Form 4 Kes. Ibu Dan Anak

Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR
JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR
No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah
2.
darah minimal 90 tablet
3. Jumlah ibu hamil anemia
Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis
4.
(KEK)
Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu
5.
bumil
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis
6.
tinggi (2 kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir
9.
Rendah (BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis
12.
tinggi (200.000 IU)
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar
13.
bulan ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D)
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik
16.
berat badannya (T)
17.
berat badannya 2 kali berturut- turut (2T)
Jumlah Balita di bawah garis merah
18.
(BGM)
19. Jumlah Balita kurus
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria
3. Jumlah ibu hamil dengan TB
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu
nifas dengan komplikasi (perdarahan,
7.
infeksi, abortus, keracunan kehamilan,
partus lama) yang dirujuk ke RS
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas
8.
ibu hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan
Jumlah ibu nifas yang mendapat
10.
pelayanan nifas lengkap (KF4)
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan
11.
(per metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang)
b. Non MKJP
Calon pendonor darah pendamping ibu
12.
hamil
a. Jumlah calon pendonor yang
dilakukan seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak
lolos seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah A (Rh-)
h.Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos
seleksi dengan golongan darah AB (Rh-)
PROGRAM KESEHATAN ANAK
Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama
1.
(KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap
2.
(KN lengkap)
Jumlah neonatus yang mendapat
3. pelayanan skrining hipotiroid kongenital
(SHK)
Jumlah kasus korban kekerasan anak
dan perempuan > 18 tahun yang
4. mendapat pelayanan kesehatan
(pelayanan medis, visum, pelayanan
konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang
1. mendapatkan pelayanan kesehatan (baru
pertama kali tahun ini)
2.
diskrining kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan
3.
Tingkat Kemandirian A
4.
Tingkat Kemandirian B
5.
Tingkat Kemandirian C
*) Nama kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No Kegiatan Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 Jumlah
1 2 3 4 5 7
Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan
1.
kesehatan
Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan
2.
kesehatan
Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang
3. mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan
6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah
7.
darah dalam bulan ini (TTD)
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas .............. Pengelola Data
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil anemia 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
(KEK)
5. 0 0 0 0 0
bumil
6. 0 0 0 0 0
tinggi (2 kapsul)
7. 0 0 0 0 0
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 0 0 0 0 0
9. 0 0 0 0 0
Rendah (BBLR)
10. 0 0 0 0 0
(100.000 IU)
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 0 0 0 0 0
12. 0 0 0 0 0
tinggi (200.000 IU)
13. 0 0 0 0 0
bulan ini)
14. Jumlah Balita ditimbang (D) 0 0 0 0 0
15. 0 0 0 0 0
badannya (N)
16. 0 0 0 0 0
berat badannya (T)
17. 0 0 0 0 0
18. 0 0 0 0 0
(BGM)
19. Jumlah Balita kurus 0 0 0 0 0
20. 0 0 0 0 0
tambahan (PMT)
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0 0 0 0
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 0 0 0 0 0
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria 0 0 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
(laboratorium)
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0 0 0 0 0
7. 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7
8. 0 0 0 0 0
ibu hamil
9. 0 0 0 0 0
kesehatan
10. 0 0 0 0 0
11.
0 0 0 0 0
Panjang)
b. Non MKJP 0 0 0 0 0
12. 0 0 0 0 0
hamil
0 0 0 0 0
dilakukan seleksi
0 0 0 0 0
lolos seleksi
0 0 0 0 0
seleksi
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1. 0 0 0 0 0
(KN1)
2. 0 0 0 0 0
(KN lengkap)
3. pelayanan skrining hipotiroid kongenital 0 0 0 0 0
(SHK)
4. mendapat pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0
konseling)
1. mendapatkan pelayanan kesehatan (baru 0 0 0 0 0
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
5. 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 7
1. 0 0 0 0
kesehatan
2. 0 0 0 0
kesehatan
3. mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar 0

4.
kesehatan:
a. Hipertensi 0 0 0 0
b. Anemia Klinis 0 0 0 0
c. Kurus dan sangat kurus 0 0 0 0
d. Gemuk dan sangat gemuk 0 0 0 0
e. Karies 0 0 0 0
f. Gangguan penglihatan 0 0 0 0
g. Gangguan pendengaran 0 0 0 0
h. Dugaan IMS 0 0 0
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual 0 0 0 0
5. 0 0 0 0
puskesmas
6. 0 0 0
7. 0 0 0 0
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2. 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
(KEK)
5. 0 0 0 0 0
bumil
6. 0 0 0 0 0
tinggi (2 kapsul)
7. 0 0 0 0 0
Menyusui Dini (IMD)
9. 0 0 0 0 0
Rendah (BBLR)
10. 0 0 0 0 0
(100.000 IU)
12. 0 0 0 0 0
tinggi (200.000 IU)
13. 0 0 0 0 0
bulan ini)
15. 0 0 0 0 0
badannya (N)
16. 0 0 0 0 0
berat badannya (T)
17. 0 0 0 0 0
18. 0 0 0 0 0
(BGM)
20. 0 0 0 0 0
tambahan (PMT)
4. 0 0 0 0 0
(laboratorium)
7. 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7
8. 0 0 0 0 0
ibu hamil
9. 0 0 0 0 0
kesehatan
10. 0 0 0 0 0
11.
0 0 0 0 0
Panjang)
b. Non MKJP 0 0 0 0 0
12. 0 0 0 0 0
hamil
0 0 0 0 0
dilakukan seleksi
0 0 0 0 0
lolos seleksi
0 0 0 0 0
seleksi
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1. 0 0 0 0 0
(KN1)
2. 0 0 0 0 0
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
5. 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 7
1. 0 0 0 0
kesehatan
2. 0 0 0 0
kesehatan

4.
kesehatan:
e. Karies 0 0 0 0
h. Dugaan IMS 0 0 0
5. 0 0 0 0
puskesmas
6. 0 0 0
7. 0 0 0 0
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2. 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
(KEK)
5. 0 0 0 0 0
bumil
6. 0 0 0 0 0
tinggi (2 kapsul)
7. 0 0 0 0 0
Menyusui Dini (IMD)
9. 0 0 0 0 0
Rendah (BBLR)
10. 0 0 0 0 0
(100.000 IU)
12. 0 0 0 0 0
tinggi (200.000 IU)
13. 0 0 0 0 0
bulan ini)
15. 0 0 0 0 0
badannya (N)
16. 0 0 0 0 0
berat badannya (T)
17. 0 0 0 0 0
18. 0 0 0 0 0
(BGM)
20. 0 0 0 0 0
tambahan (PMT)
4. 0 0 0 0 0
(laboratorium)
7. 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7
8. 0 0 0 0 0
ibu hamil
9. 0 0 0 0 0
kesehatan
10. 0 0 0 0 0
11.
0 0 0 0 0
Panjang)
b. Non MKJP 0 0 0 0 0
12. 0 0 0 0 0
hamil
0 0 0 0 0
dilakukan seleksi
0 0 0 0 0
lolos seleksi
0 0 0 0 0
seleksi
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1. 0 0 0 0 0
(KN1)
2. 0 0 0 0 0
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
5. 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 7
1. 0 0 0 0
kesehatan
2. 0 0 0 0
kesehatan

4.
kesehatan:
e. Karies 0 0 0 0
h. Dugaan IMS 0 0 0
5. 0 0 0 0
puskesmas
6. 0 0 0
7. 0 0 0 0
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2.
4.
(KEK)
5.
bumil
6.
tinggi (2 kapsul)
7.
Menyusui Dini (IMD)
9.
Rendah (BBLR)
10.
(100.000 IU)
12.
tinggi (200.000 IU)
13.
bulan ini)
15.
badannya (N)
16.
berat badannya (T)
17.
18.
(BGM)
20.
tambahan (PMT)
4.
(laboratorium)
7.
1 2 3 4 5 6 7
8.
ibu hamil
9.
kesehatan
10.
11.
Panjang)
b. Non MKJP
12.
hamil
dilakukan seleksi
lolos seleksi
seleksi
1.
(KN1)
2.
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2.
3.
4.
5.
1 2 3 4 5 7
1.
kesehatan
2.
kesehatan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
e. Karies
h. Dugaan IMS
5.
puskesmas
6.
7.
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2. 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
(KEK)
5. 0 0 0 0 0
bumil
6. 0 0 0 0 0
tinggi (2 kapsul)
7. 0 0 0 0 0
Menyusui Dini (IMD)
9. 0 0 0 0 0
Rendah (BBLR)
10. 0 0 0 0 0
(100.000 IU)
12. 0 0 0 0 0
tinggi (200.000 IU)
13. 0 0 0 0 0
bulan ini)
15. 0 0 0 0 0
badannya (N)
16. 0 0 0 0 0
berat badannya (T)
17. 0 0 0 0 0
18. 0 0 0 0 0
(BGM)
20. 0 0 0 0 0
tambahan (PMT)
4. 0 0 0 0 0
(laboratorium)
7. 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7
8. 0 0 0 0 0
ibu hamil
9. 0 0 0 0 0
kesehatan
10. 0 0 0 0 0
11.
0 0 0 0 0
Panjang)
b. Non MKJP 0 0 0 0 0
12. 0 0 0 0 0
hamil
0 0 0 0 0
dilakukan seleksi
0 0 0 0 0
lolos seleksi
0 0 0 0 0
seleksi
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1. 0 0 0 0 0
(KN1)
2. 0 0 0 0 0
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
5. 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 7
1. 0 0 0 0
kesehatan
2. 0 0 0 0
kesehatan
4.
kesehatan:
e. Karies 0 0 0 0
h. Dugaan IMS 0 0 0
5. 0 0 0 0
puskesmas
6. 0 0 0
7. 0 0 0 0
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Formulir 4
KODE BULAN
PUSKESMAS TAHUN
1 2 3 4 5 6 7
PROGRAM GIZI
2. 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
(KEK)
5. 0 0 0 0 0
bumil
6. 0 0 0 0 0
tinggi (2 kapsul)
7. 0 0 0 0 0
Menyusui Dini (IMD)
9. 0 0 0 0 0
Rendah (BBLR)
10. 0 0 0 0 0
(100.000 IU)
12. 0 0 0 0 0
tinggi (200.000 IU)
13. 0 0 0 0 0
bulan ini)
15. 0 0 0 0 0
badannya (N)
16. 0 0 0 0 0
berat badannya (T)
17. 0 0 0 0 0
18. 0 0 0 0 0
(BGM)
20. 0 0 0 0 0
tambahan (PMT)
4. 0 0 0 0 0
(laboratorium)
7. 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 6 7
8. 0 0 0 0 0
ibu hamil
9. 0 0 0 0 0
kesehatan
10. 0 0 0 0 0
11.
0 0 0 0 0
Panjang)
b. Non MKJP 0 0 0 0 0
12. 0 0 0 0 0
hamil
0 0 0 0 0
dilakukan seleksi
0 0 0 0 0
lolos seleksi
0 0 0 0 0
seleksi
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1. 0 0 0 0 0
(KN1)
2. 0 0 0 0 0
(KN lengkap)
(SHK)
konseling)
2. 0 0 0 0 0
3. 0 0 0 0 0
4. 0 0 0 0 0
5. 0 0 0 0 0
1 2 3 4 5 7
1. 0 0 0 0
kesehatan
2. 0 0 0 0
kesehatan

4.
kesehatan:
e. Karies 0 0 0 0
h. Dugaan IMS 0 0 0
5. 0 0 0 0
puskesmas
6. 0 0 0
7. 0 0 0 0
Palangka Raya, ..........................

Mengetahui,
........................................ ........................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Form 4 Kes. Ibu Dan Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 4 Kes. Ibu Dan Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir 4

LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR

JML POSKESDES/ BIDAN DESA JML LAPOR

No. Kegiatan Kel *) Kel........ Kel........ Kel........ Jumlah

Palangka Raya, ..........................

JML PUSKESMAS PEMBANTU JML LAPOR