Form l1 Penyakit Jejaring Ayda

LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode :
Puskesmas :
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan
1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan
2
kecamatan bidang kesehatan
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
2. UKBM yang dibina puskesmas

Sumber
No Kelurahan Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM
Pembiayaan
1 L.Ratu Posyandu Posyandu Labuhan Ratu

2 L.Ratu Raya Posyandu Posyandu Labuhan Ratu Raya
3 Kampung Baru Posyandu Posyandu Kampung Baru
4 K.baru Raya Posyandu Posyandu Kampung Baru Raya

5 Kota Sepang Posyandu Posyandu Kota Sepang Sepang
6 Sepang jaya Posyandu Posyandu Sepang Jaya
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
No. URAIAN
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik TB
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topikPSN
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Covid 19
4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........
5 Dst..............
6 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyulu
2
kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........
2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........
3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik .........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
Bulan :Mei
Tahun : 2020
Kec Kel Kel Kel Kel Kel Kel

Jumlah
Labuhan RatuL.RatuL.Ratu RayaK.BaruK.baru raya
K.Sepang
Sepang Jaya
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- covid covid covid covid covid covid covid
6 1 1 1 1 1 1 6
- - - - - - - -
[1] Ya √
[2] Tidak
Lanjutan Formulir 2
Kegiatan UKBM Jumlah Kader Jumlah Kader yang telah dilatih
L P
Pembinaan 25 25
Pembinaan 45 45
Pembinaan 15 15
Pembinaan 15 15
Pembinaan 15 15
Pembinaan 25 25
JUMLAH
15
) -
Lanjutan Formulir 2
L P JUMLAH
uar gedung) - -
si (dalam gedung) - -
apatkan KIE/penyuluhan
JUMLAH
L P JUMLAH
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode P187108321 Bulan MEI
Puskesmas Labuhan Ratu Tahun 2020
NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan :
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 NIHIL
resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

NIHIL
resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang memenuhi syarat
20
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang tidak memenuhi syarat 5
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

2
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

1
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

kesehatan 9431
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan 200
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode : P.18.71.08.32.01
Puskesmas : Non Rawat Inap Labuhan Ratu
Jumlah Puskesmas Pembantu 1
Jml Poskesdes/bidan desa 6
Kel Labuhan Kel Labuhan Kel Kampung Kel Kampung Kel Sepang
No Kegiatan
Ratu Ratu Raya Baru Baru Raya Jaya
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 20 45 7 7 30
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah
2. 20 39 7 7 30
minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia 10 0 1 0
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 0 2 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 0 2 0 0 0

Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6. 20 15 12 0 18
kapsul)
L P L P L P L P L
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7. 10 10 8 7 6 6 8 14 9
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 10 10 13 11 6 6 0 0 9
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(100.000 IU)
PROGRAM GIZI
L P L P L P L P L
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 258 230

Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13. 243 207
ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 0 5 15 30 0 0 0 0 10

Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
badannya (N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
16. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

17. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19. Jumlah Balita kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20. 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 18 11 9 7 15
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria

0 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB

0 0 0 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium) 0 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

0 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B

0 0 0 0
PROGRAM GIZI
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama) 0 0 0
yang dirujuk ke RS
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8.
hamil
0 9 0
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan 20 12 9 18
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan
10.
nifas lengkap (KF4) 20 12 18
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per
11. 0
metode kontrasepsi) 1
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang) 0 8 0
b. Non MKJP

0 0
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi 0
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi 0
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

0
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh+) 0
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-) 0
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+) 0
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-) 0
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+) 0
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-) 0
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh+) 0
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi Kel Kampung
dengan golongan darah AB (Rh-) Baru Raya
0
Kel Labuhan Kel Labuhan Kel Kampung Kel Sepang
L P
ratu Ratu Raya Baru Jaya
PROGRAM KESEHATAN ANAK
L P L P L P 4 5 L
1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 10 10 8 7 6 6 4 5 9

Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap) 10 10 8 7 6 6 4 5 9
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan
3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK) 6 6 0 0 0
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan
perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
0 0 0
pelayanan konseling)
ratu Ratu Raya Baru Baru Raya Jaya
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
L P L P L P L P L
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan
1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

3.
Kemandirian A
4.
Kemandirian B
5.
Kemandirian C
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

Kel Labuhan Kel Labuhan Kel Kampung Kel Kampung
Ratu Ratu Raya Baru Baru Raya
No Kegiatan
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1. 3
kesehatan
Kelas 1 Kelas 7
L P L P
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang

3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Kelas 1 Kelas 7
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
L P L P
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan
6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
el Sepang Kel Kota
Total Puskesmas
Jaya Sepang
30 6
30 11
0 0
0 0 2
0 0 2
18 9
el Sepang Kel Kota

Total Puskesmas
Jaya Sepang
P L P L P
9 6 3 32
49
9 13 9 51 45
0 0 0 0
0
0 0 0 0
0
el Sepang Kel Kota

Total Puskesmas
Jaya Sepang
P L P L
P
0 0 0 0 0
9 20 10 45
54
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0
0 3 2 3 2
0 3 2 3 2
0 0 0 0
0
el Sepang Kel Kota

Total Puskesmas
Jaya Sepang
15 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
el Sepang Kel Kota Total

Jaya Sepang Puskesmas
0 0
18
18 6
0 0
0 23
0
0
el Sepang Kel Kota
Jaya Sepang
P L P L P
9 6 3 #REF!
9 5 1 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
el Sepang Kel Kota

Total Puskesmas
Jaya Sepang
P L P L
P
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lanjutan Formulir 4
Kel
Kel Sepang Kota
TOTAL
Jaya Sepan
g
Kelas 10
L P
Kelas 10
L P
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode : P.18.71.08.32.01
Nama Puskesmas Labuhan ratu
Jumlah Puskesmas Pembantu 1 Jm
Jml Poskesdes/bidan desa 6 Jm
Sasaran Surviving Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bu

Sasaran Bayi
No Desa Infant
HB0<24 jam HB0 1-7 hari
L P Jml L P Jml L P Jml L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 labuhan ratu 128 129 257 128 129 257 12 15 27 0 0
2 kampung baru 47 48 95 47 47 94 5 5 10 0 0
3 sepang jaya 97 101 198 97 101 198 9 10 19 0 0
4 labuhan ratu raya 53 58 111 53 58 111 5 6 11 0 0
5 kampung baru raya 45 42 87 45 42 87 4 5 9 0 0
6 kota sepang 36 37 73 36 37 73 3 4 7 0 0
7 0 0 0 8
Jumlah 406 415 821 406 414 820 38 45 83 0 8
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2

1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 labuhan ratu 7 6 13 7 6 13 7 6 13 8 8
2 kampung baru 2 2 4 3 3 6 3 3 6 3 3
3 sepang jaya 5 6 11 5 5 10 5 5 10 6 6
6 kota sepang 2 2 4 2 2 4 2 2 4 3 3
7 0 0
Jumlah 21 21 42 23 22 45 23 22 45 26 27

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR

1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 labuhan ratu 9 8 17 9 8 17 9 9 18 9 10
2 kampung baru 3 4 7 3 4 7 3 4 7 3 4
3 sepang jaya 6 8 14 6 8 14 8 7 15 6 6
6 kota sepang 2 3 5 2 3 5 3 3 6 2 2
7 0 0 0
Jumlah 26 28 54 26 28 54 30 30 60 26 29
Hasil Imunisasi Hasil Im
Sasaran BADUTA Lanjutan BADUTA Sasaran Td
No Desa
DPT-HB-Hib4 Campak 2 WUS
Td1
L P Jml L P Jml L P Jml
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
1 labuhan ratu 0 9 9 18 10 10 20 265 14
2 kampung baru 0 3 3 6 3 4 7 104 7
3 sepang jaya 0 6 7 13 7 7 14 218 11
4 labuhan ratu raya 0 4 4 8 4 5 9 122 7
5 kampung baru raya 0 3 3 6 3 3 6 95 5
6 kota sepang 0 3 2 5 3 3 6 81 5
7 0 0 0
Jumlah 0 0 0 28 28 56 30 32 62 885 43
Bulan MEI
Tahun 2020
Jml Lapor 1
Jml Lapor 6
Bayi (0-11 bulan)

-7 hari BCG
Jml L P Jml
14 15 16 17
0 8 8 16
0 3 3 6
0 6 7 13
0 3 4 7
0 3 2 5
0 2 3 5
8 0
8 25 27 52
B-Hib2 Polio 3
Jml L P Jml
29 30 31 32
16 8 8 16
6 3 3 6
12 6 6 12
7 3 4 7
6 3 3 6
6 3 3 6
0 0
53 26 27 53
Imunisasi Dasar
ak/MR
Lengkap
Jml L P Jml
44 45 46 47
19 9 10 19
7 3 3 6
12 6 5 11
7 4 3 7
6 3 3 6
4 2 2 4
0 0
55 27 26 53
Hasil Imunisasi Lanjutan
Td Pada WUS
Td2 Td3 Td4 Td5
59 60 61 62
12 0 0 2
6 0 0 1
12 0 0 1
7 0 0 1
5 0 0 0
4 0 0 1
40 0 0 6
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode P 18 71 08 32 1 Bulan MEI
Puskesmas LABUHAN RATU Tahun 2020
No Kegiatan
L P Jumlah
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 1 1 2
Jumlah suspek malaria diperiksa
2. 1 1 2
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data 0
Kesakitan) 0 0
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum 0

0 0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0

0 0
6. Jumlah malaria positif import 0 0 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0 0 0
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8. 0 0 0
dibagikan
B DBD (Demam
Jumlah Berdarah Dengue)
kelurahan/desa berisiko penularan Jumlah
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun 6
terakhir)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
2. 6
DBD diperiksa jentik
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

3. DBD bebas jentik (ada jentik <5 6
rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus 8
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan

5. 6
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6. 6
3M Plus
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik 0

Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari
8. 0
jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik 1
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

10. 1
bebas dari jentik
Lanjutan Formulir 6
No Kegiatan Jumlah
B DBD (Demam Berdarah Dengue)

Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11. 0
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12. 0
diperiksa dan bebas jentik
L P Jumlah
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1. 0
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2. 0
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang
3. 0
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada 0
pemeriksaan tinjanya

Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum

7. 0
obat cacing (Albendazole)

8. 0
minum obat cacing (Albendazole)
9. 0
minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10.
obat cacing (Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

11.
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

13.
(mendapat albendazole) (baru/ulang)
Lanjutan Formulir 6
D RABIES Jumlah
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
1. 0
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa
2. 0
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan

3. 0
(umur <15 tahun)
No Kegiatan
Jumlah
D RABIES
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4. 2
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5. 2
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6. 2
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak
7. 0
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
E DIARE L P Jumlah
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit 2 2 4
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink 2 2 4
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

3. 2 2 4
dan Zink
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus - 0 #VALUE!
Jumlah penderita diare pada anak balita dapat

5. 4 5 9
oralit
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink 4 5 9

7. 4 5 9
oralit dan Zink
8. 0 0 0
Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9. 6 8 14
oralit
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10. 0 0 0
infus
L P Jumlah
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk 0 2 2
Lanjutan Formulir 6
L P Jumlah
G TB PARUpasien tuberculosis paru terkonfirmasi
Jumlah
1. bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru 1 0 1
diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis
2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang 0 0 0
diobati
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3. 0 0 0
yang diobati
No Kegiatan
0 P Jumlah
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4. 1 0 1
ini
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
5. 0 1 1
bakteriologis yang sembuh
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
6. bakteriologis yang mendapat pengobatan 0 0 0
lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat 1 0 1
pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh 0 0 0
H KUSTA L P Jumlah
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB 0 0 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
2. 0 0 0
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3. 0 0 0
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak 0 0 0

Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5. 1 2 3
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih
6. 1 1 2
dalam pengobatan MDT
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan
7. 0 0 0
default
L P Jumlah
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0 0 0
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa
2. 0 0 0
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT
3. 0 0 0
+)
Lanjutan Formulir 6
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan

4.
frambusia
L P Jumlah
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV 0 8 8
2. Jumlah orang dengan HIV positif 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dites HIV 0 8 8
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0
K PENYAKIT KELAMIN Jumlah
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 8
2. Jumlah pasien positif sifilis 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 8
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0
No Kegiatan
L P Jumlah
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1. 2 4 6
kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas
2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya 2 4 6
tarikan dinding dada kedalam
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode P1871083201 Bulan Mei
No Kegiatan Jumlah
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis) 0
Persentase cakupan perempuan 30-50
2.
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS 0
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3.
dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara 0
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM L P JUMLAH
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun 0 0

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
0
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2. L P
dengan masalah kesehatan sebagai
berikut:
a. merokok 0
b. kurang mengkonsumsi buah dan
0
sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik 0
d. mengkonsumi alcohol 0
e. obesitas 20 18 38
f. obesitas sentral 20 18 38
g. tekanan darah tinggi 38 20 58
h. Hiperglikemia 10 15 25
i. Hiperkolesterolemia 0
j. gangguan penglihatan 0
k. gangguan pendengaran 0
l. gangguan emosi mental 0
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta L P
3 Lain
a. diabetes melitus dengan TB 0
b. diabetes melitus gestasional 0
Jumlah penduduk mengikuti konseling
L P
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet 0
b. mengikuti konseling berhenti
merokok 0
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode P 1 8 7 1 0 83201 Bulan MEI
Puskesmas Labuhan ratu Tahun 2020
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU L P
a. Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
0 0
keperawatan di puskesmas
b.
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan
0 0
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA JUMLAH

a. Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
0
asuhan keperawatan
b.
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I 0
c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

0
II
d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-
0
III
e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-
0
IV
f. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan
0
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK JUMLAH
a. Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
0
asuhan keperawatan
b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-
0
I
c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-
0
II
d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-
0
III
e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-
0
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN JUMLAH
a. Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
0
asuhan keperawatan
b.
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total
0
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Kode P 18 71 08 32 1 Bulan MEI
No Kegiatan Jumlah
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di

1.
internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 0

Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi potensi
b. 0
bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 0
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja. 0
1) Kasus … 0
2) Kasus … 0
3) Kasus … 0
4) Kasus … 0
5) Kasus … 0
Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan

e. promotif, preventif dan/atau rehabilitatif 0
berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 0
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan
f. 95%
puskesmas
2. Kesehatan Olahraga 0
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a. 0
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina

b. 0
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c. 0
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d. 0
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e. 0
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran

f. 0
jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan penanganan
g. 0
cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even

h. 0
olahraga
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini 0
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer L P Jumlah
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur

1. 0 0 0
di puskesmas
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode P1871083201 Bulan MEI
Puskesma
Labuhan Ratu Tahun 2020
s
Jumlah Puskesmas
1 Jml Lapor 1
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan desa 6 Jml Lapor 6
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 51 61 112 113 158 271 383
2. Jumlah kunjungan peserta JKN 17 33 50 49 67 116 166

Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan
3. 25 37 62 72 83 155 217
lainnya
Baru Lama
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
a. Puskesmas rawat inap 0 0 0 0 0 0 0
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat
b. 0 0 0 0 0 0 0
lanjut (FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular
5. dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan 3 6 9 11 13 24 33
rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap 0 0 0 0 0 0 0
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat

b. 2 0 2 0 0 2
lanjut (FKRTL)
Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke

7. 0 0 0 0 0 0 0
puskesmas
Baru Lama
II RAWAT INAP BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
1. Jumlah penderita rawat inap 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan

2. 0 0 0 0 0 0 0
gangguan kesehatan dirawat inap
Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat

3. 0 0 0 0 0 0 0
inap
Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat

4. 0 0 0 0 0 0 0
inap
Jumlah penderita penyakit tidak menular

5. 0 0 0 0 0 0 0
dirawat inap
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari
6. 0 0 0 0 0 0 0
rawat inap puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 0 0 0 0 0 0 0
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap 0 0 0 0 0 0 0

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 0 0 0 0 0 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 1 0 1 0 0 0 1
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 0 1 1 2 0 2 3
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0 0 0 0 0 0 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 11 9 20 7 1 8 28
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan
8. 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan gigi dan mulut
Jumlah murid SD/MI perlu perawatan

9. 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan gigi
Jumlah murid SD/MI yang mendapat

10. 0 0 0 0 0 0 0
perawatan kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
12. 0 0 0 0
perawatan gigi
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan

13. 0 0 0
kesehatan gigi dan mulut
Baru Lama
IV PELAYANAN LABORATORIUM BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 18 18 36 36
2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 24 12 36 36
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 1 1 0 1
Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan
4. 0 9 11 20 20
parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi 0 0 0
6. Jumlah pemeriksaan tinja 0 0 0 0 0
Baru Lama
V PELAYANAN FARMASI BARU+LAMA
L P TOTAL L P TOTAL
1. Jumlah resep dari rawat jalan 40 44 84 183 214 397 481

2. Jumlah resep dari rawat inap 0 0 0 0 00 0
3. Jumlah konseling obat 0 0 0 0 00 0
4. Jumlah pemberian informasi obat 40 44 84 183 214 397 481
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-
0 0 0 5 6 11 11
5. Pneumonia
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 0 0 0 0 00 0
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-
0 0 0 1 01 1
6. Spesifik
6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik 0 0 0 1 12 2
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0 0 0 0 00 0
7.
Jumlah kasus Myalgia 0 0 0 0 00 0
8. Jumlah item obat semua resep 160 176 336 732 856 1588 1924
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201 Bulan
Puskesmas Labuhan Ratu Tahun
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Je

No. JENIS PENYAKIT ICD 10
0-7 hr 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 T
A KELOMPOK UMUM L P L P L P L P L P L P L
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan

3
demam berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90

4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
TB selain Paru (ekstra

14 A18
Paru)

L P L P L P L P L P L P L
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15 2 1
16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9 4 5
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula
Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9
7 Demam tifoid A01.0 8 5
Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba

9 Gastritis K29.7 3
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di konjungtiva T15.9

3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
Katarak pada pasien

12 H26.9
dewasa
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1
b. Konjungtivitis
H10.9
infeksi
14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis K
E TELINGA L P L P L P L P L P L P L
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65
Otitis media supuratif

5 H66
kronik
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik
4 Hipertensi esensial I10

5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
ICD 10
G MUSKULOSKELETAL 0-7 hr 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 T
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9
1 2 3 L P L P L P L P L P L P L
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
Transient Ischemic Attack

15 G45.9
(TIA)/
16 Vertigo R42
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90#
dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
Bronkitis akut (usia < 15

4 J20.9
tahun)
Bronkitis akut (usia > 15

5 J40
tahun)
6 Difteria A36.9
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23 2 2 2 2
5 Dermatitis kontak iritan L24
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis dan

B35.0
tinea barbea
b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0
Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke
L02
dan carbuncle
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07
METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10

2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11
Hiperglikemia
3 R73.9
Hiperosmolar Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
GINJAL DAN SALURAN

M
KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4
b. Abortus komplit O03.9
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212

4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02
7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9
9 Ketuban pecah dini O42.9
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9
Ruptur perineum tingkat 1-

14 O70.0
2
15 Tumor payudara C50.9
O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml Poskesdes/bidan
MEI Jml. Pustu 1 6
desa
2020 Jml melapor 1 Jml melapor 6
an Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS
JML KASUS
-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th 0-7 hr 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th
BARU
P L P L P L P L P L P L P L P L P L
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
2 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 4
0 0
0 0
0 0
0 0
8 5
0 0
JML KASUS
BARU
5 12 16 15 21
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
enis Kelamin) JUMLAH KASUS
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4 3 8 5 7 3 19 11
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
8 10 15 5 23 15
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
8 6 3 2 11 8
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
2 2 3 3 5 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 2 7 6 3
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML KASUS
BARU
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
H KASUS LAMA (Umur dan Jenis Kelamin) TOTAL
JML KASUS KASUS

-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS

-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
3 2 2 2 3 5 4 3 12 12 14 13
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
3 4 3 2 6 6 11 10
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 8 5
0 0 0 0
JML KASUS KASUS

-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
35 61 35 61 50 82
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS

-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
20 15 10 10 10 10 40 35 59 46
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
15 10 10 5 25 15 48 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 11 8
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
10 5 5 5 5 4 20 14 25 19
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 6 8 5 7 5 19 20 26 26
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 7 5 8 10 15 10 15
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JML KASUS KASUS
-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th
LAMA LAMA+BARU
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU
Kode
Puskesmas Labuhan Ratu
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jen

Kode
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
unik
PASIEN 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 20-44 th
A INFEKSI PADA USUS L P L P L P L P L P L
1 Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0
Diare dengan dehidrasi

2 2 2 4 5 3 2
ringan-sedang
3 Diare dengan dehidrasi berat
INFEKSI PADA SALURAN

B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI
1 Demam tifoid probable 1
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teh)

PASIEN Kode
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 20-44 th
unik
GANGGUAN MATA DAN
E L P L P L P L P L P L
ADNEKSA
1 Buta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan
1
transport
2 Cedera akibat tenggelam

3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan
6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental
8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
9
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh

1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir

PASIEN Kode
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 20-44 th
unik
KELAINAN BAWAAN
J L P L P L P L P L P L
LAINNYA
1 Kembar siam
NYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Bulan Jml. Pustu 1

MeI
Tahun Jml melapor 1

2020
Umur dan Jenis Kelamin) GEJALA, PENYEBAB

No. PENYAKIT ATAU KONDISI Kode unik
20-44 th 45-59 th >59 th PASIEN 0-7 hari
L P JML
P L P L P A INFEKSI PADA USUS L
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Diare tanpa dehidrasi 0
Diare dengan dehidrasi

6 4 2 12 18 30 2 0
ringan-sedang
0 0 0 3 Diare dengan dehidrasi berat
INFEKSI PADA SALURAN

B
PERNAFASAN
0 0 0 1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI
0 1 1 1 Demam tifoid probable 0
0 0 0 2 Demam tifoid konfirmasi 0
D INFEKSI UMUM VIRUS
0 0 0 1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
0 0 0 0 0 0 0 0 2 (ikterik/warna urine seperti
teh)

20-44 th 45-59 th >59 th PASIEN Kode unik 0-7 hari
L P JML
GANGGUAN MATA DAN
P L P L P E L
ADNEKSA
0 0 0 0 0 0 0 0 1 Buta 0
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan
0 0 0 1
transport
0 0 0 2 Cedera akibat tenggelam

0 0 0 3 Cedera akibat jatuh
0 0 0 4 Cedera akibat terbakar
0 0 0 5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan
0 0 0 6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
0 0 0 7
kekerasan mental
0 0 0 8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
0 0 0 9
(bukan makanan)
0 0 0 10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
0 0 0 1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
0 0 0 2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh

0 0 0 1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
0 0 0 1 Trauma lahir

20-44 th 45-59 th >59 th PASIEN Kode unik 0-7 hari
L P JML
KELAINAN BAWAAN
P L P L P J L
LAINNYA
0 0 0 1 Kembar siam
Lanjutan Formulir 12
Jml Poskesdes/bidan
desa
Jml melapor
JUMLAH KASUS LAMA
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 20-44 th 45-59 th >59 th
L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
JUMLAH KASUS LAMA
L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH KASUS LAMA
L P
0 0
mulir 12
JML
JML
0
0
0
0
0
0
JML
0
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Kode P 1 8 7 1 0 8 3 2 0 1
Puskesmas Labuan Ratu
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Ke
No. Jenis Penyakit ICD 10

0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Persistensi gigi
1 K00.6 2 1
sulung
Impaksi M3
2 K01.1 1
klasifikasi IA
3 Karies gigi K02 1 0 1 1
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal
1 3
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0
Eritema
11 L51
Multiformis
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Kode P 1 8 7 1 0 8 3 2 0 1
Puskesmas Labuan Ratu
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Ke
No. Jenis Penyakit ICD 10

0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
T
Bulan Jml. PP Jml. Pustu

Mei
Tahun Jml melapor Jml melapor

2020
n Jenis Kelamin)
No Jenis Penyakit ICD 10

9-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th JML 0-4 th 5-6 th
P L P L P L P L P L P L
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Persistensi gigi
3 0 1 K00.6
sulung
Impaksi M3
1 1 1 2 K01.1
klasifikasi IA
1 2 2 3 Karies gigi K02
Penyakit jaringan
0 0 4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
4 4 5 dan jaringan K04
periapikal
3 1
Gingivitis dan
0 0 6 penyakit K05
periodental
Anomali
0 0 7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
0 0 8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
0 0 9 lesi-lesi K12
berhubungan
0 0 10 Angular Cheilitis K13.0
Eritema
0 0 11 L51
Multiformis
T
Bulan Jml. PP Jml. Pustu

Mei
Tahun Jml melapor Jml melapor

2020
n Jenis Kelamin)
No Jenis Penyakit ICD 10

9-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th JML 0-4 th 5-6 th
P L P L P L P L P L P L
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
0 0 13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
Jml Poskesdes/bidan
desa
Jml melapor
JUMLAH KASUS LAMA
5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th JML
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
1 0
1 0
2 1 0
1
1 1 1
0
1
0
1
0
Jml Poskesdes/bidan
desa
Jml melapor
JUMLAH KASUS LAMA
5-6 th 7-11 th 12 th 13-12 th 15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th JML
32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
0
JML
P
50
0
JML
P
50
0
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode P 1 8 7 1 0 8 3201 Bulan MEI
Jumlah Puskesmas Pembantu 1 Jml Lapor 1
Jml Poskesdes/bidan desa 6 Jml Lapor 6
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama
L P Total L P Total
1 Commmon cold J00 15 20 35 120 83 203
2 Febris R50.9 30 25 55 68 50 118
3 Cepalgia G44.0 20 25 45 65 66 131
4 Gastritis K297 15 20 35 35 61 96
5 Hipertensi I10 15 14 29 38 43 81
6 Faringitis J029 15 10 25 23 14 37
7 Dermatitis L23 8 6 14 19 15 34
8 Asma broncial J45 6 4 10 13 15 28
9 stomatis K121 5 5 10 11 13 24
10 Gigi K001 5 5 10 5 5 10
Minimal 10 penyakit terbanyak

Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Kode P 1 8 7 1 0 8 3 2 0 1
Puskesmas Labuhan Ratu
Alamat lengkap (Nama Jalan,

No. NIK Nama RT/RW, No. rumah, Desa, Umur
Kecamatan, kab/kota, Provinsi)
1 3 4 6 7
1 NIHIL NIHIL
KESMAS
Bulan April
Tahun 2020
Sebab Dasar
Kematian
Tanggal Tempat
L/P
Meninggal Meninggal Kode
Diagnosa
ICD 10
8 9 10 12 13
Formulir 1
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DA
Kode
Puskesmas Labuhan
NO KODE OBAT NAMA OBAT SAT STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN
1 ACT ( Artesunete & Amodiaquin ) tablet - -

2 Acyclovir 200 mg tablet 500 500
3 Acyclovir 400 mg tablet 1,310 1,310
4 Acyclovir Zalf tube - -
5 ADS 1 ml set - -
6 Alat Pelindung Diri untuk penyemprot set - -
7 Alat Suntik sekali pakai 0.05 ml set 470 470
8 Alat Suntik sekali pakai 0.5 ml set 7,200 7,200
9 Alat Suntik sekali pakai 1 ml set - -
10 Alat suntik sekali pakai 10 ml set - -
11 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml set - -
12 Alat suntik sekali pakai 3 ml set 45 45
13 Alat suntik sekali pakai 5 ml set 195 195
14 Albendazol 400 mg tablet - -
15 Alkohol Swab sachet - -
16 Alkohol Swab kotak 26 26
17 Allopurinol tablet 100 mg tablet 3,100 3,100
18 Alprazolam 0,5 mg tablet - -
19 Ambroxol 30 mg tablet - -
20 Ambroxol syrup botol - -
21 Aminofillin inj 24 mg/ml - 10ml ampul - -
22 Aminofillin tablet 200 mg tablet - -
23 Amitriptilin 25 mg tablet - -
24 Amlodipin 10 mg tablet 150 150
25 Amlodipin 5 mg tablet 20 20
26 Amoxicillyn 500 mg tablet 20,400 20,400
27 Amoxicillyn sir kering 125 mg/5 ml botol - -
28 Amoxicillyn sir kering 250 mg/5 ml botol 455 455
29 Amoxiclav (Amox+As. klavul) tablet - -
30 Ampicillin injeksi ampul - -
31 Antasida doen suspensi botol 110 110
32 Antasida doen tablet kombinasi tablet 1,520 1,520
33 Antibakteri doen salep topikal tube 92 92
34 Antifungi doen kombinasi pot 33 33
35 Antihemoroid ( Bismuth Subgallate ) suppos 51 51
36 Antimigrain doen ( Ergotamin ) tab tablet 500 500
37 Antiparkinson tab ( Levopar ) tab - -
38 Antispasme Tablet tablet - -
39 Aqua pro inj steril bebas pirogen botol 20 20
40 Artemeter inj ampul - -
41 Arterakine ( anti malaria ) tablet - -
42 Artesunat inj ampul - -
43 As Asetilsalisil tab 100mg (Aspilet) tablet - -
44 Asam Asetilsalisilat tab 80 mg tablet - -
45 Asam askorbat (vit c) tab 250 mg tablet - -
46 Asam Askorbat (vit c) tab 50 mg tablet 5,650 5,650
47 Asam Folat tablet 700 700
48 Asam mefenamat 250 mg tablet - -
49 Asam mefenamat 500 mg tablet - -
50 Asam Pipemidic kaps kapsul - -
51 Asam Traneksamat inj ampul - -
52 Asam Tranexamat 250 mg tablet - -
53 Asam Tranexamat 500 mg tablet 200 200
54 Atenolol tab 50 mg tablet - -
55 Atripla ktk - -
56 Atropin sulfat 0,5 mg tablet - -
57 Atropin sulfat 1 % tts mata botol - -
58 Atropin sulfat inj 0,25 mg/ml-1ml vial - -
59 Azithromycin 250 mg tablet - -
60 Azytromycin 500 mg tablet - -
61 Bactivec btl - -
62 Baju Pelindung Biru pcs - -
63 Baju Pelindung Putih pcs - -
64 BD Vactnr Flashback Blood Collc Needle pcs 50 50
65 Benzatin Benzil Penisillin 1,2 jt iu vial - -
66 Benzatin Benzil Penisillin 2,4 jt iu vial - -
67 Betahistin Mesilat 6 mg tablet - -
68 Betamethasone + Neomycin krim tube - -
69 Betamethasone krim 0,1 % tube 215 215
70 Bisoprolol 5 mg tablet - -
71 Blood Lancet ktk 25 25
72 Borax Gliserin (GOM) pot - -
73 Box Slide pcs - -
74 Bromhexin syr botol - -
75 Budesonide Liq ( Pulmicort Resp) botol - -
76 Budesonide Spray ( Simbicort ) botol - -
77 Cairan infus Aseringe botol - -
78 Cairan infus KDN 1 Wida botol - -
79 Cairan infus KDN 2 Wida botol - -
80 Cairan infus KN 1 Wida botol - -
81 Cairan infus KN 2 Wida botol - -
82 Calc Carbonate 500mg+Vit D100iu tablet - -
83 Calcetin calcium Hydroxide Paste box - -
84 Calcium Gluconate 100mg/ml im/iv botol - -
85 Calcium Lactate 500 mg tablet 2,850 2,850
86 Camphenol dus - -
87 Candasartan tab tab - -
88 Captopril 12,5 mg tablet 100 100
89 Captopril 25 mg tablet 110 110
90 Catgut chromic 2/0 set - -
91 Catgut chromic 3/0 set - -
92 Catgut plain 2/0 set - -
93 Catgut plain 3/0 set 12 12
94 Cefadroxil 125 mg Syr botol 225 225
95 Cefadroxil 500 mg tablet - -
96 Cefixim 100 mg tablet - -
97 Cefixim kaps 200 mg kapsul 150 150
98 Cefixim Syr 100 mg / 5 ml botol - -
99 Cefotaxim inj vial - -
100 Ceftriaxon inj vial - -
101 Cetirizin syr 5 mg / 5 ml botol 90 90
102 Cetrizin tab 10 mg tablet - -
103 Cimetidin tab 200 mg tablet - -
104 Ciprofloxacin Tab 500 mg tablet - -
105 Clindamycin 150 mg kap tablet 4,000 4,000
106 Clindamycin 300 mg kap tablet - -
107 Clobazam tab tab - -
108 Cover Glass ktk - -
109 Cream Luka Bakar tube - -
110 Cresotin Liquid No. 2 btl - -
111 Curviplex syrup btl - -
112 Darflex / DHP (dihydro artemis) tablet - -
113 Deksametason inj 5 mg/ml - 1 ml ampul 5 5
114 Deksametason tablet 0,5 mg tablet - -
115 Desinfectan C / Lisol botol - 5 5
116 Devitalisasi pasta (non arsen) botol - -
117 Diazepam 2 mg tab tablet - -
118 Diazepam 5 mg tab tablet - -
119 Diazepam inj 5 mg/ml - 2 ml ampul - -
120 Diazepam rectal suppos 5 5
121 Dietilkarbamazepin tablet - -
122 Difenhidramin hcl inj 10 mg/ml - 1 ml ampul - -
123 Diflucan tab tab - -
124 Digoksin tablet 0,25 mg tablet 200 200
125 Diltiazem 30 mg tablet - -
126 Disposible Needle set - -
127 Doksisiklin 100 mg tablet - -
128 Domperidon syr botol 100 100
129 Domperidon Tab 10 mg tablet 5,500 5,500
130 Duviral ktk - -
131 Efavirenz ktk - -
132 Efedrin hcl inj ampul - -
133 Efedrin hcl tablet 25 mg tablet - -
134 EkstPlacenta Komb Gel tube - -
135 Ekstrak belladon tablet 10 mg tablet - -
136 Emersi Oil botol - -
137 Epinefrin hcl/bitatrat (adrenalin) inj ampul 5 5
138 Erithromycin 250 mg tablet - -
139 Erithromycin 500 mg tablet 1,200 1,200
140 Erithromycin syr botol - -
141 Etakridin (rivanol) larutan 0,1 % botol 16 16
142 Etanol 70 % ( 100 ml ) botol - -
143 Etanol 70 % ( 1000 ml ) botol 9 15 24
144 Etanol 70 % ( 300 ml ) botol - -
145 Ethambutol 250 mg Tab tablet - -
146 Etil klorida semprot botol - -
147 Eugenol cairan botol - -
148 FDC Anak ktk - -
149 Fenitoin natrium kapsul 100 mg kapsul - -
150 Fenobarbital inj ampul - -
151 Fenobarbital tablet 30 mg tablet - -
152 Fitomenadion (vit k) inj10 mg/ml ampul - -
153 Fitomenadion (vit k) tab 10 mg tablet 200 200
154 Flukonazol tab tab - -
155 Focus Syphylis Cassette test - -
156 Furosemid inj ampul - -
157 Furosemid tablet 40 mg tablet 100 100
158 Gabapentin tab - -
159 Garam oralit untuk 200 ml air sachet 2,600 2,600
160 Gentamisin inj ampul - -
161 Gentamisin salep kulit tube - -
162 Gentamisin tetes mata 0.3% botol 60 60
163 Gentian violet larutan 1 % botol - -
164 Glass ionomer cement (gc ix) botol - -
165 Glibenklamid tablet 5 mg tablet 4,600 4,600
166 Glikazide 80 mg tab tablet 600 600
167 Glimepirid 3 mg tablet - -
168 Glimepirid tab 2 mg tab - -
169 Gliseril guayakolat tablet 100 mg tablet - -
170 Glukosa Cairan infus 10 % steril botol - -
173 Glycerin Liquid botol - -
174 Griseofulvin tab 125 mg, microniz tablet 800 800
175 Halloperidol 1,5 mg tablet - -
176 Halloperidol 5 mg tablet - -
177 Halloperidol inj ampul - -
178 Hands Rub gel btl 3 3
179 Handscoon Latex ( powder gloves ) set - -
180 Handscoon Non Steril psg 1,050 500 1,550
181 Handscoon Steril psg 50 50
182 Hidroklortiazid 25 mg ( HCT ) tablet 500 500
183 Hidrokortison krim 1 % tube - -
184 Hidrokortison krim 2,5 % tube 150 150
185 Hydcal Paste, base dan Catalyst dus - -
186 I.V.Cateter (abbocath) 18 set - -
190 I.V.Cateter (abbocath) 26 set 7 7
191 Ibuprofen 200 mg tablet tablet - -
192 Ibuprofen 400 mg tablet tablet - -
193 Ibuprofen susp 100 mg btl 208 208
194 Ibuprofen susp 200 mg btl - -
195 Ichtyol salep botol - -
196 Infusion set anak set 3 3
197 Infusion set dewasa set - -
198 INH 100 mg tablet - -
199 INH 300mg tablet - -
200 Inhaler Berotec botol 10 10
201 Isosorbiddinitrat tab subling 5 mg tablet 300 300
202 Jarum kulit lusin 40 40
203 Jarum otot lusin 50 50
204 Kalium aspartat (Aspar-K) tablet - -
205 Kapas 100 gr roll - -
206 Kapas pembalut 250 gr roll 13 13
207 Karbamazepin 200 mg tablet - -
208 Kassa 4 m x 15 cm roll 214 214
209 Kassa 4 x 10 roll - -
210 Kassa 40 x 80 cm roll - -
211 Kassa / Perban elastis kotak - -
212 Kassa 15 cm x 3 roll - -
213 Kassa 36 x 80 cm roll - -
214 Kassa Steril kotak - -
215 Kassa Steril + Antibiotik ( Cuticell ) pieces - -
216 Kassa Steril+Antibiotik (Daryantulle ) pieces - -
217 Kelambu pcs - -
218 Ketokonazole 200 mg tablet 850 850
219 Ketokonazole krim tube 55 55
220 Ketoprofen 100 mg tablet - -
221 Ketoprofen inj ampul - -
222 Ketorolac inj ampul - -
223 Klonidin 0.15 mg tablet - -
224 Klonidin 0.5 mg tablet - -
225 Kloramfenicol 2 % salep tube 95 95
226 Kloramfenicol kapsul 250 mg kapsul 800 800
227 Kloramfenicol salep mata tube 84 84
228 Kloramfenicol syrup 125mg/5ml botol 90 90
229 Kloramfenicol tetes mata botol 50 50
230 Kloramfenicol tetes Telinga 3% botol - -
231 Kloramfenikol kapsul 500 mg kapsul - -
232 Klorfeniramin maleat ( CTM ) tab tablet 9,600 9,600
233 Klorokuin fosfat tablet 250 mg tablet - -
234 Klorpromazin 100 mg ( CPZ ) tablet - -
235 Kombipak Azithromicin paket 50 50
236 Kondom pcs - -
237 Kotrimoxazol dewasa 480 mg tablet 4,020 4,020
238 Kotrimoxazol paed 120 mg tablet - -
239 Kotrimoxazol suspensi botol 80 80
240 Kuinina 200 mg tablet - -
241 Kuinina Hcl inj 25% - 2 ml ampul - -
242 Lab Anti A Monoclonal Gol Darah vial 2 2
243 Lab Anti B Monoclonal Gol Darah vial 2 2
244 Lab Salmonella Paratyphi AO Widal Test vial 12 12
245 Lab Salmonella Paratyphi BO Widal Test vial 12 12
246 Lab Salmonella Typhi H Widal Test vial 12 12
247 Lab Salmonella Typhi O Widal Test vial 12 12
248 Lamivudin tab ktk - -
249 Lansoprazole 30 mg tablet - -
250 Larutan benedict botol - -
251 Larutan eosin 2 % botol - -
252 Larutan etanol asam botol - -
253 Larutan giemsa stain botol - -
254 Larutan H2O2 botol - -
255 Larutan karbol fuksin botol - -
256 Larutan metilen biru botol - -
257 Larvasida cairan ( Cynof 1 liter ) liter - -
258 Larvasida cairan ( Cynof 5 liter ) liter - -
259 Larvasida serbuk ( abatte 1 kg ) kg - -
260 Larvasida serbuk ( abatte 25 kg ) galon - -
261 Laxatif enema tube - -
262 Laxatif suppositoria (Bisacodil supp) suppos 47 47
263 Laxatif tablet (Bisacodil tab) tablet - -
264 Levertran salep pot - -
265 Levofloxacin tab tab - -
266 Levotyroxin sodium ( NatrTyroxin ) tablet - -
267 Lidokain kompositum injeksi ampul 270 270
268 Loperamid HCL 2 mg tablet - -
269 Loratadine 10 mg tablet - -
270 Lorazepam tablet - -
271 Magnesium sulfat inj (iv) 20 % botol 10 10
272 Magnesium sulfat inj (iv) 40 % botol 35 35
273 Marker pen pcs - -
274 Masker pieces 1,200 1,200 2,400
275 Masker N.95 pieces 14 10 24
276 Masker Nebul Anak set 8 8
277 Masker Nebul Dewasa set - -
278 Masker Sugiral pieces 30 30
279 Masker With Visor pieces - -
280 Meloxicam 7,5 mg tablet - -
281 Mesin Centrifuge set - -
282 Metampiron 500 mg ( antalgin ) tablet - -
283 Metformin 500 mg tablet - -
284 Metformin 850 mg tablet - -
285 Methylprednisolone 4 mg tablet - -
286 Methylprednisolone 8 mg tablet - -
287 Methylprednisolone inj ampul - -
288 Metilergometrin maleat inj 0,200 mg ampul - -
289 Metilergometrin Maleat tab tablet 100 100
290 Metoklopramide inj 5mg/ml ampul - -
291 Metoklopramide tab tablet 500 500
292 Metronidazol 250 mg tablet - -
293 Metronidazol 500 mg tablet - -
294 Metronidazol infus botol - -
295 Miconazol krim tube 48 48
296 Mikropipet pcs - -
297 Mineral Mix sachet - -
298 Mirapect tab 30 mg tab - -
299 Multivitamin + zat besi tablet - -
300 Multivitamin drop botol - -
301 Multivitamin Kombinasi Syrup botol - -
302 Multivitamin kombinasi tab tablet - -
303 Mummifying pasta botol - -
304 Mycamine 50 mg tablet - -
305 Nasal Oxygen adult set - -
306 Nasal Oxygen child set 2 2
307 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tablet - -
308 Natrium Diklofenak 25 mg tab tablet - -
309 Natrium Diklofenak 50 mg tab tablet 6,900 6,900
310 Natrium Diklofenak Gel tube - -
311 Natrium Klorida Cairan inf 0,9 % botol 6 6
312 Natrium Walfarin 2 mg ( Simarc ) tablet - -
313 Needle set - -
314 Neurotropik inj / Neurobion inj ampul - -
315 Neurotropik tablet / Miraneuro tablet - -
316 Nevirafine ktk - -
317 Nifedifine 10 mg tablet 700 700
318 Nistatin 100.000 UI Vaginal suppos 56 56
319 Nistatin 500.000 UI Oral tablet - -
320 Nitrile Examination Glove box - -
321 OAT Kategori Anak paket 1 1
322 OAT Kategori I paket 24 24
323 OAT Kategori II paket 1 1
324 OAT Kategori Sisipan paket - -
325 OAT Kombipak kategori I paket - -
326 Obat diare kombinasi tab tablet 1,200 1,200
327 Obat diare syrup botol - -
328 Obat Kombinasi Flu dan Batuk Tablet - -
329 Obat Herbal ( penambah ASI ) tablet - -
330 Obat Kusta MB Anak bister - -
331 Obat Kusta MB Dewasa bister 2 2
332 Obat Kusta PB Anak blister - -
333 Obat Kusta tipe PB ( dewasa ) blister - -
334 Oksitetrasiklin HCL inj 50 mg/ml ampul - -
335 Oksitetrasiklin HCL salep Kulit 3% tube - -
336 Oksitetrasiklin HCL salep mata tube 75 75
337 Oksitosin injeksi 10 iu/ml - 1 ml ampul 10 10
338 Omeprazol 20 mg kaps tablet - -
339 Omeprazol Inj ampul 5 5
340 Ondansetron inj ampul 10 10
341 Ondansetron tab tablet - -
342 Oxyflow Anak pcs - -
343 Oxyflow Dewasa pcs - -
344 Parasetamol Drop 100 mg/ml botol 490 490
345 Parasetamol syrup 120 mg / 5 ml botol 320 320
346 Parasetamol tablet 500 mg tablet 15,820 15,820
347 Pasaba Cough & flu susp btl - -
348 PCT, CTM, GG, EFED ( syrup ) botol - -
349 PCT,CTM,GG,EFED tablet - -
350 Pelicin pcs - -
351 Perak sulfat ( Burnazin cream ) botol 35 35
352 Permethrin 5 % ( Scabies cream ) pot 12 12
353 Pharmacoll Thick 10cm x 10 cm buah - -
354 Pharmafix buah - -
355 Phenol Gliserol tetes telinga btl - -
356 Pirantel score (base) 125 mg tablet 59 59
357 Pirantel syrup 125 mg / 5 ml botol - -
358 Piridoksin HCL tablet ( Vit B6 ) tablet 1,000 1,000
359 Piroksikam 10 mg tablet - -
360 Piroksikam 20 mg tablet - -
361 Pisau bisturi pieces - -
362 PK / Serbuk anti septik pot - -
363 Plester ( medical adhesive tape ) roll 5 5
364 Plester ( Ultrafik ) roll 25 25
365 Plester Bulat non woven Kotak 4 4
366 Plester in Bulat T 100 E Cat ktk - -
367 Plester Microfore roll - -
368 Poley Balon cateter no 16 ( Uro One ) set - -
369 Poley Balon cateter no 18 ( Uro One ) set - -
370 Poliren No. 1 Polishing Paste box - -
371 Postofix - PU 6 cm x 7 cm buah - -
372 Pot Sputum dahak pot 550 550
373 Prednison tablet 5 mg tablet - -
374 Primakuin tablet 15 mg tablet - -
375 Procain Benzil Penisilin inj ampul - -
376 Profil Tio Urasil tablet 100 mg tablet - -
377 Propanolol hcl tablet 10 mg tablet - -
378 Propanolol hcl tablet 40 mg tablet - -
379 Pyridoksin tab 25 mg tab - -
380 Ranitidin inj ampul 5 5
381 Ranitidin tab tablet - -
382 Rapid test pieces - -
383 Rapid test Spillis ( SD Biosensor ) pieces 50 50
384 RDT Anti HCV test - -
385 RDT DBD pieces 125 125
386 RDT HIV 1 ( Diagnostar ) test - -
387 RDT HIV 1 ( KHB ) test - -
388 RDT HIV 2 ( Focus ) test -
389 RDT Malaria pieces - -
390 Reagen Bead Control CD4 PIMA test - -
391 Reagen CD4 Mobile Mesin PIMA test - -
392 Reagen tes kehamilan box 4 4
393 Reagent Colesterol test 53 53
394 Reagent Glukosa test 17 17
395 Reagent HIV - intec test - -
396 Reagent HIV - oncoprobe test - -
397 Reagent HIV - vikia test - -
398 Reagent Rapid tes HBSAG test 300 300
399 Reagent SD-HIV ( SD Bioline ) test 350 350
400 Reagent Tes Urin test - -
401 Reagent Typoid test - -
402 Reagent Uric Acid test 15 15
403 Reagent Ziehlneelsen botol - -
404 Reserpin 0.1 mg Tab tablet - -
405 Reserpin 0.25 mg Tab tablet - -
406 Resperidon tab tab - -
407 Retinol 100.000iu kap tablet 1,150 1,150
408 Retinol 200.000iu kap tablet 1,750 1,750
409 Rilpivirine ktk - -
410 Ringer Laktat Cairan infus steril botol 3 3
411 RPR Antigen Syphilis Fokus test - -
412 Sabun Antiseptik botol - -
413 Safety Box pcs 14 14
414 Salbutamol 2 mg tablet 200 200
415 Salbutamol inhaler set - -
416 Salbutamol nebules set - -
417 Salep 2-4 kombinasi pot 3 3
418 Salisil bedak 2 % bks 192 192
419 Serum anti bisa ular polival inj 5 ml (abu I) ampul - -
420 Serum anti tetanus inj 1.500 iu/amp(ats) ampul 32 32
421 Sianokobalamin (vit B 12) inj 500 mcg ampul - -
422 Silk (benang bedah sutera) No 3/0 pieces 7 7
423 Simvastatin 10 mg tablet - -
424 Simvastatin 20 mg tablet - -
425 Slide / Glass object Kotak 1 1
426 Spalk kayu set 5 5
427 Spironolactone 100 mg tablet - -
428 Spironolactone 25 mg tablet - -
429 Stera Sharp Container 1L pcs - -
430 Sukralfat susp 100 mg btl 50 50
431 Sulfasetamid Natrium tetes mata 15 % botol - -
432 Surgical Optime pcs - -
433 Tablet tambah darah kombinasi tablet 46,350 46,350
434 Tehnodent Antiseptik Liquid No. 2 btl - -
435 Tenovofir ktk - -
436 Tenovofir + Emtracitabine ktk - -
437 Tetrasiklin HCl 250 mg tablet - -
438 Tetrasiklin HCl 500 mg tablet - -
439 Thiamfenicol tab 250 mg tablet - -
440 Thiamfenicol tab 500 mg tablet - -
441 Thiamin inj 100 mg/ml ampul - -
442 Thiamin tab (vit B1) tablet 1,200 1,200
443 Tramadol Hidrocloride 50 mg tablet - -
444 Tramadol inj ampul - -
445 Tranfusion set set - -
446 Tricresolformalina dus - -
447 Trihexiphenidil 2 mg tablet - -
448 Tuberkulin PPD RT 23 SSI vial - -
449 Tyrozol tab tab 500 500
450 Underpad pcs - -
451 Urine Bag set - -
452 Urocare Folley cath. No 16 set - -
453 Urocare Folley cath. No 18 set - -
454 Vaccum Tube Steril EDTA pack 5 5
455 Vaksin Anti Rabies ampul 7 7
456 Vaksin BCG ampul 74 15 89
457 Vaksin Campak ampul - -
458 Vaksin DPT-HB Combo ampul 87 25 112
459 Vaksin DT ( adsorbed ) ampul 9 9
460 Vaksin Hepatitis B Imuno Globullin ampul 4 4
461 Vaksin Hepatitis B uniject ampul 78 20 98
462 Vaksin IPV ampul - -
463 Vaksin Polio ampul 41 30 71
464 Vaksin TD ( difteri toxoid ) ampul 65 10 75
465 Vaksin TT ampul - -
466 Vaksin Meningitis vial - -
467 Vaksin MR ampul 36 30 66
468 Vitamin B 12 tablet tab 800 800
469 Vitamin B Compleks tablet - -
470 Wing Nedle no 25 set - -
471 Wing Nedle no 27 set - -
472 Wrapping paper ktk - -
473 Xylocain gel btl - -
474 Xylocain Spray btl - -
475 Yodium povidon 10% - 1000 ml botol - -
478 Yodium Povidon 60 ml btl 18 18
479 Zidovudin tab ktk - -
480 Zinc drop botol - -
481 Zinc Sulphate 20 mg tablet 600 600
482 Zinc syrup botol 126 126
483 Zink F dus
484 Masker TB Box 15 15
485 Covid 19 igM/ig G Duo Box 1
486 Cover all suit pcs 5
487 Masker Kain pcs 156
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
JUMLAH 168,913 2,022 170,935
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP UMUM

JKN
BAYAR TIDAK
1 Puskesmas Induk 54 101 176
2 Pustu - 10 13
3 Poskeskel 59 39 29
Mengetahui/Menyetujui yang menyerahkan
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota kepala IFK
NIP NIP. NIP.

Formulir 16
IAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Bulan MEI Jml pustu 1 jml poskesdes

bidan desa
Ratu Tahun 2020 Jml melapor 1 jml melapor
PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN STOK OPTIMUM PENERIMAAN PEMBERIAAN
- -
- 500
- 1,310 1000
- -
- -
- -
70 400
- 7,200 2520
- - 600
- -
- -
10 35 1000
10 185 81
- - 3200
- -
2 24 50
200 2,900 3500
- - 500
- -
- -
- -
- - 700
- -
150 -
20 - 6000
1,000 19,400 20000
- - 300
20 435 120
- -
- -
10 100 200
470 1,050 39000
15 77 250
- 33 24
4 47 110
- 500
- -
- -
1 19 20
- -
- -
- -
- -
- - 500
- -
650 5,000 23000
100 600 3000
- -
- -
- -
- -
- -
- 200 200
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - 45
- -
- -
- 50
- -
- -
- -
- -
15 200
- -
- 25 40
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
350 2,500 7500
- -
- - 480
- 100 500
110 - 5000
- -
- -
- -
- 12 12
10 215 150
- - 6000
- -
60 90 510
- -
- -
- -
20 70 250
- - 9440
- -
- - 1000
- 4,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - 18
- 5 5
- - 17000
- 5 8
- -
- -
- -
- -
1 4
- -
- -
- -
100 100
- -
- -
- -
10 90 50
200 5,300 2000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 5
- -
200 1,000 3000
- - 190
1 15
- -
7 17 15
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - 120
- 200 600
- -
- -
- -
- 100 100
- -
100 2,500
- -
- -
- 60
- -
- -
- 4,600 1000
100 500 1000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 800 700
- -
- -
- -
- 3 4
- -
450 1,100 2000
- 50
- 500 500
- -
8 142 96
- -
- -
- -
- -
- -
- 7
- -
- -
6 202 100
- -
- -
- 3
- -
- -
- -
10 - 40
- 300 600
- 40 40
- 50 50
- -
- -
- 13 10
- -
15 199 150
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 850
10 45 50
- -
- -
- -
- -
- -
10 85 120
300 500 3500
5 79 96
- 90 100
- 50
- -
- -
780 8,820
- -
- -
20 30
- -
20 4,000 4500
- -
10 70 750
- -
- -
- 2 3
- 2 3
- 12 22
- 12 22
- 12 22
- 12 22
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 47
- -
- -
- -
- -
- 270 810
- -
- -
- -
- 10
5 30
- -
300 2,100 3500
1 23
- 8 3
- - 3
- 30
- -
- -
- -
- -
- - 6500
- -
- - 5300
- -
- -
- - 300
- 100 100
- -
- 500
- -
- -
- -
4 44 24
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 2
- -
- -
340 6,560 1000
- -
1 5 13
- -
- -
- -
- -
- -
- 700 700
- 56 50
- -
- -
- 1 10
1 23 32
- 1 6
- -
- -
- 1,200 500
- -
- -
- -
- -
1 1 6
- -
- -
- -
- -
- 75
- 10 10
- - 4110
- 5
- 10 15
- -
- -
- -
- 490 350
30 290 750
1,270 14,550 37000
- -
- -
- -
- -
3 32
5 7 50
- -
- -
- -
- 59 100
- -
- 1,000 4500
- -
- -
- -
- -
- 5
- 25
- 4
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 550 420
- -
- - 20
- -
- -
- -
- -
- -
- 5 5
- -
- -
- 50 200
- -
50 75 200
- -
- -
- -
- - 50
- -
- -
- 4
1 52 71
1 16 38
- -
- -
- -
100 200 100
25 325 100
- - 2
- - 25
- 15 27
- - 2
- -
- -
- -
- 1,150 850
- 1,750 5350
- -
- 3 2
- - 200
- -
- 14 25
- 200 1000
- -
- - 180
3 - 24
12 180 100
- -
2 30 15
- -
- 7 10
- -
- - 1500
- 1 6
- 5
- -
- -
- -
10 40
- -
- -
1,500 44,850 148860
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
170 1,030 8000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 500
- -
- -
- -
- -
- 5
5 2 12
6 83 170
- -
6 106 415
- 9 81
2 2 13
1 97 265
- - 173
7 64 265
2 73 291
- -
- -
6 60 151
- 800 2200
- - 5000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - 10
1 17 15
- -
- -
100 500
6 120 86
-
1 14 5000
1 0
5 0
20 136
9,664 161,271
JUMLAH
331
23
127
Yang meminta Yang menerima
Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
NIP.
6
KETERANGAN
(RUSAK, ED/SAMPLING DLL
Formulir 17
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode P 1 8 7 1 0 8 3 2 0 1 Jml. Pustu
Puskesmas Labuhan Ratu Tahun 2020 Jml melapor
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/
No Minggu Ke Diare AFP ... ... ...
Kelurahan
K M K M K M K M K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
6 Kelurahan NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penya
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
OTENSI KLB
1 Jml Poskesdes/ bidan desa 6
1 Jml melapor 6
Jumlah Total
... Jumlah Total Meninggal
Kunjungan
M
13 16 17
NIHIL NIHIL #VALUE!
spadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
yahnya
Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : Labuhan Ratu Kode : ……………………………………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria Chikungunya

0 0 0
Pes Difteri Avian Inf Keracunan

0 0 0
DBD Pertusis Antraks …………………………………

0 0 0
Campak Rabies Leptospirosis …………………………………

0 0 0
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….
Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
ala Puskesmas Labuhan Ratu
Kode : P.18.71.08.32.01
Puskesmas : UPT Puskesmas Non Rawat Inap Labuhan Ratu
No. Nama Bayi L/P
1 2 3
1 By.Ny. Samah L
2 By.Ny. Fitriani L
3 BY. Ny.Sulis P
4 By. Ny.Yanti P
5 By.Ny. Ria P
6 By. NyMimin L
7 By.Ny.Suwarti L
8 By.Ny.Erni P
9 By.Ny.Hanastia P
10 By.Ny.Yani P
11 By.Ny.Henny L
12 By.Ny.Titin L
1 By.Ny.Veni P
By.Ny.Yeni
2 L
By.Ny.Mayulisa
3 P
By.Ny.Febriyanti
4 P
By.Ny.Aulia
5 L
By.Ny.Turina
6 P
7 By.Ny.Sinta L
8 By.Ny.Elfisa P
9 By.Ny.Veni renita P
By.Ny.Remiati L
By.Ny.Mae P
By.Ny.Sugiyanti P
By.Ny.Astuti L
By.Ny.Yuli L
By.Ny.Feni P
By.Ny.Maya L
By.Ny.Sundari L
By.Ny.Astri L
1 By. Ny. Maya Indri P
2 By. NY. Novini L
3 By. Ny. Indriasari L
4 By. Ny. Nabila P
5 By. Ny. Eva P
6 By. Ny. Rafika L
7 By. Ny. Septiani L
8 By. Ny. Fania L
9 By. Ny. Tyas Astuti L
1 By. Ny. Tini P
2 By. Ny. Eliarosa L
3 By. Ny. Lilis L

4 By. Ny. Diah P
5 By. Ny. Gusnidar L
6 By. Ny. Airani P
7 By. Ny. Depi P
8 By. Ny. Julia L
9 By. Ny. Andita P
L anita /rozi
L
L
P
P
P
L naning
L yunita / robi
P linda / syaiful
L okta / andri
P rena /riko
P indah / sigit
L lisna / rizal
L nisa / halim
1 by susi P
2 by lina L
3 by lia P
4 by tita P
5 by wati L
6 by santi L
7 bywati P
8 by rani L
9 by sinta P
10 by tina L
11 by tanti P
12 by fenti P
13 by indah P
14 by sari L
15 by feni L
16 by lia L
17 by dita P
18 by tuti P
19 by linda P
20 by sari L
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Nama orangtua
Samah / Idarwan
Fitriani / Imam
Sulis / Tedi
Yanti / Heri
Ria / Galuh
Mimin / Bambang
Suwarti / Benny
Erni/ Tarjono
Hanastia/ Muji
Yani / Omar
Henny/Apri
Titin / Aziz
Veni/Ahmad
Yeni
Mayulisa/Beni
Febriyanti/Feri
Aulia /Jevri
Turina/Saring
Sinta/Hasan
Elfisa/Doni
veni renita
Remiati/Gunadi
Mae/Beni
Sugiyanti/Aliyudin
Astuti/Romi
Yuli/Julianto
Feni/Ahmad
Maya/Dimas
Sundari/Budi
Astri/Handoko
Ny. Maya Indri / Tn. Faisal
Ny. Novini / Tn. Doni
Ny. Indriasari/ Tn. Sarifudin

Ny. Nabila / Tn. Rizki
Ny. Eva Maryana/Tn Rezky
Ny. Rafika Aurelia / Aditya
Ny. Septiani / Tn. Sugiarto
Ny. Fania / Tn. Guwanto
Ny. Tyas Astuti/Tn. Afrizal
Tini/ Akiel
Eliarosa/ Faruk
Lilis/ Ferdi
Diah/ Emiel
Gusnidar/ Suganda
Airani/ Wastasim
Depi/ Ali Yusuf
Julia/ Husen
Andita/ Dendi
sri suryanti / hendra

yusmiati / aang
putri / arif
asnawati / sarbini
verantina / rendi
yaiful
susi/imron susi/imron susi/imron susi/imron

lina/jokli lina/jokli lina/jokli lina/jokli
lia/asrul lia/asrul lia/asrul lia/asrul
tita/roni tita/roni tita/roni tita/roni
wati/idam wati/idam wati/idam wati/idam
santi/rico santi/rico santi/rico santi/rico
Wati/Adi Wati/Adi Wati/Adi Wati/Adi
Rani/Juli Rani/Juli Rani/Juli Rani/Juli
Sinta/Mardi Sinta/Mardi Sinta/Mardi Sinta/Mardi
Tina/Fery Tina/Fery Tina/Fery Tina/Fery

tanti/edi tanti/edi tanti/edi tanti/edi
Fenti/Abdul Fenti/Abdul Fenti/Abdul Fenti/Abdul
indh/soni indh/soni indh/soni indh/soni
Sari/Ferdi Sari/Ferdi Sari/Ferdi Sari/Ferdi
feni/didit feni/didit feni/didit feni/didit
lia/doni lia/doni lia/doni lia/doni
dita/fery dita/fery dita/fery dita/fery
tuti/joni tuti/joni tuti/joni tuti/joni
linda/irsan linda/irsan linda/irsan linda/irsan
sari/fuad sari/fuad sari/fuad sari/fuad
USKESMAS
Bulan
Tahun
Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, No. rumah, Desa, Tgl dan jam
NKK
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) lahir
5 6 7
Kampung Baru 5/5/2020
Kampung Baru ###
Kampung Baru ###
Kampung Baru ###
Kampung Baru ###
Kampung Baru ###
M.Bangsawan 5/10/2020
Perum Kota sepang ###
Jl.Karona ###
JL.Beringin ###
Gg.Purnawirawan ###
M.nur 2 ###
Sepang jaya 5/5/2020

JL.Nangka 5/14/2020
M.Bangsawan 5/10/2020
jl.Mega 5/12/2020

Kota sepang 5/5/2020
Kota sepang ###
Kota sepang ###

Kota sepang ###
Kota sepang ###
Kota sepang ###
Jl. Bumi Manti 5/13/2020
Gg. Salak 5/27/2020

Gg. Delima 5/21/2020
Gg. Klp Tunggal 5/30/2020
Gg. Klp Tunggal 5/15/2020
Gg. Delima 5/28/2020
rawa laut 30/4/2020 39mgg
labuhan ratu raya ### 38mgg
jl. Untu ### 40mgg
jl. Untu 14/5/2020 38mgg
tanjung senang 18/5/2037mgg
jl. Transmigrasi ### 38mgg
labuhan ratu 27/5/2020 38mgg
labuhan ratu 22/5/2020 38mgg
jl. Transmigrasi 23/5/2020 39mgg
labuhan ratu raya 15/5/2020 40mgg
jl. Transmigrasi 17/5/2020 38mgg
jl. Nusantara 22/5/2020 38mgg
jl. Nusanatara 16/5/2020 39mgg
jl. Untung suraopati 24/5/2020 40mgg
Labuhan ratu ### ###

an Mei
hun 2020
Umur
Normal/
kehamilan saat BB/TB
dirujuk
lahir
8 9 10
40 mgg 3200/49
40 mgg 3100/49
40 mgg 3000/48
40 mgg 3000/48
40 mgg 3400/49
40 mgg 3200/49
40 mgg 3200/49
40 mgg 3100/49
40 mgg 3300/49
40 mgg 3100/49
40 mgg 3000/48
40 mgg 3200/49
38mgg 2800/49Normal
39mgg 3500/50Dirujuk
39 mgg 3500/50Normal
38mgg 3000/49Normal
38mgg 4500/50Dirujuk
39mgg 3800/50Normal
39mgg 3400/50Normal
40mgg 2900/50Normal
40mgg 2800/49Normal
39mgg 2900/50Normal
38mgg 3500/50Normal
39mgg 3200/50Normal
38mgg 3000/49Normal
38mgg 2900/49Normal
39mgg 2800/49Normal
39mgg 3000/50Normal
38mgg 2900/49Normal
38mgg 2800/48Normal
38 3100/49Normal
38 2900/48Normal
40 3400/50Normal
38 3000/49Normal
40 3100/50Normal
40 3000/50Normal
39 3200/49Normal
38 2800/47Normal
38 2900/48Normal
38mg 2800/ 47 Normal
37 mg 2900/ 50 Normal
40 mg 3100/ 51 Normal
38 mg 3000/ 49 Normal
39mg 3800/ 50 Normal
38 mg 2700/ 47 Normal
37 mg 2900/ 48 Normal
37 mg 2800/ 48 Normal
38 mg 2800/ 47 Normal
2400/ 47
3000/48
2500/45
2800/48
3000/ 50
2900/ 48
3200/ 48
2800/ 49
300/48
3200/ 48
3300/49
2800/ 49
2900/ 48
3200/48
38 mggu 3100 Normal
38 mggu 3100 Normal
38 mggu 2900 Normal
38 mggu 3200 Normal
38 mggu 3400 Normal
38 mggu 3300 Normal
38 mggu 3000 Normal
38 mggu 3200 Normal
38 mggu 3000 Normal
38 mggu 3400 Normal

38 mggu 2900 Normal
38 mggu 3100 Normal
38 mggu 3000 Normal
38 mggu 3200 Normal
38 mggu 3400 Normal
38 mggu 3200 Normal
38 mggu 2900 Normal
38 mggu 3400 Normal
38 mggu 3200 Normal
38 mggu 2800 Normal
Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode
Puskesmas
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk Jumlah Anggaran

No. Nama Desa/Kelurahan Total Dana Desa
mendukung Kesehatan untuk Mendukung
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas

Posyandu
Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Pos TB Desa
Posmaldes
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pratama
Mandiri
Madya
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
Tahun
umlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
tuk Mendukung Kesehatan
5 6 = 5/3*100%
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
UKBM Lainnya
Jumlah Kader
Jumlah Kader
yang Dilatih
Poskestren
Pos UKK
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup
1 2 3 4 5
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
No Desa/ Kelurahan
<5 th
L P
1 2
3 4
1
2
3
4
5
6
7
Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
5 6
Sekolah
Sekolah
Umur
5-14 th >14 th Total

L P L P L P
5 6 7 8 9 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran Mendapat Obat

No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14
1 2 3 4 5 6 7 8
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil % Cakupan
Sekolah Kelurahan
L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
ndapat Obat Cakupan
>14 total 2-4 5-14 >14 total
9 10 11 12 13 14
Imunisasi Campak/MR
kupan Hasil % Cakupan
Total L P L P Total
10 11 12 13 14 15
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan
L P TOTAL
1 2 3 4 5 6
0
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
Sasaran Bayi Mendapat IDL

No Nama Desa/ Kelurahan
L P L P
1 2 3 4 5 6
Imunisasi Td
Hasil % Cakupan
L P TOTAL L P TOTAL
7 8 9 10 11 12
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
at IDL % Cakupan IDL
P L P
6 7 8
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
4. Program Kesehatan Anak
Uraian
L
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK)
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
[1] Ya
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak [2] Tidak
5. Program Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran

Sarana
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi
1 2 3 4 5 6
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)
3) Depot air minum
4) Sumur gali
5) Penampungan air hujan
6) Perlindungan mata air
7) Sumur bor dengan pompa
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Data
P TOTAL
balita
0
anak
0
a
idak
n
Tinggi Amat Tinggi Sertifikat
6 7 8
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar
Sarana
Kesehatan
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
1 2 3 4 5 6
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
c. Rumah dan Jamban
1) Rumah makan/ restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan jajanan

a) Kantin sekolah
b) Jumlah kantin institusi

c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap
saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah
b) Jumlah Pondok Pesantren
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS,
puskesmas, puskesmas pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
6) Terminal kendaraan umum, stasiun
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9) Sarana transportasi darat

9) Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional
Uraian Data
1 2 3 4
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah

puskesmas terdaftar (STPT) orang
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri

Kesehatan Tradisional posyandu
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian
1 2
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah [1] Ya

[2] Tidak
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) [1] Ya

[2] Tidak
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas [1] Ya

[2] Tidak
Data
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Form l1 Penyakit Jejaring Ayda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form l1 Penyakit Jejaring Ayda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN

A. Promosi Kesehatan Umum

1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat

8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan

2. UKBM yang dibina puskesmas

1 L.Ratu Posyandu Posyandu Labuhan Ratu

3 Kampung Baru Posyandu Posyandu Kampung Baru

4 K.baru Raya Posyandu Posyandu Kampung Baru Raya

6 Sepang jaya Posyandu Posyandu Sepang Jaya

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik TB

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topikPSN

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Covid 19

4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi

1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama

2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik .........

Kec Kel Kel Kel Kel Kel Kel

- covid covid covid covid covid covid covid

Kegiatan UKBM Jumlah Kader Jumlah Kader yang telah dilatih

Kode P187108321 Bulan MEI

Puskesmas Labuhan Ratu Tahun 2020

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

Puskesmas : Non Rawat Inap Labuhan Ratu

Jumlah Puskesmas Pembantu 1

Jml Poskesdes/bidan desa 6

3. Jumlah ibu hamil anemia 10 0 1 0

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 0 2 0 0 0

5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil 0 2 0 0 0

11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 258 230

14. Jumlah Balita ditimbang (D) 0 5 15 30 0 0 0 0 10

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

19. Jumlah Balita kurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 18 11 9 7 15

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria

3. Jumlah ibu hamil dengan TB

5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B

b. Non MKJP

c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1) 10 10 8 7 6 6 4 5 9

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan