Checklist Final

PROMOTIF PREVENTIF
KUESIONER
LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN
DI KABUPATEN NGAWI TAHUN 2022
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2020-2021
PHBS
1 Desa sudah melaksanakan survey PHBS? a. KK yang disurvey > 70% 15
∑ KK seluruhnya tahun 2021: ………. b. KK yang disurvey 40 - 69% 10
∑ KK yang disurvei tahun 2021: ………. c. KK yang disurvey 20 - 39% 5
Sumber dana: ……………………….. d. KK yang disurvey < 20% 0
2 Pencapaian PHBS: a. KK ber-PHBS 65 - 100% 15

∑ KK seluruhnya tahun 2021: ………. b. KK ber-PHBS 45 - 64% 10
∑ KK yang disurvei tahun 2021: ……… c. KK ber-PHBS 25 - 44% 5
∑ KK ber-PHBS tahun 2021: ……… d. KK ber-PHBS < 24% 0
CAKUPAN PER INDIKATOR Tahun 2021
a. ∑ persalinan ditolong tenaga kesehatan: ………. ………. %

b. ∑ yang memberi ASI eksklusif: ………. ………. %
c. ∑ yang menimbang bayi dan balita: ………. ………. %
d. ∑ yang menggunakan air bersih: ………. ………. %
e. ∑ yang mencuci tangan dengan air bersih dan sabun: ………. ………. %
f. ∑ yang menggunakan jamban sehat: ………. ………. %
g. ∑ yang memberantas jentik di rumah: ………. ………. %
h. ∑ yang makan buah dan sayur setiap hari: ………. ………. %
i. ∑ yang beraktifitas fisik setiap hari: ………. ………. %
j. ∑ yang tidak merokok di dalam rumah: ………. ………. %
3 Kegiatan penyuluhan tentang PHBS di desa/kelurahan a. Ya, >6 kali/tahun 15

b. Ya, 3 - 6 kali/tahun 10
c. Ya, 1 - 2 kali/tahun 5
d. Tidak ada 0
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
Alasan
………………………………..
4 Jumlah rumah tangga yang diberi pembinaan? a. > 70% RT 15

∑ KK seluruhnya tahun 2021: ………. b. 40 - 70 % RT 10
∑ KK yang dibina tahun 2021: ………. c. 20 - 39% RT 5
d. < 20 % RT 0
Alasan
………………………………..
UKBM
5 Prosentase pencapaian Posyandu PURI a. > 52 % Posyandu 15

∑ Posyandu: ………. b. 46 - 51 % Posyandu 10
∑ Posyandu Pratama: ………. c. 36 - 45 % Posyandu 5
∑ Posyandu Madya: ………. d. < 36 % Posyandu 0
∑ Posyandu Purnama: ……….
∑ Posyandu Mandiri: ……….
∑ Taman Posyandu: ……….
6 Prosentase kader aktif di Posyandu a. 90 - 100 % 15

Kader yang ada: ………. Orang b. 75 - 89 % 10
Kader aktif: ………. Orang c. 60 - 74 % 5
% kader aktif: ………. % d. <60 % 0

Kader terlatih: ………. Orang
Yang jadi kader desa siaga: ………. Orang
7 Mitra pendukung kegiatan Posyandu a. Ada ≥ 4 sektoral 15
1. Pemerintah desa b. Ada 3 sektoral 10

2. Tokoh masyarakat c.
Ada 2 sektoral 5
3. PKK & Ormas lainnya d. Ada 1 sektoral 0

4. Lintas program (Kesehatan)
5. Lintas sektor: PPKB Alasan
………………………………..
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
8 Selain Posyandu sebutkan UKBM yang aktif lainnya! a. UKBM aktif >=5 15
Poskesdes b. UKBM aktif 3-4 10

Poskestren c. UKBM aktif 2 5
Posyandu lansia d. UKBM aktif 1 0
Posbindu PTM
Pos UKK
Posyandu remaja
Posyandu Jiwa
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 10
NILAI AKHIR 0.00
Keterangan : Masukkan nilai pada kolom Nilai (warna hijau)
PETUGAS
(……………………………………………………………)
KESTRAD
KUESIONER
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI KETERANGAN

1 Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk
a. Ada 15
b. Tidak ada 0
2 Data Penyehat Tradisional di desa
a. Ada 15
b. Tidak ada 0
3 Inovasi Kesehatan Tradisional di desa
a. Ada ( Nama Inovasi : …................................) 15
b. Tidak ada 0
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 2
NILAI AKHIR 0.00
PETUGAS
(……………………………………………………………)
......................................... .........................................
JKN
KUESIONER
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI KETERANGAN

1 Persentase KK yang memiliki JKN
a. 80-90 % 15
b. 50- 79% 10
c. 30- 49% 5
d. < 30 % 0
2 kegiatan selintas sapu lipat
a. data, dokumen dan denah lengkap 15
b. data dan dokumen ada, denah tidak lengkap 10
c. data ada, dokumen dan denah tidak ada 5
d. tidak ada 0
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 3
NILAI AKHIR 0.00
PETUGAS
(……………………………………………………………)
SIK
KUESIONER
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
1 Apakah ada data kesakitan (data penyakit) a. Ada 15

masyarakat di desa? b. Tidak ada 0
Alasan ………………………………..
2 Apakah sudah dilakukan sosialisasi terkait indikator a. Ya 15

keluarga sehat di desa tersebut b. Belum 0
Alasan ………………………………..
3 Apakah kader dan perangkat desa mengetahui Program a. Ya, tahu 15

Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga b. Tidak Tahu 0
Alasan ………………………………..
4 Capaian nilai IKS (Indeks Keluarga Sehat) dari total a. 80-100% dari total Keluarga 15
keluarga yang di survei di desa tersebut b. 51-79% dari total Keluarga 10
c. 26 -50% dari total Keluarga 5
d 0 -25 % dari total Keluarga 0
5 Apakah sudah ada intervensi lanjut terhadap a. Ya, lebih dari 6 kali/tahun 15
permasalahan kesehatan prioritas dari indikator b. Ya, 3 - 4 kali/tahun 10
keluarga sehat pada desa tersebut c. Ya, 1 - 2 kali/tahun 5
d. Tidak pernah 0
Alasan ………………………………..
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 10
NILAI AKHIR 0.00
PETUGAS
(……………………………………………………………)
P2P
KUESIONER

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
STANDART PENGUKURAN
NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI
Tahun 2020-2021
1 Apakah ada kegiatan PSN? a. Ada pada ≥ 100 KK 15

Misal: ada jadwal kerja bakti & pelaksanaan b. Ada pada 90 - 99 KK 10
Sumber dana: ………………………………………………. c. Ada pada < 90 KK 5
Pemeriksaan jentik: ………………………… rumah d. Tidak ada 0
(target 100 rumah/desa/3 bulan)
Alasan ……………………………………..
2 Berapa % kader aktif Jumantik? a. 90 - 100 % 15

- Kader ada: ………. Orang b. 75 - 89 % 10
- Kader aktif: ………. Orang c. 60 - 74 % 5
- % kader aktif: ………………… % d. < 60 % 0
- Kader terlatih: ………. Orang
3 Rata rata pencapaian angka bebas jentik di desa a. ≥ 95% 15

b. 90 - 94 % 10
c. 60 - 74 % 5
d. < 60 % 0
4 Apakah ada intervensi pencegahan DBD oleh a. sudah ada di desa menyebar beberapa RT 15
masyarakat
melalui kegiatan penanaman serai, penanaman bunga
lavender,memelihara ikan predator, dll di desa endemis
DBD
b. sudah ada di wil RT kejadian DBD 10
c. belum ada 0
5 Jumlah kasus Demam Berdarah 2 tahun terakhir a. Tidak ada kasus 15

b. Menurun 5
c. Meningkat 0
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
6
Peran dan dukungan masyarakat terhadap program a. IDL bayi tercapai minimal 95 % 15
imunisasi bayi di desa
b. Tidak tercapai target IDL bayi minimal 95 % 5
a. Tercapai Dosis 1 umum 70 % dan dosis 2 15

Peran dan dukungan masyarakat terhadap upaya lansia 60 %
7
pencegahan covid -19 melalui kegiatan vaksinasi
covid 19 di desa
Tidak tercapai Dosis 1 umum 70 % dan
b. 5
dosis 2 lansia 60 %
Apakah ada kegiatan pengamatan & pelaporan oleh

8 a. Ada catatan lengkap per tahun 15
kader &
masyarakat secara terus menerus terhadap kejadian penyab. Ada catatan dan tdk lengkap 10
penyebab masalah kesehatan? Termasuk kasus covid-19 c. Belum 0
(cek administrasi) update Desember 2021 Alasan ………………………………..
9 Apakah di desa sudah terbentuk kader peduli TBC a. Sudah 15

b. Belum 0
10 Apakah kader peduli TBC di desa melakukan pelacakan a. Iya 15

kontak terhadap semua kasus TBC yang di temukan
( cek administrasi)
b. Tidak 0
11 Apakah ada regulasi dari Kepala desa/ Lurah yang

mengatur a. Ada 15
tentang tata cara penanganan kejadian covid-19
sebutkan :…………….. b Tidak ada 0
12 Berapa kali dalam setahun POSBINDU PTM di desa a. lebih dari 4 kali/ tahun 15
melaksanakan kegiatan deteksi dini faktor resiko ,
penyakit diabetus, hipertensi, dll
b. dilakukan 4 kali/ tahun 10

c. dilakukan 2 kali / tahun 5
d. tidak ada 0
13 a. Ada 15
Apakah desa memiliki peraturan, surat edaran,penataan
smooking area berkaitan dengan kebiasaan merokok
atau perdes tentang larangan merokok
b Tidak ada 0
Apakah ada kasus penderita jiwa yang lepas pasung a. Ada 0

kemudian re-pasung, atau kasus penderita gangguan
14 jiwa yang di pasung
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
b Tidak ada 15
a. Ada 15
Adanya kegiatan pemberdayaan masyarakat dlm
15
program penanggulangan NAPZA dan HIV/AIDS
b Tidak ada 0
16 Kejadian Keracunan Pangan dalam 1 tahun terakhir a. Tidak ada 15

b, Ada 0
17 Inovasi Program Pemberantas Penyakit di desa a. Tidak ada 15

b, Ada 0
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 15
NILAI AKHIR 0.00
PETUGAS
(……………………………………………………………)
P2P
KUESIONER

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
1 Apakah ada kegiatan PSN? a. Ada pada ≥ 100 KK 15

Misal: ada jadwal kerja bakti & pelaksanaan b. Ada pada 90 - 99 KK 10
Sumber dana: ………………………………………………. c. Ada pada < 90 KK 5
Pemeriksaan jentik: ………………………… rumah d. Tidak ada 0
(target 100 rumah/desa/3 bulan)
Alasan ……………………………………..
2 Berapa % kader aktif Jumantik? a. 90 - 100 % 15

- Kader ada: ………. Orang b. 75 - 89 % 10
- Kader aktif: ………. Orang c. 60 - 74 % 5
- % kader aktif: ………………… % d. < 60 % 0
- Kader terlatih: ………. Orang
3 Rata rata pencapaian angka bebas jentik di desa a. ≥ 95% 15

b. 90 - 94 % 10
c. 60 - 74 % 5
d. < 60 % 0
4 a. sudah ada di desa menyebar beberapa RT 15

Apakah ada intervensi pencegahan DBD oleh masyarakat
melalui kegiatan penanaman serai, penanaman bunga
lavender,memelihara ikan predator, dll di desa endemis DBD
b. sudah ada di wil RT kejadian DBD 10

c. belum ada 0
5 Jumlah kasus Demam Berdarah 2 tahun terakhir a. Tidak ada kasus 15

b. Menurun 5
c. Meningkat 0
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
6
Peran dan dukungan masyarakat terhadap program a. IDL bayi tercapai minimal 95 % 15
imunisasi bayi di desa
b. Tidak tercapai target IDL bayi minimal 95 % 5
a. Tercapai Dosis 1 umum 70 % dan dosis 2 15

Peran dan dukungan masyarakat terhadap upaya lansia 60 %
7
pencegahan covid -19 melalui kegiatan vaksinasi
covid 19 di desa
Tidak tercapai Dosis 1 umum 70 % dan
b. 5
dosis 2 lansia 60 %
8 Apakah ada kegiatan pengamatan & pelaporan oleh kader & a. Ada catatan lengkap per tahun 15
masyarakat secara terus menerus terhadap kejadian penyakit, b. Ada catatan dan tdk lengkap 10
penyebab masalah kesehatan? Termasuk kasus covid-19 c. Belum 0
(cek administrasi) update Desember 2021 Alasan ………………………………..
9 Apakah di desa sudah terbentuk kader peduli TBC a. Sudah 15

b. Belum 0
10 Apakah kader peduli TBC di desa melakukan pelacakan a. Iya 15

kontak terhadap semua kasus TBC yang di temukan
( cek administrasi)
b. Tidak 0
11
Apakah ada regulasi dari Kepala desa/ Lurah yang mengatur
a. Ada 15
tentang tata cara penanganan kejadian covid-19
sebutkan :…………….. b Tidak ada 0
12 Berapa kali dalam setahun POSBINDU PTM di desa a. lebih dari 4 kali/ tahun 15
melaksanakan kegiatan deteksi dini faktor resiko ,
penyakit diabetus, hipertensi, dll
b. dilakukan 4 kali/ tahun 10

c. dilakukan 2 kali / tahun 5
d. tidak ada 0
13 a. Ada 15
Apakah desa memiliki peraturan, surat edaran,penataan
smooking area berkaitan dengan kebiasaan merokok
atau perdes tentang larangan merokok
b Tidak ada 0
Apakah ada kasus penderita jiwa yang lepas pasung a. Ada 0

kemudian re-pasung, atau kasus penderita gangguan
14 jiwa yang di pasung
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
b Tidak ada 15
a. Ada 15
Adanya kegiatan pemberdayaan masyarakat dlm program
15
penanggulangan NAPZA dan HIV/AIDS
b Tidak ada 0
16 Kejadian Keracunan Pangan dalam 1 tahun terakhir a. Tidak ada 15

b, Ada 0
17 Inovasi Program Pemberantas Penyakit di desa a. Tidak ada 15

b, Ada 0
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 15
NILAI AKHIR 0.00
PETUGAS
(……………………………………………………………)
KESLING
KUESIONER
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
STANDART PENGUKURAN
INDIKATOR SKOR NILAI
Tahun 2020-2021
1 Apakah kader tahu tentang sanitasi dasar & STBM? a. Tahu 10

(Cek pengetahuan) Dari siapa? …………………………….
b. Tidak tahu 0
2 Apakah sudah melakukan pendataan sanitasi? a. Sudah, lengkap 15

(Jamban, SAB, sampah, tempat sampah & rumah sehat) (5 macam data sanitasi)
∑ rumah: ………………………….. b. Sudah, belum lengkap 10
∑ rumah yang sudah didata sanitasinya: ………………………….. c. Masih perencanaan 5
d. Belum 0
Alasan ………………………………..
3 Apakah desa/kel. Sudah melaksanakan STBM? a. Sudah, lengkap 3 tahap 15

- sudah ada pemicuan (ada susunan komite desa STBM) b. Sudah, masih 2 tahap 10
- Ada rencana tindak lanjut oleh masyarakat (ada dokumen) c. Sudah, hanya 1 tahap 5
- Ada natural leader d. Belum 0
Alasan ………………………………..
Pencapaian sanitasi: a. ≥ 72 % 15
4 - % Rumah yang mempunyai jamban sehat : ……………… % b. 65 - 71 % 10
- ∑ rumah yang mempunyai jamban sehat : ……………… c. < 65 % 5
- ∑ Rumah: ………………
5 % Rumah yang mempunyai SAB: ………. % a. ≥ 67 % 15

- ∑ rumah yang mempunyai SAB: ……………… b. 62 - 66 % 10
- ∑ rumah : ……………… c. < 62 % 5
6 % Rumah yang mempunyai tempat sampah memenuhi syarat: ………. % a. ≥ 75 % 15

- ∑ rumah yang mempunyai tempat sampah memenuhi syarat: ……………… b. 67 - 74 % 10
- ∑ rumah : ……………… c. < 67 % 5
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
7 Apakah ada pengelolaan sampah berupa pemilahan dari rumah: a. Ada 15

- daur ulang Berapa lokasi: …………………….
- pemanfaatan sampah basah menjadi kompos/biogas b. Belum 0
8 % rumah punya SPAL (Sistem Pengolahan Air Limbah) tertutup: ……… % a. ≥ 75% 15
∑ rumah mempunyai SPAL tertutup: ………. Rumah b. 67 - 74 % 10
- ∑ rumah : ……………… c. < 67 % 5
9 % rumah sehat: ………. % a. ≥ 85 % 15

∑ rumah sehat: ………. Rumah b. 75 - 84 % 10
∑ rumah yang ada: ………. Rumah c. < 75 % 5
10 Sudah membuat peta rumah sehat? a. Sudah, lengkap 15

b. Sudah, tidak lengkap 10
c. Belum 0
Alasan ………………………………..
11 Adakah penganggaran dana dari desa untuk sanitasi? a. Ada 15

Jenis sanitasi: ……………………..
Berupa uang: Rp. ……………………..
Jumlah KK: ……………………………….
Berapa KK yang ikut: ………….. KK
b. Masih perencanaan 5
c. Belum 0
Alasan ………………………………..
13 Apakah di desa/kelurahan Ini ada kelompok tani? a. Sudah, >3 X /tahun 15

Jika ada apakah kader bersama petugas kesehatan sudah b. Sudah, 2 X/tahun 10
melakukan penyuluhan dampak pestisida terhadap kesehatan c. Sudah, 1 X/tahun 5
dan lingkungan? d. Belum ada 0
14 Inovasi desa untuk meningkatkan cakupan sanitasi a. Ada , data lengkap 15

(contoh : arisan jamban, setor jamban saat mencari surat keterangan di desa, b.
dll) Ada, data tidak lengkap 5
c. Tidak ada 0
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 10
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
NILAI AKHIR 0.00
PETUGAS
(……………………………………………………………)
KIA
KUESIONER
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
STANDART PENGUKURAN

Tahun 2020-2021
1 Kegiatan apa saja yang ada di desa siaga P4K? a. 4 kegiatan 15

1. Pendataan penandaan b. 2-3 kegiatan 10
2. Pembiayaan (Dasolin, Tabulin) c. 1 kegiatan 5
3. Donor darah d. Tidak ada kegiatan 0
4. Ambulan desa
Alasan ………………………………..
Kegiatan pendataan dan penandaan

2 Proses: a. 3 kegiatan 15
1. mitra terkait/masyarakat terlibat pendataan (ada b. 2 kegiatan 10
mekanisme pendataan yang dilakukan oleh masyarakat) c. 1 kegiatan 5
2. pengisian stiker melibatkan multi pihak (bidan, pokja P4K, d. Tidak ada kegiatan 0
suami/keluarga)
3. pemasangan stiker/penandaan lain melibatkan multi pihak Alasan ………………………………..
(bidan, pokja P4K, suami/keluarga)
3 Hasil a. 3 kegiatan 15
1. peta sasaran KIA di Up-date (sesuai waktu penilaian) b. 2 kegiatan 10
2. petugas paham manfaat peta KIA c. 1 kegiatan 5
3. masyarakat paham peta KIA d. Tidak ada kegiatan 0
Alasan ………………………………..
5 Prosentase Bumil dengan penandaan a. 91 - 100 % 15

b. 81 - 90 % 10
c. 71 - 80 % 5
d. < 70 % 0
STANDART PENGUKURAN

Tahun 2020-2021
Kegiatan Pokja pembiayaan (tabulin dan dasolin)
STANDART PENGUKURAN

Tahun 2020-2021
6 Prosentase Bumil yang mempunyai pembiayaan kesehatan a. 91 - 100 % 15
b. 81 - 90 % 10
c. 71 - 80 % 5
d. < 70 % 0
7 Dasolin
a. ada 10
b. tidak 0
8 Kegiatan donor darah
a. ada 10
b. tidak 0
9 Fasilitas ambulan desa
a. Milik desa 10
b. Bukan milik desa 0
10 Dokumen pencatatan hasil kegiatan
1. Ada pencatatan kasus dan kematian ibu hamil, bersalin, a. 3 dokumen 15
nifas, rujukan b. 2 dokumen 10
2. Ada pencatatan kasus dan kematian bayi c. 1 dokumen 5
3. Ada pencatatan dan pelaporan P4K d. Tidak ada 0
11 Status Polindes
( Untuk desa yang tidak wajib punya fasilitas Polindes/ a. Milik Desa (ada SK Kepala Desa) 10
wilayah Pustu /Puskesmas Induk, diberi nilai 10) c. Disewakan oleh desa 5
d. Tidak punya Polindes 0
12 Kasus kematian Ibu dan Bayi
a. Tidak ada kasus selama 3 tahun 15

terakhir
b. Jumlah menurun selama 3 tahun
5
terakhir
c. Jumlah meningkat selama 3 tahun
0
terakhir
13 Pelaksanaan kelas ibu hamil a. ada dari dana desa 10
b. tidak ada 0
14 Persentase Ibu hamil resiko tinggi yang didampingi oleh kader a. <20% 10
b. >20% 5
15 Inovasi dalam penurunan AKI AKB a. ada ,data lengkap 15
Nama Inovasi : …........................................................ b. ada, tidak lengkap 5
c. tidak ada 0
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 15
NILAI AKHIR 0.00
STANDART PENGUKURAN

Tahun 2020-2021
PETUGAS
(……………………………………………………………)
GIZI
KUESIONER
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
1 % Bayi 6 - 11 bulan mendapat kapsul Vitamin A dosis tinggi a. ≥ 75% 15
∑ bayi 6 - 11 bulan: ………. b. 60 - 74 % 10
∑ bayi 6 - 11 bulan mendapat Vitamin A : ………. (……….%) c. < 60 % 5
2 % Balita 6 - 59 bulan mendapat kapsul Vitamin A dosis tinggi: a. ≥ 83% 15

∑ Balita 6 - 59 bulan: ………. b. 70 - 82 % 10
∑ Balita 6 - 59 bulan yang mendapat Vitamin A: ………. (………%) c. < 70 % 5
3 % bayi 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif a. ≥ 50% 15

∑ bayi 0 - 6 bulan: ………. b. 30 - 50% 10
∑ bayi 0 - 6 bulan mendapat ASI Eksklusif : ………. (……….%) c. < 30 % 5
4 % Balita ditimbang berat badannya (D/S) a. > 70 % 15

D = ………. b. 60 - 70 % 10
S = ………. c. < 60 % 5
D/S = ………. (……….%)
5 % Balita gizi buruk mendapat perawatan a. > 95% 15

∑ balita gizi buruk : …............... b. 80 - 95% 10
∑ balita gizi buruk mendapat perawatan : …............... c. < 80% 5
d. Tidak mendapat perawatan 0
e. Tidak ada kasus 20
6 % Balita Stunting a. Tidak ada kasus stunting 20

- Jumlah Balita Stunting: ………. b. < 10% 15
- Jumlah Balita yang Diukur : ………. c. 10 - 20 % 10
d. > 20 % 5
7 Apakah ada inovasi penanganan stunting? a. Ada inovasi, Data lengkap 15

b. Ada Inovasi, Data tidak lengkap 10
c. Belum 0
STANDART PENGUKURAN
Tahun 2020-2021
Alasan ……….
8 Apakah ada kegiatan Pos Gizi a. Ada 10

Berapa pesertanya: ……… Balita b. Tidak ada 0
Dilaksanakan kapan: ………. Alasan ………………………………..
Sumber dana: ……….
9 % remaja putri yang mengkonsumsi Tablet Fe a. ≥ 95 % 15

∑ remaja putri seluruhnya: ………. b. 70 - 94 % 10
∑ remaja putri yang mengkonsumsi tablet Fe : ………. c. < 70 % 5
10 % Bumil yang mengkonsumsi Tablet Fe 90 a. ≥ 95 % 15

∑ bumil seluruhnya: ………. KK b. 70 - 94 % 10
∑ bumil yang mengkonsumsi tablet Fe 90: ………. c. < 70 % 5
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 15
NILAI AKHIR 0.00
PETUGAS
(……………………………………………………………)
ASPEK KELEMBAGAAN
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
ADA,
TIDAK
ADA TIDAK
NO INDIKATOR ADA KETERAN
LENGKAP GAN
Nilai 10 Nilai 5 Nilai 0
1 Sekretariat
a Ruangan sekretariat
Sekretariat Forum dan Tim Pembina
1
Desa/Kelurahan Sehat
2 Sekretariat Forum Desa/Kelurahan Siaga
b Papan data/dokumentasi kegiatan
1
Papan Nama Sekretariat yang permanen dan
c
diletakkan di halaman kantor Desa/Kelurahan:
1
d SK Pembentukan
SK Tim Pembina & Forum Desa/Kelurahan Sehat
1
baru (tahun SK 2021-2022)
2
lama (SK sebelum SK terbaru)
SK Forum Desa/Kel. Siaga Aktif baru (tahun SK
3
2021-2022)
SK Forum Desa/Kel. Siaga Aktif lama (SK sebelum
4
SK terbaru)
Adanya dukungan dana untuk kegiatan
e pemberdayaan masyarakat yang dimotori oleh
Forum (dengan bukti)
1 Bersumber dari Dana Desa/Kelurahan
2 Dukungan dana dari Swasta
Kelembagaan
a Papan Struktur Organisasi
1 Forum dan Tim Pembina Desa/Kelurahan Sehat
2 Forum Desa/Kelurahan Siaga
Dokumen rencana kegiatan/kerja tahun 2021 dan
b
2022
ADA,
TIDAK
ADA TIDAK
NO INDIKATOR ADA KETERAN
LENGKAP GAN
c Buku Kegiatan tahun 2021 dan 2022
Bukti Pelaksanaan Kegiatan (Undangan, Daftar
d Hadir, Notulen, Foto/Dokumentasi) tahun 2021 dan
2022
e Buku Kas
f Buku Tamu
Adanya Peraturan Desa/Kelurahan yang
g
mendukung program kesehatan
h Penghargaan yang diperoleh
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
BOBOT (%) 10
NILAI AKHIR 0.00
Petugas
.........................................
ASPEK KELEMBAGAAN
KUESIONER
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
ADA, TIDAK TIDAK

ADA
NO INDIKATOR LENGKAP ADA KETERANGAN
Nilai 10 Nilai 5 Nilai 0
1 Sekretariat
a Ruangan sekretariat
Sekretariat Forum dan Tim Pembina Desa/Kelurahan
1
Sehat
b Papan data/dokumentasi kegiatan
1
Sehat
Papan Nama Sekretariat yang permanen dan
c
diletakkan di halaman kantor Desa/Kelurahan:
1
Sehat
d SK Pembentukan
1
baru (tahun SK 2021-2022)
2
lama (SK sebelum SK terbaru)
SK Forum Desa/Kel. Siaga Aktif baru (tahun SK
3
2021-2022)
SK Forum Desa/Kel. Siaga Aktif lama (SK sebelum
4
SK terbaru)
Adanya dukungan dana untuk kegiatan
e pemberdayaan masyarakat yang dimotori oleh Forum
(dengan bukti)
1 Bersumber dari Dana Desa/Kelurahan
2 Dukungan dana dari Swasta
Kelembagaan
a Papan Struktur Organisasi
Dokumen rencana kegiatan/kerja tahun 2021 dan
b
2022
ADA, TIDAK TIDAK
ADA
NO INDIKATOR LENGKAP ADA KETERANGAN
c Buku Kegiatan tahun 2021 dan 2022
Bukti Pelaksanaan Kegiatan (Undangan, Daftar Hadir,

d
Notulen, Foto/Dokumentasi) tahun 2021 dan 2022

e Buku Kas
f Buku Tamu
Adanya Peraturan Desa/Kelurahan yang mendukung
g
program kesehatan
h Penghargaan yang diperoleh
JUMLAH NILAI 0 0 0 0
BOBOT (%) 10
NILAI AKHIR 0.00
Petugas
.........................................
ASPEK KELEMBAGAAN
ADVOKASI
KUESIONER
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
STANDART PENGUKURAN

Tahun 2020-2021
PERTANYAAN KE KETUA TIM PKK DESA
1 Apakah rencana kegiatan sudah dilaksanakan (diintervensi)? a. Sudah 100% 15
(Cek administrasi, misal: buku kegiatan) b. Sudah, masih 50 - 99% 10
c. Sudah < 50% 5
d. Belum sama sekali 0
Alasan
………………………………..
2 Apakah sudah melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) a. Sudah 10

Prioritas masalah:
tentang kesehatan? ………………….
Sumber dana: ………………….
(Cek administrasi)
……
b. Belum 0
Alasan
………………………………..
3 Apakah ada pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa a. ≥ 4 kali/tahun 15

(MMD) yang membahas kesehatan? b. 2 - 3 kali/tahun 10
Pelaksanaan: ………………………………. c. 1 kali/tahun 5
Sumber dana: ……………………………………. d. Tidak ada 0
Alasan
(Cek administrasi)
………………………………..
4 Apakah sudah menyusun rencana kegiatan sesuai MMD? a. Sudah 10

(Cek administrasi) b. Belum 0
Alasan
………………………………..
5 Apakah sudah ada hasil evaluasi kegiatan? a. Ada 10

(Cek administrasi) b. Tidak ada 0
6 Desa menyiapkan tempat pelayanan kesehatan a. Bangunan/gedung sendiri 15

Nama tempat pelayanan : …........................... b. Kantor desa dan Polindes 10
c. Di rumah penduduk 5
STANDART PENGUKURAN

Tahun 2020-2021
d. Tidak ada 0
Alasan
………………………………..
7 Hari buka Poskesdes oleh kader Bagas (Pembantu Petugas) a. Ada, aktif 10
(Cek administrasi: buku piket, jadwal, dll) b. Ada, tidak aktif 5
c. Tidak ada 0
Alasan
………………………………..
8 Desa menyiapkan sarana prasarana pelayanan kesehatan a. Ada lengkap 15

(Meja & kursi, almari, papan data, kotak obat, buku b. Ada 3 - 4 macam 10
inventaris, alat kesehatan, dll) c. Ada < 3 macam 5
(Cek buku inventaris) d. Belum punya 0
9 Apakah dana pendukung kegiatan Desa Siaga dan a. Sudah 10

Desa Sehat? (Cek buku kas dan kegiatan) Dalam bentuk kegiatan apa:
……
…………………………………………
……….
b. Tidak ada 0
Alasan
………………………………..
10 Apakah ada kepedulian dari dunia usaha / donatur dalam a. Sudah 10

mendukung kegiatan Desa Siaga? Dalam bentuk kegiatan apa:
……
(Cek buku kas dan kegiatan) …………………………………………
……….
b. Tidak ada 0
Alasan
………………………………..
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 10
NILAI AKHIR 0.00
PETUGAS
(……………………………………………………………)
ADVOKASI
KUESIONER
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
STANDART PENGUKURAN

Tahun 2020-2021
PERTANYAAN KE KETUA TIM PKK DESA
1 Apakah rencana kegiatan sudah dilaksanakan (diintervensi)? a. Sudah 100% 15
(Cek administrasi, misal: buku kegiatan) b. Sudah, masih 50 - 99% 10
c. Sudah < 50% 5
d. Belum sama sekali 0
Alasan ………………………………..
2 Apakah sudah melaksanakan Survey Mawas Diri (SMD) a. Sudah 10

tentang kesehatan? Prioritas masalah: ………………….
(Cek administrasi) Sumber dana: ………………….……
b. Belum 0
Alasan ………………………………..
3 Apakah ada pertemuan Musyawarah Masyarakat Desa a. ≥ 4 kali/tahun 15

(MMD) yang membahas kesehatan? b. 2 - 3 kali/tahun 10
Pelaksanaan: ………………………………. c. 1 kali/tahun 5
Sumber dana: ……………………………………. d. Tidak ada 0
(Cek administrasi) Alasan ………………………………..
4 Apakah sudah menyusun rencana kegiatan sesuai MMD? a. Sudah 10

(Cek administrasi) b. Belum 0
Alasan ………………………………..
5 Apakah sudah ada hasil evaluasi kegiatan? a. Ada 10

(Cek administrasi) b. Tidak ada 0
6 Desa menyiapkan tempat pelayanan kesehatan a. Bangunan/gedung sendiri 15

Nama tempat pelayanan : …........................... b. Kantor desa dan Polindes 10
c. Di rumah penduduk 5
STANDART PENGUKURAN

Tahun 2020-2021
d. Tidak ada 0
Alasan ………………………………..
7 Hari buka Poskesdes oleh kader Bagas (Pembantu Petugas) a. Ada, aktif 10
(Cek administrasi: buku piket, jadwal, dll) b. Ada, tidak aktif 5
c. Tidak ada 0
Alasan ………………………………..
8 Desa menyiapkan sarana prasarana pelayanan kesehatan a. Ada lengkap 15

(Meja & kursi, almari, papan data, kotak obat, buku b. Ada 3 - 4 macam 10
inventaris, alat kesehatan, dll) c. Ada < 3 macam 5
(Cek buku inventaris) d. Belum punya 0
9 Apakah dana pendukung kegiatan Desa Siaga dan a. Sudah 10

Desa Sehat? (Cek buku kas dan kegiatan) Dalam bentuk kegiatan apa: ……
………………………………………………….
b. Tidak ada 0
Alasan ………………………………..
10 Apakah ada kepedulian dari dunia usaha / donatur dalam a. Sudah 10

mendukung kegiatan Desa Siaga? Dalam bentuk kegiatan apa: ……
(Cek buku kas dan kegiatan) ………………………………………………….
b. Tidak ada 0
Alasan ………………………………..
JUMLAH NILAI 0
BOBOT (%) 10
NILAI AKHIR 0.00
PETUGAS
(……………………………………………………………)
REKAPITULASI NILAI
DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
NO PROGRAM TOTAL NILAI BOBOT NILAI AKHIR

1 ASPEK KELEMBAGAAN 0 10 0
2 ADVOKASI 0 10 0
3 GIZI 0 15 0
4 KIA 0 15 0
5 PL 0 10 0
6 P2 0 15 0
7 SIK-PISPK 0 10 0
8 JKN 0 3 0
9 KESTRAD 0 2 0
10 PROMPREV 0 10 0
TOTAL 0 100 0

Checklist Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Checklist Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROMOTIF PREVENTIF

2 Pencapaian PHBS: a. KK ber-PHBS 65 - 100% 15

CAKUPAN PER INDIKATOR Tahun 2021

a. ∑ persalinan ditolong tenaga kesehatan: ………. ………. %

3 Kegiatan penyuluhan tentang PHBS di desa/kelurahan a. Ya, >6 kali/tahun 15

4 Jumlah rumah tangga yang diberi pembinaan? a. > 70% RT 15

5 Prosentase pencapaian Posyandu PURI a. > 52 % Posyandu 15

6 Prosentase kader aktif di Posyandu a. 90 - 100 % 15

% kader aktif: ………. % d. <60 % 0

7 Mitra pendukung kegiatan Posyandu a. Ada ≥ 4 sektoral 15

1. Pemerintah desa b. Ada 3 sektoral 10

3. PKK & Ormas lainnya d. Ada 1 sektoral 0

Poskesdes b. UKBM aktif 3-4 10

NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI KETERANGAN

NO INDIKATOR KHUSUS SCORE NILAI KETERANGAN

1 Apakah ada data kesakitan (data penyakit) a. Ada 15

2 Apakah sudah dilakukan sosialisasi terkait indikator a. Ya 15

3 Apakah kader dan perangkat desa mengetahui Program a. Ya, tahu 15

LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN

1 Apakah ada kegiatan PSN? a. Ada pada ≥ 100 KK 15

2 Berapa % kader aktif Jumantik? a. 90 - 100 % 15

3 Rata rata pencapaian angka bebas jentik di desa a. ≥ 95% 15

5 Jumlah kasus Demam Berdarah 2 tahun terakhir a. Tidak ada kasus 15

b. Tidak tercapai target IDL bayi minimal 95 % 5

a. Tercapai Dosis 1 umum 70 % dan dosis 2 15

Apakah ada kegiatan pengamatan & pelaporan oleh

9 Apakah di desa sudah terbentuk kader peduli TBC a. Sudah 15

10 Apakah kader peduli TBC di desa melakukan pelacakan a. Iya 15

11 Apakah ada regulasi dari Kepala desa/ Lurah yang

b. dilakukan 4 kali/ tahun 10

Apakah ada kasus penderita jiwa yang lepas pasung a. Ada 0

16 Kejadian Keracunan Pangan dalam 1 tahun terakhir a. Tidak ada 15

17 Inovasi Program Pemberantas Penyakit di desa a. Tidak ada 15

LOMBA PENGUATAN PERAN DESA DALAM PENINGKATAN PEMBANGUNAN BIDANG KESEHATAN

1 Apakah ada kegiatan PSN? a. Ada pada ≥ 100 KK 15

2 Berapa % kader aktif Jumantik? a. 90 - 100 % 15

3 Rata rata pencapaian angka bebas jentik di desa a. ≥ 95% 15

4 a. sudah ada di desa menyebar beberapa RT 15

b. sudah ada di wil RT kejadian DBD 10

5 Jumlah kasus Demam Berdarah 2 tahun terakhir a. Tidak ada kasus 15

b. Tidak tercapai target IDL bayi minimal 95 % 5

a. Tercapai Dosis 1 umum 70 % dan dosis 2 15

9 Apakah di desa sudah terbentuk kader peduli TBC a. Sudah 15

10 Apakah kader peduli TBC di desa melakukan pelacakan a. Iya 15

sebutkan :…………….. b Tidak ada 0

b. dilakukan 4 kali/ tahun 10

Apakah ada kasus penderita jiwa yang lepas pasung a. Ada 0

16 Kejadian Keracunan Pangan dalam 1 tahun terakhir a. Tidak ada 15

17 Inovasi Program Pemberantas Penyakit di desa a. Tidak ada 15

1 Apakah kader tahu tentang sanitasi dasar & STBM? a. Tahu 10

2 Apakah sudah melakukan pendataan sanitasi? a. Sudah, lengkap 15

3 Apakah desa/kel. Sudah melaksanakan STBM? a. Sudah, lengkap 3 tahap 15

5 % Rumah yang mempunyai SAB: ………. % a. ≥ 67 % 15

6 % Rumah yang mempunyai tempat sampah memenuhi syarat: ………. % a. ≥ 75 % 15

7 Apakah ada pengelolaan sampah berupa pemilahan dari rumah: a. Ada 15

9 % rumah sehat: ………. % a. ≥ 85 % 15

10 Sudah membuat peta rumah sehat? a. Sudah, lengkap 15

11 Adakah penganggaran dana dari desa untuk sanitasi? a. Ada 15

13 Apakah di desa/kelurahan Ini ada kelompok tani? a. Sudah, >3 X /tahun 15

14 Inovasi desa untuk meningkatkan cakupan sanitasi a. Ada , data lengkap 15

NO INDIKATOR (lingkari jawaban yang ada) SKOR NILAI

1 Kegiatan apa saja yang ada di desa siaga P4K? a. 4 kegiatan 15

Kegiatan pendataan dan penandaan

5 Prosentase Bumil dengan penandaan a. 91 - 100 % 15