LAPORAN PROMOSI KESEHATAN

B.
DATA PROGRAM
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan Kec.. Ds..
1 2 3 4
Jumlah kegiatan advokasi tingkat
1 desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan

dengan dunia usaha dan lintas sektor
2
tingkat desa/kelurahan dan kecamatan
bidang kesehatan
Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau

3
kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
Jumlah jenis media yang digunakan dalam

6
penyebarluasan Informasi
Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada

7
kelompok masyarakat
Puskesmas Melaksanakan Promosi [1] Ya

8
Kesehatan
[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas
Sumber
Desa/Ke Jenis Nama Alamat Kegiatan Jumlah
No Pembiay
lurahan UKBM UKBM UKBM UKBM Kader
aan
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN
1 2
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
1
topik .......
2
topik .......
3
topik ........
4 Dst..............
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan
5 konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja
(HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
1 konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya
(luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2 kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam
gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan
1
kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna,

2 remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
KIE/penyuluhan kesehatan remaja
Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga
3
kesehatan
Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling
4
kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan
5
reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

1.
topik ........

2.
topik ........

3.
topik .........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat
Adiktif lainnya)
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat
1.
dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
Ds.. Ds.. Jumlah
5 6 7
Jumlah Kader yang

telah dilatih
9
JUMLAH
3
Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode
Puskesmas
NO KEGIATAN
1 2
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang memenuhi syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

yang tidak memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

dilakukan inspeksi kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
kesehatan
LINGKUNGAN
Bulan
Tahun
JUMLAH
3
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Poskesdes/bidan desa
No Kegiatan Ds*)
1 2 3
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

2.
minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

16.
badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T)
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
19. Jumlah Balita kurus
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
3. Jumlah ibu hamil dengan TB
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu
8.
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan
10.
nifas lengkap
Jumlah (KF4)
Peserta KB Pasca Persalinan (per
11.
metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang)
b. Non MKJP
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan
seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos

seleksi dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap)
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A

4.
Kemandirian B

5.
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No
Kegiatan
1 2
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang
3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

7.
tambah darah dalam bulan ini (TTD)
AN ANAK
Bulan
Tahun
Jml
Lapor
Jml
Lapor
Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

4 5 6 7
Kelas Kelas Kelas Jumla
1 7 10 h
3 4 5 7
Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode
Puskesmas
Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-

Sasaran
Surviving
De Bayi
No Infant HB0<24 jam HB0 1-7 hari
sa
L P Jml L P Jml L P Jml L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
..
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
De DPT-HB-
No Polio 1 Polio 2 DPT-HB-Hib2
sa Hib1
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
..

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
DPT HB-
De Polio 4 IPV Campak/MR
No Hib3
sa
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Hasil Imunisasi
Sasaran
De Lanjutan BADUTA Sasara
No BADUTA
sa DPT-HB-Hib4 Campak 2 n WUS
L P Jml L P Jml L P Jml
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
ulir 5
NAN IMUNISASI
Bulan
Tahun
Jml Lapor
Jml Lapor
il Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

HB0 1-7 hari BCG Sambungan
P Jml L P Jml
13 14 15 16 17
Bayi (0-11 bulan)

Sambungan
DPT-HB-Hib2 Polio 3
P Jml L P Jml
28 29 30 31 32
ayi (0-11 BULAN)

Imunisasi Dasar
Sambungan
Campak/MR
Lengkap
P Jml L P Jml
43 44 45 46 47
Hasil Imunisasi Lanjutan
Td Pada WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5

58 59 60 61 62
Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan
Jumlah suspek malaria diperiksa
2.
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data
Kesakitan)
4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum
5. Jumlah malaria positif indigenous

6. Jumlah malaria positif import
7. Jumlah malaria positif diobati standar
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8.
dibagikan
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir)

2.
DBD diperiksa jentik

3. DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)
4. Jumlah fogging focus
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan

5.
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6.
3M Plus
7. Jumlah sekolah diperiksa jentik
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

8.
jentik
9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

10.
bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11.
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12.
diperiksa dan bebas jentik
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1.
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

3.
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya


Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7.
obat cacing (Albendazole)
8.
minum obat cacing (Albendazole)

9.
minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10.
obat cacing (Albendazole) I
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

11.
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

13.
(mendapat albendazole) (baru/ulang)
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1.
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa

2.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3.
(umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4.
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5.
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak

7.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

3.
dan Zink
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus
Jumlah penderita diare pada anak balita dapat

5.
oralit
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink

7.
oralit dan Zink
8.
Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9.
oralit
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10.
infus
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS
1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru terkonfirmasi
1. bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat) baru
diobati
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3.
yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4.
ini
5.
bakteriologis yang sembuh
6. bakteriologis yang mendapat pengobatan
lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat
pengobatan lengkap)
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA
1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru

2.
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3.
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5.
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih

6.
dalam pengobatan MDT
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan

7.
default
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2.
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT

3.
+)
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan

4.
frambusia
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV
2. Jumlah orang dengan HIV positif
3. Jumlah ibu hamil dites HIV
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis
2. Jumlah pasien positif sifilis
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya
tarikan dinding dada kedalam
ENULAR
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Jumlah
3
Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50
2.
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3.
dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kelainan ginekologi lain
d. pap smear positif
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi
f. benjolan payudara
g. dicurigai kanker payudara
h. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
dengan masalah kesehatan sebagai
berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan
sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik
d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta
3 Lain
a. diabetes melitus dengan TB
b. diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti
merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
K MENULAR
Jumlah
3
Formulir 8
LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c.
II

d.
III

e.
IV
Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f.
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

b.
I

c.
II
d.
III

e.
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a.
asuhan keperawatan
Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b.
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
RAKAT
JUMLAH
Formulir 9
LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b.
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus …
2) Kasus …
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …
Jumlah pekerja yang mendapatkan
e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di
f.
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a.
puskesmas pada bulan ini
Jumlah kelompok olahraga yang dibina
b.
puskesmas
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c.
kesehatan anggotanya
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d.
penyuluhan
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e.
kesehatan olahraga
Jumlah orang yang diukur tingkat

f.
kebugaran jasmani
Jumlah orang yang mendapatkan

g.
penanganan cedera olahraga akut
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada

h.
even olahraga
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1.
akupresur di puskesmas
Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Jumlah Puskesmas
Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
Jml Lapor
desa
JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru
1 2 3
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5.
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas

II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2.
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6.
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap

2. Jumlah penambalan gigi sulung
3. Jumlah pencabutan gigi tetap
4. Jumlah pencabutan gigi sulung
5. Jumlah pembersihan karang gigi
6. Jumlah premedikasi/pengobatan
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi
8.
dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan
10.
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan
13.
gigi dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi
6. Jumlah pemeriksaan tinja
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan

2. Jumlah resep dari rawat inap
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia

5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia
7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep
JUMLAH
Lama
4
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITA
Kode
Puskesmas
JUMLAH KASUS BARU (Umur d

No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan

3
demam berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90

1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
TB selain Paru (ekstra

14 A18
Paru)
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula
Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing
6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0
Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba
9 Gastritis K29.7
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3

1 2 3 4 5 6 7 8 9
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26

1 2 3 4 5 6 7 8 9
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12

1 2 3 4 5 6 7 8 9
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di konjungtiva T15.9
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0

1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
Katarak pada pasien

12 H26.9
dewasa
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis
H10.1
alergi
b. Konjungtivitis
H10.9
infeksi
14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54

1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02

1 2 3 4 5 6 7 8 9
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65
Otitis media supuratif

5 H66
kronik
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83

1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik
4 Hipertensi esensial I10

5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66

1 2 3 4 5 6 7 8 9
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
Transient Ischemic Attack

15 G45.9
(TIA)/
16 Vertigo R42

1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi
4 Gangguan depresi F33
Gangguan penggunaan
5 F10#
napza
Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90#
dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#

1 2 3 4 5 6 7 8 9
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
Bronkitis akut (usia < 15

4 J20.9
tahun)
Bronkitis akut (usia > 15

5 J40
tahun)
6 Difteria A36.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Pneumonia aspirasi J69.0
Pneumonia,
17
Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01

1 2 3 4 5 6 7 8 9
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24

1 2 3 4 5 6 7 8 9
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis

B35.0
dan tinea barbea
b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption
14 Fixed Drug Eruption L27.0

Frambusia RDT (+)
15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30
21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke
L02
dan carbuncle

1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4

1 2 3 4 5 6 7 8 9
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07
METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10

2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11
Hiperglikemia
3 R73.9
Hiperosmolar Non Ketotik
Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis

1 2 3 4 5 6 7 8 9
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
GINJAL DAN SALURAN
M
KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus
O06.4
inkomplit

1 2 3 4 5 6 7 8 9
b. Abortus komplit O03.9
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212

4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02
7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9
9 Ketuban pecah dini O42.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9
Ruptur perineum tingkat 1-

14 O70.0
2
15 Tumor payudara C50.9

O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
FORMULIR 11
AN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml
Poskesdes
Bulan Jml. PP
/bidan
desa
Jml Jml
Tahun
melapor melapor
H KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
FORMULIR 12
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENY
Kode
Puskesmas
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur da

No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi
JUMLAH KASUS BARU (Umur da

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Diare dengan dehidrasi
2
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi
3
berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Demam tifoid probable
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1
transport
2 Cedera akibat tenggelam

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan
6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Gangguan kesehatan akibat
8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
9
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh

1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir

GEJALA, PENYEBAB
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam
FORMULIR 12
ASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml
Bulan Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Jml Jml
Tahun
melapor melapor
45-59 th >59 th L P JML L P
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
10 11 14 15 16 17 18
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
H KASUS LAMA
JML
19
FORMULIR 13
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GI
Kode
Puskesmas
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan

No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
0-4 th 5-6 th 12 th
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung
Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA
3 Karies gigi K02

7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
0-4 th 5-6 th 12 th
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0
Eritema
11 L51
Multiformis

7-11 13-12 15-18 19-34 35-44
0-4 th 5-6 th 12 th
th th th Th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
FORMULIR 13
AN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Jml
Bulan Jml. PP Poskesdes/b
idan desa
Tahun Jml melapor Jml melapor
S BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
45-64
>64 th L P JML L P JML
th
12 13 14 15 16 17 18 19
45-64
th
12 13 14 15 16 17 18 19
45-64
th
12 13 14 15 16 17 18 19
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode
Puskesmas
Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10
Baru
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Minimal 10 penyakit terbanyak

NYAK
Bulan
Tahun
Jml Lapor
Jml Lapor
Jumlah Kasus Lama

Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI P
Kode
Puskesmas
Alamat lengkap (Nama Jalan,

RT/RW, No. rumah, Desa,
No. NIK Nama
Kecamatan, kab/kota,
Provinsi)
1 3 4 6
Formulir 15
DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Bulan
Tahun
Sebab Dasar
Tempat Kematian
Tanggal
Umur L/P Meningga
Meninggal Kode
l Diagnosa
ICD 10
7 8 9 10 12 13
Formulir 1
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN
Kode Bulan
Puskesmas Tahun
Stok
No Kode Obat Nama Obat Satuan Penerimaan Persediaan
Awal
1 2 3 4 5 6 7=5+6
Umum
Jumlah Kunjungan Resep
Bayar Tidak
1 2 3
Mengetahu/Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK
NIP NIP
Formulir 16
ANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Jml melapor Jml melapor
Stok Stok Keterangan (Rusak,

Persediaan Pemakaian Permintaan Pemberian
Akhir Optimum ED/ Sampling, dll)
7=5+6 8 9=8-7 10 11 12 13
JKN Jumlah
4 5
erahkan Yang Meminta Yang Menerima

IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
P NIP NIP
angan (Rusak,
Sampling, dll)
13
erima
kesmas
Formulir
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYA
Kode
Puskesmas
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Men

Desa/
No Minggu Ke Diare AFP
Kelurahan
K M K M
1 2 3 4 5 6 7
Minggu sebelumnya
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelen
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan d
Formulir 17
DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Tahun Jml melapor Jml melapor
umlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)

Jumlah Total
... ... ... Jumlah Total Meningg
Kunjungan
K M K M K M
8 9 10 11 12 13 16 17
nderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas
an potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
bidan desa
Jumlah Total Meninggal
17
tetapkan oleh Kepala Dinas

Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : ……………………………………………………………………………………… Kode :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria
Pes Difteri Avian Inf
DBD Pertusis Antraks
Campak Rabies Leptospirosis
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….

Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….
Tindakan yang telah diambil :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
1)
……………………………………………………………………
-
Chikungunya
Keracunan
…………………………………
…………………………………
Bercak putih faring
Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Perdarahan
Gatal-gatal
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
……………………………….
………………………………………………………………………………………
Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI
Kode
Puskesmas
Alamat lengkap (Nama J

No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, De
Kecamatan, kab/kota,Pro
1 2 3 4 5 6
rmulir 19
TA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Bulan
Tahun
at lengkap (Nama Jalan, Umur

Tgl dan jam Normal/d
RW, No. rumah, Desa, kehamilan saat BB/TB
lahir irujuk
atan, kab/kota,Provinsi) lahir
6 7 8 9 10
Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode
Puskesmas
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa
mendukung Kesehatan
1 2 3 4
1
2
3
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu
Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama
Pratama
Mandiri
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan
1 2 3 4
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
No Desa/ Kelurahan
1 2
b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total
1 2 3 4 5 6
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil
Sekolah Kelurahan
L P L P
1 2 3 4 5 6 7
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan
1 2 3
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran
1 2 3
4. Program Kesehatan Anak

Uraian
1
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak
5. Program Kesehatan Lingkungan

5. Program Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko P

Sarana
Belum IKL Rendah
1 2 3 4
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)
3) Depot air minum
4) Sumur gali
5) Penampungan air hujan
6) Perlindungan mata air
7) Sumur bor dengan pompa
8) Terminal air
9) Mobil tangki
Sarana
1 2
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
c. Rumah dan Jamban

1) Rumah makan/ restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan jajanan
a) Kantin sekolah
b) Jumlah kantin institusi
c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah
b) Jumlah Pondok Pesantren
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
6) Terminal kendaraan umum, stasiun
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9) Sarana transportasi darat

9) Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional
Uraian
1 2
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisiona
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian
1 2
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas

rmulir 20
HUNAN PROGRAM
Tahun
atan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
ung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
4 5 6 = 5/3*100%
UKBM Lainnya
Jumlah Kader
Jumlah Kader
Pos TB Desa
yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
Pos UKK
10 11 12 13 14 15 16
uk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
4 5 6
Sekolah
Sekolah
Umur
<5 th 5-14 th >14 th Total
3 4 5 6
Mendapat Obat Cakupan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total
7 8 9 10 11 12 13 14
n Campak/MR)
Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR
% Cakupan Hasil % Cakupan
L P T L P L P T
8 9 10 11 12 13 14 15
Imunisasi Td
Sasaran
rahan Hasil % Cakupan
L P L P L P T
4 5 6 7 8 9 10
Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL
4 5
Data
2 3
mbuh kembang (SDIDTK) balita
anak
[1] Ya
[2] Tidak
ut Tingkat Risiko Pencemaran
Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat
5 6 7 8
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan
Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat
3 4 5 6
Data
3 4
uskesmas terdaftar (STPT) orang
sehatan Tradisional posyandu
Data
n Sekolah [1] Ya
[2] Tidak
[1] Ya
[2] Tidak
as [1] Ya
[2] Tidak

LAPORAN PROMOSI KESEHATAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PROMOSI KESEHATAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.

A. Promosi Kesehatan Umum

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

Jumlah jenis media yang digunakan dalam

Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada

Puskesmas Melaksanakan Promosi [1] Ya

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna,

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

Jumlah Kader yang

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

Jumlah Puskesmas Pembantu

Jml Poskesdes/bidan desa

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah

3. Jumlah ibu hamil anemia

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

j. Jumlah calon pendonor yang lolos

PROGRAM KESEHATAN ANAK

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet

Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah

Jumlah Puskesmas Pembantu

Jml Poskesdes/bidan desa

Sasaran Hasil Imunisasi Bayi (0-

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

il Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Bayi (0-11 bulan)

ayi (0-11 BULAN)

Td1 Td2 Td3 Td4 Td5

4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum

5. Jumlah malaria positif indigenous

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

4. Jumlah fogging focus

Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan