
rangka mendukung program
pencegahan dan penurunan,
yang
disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W).
nilai nilai
R D O W S nilai maksimal total
SK Indikator kinerja dan target Bukti pencapaian indikator stunting yang disertai Kepala Puskesmas, Pj UKM,
terkait pencegahan dan dengan analisisnya Koordinator Gizi dan pelaksana
penurunan stunting yang Penggalian informasi terkait
merupakan bagian dari penetapan indikator,
indikator kinerja pelayanan pencapaian dan analisanya 10
UKM di bab II

b) Ditetapkan program
pencegahan dan penurunan
stunting (R, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pencegahan dan Koordinator Gizi dan pelaksana
penanggulangan stunting Penggalian informasi terkait
yang terintegrasi dengan RUK proses penetapan program
dan RPK pelayanan UKM Gizi pencegahan dan penurunan
2. RPK Bulanan kegiatan stunting
pencegahan dan
penanggulangan stunting
3. KAK terkait dengan 10
kegiatan pencegahan dan
penanggulangan stunting
c) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan kegiatan
pencegahan dan penurunan Puskesmas (lihat bab I)
stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan
sensitif sesuai dengan rencana bab II)
yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan,
prosedur, dan kerangka acuan
yang telah
ditetapkan (R, D,W)
d) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).
e) Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
2. SOP komunikasi dan
koordinasi di Puskesmas (lihat
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan Kepala Puskesmas, Pj UKM,
penurunan stunting sesuai dengan regulasi yang Koordinator Gizi dan lintas
ditetapkan di Puskesmas. sektor:
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Penggalian informasi terkait
RPK dan RPKB, dan mengacu pada SK, SOP dan koordinasi dan pelaksanaan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi kegiatan pencegahan &
pada EP b) penurunan stunting sesuai
dengan yang direncanakan
10
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM,
pemantauan dan evaluasi Koordinator Gizi:
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan Penggalian informasi terkait
jadwal kegiatan pemantauan dan
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi beserta 10
pemantauan dan evaluasi tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan kasus stunting di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM,
2. Bukti pelaporan Koordinator Gizi, Dinas
kasus stunting kepada Kepala Puskesmas sesuai Kesehatan: Penggalian
mekanisme yang telah ditetapkan. informasi terkait dengan
3. Bukti pelaporan kasus stunting di Puskesmas pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi kepada Kepala Puskesmas,
yang ditetapkan. Dinas Kesehatan Daerah
Catatan: Kab/Kota
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, 10
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
0 50 0%
 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer,
4.2 dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

4.2.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.

EP
a) Ditetapkannya indikator
dan target kinerja dalam
rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W).
nilai nilai
R D O W S nilai maksimal total
SK indikator kinerja pelayanan Bukti pencapaian indikator kinerja dalam rangka Pj UKM, 10
ibu dan bayi yang merupakan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Koordinator dan pelaksanan
bagian dari indikator & target kematian bayi yang disertai analisisnya. pelayanan kesehatan ibu dan
kinerja pelayanan UKM di bab II bayi:
Penggalian informasi terkait
penetapan indikator, 10
pencapaian dan
analisanya

b) Ditetapkan program
penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
(R, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
kegiatan program penurunan Koordinator dan pelaksanan
jumlah kematian ibu dan jumlah pelayanan kesehatan ibu
kematian dan bayi:Penggalian informasi
bayi yang terintegrasi dengan terkait proses penetapan
RUK dan RPK pelayanan UKM program penurunan jumlah
Kesehatan Ibu dan Anak kematian ibu dan jumlah
2. RPK Bulanan program kematian bayi.
penurunan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian bayi
3. KAK terkait program
penurunan jumlah kematian ibu 10
dan jumlah kematian bayi
c) Tersedia alat, obat, bahan
habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
1. SOP ketersediaan obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir
2. SOP pelayanan
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan habis pakai Pengamatan surveior terhadap
dan ketersediaan alat, obat, bahan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu habis pakai dan prasarana
dan bayi baru lahir, termasuk alat pendukung pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan neonatal kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal
dan neonatal, sesuai dengan
standar minimal ketersediaan
alat yang harus ada di
Puskesmas.
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan 10
bayi Penggalian informasi
terkait ketersediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan
bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
10
d) Dilakukan pelayanan
kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan,
dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
partograf pada saat
pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi,
termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED,
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan,prosedur,
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D,
W).
e) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang
disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (R,
D, W).
f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada
masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di
Puskesmas (D, W).
1. SK Puskesmas PONED (jika
Puskesmas
ditetapkan sebagai Puskesmas
PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah
melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru
lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan
(lihat di bab III)
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat 10
1. Pemberian pelayanan ANC, 2. Persalinan, dan/atau tim poned Penggalian
3. Pelayanan sesudah melahirkan, informasi tentang pelayanan
4. Pelayanan bayi baru lahir, kesehatan pada masa hamil,
5. Pengisian partograf, dan masa persalinan, masa sesudah
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus melahirkan, dan pada bayi baru
komplikasi lahir sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan; ditetapkan
kewajiban penggunaan
partograf pada saat
pertolongan persalinan dan
upaya stabilisasi prarujukan
pada
kasus komplikasi, termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED 10
1. Bukti koordinasi pelaksanaan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Koordinator & Pelaksana
kematian bayi. Kesehatan Ibu/Anak:
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Penggalian informasi terkait
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan koordinasi dan pelaksanaan
KAK yang ditetapkan. (lihat kegiatan penurunan jumlah
dokumen regulasi pada e.p b) kematian ibu dan jumlah
kematian bayi 10
sesuai dengan yang
direncanakan
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan Koordinator & Pelaksana
jadwal Kesehatan Ibu/Anak:
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan Penggalian informasi terkait
pemantauan dan evaluasi kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta
tindaklanjutnya
10
g) Dilaksanakan pencatatan,
lalu dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan 2. SOP pencatatan
dan pelaporan Catatan: SK dan
SOP pencatatan dan pelaporan
lihat di bab I
1. Bukti pencatatan jumlah kematian ibu dan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
jumlah Koordinator & Pelaksana
kematian bayi di Puskesmas Kesehatan Ibu/Anak:
2. Bukti pelaporan jumlah kematian ibu dan Penggalian informasi terkait
jumlah kematian bayi kepada Kepala Puskesmas dengan pencatatan dan
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan. pelaporan kepada Dinas
3. Bukti jumlah kematian ibu dan jumlah kematian Kesehatan Daerah Kab/Kota
bayi di Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi
saat ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui e-kohort 10
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
70 70 100%
 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan
4.3 primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

4.3.1 Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.

EP
a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja program
imunisasi yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W).
nilai nilai
R D O W S nilai maksimal total
Indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 5
imunisasi yang merupakan imunisasi yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2 dan pelaksanan
bagian dari indikator kinerja imunisasi:
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator, 10
pencapaian dan
analisanya

b) Ditetapkan program
imunisasi (R, W).
1. RUK dan RPK terkait dengan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 5
kegiatan program imunisasi Koordinator P2 dan pelaksanan
yang terintegrasi dengan RUK imunisasi:
dan RPK pelayanan P2 Penggalian informasi terkait
2. RPK Bulanan program proses penetapan program
imunisasi. imunisasi
4. KAK terkait program 10
imunisasi

c) Tersedia vaksin dan 1. SOP penyediaan kebutuhan Bukti pengelolaan vaksin dan logistiknya Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, Koordinator dan/ atau 10
logistik sesuai dengan vaksin dan logistik ketersediaan vaksin dan logistik pelaksana Imunisasi Penggalian
kebutuhan program imunisasi informasi terkait ketersediaan
(R, D, O, W). vaksin dan logistik program
imunisasi 10

Pj UKP,
d) Dilakukan pengelolaan Pengamatan surveior terhadap
1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan suhu vaksin Koordinator dan/ atau
vaksin untuk memastikan rantai pengelolaan vaksin untuk
vaksin dikelola sesuai dengan
2. SOP pemantauan suhu 2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin
memastikan rantau vaksin
pelaksana Imunisasi 10 10
vaksin dan kondisi vaksin 3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur suhu vaksin Penggalian informasi terkait
prosedur (R, D, O, W). dikelola sesuai standar
pemantauan rantai vaksin
e) Kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang
telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
f) Dilakukan pemantauan
dan evaluasi serta tindak
lanjut upaya perbaikan
program imunisasi (D, W).
g) Dilaksanakan
pencatatan dan dilakukan
pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
1. SK tentang
Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 5
dan mutu imunisasi Koordinator P2P & Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan imunisasi: Penggalian informasi
RPK dan RPKB, serta terkait koordinasi dan
mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan
(lihat dokumen regulasi pada EP b) peningkatan
cakupan dan mutu imunisasi
10
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM, 0
pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & Pelaksana
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan Imunisasi:
jadwal Penggalian informasi terkait
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan kegiatan pemantauan dan 10
pemantauan dan evaluasi beserta
evaluasi tindaklanjutnya
1. Bukti pencatatan program imunisasi di Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Puskesmas Koordinator P2P & Pelaksana
2. Bukti pelaporan program imunisasi kepada Imunisasi:
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Penggalian informasi terkait
ditetapkan. dengan pencatatan dan
3. Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas pelaporan kepada Dinas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi Kesehatan Daerah Kab/Kota
yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi 10
saat ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau
ASIK.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
35 70 50%
 Program penanggulangan tuberkulosis.
Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan mendorong
4.4
upaya promotif dan preventif. Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna
layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TBC, serta tata laksana kasus
4.4.1
yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

EP
a) Ditetapkan indikator dan
target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai
capaian dan analisisnya. (R, D,
W).
nilai nilai
R D O W S nilai maksimal total
SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
Tuberkulosis yang merupakan tuberkulosis yang disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan
bagian dari indikator & target pelaksanan Tuberkulosis:
kinerja pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator, 10
pencapaian dan
analisanya

b) Ditetapkan rencana 1. RUK dan RPK terkait dengan 10

program penanggulangan
tuberkulosis (R).
kegiatan program
penanggulangan tuberkulosis
yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2P
2. RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
3. KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis. 10

c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di

DOTS di Puskesmas yang terdiri Puskesmas.
dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan 10 10
terlatih (R).

d) Tersedia logistik, baik OAT
maupun non- OAT, sesuai
dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
1. SOP perhitungan Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan non OAT Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, 10
kebutuhan logistik OAT dan sesuai dengan SOP yang ditetapkan. ketersediaan dan pengelolaan Koordinator dan/ atau
Non OAT OAT dan non OAT pelaksana TB
2. SOP pengelolaan OAT dan Penggalian informasi terkait
non OAT ketersediaan dan pengelolaan 10
OAT dan non OAT
e) Dilakukan tata laksana kasus SOP tata laksana kasus
tuberkulosis mulai dari
diagnosis,
pengobatan,pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan
prosedur yang telah ditetapkan
( R,
D, O, W).
f) Dikoordinasikan dan
dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis
sesuai dengan rencana yang
disusun bersama secara lintas
program dan lintas sektor (R, D,
W).
g) Dilakukan pemantauan dan
evaluasi serta tindak lanjut
upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis
(D, W).
tuberkulosis
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan
koordinasi (lihat bab II)
Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terhadap PJ UKP, DPJP 10
tata Penggalian informasi terkait
laksana pasien TB tata laksana pasien TB di
Puskesmas
10
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
penanggulangan tuberkulosis Koordinator P2P & Pelaksana
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Tuberkulosis, lintas program
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, dan lintas sektor:
SOP dan KAK yang ditetapkan. (Lihat dokumen Penggalian informasi terkait
regulasi pada EP b). koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan 10
penanggulangan tuberculosis
1. Jadwal Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
pemantauan dan evaluasi Koordinator P2P & Pelaksana
2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan Tuberkulosis:
jadwal Penggalian informasi terkait
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan kegiatan pemantauan dan 10
pemantauan dan evaluasi evaluasi beserta
tindaklanjutnya
h) Dilaksanakan pencatatan
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala
puskesmas, dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D,W)
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan:SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
1. Bukti pencatatan kasus TB di Pukesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
2. Bukti pelaporan kasus TB kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah Tuberkulosis:Penggalian
ditetapkan. informasi terkait dengan
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas kepada pencatatan dan pelaporan
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang kepada Dinas Kesehatan Daerah
ditetapkan. Kab/Kota
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB melalui aplikasi
SITB.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei.
10
80 80 100%
 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan primer dengan
mendorong upaya promotif dan preventif..
4.5
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta Program Rujuk Balik (PRB)
penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma
Pandu..

4.5.1 Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.

EP
a) Ditetapkan indikator
kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai
capaian dan analisisnya (R, D,
W).
nilai nilai
R D O W S nilai maksimal total
SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
PTM yang merupakan bagian disertai dengan analisisnya Koordinator P2P dan
dari indikator & target kinerja pelaksanan PTM:
pelayanan UKM di bab II Penggalian informasi terkait
proses penetapan indikator, 10
pencapaian dan analisanya.

b) Ditetapkan program 1. RUK dan RPK terkait Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10

pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk
rencana peningkatan
kapasitas tenaga terkait
P2PTM (R, W).
dengan kegiatan program Koordinator P2P dan
pengendalian pelaksanan PTM: Penggalian
Penyakit Tidak Menular yang informasi terkait proses
terintegrasi dengan RUK dan penetapan program PTM
RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular 10
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit Tidak
Menular

c) Kegiatan pengendalian
penyakit tidak menular
dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun
bersama lintas program dan
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur
dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
1. SK tentang media
komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas. (lihat bab I) 2. SOP
komunikasi dan koordinasi lihat
bab II)
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan program Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
pengendalian Koordinator P2P & Pelaksana
Penyakit Tidak Menular PTM kader dan sasaran PTM:
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Penggalian informasi terkait
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan koordinasi dan pelaksanaan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada kegiatan Penanggulangan PTM
EP b).
10
d) Diselenggarakan tahapan
kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R, D, O, W).
e) Dilakukan tata laksana
Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis,
pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten
( D, O,
W).
f) Dilakukan pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program pengendalian
penyakit tidak menular (D, W).
g) Dilaksanakan pencatatan,
dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan
dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
1. SK tentang pemeriksaan
PTM di Posbindu
2. SOP terkait kegiatan PTM di
Posbindu
1. SK tentang Pencatatan dan
Pelaporan
2. SOP pencatatan dan
pelaporan Catatan: SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat
di bab I
Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu Pengamatan surveior terhadap Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
pelaksanaan pelayanan Koordinator P2P & Pelaksana
Posbindu PTM dan kader:
Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pelayanan PTM di 10
Posbindu
Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM Pengamatan surveior terhadap Pj UKP, DPJP 10
secara terpadu terhadap pasien tata laksana PTM secara Penggalian informasi terkait
terpadu tata laksana PTM secara
terpadu
10
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal Koordinator P2P & Pelaksana
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan PTM:
pemantauan dan Penggalian informasi terkait
evaluasi kegiatan pemantauan dan
evaluasi penanggulangan 10
PTM
1. Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas Kepala Puskesmas, Pj UKM, 10
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala Koordinator P2P & Pelaksana
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah PTM:
ditetapkan. Penggalian informasi terkait
3. Bukti pelaporaan dengan pencatatan dan
kasus PTM Puskesmas kepada Dinas Kesehatan. pelaporan kepada
sesuai dengan regulasi yang ditetapakan. Dinas Kesehatan Daerah
Catatan: Kab/Kota
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini,
jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan. 10
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
20 70 29%
SCORE BAB 4 205 340 60%
 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, peng

5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimal
pelayanan kesehatan.
EP R D O

a. Puskesmas menyusun
rencana dan melaksanakan
program PPI yang terdiri atas
(R, D):
(1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang kewaspadaan
berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan 1. Bukti Dokumen
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI
PPI (dapat erupa pelatihan atau Perencanaan PPI yang terdapat
Terdapat :
lokakarya)baik bagi petugas dalam RUK dan RPK Puskesmas
1. SOP Perencanaan PPI
maupun pasien dan keluarga, 2. Bukti Pelaksanaan PPI di
2. SOP Pelaksanaan PPI
serta masyarakat, Puskesmas
(3) penyusunan dan
penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan monitoring)
pelaksanaan terdiri atas
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi

b. Dilakukan pemantauan,
evaluasi, tindak lanjut, dan
pelaporan terhadap
pelaksanaan kewaspadaan 1. Bukti pelaksanaan
isolasi, monitoring dan evaluasi
(5) surveilans penyakit infeksi pelaksanaan program PPI
terkait pelayanan kesehatan dengan indikator yang telah
dan, ditetapkan.
(6) penggunaan anti mikroba 2. Bukti penilaian kinerja PPI
secara bijak dan komprehensif 3. Bukti rekomendasi
dalam penyelenggaraan perbaikan dan tindaklanjutnya
pelayanan di Puskesmas dari hasil monev program PPI
program PPI dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan (D, W)

5.5.2 Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko ter
EP R D O

a) Dilakukan identifikasi dan

1. Data supervisi/hasil audit
kajian risiko infeksi terkait
Program PPI
dengan
2. Jika ada renovasi
penyelenggaraan pelayanan di
dilakukan Icra konstruksi
Puskesmas (D, W).
b) Disusun dan dilaksanakan
strategi untuk meminimalkan
1. Dokumen ICRA Program PPI
risiko infeksi terkait dengan
2. Dokumen Plan of Action
penyelenggaraan pelayanan di
(POA) sesuai hasil ICRA
Puskesmas dan dipastikan
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan
ketersediaan (a) sampai (c) yang
program PPI
tercantum dalam bagian Pokok
Pikiran (D, W)
 Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko
5.5.3
masyarakat, maupun lingkungan.
EP R D O

a) Terdapat bukti penerapan SOP penerapan kewaspadaan

dan pemantauan prinsip
kewaspadaan standar sesuai
dengan Pokok Pikiran pada
angka
(1) sampai dengan angka (9)
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
standar seperti Penggunaan
APD, pengelolaan Linen, Dokumen Bukti penerapan Pengamatan surveior terhadap
penempatan pasien, kewaspadaan standar pelaksanakan penerapan
pengelolahan limbah, berdasarkan regulasi yang telah kewaspadaan standar sesuai
Dekontamina si peralatan ditetapkan di Puskesmas regulasi yang ditetapkan
perawatan pasien dengan
benar dll

b) Jika ada pengelolaan pada

pokok pikiran angka
(6) sampai dengan angka (8)
yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus
Bukti MOU dengan pihak ketiga
memastikan standar mutu
diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
Puskes undangan (D, W)
mas
melak
ukan
upaya
5.5.4 kebers
ihan EP R D O
tangan
sesuai
standa
r.
Dokumen edukasi kebersihan
tangan kepada karyawan
a) Dilakukan edukasi Puskesmas ada (apel), pasien,
kebersihan tangan pada seluruh dan keluarga pasien seperti
karyawan Puskesmas, pasien, penyediaan media edukasi
dan keluarga pasien (D, leaflet bleum ada,video tiktok
W). ada, foto2 edukasi belum ada ,
daftar hadir dan undangan saat
melakukan edukasi belum ada

Pengamatan surveior terhadap

b) Sarana dan
tersedianya perlengkapan dan
prasarana untuk kebersihan
peralatan kebersihan tangan
tangan tersedia di tempat
seperti wastafel, ketersediaan
pelayanan (O).
air, handrub, tisu dll

c) Dilakukan evaluasi dan 1. dokumen audit kebersihan

tindak lanjut terhadap tangan
pelaksanaan kebersihan tangan 2. dokumen evaluasi
secara periodik penyediaan perlengkapan dan
sesuai dengan ketentuan yang peralatan kebersihan
ditetapkan (D, W) tangan
 n
pener
apan
kewas
padaa
n
berdas
5.5.5 ar
trans EP R D O
misi
dalam
penyel
enggar
aan
pelaya a) Dilakukan identifikasi
nan penyakit infeksi yang ditularkan
pasien melalui transmisi airborne dan
yang prosedur atau tindakan yang pengamatan surveior terhadap
dapat dilayani di Puskesmas yang 1. SOP / alur pemisahan proses pemisahan pasien untuk
ditular menimbulkan aerosolisasi serta pelayanan Pasien untuk mencegah terjadinya transmisi
kan upaya pencegahan penularan
mencegah terjadinya transmisi penularan sesuai dengan
melalu infeksi 2. SOP penetapan prosedur regulasi dan penerapan
i melalui transmisi airborne
pelayanan unbtuk mencegah prosedur pelayanan untuk
trans dengan pemakaian APD, terjadinya transmisi mencegah
misi. penataan ruang periksa, transmisi
penempatan pasien, ataupun
transfer pasien sesuai dengan
regulasi yang
disusun (R, O, W)

b) Dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil
Diteta 1. Dokumen bukti evaluasi
pemantauan terhadap
pkan penerapan kewaspadaan
pelaksanaan penataaan ruang
dan berdasarkan transmisi
periksa, penggunaan APD,
dilaku 2. Dokumen hasil tindaklanjut
penempatan pasien, dan
kan penerapan kewaspadaan
transfer pasien untuk
proses berdasarkan transmisi
mencegah transmisi
untuk infeksi (D, W).
menan
gani
outbre
ak
5.5.6
infeksi
, baik EP R D O
di
Puskes
mas a) Dilakukan identifikasi
maup mengenai kemungkinan
un di terjadinya outbreak infeksi, baik Dokumen data kasus outbreak
wilaya yang terjadi di Puskesmas yang terjadi di Puskesmas dan
h kerja maupun di wilayah kerja wilayah kerja Puskesmas
Puskes Puskesmas (D, W).
mas.

b) Jika terjadi outbreak infeksi,

dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan,
dan prosedur yang disusun Dokumen penanganan kejadian
serta dilakukan evaluasi dan outbreak di Puskesmas
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang
disusun (D, W)
dengan pelayanan Kesehatan.
kan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan

komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan

W S nilai

10 10

Penggalian Informasi terkait

pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut, dan 5 10
pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI

15 20 75%
menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
W S nilai

Penggalian Informasi terkait

pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi
5 10
jika ada renovasi.
Penggalian Informasi terkait
penyusunan ICRA program dan
penyusunan POA dan evaluasi
0 10
kegiatan PPI

5 20 25%
mentasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien,

W S nilai

Penggalian informasi terkait

proses penerapan kewaspadaan 5 10
standar

Penggalian informasi terkait

proses dan pelaksanaan 10 10
kerjasama dengan pihak ketiga

15 20 75%

W S nilai

Penggalian informasi tentang

pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan kepada petugas
5 10
Puskesmas dan pasien

10 10

Penggalian informasi terkait

pelaksanaan evaluasi 5 10
kebersihan tangan

20 30 67%
 W S nilai

Penggalian informasi terkait

proses pemisahan pelayanan
pasien dan penerapan prosedur 0 10
pelayanan untuk mencegah
terjadinya transmisi

Penggalian informasi terkait

proses monitoring dan evaluasi
penerapan kewaspadaan
10 10
berdasarkan transmisi

10 20 50%

W S nilai

Penggalian informasi terkait

proses pengumpulan data
outbreak kepada petugas
Puskesmas, Dinkes
5 10
Kabupaten/kota dan lintas
sektor

Penggalian informasi terkait

dengan kejadian KLB kepada
petugas Puskesmas, 0 10
Dinkes Kabupaten/kota dan
lintas sektor

5 20 25%
 INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR HK.02.02/D/4871/2023

No BAB TOTAL NILAI NILAI MAKSIMAL CAPAIAN TIDAK LOLOS DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
1 550 1020 54% < 75% >75% >75% > 80 % > 80 %
PUSKESMAS (KMP) UPAYA
PENYELENGGARAAN
KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
2 295 940 31% < 60 % >60% >75% > 80 % > 80 %
YANG BERORIENTASI PADA UPAYA
PROMOTIF DAN PREVENTIF
PENYELENGGARAAN UPAYA
3 KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), 310 420 74% < 50 % >50% >60% >70% > 80 %
LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN

PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

4 205 340 60% < 60 % >60% >75% > 80 % > 80 %
(PPN)
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 285 560 51% < 60 % >60% >70% >75% > 80 %
(PMP)
3280

STRATA PUSKESMAS