INDIKATOR PENILAIAN

PELAKSANA TERBAIK INSPEKSI VISUAL ASAM ASETAT (IVA) TEST

TAHUN 2018
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :

Nilai Nilai Nilai

No Indikator Nilai Sumber Data
Riil Bobot Tertimbang
A INDIKATOR MASUKAN

1. Peran TP PKK:
a. TP. PKK Provinsi, Kab /
Kota,Kecamatan
b. TP. PKK Kab/kota, Kec
c. TP. PKK Kecamatan
d. Tidak ada
2. Dukungan kebijakan Kepala
Daerah pada pelaksanaan IVA
test
a. Provinsi,Kab/Kota, Kec, Desa/Kel
b. Kab/ Kota, Kec, Des/Kel
c. Kecamatan, Desa/Kel
d. Tidak ada
3. Dukungan Kebijakan OPD terkait
a. Provinsi, Kab/Kota, Kec
c. Kab/kota, Kec
b. Kecamatan,
d. Tidak ada
4. Tempat Pelaksanaan IVA test:
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Klinik Swasta
d. Fasilitas Lain
5. Sumber Pembiayaan
Pelaksanaan IVA test
a.Swadaya
b.Swasta
c.APBD
d. Lainnya
6. Jumlah tenaga medis yang
sudah dilatih IVA test :
a.100 %
b.75 %
c.50 %
d.25 %
7. Berapa jumlah PUS (30-50 thn)
yang sudah mengikuti IVA test :
a. > 75 %
b. 51 - 75 %
c. 40 - 50 %
d. < 40 %
8. Media Penyuluhan IVA test :
a. Ada, dibuat oleh Keluarga,
Instansi terkait,dunia usaha, TP
PKK
b.Ada, dibuat oleh instansi, TP
PKK.
c. Ada, dibuat oleh Instansi TP
PKK, dunia usaha.
d. Tidak ada
9. Berapa Jumlah Penyuluh :
a. > 10 orang
b. 5 - 10 orang
c. < 5 orang
d. Tidak ada
B INDIKATOR PROSES

1. Pelatihan/ Orientasi IVA test :

a. Swadaya
b. Swasta
c. APBD
d. Tidak ada
2. Adakah pemetaan PUS yang
dilakukan oleh TP PKK:
a. Provinsi,Kab/Kota,Kec
b. Provinsi,Kab/Kota
c. Kecamatan
d. Tidak ada
3. Kemitraan dengan dunia usaha
untuk IVA test :
a. Provinsi,Kab/Kota,
Kecamatan
b. Kabupaten/ Kota,
Kecamatan
c. Kecamatan
d. Tidak ada
4. Penyuluhan dan Penggerakan
Masyarakat untuk IVA test :
a. Kunjungan rumah,
Penyuluhan kelompok,
Penyuluhan saat perte-
muan yang ada.
b.Kunjungan rumah, penyu
Luhan kelompok
 c.Kunjungan rumah, penyu
Luhan perorangan
d.Tidak ada
5. Frekuensi Penyuluhan
IVA test dalam 6 bulan:
a. > 4 kali
b. 2 - 3 kali
c.1 kali
d.Tidak ada
C. INDIKATOR KELUARAN

1. % WUS yang mengikuti IVA test

di Kecamatan:
a. > 75 %
b. 51 - 75 %
c. 41 - 50 %
d. < 40 %
2. Setelah adanya Penyuluhan,
berapa
Jumlah WUS yang mengikuti IVA
test
a. > 75 %
b. 51 - 75 %
c. 41 - 50 %
d. < 40 %
3. Jumlah WUS positif yang
harus dirujuk
a. < 25 %
b. 26 -50 %
c. 51 - 75 %
d. > 75 %

Catatan Penilaian :
A. Nilai dari masing-masing indikator :
1. Jawaban a Nilai 100 = Baik sekali
2. Jawaban b Nilai 75 = Baik
3. Jawaban c Nilai 50 = Cukup
4. Jawaban d Nilai 25 = Kurang

B. Prosentase (%) PUS yang mengikuti IVA test dihitung dari jumlah sasaran
dibanding dengan jumlah PUS yang diperiksa di satu Kecamatan
B. Inovasi
Kriteria :
1. Ide berasal dari warga Kecamatan setermpat ( ide Baru )
2. Diterapkan oleh warga Kecamatan
3. Diadopsi / ditiru oleh masyarakat lain
Setiap inovasi diberi nilai 10

C. Kreativitas :
1. Kegiatan kreatif yang dapat memotifasi sesuai dengan bidangnya ( Yel-
yel, Nyanyian, Gerak dan Tari).
2. Kegiatan kreatifitas dibidang administrasi dan organisasi setiap 1 ( satu )
kreativitas dinilai 5 ( lima ).