Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Semester
Nilai 1Semester 2
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai ..... .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas tugas pokok pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan dan fungsi fungsi
analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas, tidak bedasarkan
2. RUK Tahun RUK (Rencana
kesehatan sebagai Usulan
upaya Tidak ada Ada
tidak, tidak Ada, sesuai
berdasarkan Ada
pada ,analisis
sesuai ..... .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmasderajat
untuk meningkatkan untuk sesuai visi,
berdasarkan visi,
pada misi,
analisis visi, misi, tugas
kebutuhan
tahun yad masyarakat
kesehatan ( N+1) dibuat misi, tugas
pada analisis tugas
kebutuhanpokok pokok dan
masyarakat
berdasarkan
secara optimal analisa situasi, pokok dan
kebutuhan dan fungsi
masyarakat fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi
masyarakat Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan hasil Puskesmas,tid tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas ak berdasarkan berdasarkan pada analisis
serta data 2 ( dua) tahun pada analisis pada analisis kebutuhan
3.RPK/POA Dokumen Rencana ..... .....
yang lalu dan data survei, Tidak ada dokumen
kebutuhanRPK dokumen
kebutuhanRPK dokumen
masyarakat RPK
dan
bulanan/tahunan Pelaksanaan
disahkan olehKegiatan
Kepala Ada tidak sesuai
masyarakat sesuai
masyarakatRUK, sesuai
kinerjaRUK,
, ada
(RPK),
Puskesmas sebagai acuan dokumen RUK, Tidak
dan kinerja tidak ada
dan kinerja ada
pengesahan
pelaksanaan kegiatan yang RPK ada pembahasan pembahasan
kepala
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan
PuskesmasLP
4.Lokakarya Mini Rapat Lintasdengan
(satu) tahun Program (LP) Tidak ada Ada,
dengandokumen
LP Ada,
maupun dokumen
LS Ada,
maupundokumen
LS ..... .....
bulanan (lokmin membahas
memperhatikan review visikegiatan,
misi dokumen tidak
maupunmemuat
LS, corrective
dalam yang
dalam
bulanan) permasalahan LP,rencana
dan tata nilai Puskesmas evaluasi
dalam action,dafar
penentuan menindaklanjut
penentuan
tindak lanjut (corrective bulanan
penentuan hadir,
jadwalnotulen ijadwal
hasil lokmin
action) , beserta tindak pelaksanaan
jadwal hasil bulan
lanjutnyasecara lengkap. kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
Dokumen lokmin awal langkah an rapat
tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap
POA, briefing penjelasan bulan lengkap
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
5.Lokakarya Mini Rapat
(target,lintas program
strategi dan
pelaksana) Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen ..... .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS)
dan kesepakatan pegawai dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas
Puskesmas.reviewNotulen kegiatan, evaluasi action,dafar menindaklanjut
permasalahan
memuat evaluasi LP,bulanan
corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta
pelaksanaan tindakdan
kegiatan pelaksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap
langkah koreksi. kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1.
tindak lanjutnya. KB
Dokumen survei kurang Dilakukan
langkah Dilakukan
an rapat Dilakukan
peran serta LS ..... .....
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan
memuat di faskes
evaluasi kegiatan dari 30% survei
koreksi>30%, survei
lokmin survei minimal
Keluarga Sehat) 3. Bayi
yang dengan imunisasi
memerlukan peran LS dilakukan >30%,dilakuka
lengkap lebih dari 30%,
dasar lengkap, bayi dengan intervensi awal n intervensi telah dilakukan
ASI eksklusif 4. dan dilakukan awal, intervensi
Balita ditimbang entri data dilakukakan awal,
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data dilakukan entri
dan gangguan jiwa apalikasi dan data aplikasi,
mendapat pengobatan, tidak dilakukan dilakukan
merokok, JKN,
7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenaliair bersih Tidak Ada dokumen Ada analisis hasil Ada
dokumen analisis
SOP data ..... .....
(SMD) dan jamban
keadaan dansehat
masalah yangyang dilakukan KA dan SOP KA survei
dan SOP SMD, dan dilakukan
dilakukanmasyarakat
dihadapi oleh Puskesmas serta SMD tapi SMD, intervensi
kerangka
dan jaringannya
potensi yang dimiliki belum lanjut`
dilaksanakan acuan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksanakan SMD, ada pelaksanaan,
masalah tersebut.Hasil rekapan hasil rekapan,
identifikasi dianalisis untuk SMD, tidak analisis dan
menyusun upaya,
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada ada
ada pertemuan jenis
analisis kegiatan
ada pertemuan ..... .....
masyarakat dalam selanjutnya
masyarakat masyarakat
dalam rangka pertemuan pertemuan dan jenis2 kali yang
minimal minimal 2 kali
rangka dapat digerakkan
pemberdayaan untuk
(meliputi minimal 2 kali kegiatan
setahun, adayang dibutuhkan
setahun, ada
pemberdayaan berperan
keterlibatanserta aktif untuk
dalam setahun dibutuhkan
hasil masyarakat
hasil
memperkuat upaya
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan masyarakat
pembahasan dari hasil
pembahasan
9.SK
dan Kelompok perbaikannya
Tim mutu dan Surat Keputusan
dan evaluasi sesuai batas Tidak ada SK Ada SK Tim Ada
Kepala
kegiatan) untukSK Tim Ada SMD. SK Tim
pemberdayaan ..... .....
uraian tugas kewenangannya..
Puskesmas dan uraian
Individu, Keluarga dan Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan
pemberdayaan Mutu dan
masyarakat,
tugas Tim Mutu (UKM
Kelompok. tugas serta ada uraian uraian
masyarakattugas, uraian
ada tugas
Essensial, UKM evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
tindaklanjut
pengembangan , UKP, pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
pemberdayaan
Administrasi Manajemen, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI,
10.Rencana program Rencana Keselamatan
kegiatan Tidak ada uraian
Ada tugas Ada
rencana uraian tugas
sebagian Ada dokumen ..... .....
mutu dan Pasien serta Audit Internal),
perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksanaan dokumen rencana
sertakeselamatan
keselamatan pasien dan dilaksanakanpasien evaluasi rencana kegiatan rencana program mutu
terhadapdengan
lengkap pelaksanaan
sumber uraian program perbaikan dan pelaksanaan dan
tugasdan
dana minimal
sumber sekali
daya, mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
setahunaudit
jadwal keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan pelaksanaan daya serta
evaluasinya evaluasinya dan evaluasi bukti
belum pelaksanaan
dilakukan dan
evaluasinya
 11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada ..... .....
risiko di Puskesmas risiko dan membuat register dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKP, membuat laporan risiko, risiko Admin, membuat membuat
insiden KTD, KPC, register risiko UKM dan register risiko register risiko
KTC,KNC ,melakukan admin, UKM UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
analisa, melakukan tindak dan UKP, ada laporan dan UKP, dan UKP,
lanjut dan evaluasi laporan insiden , laporan insiden laporan insiden
,membuat pelaporan ke insiden analisa, KTD, KPC, KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, rencana tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada
KTC,KNC Media
lanjut, dan
tindak Media
tidak ada dan data Media
analisa,dan data ..... .....
Pengaduan meliputi menyediakan media
,analisa, data
lanjuttidak
dan ata
analisa, ada, analisa
rencana tindak
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan,
rencana lengkap, ada lengkap,analisa
evaluasi serta rencana tindak lengkap
lanjut, tindak
pengaduan (dari Kotak data ada,
tindak lanjut, analisa
pelaporan , ke lanjut
sebagian ada , dengan
tindak rencana
lanjut dan
saran, sms, email, wa, analisa
tindak lanjut rencana
Dinkes rencana
lanjut , tindak tindak
evaluasilanjut,
serta
telpon dll), melakukan lengkap
dan evaluasi tindak
Kab/Kota lanjut , lanjut,
evaluasitindak
dan tindak lanjut
pelaporan ke
13.Survei Kepuasan analisa, membuat adalah
Survei Kepuasan rencana dengan
serta ada
Tidak tindak lanjut lanjut
Data tidak pelaporan
Data dan ke dan evaluasi
Dinkes
Data ada, ..... .....
Masyarakat dan tindak
kegiatanlanjut,
yangtindak
dilakukanlanjut rencana
pelaporan ke dan
data evaluasi evaluasi
lengkap,analis Dinkes belum analisa
lengkap,analisa Kab/Kota lengkap
Survei Kepuasan dan
untukevaluasi
mengetahui kepuasan tindak Dinkeslanjut, belum ada
a , rencana ada .
Kab/Kota
sebagian ada , dengan rencana
Pasien masyarakat/pasien terhadap tindak Kab/Kotalanjut tindak lanjut , rencana tindak tindak lanjut,
kegiatan/pelayanan yang dan evaluasi tindak lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
14.Audit internal telah dilakukan
Pemantauan mutuPuskesmas
layanan Tidak dan evaluasi Dilakukan,
Dilakukan, lanjut dan dan evaluasi
Dilakukan, ..... .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan serta publikasi dokumen
dokumen evaluasi serta dokumen
serta telah
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, belum adatidak lengkap,
publikasiada lengkap,
dipublikasikan
ada
dan output pelayanan, ada ada analisa, belum ada
analisa, analisa,
jadwal selama setahun, rencana tindak rencana tindak rencana tindak
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan
instrumen, hasilManajemen
dan Tidak ada Dilakukan
lanjut, tindak1 Dilakukan
lanjut, tidak 2 Dilakukan >2
lanjut, tindak ..... .....
Manajemen (RTM)
laporandilakukan minimal RTM,
audit internal kali setahun,
lanjut dan kali setahun, kali
ada tindak setahun,
lanjut dan
2x/tahun untuk meninjau dokumen dan dokumen
evaluasi ada
lanjutnotulen,
dan ada notulen,
evaluasi
kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar daftar
evaluasi hadir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa,
pelayanan/ upaya kegiatan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
Puskesmas untuk perbaikan rencana tindak lanjut lanjut
memastikan kelanjutan, dan lanjut (perbaikan/pen (perbaikan/peni
kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan (perbaikan/pen ingkatan ngkatan mutu),
16.Penyajian/updati Penyajian/updating
efektifitas sistem data dan Tidak mutu ada Kelengkapan
ingkatan Kelengkapan
mutu), tindak Lengkap
tindak lanjut ..... .....
ng data dan informasi
manajemen tentang
mutu dan: capaian
sistem data dan data 50%
mutu),belum data75%
lanjut dan pencatatan
dan evaluasidan
informasi program
pelayanan, (PKP), KS, hasil pelaporan
menghasilkan ada tindak belum pelaporan,
survei
luaran SMD,
rencanaIKM,data
perbaikan lanjut dan dilakukan benar
dasar, data kematian
serta peningkatan mutuibu dan evaluasi evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Umum
anak, status Puskesmas
gizi , Kesehatan(I) ..... .....
lingkungan, SPM,
12. Manajemen PeralatanPemantauan
dan SaranaStandar
Prasarana
1.Kelengkapan SPA Puskesmas
Nilai data kumulatif SPA >60 Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data ..... .....
( Sarana, % dan >50% berdasarkan data kumulatif kumulatif kumulatif kumulatif SPA
ASPAK yang telah diupdate
Prasarana, Alkes) secara berkala ( minimal 2 kali SPA < 60 % SPA <60 % SPA >60 % >60 % dan
dalam setahun, tgl 30 Juni dan dan dan dan kelengkapan
31 Desember tahun berjalan ) kelengkapan kelengkapan kelengkapan alat kesehatan
dan telah divalidasi Dinkes alat alat alat kesehatan > 50%
Kab/Kota. kesehatan kesehatan <50 % berdasarkan
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi <50 Tidak%adadan <50Ada % analisis berdasarkan
Ada analisis data ASPAK
Ada analisis ..... .....
data ASPAK
data berdasarkan
data , rencana data ASPAK yang sudah
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , analisis data SPA , data lengkap
belum data ASPAK yang sudah diupdate dan
tindak lanjut Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan diupdate yang
tindaksudah
lanjut diupdate dan divalidasi
lanjut, tidak tindak lanjut,
dan diupdate dan divalidasi Dinkes
dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi ada tindak tindak lanjut
divalidasi divalidasi Dinkes Kab/Kota
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan dan evaluasi
Dinkes Dinkes Kab/Kota
3.Pemeliharaan lanjut berisi upaya
Pemeliharaan prasarana yang Tidak ada Ada jadwal evaluasi
Ada jadwal Ada jadwal ..... .....
akan dilakukan Kab/Kota Kab/Kota
prasarana terjadwal serta dalam
dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas pemenuhandengan
dilengkapi kebutuhan SPA. pemeliharaan dan tidak
jadwal dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal ..... .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak dilakukan kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi ada bukti bukti
5.Perbaikan dan kalibrasi
Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal pelaksanaan.
Ada jadwal pelaksanaan.
Ada jadwal ..... .....
pemeliharaan peralatan medis dan non jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan medis terjadwal dan sudah pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
Jumlah Nilai Manajemen
denganPeralatan dan dan tidak
adanya jadwal pemeliharaan Tidak ada Ada bukti ..... .....
Sarana Prasarana (II)
bukti pelaksanaan dilakukan bukti pelaksanaan.
1.3. Manajemen Keuangan pemeliharaan pelaksanaan.
 1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada ..... .....
keuangan yang disertai bukti data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa lengkap
analisa, ada rencana dengan rencana
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada rencana
Data dan tindak lanjut, tindak
Data/laporan lanjut,
Data /laporan ..... .....
laporan pertanggung pertanggung jawaban data tindak
laporanlanjut,
tidak tindak lanjut tindak
lengkap,analisa lanjut
ada, analisa
jawaban keuangan ke Dinkes tindak lanjut
lengkap, dan evaluasi
sebagian dan evaluasi
ada , lengkap
Kab/Kota,penerimaan dan dan evaluasi
belum ada rencana tindak dengan rencana
pengeluaran , realisasi analisa, lanjut, tindak tindak lanjut,
Jumlah Nilai Kinerjacapaian
Manajemen Keuangan
keuangan yang ( III) rencana lanjut dan tindak lanjut ..... .....
disertai bukti tindak lanjut, evaluasi belum dan evaluasi
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia tindak lanjut ada
1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada dan
Adaevaluasi
dokumen Ada dokumen Ada dokumen ..... .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nakes
beban kerja nakes sesuai (termasuk (termasuk
kebutuhan dokter, dokter dokter, dokter
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK gigi,
Ada SKbidan dan gigi,
Ada SKbidan dan ..... .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan tentang SO Penanggung perawat)
Penanggungdari 9 perawat)
Penanggungsesuai
jawab dan uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan nakes
Jawabsesuai
dan kebutuhan
Jawab dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan tugas uraian tugas kebutuhan
uraian tugasuraian tugas
uraian
3. Datatugas
kepegawaian karyawan
data kepegawaian meliputi Tidak ada 50% karyawan
Data tidak 75% karyawan Data
Data seluruh
lengkap, ..... .....
integrasi dokumentasi data karyawan
lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan hasil pengembangan rencana rencana tindak tindak lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut, lanjut, tindak tindak lanjut
seminar, workshop, dll),a tindak lanjut lanjut dan dan evaluasi
nalisa pemenuhan standar dan evaluasi evaluasi belum
jumlah dan kompetensi ada
Jumlah Nilai KinerjaSDM Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) ..... .....
di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak
1.5. Manajemen Pelayanan lanjut dan evaluasi nya
Kefarmasian
(Pengelolaan obat, vaksin,SOP
1. SOP Pelayanan reagen dan sediaan
pengelolaan bahanfarmasi
habis Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, ..... .....
(perencanaan,
Kefarmasian permintaan/pengadaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
penerimaan, penyimpanan, dokumentasi
distribusi, pencatatan dan pelaksanaan
pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan SOP
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
2. Sarana Prasarana penyerahan
Sarana prasarana yang
obat, pemberian Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana ..... .....
Pelayanan informasi
terstandar obat, konseling, evaluasi sarana
dalam prasarana, prasarana, prasarana,
penggunaan obat (EPO), Visite
Kefarmasian pengelolaan
pemantauan terapisediaan farmasi prasarana
obat(PTO) tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
(adanya
khusus pallet,
untuk rak obat,
Puskesmas rawat sesuai kebutuhan kebutuhan,
inap , pengelolan
lemari obat emergensi
obat, lemari kebutuhan penggunaan
dll)
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer,
Data kartu
dan informasi terkait ..... .....
3. Data dan Tidak ada
Data tidak Data lengkap, Data ada,
stok, dll) dan
pengelolaan sarana
sediaan farmasi
informasi Pelayanan (pencatatan kartu stok/sistem data
lengkap, tidak terarsip dengan terarsip dengan
pendukung farmasi klinik (
Kefarmasian informasi data stok obat, laporan ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
alat peracikan obat,
narkotika/psikotropika, LPLPO, tidak terarsip analisa, tidak lengkap
perkamen, etiket, obat)
laporan ketersediaan dll)
maupun pelayanan farmasi klinik dengan baik, ada tindak dengan rencana
(dokumentasi Verifikasi Resep, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( lanjut
PIO, Konseling, EPO, PTO V) dan evaluasi dan evaluasi ..... .....
(khusus untuk puskesmas rawat
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen
inap) , MESO, laporan POR, (I- V) evaluasi belum ..... .....
kesesuaian obat dan
Rata-rata Kinerja Administrasi dengan Fornas)
Manajemen ada ..... .....
secara lengkap, rutin dan tepat
waktu
 Lampiran 8

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial
Puskesmas

Target Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019 Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas jumlah sasaran Rumah
pada kurun waktu tertentu Tangga dikali 100%

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA ) yang Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS PHBS dibagi jumlah
tatanan Instistusi Pendidikan di sasaran Institusi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pendidikan dikali 100%
waktu tertentu

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan
( Ponpes) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
dikaji tatanan Pondok Pesantren di wilayah jumlah sasaran Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga 62% Laporan
Sehat yang adalah 20% dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 Tahunan
memenuhi 10 yang memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS rumah
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh tangga dibagi jumlah
nakes, bayi diberi ASI eksklusif, sasaran rumah tangga
menimbang bayi/balita, menggunakan yang dikaji dikali 100%
air bersih, mencuci tangan pakai air
bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik
dirumah, makan buah dan sayur tiap
hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak
merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi 70% Laporan
Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi memenuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS 7-8 indikator PHBS Institusi PHBS Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV) Pendidikan (mencuci tangan dengan air dibagi jumlah sasaran
yang mengalir & menggunakan sabun, Institusi Pendidikan yang
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin dikaji dikali 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih
dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan
TB 6 (enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang 30% Laporan
yang memenuhi 16- adalah 70 % dari Ponpes yang ada) memenuhi 16-18 indikator Tahunan
18 indikator PHBS yang memenuhi 16-18 indikator PHBS PHBS Ponpes dibagi
Pondok Pesantren Pondok Pesantren (kebersihan jumlah sasaran Pondok
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, Pesantren yang dikaji
kebersihan tempat wudhu, dikali 100%
menggunakan jamban, kebersihan Catatan:
asrama, kepadatan penghuni asrama, tidak dihitung sebagai
kebersihan ruang belajar, kebersihan pembagi bila tidak ada
halaman, ada kader santri husada, Ponpes
kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang,
pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi peserta
dana sehat) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik dengan penyuluhan kelompok Tribulanan
Kelompok Rumah penyuluhan kelompok dan atau bentuk /bentuk intervensi lain
Tangga intervensi lain (dengan metode apapun) terkait 10 indikator PHBS
di Posyandu Balita oleh petugas pada rumah tangga
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas melalui Posyandu Balita
pada kurun waktu tertentu yang ada di wilayah
Puskesmas selama 1 tahun
dibagi (6 kali jumlah
posyandu Balita yang ada
di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %
 2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada MTs, SLTA/MA ) yang telah penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan penyuluhan intervensi lain pada
dan atau bentuk intervensi lainnya institusi pendidikan yang
(dengan metode apapun) oleh petugas dikaji PHBS selama 1
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas tahun dibagi (2 kali
pada kurun waktu tertentu jumlah institusi
pendidikan yang dikaji
PHBS) dikali 100 %

3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan penyuluhan/bentuk Semesteran
Pondok Pesantren dan atau bentuk intervensi lainnya intervensi lain pada
( dengan metode apapun ) oleh petugas pondok pesantren yang
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikaji PHBS selama 1
pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali
jumlah pondok pesantren
yang dikaji PHBS) dikali
100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Jumlah Posyandu Balita 74% Laporan
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri Tahunan
Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%

2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 100% Laporan

Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di Poskesdes/Poskeskel yang Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun berstrata Madya, Purnama
waktu tertentu dan Mandiri dibagi
jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang
ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama dan Siaga Aktif dengan Strata Tahunan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Pratama, Madya, Purnama
pada kurun waktu tertentu dan Mandiri dibagi
jumlah total desa dikali
100%
2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 15% Laporan
Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di wilayah Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
(Purnama Mandiri ) kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%
 3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga
Desa/Kelurahan oleh petugas Puskesmas minimal 4
Siaga Aktif (empat) kali dalam satu tahun di
wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga yang dibina 4 kali Bulanan
per tahun dibagi jumlah
total desa/Kelurahan
Siaga dikali 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
kesehatan untuk (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes, jaringannya melakukan Bulanan
program prioritas di Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang promosi kesehatan
dalam gedung memberikan yankesdas primer) program prioritas
Puskesmas dan memberikan promosi kesehatan sebanyak 12 (dua belas)
jaringannya (sasaran program prioritas (Penurunan AKI & kali dalam kurun waktu
masyarakat ) AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, satu tahun kepada
Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, masyarakat yang datang
Gangguan Jiwa , Imunisasi serta ke Puskesmas dan
Taman Posyandu ) kepada masyarakat jaringannya dibagi jumlah
yang datang ke Puskesmas dan Puskesmas dan
jaringannya.minimal 12 (dua belas) jaringannya di satu
kali dalam satu tahun wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %

2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi program 100% Laporan

kesehatan untuk program prioritas melalui prioritas melalui Bulanan
program prioritas pemberdayaan masyarakat (kegiatan di pemberdayaan kepada
melalui luar gedung Puskesmas) minimal 12 masyarakat dalam kurun
pemberdayan (dua belas) kali dalam satu tahun waktu satu tahun dibagi
masyarakat di kepada masyarakat. jumlah promosi untuk
bidang kesehatan pemberdayaan masyarakat
( kegiatan di luar 12 (dua belas) kali kepada
gedung Puskesmas) masyarakat di satu
wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %

3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Jumlah SD dan SMP yang 81% Laporan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa, dilakukan promosi Tahunan
prioritas di Sekolah kesehatan reproduksi, gizi seimbang, kesehatan minimal satu
( SD dan SMP ) penyakit berpotensi wabah, Napza, kali dalam setahun dibagi
penyakit menular ( HIV AIDS, TB, jumlah SD dan SMP yang
Malaria, DBD) minimal satu kali ada dikali 100 %
dalam setahun
 4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang 95% Profil
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah penentuan diukur dan dibina tingkat Promkes
strata UKBM yang terdiri dari strata
perkembangan Pratama, Madya, Purnama & Mandiri serta perkembangannya dibagi
UKBM pembinaan tingkat perkembangannya agar jumlah seluruh UKBM
meningkat stratanya. UKBM yang diukur yang ada dikali 100%
dan dibina tingkat perkembangannya
adalah Posyandu Balita, Posyandu Lansia,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka
Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama
1 (satu) tahun . Skor strata berdasarkan
Buku Pedoman Pengukuran Tingkat
Perkembangan UKBM yaitu Posyandu
Balita ( Pratama : <60; Madya : 64-74;
Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 );
Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri :
90 - 100); Posyandu lansia (Pratama :<40;
Madya ; 40 - 59; Purnama : 60-79;Mandiri :
80 - 100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30
- 49: Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100)

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS Jumlah SAB yang di IS 20% Laporan
Sarana Air Bersih terhadap Sarana Air Bersih dibagi jumlah SAB yang Bulanan
( SAB ) (SAB),yaitu jaringan perpipaan, ada dikali 100 %
(PDAM, sambungan rumah, hidran
umum, kran umum), sumur (sumur
pompa tangan, sumur bor dengan
pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa), Perlindungan
Mata Air (PMA), Penampungan Air
Hujan (PAH) yang disebut sebagai
sistim penyediaan air bersih (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.

2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi
memenuhi syarat (IS) secara teknis sudah memenuhi
kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko
rendah dan sedang), sehingga aman
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan dan
minum) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Jumlah SAB yang di IS 85% Laporan
dan memenuhi syarat Bulanan
kesehatan dibagi jumlah
SAB yang di inspeksi
Sanitasi dikali 100 %
 3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki 86% Laporan
yang memiliki akses (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah Bulanan
terhadap SAB berasal dari SAB terdekat, tidak harus RT yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 60% Laporan
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan dibagi jumlah TPM yang Tribulan
Makanan ( TPM ) Makanan (TPM) minimal 1 kali ada dikali 100 %
setahun dengan sasaran :
1. Jasa Boga /
Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air
Minum) 4.
Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan pada
kurun waktu tertentu

2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 45% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan memenuhi memenuhi syarat Tribulan
kesehatan syarat tidak berpotensi menimbulkan kesehatan dibagi jumlah
kontaminasi atau dampak negatif TPM yang dibina dikali
kesehatan, lebih valid apabila disertai 100 %
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi
dan sertifikat laik hygiene sanitasi
selama di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan
sanitasi perumahan Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) memenuhi syarat yang di Bulanan
rumah yang terindikasi tidak IS dibagi jumlah seluruh
memenuhi syarat kesehatan wilayah rumah yang tidak
kerja Puskesmas pada kurun waktu memenuhi syarat
tertentu. kesehatan dikali 100 %

2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang 75% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai standart yang memenuhi syarat Bulanan
kesehatan ditentukan meliputi media atau kesehatan tahun
parameter : air, udara, pangan, tanah, sebelumnya ditambah
sarana, bangunan dan vektor penyakit rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL tahun
ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Prioritas

 1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas 88% Laporan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi rekomendasi yang dibina dibagi jumlah Tribulan
teknis, dll terhadap penanggung jawab TTU Prioritas yang ada
dan petugas. TTU Prioritas dikali 100 %
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.

2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas 63% Laporan
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat Tribulan
syarat kesehatan yang ada, dimana secara teknis cukup kesehatan dibagi jumlah
aman untuk dipergunakan dan tidak TTU Prioritas yang
memiliki resiko negatif terhadap dibina/ yang diperiksa
pengguna, petugas dan lingkungan dikali 100 %
sekitar di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
Sanitasi yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan Bulanan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di Puskesmas
(PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, wilayah Puskesmas pada (LB1),
malaria, chikungunya, flu burung, bulan yang sama dikali laporan/ju
filariasis, kecacingan, diare, kulit, 100 % . mlah
keracunan makanan dan peptisida di pasien
wilayah kerja Puskesmas pada kurun kumulatif
waktu tertentu.

2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 20% Laporan
PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling Bulanan
PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%

3.Intervensi Pasien PBL yang menindaklanjuti Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien hasil inspeksi menindaklanjuti hasil Bulanan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki 87% Laporan
Akses terhadap akses jamban sehat apabila KK akses jamban sehat dibagi Bulanan
jamban sehat tersebut dengan mudah dapat jumlah KK yang ada Puskesmas
menjangkau dan memanfaatkan dikali 100 %
jamban terdekat /mengakses terhadap
jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun
berjalan
 2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 70% Laporan
yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku yang sudah ODF dibagi Bulanan
buang air besar di sembarangan tempat jumlah desa/kelurahan STBM
tetapi sudah buang air besar di tempat yang ada dikali 100 %
yang terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu. Setiap Puskesmas
minimal bisa menciptakan 1 (satu) desa
ODF (Open Defecation Free) setiap
tahunnya

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban sehat yang 75% Laporan
kontaminasi ke badan air, dapat memenuhi syarat Bulanan
mencegah kontak antara manusia dan kesehatan dibagi jumlah STBM
tinja, tinja di tempat yang tertutup, rumah yang ada dikali
dapat mengurangi resiko terjadinya 100 %
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)

4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan 75% Laporan

Kegiatan STBM di desa/kelurahan dengan pendekatan STBM yang melakssanakan Bulanan
Puskesmas 5 Pilar yaitu : STBM ( 5 Pilar STBM.
1. Tidak buang dihilangkan) dibagi
air besar di sembarang tempat, jumlah desa/ Kelurahan
2. Cuci tangan pakai
yang ada dikali 100 %
sabun, 3.
Mengelola air minum dan makanan
yang aman,
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah
cair rumah tangga dengan aman,
diralat menjadi: ada 3 indikator
yaitu: 1. Telah ada intervensi melalui
kegiatan pemicuan di desa/kelurahan
2. Ada masyarakat yang
bertanggungjawab untuk melanjutkan
intervensi STBM hasil pemicuan baik
individu ( natural leader) atau bentuk
komite 3. Ada rencana
aksi/komitmen perubahan perilaku
pilar-pilar STBM lainnya

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk untuk mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan PWS KIA
ibu hamil (K1) antenatal/Ante Natal Care (ANC) ANC sesuai standar (K1)
sesuai standar oleh petugas kesehatan dibagi sasaran ibu hamil
pada kurun waktu tertentu. dikali 100%
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan
kehamilan dengan jadwal 1 (satu) kali pada
kesehatan untuk trimester I, 1 (satu) kali pada trimester II dan 2 mendapatkan pelayanan PWS KIA.
ibu hamil (K4) (dua) kali pada trimester III yang dilakukan antenatal sesuai standar di
Dokter/ dokter spesialis kebidanan, atau Bidan, atau wilayah kerja
Perawat , serta pelayanan antenatal yang memenuhi
10 T, meliputi: kabupaten/kota tersebut
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan dalam kurun waktu satu
b. tahun (Nominator) dibagi
Pengukuran tekanan darah.
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). jumlah sasaran ibu hamil
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). di wilayah kerja
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung kabupaten/kota tersebut
Janin (DJJ).
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td) dalam kurun waktu satu
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. tahun yang sama
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, (denominator) dikali
Golongan Darah, Glukoprotein urin)
i. Tatalaksana/penanganan kasus. 100%
j. Temu wicara (konseling).

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada kompeten dibagi sasaran ibu
kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan bersalin dikali 100%
Minimal ke 2)

4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan di mempunyai kompetensi kebidanan di kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun pelayanan kesehatan dibagi
(Pf) waktu tertentu jumlah sasaran ibu bersalin
dikali 100%

5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam Jumlah ibu nifas yang 97% Laporan
oleh tenaga kesehatan sampai dengan 42 hari pasca bersalin memperoleh 3 kali PWS-KIA
(KF) sesuai standar paling sedikit 3 (tiga)kali, pelayanan nifas sesuai
1(satu) kali pada 6 jam pasca persalinan sd standar dibagi sasaran ibu
3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada hari ke 4 bersalin dikali 100%
(empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali
pada hari ke 29 sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua) kali
serta persiapan dan atau pemasangan KB)
pada kurun waktu tertentu
 6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin 80% Laporan
komplikasi kebidanan ditangani secara definitif (sampai selesai) dan nifas dengan komplikasi PWS-KIA
(PK) di fasyankes dasar dan rujukan pada kurun kebidanan yang
waktu tertentu. Komplikasi yang mendapatkan pelayanan
mengancam jiwa Ibu antara lain : abortus, sampai selesai dibagi 20%
hiperemisis gravidarum, perdarahan per sasaran ibu hamil dikali
vagina, hipertensi dalam kehamilan, 100%
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah
dini, kelainan letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan Neonatus sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48 mendapat pelayanan PWS-KIA
pertama ( KN1) (empat puluh delapan) jam setelah sesuai standar pada 6-48
lahir. Pelayanan yang diberikan jam setelah lahir di bagi
meliputi: Inisiasi Menyusu Dini sasaran lahir hidup dikali
(IMD), salep mata, perawatan tali 100%
pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM)

2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0- 100% Laporan
Kesehatan Neonatus memperoleh pelayanan kesehatan 28 hari yang memperoleh PWS KIA
0 - 28 hari (KN sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) 3 kali pelayanan
lengkap) (Standar kali dengan distribusi waktu : kunjungan neonatal sesuai
Pelayanan 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam standar dibagi sasaran
Minimal ke 3) setelah lahir; lahir hidup dikali 100%
1 ( satu) kali pada
hari ke 3 – 7; 1
(satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada
kurun waktu tertentu

3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi neonatus mendapat penanganan sesuai standar oleh komplikasi yang mendapat PWS-KIA
tenaga kesehatan kompeten pada tingkat penanganan sesuai standar
pelayanan dasar dan rujukan pada kurun dibagi 15% sasaran lahir
waktu tertentu.Neonatal dengan hidup kali 100%
komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital,
sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah
pada MTBM .
 4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 11 bulan yang telah
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pelayanan kesehatan
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada sesuai standar dibagi
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada sasaran bayi dikali 100%
umur 9-11 bulan sesuai standar dan
telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian injeksi
Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 83% Laporan
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, 12-59 bulanyang PWS-KIA
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan memperoleh pelayanan
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 kesehatan sesuai standar
(satu) tahun; pemantauan dibagi sasaran anak balita
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.

2. Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 100% Laporan
sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan balita
kesehatan balita (0 - sehat dan balita sakit bulan yang mendapat PWS-KIA
59 bulan) (Standar Pelayanan Kesehatan
Pelayanan 1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sesuai Standar 1 + Jumlah
sehat meliputi:
Minimal ke 4) Balita usia 24-35 bulan
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun mendapatkan
pelayanan kesehatan
b).pengukuran panjang/tinggi
badan minimal 2 kali/tahun. sesuai standar 2 + Balita
usia 36-59 bulan
c). Pemantauan perkembangan mendapakan pelayanan
minimal 2 kali/tahun.
sesuai standar 3 sesuai
standar dalam kurun
d).Pemberian kapsul vitamin A waktu satu tahun dibagi
pada fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e) Jumlah balita usia 12 –59
Pemberian imunisasi dasar lengkap. bulan di wilayah kerja
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
Kabupaten/Kota pada
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kurun waktu satu tahun
kali dalam kurun waktu 6 bulan). yang sama dikali 100%
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan minimal 2
kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin A sebanyak
2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita usia

24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4
kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/
tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali
setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah
pelayanan balita menggunakan pendekatan
manajemen terpadu balita sakit (MTBS)
 2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan
kesehatan Anak pra yang memperoleh pelayanan sesuai bulan yang memperoleh PWS-KIA
sekolah (60 - 72 standar meliputi pemantauan pelayanan kesehatan
bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali sesuai standar dibagi
dalam 1 (satu) tahun; pemantauan sasaran anak prasekolah
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB Jumlah sekolah setingkat SD/ 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang yang mendapatkan pemeriksaan MI/ SDLB yang melaksanakan Penjaringan
pemeriksaan penjaringan
melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah kesehatan di wilayah kerja Kesehatan
pemeriksaan kerja Puskesmas dalam kurun tertentu dalam kurun waktu satu
penjaringan waktu satu tahun ajaran pendidikan tahun ajaran dibagi jumlah
kesehatan (contoh: data PKP 2019 seluruh sekolah setingkat
menggunakan data Juli 2018 sd Juni SD/MI/ SDLB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
2019) tahun ajaran yang sama dikali
100%, diralat menjadi
Jumlah sekolah setingkat SD/
MI/ SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan dibagi
jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan SMP/ MTs/ SMPLB yang Penjaringan
yang melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah kerja melaksanakan Kesehatan
pemeriksaan tertentu dalam kurun waktu satu tahun pemeriksaan penjaringan
penjaringan ajaran pendidikan kesehatan di wilayah
kesehatan kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran
pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/ MA/SMK/SMALB skrining/pe
SMA/MA/SMK/SM mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan njaringan
ALB yang kesehatan di wilayah kerja tertentu pemeriksaan penjaringan kesehatan
melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran kesehatan di wilayah kerja
pemeriksaan pendidikan tertentu dalam kurun
penjaringan waktu tahun ajaran
kesehatan pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan
yang sama dikali 100%

4. Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 Jumlah murid kelas 1 100% Laporan
Kesehatan pada (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 sampai dengan kelas 9 skrining/pe
Usia Pendidikan tahun diluar sekolah (pondok (SD/MI dan SMP/MTs) njaringan
Dasar kelas 1 pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan usia 7 -15 tahun diluar kesehatan
sampai dengan dan lainnya) yang mendapatkan sekolah (pondok
kelas 9 dan diluar pelayanan kesehatan sesuai standar di pesantren, panti/LKSA,
satuan pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun lapas/LPKA dan lainnya)
dasar waktu satu tahun ajaran pendidikan. yang mendapat pelayanan
Pelayanan kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar
standar meliputi : skrining kesehatan di wilayah kerja tertentu
(penilaian status gizi, penilaian tanda dalam kurun waktu satu
vital, penilaian kesehatan gigi dan tahun ajaran pendidikan
mulut dan penilaian ketajaman indera) dibagi jumlah semua
dan tindak lanjut hasil skrining murid kelas 1 sampai
kesehatan (Standar dengan kelas 9 (SD/MI
Pelayanan Minimal ke 5) dan SMP/MTs) dan usia 7
-15 tahun diluar sekolah
(pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA
dan lainnya) di wilayah
kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama
dikali 100%

5.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja usia 10 - 100% Laporan
kesehatan remaja mendapatkan pelayanan kesehatan 18 tahun yang mendapat pelayanan
remaja berupa skrining kesehatan pelayanan kesehatan kesehatan
sesuai standar, Komunikasi, Informasi remaja berupa skrining remaja,
dan Edukasi (KIE) , konseling dan kesehatan sesuai standar, Laporan
pelayanan medis di wilayah kerja KIE, konseling dan skrining/pe
tertentu dalam kurun waktu satu tahun . pelayanan medis di njaringan
Skrining kesehatan sesuai standar wilayah kerja tertentu kesehatan.
meliputi : dalam kurun waktu satu
a. pengukuran tinggi badan, berat tahun dibagi jumlah
badan dan lingkar perut, semua remaja usia 10 - 18
b.pengukuran tekanan darah, tahun di wilayah kerja
c. pemeriksaan gula darah dan tertentu dalam kurun
d. anamnesis perilaku berisiko. waktu tahun yang sama
dikali 100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive masih aktif memakai alokon terus- dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence Rate/ menerus hingga saat ini untuk 100%
CPR) menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
pertama kali menggunakan metode dibagi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang 100%
pasca keguguran, sesudah melahirkan,
atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif <3 ,5 %, LB3 USUB
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi diganti
dalam 1 (satu) tahun kalender jumlah KB aktif dikali < 10 %
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun 100% Jumlah peserta
waktu tertentu .Kasus drop out tidak KB yang drop out dibagi
termasuk mereka yang ganti cara. jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas, diralat
menjadi :
< 10%
= 100%; 10 -
12,5% = 75%;
>12,5-15%=50%;
>15 -17,5%=25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan mengalami komplikasi
komplikasi mengarah pada keadaan patologis dibagi jumlah KB aktif
sebagai akibat dari proses tindakan/ dikali 100% Jumlah
pemberian/ pemasangan alat peserta KB yang drop out
kontrasepsi yang digunakan seperti dibagi jumlah peserta KB
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat, Catatan untuk kinerja
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Puskesmas:
Komplikasi yang terjadi dalam periode < 3,5%
1 (satu) tahun kalender dihitung 1 = 100%;
(satu) kali serta dihitung per metode 3,5 - 4,5% = 75%;
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan > 4,5-7,5%=50%;
MOW) di wilayah kerja Puskesmas > 7,5 -10%=25%
pada kurun waktu tertentu > 10% = 0%

5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50%LB3 USUB
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping
samping mengarah pada keadaan fisiologis, KB dibagi Jumlah peserta
sebagai akibat dari proses tindakan/ KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting, Catatan untuk kinerja
amenore, pusing, sakit kepala, mual, Puskesmas:
muntah, perubahan berat badan, nyeri
tempat insisi, erosi dan nyeri <12,50% = 100%;
perut.Efek samping yang terjadi dalam 12,50 -15% = 75%;
periode 1 (satu) tahun kalender >15-
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per 17,5%=50%;
metode IUD, implant, suntik, pil , >17,5-20%=25%
MOP, MOW >20% =0

6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber KB 80% LB3USUB,
ber KB berusia kurang dari 20 tahun, berusia dibagi jumlah PUS dengan
lebih dari 35 tahun, telah memiliki 4T dikali 100 %
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang
atau anak terakhir belum berusia 2
(dua) tahun yang menjadi peserta KB
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu, diralat menjadi PUS
dimana istrinya memiliki salah satu
kriteria “4T” yaitu : 1) berusia
kurang dari 20 tahun; 2) berusia
lebih 35 tahun; 3) telah memiliki
anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak
dengan lainnya kurang dari 2 tahun.
 7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sampai dengan mengikuti KB pasca
42 (empat puluh dua) hari sesudah persalinan dibagi jumlah
melahirkan di wilayah kerja Puskesmas persalinan dikali 100 %,
pada kurun waktu tertentu, diralat diralat menjadi jumlah
menjadi Ibu yang mulai ibu paska persalinan ber
menggunakan alat kontrasepsi KB dibagi Jumlah
langsung sesudah melahirkan sasaran ibu bersalin x
(sampai dengan 42 hari sesudah 100%
melahirkan).

8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang 95% LAPORAN
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu PPIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human hamil K1 dikali 100 %
Imuno Deficiency Virus (HIV) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi umur 6-11 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah bulan mendapat kapsul
tinggi pada bayi kerja Puskesmas pada kurun waktu Vitamin A biru (100.000
umur 6-11 bulan tertentu pada kurun waktu tertentu IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada
dikali 100%

2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah 12-59 bulan mendapat
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di kapsul vitamin A 2 ( dua)
umur 12-59 bulan 2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun kali per tahun dibagi
(dua) kali setahun waktu tertentu jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 90 95% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu mendapat 90 (sembilan puluh) tablet (sembilan puluh) tablet
hamil Besi kumulatif di wilayah kerja Besi kumulatif dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah sasaran bumil di
wilayah kerja Puskesmas
kerja dikali 100%

4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang
Tambah Darah pada mendapat minimal 80% dari yang
Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu sepanjang
tahun di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
mendapat 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu
dibagi jumlah remaja putri
di suatu wilayah kerja
dikali 100%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

 1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di ditemukan dan mendapat
suatu wilayah kerja pada kurun waktu PMT pemulihan dibagi
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang jumlah balita kurus yang
secara antropometri berdasarkan berat ditemukan di wilayah
badan menurut tinggi badan di bawah kerja Puskesmas pada
-2 SD (menurut Z-score) kurun waktu tertentu
dikali 100%

2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
yang mendapat yang ditemukan dan mendapat PMT mendapat PMT pemulihan
PMT-Pemulihan pemulihan di suatu wilayah kerja dibagi jumlah bumil KEK
Puskesmas pada kurun waktu tertentu di wilayah kerja
Puskesams pada kurun
waktu tertentu dikali
100%

3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan
mendapat perawatan mendapat perawatan sesuai standar
sesuai standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja
tatalaksana gizi Puskesams Puskesmas pada kurun
buruk waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
Jumlah balita gizi buruk 100% LB3-Gizi
yang mendapat perawatan
sesuai standar tatalaksana
gizi buruk dibagi jumlah
balita gizi buruk yang
ditemukan dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S di wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditimbang berat badannya
waktu tertentu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang naik 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) dengan standar di wilayah kerja berat badannya sesuai
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dengan standar (N) dibagi
jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat
badannya (N+T) di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Garis Merah (BGM) berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada di
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada bawah garis merah pada
kurun waktu tertentu KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<1,8 %
= 100%; 1,8
- 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % =
25% > 2,5
% = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja yang mengkonsumsi
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu tertentu garam beryodium.dibagi
jumlah rumah tanngga
yang disurvei di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%

5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5 cm
(KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dibagi jumlah ibu hamil
Puskesams Puskesmas pada kurun diukur LiLA dikali 100%
waktu tertentu
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25
-27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%
6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri Jumlah bayi usia 6 bln 47 LB3-Gizi
) bulan mendapat ASI saja tanpa makanan/ cairan lain mendapat ASI Eksklusif di
ASI Eksklusif kecuali obat, vitamin dan mineral suatu wilayah pada
periode tertentu di bagi
jumlah bayi 6 (enam)
bulan yang di periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya Jumlah bayi baru lahir 47 LB3-Gizi
lahir mendapat IMD segera setelah lahir,IMD di lakukan dg yang mendapat IMD di
(Inisiasi Menyusu cara kontak kulitke kulit bayi dgn satu wilayah pada periode
Dini ) ibunya segera setelah lahir dan tertentu di bagi jumlah
berlangsung minimal 1 jam seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada
periode tertentu di kali
100 %
 8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di < 25,2 LB3-Gizi
(Stunting ) menurut indeks panjang badan atau bagi dengan jumlah balita dan bulan
tinggi badan menurut umur kurang dari yang di periksa dikali 100 timbang
-2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < %
-2 SD ) berdasarkan standar WHO Catatan kinerja
Antro 2005 Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bl
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target n.Pkm
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100% (Rekapitula
si Kasus
Diare di
dalam dan
luar
Wilayah
Target = (20% x Puskesmas)
843/1000) x jumlah balita
(sesuai BPS) di wilayah
2. Penggunaan oralit Penderita diare balita yang berobat kerja Puskesmas
Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare, mendapat oralit di sarana kesehatan balita yang diberi oralit di Diare
diralat menjadi dan kader di wilayah kerja Puskesmas sarana kesehatan dibagi
Proporsi pada kurun waktu tertentu diralat total penderita diare balita
penggunaan oralit menjadi Penderita diare balita yang dikali 100 % diralat
pada balita berobat mendapat oralit di fasilitas menjadi Jumlah
pelayanan kesehatan dan kader di penderita diare balita
wilayah kerja Puskesmas pada yang diberi oralit di
kurun waktu tertentu fasilitas pelayanan
kesehatan dan kader
dibagi total penderita
diare balita dikali 100 %

3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare, Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada balita yang diberi tablet Diare
diralat menjadi kurun waktu tertentu, diralat menjadi Zinc di sarana kesehatan
Proporsi Penderita diare balita yang berobat dibagi jumlah penderita
penggunaan Zinc mendapat tablet Zinc difasilitas diare balita dikali 100 %,
pelayanan kesehatan di wilayah diralat menjadi Jumlah
kerja Puskesmas pada kurun waktu penderita diare balita
tertentu yang diberi tablet Zinc
di fasilitas pelayanan
kesehatan dibagi total
penderita diare balita
dikali 100 %
 4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Kegiatan LROA secara 100% Form 13 A,
kegiatan Layanan ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3 13 B
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan bulan terakhir dengan ( Register
(LROA) konseling rehidrasi diare/promosi periode pelaporan tahun harian
upaya rehidrasi oral dan pemberian berjalan, diralat menjadi LROA dan
Zinc 2. Kegiatan LROA secara Laporan
Tata laksana diare terus menerus dalam 3 bulanan
3. Sosialisasi dan bulan dengan periode LROA)
peningkatan kapasitas masyarakat pelaporan per tribulan.
tentang diare dan upaya pencegahan Dalam 1
dan penanggulangannya tribulan, laporan
4. Pemberian bulanan harus ada dan
pelayanan penderita diare dengan lengkap` Kalau dalam 1
dehidrasi ringan sampai sedang tribulan hanya ada
5.Observasi laporan 1 bulan, maka
penderita diare dengan dehidrasi ringan dianggap tidak ada
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) LROA.
jam Kalua dalam 1 tahun
6.Mengajarkan cara penyiapan hanya lapor tribulan 4
oralit dan berapa banyak oralit yang daja, dianggap kinerja
harus diminum kepada orang mencapai 25%
tua/pengasuh/keluarganya

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita 85%, Register
Pneumonia balita ditemukan dan diberikan tatalaksana Pnemonia balita yang diralat ISPA/Pneu
sesuai standar di wilayah kerja ditangani dibagi target menjadi monia
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%. 90 %

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kurang 10
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita
Kusta baru yang diperiksa. Dengan
asumsi jumlah kontak yang ada
disekitar penderita sejumlah 25 (dua
puluh lima) orang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Target balita =
4,45 % x (10%x jumlah
penduduk)
Jumlah kontak dari kasus lebih Register
Kusta baru yang diperiksa dari kohort PB
dalam 1 (satu) tahun 80% dan MB
dibagi jumlah kontak dari
kasus Kusta baru
seluruhnya dikali 100%

2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta lebih Register
dilakukan PFS Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang yang diperiksa PFS dalam dari kohort PB
secara rutin masih berobat secara rutin (12 kali 1 tahun secara rutin 95% dan MB
untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali dibagi jumlah seluruh
untuk PB/Pauci Basiler) diantara penderita dalam 1 tahun
seluruh penderita dalam 1 (satu) tahun dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Catatan:
waktu tertentu tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada
kasus kusta,
diralat/dihilangkan
3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua)
tahun sebelumnya menyelesaikan
pengobatan tepat waktu di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun
pasca pengobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun
dengan score sebelumnya) yang menyelesaikan
kecacatannya tidak pengobatan tepat waktu dengan score
bertambah atau kecacatan yang tidak bertambah/ tetap
tetap dari total penderita baru tipe PB dan
MB di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
Jumlah penderita baru PB 1 lebih Register
(satu) tahun sebelumnya dan dari kohort PB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya
menyelesaikan pengobatan 90% dan MB
tepat waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali 100%,
diralat menjadi Jumlah
penderita baru PB 1 (satu)
tahun sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya
menyelesaikan pengobatan
dibagi jumlah penderita baru
PB 1 (satu) tahun sebelumnya
dan MB 2 (dua) tahun
sebelumnya yang mulai
pengobatan dikali 100%,
Jumlah penderita baru PB lebih Register
dan MB yang menyelesaikan dari kohort PB
pengobatan tepat waktu 97% dan MB
dengan score kecacatannya
tidak bertambah / tetap
dibagi jumlah penderita
baru yang memulai Multi
Drug Therapi (MDT) pada
period kohort yang sama
dikali 100%, diralat
menjadi Jumlah penderita
baru PB dan MB yang
menyelesaikan pengobatan
tepat waktu dengan score
kecacatannya tidak
bertambah / tetap dibagi
jumlah penderita baru
yang memulai pengobatan
pada period kohort yang
sama dikali 100%
 5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB Kurang Register
Kusta tidak menyelesaikan pengobatan tepat yang tidak menyelesaikan dari 5% kohort PB
waktu, meliputi penderita PB tidak pengobatan tepat waktu dan MB
ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, dibagi jumlah kasus baru
MB tidak ambil obat lebih dari 6 PB/MB yang mendapat
(enam) bulan, diantara kasus baru pengobatan pada periode
yang mendapat pengobatan pada yang sama dikalikan
periode 1 (satu) tahun. 100% , diralat menjadi
Jumlah kasus PB / MB
yang tidak menyelesaikan
pengobatan dibagi jumlah
kasus baru PB/MB yang
mulai pengobatan pada
periode yang sama
dikalikan 100%
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<5% =
100%; 5
- 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan lebih Daftar
kesehatan Kusta telah tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari hadir
tersosialisasi dari seluruh tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah 95%
seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%

7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah
Kusta tersosialisasi , tersosialisasi Program P2 Kusta
diralat menjadi terutama untuk membantu penemuan
Kader Posyandu suspek kusta di wilayah kerja
yang telah Puskesmas pada kurun waktu tertentu,
mendapat diralat menjadi Kader Posyandu
sosialisasi kusta yang telah tersosialisasi Program P2
Kusta terutama untuk membantu
penemuan suspek kusta di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah kader kesehatan lebih Daftar
telah mendapat sosialisasi dari hadir
kusta dibagi jumlah 95%
seluruh kader kesehatan
dikali 100% , diralat
menjadi Jumlah kader
Posyandu telah
mendapat sosialisasi
kusta dibagi jumlah
seluruh kader Posyandu
dikali 100%

8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening dilakukan screening Kusta pada kurun dilakukan screening Kusta Surveilans
Kusta waktu tertentu , diralat menjadi SD/ dibagi jumlah seluruh SD / bercak
MI yang telah dilakukan screening MI dikali 100% pada anak
Kusta pada kurun waktu tertentu SD

2.1.5.4.TBC Paru
1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang 80% TB 01, TB
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara 03 & TB
diobati baku dan dilaporkan 07 SITT
dibagi jumlah kasus TBC Online
yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.
 2.Terduga TBC Pelayanan orang terduga TBC sesuai Jumlah orang terduga 100% TB 06
yang mendapatkan standar bagi orang terduga TBC TBC yang dilakukan
pelayanan TBC meliputi : pemeriksaan penunjang
sesuai standart , 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dalam kurun waktu satu
diralat menjadi dilakukan minimal 1 kali setahun, tahun dibagi Jumlah orang
Persentase adalah pemeriksaan gejala seseorang yang terduga TBC dalam
Pelayanan orang dengan batuk lebih dari 2 minggu kurun waktu satu tahun
terduga TBC disertai dengan gejala lainnya dan yang sama dikalli 100%,
mendapatkan tanda 2. diralat menjadi Jumlah
pelayanan TBC Pemeriksaan penunjang , adalah orang terduga TBC yang
sesuai standar pemeriksaan dahak dan/atau mendapatkan
(Standar bakteriologis dan/atau radiologis pelayanan TBC sesuai
Pelayanan 3. Edukasi perilaku beresiko standar di fasyankes
Minimal ke 11) dan pencegahan penularan dalam kurun waktu satu
4. tahun dibagi Jumlah
Melakukan rujukan jika diperlukan orang terduga TBC yang
ada di wilayah kerja
pada kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%

3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua pasien sembuh dan pengobatan 08 SITT
pengobatan kasus TBC yang diobati, dicatat dan lengkap dibagi jumlah online
TBC ( Success dilaporkan semua kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau kerja Puskesmas selama bulan pada HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi beresiko terinfeksi HIV SIHA
HIV mendapatkan Menular Sexual/IMS), waria, Warga dibagi jumlah orang ( Sistim
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan (WBP), beresiko terinfeksi HIV Informasi
(Standar pengguna napza mendapatkan yang mendapatkan HIV AIDS)
Pelayanan pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai
Minimal ke 12) kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas lebih Laporan
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu jentik dibagi jumlah dari PJB
tertentu rumah yang diperiksa 95% Puskesmas
jentiknya dikali 100 %
 2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspada
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan ditangani sesuai standar an Dini
kriteria World Health Organization Tatalaksana Pengobatan Rumah
(WHO) dan ditangani sesuai standar DBD dibagi dengan Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di jumlah seluruh DBD yang ( KDRS)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun terlaporkan di wilayah
waktu tertentu Puskesmas dikali 100%

Catatan: tidak dihitung

sebagai pembagi bila
tidak ada kasus

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan
meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, dilakukan PE dibagi Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta jumlah seluruh kasus
menentukan tindakan penanggulangan DBD di wilayah
fokus selanjutnya. yang dilakukan Puskesmas dikali 100%.
terhadap setiap kasus DBD di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu Catatan: tidak dihitung
tertentu sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara Malaria yang diperiksa SD Rujukan
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja nya secara laboratorium Pemeriksaa
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus n
Malaria dikali100% Laboratoriu
m

2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang pemeriksaan laboratorium, yang dalam yang mendapat Sismal
diobati sesuai sediaan darahnya terdapat Plasmodium pengobatan ACT sesuai online
standar (ACT) baik Plasmodium Falciparum, Vivax jenis Plasmodium dibagi
dikali atau campuran yang mendapat jumlah kasus Malaria
pengobatan Artesunat Combination dikali 100 %
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan
sesuai jenis Plasmodium di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 7, 14
follow up dan 28 sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah kasus malaria 100% Register
yang telah dilakukan penderita,
follow up pengobatannya register
pada hari ke 7, 14 dan 28 laboratoriu
sampai hasil pemeriksaan m
laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

 1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dilakukan cuci luka
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR dikali 100 %

2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
kasus gigitan HPR mendapatkan vaksinasi di wilayah terindikasi yang
yang berindikasi kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapatkan vaksinasi
tertentu dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi yang 93% Kohort
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) tahun mendapat IDL dibagi bayi
telah mendapatkan 1 (satu) kali jumlah bayi lahir hidup
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi dikali 100 %, diralat
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB- menjadi Jumlah bayi
Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio, yang mendapat IDL
dan 1 (satu) kali imunisasi MR/ dibagi Surviving
Measles Rubella di wilayah kerja Infant/SI) dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa UCI (Univercal Coverage Jumlah bayi IDL dibagi 95%, Kohort
Immunization) desa adalah jumlah bayi lahir hidup diralat bayi
kelurahan/desa dimana minimal 80 % dikali 100 %, diralat menjadi
bayi yang ada di desa tersebut menjadi Jumlah Desa 100 %
mendapatkan imunisasi dasar lengkap UCI dibagi jumlah Desa
di wilayah kerja Puskesmas selama di wilayah Puskesmas
kurun waktu tertentu, diralat menjadi dikali 100 %
Jumlah desa yang tercapai UCI
(Universal Child Immunization)
adalah suatu kelurahan telah
tercapai minimal 80 % bayi yang
ada di desa tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di wilayah
kerja Puskesmas selama kurun
waktu tertentu.

3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi Jumlah baduta yang 80% Kohort
Lanjutan Baduta yang diberikan kepada bayi dibawah mendapat Imunisasi diralat bayi
( usia 18 sd 24 usia dua tahun dengan pemberian DPTHB-Hib dan MR menjadi diralat
bulan) imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada dibagi jumlah baduta 95 % menjadi
usia 18 bulan sampai dengan < 24 dikali 100% kohort
bulan balita

4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di I yang mendapat DT diralat imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah murid menjadi (BIAS)
waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada 95 %
dikali 100 %
5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
Campak pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja I yang mendpt campak diralat imunisasi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid menjadi (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada 95 %
dikali 100 %

6. Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI 98% Laporan
pada anak SD kelas Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan kelas 2 dan 3 yang mendpt diralat imunisasi
2 dan 3, diralat 3 di wilayah kerja Puskesmas pada TT dibagi jumlah murid menjadi TT, diralat
menjadi Imunisasi kurun waktu tertentu, diralat menjadi SD/MI kelas 1 dan 2 yang 95 % menjadi
Td pada anak SD Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus ada dikali 100 %, diralat Laporan
kelas 2 dan 5 Difteri) pada anak SD/MI kelas 2 menjadi Jumlah murid imunisasi
dan 5 di wilayah kerja Puskesmas SD/ MI kelas 2 dan 5 (BIAS)
pada kurun waktu tertentu yang mendapat Td
dibagi jumlah murid
SD/MI kelas 2 dan 5
yang ada dikali 100 %

7. Imunisasi TT 5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status 85% Laporan
pada WUS (15-49 TT pada WUS (Wanita Usia Subur) TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi
th) umur 15-49 tahun dengan status TT5 tahun yang sama dikali TT
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu,
diralat menjadi Hasil cakupan
penapisan dan imunisasi TT pada
WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-
49 tahun dengan status TT5
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu (Keterangan : laporan T5
WUS pada tahun sebelumnya
dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi
WUS usia > 50 tahun ditambah
dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )

8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun dengan status (T2 + T3 + T4 +T 5) dan laporan
th) T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) dibagi jumlah bumil tahun imunisasi
ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 yang sama dikali 100 % TT
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
 9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es Jumlah bulan pemantauan 100% Buku
lemari es vaksin, penyimpanan vaksin 2 (dua) kali (grafik) suhu lemari es grafik suhu
diralat menjadi sehari pagi dan siang pada buku grafik pagi dan sore tiap hari per lemari
Pemantauan suhu, suhu di Puskesmas pada kurun waktu (lengkap harinya) dibagi es
VVM, serta Alarm tertentu, diralat menjadi Pencatatan jumlah bulan dalam
Dingin pada suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor setahun (12 ) dikali 100
lemari es (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi %,diralat menjadi
penyimpan vaksin alarm dingin (V) dengan freeze tag/ Jumlah bulan
freeze alert/ fride tag 2 di lemari es pemantauan (grafik)
penyimpanan vaksin 2 (dua) kali suhu lemari es pagi dan
sehari pagi dan siang pada buku sore tiap hari (lengkap
grafik suhu di Puskesmas pada harinya,VVM dan alarm
kurun waktu tertentu dingin) dibagi jumlah
bulan dalam setahun
(12) dikali 100 %

10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku stok 100% Buku stok
catatan stok vaksin , dengan kebutuhan maksimum dibagi 12 bulan dikali 100 vaksin
diralat menjadi minimum ditunjukkan dengan %, diralat menjadi
Ketersediaan buku pengisian buku stock vaksin di wilayah Jumlah buku stok
catatan stok vaksin kerja Puskesmas pada kurun waktu vaksin dan pelarut yg
sesuai dengan tertentu, diralat menjadi telah diisi lengkap dibagi
jumlah vaksin Ketersediaan buku catatan stok 12 bulan dikali 100 %
program imunisasi vaksin sesuai jumlah vaksin dan
serta pelarutnya pelarut serta terisi lengkap sesuai
penerimaan dan pengeluarannya
ditunjukkan dengan pengisian buku
stok vaksin di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan
Zero reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius serius yang lengkap di wilayah kerja laporan 12 bulan dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu) STP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %

3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 setiap waktu dibagi jumlah
bulan. laporan (12 bulan) dikali
100 %
 4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %

5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah W2
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %

6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah W2
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu)
dikali 100 %

7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% Laporan
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah KLB/ W1
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah
mingguan penyakit potensial wabah di kerja Puskesmas dikali
wilayah Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah
menurut Permenkes Nomor : 1501
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang yang mengalami KLB dan KLB/ W1
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam
dalam waktu kurang ditanggulangi dalam waktu kurang dari waktu kurang dari 24 (dua
dari 24 (dua puluh 24 (dua puluh empat) jam oleh puluh empat) jam dibagi
empat) jam Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota jumlah desa/kelurahan
dan atau Provinsi. yang mengalami KLB
dikali 100 %

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan PPTM/
kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi Profil
PTM PTM) jumlah Desa/ Kelurahan Tahunan
yang ada diwilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 50% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas melaksanakan KTR dibagi sekolah
Puskesmas asap rokok), yaitu jumlah sekolah di wilayah KTR 2 kali
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang Puskesmas dikali 100% setahun
merokok di dalam gedung

2. Tidak ditemukan ruang

merokok di dalam gedung
3.
Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan
puntung rokok 5.
Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan
asbak atau korek api
7. Tidak
ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada
tanda dilarang merokok
3. Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal Jumlah orang usia 15 - 59 100% Layanan
Kesehatan Usia sekali setahun untuk penyakit menular tahun di puskesmas yang puskesmas
Produktif dan penyakit tidak menular meliputi : mendapat pelayanan dan
a. skrining kesehatan sesuai jaringannya
Pengukuran tinggi badan, berat badan standar dalam kurun
dan lingkar perut b. waktu satu tahun dibagi
Pengukuran tekanan darah jumlah orang usia 15 - 59
c. Pemeriksaan gula darah tahun di wilayah kerja
d. Anamnesa perilaku beresiko puskesmas dalam kurun
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun waktu satu tahun yang
yang sudah menikah atau mempunyai sama dikali 100%
riwayat berhubungan seksual berisiko
dilakukan pemeriksaan SADANIS dan
cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)

4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 10% Layanan
Kanker Leher rahim melalui pemeriksaan IVA / papsmear / tahun yang telah dideteksi (akumul Puskesmas
dan kanker metode lainnya dan kanker payudara dini kanker leher rahim asi dan
Payudara pada melalui pemeriksaan payudara klinis dan payudara dibagi mulai jaringannya
wanita usia 30 - 50 pada wanita usia 30 - 50 tahun sesuai Wanita usia 30 - 50 tahun tahun
tahun data BPS yang ada di wilayah 2015 -
puskesmas dikali 100% 2019)
 2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah rawat jalan
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung dan program
luar gedung di wilayah Puskesmas pada kesehatan
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. indera.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan prop yang ditemukan dan penjaringan/
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas ditangani dibagi jumlah screening
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dan register
tertentu tahun sebelumnya. dikali 100% rawat jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara 100% Laporan
Kesehatan pada yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai berusia 60 tahun atau Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu
Usia Lanjut (usia ≥ satu tahun. Skrining lebih yang mendapat Kesehatan
60 tahun ) meliputi : 1. skrining kesehatan sesuai Usia Lanjut
( Standar Pengukuran tinggi badan, berat badan dan standar minimal 1 (satu)
Pelayanan lingkar perut 2. kali di suatu wilayah
Minimal ke 7) Pengukuran tekanan darah kerja dalam kurun waktu
3. Pemeriksaan gula darah dan
kolesterol.
satu tahun di bagi jumlah
4. Pemeriksaan gangguan mental semua warga negara
5. Pemeriksaan gangguan kognitif berusia 60 tahun atau
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lebih di suatu wilayah
lanjut kerja dalam kurun waktu
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut
hasil skrining kesehatan meliputi:
satu tahun yang sama di
a) Melakukan rujukan jika diperlukan kali 100 %.
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai Jumlah warga negara usia 100% Laporan
Kesehatan pada 59 tahun yang mendapatkan pelayanan 45 tahun sampai 59 tahun Pelayanan
Pra usia lanjut (45 kesehatan sesuai standar di wilayah kerja yang mendapatkan Kesehatan
- 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun. pelayanan kesehatan Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar sesuai standar di wilayah dan Pra
meliputi : kerja tertentu dalam Usia lanjut
1.Edukasi kesehatan kurun waktu satu tahun di
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan bagi Jumlah semua warga
minimal 1 kali dalam setahun. negara usia 45 tahun
sampai 59 tahun di
wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali
100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

 1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh yang mendapat konseling dan Buku
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya dibagi jumlah seluruh Register
yang mendapat konseling (tatap muka, pekerja formal yang Bantu
konsultasi, promotif dan preventif secara dibina dikali 100% Kesehatan
individu) baik didalam maupun diluar Kerja
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas

2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100% Pekerja
konseling (tatap muka, konsultasi, (LBKP) dan
promotif dan preventif secara individu) Buku
baik didalam maupun diluar gedung oleh Register
petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, pada kelompok kesehatan Bulanan
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, kerja dibagi jumlah Kesehatan
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di Pekerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap wilayah binaan dikali (LBKP) dan
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada 100% Buku
kelompok kesehatan kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry online
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum (tiga) bulan sebelum
sebelum operasional operasional dibagi
operasional dengan jumlah kuota
terdata. jemaah haji pada tahun
berjalan dikali 100 %
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar peserta terdaftar di Puskesmas.
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak
sakit maupun sehat) di Puskesmas Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) 150 permil- 250
kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa permil = 100% dihilangkan
memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.

2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis

3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: Puskesmas dibagi jumlah
(1) Edukasi Peserta Prolanis terdaftar di
Klub Puskesmas dikali 100%
(2) Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan Catatan untuk kinerja
melalui pemeriksaan penunjang Puskesmas:
(4) 50% - 90% =
Senam Prolanis 100%;
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat
secara rutin (obat PRB)
4. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar
Kesehatan Penderita meliputi :
Hipertensi a. Pengukuran tekanan darah
(Standar dilakukan minimal satu kali sebulan di
Pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan
Minimal ke 8) b. Edukasi perubahan gaya hidup
dan / atau kepatuhan minum obat
c. Melakukan rujukan jika
diperlukan. Tekanan Darah Sewaktu
(TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan
pelayanan terapi farmakologi
Jumlah penderita hipertensi 100%
usia ≥ 15 tahun di wilayah
kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai
standar dibagi jumlah estimasi
penderita hipertensi usia ≥ 15
tahun yang berada didalam
wilayah kerjanya berdasarkan
angka prevalensi Kab/Kota
dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%.

5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang
Kesehatan Penderita meliputi :
Diabetes Mellitus a. Pengukuran gula darah dilakukan
(Standar minimal satu kali sebulan di fasilitas
Pelayanan pelayanan kesehatan
Minimal ke 9) b. Edukasi perubahan gaya
hidup dan / atau nutrisi
c. Melakukan
rujukan jika diperlukan.Tekanan Darah
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg
ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi
Jumlah penderita Diabetes 100% Rekam
Mellitus usia > 15 tahun di Medik
dalam wilayah kerjanya yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah estimasi
penderita Diabetes Mellitus
usia > 15 tahun yang berada di
dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali
100%.

6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75
%, 0,5 - <
0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 =
0%
 8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi pasien di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan medis
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi gawat darurat yang diisi Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, lengkap dibagi jumlah UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, informed consent di pelayanan tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko gawat darurat dikali 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP, diralat yang sesuai dengan Fornas obat
dalam Fornas menjadi Evaluasi kesesuaian item obat FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskesmas terhadap yang tersedia di Puskemas
Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi dikali 100 %.
kesesuaian item obat yang tersedia Contoh: Jumlah obat
dengan Fornas dilakukan setiap bulan. Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka %
kesesuaian =297/513x 100 %=
57,89%
2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85% Data stok
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat indikator Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat/LPLPO
(Albendazol, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr, obat tidak tersedia untuk pelayanan
terhadap 20 item Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/ml amp, di Puskesmas maka diberi angka 0
obat indikator Epinefrin (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, (catatan : bila obat tidak
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide 40 dibutuhkan oleh Puskesmas dan
mg/HCT, Garam Oralit, Glibenklamid/Metformin, tidak tersedia (kosong) di
Captopril, Mg SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg Puskesmas tersebut maka dalam
- 1 ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp, format pelaporannya ditulis N/A,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah, Vaksin dan dalam perhitungan dianggap
BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB- bernilai 1). Perhitungan diperoleh
Hib), ditambah dengan keterangan Pemilihan obat dengan cara = Jumlah kumulatif
dan vaksin 20 item tersebut adalah sesuai dengan item obat indikator yang tersedia di
pedoman Indikator Kinerja Kementerian pada Puskesmas dibagi 20 dikali 100 %
Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan
Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI.
Penilaian ketersediaan obat dan vaksin dilakukan
setiap bulan.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika ˂ 20 %, Resep,
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap pada ISPA non Pneumonia dibagi diralat diagnosa
seluruh kasus tersebut, diralat menjadi Penggunaan Jumlah kasus ISPA non Pneumonia menjadi
penatalaksanaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non dikali 100 % ≤ 20 %
pasien
ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pada ≤ 20% = 100%
penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia 21-40 % =75%
memiliki batas toleransi maksimal sebesar 20%. 41-60 % = 50%
Data sampel diambil dari resep dengan diagnosa 61-80 % = 25%
penyakit misal seperti ISPA ats (acute upper > 80 % = 0%
respiratory tract infection) (diagnosa
dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common
cold), batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau
dalam kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05, J06,
J10, J11.

4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika ˂ 8 %, Resep,
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut, pada diare non spesifik dibagi diralat diagnosa
diralat menjadi Penggunaan antibiotika pada jumlah kasus diare non spesifik menjadi
penatalaksanaan penatalaksanaan kasus diare non spesifik dikali 100 % ≤8%
pasien
kasus diare non terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare non- ≤ 8 % = 100%
spesifik memiliki batas toleransi maksimal 8 %. 9 - 20 % =75%
Diare Non Spesifik meliputi Gastroenteritis, 21 - 40 % = 50%
penyebab tidak jelas, virus, dll (non bakterial). 41 - 60 % = 25%
Data diambil jika diagnosa ditulis diare mencret > 60% = 0%
atau sejenisnya atau dalam kode ICD X berupa
A09 dan K52.
 5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada ˂ 1 %, Resep,
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut, diralat myalgia dibagi jumlah kasus diralat diagnosa
menjadi Penggunaan injeksi pada myalgia dikali 100% menjadi
Myalgia penatalaksanaan kasus myalgia terhadap seluruh Catatan kinerja Puskesmas: ≤1%
pasien
kasus tersebut. Penggunaan injeksi pada ≤ 1 % = 100%
penatalaksanaan kasus myalgia dengan batas 2 - 10 % =75%
toleransi maksinal 1%. Data diambil jika 11 - 20 % = 50%
diagnosa ditulis nyeri otot, pegal-pegal sakit 21 - 30 % = 25%
pinggang, atau sejenisnya yang tidak > 30 % = 0%
membutuhkan injeksi (misal vitamin B1)

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep ˂ 2,6 , Resep,
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep dibagi jumlah resep diralat diagnosa
dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas: menjadi
≤ 2,6 = 100% ≤ 2,6
pasien
2,7 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
8 - 9 = 25%
> 9 = 0%

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni,
diare non spesifik, injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata
item obat per lembar resep terhadap seluruh
kasus tersebut.
2.3.4.Pelayanan laboratorium
Jumlah % capaian masing-masing 68% Resep,
indikator peresepan dibagi jumlah diagnosa
komponen indikator peresepan
dengan rumus = {[(100-a)x100/80]+ pasien
[(100-b)x100/92]+[(100-
c)x100/99]+[(100-d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia = Jumlah Pengg. AB
pada ISPA non Pneumonia/Jumlah
kasus ISPA non Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR untuk
poin tersebut adalah 100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB pd
diare non spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR untuk
poin tersebut adalah 100 %.
c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x 100
%
Jika c ≤ 1 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
adalah 100 %.
d) Poin d dihitung dengan cara
mempersentasekan rerata item
dengan cara = nilai rerata item obat
yang diresepkan/4 x 100%.
Rumus rerata item obat yang
diresepkan = Jumlah item
obat/jumlah lembar resep.
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
adalah 100 %
Jika d ≥ 4 item, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
adalah 0 %.
 1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin
tentang Jenis
total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase,
Asam urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Layanan
Kolesterol total, Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus
gram negatif, Trichomonas vaginalis, Candida
albicans, Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria
dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut, diralat hematologi, Kimia Klinik, internal
menjadi Pemeriksaan mutu pelayanan serologi, dan bakteriologi dibagi
laboratorium oleh Tenaga Puskesmas yang jumlah pemeriksaan dalam 1
kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan (satu) bulan dikali 100%
tindak lanjut

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu diralat menjadi bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat tempat tidur dengan jumlah hari diralat
inap setiap bulan dan rata-rata setahun dalam 1 bulan ybs menjadi
10% -
Catatan kinerja Puskesmas,
60%
diralat menjadi :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% =
75% >70 -
80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90%
= 0%

2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2. tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
Kemudahan prosedur pelayanan 3. Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Masyarakat
Kecepatan pemberian layanan 4. Pelayanan Publik Catatan penghitungan
Kewajaran biaya/tarif kinerja Indek IKM:
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar <25 = 0%
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam 25 - 64,99= 25 %
layanan 7.Perilaku 65 - 76.60= 50%
petugas terkait kesopanan dan keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan 88,31 - 100 = 100%
Pengaduan pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 % Dokumen Survei
pasien keramahan, kejelasan memberikan informasi, dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Kepuasan Pasien,
kecepatan pelayanan, kelengkapan alat/obat, dibagi jumlah total pasien yang disurvei Jadwal survei
kenyamanan ruang, ketersediaan brosur/leaflet/poster dikali 100%
dengan gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak
puas (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
identifikasi pasien berubah pada saat pendaftaran dan sebelum dibagi jumlah petugas (pendaftaran, UGD,
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, pemberian Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
obat dan pemberian diit serta kondisi khusus (pasien kepatuhannya
tidak membawa identitas, mempunyai nama sama)

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal lewat melakukan komunikasi efektif sesuai medik dan ceklis
komunikasi efektif telpon atau media komunikasi dengan SBAR prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ kepatuhan komunikasi
(Situational, Background, Assesment, ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap efektif
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK serta laboratorium yang diamati
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada waktu
serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

 Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan obat high Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical dan alert (obat yang beresiko tinggi misal : insulin, narkotika, dalam menyimpan secara alfabetical dan penyimpanan secara
pelabelan obat high agonis adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general, alfabetical atau ,
inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, Parenteral
memberi label obat high alert, LASA pelabelan obat LASA,
alert, LASA dan dan kadaluarsa serta pelaksanaan 5
nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, high alert dan
kadaluarsa, serta benar dalam pemberian obat dibagi
bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound kadaluarsa serta
pelaksanaan 5 benar
dalam pemberian
Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan jumlah prosedur yang dinilai, diralat pelaksanaan 5 benar
gudang obat serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian menjadi Jumlah prosentase dalam pemberian obat,
obat , diralat obat ( benar orang, benar obat, benar frekuensi, benar cara diralat menjadi Ceklis
menjadi pemberian, benar dosis), diralat menjadi Penyimpanan
kepatuhan petugas dalam menyimpan kepatuhan
Penyimpanan secara alfabetical atau berdasarkan kelas terapi sediaan farmasi sesuai kaidah (secara penyimpanan sediaan
alfabetical atau ( farmakologi), pelabelan obat high alert (obat yang alfabetical atau berdasarkan kelas farmasi (secara
berdasarkan kelas beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, agonis terapi (farmakologi)dan memberi alfabetical atau
terapi adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general, label obat high alert, LASA dan berdasarkan kelas
(farmakologi) dan inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, parenteral terapi (farmakologi),
nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang mempunyai
kadaluarsa) serta kepatuhan pelabelan obat LASA,
pelabelan obat pelaksanaan 5 benar dalam
nama, bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look high alert dan
high alert, LASA Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di ruang pemberian obat dibagi 2 (dua) kadaluarsa) serta
dan kadaluarsa, farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan 5 benar prosedur yang dinilai tersebut ceklis pelaksanaan 5
serta pelaksanaan dalam pemberian obat ( benar orang, benar obat, benar benar dalam
5 benar dalam frekuensi, benar cara pemberian dan benar dosis) pemberian obat
pemberian obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
tangan dan 5 (lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
1.Sebelum kontak (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
dengan pasien 2.Sebelum
melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak
dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh
Jumlah % kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis Kepatuhan
pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
risiko jatuh dibagi jumlah pentapisan (screening) pasien
yang dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
(screening) pasien dengan risiko jatuh,
diralat menjadi Jumlah pentapisan
(screening) pasien dengan risiko jatuh
dibagi jumlah pasien risiko jatuh
dikali 100%

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian limbah, penanganan linen, penanganan
untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )
2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, terhadap prosedur desinfeksi dan prosedur desinfeksi
desinfeksi dan proses precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi alat medis berrisiko tinggi dan sterilisasi alat
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang (kritis) dibagi jumlah petugas yang setelah tindakan
setelah tindakan ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang diamati (UGD/ruang tindakan,
penanganan alat medis berrisiko tinggi persalinan, gigi, KIA-KB)
(kritis).

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
prosedur melalui transmisi air-borne melalui penataan prosedur pembersihan area dengan prosedur
pencegahan ruang periksa, penempatan pasien, maupun spill kit dibagi seluruh prosedur penggunaan spill
penularan infeksi transfer pasien dilakukan dengan benar , pembersihan area dikali 100% kit
pembersihan kamar dengan benar setiap hari
selama pasien tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali setelah pasien keluar
pulang, pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill
kit untuk pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh di ruang tindakan,
pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
 Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota Tahun 2019
Indikator Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan 2019 Sasaran
SPM data
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan Sasaran ibu hamil
kesehatan dengan jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1 (satu) kali pada mendapatkan pelayanan PWS di wilayah
ibu hamil trimester II dan 2 (dua) kali pada trimester III yang dilakukan antenatal sesuai standar KIA. kabupaten/kota
sesuai Dokter/ dokter spesialis kebidanan, atau Bidan, atau Perawat , di wilayah kerja dalam satu tahun
standar serta pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi: kabupaten/kota tersebut menggunakan
data proyeksi
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan dalam kurun waktu satu BPS atau data riil
b. Pengukuran tekanan darah. tahun (Nominator) dibagi yang diyakini
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). Jumlah sasaran ibu hamil benar, dengan
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). di wilayah kerja mempertimbangk
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ). kabupaten/kota tersebut an estimasi dari
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td) dalam kurun waktu satu hasil survei/ riset
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. tahun yang sama yang terjamin
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, Golongan (denominator) dikali validitasnya,
Darah, Glukoprotein urin) 100% yang ditetapkan
i. Tatalaksana/penanganan kasus. oleh Kepala
j. Temu wicara (konseling). Daerah
2 Pelayanan Asuhan persalinan normal yang dilakukan di fasilItas Jumlah ibu bersalin yang 100% Laporan Sasaran ibu
Kesehatan pelayanan kesehatan di wilayah kerja oleh tenaga penolong, mendapatkan pelayanan PWS- bersalin di
Ibu Bersalin minimal 2 orang yang terdiri dari : Dokter dan bidan ; atau 2 persalinan sesuai standar KIA wilayah
sesuai orang bidan; atau bidan dan perawat . di fasilitas pelayanan kabupaten/kota
standar Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi: kesehatan di wilayah dalam satu tahun
menggunakan
1. Persalinan normal kerja kabupaten/kota data proyeksi
2. Persalinan komplikasi dalam kurun waktu satu BPS atau data riil
tahun dibagi jumlah yang diyakini
sasaran ibu bersalin di benar, dengan
wilayah kerja mempertimbangk
kabupaten/kota tersebut an
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%
3 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir usia 0-28 hari berupa Jumlah bayi baru lahir 100% Laporan Sasaran bayi
kesehatan kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal, dengan usia 0-28 hari yang PWS baru lahir di
bayi baru ketentuan: mendapatkan pelayanan KIA wilayah
lahir (usia 0- a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam kesehatan bayi baru lahir kabupaten/kota
28 b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari sesuai dengan standar dalam satu
hari)sesuai c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari dalam kurun waktu satu tahun
standar Perawatan neonatal esensial saat lahir ( 0-6 jam) meliputi: tahun dibagi jumlah menggunakan
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat. sasaran bayi baru lahir di data proyeksi
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). wilayah kerja BPS atau data
(3) Injeksi vitamin K1. kabupaten/kota tersebut riil yang
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic. dalam kurun waktu satu diyakini benar,
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0). tahun yang sama dikali dengan
Pelayanan 100% mempertimbang
Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari) meliputi: kan estimasi
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif. dari hasil
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan survei/ riset
MTBM. yang terjamin
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasyankes validitasnya,
atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1. yang ditetapkan
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam yang oleh Kepala
lahir tidak ditolong tenaga kesehatan. Daerah
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
4 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar Jumlah Balita usia 12-23 100% Laporan Sasaran balita
kesehatan meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit bulan yang mendapat PWS- di wilayah
Balita (usia Pelayanan Kesehatan KIA kabupaten/kota
0-59 bulan) 1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulansesuai Standar 1 + dalam satu
sesuai sehat meliputi: Jumlah Balita usia 24-35 tahun
standar a). Penimbangan bulan mendapatkan menggunakan
minimal 8 kali setahun pelayanan kesehatan data proyeksi
b).pengukuran sesuai standar 2 + Balita BPS atau data
panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. usia 36-59 bulan riil yang
mendapakan pelayanan diyakini benar,
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. sesuai standar 3 sesuai dengan
standar dalam kurun mempertimbang
waktu satu tahun dibagi kan estimasi
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 Jumlah balita usia 12 – dari hasil
bulan 1 kali setahun. 59 bulan di wilayah kerja survei/ riset
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap. Kabupaten/Kota pada yang terjamin
kurun waktu satu tahun validitasnya,
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan: yang sama dikali 100% yang ditetapkan
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam oleh Kepala
kurun waktu 6 bulan). Daerah
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian
kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
5 Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) Jumlah murid kelas 1 100% Laporan sasaran anak
Kesehatan dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, sampai dengan kelas 9 skrining/p setingkat usia
pada Usia panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan (SD/MI dan SMP/MTs) enjaringa pendidikan
Pendidikan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dan usia 7 -15 tahun n dasar (7 sampai
Dasar kelas dalam kurun waktu satu tahun ajaran. Pelayanan diluar sekolah (pondok kesehatan dengan 15
1 sampai kesehatan sesuai standar meliputi : skrining kesehatan pesantren, panti/LKSA, tahun) di
dengan kelas (penilaian status gizi, penilaian tanda vital, penilaian kesehatan lapas/LPKA dan lainnya) wilayah
9 dan diluar gigi dan mulut dan penilaian ketajaman indera) dan tindak yang mendapat pelayanan kabupaten/kota
satuan lanjut hasil skrining kesehatan kesehatan sesuai standar dalam satu
pendidikan (Standar Pelayanan Minimal ke 5) di wilayah kerja tertentu tahun
dasar dalam kurun waktu satu menggunakan
tahun ajaran dibagi data proyeksi
jumlah semua murid BPS atau data
kelas 1 sampai dengan riil yang
kelas 9 (SD/MI dan diyakini benar,
SMP/MTs) dan usia 7 -15 dengan
tahun diluar sekolah mempertimbang
(pondok pesantren, kan estimasi
panti/LKSA, lapas/LPKA dari hasil
dan lainnya) di wilayah survei/ riset
kerja tertentu dalam yang terjamin
kurun waktu satu tahun validitasnya,
ajaran yang sama dikali yang ditetapkan
100% oleh Kepala
Daerah
6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 100% Sasaran usia
Kesehatan menular dan penyakit tidak menular meliputi : tahun di puskesmas yang produktif
Usia a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan mendapat pelayanan (berusia 15-59
Produktif lingkar perut b. skrining kesehatan sesuai tahun) di
Pengukuran tekanan darah c. standar dalam kurun wilayah
Pemeriksaan gula darah d. waktu satu tahun dibagi kabupaten/kota
Anamnesa perilaku beresiko jumlah orang usia 15 - 59 dalam satu
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau tahun di wilayah kerja tahun
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan puskesmas dalam kurun menggunakan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA waktu satu tahun yang data proyeksi
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6) sama dikali 100% BPS atau data
riil yang
diyakini benar,
dengan
mempertimbang
kan estimasi
dari hasil
survei/ riset
yang terjamin
validitasnya,
yang ditetapkan
oleh Kepala
Daerah.
7 Skrining Warga negara indonesia usia 60 tahun keatas mendapatkan Jumlah warga negara 100% Laporan sasaran usia
Kesehatan skrining kesehatan minimal 1 kali setahun sesuai standar berusia 60 tahun atau pelayanan lanjut (berusia
Warga meliputi : lebih yang mendapat 60 tahun atau
negara 1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di fasyankes dan skrining kesehatan sesuai kesehatan lebih) di
indonesia atau UKBM dan/atau kunjungan rumah standar minimal 1 kali usia wilayah
usia 60 tahun 2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak yang ada di suatu wilayah lanjut kabupaten/kota
keatas menular minimal 1 kali dalam setahun, meliputi: kerja kabupaten/kota dalam satu
dalam kurun waktu satu tahun
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar tahun (Nominator) dibagi menggunakan
perut Jumlah semua warga data proyeksi
b) Pengukuran tekanan darah negara berusia 60 tahun BPS atau data
c) Pemeriksaan gula darah atau lebih yang ada di riil yang
d) Pemeriksaan gangguan mental suatu wilayah kerja diyakini benar,
e) Pemeriksaan gangguan kognitif kabupaten/kota dalam
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut kurun waktu satu tahun
g) Anamnesa perilaku berisiko yang sama
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi: (Denominator) dikali
a) Melakukan rujukan jika diperlukan 100%
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
8 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi: Jumlah penderita 100% sasaran
Kesehatan hipertensi usia ≥ 15 tahun penderita
Penderita b) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali di wilayah kerjanya yang hipertensi
Hipertensi sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan ditetapkan oleh
c) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum kesehatan sesuai standar Kepala Daerah
obat dibagi jumlah estimasi dengan
d) Melakukan rujukan jika diperlukan penderita hipertensi usia menggunakan
Keterangan: ≥ 15 tahun yang berada data
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg didalam wilayah kerjanya RISKESDAS
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi berdasarkan angka terbaru yang di
prevalensi Kab/Kota tetapkan oleh
dalam kurun waktu satu Menteri
tahun yang sama dikali Kesehatan.
100%.
9 Pelayanan Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar Jumlah penderita diabetes 100% Rekam sasaran
Kesehatan meliputi: 1) mellitus usia ≥15 tahun di Medik penderita
Penderita Pengukuran gula darah minimal 1 kali sebulan di fasyankes dalam wilayah kerjanya diabetes melitus
Diabetes 2) Edukasi perubahan gaya yang mendapatkan ditetapkan oleh
Mellitus hidup dan/atau nutrisi pelayanan kesehatan Kepala Daerah
3) Terapi Farmakologi, bila Gula Darah sewaktu ( GDS) sesuai standar dalam dengan
lebih dari 200 mg/dl. 4). kurun waktu satu tahun menggunakan
Melakukan rujukan bila diperlukan dibagi Jumlah estimasi data
penderita diabetes RISKESDAS
mellitus usia ≥15 tahun terbaru yang di
yang berada di dalam tetapkan oleh
wilayah kerjannya Menteri
berdasarkan angka Kesehatan
prevalensi kab/kota
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%
10 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi Jumlah ODGJ berat di 100% Data sasaran pada
kesehatan psikotik akut dan Skizofrenia meliputi: wilayah kerja Kab/Kota dasar ODGJ berat
jiwa ODGJ 1. Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi yang mendapatkan kunjunga ditetapkan oleh
berat a. pelayanan kesehatan jiwa n pasien Kepala Daerah
Pemeriksaan status mental sesuai standar dalam jiwa ke dengan
b. Wawancara kurun waktu satu tahun puskesma menggunakan
dibagi Jumlah ODGJ s dan data
2. Edukasi kepatuhan minum obat berat berdasarkan Buku/Lap RISKESDAS
3. Melakukan rujukan proyeksi di wilayah kerja oran terbaru yang di
jika diperlukan Kab/Kota dalam kurun Kegiatan tetapkan oleh
waktu satu tahun yang Luar Menteri
sama dikali 100% Gedung Kesehatan
11 Orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga Jumlah orang terduga 100% TB 06 sasaran orang
terduga TBC TBC meliputi : 1. Pemeriksaan TBC yang dilakukan terduga TBC
mendapatkan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan penunjang menggunakan
pelayanan pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 dalam kurun waktu satu data orang yang
TBC sesuai minggu disertai dengan gejala lainnya dan tanda tahun dibagi Jumlah kontak erat
standar 2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan orang yang terduga TBC dengan
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis dalam kurun waktu satu penderita TBC
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan tahun yang sama dikalli dan di tetapkan
4. Melakukan rujukan 100% oleh Kepala
jika diperlukan Daerah
12 Orang Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan Jumlah orang dengan 100% Data dari sasaran HIV
dengan risiko risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: risiko terinfeksi HIV SIHA ditetapkan oleh
terinfeksi yang mendapatkan ( Sistim Kepala Daerah
HIV 1,Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan pelayanan sesuai standar Informasi berdasarkan
mendapatkan dalam kurun waktu satu HIV orang yang
pelayanan 2.Skrining dilakukan dengan pemeriksaan test tahun dibagi Jumlah AIDS) berisiko
deteksi dini cepat HIV minimal 1 kali dalam setahun orang dengan risiko terinfeksi HIV
HIV sesuai Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu : terinfeksi HIV dikab/kota (penderita TBC,
standar 1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil. dalam kurun waktu satu IMS, penjaja
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan tahun yang sama dikali seks, LSL,
sedang mendapat pelayanan terkait TBC 100% transgender,
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang WBP, dan ibu
terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat hamil)
pelayanan terkait IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan
seksual dengan orang lain sebagai sumber penghidupan utama
maupun tambahan, dengan imbalan tertentu berupa uang,
barang atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu
lelaki yang pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya,
sekali, sesekali atau secara teratur apapun orientasi seksnya
(heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas
gender atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis kelamin
atau seksnya yang ditunjuk saat lahir, kadang disebut juga
transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang terbukti
memiliki riwayat menggunakan narkotika dan atau zat adiktif
suntik lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang
dalam pembinaan pemasyarakatan Kementerian Hukum dan