ADVOKASI

KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

STANDART PENGUKURAN

NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI

Tahun 2022-2023
PERTANYAAN KE KETUA TIM PKK DESA
1 Apakah rencana kegiatan sudah dilaksanakan (diintervensi)? a. Sudah 100% 10
(Cek administrasi, misal: buku kegiatan) b. Sudah, belum lengkap 5
c. Belum sama sekali 0

2 Apakah sudah melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) a. Sudah 10

tentang kesehatan? Prioritas masalah: ………………….
(Cek administrasi) Sumber dana: ………………….……
b. Sudah, Belum Lengkap 5

c. Belum 0

3 Apakah ada pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa a. ≥ 4 kali/tahun 10

(MMD) yang membahas kesehatan? b. < 4 kali/tahun 5
Pelaksanaan: ……………………………….
Sumber dana: ……………………………………. c. Tidak ada 0
(Cek administrasi)

4 Apakah sudah menyusun rencana kegiatan sesuai MMD? a. Sudah 10

(Cek administrasi) b. Sudah, Belum Lengkap 5
c. Belum 0

Apakah sudah ada hasil evaluasi kegiatan yang sudah

5 a. Ada 10
dilaksanakan (No.4)?
(Cek administrasi) b. Ada, Belum Lengkap 5
c. Belum 0
 STANDART PENGUKURAN

NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI

Tahun 2022-2023
6 Desa menyiapkan tempat pelayanan kesehatan a. Bangunan/gedung sendiri 10
Nama tempat pelayanan….........................
b. Di rumah penduduk 5
c. Tidak ada 0

7 Hari buka Poskesdes oleh kader Bagas (Pembantu Petugas) a. Ada, aktif 10
(Cek administrasi: buku piket, jadwal, dll) b. Ada, tidak aktif 5
c. Tidak ada 0

8 Desa menyiapkan sarana prasarana pelayanan kesehatan a. Ada lengkap 10

(Meja & kursi, almari, papan data, kotak obat, buku
inventaris, alat kesehatan, dll) b. Ada, Belum Lengkap 5
(Cek buku inventaris) c. Belum punya 0

Adanya dukungan dana desa untuk kegiatan Desa Siaga dan a. Ada, ≥10% kegiatan kesehatan
9 10
terdanai
Desa Sehat? (Cek DPA Desa) Dalam bentuk kegiatan apa: ……
Besaran anggaran di bidang kesehatan……………….. ………………………………………………….
b. Ada, < 10% kegiatan kesehatan
5
terdanai
Dalam bentuk kegiatan apa: ……
c. Tidak ada 0

Apakah ada kepedulian dari dunia usaha / donatur dalam a. Ada, ≥ 10% kegiatan didukung
10 10
swasta
mendukung kegiatan Desa Siaga? Dalam bentuk kegiatan apa: ……
(Cek buku kas dan buku kegiatan) ………………………………………………….
b. Ada, < 10% kegiatan didukung
5
swasta
Dalam bentuk kegiatan apa: ……
c. Tidak ada 0

JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 10
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)

PETUGAS
 STANDART PENGUKURAN

NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI

Tahun 2022-2023

(……………………………………………………………)
 ASPEK KELEMBAGAAN
KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN DI
KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

ADA ADA, TIDAK TIDAK

NO INDIKATOR LENGKAP ADA KETERANGAN
Nilai 10 Nilai 5 Nilai 0
1 Sekretariat
a Ruangan sekretariat
1 Sekretariat Forum dan Tim Pembina Desa/Kelurahan
Sehat
2 Sekretariat Forum Desa/Kelurahan Siaga
b Papan data/dokumentasi kegiatan
1 Sekretariat Forum dan Tim Pembina Desa/Kelurahan
Sehat
2 Sekretariat Forum Desa/Kelurahan Siaga
c Papan Nama Sekretariat yang permanen dan diletakkan
di halaman kantor Desa/Kelurahan:
1 Sekretariat Forum dan Tim Pembina Desa/Kelurahan
Sehat
2 Sekretariat Forum Desa/Kelurahan Siaga
d SK Pembentukan
1 SK Tim Pembina & Forum Desa/Kelurahan Sehat
2 SK Forum Desa/Kel. Siaga Aktif
e Adanya dukungan dana untuk kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang dimotori oleh Forum (dengan bukti)

1 Masuk Penganggaran dari Dana Desa/Kelurahan

2 Dukungan dana dari Swasta
Kelembagaan
a Papan Struktur Organisasi
1 Forum dan Tim Pembina Desa/Kelurahan Sehat
2 Forum Desa/Kelurahan Siaga
b Dokumen rencana kegiatan/kerja tahun 2022, 2023
dan 2024
1 Forum dan Tim Pembina Desa/Kelurahan Sehat
2 Forum Desa/Kelurahan Siaga
c Buku Kegiatan minimal tahun 2022 s/d 2023
1 Forum dan Tim Pembina Desa/Kelurahan Sehat
 ADA, TIDAK TIDAK
ADA
NO INDIKATOR LENGKAP ADA KETERANGAN
2 Kegiatan Forum Desa Sehat yang melibatkan Forum Buku Kegiatan dengan Forum
Kecamatan Sehat sesuai tatanan (minimal 3 bulan Kecamatan Sehat bisa dijadikan satu
dengan Buku Kegiatan Forum
sekali) Desa/Kelurahan Sehat biasa

3 Forum Desa/Kelurahan Siaga

d Bukti Pelaksanaan Kegiatan (Undangan, Daftar Hadir,
Notulen, Foto/Dokumentasi) minimal tahun 2022 dan
2023

1 Forum dan Tim Pembina Desa/Kelurahan Sehat

2 Kegiatan Forum Desa Sehat yang melibatkan Forum menunjukkan SK Forum
Kecamatan Sehat sesuai tatanan (minimal 3 bulan Kecamatan Sehat yang masih
sekali) berlaku

3 Forum Desa/Kelurahan Siaga

e Buku Kas
1 Forum dan Tim Pembina Desa/Kelurahan Sehat
2 Forum Desa/Kelurahan Siaga
f Buku Tamu
g Penghargaan yang diperoleh (Minimal 3)
h Profil Desa Sehat soft file juga disiapkan
i Profil Desa Siaga soft file juga disiapkan
j Inovasi yang dimotori oleh Forum
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
BOBOT (%) 10
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna oranye)

Petugas

.........................................
 GIZI

KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2021-2022
1 % Bayi 6 - 11 bulan mendapat kapsul Vitamin A dosis tinggi a. ≥ 83% 10
∑ bayi 6 - 11 bulan: ………. b. 70 - 82 % 5
∑ bayi 6 - 11 bulan mendapat Vitamin A : ………. (……….%) c. < 70 % 0

2 % Balita 6 - 59 bulan mendapat kapsul Vitamin A dosis tinggi: a. ≥ 83% 10

∑ Balita 6 - 59 bulan: ………. b. 70 - 82 % 5
∑ Balita 6 - 59 bulan yang mendapat Vitamin A: ………. (………%) c. < 70 % 0

3 % bayi 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif a. ≥ 50% 10

∑ bayi 0 - 6 bulan: ………. b. 30 - 50% 5
∑ bayi 0 - 6 bulan mendapat ASI Eksklusif : ………. (……….%) c. < 30 % 0

4 % Balita ditimbang berat badannya (D/S) a. > 75 % 10

D = ………. b. 60 - 75 % 5
S = ………. c. < 60 % 0
D/S = ………. (……….%)

5 % Balita gizi buruk mendapat perawatan a. > 95% 10

∑ balita gizi buruk : …............... b. 80 - 95% 5
∑ balita gizi buruk mendapat perawatan : …............... c. < 80% 0
(Bila tidak ada kasus gizi buruk, nilai 10)

6 % Balita Stunting a. Tidak ada kasus stunting 10

- Jumlah Balita Stunting: ………. b. Menurun 5
- Jumlah Balita yang Diukur : ………. c. Meningkat 0

7 Apakah ada inovasi penanganan stunting? a. Ada inovasi, Data lengkap 10

b. Ada Inovasi, Data tidak lengkap 5
c. Belum 0
 STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2021-2022
Alasan ……….

8 Apakah ada kegiatan Pos Gizi a. Ada dana desa untuk semua balita gizi kurang 10
Berapa pesertanya: ……… Balita b. Ada dana desa untuk sebagian balita gizi kurang 5
Dilaksanakan kapan: ………. c. Tidak ada pos gizi dana desa 0
Sumber dana: ……….

9 % remaja putri yang mengkonsumsi Tablet Fe a. > 60 % 10

∑ remaja putri seluruhnya: ………. b. 40 - 60% 5
∑ remaja putri yang mengkonsumsi tablet Fe : ………. c. < 40 % 0

10 % Bumil yang mengkonsumsi Tablet Fe 90 a. ≥ 95 % 10

∑ bumil seluruhnya: ………. KK b. 70 - 94 % 5
∑ bumil yang mengkonsumsi tablet Fe 90: ………. c. < 70 % 0

JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 12
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)

PETUGAS

(……………………………………………………………)
 UKBM

KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2022-2023
UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)

1 Jumlah UKBM yang terbentuk dan aktif

Posyandu Balita a. ≥ 5 macam 10
Posyandu Lansia b. 2 - 4 macam 5
Posyandu Remaja c. 1 macam 0
Posyandu Jiwa
Poskesdes
Pos UKK
Poskestren
Posbindu PTM

2 Prosentase pencapaian Posyandu PURI

∑ Posyandu: ………. a. > 75 % Posyandu 10
∑ Posyandu Pratama: ………. b. 50 - 75 % Posyandu 5
∑ Posyandu Madya: ………. c. < 50 % Posyandu 0
∑ Posyandu Purnama: ……….
∑ Posyandu Mandiri: ……….

3 Prosentase kader aktif di Posyandu

Kader yang ada: ………. Orang a. 90 - 100 % 10
Kader aktif: ………. Orang b. 75 - 89 % 5
% kader aktif: ………. % c. <75 % 0
Kader terlatih: ………. Orang
Kader desa siaga: ………. Orang

4 Mitra pendukung kegiatan Posyandu

1. Pemerintah desa a. Ada ≥ 4 sektoral 10
 STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2022-2023
2. Tokoh masyarakat b. Ada 2 -3 sektoral 5
3. PKK & Ormas lainnya c. Ada 1 sektoral 0
4. Lintas program (Kesehatan)
5. Lintas sektor: PPKB
6. Usaha Swasta (CSR)

5 SK terkait UKBM
Posyandu Balita a. UKBM aktif >=5 10
Posyandu Lansia b. UKBM aktif 2-4 5
Posyandu Remaja c. UKBM aktif 1 0
Posyandu Jiwa
Posbindu PTM
Pos UKK
Poskesdes

6 Inovasi Posyandu Balita

Program : a Ada, lebih dari 1 program 10
Bentuk Kegiatan : b Ada, 1 program 5
Output : c Tidak ada 0

JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 10
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)

PETUGAS

(……………………………………………………………)
 KIA

KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR
Tahun 2021-2022

1 Kegiatan apa saja yang ada di desa siaga P4K? a. 4 kegiatan 10

1. Pendataan penandaan b. 2-3 kegiatan 5
2. Pembiayaan (Dasolin, Tabulin) c. 1 kegiatan 0
3. Donor darah
4. Ambulan desa

Kegiatan pendataan dan penandaan

2 Proses: a. 3 kegiatan 10
1. mitra terkait/masyarakat terlibat pendataan (ada b. 2 kegiatan 5
mekanisme pendataan yang dilakukan oleh masyarakat) c. 1 kegiatan 0
2. pengisian stiker melibatkan multi pihak (bidan, pokja P4K,
suami/keluarga)
3. pemasangan stiker/penandaan lain melibatkan multi pihak
(bidan, pokja P4K, suami/keluarga)

3 Hasil a. 3 kegiatan 10
1. peta sasaran KIA di Up-date (sesuai waktu penilaian) b. 2 kegiatan 5
2. kader kesehatan/kader posyandu paham manfaat peta KIA c. 1 kegiatan 0
3. masyarakat paham peta KIA

5 Prosentase Bumil dengan penandaan a. 91 - 100 % 10

b. 81 - 90 % 5
c. 71 - 80 % 0
 STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR
Tahun 2021-2022
Kegiatan Pokja pembiayaan (tabulin dan dasolin)
 STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR
Tahun 2021-2022
6 Prosentase Bumil yang mempunyai pembiayaan kesehatan a. 91 - 100 % 10
b. 81 - 90 % 5
c. 71 - 80 % 0

7 Dasolin dan tabulin a. ada dasolin dan tabulin 10

b. ada dasolin saja /tabulin saja 5
c tidak ada 0
8 Kegiatan donor darah a. Terjadwal rutin 10
b. tidak rutin 5
c. tidak 0
9 Fasilitas ambulan desa a. Milik desa 10
b. milik masyarakat dengan jadwal 5
c. tidak ada 0
10 Dokumen pencatatan hasil kegiatan
1. Ada pencatatan ibu hamil, bersalin, bayi a. 3 dokumen 10
2 Ada pencatatan rujukan ibu hamil dan bayi b. 2 dokumen 5
3. Ada pencatatan kematian ibu dan bayi c. 1 dokumen 0

11 Status Polindes
( Untuk desa yang tidak wajib punya fasilitas Polindes/ a. Milik Desa (ada SK Kepala Desa) 10
wilayah Pustu /Puskesmas Induk, diberi nilai 10) c. Disewakan oleh desa 5
d. Tidak punya Polindes 0
12 Kasus kematian Ibu dan Bayi

a. Tidak ada kasus selama 3 tahun terakhir 10

b.
Jumlah menurun selama 3 tahun terakhir 5

c.
Jumlah meningkat selama 3 tahun terakhir 0

13 Pelaksanaan kelas ibu hamil a. ada dari dana desa untuk semua ibu hamil 10
b. ada dari dana desa untuk sebagian ibu hamil 5
c. tidak ada 0
14 Persentase Ibu hamil resiko tinggi yang didampingi oleh kader a. 91 - 100 % 10
b. 81 - 90 % 5
c. 71 - 80 % 0
15 Inovasi dalam penurunan AKI AKB a. ada ,data lengkap 10
Nama Inovasi : …........................................................ b. ada, tidak lengkap 5
c. tidak ada 0
JUMLAH NILAI
 STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR
Tahun 2021-2022
BOBOT (%)
NILAI AKHIR
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)

PETUGAS

(……………………………………………………………)
 KIA

KUESIONER
AM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
ATEN NGAWI TAHUN 2023

NILAI
NILAI
NILAI

0
 NILAI

12
0.00

PETUGAS

(……………………………………………………………)
 PROMOTIF PREVENTIF

KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2022
PHBS
1 Desa sudah melaksanakan survey PHBS? a. KK yang disurvey > 70% 10

∑ KK seluruhnya tahun 2022: ………. b KK yang disurvey 40 - 69% 5

∑ KK yang disurvei tahun 2022: ………. c. KK yang disurvey 20 - 39% 0
Sumber dana: ………………………..

2 Pencapaian PHBS:

∑ KK ber-PHBS tahun 2022: ……… a. KK ber-PHBS 65 - 100% 10

b KK ber-PHBS 45 - 64% 5
c. KK ber-PHBS 25 - 44% 0

Prosentase sekolah ber PHBS a > 72% 10

Jumlah Sekolah :….. b 36 - 71 % 5
Jumlah Sekolah Ber PHBS:….. c < 35 % 0

Prosentase Tempat tempat umum yang ber PHBS a > 40% 10

Jumlah Tempat-tempat Umum :……. b 20 - 39% 5
Jumlah Tempat-tempat Umum ber PHBS :….. c 1 - 29 % 0

CAKUPAN PER INDIKATOR Tahun 2022

a. ∑ persalinan ditolong tenaga kesehatan: ………. ………. %

b. ∑ yang memberi ASI eksklusif: ………. ………. %
c. ∑ yang menimbang bayi dan balita: ………. ………. %
d. ∑ yang menggunakan air bersih: ………. ………. %
e. ∑ yang mencuci tangan dengan air bersih dan sabun: ………. ………. %
f. ∑ yang menggunakan jamban sehat: ………. ………. %
g. ∑ yang memberantas jentik di rumah: ………. ………. %
 STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2022
h. ∑ yang makan buah dan sayur setiap hari: ………. ………. %
i. ∑ yang beraktifitas fisik setiap hari: ………. ………. %
j. ∑ yang tidak merokok : ………. ………. %

3 Kegiatan penyuluhan tentang PHBS di desa/kelurahan a. Ya, >6 kali/tahun 10

b Ya, 3 - 6 kali/tahun 5
c. Ya, < 3 kali 0

4 Jumlah rumah tangga yang diberi pembinaan? a. > 70% RT 10

∑ KK seluruhnya tahun 2022: ………. b. 40 - 70 % RT 5
∑ KK yang dibina tahun 2022: ………. c. 20 - 39% RT 0

5 Jumlah Seluruh frekwensi penyuluhan kesehatan a. > 12 kl 10

b 6 - 11 kali 5
c. < 5 Kali 0

JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 5
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)

PETUGAS

(……………………………………………………………)
 P2P

KUESIONER

LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN

DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
 KESLING

KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

STANDART PENGUKURAN
INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2021-2022

Paham, bisa menjelaskan dengan

1 Apakah kader memahami tentang sanitasi dasar & STBM? a. 10
lengkap
Paham, tidak bisa menjelaskan
b. 5
(Cek pengetahuan) dengan lengkap
c. Tidak Memahami 0

2 Apakah sudah melakukan pendataan sanitasi? a. Sudah, lengkap 10

(Jamban, SAB, sampah, tempat sampah & rumah sehat) (5 macam data sanitasi)
∑ rumah: ………………………….. b. Sudah, belum lengkap 5
∑ rumah yang sudah didata sanitasinya: ………………………….. c. Belum 0

3 Apakah desa/kel. Sudah melaksanakan STBM? a. Sudah, lengkap 3 tahap 10

- sudah ada pemicuan (ada susunan komite desa STBM) b. Sudah, masih 2 tahap 5
- Ada rencana tindak lanjut oleh masyarakat (ada dokumen) c. Sudah, hanya 1 tahap 0
- Ada natural leader

Pencapaian sanitasi: a. ≥ 72 % 10
4 - % Rumah yang mempunyai jamban sehat : ……………… % b. 65 - 71 % 5
- ∑ rumah yang mempunyai jamban sehat : ……………… c. < 65 % 0
- ∑ Rumah: ………………

5 % Rumah yang mempunyai SAB: ………. % a. ≥ 67 % 10

- ∑ rumah yang mempunyai SAB: ……………… b. 62 - 66 % 5
- ∑ rumah : ……………… c. < 62 % 0

6 % Rumah yang mempunyai tempat sampah memenuhi syarat: ………. % a. ≥ 75 % 10

 STANDART PENGUKURAN
INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2021-2022
- ∑ rumah yang mempunyai tempat sampah memenuhi syarat: ……………… b. 67 - 74 % 5
- ∑ rumah : ……………… c. < 67 % 0

7 Apakah ada pengelolaan sampah berupa pemilahan dari rumah: a. Ada bank sampah, beroperasi 10
b. Ada bank sampah tdk beroperasi 5
- daur ulang
- pemanfaatan sampah basah menjadi kompos/biogas b. Tidak ada banksampah 0

8 % rumah punya SPAL (Sistem Pengolahan Air Limbah) tertutup: ……… % a. ≥ 75% 10
∑ rumah mempunyai SPAL tertutup: ………. Rumah b. 67 - 74 % 5
- ∑ rumah : ……………… c. < 67 % 0

9 % rumah sehat: ………. % a. ≥ 85 % 10

∑ rumah sehat: ………. Rumah b. 75 - 84 % 5
∑ rumah yang ada: ………. Rumah c. < 75 % 0

10 Sudah membuat peta rumah sehat? a. Sudah, lengkap 10

b. Sudah, tidak lengkap 5
c. Belum 0
Alasan ………………………………..

11 Adakah penganggaran dana dari desa untuk sanitasi? a. Ada 10

Jenis sanitasi: ……………………..
Berupa uang: Rp. ……………………..
Jumlah KK: ……………………………….

Berapa KK yang ikut: ………….. KK

b. Masih perencanaan 5
c. Belum 0
Alasan ………………………………..

13 Apakah di desa/kelurahan Ini ada kelompok tani? a. Sudah, >3 X /tahun 10

Jika ada apakah kader bersama petugas kesehatan sudah b. Sudah, 1X/tahun 5
melakukan penyuluhan dampak pestisida terhadap kesehatan c. Belum ada 0
dan lingkungan?

14 Inovasi desa untuk meningkatkan cakupan sanitasi a. Ada , data lengkap 10

(contoh : arisan jamban, setor jamban saat mencari surat keterangan di desa, b.
dll) Ada, data tidak lengkap 5

c.
Tidak ada 0
 STANDART PENGUKURAN
INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2021-2022
Peraturan /kebijakan dari desa yang mengatur kesehatan lingkungan a.
( ODF,STBM,Gerakan kerja bakti,larangan penggunaan pestisida untuk
15 mencari ikan, Larangan membuang sampah sembarangan & larangan Ada 5 peraturan 10
membakar sampah)

b.
Ada < 5 peraturan 5

c.
Tidak ada 0

JUMLAH NILAI 0

BOBOT (%) 9
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)

PETUGAS

(……………………………………………………………)
 PISPK
KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2022
a. Ya, tahu semua (12 indikator) 10
1 Apakah kader dan perangkat desa mengetahui 12 indikator b.Ya , tahu <6 indkator 5
program Keluarga Sehat c Tidak Tahu 0

2 Apakah sudah dilakukan sosialisasi terkait indikator a. Sudah > 3 x dalam 1 tahun 10
keluarga sehat di desa tersebut (prioritas masalah b. Sudah < 2 x dalam 1 tahun 5
kesehatan keluarga sehat dan tindak lanjutnya) c. Belum 0

3 Apakah kader dan perangkat desa mengetahui serta berperan a. Ya, tahu dan berperan aktif 10
aktif dalam kegiatan Program Indonesia Sehat dengan b. Ya , tahu tapi tidak berperan aktif 5
Pendekatan Keluarga c Tidak Tahu, Tidak Berperan aktif 0

4 Capaian nilai IKS (Indeks Keluarga Sehat) dari total a. 80-100% dari total Keluarga 10
keluarga yang di survei di desa tersebut b. 50-79% dari total Keluarga 5
c. <49% dari total Keluarga 0

57-100% KK (keluarga prasehat dan

a 10
tidak sehat di intervensi)
5 Apakah sudah dilakukan kegiatan intervensi terhadap
permasalahan kesehatan prioritas pada keluarga prasehat dan
tidak sehat di desa tersebut <56% KK (keluarga prasehat dan
b tidak sehat di intervensi) 5

c Tidak pernah 0
Alasan ………………………………..

JUMLAH NILAI 0

BOBOT (%) 5
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)

PETUGAS

(……………………………………………………………)
 JKN
KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI KETERANGAN

1 Persentase KK yang memiliki JKN
a. 95% 10
b. 50- 94% 5
c. < 50 % 0

2 kegiatan selintas sapu lipat

a. data, dokumen dan denah lengkap 10
b. data dan dokumen ada, denah tidak lengkap 5
c. Tidak ada data dan dokumen 0

3 Peran Desa dalam selintas Sapulipat

a. Ada anggaran dan rapat rutin 10
b. ada anggaran dan tidak ada rapat rutin 5
c. Tidak ada anggaran dan rapat rutin 0
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 5
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)

PETUGAS

(……………………………………………………………)
 KESTRAD
KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI KETERANGAN

1 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk
a.   Ada aktif 10
b.  Ada tidak aktif 5
c. Tidak ada 0
2 Data Penyehat Tradisional di desa
a.  Ada Punya STPT 10
b.  Ada tidak punya STPT 5
d. Tidak ada 0
3 Inovasi Kesehatan Tradisional di desa

a.  Ada Aktif ( Nama Inovasi : …................................) 10

b.  Ada tidak aktif 5
c. Tidak ada 0
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 5
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)

PETUGAS

(……………………………………………………………)

......................................... .........................................
 JKN
KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI KETERANGAN

1 SK tim penanggulangan bencana desa
a. Ada SK dan Kegiatan aktif 10
b. Ada SK dan kegiatan tidak aktif 5
c. Tidak ada SK dan tidak ada Kegiatan 0

2 Peta respon / peta rawan bencana

a. Ada lengkap 10
b. Ada dan tidak lengkap 5
c. Tidak ada peta 0

Dukungan anggaran untuk penanggulangan

3
bencana
a. Ada anggaran dari Desa ( ADD ) 10
b. Ada anggaran diluar ADD 5
c. Tidak ada anggaran 0
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 5
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)

PETUGAS

(……………………………………………………………)
 REKAPITULASI NILAI
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

NO PROGRAM TOTAL NILAI BOBOT NILAI AKHIR

1 ASPEK KELEMBAGAAN 0 10 0
2 ADVOKASI 0 10 0
3 GIZI 0 12 0
4 KIA 0 12 0
5 PL 0 9 0
6 P2P 0 12 0
7 PISPK 0 5 0
8 JKN 0 5 0
9 KESTRAD 0 5 0
10 PROMPREV 0 5 0
11 UKBM 10
12 KEBENCANAAN 5
INOVASI
TOTAL 0 100 0
 REKAPITULASI NILAI
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2023

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :

NO PROGRAM TOTAL NILAI

1 INOVASI
Terbarukan
Terpublikasi
Berkesinambungan
Dampak Inovasi
Administrasi dan Dokumentasi
Anggaran (desa dan kemitraan)

INOVASI
TOTAL 0
AN BIDANG KESEHATAN

BOBOT NILAI AKHIR

0 0