1|Page

SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Identitas KK Identitas Responden

Nama Kepala Keluarga Nama Responden
Nomor rumah Status Responden
RT Tanggal Survey
RW Tanda tangan Responden
Kelurahan Nama Pensurvey
Kecamatan

KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama satu
tahun)
No Nama KK & L/P Umur Hubungan Pendidikan Agama Pekerjaan
anggota terhadap KK
keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ? = Ya/Tidak
Bila Ya, sebutkan …………………….. orang
Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ? = Ya/Tidak
Bila Ya, sebutkan …………………….. orang

STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan terakhir
No Nama Keluhan/penyakit Pengobatan
Tidak berobat Praktik Puskesmas/
Medis RS

Keterangan :Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan

2. Memiliki Kartu Sehat/ Jamkesmas / BPJS / Asuransi kesehatan: a. Ya b. Tidak

B. Kematian

1
2|Page

Daftar anggota keluarga yang meninggal periode satu tahun terakhir

No Nama Umur Pengobatan Sebab kematian

Keterangan : apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari

UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

A. Kesehatan ibu

1) Kehamilan
Nama keluarga yang hamil Ny__________________ G: P: A:
Umur kehamilan :1-< 4 bln, 4-< 7 bln, 7-< 9 bln atau>9 bln
Periksa kehamilan : a. Ya b. Tidak
- Bila Ya, di : ________________________
Frekuensi :
Umur kehamilan 1 – < 28 mg 28 - < 36 mg 36 - < 38 mg 38 - > 40 mg
Frekuensi Periksa

- Bila Tidak periksa, sebutkan alasannya :

Ibu hamil imunisasi TT : a. Ya b. Tidak
bila Ya, di : _______________ frekuensi : ___________ kali
TT1 : __________
TT2 : __________
TT3 : __________
TT4 : __________
TT5 : __________
Bila Tidak imunisasi, sebutkan alasannya :

Kembangkan informasi lain :

1. Pemberian tablet Fe a) belum mendapatkan b) 30 tablet c) 60 tabletd) 90 tablet
2. Ukuran LILA _________ cm
3. Memperoleh PMT bumil (jika bumil KEK): Ya/Tidak
4. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil : Ya/Tidak
5. Riwayat Keguguran :
- Bila Ya, usia kehamilan : _______________
ditolong oleh : __________________
6. Masalah kehamilan/riwayat obstetrik saat ini :
a. ________________________
b. ________________________
7. Pengetahuan tentang perawatan payudara : a. baik b. cukup c. kurang
a) Bagaimana cara ibu melakukan perawatan payudara selama hamil?
b) apa yang ibu pergunakan untuk melakukan perawatan payudara ?
c) Berapa kali waktu yang tepat untuk ibu melakukan perawatan payudara ?
d) apa tujuan dilakukannya perawatan payudara ?
e) apakah ada keluarga yang mengalami kanker payudara?

KARTU SKOR RESIKO KEHAMILAN

2
3|Page

Nama : …………………………………………………...…. Umur Ibu : ……………… tahun

G : ….. P : …… A : ……. Haid terakhir :................. Perkiraan persalinan :.............
Ibu dan suami : Pendidikan : ………………………….…./……………………
Pekerjaan : ……………………………../………………………

Kehamilan – Masalah Medik Klinis : Ibu Resiko Tinggi Rujukan Tujuan

Skore Biaya AKI

wanita hamil 2
Kelompok FR I (APGO) :
1. Primi Muda 4
2. primi tua 4
Ada Potensi Gawat - Rujukan Dini
3. Primi tua sekunder 4
Obstetrik (APGO) Berencana (RDB)
4. Anak terkecil < 2 th 4 - Rujukan Dalam
5. Grande multipara 4 Rahim (RDR)
6. Umur ibu > 35 th 4
7. TB < 145 cm 4
8. Pernah Abortus 4
9. pers y.l dengan tindakan 4
10. Bekas SC 8

Kelompok FR II (AGO)
1. Penyakit ibu 4
2. PER 4 Ada Gawat Obstetrik - Rujukan Dini
3. Gemelli 4 (AGO) Berencana (RDB)
4. Hidramnion 4 - Rujukan Dalam
5. IUFD 4 Rahim (RDR)
6. Hamil lewat waktu 4
7. Letak sungsang 8
8. Letak Lintang 8

Kelompok FR III (AGDO)

Ada Gawat Darurat Rujukan Tepat Waktu
1. Perdarahan Antepartum 8
Obstetrik (AGDO) (RTW)
2. PEB / Eklampsia 8

Kelompok Resiko Jumlah skore Komplikasi Obstetrik (KO)

KRR 2
KRT 6 – 10 Rujukan Tepat
Dini→ Murah Turun
KRST > 12 Waktu (RTW)
Kompli kasi
Persalinan Mahal Naik
Lanjut→ Rujukan
Terlambat
Biaya AKI
(RTlt)

2) Persalinan (Umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari)

Nama ibu yang bersalin : __________________________
Tanggal persalinan : __________________________
Nama bayi : __________________________
Jenis kelamin : __________________________

Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :

3
4|Page

1. Tenaga Kesehatan
2. Dukun bayi terlatih
3. Dukun bayi tidak terlatih

Tempat persalinan :a. Pelayanan Kesehatan b. Rumah

Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya ? a. Ya b. Tidak
- Bila Ya, dimana : _________________ frekuensi : _________ kali
- Bila tidak, alasan : __________________

3) Ibu nifas
a. Adakah ibu nifas : Ya/Tidak
b. Post partum hari ke :
c. PPV (Perdarah Pervaginam) / Lochea :
CU (Kontraksi Uteri) :
TFU (Tinggi Fundus Uteri) :
d. Adakah masalah laktasi : Ya/Tidak
e. Pengetahuan ibu tentang laktasi : Baik/Cukup/Kurang
1) Adakah pantangan makanan pada ibu nifas?
2) apa yang perlu ibu lakukan sebelum menyusui bayinya ?
3) berapa jam kah waktu yang diperlukan bagi ibu nifas untuk istirahat dalam sehari?
4) berapa banyak ibu minum dalam sehari saat menyusui?
f. Apakah melakukan pemeriksaan ibu nifas : Ya/Tidak
g. Pemeriksaan ibu nifas di :
1) Dokter 3) Posyandu
2) Bidan 4) Puskesmas/RS
h. Mendapatkan vitamin A: Ya/Tidak

4) Ibu meneteki
a. Ada/Tidak
b. Usia bayi yang diteteki
1) 0-6 bulan 3) >1-2 tahun
2) >6-12 bulan 4) Lebih 2 tahun
c. Pengetahuan ibu tentang cara dan frekuensi meneteki yang benar: Baik /Cukup /Kurang
1) bagaimanakah cara menyusui yang benar?
2) apa tanda bayi sudah kenyang ?
3) bolehkah memberikan susu ke pada bayi menggunakan dot?
4) apa yang ibu ketahui tentang ASI eksklusif?
d. Frekuensi meneteki bayinya
e. Periksa ibu meneteki
f. Apakah memperoleh Fe buteki : Ya/Tidak

5) Bayi dan Balita

a. Neonatal
1) Umur
a. 0-7 hari
b. >7-28 hari
2) Riwayat kelahiran
a. Lahir spontan (Menangis Kuat/Tidak Menangis)
b. Dengan bantuan alat
c. Operasi/SC
3) Berat badan lahir : gr Berat Badan sekarang : gr

4
5|Page

4) Imunisasi yang diperoleh

a. BCG : Ya/Tidak
b. Hepatitis B 0 : Ya/Tidak
5) Lepasnya tali pusat : 1 (satu) minggu/lebih 1 (satu) minggu
6) Perawatan tali pusat
a) Dengan alkohol/tidak dengan alkohol
b) Dengan bethadine/tidak dengan bethadine
c) Dengan ramuan jamu-jamuan/tidak dengan jamu-jamuan
7) Makanan pokok
a) ASI saja
b) PASI
c) Lain-lain _________________

b. Bayi (>28 hari s/d 11 bulan 29 hari)

1. Memiliki KMS/Buku KIA : Ya/Tidak
2. Umur bayi : bulan
3. BB sekarang : __________gram, BB lahir : ____________gram
4. LILA : __________cm
5. Kunjungan ke posyandu : a. Rutin b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah
6. Frekuensi kunjungan : __________kali
7. Pemeriksaan tumbang : Ya/Tidak,
bila Ya di :
a) Posyandu
b) Bidan
c) Puskesmas/RS
d) Dokter
8. Makanan bayi :
a) ASI saja
b) ASI + makanan tambahan
c) PASI + makanan tambahan
9. Pemantauan perkembangan (sesuai buku KIA) : normal / tidak normal
10. Keadaan kesehatan saat ini : Sakit/Sehat

c. Imunisasi:
1. HB0
2. BCG
3. DPT,HIB,HB I, II, III
4. Polio I, II, III, IV
5. IPV
6. Campak
d. Imunisasi Lanjutan
1. DPT, HIB, HB
2. Campak

e. Anak Balita (1 s/d 4 tahun 11 bulan 29 hari)

1) Jumlah balita yang ada dalam keluarga : _____________anak
2) Umur balita : _______th ______ bln
3) Berat badan : __________kg TB : _____________cm
4) Jumlah balita yang ditimbang bulan ini : _____________Orang

5
6|Page

5) Apakah balita masih minum ASI : Ya/Tidak

➢ Jika tidak apakah penggantinya :
➢ Bila telah disapih pada usia berapa :
6) Cek status gizi anak pada KMS (melihat berat badan anak)
a) Normal (BB diatas garis titik-titik) : __________anak
b) Kurus (BB antara garis titik dg garis merah) : ________ anak
c) Kurus Sekali (BB dibawah garis merah) : ________________anak
7) Tanda yang menunjukkan gizi kurang :
1) Mata (___________)
2) Kulit (___________)
3) Rambut (___________)
8) Pola makan : Teratur/Tidak teratur
9) Jenis makanan yang diberikan (perkali saji):
a) Nasi (_______)
b) Sayur (_______)
c) Lauk protein hewani (_______)
d) Lauk protein nabati (_______)
e) Buah-buahan (_______)
10) Kebiasan jajan
a) Sering (> 3 kali / minggu)
b) Kadang-kadang (1-3 kali / minggu)
c) Tidak pernah
11) Perkembangan
a) 12-18 bulan : minum sendiri dari gelas tanpa tumpah
b) 18-24 bulan : mencoret-coret dengan alat tulis
c) 2-3 tahun : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan, melepas pakaian sendiri
d) 3-4 tahun : mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
e) 4-5 tahun : mencuci dan mengeringkan tangan tanpa bantuan

6) Pra sekolah (5-6 tahun 11 bulan 29 hari)

a. Umur anak : _________Tahun
b. BB/TB : _________/_________
c. Pola makan : Teratur/Tidak teratur
d. Kebiasaan jajan :
1) Sering (> 3 kali/minggu)Kadang-kadang (1-3 kali/minggu)
2) Tidak pernah
e. Macam jajanan yang dikomsumsi :
1) Makanan kering : chiki, kerupuk, permen, dan lain-lain
2) Gorengan
3) Buah-buahan

7) Usia sekolah (7-14 tahun 11 bulan 29 hari)

a. Umur : _________Tahun
b. Memperoleh imunisasi TT : Ya/Tidak
c. Adakah yang putus sekolah : Ya/Tidak
d. Alasan Putus sekolah : ____________________

8) WUS (15-< 50 tahun)

6
7|Page

a. Usia : ___40_____tahun/ 15 th/21 tahun

b. Usia saat menikah : 25 tahun/ belum menikah/20 th
c. Menstruasi :
1) Umur mulai menstruasi : ________tahun
2) Keluhan saat menstruasi : _____________
d. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksidan HIV/AIDS: Baik / Cukup / Kurang & Cukup
& Cukup
1) Usia berapakah wanita diperbolehkan untuk hamil ?
2) Pada usia berapa tahun seorang wanita baik untuk menikah ?
3) Berapakah jarak ideal wanita dapat hamil kembali?
4) Apa yang ibu ketahui tentang narkoba ?
5) Apa yang ibu ketahui tentang pemeriksaan sadari ?
6) Bagimana cara ibu melakukan pemeriksaan sadari ?
7) Apa bahayanya jika kita melakukan hubungan seksual secara bebas ?
8) Apa yang ibu ketahui tentang PMS dan tanda-tandanya?
9) Apa yang ibu ketahui tentang HIV/AIDS?
10) Apa tanda-tanda seseorang menderita HIV/AIDS?
e. Adakah penggunaan narkoba/napza : Ada/Tidak
f. Peran serta remaja di masyarakat : Aktif/Kurang aktif
g. Keluhan yang dirasakan saat ini (keputihan berbau, gatal dan berwarna) : ada/tidak
h. Jika ada keluhan sudahkah periksa : sudah/belum
i. Tempat periksa : puskesmas/RS/klinik bidan/klinik dokter
j. Pengetahuan tentang pemeriksaan kanker rahim (pap smear): Baik/Cukup/Kurang
a) Apa yang ibu ketahui tentang kanker serviks?
b) bagaimana cara mendeteksi adanya kanker serviks?
c) Apakah yang ibu ketahui tentang IVA?
d) Pada saat kapan seorang wanita di haruskan melakukan pemeriksaan IVA?
k. Pemeriksaan kanker rahim : Sudah/Belum

9) Wanita menopause dan pre menopause (50-60 tahun)

a. Janda : Ada / Tidak
b. Keluhan gejala fisik :
1) Nyeri sendi
2) Pandangan kabur
3) Panas
4) Kekakuan otot
5) Perdarahan dari kemaluan
6) Sakit perut bagian bawah
7) Lain-lain
c. Pandangan terhadap seks :
1) Menolak hubungan seks
2) Melaksanakan hubungan seks
d. Keluhan 3 bulan terakhir :

10) Andropause
a. Duda : Ada/Tidak
b. Penurunan daya seksual : Ada/Tidak
c. Keluhan sakit 3 bulan terakhir :

11) Lansia (61 tahun keatas)

a. Ada/Tidak Umur _______tahun

7
8|Page

b. Kondisi lansia
1) Sehat
2) Sakit
c. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Sendiri
2) Dibantu
d. Hubungan lansia dengan anggota keluarga lain
1) Harmonis
2) Tidak harmonis
e. Memiliki kartu KMS lansia : Ya/Tidak
f. Pemeriksaan kesehatan :
1) Posyandu
2) Puskesmas
3) Dokter
g. Kegiatan lansia :
1) Pengajian/paguyuban agama
2) Arisan
3) Olahraga
4) Wirausaha
h. Kegiatan rekreasi lansia :
1) Piknik, bepergian
2) Jalan sehat
3) Silaturahmi

12) Keluarga Berencana (PUS 15 s/d <50 tahun)

a. Apakah PUS sudah ikut KB : A. Ya b. Tidak
b. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan :
a. Kondom
b. Suntikan
c. Susuk
d. MOW
e. MOP
f. IUD
g. Pil
c. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
a. < 1 tahun c. 4-5 tahun
b. 1-3 tahun d. >5 tahun
d. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
a. Posyandu d. Bidan praktek
b. Pelayanan Kesehatan e. Apotik
c. Dokter praktek
e. Kembangkan informasi lain
1. Alasan tidak berKB : .........................................
2. Keluhan setelah ikut KB : .........................................
3. Pengetahuan tentang manfaat KB : Baik/Cukup/Kurang
a) Sebutkan macam-macam alat kontrasepsi yang ibu ketahui ?
b) Apa yang ibu ketahui tentang manfaat KB
4. Peran keluarga terhadap KB : Mendukung/Tidak mendukung

13) P2M (Pemberantasan penyakit menular)

8
9|Page

Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga DBD)

Ya / Tidak
Apabila ada sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan untuk diperiksakan ke
laboratorium di puskesmas ?
Ya, sudah / Belum

14) Perilaku Terhadap Kesehatan

1. dimanakah anggota keluarga mengambil air minum
a. Sumur Umum d. Air Kemasan
b. Sumur Keluarga e. Air Isi Ulang
c. Perpipaan / PAM
2. apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan
a. ya b. tidak
3. apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu nifas
c. ya d. tidak
4. apakah ada pantangan makan bagi bayi / anak balita
a. ya b. tidak

15) Keluarga Sadar Gizi (KADARZI)

berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai
No Indikator keluarga sadar gizi ya tidak
1. Apakah keluarga makan aneka ragam makanan *)
2. Apakah keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara menimbang BB **)
3. Apakah keluarga biasa menggunakan garam beryodium dalam
makanan sehari-hari
4. Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 6 bulan
***)
5. Apakah keluarga biasa makan pagi
Keterangan :
*)Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga mengkonsumsi buah 2 kali
seminggu
**) Kunci penilaian (Observasi) perilaku 2 adalah balita > 3 kali ditimbang pada 6 bulan
terakhir dan ibu hamil minimal 4 kali pemeriksaan. Apabila keluarga tidak terdapat balita atau
ibu hamil tanyakan pengetahuannya
***)Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau sikap terhadap
ASI eksklusif

16) Pendapatan keluarga perbulan Rp.________________

17) Pengeluaran keluarga perbulan Rp._______________
18) organisasi sosial yang diikuti keluarga :
a. _________________________________________________
b. _________________________________________________
c. _________________________________________________

9
10 | P a g e

Masalah Yang di temukan dalam keluarga

1. Ibu Hamil dengan KEK
Penyebab :
a. Tidak Kadarzi
b. Jarang memeriksakan kehamilan
c. Keluarga memiliki pantangan makanan pada ibu hamil, yaitu tidak boleh konsumsi
ikan telur
d.

2. Balita dengan berat badan kurang

Penyebab :
a. Tidak Kadarzi
b. Keluarga punya pantangan makanan pada balita
c. Ibu tidak tau tentang nutrisi yang baik untuk balita

3. Lingkungan Keluarga yang tidak sehat/tidak bersih

Penyebab :
a. Banyak binatang peliharaan yang di biarkan berkeliaran di rumah
b. Penggunaan air minum pada sumur bersama

Asuhan Kebidanan
1. Masalah : Ibu Hamil dengan KEK
Asuhan Kebidanan :
a. Pemberian PMT
b. Pemeriksaan ANC secara teratur
c. Mengajarkan tentang nutria ibu hamil
d. Mengifomasikan terkait patang makanan
e.

10