INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE : I I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS : Walikukun (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN : NGAWI

Keterc
Targe Skala
apaian Analisa Akar Rencana
t
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai Target Penyebab Tindak
Tahun
Tahun Masalah Lanjut
2022 Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
n

(1) (2) (3) (4) (4) (5) (6) (7) (8) (18) (19) (20)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 Rencana 5 (lima) 10 Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, tidak perencanaan
(lima) tahunan tahunan sesuai visi, rencana 5 (lima) visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
misi, tugas pokok dan tahunan pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
fungsi Puskesmas Puskesmas, tidak Puskesmas, tidak Puskesmas
bedasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada
analisis kebutuhan analisis analisis analisis
masyarakat akan kebutuhan kebutuhan kebutuhan
pelayanan kesehatan masyarakat masyarakat masyarakat
sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat
secara optimal

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan 10 Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, tidak perencanaan
(N+1) Kegiatan) Puskesmas visi, misi, tugas misi, tugas pokok misi, tugas pokok
untuk tahun yad pokok dan fungsi dan fungsi dan fungsi
( N+1) dibuat Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas,
berdasarkan analisa berdasarkan pada berdasarkan pada berdasarkan pada
situasi, kebutuhan dan analisis analisis analisis
harapan masyarakat kebutuhan kebutuhan kebutuhan
dan hasil capaian masyarakat dan masyarakat dan masyarakat dan
kinerja, prioritas serta kinerja kinerja kinerja , ada
data 2 ( dua) tahun pengesahan
yang lalu dan data kepala Puskesmas
survei, disahkan oleh
Kepala Puskesmas
3. RPK/POA Dokumen Rencana 10 Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK 10 tercapai perencanaan
bulanan/tahuna Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK tidak sesuai RUK, sesuai RUK, tidak sesuai RUK, ada
n (RPK), sebagai acuan Tidak ada ada pembahasan pembahasan
pelaksanaan kegiatan pembahasan dengan LP dengan LP
yang akan dijadwalkan dengan LP maupun LS dalam maupun LS dalam
selama 1 (satu) tahun maupun LS, penentuan jadwal penentuan jadwal
dengan dalam penentuan
memperhatikan visi jadwal
misi dan tata nilai
Puskesmas

4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program 10 Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen 10 tercapai yankes dan
bulanan (LP) membahas dokumen tidak memuat corrective yang pembiayaan
(lokmin review kegiatan, evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
bulanan) permasalahan pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin bulan
LP,rencana tindak kegiatan dan lokmin,undangan sebelumnya
lanjut (corrective langkah koreksi rapat lokmin tiap
action) , beserta bulan lengkap
tindak lanjutnyasecara
lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun
memuat penyusunan
POA, briefing
penjelasan program
dari Kapus dan detail
pelaksanaan program
(target, strategi
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah
koreksi.
5. Lokakarya Mini Rapat lintas program 10 Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen 10 tercapai yankes dan
tribulanan dan Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang pembiayaan
(lokmin membahas review evaluasi bulanan action,dafar hadir, menindaklanjuti
tribulanan) kegiatan, pelaksanaan notulen hasil hasil lokmin yang
permasalahan LP, kegiatan dan lokmin,undangan melibatkan peran
corrective action, langkah koreksi rapat lokmin serta LS
beserta tindak lengkap
lanjutnya secara
lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi
kegiatan yang
memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 10 survei kurang dari Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei 10 tercapai sik
Sehat (12 1. KB 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Indikator 2. Persalinan di faskes intervensi awal intervensi awal, 30%, telah
Keluarga dan dilakukan dilakukakan entri dilakukan
Sehat) 3. Bayi dengan entri data aplikasi data apalikasi dan intervensi awal,
imunisasi dasar dilakukan analisis dilakukan entri
lengkap, bayi dengan hasil survei data aplikasi,
ASI eksklusif dilakukan analisis
data dan
4. Balita ditimbang dilakukan
intervensi lanjut`
5. Penderita TB,
hipertensi dan
gangguan jiwa
mendapat
pengobatan, tidak
merokok, JKN, air
bersih dan jamban
sehat yang dilakukan
oleh Puskesmas dan
jaringannya
7. Survei Mawas Kegiatan mengenali 10 Tidak dilakukan Ada dokumen KA Ada dokumen KA Ada SOP SMD, 10 tercapai advokasi,
Diri (SMD) keadaan dan masalah dan SOP SMD tapi dan SOP SMD, kerangka acuan, pemberdayaan dan
yang dihadapi belum dilaksanakan pelaksanaan, kemitraan
masyarakat serta dilaksanakan SMD, ada rekapan, analisis
potensi yang dimiliki rekapan hasil dan jenis kegiatan
masyarakat untuk SMD, tidak ada yang dibutuhkan
mengatasi masalah analisis dan jenis masyarakat dari
tersebut.Hasil kegiatan yang hasil SMD.
identifikasi dianalisis dibutuhkan
untuk menyusun masyarakat
upaya, selanjutnya
masyarakat dapat
digerakkan untuk
berperan serta aktif
untuk memperkuat
upaya perbaikannya
8. Pertemuan Pertemuan
sesuai batasdengan 10 Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan 10 tercapai advokasi,
dengan masyarakat
kewenangannya..dalam pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali pemberdayaan dan
masyarakat rangka pemberdayaan setahun setahun, ada hasil setahun, ada hasil kemitraan
dalam rangka (meliputi keterlibatan pembahasan pembahasan
pemberdayaan dalam perencanaan, untuk pemberdayaan
Individu, pelaksanaan dan pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan evaluasi kegiatan) masyarakat tindaklanjut
Kelompok Individu, Keluarga dan pemberdayaan
Kelompok.
9. SK Tim mutu Surat Keputusan 10 Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu 10 tercapai mutu dan fasilitas
dan uraian Kepala Puskesmas uraian tugas serta tidak ada uraian dan uraian tugas, dan uraian tugas pelayanan
tugas dan uraian tugas Tim evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi kesehatan
Mutu (UKM Essensial, pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
UKM pengembangan , uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
UKP, Administrasi uraian tugas uraian tugas
Manajemen, Mutu,
PPI, Keselamatan
Pasien serta Audit
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal
sekali setahun

10. Rencana Rencana kegiatan 10 Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen 10 tercapai mutu dan fasilitas
program mutu perbaikan/peningkata dokumen rencana pelaksanaan dokumen rencana rencana program pelayanan
dan n mutu dan program mutu kegiatan pelaksanaan mutu dan kesehatan
keselamatan keselamatan pasien dan keselamatan perbaikan dan kegiatan keselamatan
pasien lengkap dengan pasien peningkatan perbaikan dan pasien lengkap
sumber dana dan mutu, tidak ada peningkatan mutu dengan sumber
sumber daya, jadwal bukti pelaksanaan dan bukti dana, sumber
audit dan evaluasinya pelaksanaan dan daya serta bukti
internal,kerangka evaluasi belum pelaksanaan dan
acuan kegiatan dan dilakukan evaluasinya
notulen serta bukti
pelaksanaan serta
evaluasinya

11. Pelaksanaan proses identifikasi, 10 Tidak melakukan Melakukan Melakukan Melakukan 10 tercapai mutu dan fasilitas
manajemen evaluasi, pengendalian proses identifikasi risiko, identifikasi risiko, identifikasi risiko, pelayanan
risiko di dan meminimalkan manajemen risiko tidak ada upaya ada upaya ada upaya kesehatan
Puskesmas risiko di Puskesms dan tidak ada pencegahan dan pencegahan dan pencegahan dan
dokumen register penanganan penanganan penanganan
risiko risiko, tidak ada risiko, ada risiko, ada
dokumen register dokumen register dokumen register
risiko risiko tidak risiko lengkap
lengkap
12. Pengelolaan Pengelolaan 10 tidak ada media Media dan data Media dan data Media dan data 10 tercapai mutu dan fasilitas
Pengaduan pengaduan meliputi pengaduan, data tidak lengkap, ata ada, analisa pelayanan
Pelanggan menyediakan media ada, analisa ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan kesehatan
pengaduan, mencatat lengkap dengan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
pengaduan (dari Kotak rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
saran, sms, email, wa, lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
telpon dll), melakukan lanjut dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
analisa, membuat evaluasi ada evaluasi belum
rencana tindak lanjut, ada .
tindak lanjut dan
evaluasi

13 Survei Survei Kepuasan 10 Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa 10 tercapai mutu dan fasilitas
Kepuasan adalah kegiatan yang lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan pelayanan
Masyarakat dilakukan untuk rencana tindak sebagian ada , rencana tindak kesehatan
mengetahui kepuasan lanjut, tindak rencana tindak lanjut, tindak
masyarakat terhadap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
kegiatan/pelayanan evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta
yang telah dilakukan publikasi belum evaluasi serta telah
Puskesmas ada publikasi belum dipublikasikan
ada

14. Audit internal Pemantauan mutu 10 Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, 10 tercapai mutu dan fasilitas
layanan sepanjang audit internal dokumen dokumen dokumen pelayanan
tahun, meliputi audit lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada kesehatan
input, proses (PDCA) ada analisa, analisa, rencana analisa, rencana
dan output pelayanan, rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut,
ada jadwal selama lanjut, tindak tidak ada tindak tindak lanjut dan
setahun, instrumen, lanjut dan lanjut dan evaluasi
hasil dan laporan evaluasi evaluasi
audit internal
 15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan 10 Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali 10 tercapai mutu dan fasilitas
Manajemen Manajemen (RTM) dokumen dan setahun, setahun, ada setahun, ada pelayanan
dilakukan minimal rencana dokumen notulen, daftar notulen, daftar kesehatan
2x/tahun untuk pelaksanaan notulen, daftar hadir, ada hadir, analisa,
meninjau kinerja kegiatan hadir lengkap, analisa, rencana rencana tindak
sistem manajemen perbaikan dan ada analisa, tindak lanjut lanjut
mutu, dan kinerja peningkatan mutu rencana tindak (perbaikan/penin (perbaikan/penin
pelayanan/ upaya lanjut gkatan mutu), gkatan mutu),
Puskesmas untuk (perbaikan/penin tindak lanjut dan tindak lanjut dan
memastikan gkatan belum dilakukan evaluasi
kelanjutan, mutu),belum ada evaluasi
kesesuaian, tindak lanjut dan
kecukupan, dan evaluasi
efektifitas sistem
manajemen mutu dan
sistem pelayanan,
menghasilkan luaran
rencana perbaikan
serta peningkatan
mutu

16. Penyajian/ Penyajian/updating 10 Tidak ada data Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap 10 tercapai sik
updating data data dan informasi dan pelaporan 50% data75% pencatatan dan
dan informasi tentang : capaian pelaporan, benar
program (PKP), KS,
hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan
anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum 10.0

Puskesmas (I)

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan Nilai data kumulatif 10 Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data 10 tercapai penyediaan fasilitas
dan Updating SPA >60 % dan kumulatif SPA < kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA ukm ukp
data Aplikasi >50% berdasarkan 60 % dan <60 % dan >60 % dan >60 % dan
Sarana, data ASPAK yang telah kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat kelengkapan alat
Prasarana, Alat diupdate secara kesehatan <50 % kesehatan <50 % kesehatan <50 % kesehatan > 50%
Kesehatan berkala ( minimal 2 dan data ASPAK berdasarkan data berdasarkan data berdasarkan data
(ASPAK) kali dalam setahun, tgl belum diupdate ASPAK yang ASPAK yang ASPAK yang
30 Juni dan 31 dan divalidasi sudah diupdate sudah diupdate sudah diupdate
Desember tahun Dinkes Kab/Kota dan divalidasi dan divalidasi dan divalidasi
berjalan ) dan telah Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
divalidasi Dinkes
Kab/Kota.

2. Analisis data Analisis data ASPAK 10 Tidak ada analisis Ada analisis data, Ada analisis data Ada analisis data 10 tercapai penyediaan fasilitas
ASPAK dan berisi ketersediaan data rencana tindak SPA , rencana lengkap dengan ukm ukp
rencana tindak Sarana , Prasarana lanjut, tindak tindak lanjut, rencana tindak
lanjut dan alkes (SPA) di lanjut dan tidak ada tindak lanjut, tindak
masing-masing evaluasi belum lanjut dan lanjut dan
ruangan dan ada evaluasi evaluasi
kebutuhan SPA yang
belum
terpenuhi.Tindak
lanjut berisi upaya
yang akan dilakukan
dalam pemenuhan
kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan Pemeliharaan 10 Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 tercapai penyediaan fasilitas
prasarana prasarana terjadwal pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan ukm ukp
Puskesmas serta dilakukan, prasarana dan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dilengkapi dengan tidak dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
jadwal dan bukti pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
pelaksanaan pelaksanaan. pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat Kalibrasi alkes 10 Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 tercapai penyediaan fasilitas
kesehatan dilakukan sesuai kalibrasi dan tidak kalibrasi dan tidak kalibrasi dan kalibrasi dan ukm ukp
dengan daftar dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
peralatan yang perlu kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak ada kalibrasi Ada
dikalibrasi, ada jadwal, bukti bukti
dan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
pelaksanaan kalibrasi.
 5. Perbaikan dan Perbaikan dan 10 Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10 tercapai penyediaan fasilitas
pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan dan ukm ukp
peralatan peralatan medis dan peralatan dan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
medis dan non non medis terjadwal tidak dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. pemeliharaan.
medis dan sudah dilakukan pemeliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
yang dibuktikan pelaksanaan. pelaksanaan.
dengan adanya jadwal
dan bukti pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan 10.0

dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi Realisasi capaian 10 Tidak ada data Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan 10 tercapai keuangan
keuangan keuangan yang tidak lengkap, lengkap, ada keuangan, analisa
disertai bukti belum di lakukan sebagian analisa, lengkap dengan
analisa, rencana belum ada rencana tindak
tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi

2. Data keuangan Data pencatatan 10 Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan 10 tercapai keuangan
dan laporan pelaporan tidak lengkap, lengkap,analisa ada, analisa
pertanggung pertanggung jawaban belum ada sebagian ada , lengkap dengan
jawaban keuangan ke Dinkes analisa, rencana rencana tindak rencana tindak
Kab/Kota,penerimaan tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut, tindak
dan pengeluaran , tindak lanjut dan lanjut dan lanjut dan
realisasi capaian evaluasi evaluasi belum evaluasi
keuangan yang ada
disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen 10.0

Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

 1. Rencana Metode Penghitungan 10 Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen 10 tercapai sdmk dan
Kebutuhan Kebutuhan SDM dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan kompetensi teknis
Tenaga Kesehatan secara riil hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
(Renbut) sesuai kompetensinya nakes dari 9 nakes (termasuk nakes (termasuk
berdasarkan beban nakes sesuai dokter, dokter dokter, dokter
kerja kebutuhan gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan

2. SK, uraian Surat Keputusan 10 Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK 10 tercapai sdmk dan
tugas pokok Penanggung Jawab tentang SO dan Penanggung Penanggung Penanggung kompetensi teknis
(tanggung dengan uraian tugas uraian tugas Jawab dan Jawab dan Jawab dan
jawab dan pokok dan tugas uraian tugas 50% uraian tugas 75% uraian tugas
wewenang ) integrasi jabatan karyawan karyawan seluruh karyawan
serta uraian karyawan
tugas integrasi

3. Data data kepegawaian 10 Tidak ada data Data tidak Data Data lengkap, 10 tercapai perijinan nakes
kepegawaian meliputi dokumentasi lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
/SIPA dan hasil rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
pengembangan SDM ( lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
sertifikat,Pelatihan, lanjut dan lanjut dan evaluasi
seminar, workshop, evaluasi evaluasi belum
dll),a nalisa ada
pemenuhan standar
jumlah dan
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen 10.0

Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan 10 Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, 7 tidak SOP Visite, Pe Membuat SOP Vi
farmasi dan dalev
Kefarmasian sediaan farmasi lengkap lengkap, ada produk alkes
(perencanaan, dokumentasi
permintaan/ pelaksanaan SOP.
pengadaan, Dokumen
penerimaan, pelaksanaan :
penyimpanan, (perencanaan
distribusi, pencatatan (RKO),
dan pelaporan, dll) permintaan/
dan pelayanan farmasi pengadaan(LPLP
klinik (Pengkajian Dan O/SP),
Pelayanan Resep , penerimaan( BAS
penyiapan obat, T),
penyerahan obat, penyimpanan(kart
pemberian informasi u stok),
obat, konseling, distribusi(LPLPO
evaluasi penggunaan unit/SBBK),
obat (EPO), Visite pencatatan dan
pemantauan terapi pelaporan( LPLPO
obat (PTO) khusus , Ketersediaan 40
untuk Puskesmas item obat dan 5
rawat inap , item vaksin,
pengelolan obat laporan narkotika
emergensi dll) psikotropika) dan
pelayanan farmasi
klinik (Pengkajian
2. Sarana Sarana prasarana 10 Tidak ada sarana Ada sarana Ada sarana Ada
Dan sarana
Pelayanan tidak farmasi dan dalev
Prasarana yang terstandar dalam prasarana prasarana, tidak prasarana, prasarana,
Resep (skrining produk alkes
Pelayanan pengelolaan sediaan lengkap sesuai lengkap sesuai lengkap sesuai
resep), penyiapan
Kefarmasian farmasi (adanya kebutuhan kebutuhan kebutuhan,
obat, penyerahan
pallet, rak obat, lemari penggunaan
obat, pemberian
obat, lemari narkotika sesuai SOP
informasi obat
psikotropika, lemari es (kondisi
( lembar terawat,
untuk menyimpan bersih)
pemberian
obat, APAR, pengatur informasi obat),
suhu, konseling( form
thermohigrometer, konseling),
kartu stok, dll) dan evaluasi
sarana pendukung penggunaan obat
farmasi klinik ( alat (EPO)( POR dan
peracikan obat, ketersediaan obat
perkamen, etiket, dll) thd fornas), Visite
untuk dalam
gedung dan
Home Pharmacy
Care untuk luar
gedung
3. Data dan Data dan informasi 10 Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, terarsip 10 tercapai farmasi dan dalev
informasi terkait pengelolaan data/dokumen lengkap, tidak terarsip dengan dengan baik, produk alkes
Pelayanan sediaan farmasi ada dokumen baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian (pencatatan kartu hasil analisa, tidak ada dengan rencana
stok/sistem informasi pelaksanaan, tindak lanjut dan tindak lanjut dan
data stok obat, Monitoring evaluasi evaluasi
laporan evaluasi, tidak
narkotika/psikotropika, terarsip dengan
LPLPO, laporan baik, rencana
ketersediaan obat) tindak lanjut dan
maupun pelayanan evaluasi belum
farmasi klinik ada
(dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO,
Visite (khusus untuk
puskesmas rawat
inap) , MESO, laporan
POR, kesesuaian obat
dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan
tepat waktu,serta
adanya Dokumen
kegiatan UKM mulai
dari perencanaan
(Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi kegiatan
gema cermat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen 8.5

Pelayanan Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan 48.5
Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan 9.7
Manajemen

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata
≥8,5
2. Cukup bila nil 5,5 - 8,4
3. Rendah bila ni <5,5
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE :I I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS : Walikukun (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN : NGAWI

No Pelayanan Kesehatan/ Target Satuan Total Target Pencap % % Kinerja Puskesmas Ketercapai Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
Program/ Variabel/ Sub Tahun sasaran Sasara Sasaran aian Cakupan Sub Variabel Program an Target Masalah
Variabel Program 2022 n (dalam Riil Variabel Tahun n
(dalam%) satuan
sasara
n)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM Esensial  

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1 Sekolah setingkat 100% sekolah 8 8.0 8 100.0% 100.0% tercapai
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
2 Sekolah setingkat
kesehatan 100% sekolah 6 6.0 6 100.0% 100.0% tercapai
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

3 Pelayanan kesehatan 100% remaja 5224 5224.0 5224 100.0% 100.0% tercapai
remaja
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE : I I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS : Walikukun (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN : NGAWI

No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencap % % Kinerja Puskesmas Keterca Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
Kesehatan/Program/Variabel/Su Tahun sasaran Sasara Sasara aian Cakupan Sub Variabel Program paian Masalah
b Variabel Program 2022 n n (dalam Riil Variab Target
(dalam satuan el Tahun n
%) sasara
n)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 50.00% p2p (ptm)
1 PAUD dan TK yang 50% Paud/tk 22 11.0 0 0.0% - 0.0% tidak
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan
2 Kunjungan ke Posyandu 30% posyand 9 2.7 3 33.3% - 100.0% tercapai
gigi dankesehatan
terkait mulut gigi dan u
mulut

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera 51.52% p2p (ptm)

1 Deteksi dini ganguan 40% orang 9782 3912.8 2016 20.6% - 52% tidak skreening anak sekolah Dilanjutkan bulan
penglihatan dan ganguan blm dilakukan september
pendengaran paling
kurang pada 40% populasi

2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza 0.00% p2p (ptm)

1 Penyediaan dan 10% sekolah 5 0.5 0 0.0% - 0% tidak belum terjadwal direncanakan bln
penyebaran informasi September
tentang pencegahan &
penanggulangan bahaya
penyalahgunaan Napza

2.2.4. Kesehatan Matra 0.00% yankes dan pembiayaan

1 Hasil pemeriksaan 100% orang 0 0.0 0 0.0% - 0.0% tidak
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum
2.2.5.Pelayanan operasional
Kesehatan Tradisional 50.00% yankes dan pembiayaan
terdata.
 1 Penyehat Tradisional yang 15% orang 34 5.1 0 0.0% - 0.0% tidak blm ada penyehat
memiliki STPT tradisional yg memilki
STPT krn mahal utk
mengurus STPT

2 Kelompok Asuhan Mandiri 20% desa 4 0.8 4 100.0% - 100.0% tercapai tdk ada masalah
yang terbentuk
3 Panti Sehat berkelompok 15% panti 0 0.0 0 0.0% - 0.0% tidak tdk ada panti sehat
yang berijin sehat berkelompok di wilayah
UPT Puskesmas
Kauman

4 Pembinaan Penyehat 50% orang 34 17.0 21 61.8% - 100.0% tercapai tdk ada masalah
Tradisional

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga 50.00% kesmas (kesling)

1 Kelompok /klub olahraga 35% kelompo 4 1.4 2 50.0% - 100.0% tercapai
yang dibina k/klub
2 Pengukuran Kebugaran 80% CJH 0 0.0 0 0.0% - 0.0% tidak
Calon Jamaah Haji

3 Puskemas 30% bulan 6 1.8 6 100.0% - 100.0% tercapai

menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Olahraga internal

4 Pengukuran kebugaran 20% SD/MI 15 3.0 0 0.0% - 0.0% tidak Di laksanakan bulan juli
Anak Sekolah

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.00% kesmas (kesling)

 1 Puskesmas 30% bulan 3 0.9 2 66.7% 1 100.0% tercapai
menyelenggarakan K3
Puskesmas (internal)

 2 Puskesmas 35% Kantor 4 1.4 3 75.0% - 100.0% tercapai

menyelenggarakan
pembinaan K3 perkantoran

3. Promotif dan preventif 40% pos UKK 6 2.4 4 66.7% - 100.0% tercapai
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja
2.2.8 Kefarmasian 66.67% farmasi dan dalev
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat produk alkes
1 Kader aktif pada kegiatan 25% kader 4 1.0 0 0.0% - 0.0% tidak Belum Terbentuk kader Membentuk kader gema
Edukasi dan Gema cermat cermat
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyrakat cerdas
menggunakan obat

2 Jumlah wilayah yang 25% desa/ 4 1.0 1 25.0% - 100.0% tercapai Gema Cermat baru melakukan gema
dilakukan Kegiatan keluraha tersosialisasi di ds cermat pada 3 desa
Gerakan Masyarakat n kauman. yang belum terpapar
Cerdas Menggunakan Obat pada periode juli-
desember

3 Jumlah masyarakat yang 25% orang 100 25.0 31 31.0% - 100.0% tercapai Peserta Gema Cermat melakukan gema
telah tersosialisasikan ds kauman 31 orang cermat pada 3 desa
gema cermat yang belum terpapar
pada periode juli-
desember

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤80%

Kol Keterangan:
om2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
ke Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE : I I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS : Walikukun (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN : NGAWI

No Pelayanan Target Satuan Total Target Pencap % % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
Kesehatan/Program/Variabel/Su Tahun sasara Sasara Sasaran aian Cakupan Sub Variabel Program Target Tahun Masalah
b Variabel Program 2022 n n (dalam Riil Variab n
(dalam satuan el
%) sasara
n)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 0.095 70.06%
1 Angka Kontak Komunikasi ≥ 150‰ pesert 14180 2127.0 1348 95‰ - 0% tidak belum optimalnya dalam akan ditingkatkan yankes dan pembiayaan
a jkn entryan kunjungan kembali dalam entryan
pasien ke aplikasi pcare kunjungan pasien di
aplikasi pcare

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan ≤ 2% kasus 2 0.0 0 0.0% - 100.0% tercapai yankes dan pembiayaan
Kasus Non Spesialistik rujuka
(RRNS) n
3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 516 25.8 17 3.3% - 50.0% tidak yankes dan pembiayaan
Terkendali (RPPT)

4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 7892 7892.0 3425 43.4% - 43.4% tidak belom optimalnya p2p (ptm)
Penderita Hipertensi skreening, kedepannya
(SPM ke 8) akan dioptimalkan

5 Pelayanan Kesehatan 100% orang 781 781.0 457 58.5% - 58.5% tidak belom optimalnya p2p (ptm)
Penderita Diabetes Mellitus skreening, kedepannya
(SPM ke 9) akan dioptimalkan

6 Kelengkapan pengisian 100% berkas 100 100.0 100 100.0% - 100.0% tercapai yankes dan pembiayaan
rekam medik
7 Rasio gigi tetap yang > 1 gigi 26 26.0 73 2.8 - 100.0% tercapai p2p (ptm)
ditambal terhadap gigi tetap
tetap yang dicabut

8 Bumil yang mendapat 100% bumil 309 309.0 119 38.5% - 38.5% tidak p2p (ptm)
pelayanan kesehatan gigi

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 98.41%

1 Kelengkapan pengisian 100% berkas 63.0 63.0 62 98.4% - 98.4% tidak yankes dan pembiayaan
informed consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 93.38% farmasi dan dalev
1 Kesesuaian item obat yang 80% item 130 104.0 94 72.3% - 90.4% tidak Obat dari dinas Memberikan usulan produk alkes
tersedia dalam Fornas obat kesehatan tidak semua kepada dinas
sesuai fornas. kesehatan/ GFK agar
2 Ketersediaan obat dan 85% obat 100 85.0 96.84 96.8% - 100.0% tercapai Kebutuhan obat yang obat yang di sediakan di
vaksin terhadap 45 item dibutuhkan di sesuaikan dengan
obat dan vaksin indikator puskesmas sesuai fornas. dan memberikan
permintaan dokter edukasi pada dokter
beberapa item tidak untuk mengganti obat
3 Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep 150 30.0 41 27.3% - 75.0% tidak Penggunaan
termasuk dalam AB pada
fornas. Penggunaan
obat yang tidakAB masuk
rasional
pada penatalaksanaan ispa bulan Februari pada
fornasbulan2
kepadakedepan,
obat
ISPA non pneumonia tinggi dikarenakan dengan
yang masuk dalam
menghabiskan stock mengkoordinasikan
fornas dalam
4 Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep 29 2.3 4 13.8% - 75.0% tidak Penggunaan AB Lebih
amoxicillin tablet yang Koordinasi
kepada dengan
dokter. terkait
pada penatalaksanaan dari 8% dai target yang perencanaan
dokter berikutnya
akan exp pada akhir kerasionalan dengan
terkait
kasus diare non spesifik ditentukan
bulan. karena penggunaan
penggunaan AB AB Pada
pada
dokter meresepkan Kasus diare non
ISPA non pneumonia.
5 Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep 150 1.5 0 0.0% - 100.0% tercapai bersamaan dengan AB spesifik.
Myalgia

6 Rerata item obat yang ≤ 2.6 resep 329 855.4 764 2.3 - 100.0% tercapai
diresepkan

7 Pengkajian 80% resep 3394 2715.2 3394 100.0% - 100.0% tercapai

resep,pelayanan resep dan
pemberian informasi obat

8 Konseling 5% 24 1.2 6 25.0% - 100.0% tercapai

9 Pelayanan Informasi Obat 10% 12 1.2 6 50.0% - 100.0% tercapai

2.3.4.Pelayanan laboratorium  100.00% labkesda

1 Kesesuaian jenis 60% jenis 53 31.8 52 98.1% - 100.0% tercapai

pelayanan laboratorium pelaya
dengan standar nan
2 Ketepatan waktu tunggu 100% menit 1959 1959.0 1959 100.0% - 100.0% tercapai
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium

3 Kesesuaian hasil 100% PMI 100 100.0 100 100.0% - 100.0% tercapai
pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)

4 Pemeriksaan Hemoglobin 100% ibu 150 150.0 150 100.0% - 100.0% tercapai
pada ibu hamil hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 94.12% yankes dan pembiayaan

1 Bed Occupation Rate 10% 60% tempat 906 543.6 470 51.9% - 100.0% tercapai
(BOR) tidur

2 Kelengkapan pengisian 100% RM 170 170.0 150 88.2% - 88.2% tidak

rekam medik rawat inap

Interpretasi rata2 kinerja

program UKP:nilai rata-rata
1. Baik bila ≥91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
Kol 3. Rendah bila nilai rata- ≤80%
om rata
ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2022

PERIODE : I I/II (6 bln/ 12 bln)*

PUSKESMAS : Walikukun (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN : NGAWI

No Pelayanan Target Tahun Satuan Total Target Pencap % Cakupan % Kinerja Puskesmas Keterca Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
Kesehatan/Program/Variabel/Sub
2022 (dalam sasara Sasara Sasara aian Riil Sub Variabel Program paian Masalah
Variabel Program %) n n n (dalam Variabel Target
satuan Tahun n
sasara
n)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 100.00%
2.5.1 Kepatuhan Kebersihan ≥ 85% - 100 85.0 100 100.0% - 100.0% tercapai
Tangan

2.5.2 Kepatuhan 100% orang 27 27.0 27 100.0% - 100.0% tercapai

Penggunaan Alat
Pelindung Diri (APD)
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi 100% orang 27 27.0 27 100.0% - 100.0% tercapai
Pasien

2.5.4 Keberhasilan 100% orang 5 5.0 5 100.0% 100.0% tercapai

Pengobatan Pasien TB
Semua Kasus Sensitif
Obat (SO)

2.5.5 Ibu Hamil Yang 100% bumil 103 103.0 106 102.9% 100.0% tercapai
Mendapatkan
Pelayanan ANC Sesuai
Standar

2.5.6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 - 1 76.6 280 28000.0% 100.0% 100.0% tidak
 Interpretasi rata2 kinerja mutu:
1. Baik bila nilai rata-rata ≥91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata- ≤80%
rata
mutu dan fasilitas pelayanan
kesehatan
 Lampiran EVP6
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022
PERIODE I I/II (6 bln/ 12 bln)*
PUSKESMAS Walikukun (RAWAT INAP/NON RAWAT INAP)*
KABUPATEN NGAWI Administrasi dan Ma

NO Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Program/ Rata2 Upaya Interpretasi Nilai

Manajemen dan Mutu Admen Pelayanan Kinerja Puskesmas
1
(1) (2) (3) (4) Admen
Kesehatan/ (5)
5. Manajemen PelayananKefarma
I Administrasi dan 97.00%
dalam % Baik
Manajemen
1. Manajemen Umum 10.00 100.0% Baik
4. Manajemen Sumber Daya Ma
2. Manajemen Peralatan dan 10.00 100.0% Baik
Sarana Prasarana
3. Manajemen Keuangan 10.00 100.0% Baik

4. Manajemen Sumber Daya 10.00 100.0% Baik

Manusia
5. Manajemen 8.50 85.0% Baik
PelayananKefarmasian

II UKM Esensial Err:509 Err:509

1. Upaya Promosi Kesehatan Err:509 Err:509

2. Upaya Kesehatan Lingkungan Err:509 Err:509

3. Upaya Pelayanan Kesehatan Err:509 Err:509

Ibu, Anak dan KB
4. Upaya Pelayanan Gizi Err:509 Err:509 UKM Esensial

5. Upaya Pencegahan dan Err:509 Err:509

Pengendalian Penyakit Menular
dan Tidak Menular
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Me

III UKM Pengembangan 46.02% Kurang

1. Pelayanan Kesehatan Gigi 50.0% Kurang
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Indera 51.5% Kurang

3. Penanganan Masalah 0.0% Kurang

Penyalahgunaan Napza
4. Kesehatan Matra 0.0% Kurang

5. Pelayanan Kesehatan 50.0% Kurang

Tradisional
6. Pelayanan Kesehatan 50.0% Kurang
Olahraga
7. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.0% Baik

8. Kefarmasian 66.7% Kurang

IV UKP 91.19% Baik

1. Pelayanan non rawat inap 70.1% Kurang
2. Pelayanan gawat darurat 98.4% Baik
3. Pelayanan kefarmasian 93.4% Baik UKM Pengembangan
4. Pelayanan laboratorium 100.0% Baik
5. Pelayanan rawat inap 94.1% Baik
1. Pelayanan Kesehat
8. Kefarmasian
V Mutu 100.00% Baik
1. Kepatuhan Kebersihan 100.0% Baik 7. Pelayanan Kesehatan Kerja

Tangan 6. Pelayanan Kesehatan Olahraga

5. Pelayanan Keseh
 1. Pelayanan Kesehat
8. Kefarmasian

7. Pelayanan Kesehatan Kerja

6. Pelayanan Kesehatan Olahraga

5. Pelayanan Keseh
2. Kepatuhan Penggunaan Alat 100.0% Baik
Pelindung Diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100.0% Baik

4. Keberhasilan Pengobatan 100.0% Baik

Pasien TB Semua Kasus Sensitif
Obat (SO)
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100.0%
Pelayanan ANC Sesuai Standar

6. Kepuasan Pasien 100.0% Baik

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS Err:509 Err:509

Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4 UKP
3. Rendah bila nilai rata-rata < 5,5

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91% 5. Pelayanan ra
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80% 4. Pelayanan la

MUTU

5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayana

4. Kebe
Administrasi dan Manajemen

1. Manajemen Umum
10.00
5. Manajemen PelayananKefarmasian 2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
6.00

4. Manajemen Sumber Daya Manusia 3. Manajemen Keuangan

1. Manajemen Umum 2. Manajemen Peralatan
dan Sarana Prasarana
3. Manajemen 4. Manajemen Sumber
Keuangan Daya Manusia
5. Manajemen
PelayananKefarmasian

UKM Esensial

1. Upaya Promosi Kesehatan

100.0%
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 2. Upaya Kesehatan Lingkungan
0.0%
1. Upaya Promosi Ke- 2. Upaya Kesehatan 3. Upaya
sehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan
4. Upaya Pelayanan Gizi 3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB Ibu, Anak dan KB
4. Upaya Pelayanan Gizi 5. Upaya Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit Menular dan
Tidak Menular

UKM Pengembangan

1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

8. Kefarmasian 2. Pelayanan Kesehatan Indera
100.0%

7. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.0% 3. Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

6. Pelayanan Kesehatan Olahraga 4. Kesehatan Matra

5. Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Pelayanan Kese- 2. Pelayanan Ke- 3. Penanganan
hatan Gigi Masyarakat sehatan Indera Masalah Penyalah-
gunaan Napza
4. Kesehatan Matra 5. Pelayanan Ke- 6. Pelayanan Ke-
sehatan Tradi- sehatan Olahraga
7. Pelayanan Ke- sional
8. Kefarmasian
sehatan Kerja
 1. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
8. Kefarmasian 2. Pelayanan Kesehatan Indera
100.0%

7. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.0% 3. Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza

6. Pelayanan Kesehatan Olahraga 4. Kesehatan Matra

5. Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Pelayanan Kese- 2. Pelayanan Ke- 3. Penanganan
hatan Gigi Masyarakat sehatan Indera Masalah Penyalah-
gunaan Napza
4. Kesehatan Matra 5. Pelayanan Ke- 6. Pelayanan Ke-
sehatan Tradi- sehatan Olahraga
7. Pelayanan Ke- sional
8. Kefarmasian
sehatan Kerja

1. Pelayanan non rawat inap

5. Pelayanan rawat inap 100.0%
2. Pelayanan gawat darurat
0.0%

4. Pelayanan laboratorium 3. Pelayanan kefarmasian

1. Pelayanan non rawat

inap
2. Pelayanan gawat daru-
rat
3. Pelayanan ke-
farmasian
4. Pelayanan laborato-
rium
5. Pelayanan rawat inap

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan

6. Kepuasan Pasien 100.0%
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
0.0%
5. Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar 3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
1. Kepatuhan Keber- 2. Kepatuhan Penggu-
sihan Tangan naan Alat Pelindung Diri
(APD)
3. Kepatuhan Identi- 4. Keberhasilan Pengo-
fikasi Pasien batan Pasien TB Semua
Kasus Sensitif Obat (SO)
5. Ibu Hamil Yang 6. Kepuasan Pasien
Mendapatkan
Pelayanan ANC Sesuai
Standar
 Lampiran 1
DATA DASAR PUSKESMAS X TAHUN (N-1)

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas : P.3521150202

Nomor Registrasi Puskesmas 1032997
Nama Puskesmas : KAUMAN
Kategori Puskesmas : …………
Jenis Puskesmas : …………
Jenis Rawat Inap : …………
Kecamatan : Widodaren
Kabupaten : Ngawi

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah : 37.87 Km2
Wilayah dataran rendah : …………
Wilayah dataran tinggi : …………
2 Jumlah desa / Kelurahan : 4
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 4
Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 4
Yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : 0

II. DATA KEPENDUDUKAN

1 Jumlah penduduk seluruhnya : 25051
Laki laki : 12521
Perempuan : 12530
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR

…………………………………………. 0-1
…………………………………………. 1-4
…………………………………………. 5-9
…………………………………………. 10-14
…………………………………………. 15-19
…………………………………………. 20-24
…………………………………………. 25-29
…………………………………………. 30-34
…………………………………………. 35-39
…………………………………………. 40'44
…………………………………………. 45-49
…………………………………………. 50-54
…………………………………………. 55-59
…………………………………………. 60-64
…………………………………………. > 65
Tambahan:

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 7993

4 Jumlah Rumah Tangga : …………
5 Jumlah Rumah : …………
6 Jumlah Kepala Keluarga yang mempunyai Kartu BPJS : …………
 7 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) : 16149
8 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : …………
9 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) : 16149
10 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas : 16149
11 Jumlah ibu hamil : 138
12 Jumlah ibu hamil Miskin : …………
13 Jumlah ibu bersalin : 127
14 Jumlah Ibu Nifas : 136
15 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : …………12
16 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : ………662
17 Jumlah Wanita Usia Subur : …………
18 Jumlah Pasangan Usia Subur : …………

III. PENDIDIKAN
1 JUMLAH SEKOLAH : 44
a. Taman Kanak-kanak : 22
b. SD / MI/ sederajat : 15
c. SMP / MT /sederajat : 2
d. just'SMU / MA : 3
e. Akademi : 0
f. Perguruan Tinggi : 0
g. Jumlah Pondok Pesantren (Ponpes) : 2

2 JUMLAH MURID : 3865

a. Taman Kanak-kanak : 520
b. SD / MI kelas 1-6 : 1676
c. SD/MI kelas 1 : 239
d. SLTP / MTs : 596
e. SMU / MA : 834
f. Akademi : 0
g. Perguruan Tinggi : 0
h. Santri Pondok Pesantren : 0

B DATA KHUSUS

I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu : 0
2 Jumlah Kematian Perinatal : 0
3 Jumlah Kematian Neonatal : 0
4 Jumlah Lahir Mati : 0
5 Jumlah Lahir Hidup : 128
6 Jumlah Kematian Bayi : 0
7 Jumlah Kematian Anak Balita : 2

II. KETENAGAAN
1 Jumlah tenaga di Puskesmas : …………
2 Dokter : 2
a. Dokter dengan Pelatihan PPGD : …………
b. Dokter dengan Pelatihan ATLS/ACLS : 1
c. Dokter dengan Pelatihan Poned : …………
d. Dokter dengan STR dan SIP : 2
 e. Dokter dengan Pelatihan Jiwa : …………
3 Dokter gigi : 1
a. Dokter gigi dengan STR dan SIP : 1
b. Dokter gigi PNS 1
c. Dokter gigi non PNS 0
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat : 5
5 Bidan : 2
a. Bidan di Puskesmas : …………
b. Bidan di Pustu : 2
c. Bidan di Ponkesdes/Desa : …………
d. P2B : …………
e. D3 Kebidanan : …………
f. Bidan dengan Pelatihan APN : …………
g. Bidan dengan Pelatihan BBLR : …………
h Bidan dengan Pelatihan Poned : …………
i Bidan dengan STR dan SIB : …………
6 Perawat Kesehatan : …………
a. Perawat di Puskesmas : …………
b. Perawat di Pustu : …………
c. SPK : …………
d. D3 Keperawatan : …………
e. S1 Keperawatan : …………
f. Perawat dengan Pelatihan PPGD : …………
g. Perawat dengan STR dan SIPP : …………
h Perawat dengan Pelatihan jiwa : …………
i Jumlah Perawat Ponkesdes : …………
- D3 Keperawatan : …………
- S1 Keperawatan : …………
7 Perawat Gigi : 1
a. Perawat Gigi PNS : 1
b. Perawat Gigi non PNS :
8 Sanitarian/ D3 Kesling : 2
9 Petugas Gizi/ D3 Gizi : 1
10 Farmasi: :
a. Apoteker : 1
b. Apoteker dengan STR dan SIP : 1
c. Tenaga Teknis Kefarmasian : …………
d. Tenaga Teknis Kefarmasian dengan STR dan SIP : …………
11 Analis laboratorium/D3 Laboratorium : …………
12 Juru Imunisasi / juru malaria : …………
13 Tenaga Kesehatan Tradisional 0
a. D3 Kesehatan Tradisional …………
b. D4 Kesehatan Tradisional …………
c. S1 Kesehatan Tradisional …………
14 Tenaga Administrasi : …………
15 Sopir, penjaga : …………
16 Lain lain : …………

III. SARANA KESEHATAN

1 Rumah Sakit 0
-Rumah Sakit Pemerintah : 0
-Rumah Sakit Swasta : 0
 - Rumah Sakit Bersalin : 0
2 Rumah bersalin : 0
3 Puskesmas Pembantu : 2
4 Pondok Kesehatan Desa ( Ponkesdes) : 1
5 Polindes Pondok Bersalin Desa) : 2
6 Puskesmas Keliling : 2
7 Klinik : 0
- Klinik Pratama : 0
- Klinik Utama : 0
8 Laboratorium : 0
- Laboratorium Kesehatan Daerah : 0
- Laboratorium Kesehatan Pratama : 0
- Laboratorium Kesehatan Madya : 0
- Laboratorium Kesehatan Utama : 0
9 Praktek Dokter Spesialis Swasta : 0
10 Dokter Praktek Mandiri : 0
11 Bidan Praktek Mandiri : 3
12 Praktek Perawat : 5
13 Fasyankestrad : 0
14 Nakestrad Praktek Mandiri : 0

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Jumlah Dukun Bayi : 8
2 Jumlah Penyehat Tradisional 34
3 Jumlah kader Posyandu : 145
4 Jumlah Kader Poskesdes :
5 Jumlah kader Tiwisada : 165
6 Jumlah Kader Lansia 145
7 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa 58
8 Jumlah Guru UKS : 19
9 Jumlah Santri Husada : 5
10 Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri : 4
11 Jumlah Taman Posyandu : 14
12 Jumlah Posyandu Balita : 29
13 Jumlah Posyandu Remaja : 4
14 Jumlah Posyandu Lansia : 29
15 Jumlah Polindes : 3
16 Jumlah Poskesdes : 3
17 Jumlah Poskeskel 0
18 Jumlah Poskestren : 0
19 Jumlah Pos UKK ( Upaya Kesehatan Kerja) : 1
20 Jumlah Posbindu PTM : 4
21 Jumlah Saka Bhakti Husada : 0
22 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan : 0
23 Jumlah Panti Asuhan : 0
24 Jumlah Panti Wreda : 0
25 Jumlah Panti Sehat 0
26 Jumlah PAUD : …………
27 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga : 4
28 Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif : 2
V Data Program
1 Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah TTU Prioritas : 20
2 Jumlah SAB : 5652
3 Jumlah TPM yang ada / terdaftar : 57

VI Data Morbiditas
a Angka Kesakitan : …………
b Jumlah 10 Penyakit terbesar
1 influenza : 390
2 polomialgia reumatik : 356
3 hipertensi : 327
4 gastritis : 179
5 DM 1-2 : 163
6 tension headache : 144
7 rhinitis akut : 100
8 migren : 81
9 tifoid : 80
10 gastroenteritis : 79

3 Kejadian Luar Biasa

No Jenis Penyakit Jumlah kasus

 Lampiran 1
X TAHUN (N-1)

P.3521150202

KAUMAN
Pedesaan/ Perkotaan/ Terpencil
Rawat Inap/ Non Rawat Inap
Persalinan/ Umum/ Poned/.....
Widodaren

km2
%
%
desa/kel
desa/kel
desa/kel
desa/kel

orang
orang
orang

PEREMPUAN

……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………

KK
Rumah Tangga
rumah
KK
Jiwa
KK
orang
orang
orang
orang
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

murid
murid
murid
murid
murid
murid
mahasiswa
mahasiswa
santri

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kelompok
Tapos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
SBH
kelompok
buah
buah
buah
orang
desa
desa
buah
buah
buah

( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)
( %)

Attack Rate (%)